杨泽勇医生的科普号

乳腺良性肿块是年轻女性常见的乳腺疾病，呈单发或多发。对于具有手术指征的良性肿块，建议进行手术切除，可以早日明确肿块性质并得以治疗。想到乳腺手术，很多女性，尤其是年轻女性便开始产生如下忧虑：手术会不会留下疤痕？会不会影响胸型？手术全麻会影响我的记忆吗？国妇婴乳腺日间全麻手术，可以消除您如上的顾虑。今天国妇婴外科乳腺日间中心团队带您一一了解我们的日间乳腺全麻微创手术，看我们如何用最专业、优质的服务，庇护您乳腺的健康，让您美于无形之中。国妇婴乳腺全麻微创手术的优点是什么？1.时间短 超声引导下定位，可精准定位病灶，因而手术时间短且精准，整个的手术麻醉过程为短暂的半小时。2.效果佳 精准定位病灶进行肿块切除，减少不必要的正常组织的切除，治疗效果佳。3.创口极小 一般5mm左右，还不用缝合，具有良好的美容效果。4.无痛 全麻术中无痛，全程舒适化医疗。5.安全卫生 一次性器械，安全卫生。6.麻醉不影响记忆 手术时间短，不会改变到人体脑细胞的功能结构，不会影响记忆力。“眼见为实”一起来看看这5毫米的细小创口吧，是不是瞬间就有了走向乳腺健康的勇气？5毫米乳腺微创皮肤刀口国妇婴乳腺全麻微创手术的过程怎样？以下是国妇婴乳腺日间手术微创全麻手术过程展示，带您提前揭秘手术过程，不用紧张哦！此技术不仅可达到临床诊断和治疗的目的，也满足了您对于美观的需求，已经成为乳腺外科常用的操作技术。日间乳腺微创全麻手术展示如下：国妇婴乳腺日间全麻手术包括：1、单侧单个乳腺良性肿块行微创手术；2、单个表浅可触及的较小乳腺良性肿块行切除术；3、乳头赘生物；乳腺表皮囊肿；如果说，您有需求，那请您相信我们，找到我们，我们定会为您提供最好的医疗服务：聊了这么多，相信大家对“乳腺日间全麻手术”有了进一步的了解，也打消了对手术的恐惧心理。为了姐妹们拥有乳房健康的同时，不失美丽无痕，欢迎您来乳腺门诊找我们聊一聊。让我们庇护您的乳房健康，让您美于无形。乳腺门诊地址：徐汇院区：2号楼3楼；奉贤院区：门诊3楼编辑：卫宇、叶欣、杨泽勇校对：齐英、吴岐审核：杨泽勇、王丽萍微信抖音小红书头条扫码关注我们国妇婴妇女儿童健康科普平台

自从在脊髓中发现阿片类受体后，椎管内注射阿片类药物作为一种治疗顽固性疼痛的方法，即鞘内药物输注系统(IDDS)植入术，得到了临床医生的极大关注，该技术通过改变给药途径达到更佳的镇痛效果，因而成为晚期癌痛治疗的“核武器”，多项临床研究已经证实该项技术已经成熟的应用于难治性癌痛，众多中重度疼痛患者可因此免受病痛折磨，生活质量得到明显改善。上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院/中国福利会国际和平妇幼保健院日间中心顽固性疼痛门诊马上开诊，计划开展“鞘内药物输注系统（IDDS）植入术”用于治疗难治性癌痛和顽固性疼痛。为了确保这一新型治疗手段的安全性和有效性，日间中心将邀请经验丰富的疼痛管理专家及多学科团队合作，为患者提供全方位的评估和个体化治疗方案，为患者解决长期的疼痛困扰。认识癌痛：生命不能承受之重癌痛是癌症患者最为恐惧且常见的症状之一，癌痛发生率为33%~64%，其中超过1/3患者的承受着中到重度疼痛。而癌痛作为一个世界性难题，每天都在影响无数患者的生活。尤其是晚期癌症患者，往往面临着剧烈的疼痛挑战，这不仅严重影响患者的生活质量，更对其心理状态造成巨大打击。遵循世界卫生组织药物三阶梯规范镇痛治疗，仍有10%~20%癌痛得不到有效缓解，属于难治性癌痛，而难治性癌痛是当前临床棘手而急待解决的问题。