何玲楠医生的科普号

2022.3月以来新冠疫情牵动着全国人民的心，期间有慢性疾病就诊需求的病人不在少数。2022.4.26日，我院世博园院区消化内镜中心复工复产后首日内接诊了4名内镜检查患者，其中消化性溃疡有3个、均以“反复腹痛、间断黑便或急性呕血”来院。最危险的是1名“急性消化道大出血、失血性休克”经急诊胃镜诊断为“十二指肠球部溃疡并出血”的患者，患者仅47岁，疫情期间曾出现腹痛及黑便未及时治疗，直至当日因大出血休克被我院多学科团队抢救。一、那么，什么是消化性溃疡呢？口腔溃疡、皮肤溃疡都是生活中十分常见的疾病，此处“溃疡”主要用来描述皮肤或黏膜表面组织的局限性缺损、溃烂。消化性溃疡(Pepticulcer,PU) ，顾名思义主要指与“消化”有关的溃疡。消化性溃疡的形成有各种因素，其中消化液对黏膜的消化作用是溃疡形成的基本因素，因此得名。在《消化性溃疡诊断与治疗规范，2016》中，消化性溃疡的定义是指在各种致病因子作用下，粘膜发生炎性反应与坏死、脱落、形成溃疡，溃疡的粘膜坏死缺损穿透粘膜肌层，严重者可达固有肌层或者更深。病变可发生于胃或十二指肠，也可发生于食管下段、胃肠吻合术后吻合口、空肠以及具有异位胃黏膜的Meckel憩室，其中以十二指肠和胃最为常见，故又称胃、十二指肠溃疡。二、消化性溃疡的病因是什么？正常的胃产生胃蛋白酶和胃酸促进消化，而胃和十二指肠也有多层黏膜防御系统以保护自身。消化性溃疡的发生源自胃黏膜攻击因子与防御因子的失衡。黏膜防御系统的损伤使胃酸进入已经受损的黏膜，从而导致溃疡的发生。什么因素会破坏我们的黏膜防御系统？最常见的两种因素是幽门螺旋杆菌(Helicobacter pylori, Hp) 感染和非甾体抗炎药的应用（NSAIDs，如抗血栓药物阿司匹林，治疗关节炎、痛风、经期疼痛、扭伤、劳损的抗炎药物布洛芬、消炎宁等）。三、消化性溃疡患者有何表现？消化性溃疡患者的主要表现是周期性、规律性、节律性的上腹痛。其腹痛特点如下：1、长期性：因为溃疡可自行愈合，但每次愈合后往往再次复发，故常有上腹疼痛长期反复发作的特点。病程平均6~7年。2、周期性：上腹疼痛呈反复周期性发作，尤以十二指肠溃疡更为突出。春秋季发作者多见。3、节律性：溃疡疼痛与饮食有明显的相关性。十二指肠溃疡的疼痛常在两餐之间发生，直至下餐进食或服用制酸药物后缓解。胃溃疡疼痛的发生较不规则，常在餐后1小时内发生。4、疼痛部位：十二指肠溃疡的疼痛多出现于中上腹部，或在脐上方，或在脐上方偏右处；胃溃疡疼痛的位置也多在中上腹，但稍偏高处，或在剑突下和剑突下偏左处。疼痛范围约数厘米直径大小。因为空腔内脏的疼痛在体表上的定位一般不十分确切，所以，疼痛的部位也不一定准确反映溃疡所在解剖位置。5、疼痛性质：多呈钝痛、灼痛或饥饿样痛，一般较轻而能耐受，持续性剧痛提示溃疡穿透或穿孔。6、影响因素：疼痛常因精神刺激、过度疲劳、饮食不慎、药物影响、气候变化等因素诱发或加重；可因休息、进食、服制酸药、以手按压疼痛部位、呕吐等减轻或缓解。简要概括就是：胃溃疡多为进食后疼痛，十二指肠溃疡多为饥饿痛、进食可缓解。四、如何诊断消化性溃疡？1.