医生集团-贵州科普号

胆总管囊肿向癌变的方向微微迈出了一小步（目前只到了轻度非典型性增生，距离癌变还很遥远！而整个癌变的过程是from增生to轻度非典型性增生—-中度、重度不典型性增生—-原位癌—-浸润癌）就被盘江总医院肝胆外科麻醉科手术室的白衣战士们联合给切除了！患者健康无忧！！

感谢解放军昆明总医院的培养，于20200826做了最后一个手术ERCP！到了新地方后，于20201016开展了该院首例ERCP并继续前行，时至今日，已开展了包括ERCP胆管结石精准碎石取石、胆管癌晚期金属塑料支架置入引流、胰腺囊肿塑料支架内引流共16例。当然我作为肝胆外科专家，哪能只会ERCP呢？不过只是用其破局、打开局面而已！我真正喜好的是更具挑战性的复杂手术，目前已进行了多例胆囊癌根治、胰十二指肠切除、腹腔镜胆囊胆管手术等，腹腔镜切肝叶切除胰腺肿瘤近期即可实施，而摘取肝胆外科学科金字塔顶端的明珠——-肝移植也已开始准备，这一天将很快到来！

“不死的癌症”，太不好听了！说明此病变的顽固，常常只能治标不能治本（下面是一个85岁肝胆管结石患者，5年前我给她行ERCP取出胆管结石，现在复发只能又取了。还好5年才需要再行ERCP此结石的复发还算是慢的）

.盐酸肾上腺素注射液（1mL：1mg）适应症：主要适用于因支气管痉挛所致严重呼吸困难，可迅速缓解药物等引起的过敏性休克，亦可用于延长浸润麻醉用药的作用时间。各种原因引起的心脏骤停进行心肺复苏的主要抢救用药。用量：皮下注射，一次0.25~1mg。极量：皮下注射，一次1mg（1支）。注意事项：高血压、器质性心脏病、冠状动脉疾病、糖尿病、甲状腺功能亢进、洋地黄中毒、外伤性及出血性休克、心源性哮喘等患者禁用；运动员慎用。临床心得：现在临床应用以肌注为主，抢救时缓慢静注（以0.9%氯化钠注射液稀释到10mL）。2.硫酸阿托品注射液（1mL：0.5mg；2mL：1mg）适应症：各种内脏绞痛，如胃肠绞痛及膀胱刺激症状。对胆绞痛、肾绞痛的疗效较差；全身麻醉前给药、严重盗汗和流涎症；迷走神经过度兴奋所致的窦房阻滞、房室阻滞等缓慢型心律失常，也可用于继发于窦房结功能低下而出现的室性异位节律；抗休克；解救有机磷酸酯类中毒。用量：成人：每次0.3~0.5mg，一日0.5~3mg，皮下、肌内或静脉注射。儿童：每次 0.01~0.02mg/kg，每日2~3次，皮下注射。极量：一次2mg。临床心得：用于抢救有机磷中毒时，由于用量较大，可选择1mg/支的规格，并注意观察，以防阿托品中毒。3.盐酸利多卡因注射液（5mL：0.1g；10mL：0.2g）适应症：本品为局麻药及抗心律失常药，主要用于浸润麻醉、硬膜外麻醉、表面麻醉（包括在胸腔镜检查或腹腔手术时作粘膜麻醉用）及神经传导阻滞。本品可用于急性心肌梗塞后室性早搏和室性心动过速，亦可用于洋地黄类中毒、心脏外科手术及心导管引起的室性心律失常。本品对室上性心律失常通常无效。用量：抗心律失常，1~1.5mg/kg体重（一般用50~100mg）作首次负荷量静注2~3分钟，必要时每5分钟后重复静脉注射1~2次，1小时内总量不得超过300mg。极量：静脉注射1小时内最大负荷量4.5mg/kg体重（或300mg），最大维持量为每分钟4mg。注意事项：（1）非静脉给药时，应防止误入血管，并注意局麻药中毒症状的诊治；（2）用药期间应注意检查血压、监测心电图，并备有抢救准备；心电图P-R间期延长或QRS波增宽，出现其他心律失常或原有心律失常加重者，应立即停药。临床心得：维持量以输液泵给药为宜，最大维持量为每分钟4mg。4.