先天性内斜不在今天讨论范围内。今天说的内斜主要指的是调节性内斜视。即便发现弱视初期时孩子戴镜仍然明显内斜(没确定是不是调节性内斜),也在今天讨论范围。调节性内斜在双眼远视孩子中很常见(也偶尔有单眼远视/屈光参差的孩子出现)。我用大白话讲一下这种内斜的逻辑:远视度高、调节刺激量大→带来眼球内转力量大(调节性集合;调节和集合有联动关系;有些人的调节刺激量不大,也会如此)、超出正位控制力→内斜出现。什么情况的调节刺激量会大?最主要是两类:①近距离精细目标或者低对比度目标;②远视度代偿。内斜孩子家长多数都知道,远视+内斜的时候,配镜基本原则是足矫远视。按照上面①②的说法,是不是佩戴了足矫远视的眼镜后,问题就解决了?是不是无论怎么用眼,都没有远视度代偿产生调节刺激的问题了?并不是。这里有一个眼视光常识——人眼在看近时需要调用调节。例如,正常眼看30cm距离目标时,需要300度的调节;看10cm距离目标时,就需要1000度的调节。调节性内斜孩子佩戴的远视足矫眼镜叫作“远用镜”,只解决了看远时候的远视度代偿;戴这副远用眼镜看近的时候,仍然需要调用调节。调用调节,就有产生调节性内斜的力量根源。有这种内斜的孩子,绝大多数都有弱视。很多调节性内斜孩子戴镜后正位了,做了一段时间穿珠子、穿孔训练后,家长猛然间的发现孩子戴镜又斜了!除了这种内斜本身有波动的问题,产生这种结果的原因一般就是近距离精细训练。因为孩子在做近距离精细训练的时候一般是低头状态,又遮盖了健眼,家长多数情况都注意不到孩子做视觉训练时的眼位变化。经常是严重到脱下眼罩的时候才发现戴眼镜时斗鸡眼了!这篇,给家长们两个提醒:1、有调节性内斜,远距离增视训练是更好的选择。2、要每一两天关注一下孩子戴镜眼位。如果平时看不出斗鸡眼,记得时不时让孩子站在你对面、距离30~40厘米、盯着你鼻尖上的毛孔或者鼻梁上的痣,观察一下孩子这时有没有斗鸡眼。
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这是个9岁4个月大的女孩,孩子爸爸12月5号带着疑问到以明咨询。因为情况特殊,我在抽时间亲自跟家长聊了一下。她真的很特殊。小瞳验光,右眼没有明显度数,左眼是个100度远视、100度近视散光。视力是右眼1.0、左眼0.9。(普通家长可能不了解两眼这样的度数有什么含义;对眼科医生来说,这种度数意味着“常见、没事、有问题也是小问题”)环喷托酯滴眼液散瞳后,单算远视度数(等效远视度),右眼200多度、左眼接近600度。两眼矫正视力都是1.0。这种散瞳方式俗称“中散”,如果换成阿托品慢散,两眼的远视度都还会更高一些。这证明孩子左眼是高度远视,两眼有明显的屈光参差。这种情况在眼科医生看来,左眼毫无疑问曾经有过弱视(屈光参差性弱视),经过治疗、现在左眼弱视眼视力已经达标了。还没到最关键时刻!家长说:孩子两年前体检时眼睛没有问题,一年前的体检结果里左眼视力是0.9,没当回事。之后是家长说出的“王炸”——从未治疗过!他最近就诊过的医生也都说不清楚是怎么回事,只说孩子调节力强。家长的诉求比较直接——怎么才能把左眼高度远视治好……就是说:这个孩子右眼是正常眼,左眼是个高度远视,妥妥的单高远屈光参差,但左眼没有发生弱视!更为罕见的是——2023年11月5日的双眼视功能检查结果提示:除了很小角度的内斜,这个孩子的双眼视功能发育得非常好!那个很小角度的内斜,对这个孩子的影响微乎其微。在我近二十年的执业生涯中,这是绝无仅有的一个!随后我问了师兄弟和几个常联系的眼科同道,都啧啧称奇。所以,把这个孩子放在“罕见”这个归类,并不虚夸。紧接着,我脑海中反应出来的是这些:强大的调节代偿能力、强大而巧合的远近距离主眼交替、强大的双眼融合能力……请原谅我的词穷和孤陋寡闻。家长的诉求很简单叹为观止之余,但我也给了家长几条建议:1、别劳民伤财的“治疗远视”。2、孩子两眼有幸被加持的东西,随着年龄增长会逐渐减弱,疲劳会逐渐显现。3、隐形眼镜、框架等像镜,以及成年后的屈光手术是目前和未来面临的三个视光干预选择。
