医生集团-辽宁科普号

先天性内斜不在今天讨论范围内。今天说的内斜主要指的是调节性内斜视。即便发现弱视初期时孩子戴镜仍然明显内斜（没确定是不是调节性内斜），也在今天讨论范围。调节性内斜在双眼远视孩子中很常见（也偶尔有单眼远视/屈光参差的孩子出现）。我用大白话讲一下这种内斜的逻辑：远视度高、调节刺激量大→带来眼球内转力量大（调节性集合；调节和集合有联动关系；有些人的调节刺激量不大，也会如此）、超出正位控制力→内斜出现。什么情况的调节刺激量会大？最主要是两类：①近距离精细目标或者低对比度目标；②远视度代偿。内斜孩子家长多数都知道，远视+内斜的时候，配镜基本原则是足矫远视。按照上面①②的说法，是不是佩戴了足矫远视的眼镜后，问题就解决了？是不是无论怎么用眼，都没有远视度代偿产生调节刺激的问题了？并不是。这里有一个眼视光常识——人眼在看近时需要调用调节。例如，正常眼看30cm距离目标时，需要300度的调节；看10cm距离目标时，就需要1000度的调节。调节性内斜孩子佩戴的远视足矫眼镜叫作“远用镜”，只解决了看远时候的远视度代偿；戴这副远用眼镜看近的时候，仍然需要调用调节。调用调节，就有产生调节性内斜的力量根源。有这种内斜的孩子，绝大多数都有弱视。很多调节性内斜孩子戴镜后正位了，做了一段时间穿珠子、穿孔训练后，家长猛然间的发现孩子戴镜又斜了！除了这种内斜本身有波动的问题，产生这种结果的原因一般就是近距离精细训练。因为孩子在做近距离精细训练的时候一般是低头状态，又遮盖了健眼，家长多数情况都注意不到孩子做视觉训练时的眼位变化。经常是严重到脱下眼罩的时候才发现戴眼镜时斗鸡眼了！这篇，给家长们两个提醒：1、有调节性内斜，远距离增视训练是更好的选择。2、要每一两天关注一下孩子戴镜眼位。如果平时看不出斗鸡眼，记得时不时让孩子站在你对面、距离30~40厘米、盯着你鼻尖上的毛孔或者鼻梁上的痣，观察一下孩子这时有没有斗鸡眼。

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这是个9岁4个月大的女孩，孩子爸爸12月5号带着疑问到以明咨询。因为情况特殊，我在抽时间亲自跟家长聊了一下。她真的很特殊。小瞳验光，右眼没有明显度数，左眼是个100度远视、100度近视散光。视力是右眼1.0、左眼0.9。（普通家长可能不了解两眼这样的度数有什么含义；对眼科医生来说，这种度数意味着“常见、没事、有问题也是小问题”）环喷托酯滴眼液散瞳后，单算远视度数（等效远视度），右眼200多度、左眼接近600度。两眼矫正视力都是1.0。这种散瞳方式俗称“中散”，如果换成阿托品慢散，两眼的远视度都还会更高一些。这证明孩子左眼是高度远视，两眼有明显的屈光参差。这种情况在眼科医生看来，左眼毫无疑问曾经有过弱视（屈光参差性弱视），经过治疗、现在左眼弱视眼视力已经达标了。还没到最关键时刻！家长说：孩子两年前体检时眼睛没有问题，一年前的体检结果里左眼视力是0.9，没当回事。之后是家长说出的“王炸”——从未治疗过！他最近就诊过的医生也都说不清楚是怎么回事，只说孩子调节力强。家长的诉求比较直接——怎么才能把左眼高度远视治好……就是说：这个孩子右眼是正常眼，左眼是个高度远视，妥妥的单高远屈光参差，但左眼没有发生弱视！更为罕见的是——2023年11月5日的双眼视功能检查结果提示：除了很小角度的内斜，这个孩子的双眼视功能发育得非常好！那个很小角度的内斜，对这个孩子的影响微乎其微。在我近二十年的执业生涯中，这是绝无仅有的一个！随后我问了师兄弟和几个常联系的眼科同道，都啧啧称奇。所以，把这个孩子放在“罕见”这个归类，并不虚夸。紧接着，我脑海中反应出来的是这些：强大的调节代偿能力、强大而巧合的远近距离主眼交替、强大的双眼融合能力……请原谅我的词穷和孤陋寡闻。家长的诉求很简单叹为观止之余，但我也给了家长几条建议：1、别劳民伤财的“治疗远视”。2、孩子两眼有幸被加持的东西，随着年龄增长会逐渐减弱，疲劳会逐渐显现。3、隐形眼镜、框架等像镜，以及成年后的屈光手术是目前和未来面临的三个视光干预选择。