机构：缺乏多学科的合作经验（61.8%）患者：用药依从性差（81.5%）业界人员：以前的镇痛方案个体化缺乏（78.3%），以前缺乏解决难治性癌痛的方案（78%）鞘内药物输注系统植入术：新技术新希望技术原理：鞘内药物输注系统植入术是将导管植入蛛网膜下腔隙，直接将药物作用于脊髓的相应位点，阻断疼痛信号通过脊髓向大脑传递，使疼痛信号无法到达大脑皮层，从而达到控制疼痛的目的。鞘内药物输注系统的分类目前常用的IDDS装置分为两种，一种是半植入式鞘内药物输注系统（Port），另一种是全植入式鞘内药物输注系统（Pump）。全植入式系统是将储药囊及微动力装置植入腹壁皮下，系统按照编程设定自行给药，使用方便，优点包括病人感染风险相对较低、舒适度高、植入后管理便捷，但因其局部创伤相对较大，药物储存量较小，联合用药受限，费用较高，故更适用于预计生存期大于6个月的难治性疼痛病人。半植入式系统是将导管末端留置到目标中枢位点后，另一端连接一个小巧港体埋于腹壁皮下。输注泵内装满药物后使用专用穿刺针经皮肤刺入埋于皮下的港体，从而通过港体和港体内的导管将镇痛药物精准的输注到疼痛位点中枢达到缓解疼痛目的，优点包括创伤较小、药物储存量大、费用较全植入式低，但因其感染风险较高植入后管理难度较大，病人便捷度稍差、故更适宜于预计生存期较短的癌痛病人和难治性非癌痛的短期治疗。鞘内药物输注系统植入术的技术优势（一）高效镇痛。药物直接作用脊髓后角从而高效地阻断疼痛信号向中枢传递，镇痛效果明显提高。（二）副作用少。使用阿片类药物药量明显减少，鞘内阿片类药物用量仅相当于口服用量的1/300，是静脉药量的1/100，由于用药量明显减少，减少了恶心、呕吐、头晕、便秘等全身用药副作用。（三）舒适感明显增强。鞘内给药系统可以根据患者的需求，在保证安全的基础上自行给药。（四）治疗费用相对减少。由于用药量的明显减少，治疗费用仅为传统用药方式的5%—10%，极大减轻了肿瘤患者的经济负担。给药模式更灵活。突破性的疼痛管理新模式，患者可根据自身疼痛情况，在医生设定的安全范围内自主控制药物量，实现更灵活和个性化的给药模式，且易跟踪随访。鞘内药物输注系统植入术的适应症与禁忌症由于癌性或非癌性原因引起的慢性或渐进性的疼痛；疼痛时间几乎可以持续一整天，不能缓解；患者经保守的药物治疗无效；患者对口服止痛药出现耐受或不能耐受其引起的副反应；经过神经阻滞、神经破坏治疗、静脉PCA治疗等方法仍无法见效的癌痛，均可实施鞘内药物输注系统植入术。具体适应症和禁忌症如下：适应症1.无手术适应症的轴性颈和腰背痛椎间盘性疼痛椎管狭窄弥漫性多节段关节强直2.腰背手术失败综合征3.腹部/盆腔痛l内脏的l躯体的4.四肢痛神经根痛关节痛5.复杂性区域疼痛综合征6.神经干痛带状疱疹后神经痛开胸手术后综合征7.癌痛直接侵犯和化疗相关全身阿片出现无法耐受的副作用；中重度癌痛，预期肿瘤治疗效果不佳，提前干预介入治疗；消化道肿瘤或晚期癌症患者出现或可能发生胃肠道梗阻，造成药物吸收障碍；禁忌证患者不愿意接受全身感染、手术部位的局部感染尚未纠正的凝血功能障碍对所植入的泵/港或导管以及所有药物过敏肿瘤转移等原因导致脑脊液循环不通畅有精神疾病无法配合手术或术后无法进行镇痛泵管理。END门诊地址：上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院/中国福利会国际和平妇幼保健院徐汇院区（徐汇区广元路145号）八号楼四楼顽固性疼痛专病门诊专家专病医生：吴园园主治医师，杨泽勇主任医师门诊时间：周三上午，周五全天

