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01蜕膜绒毛膜凸起（隆起）是非常罕见的妊娠囊异常状态，多发生在小于10周的早孕期，发生率约0.7%。随着复发性流产发病率的上升，它的发率也随之升高。02绒毛膜隆起在往期文章中，我们以具体案例进行分析，在胚胎染色体无异常的情况下，针对病因治疗、调节免疫治疗等可以改善不良妊娠的结局。详见《绒毛凸起，你遇到了吗？》往期《绒毛膜隆起，会胎停吗？》这里我们再谈：目前医学界的主流意见和我院的成果03目前医学界的主流意见在妊娠早期发现的绒毛膜隆起的妇女，其流产的风险大约是正常孕妇的两倍。如果孕囊内没有胚胎，流产率为50%；如果孕囊内有活胚胎，流产率为20%。绒毛膜肿块的确切病因尚不清楚，但它最有可能是血肿。 因为随着时间的推移，肿块的回声变得更强，并具有磁共振图像上典型出血的信号特征。04我院成果01绒毛膜凸起病因绒毛膜凸起（隆起）目前病因尚不明确，据锦华医院临床观察分析:原因一：胚胎自身因素，如：胚胎染色体异常。原因二：母体因素，如：自身免疫、同种免疫异常，子宫内膜异位症等我们认定早孕期出现绒毛膜凸起（隆起）是胚胎停育的高危因素之一。02绒毛膜凸起诊断典型特征为不规则凸起的软组织，从绒膜蜕膜表面凸出到妊娠囊，与绒毛膜等回声，其内无血流信号。需与绒毛膜下血肿、粘膜下肌瘤和停育的胚胎组织进行鉴别。03绒毛膜凸起治疗 绒毛膜凸起（隆起）目前尚无统一的治疗方法，但付锦华教授及团队依据多年的临床经验，在治疗绒毛膜凸起方面有独特的方法。在胚胎染色体无异常的情况下，积极对症治疗，能有效改善妊娠结局，提高抱婴率。04绒毛膜凸起治疗方案血栓前状态：给予低分子肝素、阿司匹林等抗凝治疗免疫异常：抗凝治疗同时，给予抗免疫治疗先兆流产：给予止血、抑制宫缩及抗炎治疗等等我院绒毛膜凸起（隆起）治疗前我院绒毛膜凸起（隆起）治疗后04温馨提示对妊娠早期发现的绒毛膜凸起（隆起）孕妇，不必过于恐慌，建议定期行血液及超声检查，以便更精准观察绒毛膜凸起的改变及胚胎生长发育情况，及时、合理的进行临床干预治疗，助力保胎成功。

PCOS是以排卵障碍和代谢异常为主的一组综合征，其发病率占育龄妇女的5%-10%。2022年FIGO排卵障碍分类新共识根据原因将排卵障碍分为四类：①WHO1型｜促性腺激素和血清雌二醇水平低。通常是由于剧烈运动、物理压力或神经性厌食症等造成的下丘脑-垂体功能障碍；②WHO2型｜促性腺激素与血清雌二醇水平正常但出现月经过少或闭经；③WHO3型｜促性腺激素水平高而血清雌二醇水平低，这表明是由卵巢本身（例如卵巢功能低下）引起。患者可能出现更年期症状，且更容易罹患阿尔茨海默病。这三类患者骨质疏松症和心血管疾病的发病风险日后将会增加；④WHO4型｜其病因尚未阐明，可能是由于卵巢卵泡刺激素（FSH）紊乱导致优势卵泡的选择失败。诊断标准参考多囊卵巢综合征的标准，包括：无排卵症状、高雄激素血症和多囊卵巢形态。PCOS的临床分型：PCOS的病理机制：胰岛素抵抗/高胰岛素血症高雄激素GnRH脉冲异常高AMHPCOS生长卵泡数增加，窦卵泡发育停滞① 始基卵泡数目增多｜PCOS始基卵泡AMH表达减少，AMH发挥的抑制始基卵泡及初级卵泡发育的作用降低，始基卵泡激活增加。②黄素化提前｜PCOS的颗粒细胞在发育更早阶段获得LH受体。③FSH分泌不足｜GnRH脉冲异常，FSH分泌减少，LH增加。④ AMH作用｜生长卵泡池增加，AMH显著升高。抑制颗粒细胞对FSH的反应，抑制芳香化酶活性。⑤胰岛素抵抗｜通过放大卵巢局部高雄激素状态的不良影响或使颗粒细胞功能失调途径，非特异性地使卵泡发育停滞。●病因高雄激素血症遗传因素被认为是PCOS的主要发病机制之一。研究发现，PCOS发病具有家族聚集性，而且主要以常染色体显性方式遗传，在一级亲属中更容易发生。