这是个五岁半的男孩，2023年10月14日阿托品慢散后，两眼都是高度远视——右眼650度、左眼750度。他右眼矫正视力接近正常，但左眼矫正视力只有0.15，是个重度弱视。为什么两眼都是高度远视，两眼仅仅相差100度，视力发育水平却差别这么大？从他的小瞳验光结果里，就能找到根源了。2023年10月1日小瞳验光，右眼仅仅表现为25度近视。看清楚，是近视，不是远视。左眼是525度远视。这里面，25度和525度叫作“显性远视度”。这种单眼弱视的病因里，最最核心的因素是“调节”——右眼的调节发育的很好、可以把650度的高度远视完全“消化”掉；左眼的调节发育的不好，仅仅能把750度里的225度消化掉。尽管右眼远视度也高，但因为儿童强大的调节能力、“显性远视度”低，右眼视力得到了正常的发育；而左眼的“显性远视度”太高，眼底成像长期处于模糊状态，视力发育就停滞了。当然，发育停滞的还不止左眼视力，双眼视功能发育也被阻碍了。几个知识点分享给大家：1、远视引起的弱视，深层病因是调节不足。2、如果不做慢散，我们没办法知道右眼原来也是高度远视。3、右眼“消化”高度远视的能力，并不能持久，随着年龄增长，问题也会暴露出来。4、如果遇到一个不求甚解的医生，再加上家长以为只是左眼有问题、在家散瞳时只给左眼点散瞳药；阴差阳错，接诊医生给这个孩子右眼配了平光片，后期右眼的视力波动、调节疲劳、双眼视觉难以建立等等问题就无法避免。5、调节唤醒是这类弱视早期最重要的训练内容之一。而很多人以为反转拍只是近视眼训练用的。

我想说的是这类情况——家长只顾视觉训练，却不重视戴镜和遮盖。这个孩子是2022年2月发现弱视的。散瞳后，右眼是50度远视散光，视力正常；左眼是525度的高度远视、100度中度远视散光，矫正视力0.2。调节功能检查提示NRA和PRA值都低（这是这类患者的共性，不是特殊点，这里不讨论）。孩子其他眼科和全身检查结果没有明显异常。经常看我作品的家长知道，这是个典型的屈光参差性弱视。因为弱视筛出的比较晚（6岁），家长很着急。过去的一年零9个月时间里，家长给孩子做了很多种视觉训练（包括调节、集合、眼球运动、普通视知觉软件、直接增视软件），因为左眼视力提升不明显，后来又加上了针灸治疗。怎奈，2023年11月15日复查时，左眼矫正视力仍然是0.2……重点向家长求证了孩子的戴镜和遮盖依从情况。家长给出了以下反馈：①孩子在家时间里能严格戴镜和遮盖。②全天遮盖，眼罩+眼贴。③在校期间是否能保持戴镜和遮盖，家长不确定。家长说：“在学校我没办法看着，在家里我能肯定他不能偷看”、“刚刚问过他好多次，他也哭了，说没有偷看”。家长又说：“就算他都偷看，我们在训练的时候我都在看着，他也不可能偷看，也会有效果”。注意这几个细节——①“问过他，他哭了”；②8岁孩子做全天遮盖。想一下孩子在众目睽睽之下被挡住一只眼时的心理感受。③遮盖优势眼后，差眼0.2的视力看黑板和多媒体屏是很吃力的。由此引出了几个专业思考，希望家长们细细品味：①家庭康复重压之下，亲子关系还是容易紧张的，孩子的言不由衷在所难免。②这类弱视，戴镜和遮盖是治疗的基础。这两点做不好，其他方面再努力也难以奏效。③单眼弱视孩子，眼镜是个负担——因为优势眼视力正常，不戴镜他也看得清。④即便真的“白天也没摘镜”，从镜框上方看东西，也等于没戴眼镜。⑤远视孩子，眼镜摘摘戴戴或从镜框上方看东西，会导致眼睛始终难以充分适应镜片。⑥上学期间可以用压抑膜或镜片压抑，减少外观焦虑。⑦这种情况，在家遮盖、上学期间不遮盖（部分遮盖）也是可以的。⑧大龄单眼弱视孩子，RGP是个重要选项——因为孩子很难偷偷摘掉隐形眼镜。⑨在家的戴镜+遮盖+视觉训练产生的效果，会被偷摘镜和摘眼罩产生的抑制抵消。

