医生集团-湖北线上诊疗科科普号

在泌尿外科疾病中，有一个不容忽视的特殊感染，那就真菌所引起的前列腺炎。我觉得很有必要对病人讲一讲这种疾病的基本问题。近年来，泌尿生殖系真菌感染有增多的趋势，多为医源性二重感染。一般认为真菌潜伏在人体的口腔、肠道、皮肤和阴道内，作为寄生菌而并不引起任何症状。当寄生菌与宿主之间内环境的稳定性失调，特别是在抗生素的干扰或宿主的免疫功能低下时，寄生菌可转化成致病菌。从理论上讲，女性外阴、阴道的真菌感染是常见的感染来源，通过长期的性接触，真菌可经男性泌尿生殖道逆行感染到前列腺，从而引起慢性前列腺炎；然而，某些慢性前列腺炎患者长期使用抗生素或反复直接向前列腺内注射抗生素、糖皮质激素等，易引起菌群失调，免疫力下降，从而增加了真菌进入前列腺的机会，更容易诱发前列腺的真菌感染。前列腺的真菌感染与慢性前列腺炎之间的密切关系已经是一个不可忽视的问题。因此，对于那些使用抗生素时间较长，治疗效果差的慢性前列腺炎患者，要考虑前列腺真菌感染，尤其是继发的真菌感染的可能。对这些患者，一旦诊断成立，应立即停用广谱抗生素、停止穿刺插管等治疗，给予有效、足量的抗真菌药物治疗。有时诊断不太容易，也可以给予诊断性的抗真菌治疗，这样既不会造成严重的药物副作用，又可以获得满意的治疗效果，并已经为临床实践所证实。研究表明，多数免疫抑制患者的前列腺炎都与前列腺真菌感染有关。近年来的研究提示在免疫功能正常患者中前列腺炎实际发生情况也可能被低估了。显然，确定是否由真菌感染引起的前列腺炎的真实流行病学和发病率还需要依据对真菌的培养和DNA分析等详尽的微生物学研究。实际上，临床上诊断真菌性前列炎是不易做到的。真菌性前列腺炎患者的临床表现常常与慢性非细菌性前列腺炎患者的症状相似，表现为会阴部不适，排尿时尿色浑浊，可以有无菌性脓尿，尿后滴沥疼痛，射精痛等，可伴有直肠下坠等症状。而真菌性前列腺炎患者一般没有发热等全身症状，并常常具有长期使用抗菌药物史以及不规则使用或滥用抗菌药物史。患者的妻子或性伴也有反复发生的真菌性阴道炎症状或病史，通常需要依靠病原学诊断进行鉴别。那么临床上出现哪些现象应考虑真菌感染呢？这个问题一直困扰着临床医师，这里谈几点建议，如有以下情况可以考虑合并真菌感染：1、患者出现前列腺炎的症状并接受治疗已经半年以上，而医生似乎已经对治疗失去信心。2、经过许多疗程的抗生素治疗后，前列腺炎的症状仍然不见好转。3、与前列腺炎症状相伴行出现许多其它的白色念珠菌感染前列腺的临床症状，主要包括排尿疼痛或排尿困难，尿内含有血细胞或白蛋白，直肠刺激症、直肠肛门刺痒，性欲降低等。前列腺的真菌感染主要为致病力较强的白色念珠菌，诊断主要采用前列腺液直接镜检法，在标本中找到细长的菌丝和孢子体可诊断。如果采用革兰氏染色，可以把菌丝和孢子染色为不均匀的蓝色。此外，也可采用培养真菌及前列腺活检的方法辅助诊断。目前没有前列腺真菌感染的确诊标准，人们在诊断尿路真菌感染时，一般以尿液培养真菌菌落〉10.000个/ml为诊断标准。PCR方法也可以用于真菌感染的诊断。酵母菌作为慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合症患者前列腺液内的病原体一直存在争议。事实上，对于使用抗微生物药物可以获得良好的效果。倘若患者合并较多的上述白色念珠菌感染的相关症状，尽管没有获取诊断的直接证据，也可以开始进行1个月的实验性节制饮食的诊断性治疗。对于怀疑合并真菌感染的患者进行节制饮食治疗主要应该限制饮食中的糖类成分，如乙醇、蜂蜜、面粉等。因而此阶段的主要饮食应该是蛋白质、脂肪和非淀粉类的蔬菜。如果节制饮食获得一定的效果，哪怕是临床症状的轻微改善，就可以在给予患者节制饮食治疗的同时进行抗真菌治疗。一定要注意，在开始节制饮食后最初2周时间，患者的临床症状可能发生突然加重，如头痛、肌肉疼痛、尿道烧灼感、恶心、眩晕等，发生这种现象是好的征象，表明发生了饮食截断性的反应，真菌坏死后释放出来的物质可能使患者产生不舒服的感觉，坚持下去，症状会逐渐消退。