下丘脑-垂体-卵巢轴紊乱促性腺激素释放激素（GnRH）的大量释放，会导致促黄体生成素（LH）升高。LH的释放能够使雄激素水平升高。高水平的LH抑制卵泡刺激素（FSH）的功能，使卵泡发育停滞，加之雄激素水平较高，最终导致卵巢多囊样改变。异常和未成熟的卵母细胞暴露在卵泡液的高水平雄激素下，阻断优势卵泡发育，使卵泡生长停滞甚至闭锁，且子宫内膜由于持续雌激素水平刺激而无孕激素抵抗，增加了子宫内膜癌的风险。高胰岛素血症及胰岛素抵抗（IR）IR是一种人体正常水平的胰岛素促进器官组织和细胞利用葡萄糖能力下降的代谢状态，机体只有代偿性增加胰岛素的分泌才能维持正常的血糖水平，从而形成高胰岛素血症。一方面，高胰岛素血症直接作用于卵巢卵泡膜细胞，影响卵泡发育和受孕，另一方面，IR使得雄激素分泌增多，影响患者受孕和胚胎着床。肥胖PCOS患者普遍存在肥胖，且多表现为中心性肥胖。研究发现，PCOS患者体质量指数（BMI）越大者，合并IR及高雄激素血症概率越高。一方面，肥胖会促进雄激素和胰岛素的分泌进而导致IR，而高水平的胰岛素和雄激素又进一步加重了脂肪分布异常；另一方面肥胖加重PCOS患者的代谢功能异常，导致患者更容易发生IR。环境因素婴儿时期暴露在高雄激素水平的环境中，会导致成年后某些基因的突变，进而增加了PCOS发生的可能。●临床表现月经失调初潮年龄多正常，但常在初潮后出现月经失调，主要表现为月经周期延长，月经量少或者闭经。少数人会出现月经过多或不规则出血。不孕女性由于卵巢的基本功能缺少导致排卵功能障碍，致使怀孕困难。异常的激素影响卵细胞质量、子宫内膜的容受性甚至胚胎的早期发育，即使怀孕也容易发生流产。多毛在高雄激素的影响下，会出现不同程度的多毛。多毛部位主要是上唇、下颌、乳晕周围、肚脐以下正中线、耻骨上、肛周、大腿根部等，毛发十分的密集同时还比较粗长且颜色深。痤疮同时，过多的雄激素会刺激皮脂腺分泌过盛，出现出现痤疮。多见于脸部，如前额、双侧脸颊等，胸背、肩部也可出现，最初表现为粉刺，如果弄破会形成丘疹、脓包、结节、囊肿、瘢痕等。肥胖多出现肥胖，且常呈腹部肥胖型。腹部肥胖型内脏器官间也出现脂肪堆积，容易导致代谢异常、心血管疾病等远期合并症。黑棘皮症多囊卵巢综合征可致使女性患者因引起天鹅绒样、片状角化过度等病变，而造成颈背部、腋下、乳房下、外阴、腹股沟等处皮肤皱褶出现对称性灰褐色色素。其他健康风险妊娠期风险肥胖PCOS妇女流产率高，妊娠期糖尿病和高血压疾病发病风险增高，其他并发症风险也随之增高。生活质量问题PCOS妇女心理障碍的患病率较高，肥胖、多毛、月经不调、不孕不育可能会增加焦虑、抑郁的发生。远期合并症糖尿病胰岛素抵抗和高胰岛素血症、肥胖。容易发展成糖耐量异常或糖尿病。心血管疾病血脂代谢紊乱容易引起动脉粥样硬化，从而导致冠心病、高血压等。肿瘤持续的、无周期性的、相对偏高的雌激素水平等对子宫内膜的作用，会增加子宫内膜癌的发病率。●检查实验室检查◆ ◆ 高雄激素血症血清总睾酮水平正常或轻度升高，通常不超过正常范围上限的2倍；可伴有雄烯二酮水平升高，脱氢表雄酮（DHEA）、硫酸脱氢表雄酮水平正常或轻度升高。 ◆ ◆ 抗苗勒管激素PCOS患者的血清抗苗勒管激素（anti-Müllerianhormone,AMH）水平较正常明显增高。 ◆ ◆ 其他生殖内分泌激素非肥胖PCOS患者多伴有LH/FSH比值≥2。20%~35%的PCOS患者可伴有血清催乳素（PRL）水平轻度增高。 ◆ ◆ 代谢指标的评估口服葡萄糖耐量试验（OGTT），测定空腹血糖、服糖后2h血糖水平；空腹血脂指标测定；肝功能检查。 ◆ ◆ 其他内分泌激素酌情选择甲状腺功能、胰岛素释放试验、皮质醇、肾上腺皮质激素释放激素（ACTH）、17-羟孕酮测定。盆腔超声检查多囊卵巢(PCOM)是超声检查对卵巢形态的1种描述。