这篇将帮家长们看清“远视储备”，不再盲目焦虑。如果你感觉有用，希望别吝啬你的赞。上一期我写了《儿童视力筛查和屈光筛查有什么区别？》，可见屈光筛查的好处显而易见——更早、更准确的筛查出中高度近视、远视、散光和屈光参差。屈光筛查的副作用也来了：1、认知挑战。家长们对视力并不陌生。孩子查出的视力好不好，家长是可以简单辨别的。屈光筛查的报告单，好一点的有比较详细的检查结果解读和建议；多数就只是一张充满英文字符、看不懂的专业术语和各种数值的纸条或小程序表格。2、“远视储备焦虑”。这是我今天要重点说的。视力筛查年代，只要孩子是5.0（小数法1.0）、5.1（1.2），家长就高枕无忧了——“还好还好，还没近视”。之后视力检查单就可以到废纸筐休息了。就在最近几年，“远视储备”概念逐渐深入人心。家长们多少都了解了“远视储备”就是眼睛的“不近视余额”——没有“远视储备”，就意味着快要近视了。孩子屈光筛查报告单上还有一两百度远视的家长们高枕无忧了。孩子屈光报告上一点远视度都没有、甚至有25~50度近视的家长们开始凌乱了——尤其有些专业认知欠缺的医生会告诉家长这种情况是“孩子没有远视储备了”。关于“远视储备”，我想告诉大家以下几点：①只有充分阿托品慢散之后查出的等效远视度（球镜和散光度等效总和），才叫做远视储备。没散瞳的屈光筛查、快散验光查出的等效远视度，都算不上“远视储备”。②绝大多数“屈光报告上一点远视度都没有、甚至有25~50度近视”的孩子，慢散后都会是轻度远视，是有“远视储备”的，尤其视力是4.9~5.0时。但不能完全排除这里面有些孩子确实没有远视储备、或者25~50度近视是“真性近视”。③屈光报告上有一两百度远视的孩子，未必都是好事，这些孩子也有可能有弱视问题——尤其是视力偏低的情况。④原本视力很好，这次视力下降明显，同时筛查出轻度近视，家长要重视起来——因为这是眼睛的警告信号，近视已经加速赶来了。⑤小瞳判断远视储备就像“开盲盒”。没有慢散，仅凭小瞳体检屈光筛查，谁也说不准“远视储备”，当然包括我在内。散瞳，或者顺便测一下眼生物测量是目前唯一的“盲盒”打开方式，如果这件事确实让你焦虑，Justdoit!……做个视光档案起点也蛮好的。相信不久的将来，眼生物测量也会列入“儿童体检全家桶”！#远视储备#视力筛查#儿童体检#弱视筛查#儿童近视 

【必收藏】三种儿童散瞳知识一览表慢散、中散、快散，原来有这么多种散瞳方法~！每次点几滴？眼用凝胶怎么使用？每次散瞳点几次药合适？阿托品慢散需要点几天药？两次点药间隔多长时间为好？点药后多长时间验光最准？点药后睁眼好还是闭眼好？按压哪里可以减少药物进入鼻腔？散瞳后多长时间才会恢复正常瞳孔大小？看来知识点还是不少的。下面我们捡重点总结出来的散瞳相关知识点一览表，快收藏起来吧~阿托品知识点环喷托酯知识点复方托吡卡胺/托品酰胺知识点

足矫，全矫，意思是散瞳验光多少度，配镜就配多少度。有些大夫也把“小幅欠矫”算成“足矫”——例如散瞳后1000度远视，配950度远视镜片。经常看我科普的家长，应该知道“远视+内斜”的孩子经常需要足矫远视配镜（有时内斜孩子不需要足矫远视配镜，大家翻阅一下我之前发的科普）。今天主要想说的是这样的情况——①第一次配镜；②重度弱视；③没有内斜；④单眼或双眼高度远视。大家脑海中强化一下上面的①②③④。如果你孩子刚好是这种情况，也是这样配镜的，恭喜你！因为这一步，有可能让孩子节省了最少1个月的弱视治疗时间。记得，是“第一次配镜”。后期换镜是否继续“足矫”远视，就要结合病情了。