仓艳琴王毅龙杨泽勇急性肺栓塞是临床上比较常见的凶险疾病之一，也是常见的三大致死性心血管疾病之一。肺血栓栓塞症是由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征和临床表现，通常所说的急性肺栓塞即指肺血栓栓塞症。中华医学会急诊医学分会等组织发表了中国急性血栓性疾病抗栓治疗共识，那么如果妇产科病人遇到了急性肺栓塞，该如何处理呢？大致诊疗思路如下图1：一．疑似急性肺栓塞的临床可能性评估，详见下图2：二．进行急性肺栓塞的危险分层：详见下表1、附表1根据患者的血流动力学及肺栓塞严重指数（PESI）将急性肺栓塞的早期死亡风险分为高危、中危、低危。出现休克或持续性低血压者为高危；对不伴休克或持续性低血压的非高危患者，根据PESI或简化版PESI，区分中危和低危。根据是否有右室功能障碍及心肌损伤生物标记物异常，将中危者再分为中高危或中低危。二．急性肺栓塞发生的风险评估（见下图）二．疑似急性肺栓塞的处理流程（见下图）二．治疗1. 抗凝治疗（以中低危为主，以及部分的低危和部分的中高危）1）抗凝适应证：（1）所有明确诊断为急性肺栓塞（亚段肺栓塞除外），且无抗凝禁忌者，立即开始抗凝治疗。（2）对高度或中度急性肺栓塞临床可能性者，在等待诊断结果的同时给予抗凝治疗。（3）亚段肺栓塞，且无下肢近端深静脉血栓（DVT）者，伴静脉血栓栓塞症（VTE）再发低风险者，建议临床观察；对亚段肺栓塞伴VTE再发高风险者，建议抗凝治疗。使用抗凝药物前必须行出血风险评估：1）抗凝药物：目前临床常用的抗凝药包括胃肠外抗凝药（普通肝素、低分子量肝素LMWH、磺达肝癸钠）、传统口服抗凝药维生素K拮抗剂（VKA），以及新型的直接口服抗凝药（DOAC）。共识对抗凝药物的推荐如下。（1）对高危肺栓塞患者，推荐立即静脉给予普通肝素抗凝。（2）对大多数中低危肺栓塞患者，推荐LMWH或磺达肝癸钠抗凝。（3）对大多数中低危肺栓塞患者，可以采用达比加群（150mg每天两次，对80岁以上或使用维拉帕米者，剂量110mg每天两次），替代VKA治疗，联合胃肠外抗凝。（4）对大多数中低危肺栓塞患者，可以采用利伐沙班（15mg每天两次，持续治疗3周后改为20mg每天一次），替代胃肠外抗凝序贯VKA治疗。（5）对有严重肾功能不全的肺栓塞患者，不推荐DOAC。（6）对肺栓塞不合并恶性肿瘤，且适合DOAC者，长期（3个月）抗凝可以使用达比加群、利伐沙班。（7）对肺栓塞合并恶性肿瘤者，可以采用LMWH作为长期抗凝药。2）抗凝药用法：在初始抗凝治疗中，LMWH、磺达肝癸钠抗凝的效果优于普通肝素，发生大出血、肝素诱导血小板减少症（HIT）的风险较低。普通肝素具有半衰期短、可迅速被鱼精蛋白中和的优点，推荐用于拟行直接再灌注及严重肾功能不全（肌酐清除率<30ml/min），或重度肥胖患者。（1）普通肝素：首先给予负荷剂量2000~5000IU或80IU/kg普通肝素静脉注射，继之以18IU/kg/h持续静脉滴注。在初始24小时内需每4~6小时测定一次活化的部分凝血酶原时间（APTT），根据APTT调整普通肝素的剂量，每次调整剂量后3小时再测定一次APTT，使其尽快达到并维持在正常值的1.5~2.5倍。治疗达到稳定水平后，改为每天测定一次APTT。应用普通肝素可能引起HIT，在使用第3~5天必须复查血小板数量。如果需要较长时间使用普通肝素，要在第7~10天、第14天复查血小板计数。