症状与体征：有不明原因的上腹痛，有上腹痛压痛，并且上腹痛呈现明显的周期性、规律性和节律性就要警惕PU；或者如本文开头所述表现为间断黑便和/或呕血等出血并发症前来就诊。2.内镜检查：电子胃镜检查是确诊消化性溃疡的首选。a.可直接观察溃疡的形态、部位、大小、深度、病期，以及周边粘膜情况，还可以同时取活检，根据胃镜下的形态学观察、组织活检、染色内镜等可鉴别良、恶性胃溃疡。b.如有出血等并发症，可以在内镜下进行止血治疗；c.如为内镜下为浅表溃疡表现的早期胃癌，可进行内镜下ESD微创治疗。           胃溃疡              十二指肠溃疡（消化性溃疡通常呈圆形、椭圆形或线形，边缘锐利，底凹陷，为灰白色或灰黄色苔膜所覆盖，周围黏膜充血、水肿，略隆起）3.X线钡餐检查内镜普及以前主要依靠钡餐检查，现除了观察胃整体的蠕动情况排除少见的“皮革胃”外基本不做为常规检查手段。其主要X线下表现是“壁龛或龛影”，指钡悬液填充溃疡的凹陷部分所造成。在正面观，龛影呈圆形或椭圆形，边缘整齐。因溃疡周围的炎性水肿而形成环形透亮区。         4.Hp感染的检测根据不同统计来源约80-90%的消化性溃疡患者都伴有幽门螺杆菌Hp的感染，而除菌后大部分PU患者可不再复发。发现幽门螺杆菌与慢性胃炎、消化性溃疡关系的科学家Warron和Marshall因此获得2005年的诺贝尔医学奖。       因此消化性溃疡患者应常规做Hp检查，Hp检测内容可详细见《幽门螺旋杆菌诊断篇》胃癌的元凶竟是它！--幽门螺杆菌检测篇五、消化性溃疡应如何治疗？如本文开头所述，消化性溃疡不治疗可导致消化道出血、穿孔、梗阻、癌变等并发症，严重时甚至可危及生命一旦确诊，应根据医生的建议，接受相应的治疗。（一）幽门螺旋杆菌（Hp）相关溃疡的治疗根除Hp不仅有助于治疗消化性溃疡，也对溃疡的复发和并发症起到预防作用，是消化性溃疡的基础治疗。《第五次全国幽门螺旋杆菌感染处理共识报告》指出，目前推荐铋剂四联（PPI+铋剂+两种抗生素）疗程推荐为14天，作为主要的经验性根除Hp治疗方案。胃癌的元凶竟是它！--幽门螺杆菌感染治疗篇（点击蓝字可进入原文链接）（二）抑酸治疗抑酸治疗是缓解症状，促进溃疡愈合的最主要手段。质子泵抑制剂（PPI）作用于胃酸分泌的最后一步，为抑酸剂的首选，包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑等。还有P-CAB及H2RA等多种药物可供选择，具体请听医嘱。（三）内镜治疗普通PU一般无需内镜治疗，并发出血时首选内镜下处理。目前常用的胃镜下止血方法有：局部喷洒去甲肾上腺素，局部注射生理盐水及硬化剂，电凝灼烧止血，金属夹或OTSC夹闭等。（四）NSAIDs相关溃疡的治疗MaastrichtV共识指出，NSAIDs的使用可增加幽门螺旋杆菌患者患溃疡病的风险。对于可以停止使用NSAIDs的患者，停药后使用H2RA或PPI进行治疗。对于必须长期服用NSAIDs的溃疡患者，可除菌后加用PPI保护胃黏膜。（五）外科手术治疗当出现内科治疗及内镜下治疗失败，有严重大出血、严重穿孔、幽门或十二指肠梗阻时，应考虑外科手术治疗。