尼可刹米注射液（1.5mL：0.375g）适应症：用于中枢性呼吸抑制及各种原因引起的呼吸抑制。用量：成人一次0.25~0.5g，皮下注射、肌内注射、静脉注射，必要时1~2小时重复用药。极量：一次1.25g。注意事项：作用时间短暂，应视病情间隔给药。运动员慎用。临床心得：临床以静脉注射为主，抽搐及惊厥患者禁用。5.盐酸洛贝林注射液（1mL：3mg）适应症：主要用于各种原因引起的中枢性呼吸抑制。临床上常用于新生儿窒息，一氧化碳、阿片中毒等。静脉注射：成人：一次3mg（1支）；极量：一次6mg（2支），一日20mg。小儿一次0.3~3mg，必要时每隔30分钟可重复使用。新生儿窒息可注入脐静脉3mg（1支）。皮下或肌内注射：成人：一次10mg；极量：一次20mg，一日50mg。小儿：一次1~3mg。注意事项：剂量较大时，能引起心动过速、传导阻滞、呼吸抑制甚至惊厥。临床心得：用法较广，可皮下、肌内、静脉注射或滴注；特大剂量可引起惊厥、呼吸麻痹，不良反应有恶心、呕吐、头痛、心悸。6.盐酸多巴胺注射液（2mL：20mg）适应症：适用于心肌梗死、创伤、内毒素败血症、心脏手术、肾功能衰竭、充血性心力衰竭等引起的休克综合征；补充血容量后休克仍不能纠正者，尤其有少尿及周围血管阻力正常或较低的休克。由于本品可增加心排血量，也用于洋地黄和利尿剂无效的心功能不全。用量：静脉注射，开始时每分钟按体重1~5µg/kg，10分钟内以每分钟1~4µg/kg速度递增，以达到最大疗效；危重病例，先按每分钟5µg/kg滴注，然后以每分钟5~10µg/kg递增至20~50µg/kg，以达到满意效应。注意事项：（1）交叉过敏反应；（2）闭塞性血管病慎用；（3）肢端循环不良的病人，须严密监测，注意坏死及坏疽的可能性；（4）频繁的室性心律失常时应用也须谨慎。临床心得：强调按个体差异用药，用药前要注意补足血容量。不能与碱性药物合用。静注不应漏出血管。心动过速者禁用。滴注时须进行血压、心排血量、心电图及尿量的监测。休克纠正时即减慢滴速。7.盐酸多巴酚丁胺注射液（2mL：20mg）适应症：用于器质性心脏病时心肌收缩力下降引起的心力衰竭，包括心脏直视手术后所致的低排血量综合征，作为短期支持治疗。用量：加入5%葡萄糖或0.9%氯化钠注射液中稀释后，以滴速每分钟2.5~10µg/kg给予。注意事项：（1）交叉过敏反应；（2）禁用于梗阻型肥厚性心肌病；（3）心房颤动、高血压、室性心律失常、心梗等慎用。临床心得：用药期间应定时或连续监测心电图、血压、心排出量。8.重酒石酸去甲肾上腺素（1mL：2mg）适应症：用于治疗急性心肌梗死、体外循环等引起的低血压；对血容量不足所致的休克、低血压或嗜铬细胞瘤切除术后的低血压。本品作为急救时补充血容量的辅助治疗，以使血压回升，暂时维持脑与冠状动脉灌注，直到补充血容量治疗发生作用；也可用于椎管内阻滞时的低血压及心跳骤停复苏后血压维持用量：用5%葡萄糖或葡萄糖氯化钠注射液稀释后静滴。成人：开始以每分钟8~12µg速度滴注，调整滴速以使血压升到理想水平；维持量为每分钟2~4µg。儿童：开始按体重以每分钟0.02~0.1µg/kg速度滴注，按需调节滴速。注意事项：缺氧、高血压、动脉硬化、甲状腺功能亢进、糖尿病、闭塞性血管炎、血栓病患者慎用。用药过程中必须监测动脉压、中心静脉压、尿量及心电图。临床心得：严防外渗，以免局部组织坏死。应重视的反应包括静脉输注时沿静脉皮肤发白，注射局部皮肤破溃、皮肤紫绀及发红。9.重酒石酸间羟胺注射液（1mL：10mg）适应症：防治椎管内阻滞麻醉时发生的急性低血压；由于出血、药物过敏，手术并发症及脑外伤或脑肿瘤合并休克而发生的低血压，本品可用于辅助性对症治疗；也可用于心源性休克或败血症所致的低血压。