普通肝素使用2周后，较少出现HIT。（2）LMWH：LMWH按体重给药，无需监测，在孕期应定期监测Xa因子活性。（3）磺达肝癸钠：体重不到50kg者，磺达肝癸钠抗5mg每天一次；体重50~100kg者，7.5mg每天一次；体重超过100kg者，10mg每天一次。（4）VKA：华法林的初始剂量为1~3mg，一些患者如老年、肝功能受损、慢性心衰及高出血风险者，初始剂量还可以适当减低。应尽早给予口服抗凝药，最好与胃肠外抗凝药同日，通常需重叠治疗5天以上；当INR达到目标范围（2~3）并维持2天以上，可停用普通肝素、LMWH或磺达肝癸钠。（5）DOACs：对大多数中低危肺栓塞患者，可以考虑达比加群或利伐沙班作为替代方案。其中利伐沙班不需要提前肝素化，可立即使用，或在胃肠外抗凝治疗1~2天后开始使用，但需在前3周增加剂量。在使用达比加群作为替代方案时，需提前使用胃肠外抗凝药。1）抗凝疗程：（1）对有明显诱发因素（如手术、创伤、制动、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗等）的急性肺栓塞患者，建议抗凝治疗3个月，优于短程抗凝（3个月以内）、长程抗凝（如6、12、24个月）、延长抗凝（无预期抗凝终点）。（2）对无明显诱因的首发肺栓塞，伴低-中出血风险者，推荐延长抗凝治疗（无预期抗凝终点）（IIB）；伴高出血风险者，推荐3个月抗凝治疗。 （3）对无明显诱因的复发肺栓塞，伴低出血风险者，推荐延长抗凝治疗（无预期抗凝终点）；伴中度出血风险者，推荐延长抗凝治疗（无预期抗凝终点）；伴高出血风险者，推荐3个月抗凝治疗（IIB）。（4）对肺栓塞伴恶性肿瘤者，推荐延长抗凝治疗（无预期抗凝终点）（对非高危出血者，IB；对高危出血者，IIB）。1. 溶栓治疗（以高危为主以及部分的中高危者）中高危肺栓塞患者是否需要溶栓治疗一直存在争议。在患者出现血流动力学不稳定或休克之前，早期发现和逆转右室功能障碍对治疗至关重要，溶栓可以迅速改善右室功能和肺灌注，但增加出血风险。1)溶栓适应证:（1）对高危肺栓塞者，推荐溶栓治疗。（2）对没有休克或低血压的肺栓塞者，不推荐常规全身溶栓治疗。（3）对中高危的急性肺栓塞患者严密监测，及时发现血流动力学失代偿，及时行再灌注治疗。（4）对中高危、有血流动力学障碍临床征象的肺栓塞患者，推荐溶栓治疗。2)溶栓禁忌证：（1）绝对禁忌证：出血性卒中；3~6个月缺血性卒中；已知的结构性脑血管病（如动静脉畸形）或颅内恶性肿瘤；近3周内重大外伤、手术或头部外伤；疑似主动脉夹层；1个月内消化道出血；已知的高出血风险。（2）相对禁忌证：年龄≥75岁；6个月内短暂性脑缺血发作（TIA）；应用口服抗凝药；妊娠或分娩后1周；不能压迫止血部位的血管穿刺；近期曾行心肺复苏；难以控制的高血压（收缩压超180mmHg或舒张压超110mmHg）；严重肝功能不全；感染性心内膜炎；活动性溃疡。对危及生命的高危急性肺栓塞患者，大多数禁忌证应视为相对禁忌证。3）溶栓方案：我国常用的溶栓药物有尿激酶、阿替普酶（rt-PA）、瑞替普酶（r-PA）。目前我国医院多采用rt-PA，标准剂量100mg，在2小时内静脉滴注。部分研究表明，与标准剂量rt-PA相比，低剂量的有效性和安全性更好，尤其是体重低于65kg、右心功能障碍者获益更多。对于rt-PA剂量，共识推荐50~100mg持续静脉滴注2小时；体重低于65kg者，总剂量不超过1.5mg/kg。3.经皮导管介入治疗：（1）对存在全身溶栓禁忌或全身溶栓治疗失败的肺栓塞患者，考虑经皮导管介入治疗作为外科血栓清除术的替代方案。（2）如果溶栓治疗的出血预期风险很高，可考虑中高危者行经皮导管介入治疗。4.外科血栓清除术：（1）外科血栓清除术适用于存在溶栓治疗禁忌，或全身溶栓治疗失败的高危肺栓塞者。（2）如果溶栓治疗的出血预期风险很高，可考虑中高危者行外科血栓清除术。