全面节制饮食治疗真菌感染最长疗程需要2年时间，疗效好坏主要取决于患者节制饮食的严格程度。前列腺真菌感染常为全身性感染的一部分，所以对于确定真菌感染存在的患者治疗应该包括全身及局部治疗，同时应该禁止性交，对其配偶也进行检查和有效治疗。全身应用广谱抗真菌药物，可以选择两性霉菌B，开始剂量0.1mg/kg，最大剂量不应该超过1mg/kg，每1～2天一次，用5%葡萄糖注射液稀释为0.1mg/ml，缓慢静脉滴注，连续2～3个月为1疗程，应该注意该药物的副作用比较严重。氟康唑注射液具有良好的耐药性和药代动力学效应，是治疗泌尿生殖系真菌感染理想的药物，首剂0.4g，随后每日0.2～0.4g，缓慢静脉滴注，滴速不超过5mg/min，并应该注意其常见的副作用，一般疗程为6~8周。这里建议诊断不明确者抗真菌药物治疗要非常慎重。比较常用的口服广谱抗真菌药物包括酮康唑，每日200～400mg，分1次或2次口服。咪康唑每次500mg，2/d。克霉唑、制霉菌素也可以使用。局部治疗包括尿道内灌注龙胆紫可杀灭白色念珠菌，咪康唑配制成50mg/ml浓度持续冲洗膀胱可以治疗膀胱伴发的真菌感染。真菌适宜于生长在酸性环境下，因此碱化尿液可以有效的抑制真菌的生长繁殖，可以口服小苏打片或10%枸橼酸钾合剂，或用2%～3%的碳酸氢钠溶液进行膀胱灌注。尿道内灌注龙胆紫可以杀灭局部的真菌。本文是苏元华版权所有，未经授权请勿转载。本文仅供健康科普使用，不能做为诊断、治疗的依据，请谨慎参阅

抑郁症与认知疗法抑郁症又称“抑郁性精神症”。患这种病的病人，其痛苦或抑郁的根源是由于一些不正确、不合理的消极思维造成对面临问题的严重曲解。最突出的症状为持久的情绪低落，对日常活动、包括业余爱好和娱乐兴趣显著减少，感到生活无意义，对前途悲观。常沉思不愉快的往事，或遇事往坏处想。自我评价下降，夸大自己的缺点。常哀声叹气，易受伤害，流泪或愁容满面，有轻生念头，内心矛盾重重。临床观察中发现，抑郁症的发病多因生活中的挫折，不辛遭遇引起心境的改变。而持久的负性情绪，无法喧泄，无知音倾听他的倾诉，郁闷在心中，这样一来破坏了感情生活的平衡。有的患者则因自尊心受伤害，动摇了能力和品格的自信心，有较强的自卑感、劣等感、总感到不如人。还有一类患者，病前性格特点就有：依赖性、被动性、不开朗、胆小怕事，多思虑和易趋向厌世悲观的心理缺陷。怎样才能让患者从抑郁症中解脱出来呢？除药物調理外，临床上的心理治疗方法较多:典型病例一，秦某，女，27岁，技校工人，1990年7月18日初诊。成家两年，有一岁半小男孩，因病由父亲及胞妹陪送来我处诊治。一月来因在婆家生活感到压力很大，处理家务料理孩子似感到束手无策，形体日渐消瘦，精神萎靡不振，抑郁寡欢，喜叹息，日不思茶饭，夜不安睡寐，乳汁减少，月经亦未至，见诊前各项理化检查均未见异常情况。察其舌淡红，两脉细数无力。综合脉症舌象，显然诊断为：郁证。症属情怀不畅，思虑伤脾，忧郁伤肝，心血暗耗，气阴两虚。进一步向其父亲了解其成长史及个性特点：小秦自幼品学兼优，母亲常年外出工作，只好由奶奶带养，中学时代连任六年班委，酷爱小说，生活自理能力较差，婚后丈夫又常年在外地工作，病后只好回到娘家。结合以上情况，先以开导劝说，转移，疏理患者思绪，并给以舒肝健脾，宁心安神法，方用柴胡10克，枳壳10克，白芍10克，郁金10克，枣仁10克，交屯15克，茯苓15克，白术10克，当归10克，远志10克，丹参15克，薄荷6克，三剂。按:小秦克服了对婚后生活富于的想象，正确面对现实生活，一减了“一心只读圣贤书”的那种好胜，鼓起勇气，一扫往日愁云，茅舍顿开，故此心胸豁然，寐也安宁，纳食有增。按：本例的痊愈在心理疗法的作用，但药物实属辅助投药，疏导安慰必不可少。首先指出改变环境，令丈夫回家后陪伴小秦，除分担家务，料理孩子外，爱疗帮助小秦渡过这一障碍期，然后用药调治，对机体阴阳气血恢复正常从而达到心身同治，得以康复的目的。