用量：成人：肌内或皮下注射，一次2~10mg；静脉注射，初量0.5~5mg，继而静滴，用于重症休克；静脉滴注，15~100mg，加入5%葡萄糖或氯化钠注射液500ml中静滴，调节滴速以维持合适的血压。儿童：肌内或皮下注射，按0.1mg/kg，用于严重休克；静脉滴注0.4mg/kg 或按体表面积12mg/m^2，用氯化钠注射液稀释至每25ml中含间羟胺1mg的溶液。极量：成人极量一次100mg，每分钟0.3~0.4mg。注意事项：（1）慎用：甲亢、高血压、充血性心力衰竭、糖尿病患者；（2）纠正血容量不足后用；（3）有蓄积作用。临床心得：避免药物外渗。不宜与碱性药物共同滴注，因可引起其分解10.去乙酰毛花苷注射液（2mL：0.4mg）适应症：主要用于心力衰竭。由于其作用较快，适用于急性心功能不全或慢性心功能不全急性加重的患者。亦可用于控制伴快速心室率的心房颤动、心房扑动患者的心室率。终止室上性心动过速起效慢，已少用。用量：静脉注射，用5%葡萄糖注射液稀释后缓慢注射，首剂0.4~0.6mg。注意事项：慎用于低钾血症、不完全性房室传导阻滞、高钙血症、甲减、缺血性心脏病、急性心梗早期、心肌炎活动期、肾功能损害。临床心得：用药期间注意监测血压、心率、心律、心电图、心功能监测、电解质、肾功能；疑有洋地黄中毒时，应作地高辛血药浓度测定。11.硝酸甘油注射液（1mL：5mg）适应症：用于冠心病心绞痛的治疗及预防，也可用于降低血压或治疗充血性心力衰竭用量：应根据患者的个体需要进行调整，并应监测患者的血流动力学参数。推荐剂量范围10~200µg/分钟。注意事项：输注过程中必须密切注意患者的脉搏和血压。慎用于甲减、严重肝病或肾病，低体温和营养不良的患者。药物一经开启应立即使用，不要用任何丢弃的药物。临床心得：避光滴注，必要时泵入。12.盐酸胺碘酮注射液（3mL：0.15g）适应症：当不宜口服给药时应用本品治疗严重的心律失常，尤其适用于下列情况：房性心律失常伴快速室性心律；W-P-W综合征的心动过速；严重的室性心律失常；体外电除颤无效的室颤相关心脏停搏的心肺复苏。用量：初始剂量为第一个24小时内给予1000mg，可根据病人个体化给药。注意事项：尽量通过中心静脉途径给药。不推荐静脉注射，任何时候需尽可能采用静脉滴注。静脉注射仅用于心肺复苏等紧急情况下，且应在持续监护下使用，推荐在ICU中应用。应监测低血压、重度呼吸衰竭、失代偿性或重度心力衰竭的发生。临床心得：不要向输液中加入任何其他制剂。应用不含DEHP的PVC或玻璃器具，应用前临时配制和稀释。同一注射器中不可混入其他制剂。13.多索茶碱注射液（10mL：0.1g）适应症：支气管哮喘、喘息性慢性支气管炎及其它支气管痉挛引起的呼吸困难。用量：成人每次200mg，12小时一次，以25%葡萄糖注射液稀释至40ml缓慢静脉注射，时间应在20分钟以上，5~10日为一疗程或遵医嘱。注意事项：慎用于心脏病、高血压、慢阻肺、甲亢、肝病、消化道溃疡、肾功能不全或合并感染的患者等。增大使用剂量时，应注意监测血药浓度。急性心梗禁用。临床心得：缓慢静脉注射，时间应在20分钟以上；临床以静脉滴注为主。14.地西泮注射液（10mg：2mL）适应症：可用于抗癫痫和抗惊厥；静脉注射为治疗癫痫持续状态的首选药，对破伤风轻度阵发性惊厥也有效；静注可用于全麻的诱导和麻醉前给药。用量：静脉给药用于镇静、催眠或急性酒精戒断，开始10mg，以后按需给药，24小时总量以40~50mg为限；癫痫持续状态，开始静注10mg，每隔10~15分钟可按需增加。