这是个五岁半的男孩,2023年10月14日阿托品慢散后,两眼都是高度远视——右眼650度、左眼750度。他右眼矫正视力接近正常,但左眼矫正视力只有0.15,是个重度弱视。为什么两眼都是高度远视,两眼仅仅相差100度,视力发育水平却差别这么大?从他的小瞳验光结果里,就能找到根源了。2023年10月1日小瞳验光,右眼仅仅表现为25度近视。看清楚,是近视,不是远视。左眼是525度远视。这里面,25度和525度叫作“显性远视度”。这种单眼弱视的病因里,最最核心的因素是“调节”——右眼的调节发育的很好、可以把650度的高度远视完全“消化”掉;左眼的调节发育的不好,仅仅能把750度里的225度消化掉。尽管右眼远视度也高,但因为儿童强大的调节能力、“显性远视度”低,右眼视力得到了正常的发育;而左眼的“显性远视度”太高,眼底成像长期处于模糊状态,视力发育就停滞了。当然,发育停滞的还不止左眼视力,双眼视功能发育也被阻碍了。几个知识点分享给大家:1、远视引起的弱视,深层病因是调节不足。2、如果不做慢散,我们没办法知道右眼原来也是高度远视。3、右眼“消化”高度远视的能力,并不能持久,随着年龄增长,问题也会暴露出来。4、如果遇到一个不求甚解的医生,再加上家长以为只是左眼有问题、在家散瞳时只给左眼点散瞳药;阴差阳错,接诊医生给这个孩子右眼配了平光片,后期右眼的视力波动、调节疲劳、双眼视觉难以建立等等问题就无法避免。5、调节唤醒是这类弱视早期最重要的训练内容之一。而很多人以为反转拍只是近视眼训练用的。
我想说的是这类情况——家长只顾视觉训练,却不重视戴镜和遮盖。这个孩子是2022年2月发现弱视的。散瞳后,右眼是50度远视散光,视力正常;左眼是525度的高度远视、100度中度远视散光,矫正视力0.2。调节功能检查提示NRA和PRA值都低(这是这类患者的共性,不是特殊点,这里不讨论)。孩子其他眼科和全身检查结果没有明显异常。经常看我作品的家长知道,这是个典型的屈光参差性弱视。因为弱视筛出的比较晚(6岁),家长很着急。过去的一年零9个月时间里,家长给孩子做了很多种视觉训练(包括调节、集合、眼球运动、普通视知觉软件、直接增视软件),因为左眼视力提升不明显,后来又加上了针灸治疗。怎奈,2023年11月15日复查时,左眼矫正视力仍然是0.2……重点向家长求证了孩子的戴镜和遮盖依从情况。家长给出了以下反馈:①孩子在家时间里能严格戴镜和遮盖。②全天遮盖,眼罩+眼贴。③在校期间是否能保持戴镜和遮盖,家长不确定。家长说:“在学校我没办法看着,在家里我能肯定他不能偷看”、“刚刚问过他好多次,他也哭了,说没有偷看”。家长又说:“就算他都偷看,我们在训练的时候我都在看着,他也不可能偷看,也会有效果”。注意这几个细节——①“问过他,他哭了”;②8岁孩子做全天遮盖。想一下孩子在众目睽睽之下被挡住一只眼时的心理感受。③遮盖优势眼后,差眼0.2的视力看黑板和多媒体屏是很吃力的。由此引出了几个专业思考,希望家长们细细品味:①家庭康复重压之下,亲子关系还是容易紧张的,孩子的言不由衷在所难免。②这类弱视,戴镜和遮盖是治疗的基础。这两点做不好,其他方面再努力也难以奏效。③单眼弱视孩子,眼镜是个负担——因为优势眼视力正常,不戴镜他也看得清。④即便真的“白天也没摘镜”,从镜框上方看东西,也等于没戴眼镜。⑤远视孩子,眼镜摘摘戴戴或从镜框上方看东西,会导致眼睛始终难以充分适应镜片。⑥上学期间可以用压抑膜或镜片压抑,减少外观焦虑。⑦这种情况,在家遮盖、上学期间不遮盖(部分遮盖)也是可以的。⑧大龄单眼弱视孩子,RGP是个重要选项——因为孩子很难偷偷摘掉隐形眼镜。⑨在家的戴镜+遮盖+视觉训练产生的效果,会被偷摘镜和摘眼罩产生的抑制抵消。