PCOM超声相的定义为：1侧或双侧卵巢内直径2～9mm的卵泡数≥12个，和(或)卵巢体积≥10ml（卵巢体积按0.5×长径×横径×前后径计算）。超声检查前应停用性激素类药物至少1个月。稀发排卵患者若有卵泡直径>10mm或有黄体出现，应在以后的月经周期进行复查。无性生活者，可选择经直肠超声检查或腹部超声检查，其他患者应选择经阴道超声检查。PCOM并非PCOS患者所特有。正常育龄期妇女中20%～30%可有PCOM，也可见于口服避孕药后、闭经等情况时。诊刮和子宫内膜病检凡≥35岁患者，应作常规诊刮和内膜病检，以了解内膜组织学变化（腺囊型/腺瘤型/不典型增生过长），并排除内膜癌。   根据发病机制、病因以及实验室检查，我们不难做出明确诊断。今天的分享就到这里，下期分享PCOS的诊断和治疗。敬请关注~·

 ●流产的概念妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止妊娠者称流产。早期流产：流产发生于妊娠12周前者称早期流产。晚期流产：发生在妊娠12周至不足28周者称晚期流产。晚期反复流产的病因内分泌因素   ①甲状腺功能异常：甲亢，甲减；   ②脂代谢异常；   ③血糖，胰岛素分泌异常；   ④糖耐量异常：糖尿病，高胰岛素血症，胰岛素抵抗。    高血糖的微血管病变，使胎盘供血降低，高胰岛素血症使机体耗氧量增加，致胎儿宫内窘迫。生殖器官疾病及功能异常   子宫畸形：双子宫、纵隔子宫、单角子宫等子宫发育不良合并子宫肌瘤均影响胎儿生长发育而流产，子宫稳定性下降致宫缩流产。   宫颈内口松弛、宫颈重度裂伤、宫颈机能不全致宫口开放，胎膜早破，胎儿丢失。子宫收缩   ①随着孕周的进展，高水平的雌激素，可以激发血清催产素以及子宫肌层、蜕膜、羊水和胎盘上合成大量的催产素受体。引发子宫平滑肌纤维收缩。   ②病原微生物感染胎盘、绒毛膜、羊膜、胎儿后，释放大量的前列腺素活性物质，诱发宫缩。   ③绒毛膜下出血、大的宫内积血刺激诱发子宫收缩。感染因素   ①羊膜腔感染：由阴道，宫颈上行感染→经胎盘血行扩散→由腹腔经输卵管种植感染→侵入性操作：绒穿，羊穿，脐穿。   ②还有一部分为受孕前已有的子宫内膜炎。   ③其他感染：妊娠合并HIV、乙肝病毒、单纯疱疹病毒，淋巴脉络从病毒等。免疫因素   ①同种免疫：Th1/Th2平衡失调、NK细胞缺陷、NK细胞毒性异常升高、趋化因子及其受体表达异常致免疫排斥。NK,B细胞，白介素，TNF-a等细胞因子，激活PG系统，合成和释放PG,引起子宫收缩。   ②自身抗体或者自身反应T细胞攻击自身抗原，造成组织和细胞的病理改变和功能障碍。如：抗磷脂抗体、抗甲状腺抗体，抗核抗体阳性等，可导致严重的血液凝固疾病，动、静脉血栓形成，继而导致流产，死胎或危及母体生命。妊娠并发症    ①妊高症、子痫    ②HELLP综合征    ③妊娠期肝内胆汁淤积症    ④妊娠期脂肪肝胎儿附属物异常   前置胎盘，胎盘血管前置，胎盘早剥，胎盘功能异常等均可致子宫出血致胎儿丢失。羊水量异常，脐带打结，扭转，螺旋过密，脐带附着异常脐膨出、腹裂等致妊娠失败最终导致胎儿丢失。胎儿异常与多胎妊娠   出生缺陷，胎儿窘迫，多胎妊娠均为胎儿丢失的不良因素。妊娠合并内外科疾病   心脏病，病毒性肝炎，TORCH，性传播疾病，血液系统疾病，急性阑尾炎，急性胰腺炎等。其他因素   母体全身因素、外伤及手术、环境因素等。晚期妊娠复发性流产的治疗内分泌因素治疗   甲状腺疾病，高血糖。胰岛素抵抗，脂代谢异常者结合内分泌科对症对因治疗。生殖器官功能异常治疗   宫颈内口松弛，宫颈重度裂伤，宫颈锥切后，宫颈机能不全者建议行宫颈环扎术。子宫收缩治疗   地屈孕酮，黄体酮胶囊，间苯三酚，屈他维林，硝苯地平，阿托西班，硫酸镁，盐酸利托君等能抑制子宫收缩，可酌情选用。