注意事项：肝肾功能损害者清除半衰期会延长。避免长期大量应用而成瘾。长期应用应递减，不宜骤停。慎用于有成瘾史者、长期卧床患者、重症肌无力。严重的酒精中毒可加重中枢神经系统抑制作用。临床心得：肌肉注射容易形成硬结，吸收不完全，急需用药应静脉注射。15.盐酸氯丙嗪注射液（50mg：2mL）适应症：对兴奋躁动、幻觉妄想、思维障碍及行为紊乱等阳性症状有较好的疗效。用于精神分裂症、躁狂症或其他精神病性障碍。止呕，各种原因所致的呕吐或顽固性呃逆。用量：用于精神分裂症或躁狂症，肌肉注射，一次25~50mg，一日2次，待患者合作后，改为口服；缓慢静脉滴注，不宜静脉推注。注意事项：有心血管疾病者慎用。用药后引起体位性低血压应卧床，血压过低可静滴去甲肾上腺素，禁用肾上腺素。癫痫患者慎用，用药期间不宜驾驶车辆。不宜皮下注射。静脉注射可引起血栓性静脉炎，应稀释后缓慢注射。临床心得：静脉注射应稀释。16.盐酸异丙嗪注射液（25mg：1mL；50mg：2mL）适应症：皮肤粘膜的过敏：适用于长期的、季节性的过敏性鼻炎，血管运动性鼻炎，过敏性结膜炎，荨麻疹，血管神经性水肿，对血液或血浆制品的过敏反应，皮肤划痕症。晕动病：防治晕车、晕船、晕飞机。用于麻醉和手术前后的辅助治疗，包括镇静、催眠、镇痛、止吐。用于防治放射病性或药源性恶心、呕吐。用量：肌肉注射，抗过敏，一次25mg，必要时2小时后重复。镇静催眠，一次25~50mg。注意事项：慎用于急性哮喘、骨髓抑制、心血管疾病、昏迷、肝功能不全、癫痫、黄疸等疾病。应用时应特别注意有无肠梗阻，或药物过量等问题，因其症状可被掩盖。临床心得：肌肉注射最安全。中毒解救可注射地西泮，必要时吸氧、静脉输液。17.葡萄糖酸钙注射液（10mL：1g）适应症：治疗钙缺乏，急性血钙过低、碱中毒及甲状旁腺功能低下所致的手足搐搦症。过敏性疾患。镁中毒时的解救。氟中毒的解救。心脏复苏时应用（如高血钾或低血钙，或钙通道阻滞引起的心功能异常的解救）。用量：用10%葡萄糖注射液稀释后缓慢注射，每分钟不超过5ml。注意事项：静脉注射严防外漏，可出现注射部位脱皮和组织坏死。若发现药物外渗，应立即停止注射，并用氯化钠注射液局部冲洗，局部给予氢化可的松、1%利多卡因等，抬高患肢并热敷。应用强心苷期间禁止用本药。临床心得：严防外漏出血管外，静脉注射应缓慢。18.地塞米松磷酸钠注射液（1mL：2mg；1mL：5mg）适应症：主要用于过敏性与自身免疫性炎症性疾病。多用于结缔组织病、活动性风湿病、类风湿性关节炎、红斑狼疮、严重支气管哮喘、严重皮炎、溃疡性结肠炎、急性白血病等，也用于某些严重感染及中毒、恶性淋巴瘤的综合治疗。用量：静脉注射，每次2~20mg；静脉滴注时，应以5%葡萄糖注射液稀释，可2~6小时重复给药至病情稳定，但大剂量连续给药一般不超过72小时。注意事项：结核病、急性细菌性或病毒性感染患者应用时，必须给予适当的抗感染治疗。长期服药后，停药前应逐渐减量。糖尿病、骨质疏松症、肝硬化、肾功能不良、甲减患者慎用。大剂量可出现库欣综合征，长期服用可导致精神症状。临床心得：长期用药，停药前应逐渐减量。19.呋塞米注射液（2mL：20mg）适应症：水肿性疾病包括充血性心力衰竭、肝硬化、肾脏疾病(肾炎、肾病及各种原因所致的急、慢性肾功能衰竭)，尤其是应用其他利尿药效果不佳时，应用本类药物仍可能有效。与其他药物合用治疗急性肺水肿和急性脑水肿等。高血压在高血压的阶梯疗法中，不作为治疗原发性高血压的首选药物，但当噻嗪类药物疗效不佳时，尤其当伴有肾功能不全或出现高血压危象时，本类药物尤为适用。