郁金10克，枣仁10克，交屯15克，茯苓15克，白术10克，当归10克，远志10克，丹参15克，薄荷6克，三剂。典型病例二，黎某，男，28岁，某报社记者，1994年3月18日初诊。。起病因半月前情场失恋，日渐形体消瘦、精神萎靡、倦怠乏力、满面愁容、口中无味、饮食减少，夜间失眠多梦，工作起来思想难以集中，易忘事躲避而不能，察其舌红，双手脉均见细数无力。诊断为：抑郁。症属忧思扰动心脾，心血暗耗，阴阳两虚之候。治拟：转移情怀，养阴宁志方：党参15克，麦冬15克，五味6克，百合15克，枣仁10克，柏仁10克郁金10克，砂仁6克，甘草6克，炒三仙各10克。在咨询中笔者：从年龄入手，劝说年龄尚小，品貌双全，职业高尚，前途无量。常言说得好：“留得青山在，不愁没柴烧。”应以事业为重，婚姻问题不用愁。船到码头自然直，此次遭到挫折，下次就吸取教训；不能因小失大，绕在心，古人云：剪不断，理还乱。能理解此时你的心情，必竟你们友好相处近两年，产生了一定的感情；要想很快地将此遗忘是有困难的，若消极地躲避它不是办法，正视事业才是至关重要的。建议：找知心朋友叙叙家常；或者是找要好的同事一起谈谈工作，谈另一类话题。要尽力找点什么事情做做，比如说：主动帮助别人做点好事、写写稿件、整理作品等；找机会到外地游玩一番，最好是醉心于工作和事业，以更大的工作成绩和事业上的成功来冲淡感情上的惆怅，以上的劝慰患者微微点头应诺。按：此类病例我们依据中医学理论：喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情，是引起疾病的重要原因之一。认为:内脏功能是“七情”产生的物质基础，人体内脏功能活动正常，情志活动变化也相应正常，这就是健康，反之，人体内脏功能活动失常，则情志活动也失常，这就是疾病。这时遇到不同的病人，其不同的生活事件，非参与到辩证中去。也还需要针对性的开展：心理疏导、商讨说理、适宜暗示、然后，也还需药物的调理。而单纯用药又是难以使疾病康复的。一味夸大药物的作用，对于当今社会的人，是不大能令其满意的。典型病例三，张某，女，52岁，务农1989年3月27日初诊，患者胸闷如窒，精神恍惚，愁眉苦脸，诊问其因，得知其十八岁的儿子淹死后就病倒了，吃不香，睡不着，成天头昏脑胀，观其舌色淡紫而干，苔薄白，切得脉弦缓而涩，显系悲伤太过，加之性格内向强忍，郁气结胸，损及肝脾之候，诊断为：抑郁症。如此严重忧郁哀痛，闭阻气机之证，为了激发患者宣泄忧伤之情，讲述了如此相仿的……《篇幅问题》

由于多种因素导致深浅静脉回下腔静脉至右心房不畅，而致下肢浮肿和体表静脉曲张甚至发生溃疡。深淺静脉回流不畅可为心源性因素，特别是右心衰导致下腔脉高压，也可以是静脉管壁病变，还可以是血管外病变压迫，血管办膜受损功能障碍也是重要原因。深静脉回流不暢主要表现为下肢水肿及胀痛，但需做血管B来确诊并定病变部位，给治疗供重要依椐。治疗方法可采用容栓药物，血管内导管容栓和手术取岀栓子等。淺静脉回流不畅主要是下肢体表静脉曲张，重者发生溃疡，治疗可采用：轻者穿医用弹力袜，外涂脉舒冷凝胶，抬高患肢以利增加回心血量，口服活血化瘀中药（丹参片）重者手术治疗。预防：抬高下肢，保暖，减少站立，步行增加小腿肌肉的收缩致回心血量增加同时减轻了静脉的压力。

临床上，有些年青人的高血压患者费了九牛二虎之力仍然不达标，这个时候，医生应该想到同型半胱氨酸升高。那么，同型半胱氨酸升高会有什么危害？同型半胱氨酸检查值的上限是15，如果超过15，我们就会有高血压的风险，而且在这里有一个专有名词叫同型半胱氨酸血症高血压，也叫H型高血压。这种高血压使用普通的降压药效果不怎么好，感觉怎么降压斗降不正常，极易发生脑血管疾病。怎么可以把高同型半胱氨酸血症降下来？口服用叶酸片0.8mg，一日一次，叶酸可以降低同型半胱氨酸平，并定期复查同型半胱氨酸。平时的饮食治疗，多吃绿叶菜，而且是生吃绿叶菜，比如我们的白菜，卷心菜，洋白菜，这些绿叶菜里都含有大量的叶酸，平时补充叶酸也可以良好的降低同型半胱氨酸。