这篇将帮家长们看清“远视储备”,不再盲目焦虑。如果你感觉有用,希望别吝啬你的赞。上一期我写了《儿童视力筛查和屈光筛查有什么区别?》,可见屈光筛查的好处显而易见——更早、更准确的筛查出中高度近视、远视、散光和屈光参差。屈光筛查的副作用也来了:1、认知挑战。家长们对视力并不陌生。孩子查出的视力好不好,家长是可以简单辨别的。屈光筛查的报告单,好一点的有比较详细的检查结果解读和建议;多数就只是一张充满英文字符、看不懂的专业术语和各种数值的纸条或小程序表格。2、“远视储备焦虑”。这是我今天要重点说的。视力筛查年代,只要孩子是5.0(小数法1.0)、5.1(1.2),家长就高枕无忧了——“还好还好,还没近视”。之后视力检查单就可以到废纸筐休息了。就在最近几年,“远视储备”概念逐渐深入人心。家长们多少都了解了“远视储备”就是眼睛的“不近视余额”——没有“远视储备”,就意味着快要近视了。孩子屈光筛查报告单上还有一两百度远视的家长们高枕无忧了。孩子屈光报告上一点远视度都没有、甚至有25~50度近视的家长们开始凌乱了——尤其有些专业认知欠缺的医生会告诉家长这种情况是“孩子没有远视储备了”。关于“远视储备”,我想告诉大家以下几点:①只有充分阿托品慢散之后查出的等效远视度(球镜和散光度等效总和),才叫做远视储备。没散瞳的屈光筛查、快散验光查出的等效远视度,都算不上“远视储备”。②绝大多数“屈光报告上一点远视度都没有、甚至有25~50度近视”的孩子,慢散后都会是轻度远视,是有“远视储备”的,尤其视力是4.9~5.0时。但不能完全排除这里面有些孩子确实没有远视储备、或者25~50度近视是“真性近视”。③屈光报告上有一两百度远视的孩子,未必都是好事,这些孩子也有可能有弱视问题——尤其是视力偏低的情况。④原本视力很好,这次视力下降明显,同时筛查出轻度近视,家长要重视起来——因为这是眼睛的警告信号,近视已经加速赶来了。⑤小瞳判断远视储备就像“开盲盒”。没有慢散,仅凭小瞳体检屈光筛查,谁也说不准“远视储备”,当然包括我在内。散瞳,或者顺便测一下眼生物测量是目前唯一的“盲盒”打开方式,如果这件事确实让你焦虑,Justdoit!……做个视光档案起点也蛮好的。相信不久的将来,眼生物测量也会列入“儿童体检全家桶”!#远视储备#视力筛查#儿童体检#弱视筛查#儿童近视
【必收藏】三种儿童散瞳知识一览表慢散、中散、快散,原来有这么多种散瞳方法~!每次点几滴?眼用凝胶怎么使用?每次散瞳点几次药合适?阿托品慢散需要点几天药?两次点药间隔多长时间为好?点药后多长时间验光最准?点药后睁眼好还是闭眼好?按压哪里可以减少药物进入鼻腔?散瞳后多长时间才会恢复正常瞳孔大小?看来知识点还是不少的。下面我们捡重点总结出来的散瞳相关知识点一览表,快收藏起来吧~阿托品知识点环喷托酯知识点复方托吡卡胺/托品酰胺知识点
足矫,全矫,意思是散瞳验光多少度,配镜就配多少度。有些大夫也把“小幅欠矫”算成“足矫”——例如散瞳后1000度远视,配950度远视镜片。经常看我科普的家长,应该知道“远视+内斜”的孩子经常需要足矫远视配镜(有时内斜孩子不需要足矫远视配镜,大家翻阅一下我之前发的科普)。今天主要想说的是这样的情况——①第一次配镜;②重度弱视;③没有内斜;④单眼或双眼高度远视。大家脑海中强化一下上面的①②③④。如果你孩子刚好是这种情况,也是这样配镜的,恭喜你!因为这一步,有可能让孩子节省了最少1个月的弱视治疗时间。记得,是“第一次配镜”。后期换镜是否继续“足矫”远视,就要结合病情了。