预防急性肾功能衰竭用于各种原因导致肾脏血流灌注不足，例如失水、休克、中毒、麻醉意外以及循环功能不全等，在纠正血容量不足的同时及时应用，可减少急性肾小管坏死的机会。高钾血症及高钙血症。稀释性低钠血症尤其是当血钠浓度低于120mmol/L时。抗利尿激素分泌过多症（SIADH）。急性药物毒物中毒如巴比妥类药物中毒等。用量：静脉注射，开始20~40mg，必要时每2小时追加剂量，直至出现满意疗效。注意事项：运动员慎用；有交叉过敏；可致血糖升高、尿糖阳性，尤其是糖尿病患者。无尿或严重肝肾功能损害者、糖尿病、高尿酸血症、急性心梗、胰腺炎、低钾血症、红斑狼疮、前列腺肥大等慎用。注意补钾。临床心得：静脉注射时宜用氯化钠注射液稀释，不宜用葡萄糖注射液稀释。20.盐酸纳洛酮注射液（1mL：0.4mg；1mL：1mg；2mL：2mg；10mL：4mg）适应症：本品为阿片类受体拮抗药。用于解除阿片类药物复合麻醉药术后所致的呼吸抑制，并催醒病人。用于阿片类药物过量。用于急性乙醇中毒。用量：可静脉输注、静脉注射或肌肉注射给药。首次静脉注射0.4mg~2mg，必要时隔2~3分钟重复注射给药。急救时以静脉注射为主。2mg+500mL氯化钠或葡萄糖注射液静脉滴注，24小时使用，超过24小时未用完的混合液必须丢弃。注意事项：对本药过敏者禁用。应用拮抗大剂量麻醉镇痛药后，由于痛觉恢复，可产生高度兴奋，表现为血压升高、心率增快、心律失常，甚至肺水肿和心室颤动。过量患者应进行对症治疗，并严格监护。临床心得：根据患者反应控制滴速。不能静脉给药者，可肌肉注射。

一、药物过敏反应约50%的过敏性休克发生于输液后5min内，40%发生在用药后20min内；通常发生越早，症状越重。临床表现：荨麻疹，皮肤潮红、瘙痒；头痛、焦虑不安，意识障碍；胸闷、憋气；恶心、呕吐、腹痛；出冷汗、低血压等。致死原因主要是喉头水肿引起窒息和休克。过敏性休克的特征就是喉头水肿+哮鸣音+过敏药物。抢救原则：1、停止原有可能过敏的输液，更换输液管；快速输液如盐水、林格注射液。2、平卧，吸氧，保暖。3、抗过敏药物：葡萄糖酸钙1g稀释后缓慢静脉注射；抗组胺药如苯海拉明；糖皮质激素治疗如地塞米松、氢化可的松等。4、保持气道通畅，必要时气管插管。5、支气管扩张剂：氨茶碱。二、过敏性休克临床诊断：1、有过敏接触史。2、表现胸闷、喉头堵塞感、继而呼吸困难、紫绀、濒死感，严重者可咳出粉红色泡沫样痰。3、常有剧烈的肠绞痛、恶心、呕吐、或腹泻。4、意识障碍、四肢麻木、抽搐、失语、大小便失禁、脉细弱、血压下降等。抢救要点：抢救需要迅速、及时、就地抢救。抢救措施：1、除去过敏原，如静脉用药，换掉输液器和管道，不要拔针，接上生理盐水快速滴入。置患者于平卧位、给氧。2、优选肾上腺素，0.1%肾上腺素0.25-0.5mL肌注或皮下注射，可视病情20-30分钟重复使用。肾上腺素是优选药物，但不能应用心肺复苏的剂量（如1mg静脉注射）来抢救过敏性休克，因为心肺复苏是骤停心律，而过敏反应是有灌注。3、静脉快速注入肾上腺皮质激素：地塞米松10~20mg加5%葡萄糖100mL（静滴）。4、吸氧或高压给氧。5、扩溶：平衡液500~1000mL静滴，必要时使用升压药。6、给予钙剂及抗组胺药物：10%葡萄糖酸钙20mL，静脉缓注。7、平喘：氨茶碱0.25g加50%葡萄糖40mL静脉缓注；呼吸抑制可以用呼吸兴奋剂。8、心脏骤停需要马上进行胸外心脏按压。在患者进行输液过程中要经常巡视，随时注意观察其状态，如有可疑反应症状应立即暂停或更换液体，严密观察并及时采取必要的相应措施，以确保病人的安全。