感染因素治疗   宫内感染的病原菌主要来自下生殖道的上行感染。   适时行下生殖道病原微生物检测，培养+药敏。   根据不同病原体选择敏感抗生素足量足疗程治疗。免疫因素治疗   环孢素，他克莫司，硫唑嘌呤，免疫球蛋白，糖皮质激素，羟氯喹，脂肪乳，生物制剂等。妊娠并发症治疗   妊高症，妊娠期肝内胆汁淤积，妊娠期急性脂肪肝等对症治疗。下面分享我院的几个病例：病例一、患者信息：孙女士：34岁，吉林人，身高：1.68m,体重：75kg，BMI:26既往史：甲亢病史12年，高血压病史5年，糖尿病孕育史：2015年3月孕27w+因子痫前期引产1次      2020年4月，孕30w因胎儿生长受限，脐血流异常引产1次孕前病历：诊断：  RSA(2)次      PTS      Hyperinsulinemia      LYcell功能紊乱      HT      DM      高血压肾病      Dysimmunity用药：  阿司匹林、低分子肝素      FK506、CSF      IVIG、生物制剂      甲基多巴、硝苯地平      二甲双胍，VD诊疗经过：2020年3月，首诊，病因筛查，给予治疗方案；2020年12月，复诊，复查，给予备孕方案；2021年8月，自怀后，就诊保胎；2021年11月，孕12w，回当地，定期复诊；妊娠结局:2022年5月6日,孕37周+1，PE，剖宫产一女，2700g  病例二、患者信息：曹女士：43岁，黑龙江人，身高：1.58m,体重：43kg，BMI:17既往史：巧囊病史。于2011年，曾行左侧巧囊介入穿刺+中药治疗。月经史：月经规律，3天/23天。量少，偶尔痛经。婚育史：2004年26岁结婚，婚后一直未孕，未查出不孕原因。2012年再婚，现丈夫体健。      2012年4月孕45天主动放弃行人流术。      2012年10月孕45-50天，无芽无心行清宫术。      2014年5月孕29周胎停行引产术。未行胎儿染色体检查（NIPT正常）。    2018年7月孕6月NIPT-plus正常，孕21周FGR，室间隔缺损。羊穿：羊水细胞培养失败，羊穿基因芯片示：2号染色体三体嵌合，嵌合比例12%。引产后：胎盘：arr(2)3。胎儿皮肤：arr(1-22)2,(XN)1。胎盘病理：成熟胎盘绒毛组织，绒毛间质水肿，血管扩张，胎膜炎细胞浸润。家族史：否认遗传性疾病史。父亲冠心病，母亲小脑萎缩。孕前病历：诊断： RSA(3)次      PTS      LYcell功能紊乱      Dysimmunity      内异症用药：  阿司匹林、低分子肝素      FK506、CSF      泼尼松、生物制剂      IVIG、白芍诊疗经过：2021年8月，首诊，病因筛查，给予治疗方案；2021年11月，种植PGD后，复诊保胎；2022年1月，孕12w，回当地，定期复诊；2022年6月，孕35w+1，孕妇胎儿产检一切正常。思考 病例2 患者第三次妊娠中，NIPT-Plus正常 羊穿2号染色体嵌合12% 引产后胎儿染色体微阵列分析46，XN 胎盘染色体微阵列分析2号染色体三体1、胎儿NIPTplus和羊水穿刺的结果为什么不一致？2、胎儿组织和胎盘组织的检测结果为什么不一致？羊穿结果不一定和胎儿相符，因为羊水细胞是多来源的，有胎盘来源的，反映了胎盘的状态。   限制性胎盘嵌合（CPM)：胎盘出现异常细胞，而胎儿核型无异常。   整个胎盘细胞发生异常改变，胎盘功能异常，致FGR，胎儿心脏异常，胎停。总结   任何一个不良妊娠都会有原因,尤其是晚期妊娠，一个个生命与这精彩的世界失之交臂，令人痛惜。致病因素可能在未孕或者早孕期已经存在。我们通过全面筛查，综合评估，精准治疗，医患共同努力，相信更多孕妈会圆母亲梦，最终抱婴成功!