食管的第二个“房子”——食管憩室食管憩室是指与食管腔相连的覆盖有上皮的盲袋，食管壁的一层或全层局限性膨出，形成囊性突起。根据其在食管中的位置分为：咽食管憩室（亦称Zenker憩室）、中段食管憩室及下段食管憩室（亦称膈上憩室）。大多数食管憩室发生在中年及老年人。食管憩室有什么症状？早期憩室开口较大，且与咽食管腔直角相同，食物不宜残留，可以没有症状或症状轻微，只偶尔在食物黏在憩室壁上时出现咽喉部的刺激症状，当咳嗽或饮水食物残渣脱落后，症状消失。如果憩室逐渐增大，残存的食物和分泌物开始增多，有时会自动返流到口腔内，偶尔造成误吸。在此期间，患者可听见在咽部由于空气、食物进出憩室而发出声响。由于食物的积存，憩室会继续增大、并逐渐下坠，不利于憩室内积存物的排出，致使憩室的开口正对咽下方，咽下的食物均先进入憩室而发生返流，此时出现吞咽困难，并呈进行性加重，部分患者还有口臭、恶心、食欲不振等症状。有的因进食困难而出现营养不良和体重下降。如有误吸还会有肺炎、肺不张或肺脓肿等合并症。食管憩室怎么确诊？诊断的主要手段是X线造影检查，平片上偶见液平面，服用钡餐可见食管后方的憩室，若憩室巨大明显压迫食管，可见到钡剂进入憩室后，再有一条钡剂影自憩室开口流向下方食管。内镜检查直观、方便，由于食物的潴留，一般建议不麻醉下胃镜检查。长期的食管憩室可能伴有憩室炎和溃疡，普通胃镜检查时要注意小心仔细。除了常规检查外，还需要进行食管测压，以了解可能同时存在的食管动力障碍。食管憩室怎么治疗？无症状或轻微症状的食管憩室则不需要治疗。Zenker憩室的发生是由于口咽对于闭合的上食管括约肌吞咽期间的压力增加导致。该病虽然是少见的良性疾病，但多数患者症状明显，易发生并发症，需要及时治疗。膈上憩室发生于食管推进性收缩期间对闭合的下食管括约肌压力增加所致。在许多患有中段食管憩室和膈上食管憩室的患者中，吞咽困难与潜在的动力障碍有关，例如，贲门失弛缓症可合并中段或膈上憩室。2016年，徐美东教授利用隧道技术在国际上首创开展了内镜经黏膜下隧道憩室中隔离断术（submucosaltunnelingendoscopicseptumdivision，STESD）治疗食管憩室，成为治疗Zenker憩室最新的内镜微创治疗尝试。该技术利用黏膜下隧道，在保证食管黏膜完整性的同时，又能实现憩室和食管之间分隔的肌肉离断，相对于传统外科手术，大大减少了穿孔的风险，提高手术的安全性，并减少了创伤，可以做到体表无切口。STESD的手术步骤：（1）术前清洗：胃镜观察食管憩室位置, 如憩室内大量食物残留，则大量生理盐水冲洗清洁食管和憩室。（2）黏膜切开: 距离憩室中隔3cm处行黏膜下注射，建立隧道入口。 (3)建立隧道：用切开刀沿食管黏膜下层边注射边分离，建立黏膜下隧道直至食管憩室间脊。（4）憩室中断隔离：完整暴露憩室间脊；在胃镜直视下用切开刀在间脊中间横断肌层至憩室底部。（5）隧道入口黏膜关闭：经过仔细止血后，黏膜切口使用止血夹完整夹闭，确保黏膜损伤处及可能穿孔处都得到完全闭合。术毕可见食管管腔扩大，憩室间脊消失。STESD的优势建立隧道后，保留了憩室的黏膜层，避免穿孔并发症，并能使间脊切开更彻底，甚至可以延伸至正常食管肌层，避免了不彻底地切开而造成的憩室复发。如膈上憩室合并贲门失弛缓症，可同时施行经口内镜下肌切开术（POEM）治疗。