在我国，随着人们生活水平的不断提高，肥胖孕产妇也呈现增长趋势。上一期我们已经科普过了，这些体重超标孕产妇的机体各系统均处于超负荷状态，加之由于肥胖引起的围产期高血压、糖尿病、心肌病等伴发疾病，使其围产期潜在风险也大大提高。好不容易为这些“PLUS+准妈妈”保驾到孕晚期，临产时无论是手术分娩还是自然分娩，她们都会面临更多更大的风险！！！医护人员可是要更更更操心了！肥胖产妇剖宫产分娩时的困难（一）手术的难度1.孕妇体重增长过快时，会增加巨大儿的概率，从而增加剖宫产几率。2.由于腹部脂肪太厚，剖宫产手术中容易造成视野暴露不充分、胎儿取出困难。3.因为脂肪组织厚、伤口张力大、可能发生脂肪液化等，肥胖产妇的伤口愈合也较难。（二）麻醉的难度1.麻醉穿刺难度随孕妇BMI的增加而增加。首先体位安置就有困难，再加上整个背部的肌肉和脂肪非常厚，常规解剖结构无法辨认，脊椎间隙寻找困难，穿刺难度加大，穿刺失败率增加。2.硬膜外腔脂肪结缔组织丰富，同时静脉怒张，增加麻醉不全和麻醉药中毒机会。3.，肥胖致颈弯曲度，气道解剖异常，致胸腹式呼吸受限，易发生窒息和插管困难，因此肥胖产妇的气道管理相当困难。4.肥胖产妇腹部脂肪堆积，使胃内容物反流和排空时间延长，诱导时易发生误吸致肺损伤。（图片来源于网络，如有侵权，请联系）肥胖产妇自然分娩时的困难（一）产科的难度1. 肥胖产妇自然分娩率低于正常产妇。2. 第一产程时间、第二产程时间明显延长。3. 由于巨大儿发生率高，肥胖产妇顺产时更容易出现产道撕裂或大出血的情况。（二）麻醉的难度首先明确：肥胖不是分娩镇痛的禁忌症！但是1. 肥胖女性硬膜外置管的难度更大，尤其是当BMI≥45kg/m2时。2. 很多肥胖产妇由于腹部脂肪堆积，腹壁、盆底肌肉张力相对低，加上镇痛效果，尤其是一些产前未经过分娩培训的肥胖产妇在一定程度上可能造成第二产程不能很好地使用腹压，引起第二产程的延长和中转剖宫产率增加。3. 如胎儿过大，产程中胎头下降相对缓慢和困难，也会造成中转剖宫产率的增加。（为BMI>40 kg/m2的产妇做无痛分娩）总之，肥胖的准妈妈们在孕期和围产期都会遇到更多的困难，所以控制好体重对您和您的宝宝都是至关重要的。科学孕育，听从医护人员的专业指导，拒绝PLUS+，健康顺利地度过孕产期！（本文经同济大学附属上海市第十人民医院夏芹教授授权转载，图片均来源于网络，如有侵权，请联系）

临床上，我们常常会碰到体态肥胖的产妇，她们在怀孕生产过程中会遇到重重难关：孕期并发症多、分娩镇痛或剖宫产打麻醉难、手术过程难、术后恢复难等等。生孩子对女人来说本就是过命的事情，对于肥胖孕产妇而言，那更是一场难打的“战役”！什么是妊娠期肥胖？妊娠期肥胖泛指女性在妊娠时体重增长超过了正常的增重范围而引起的肥胖。妊娠期肥胖可分为两个阶段:妊娠期肥胖和产后肥胖(产后体重滞留)。近年来人们虽然对妊娠期营养状况越来越重视，但是部分孕妇仍然存在盲目补充营养的情况，再加上孕期运动偏少，因此我国肥胖产妇呈现增长趋势。判定孕妇体重增长的标准1.首先确定孕前体重状态，根据体质指数(BMI)的衡量指标判定。体质指数(BMI)=体重(kg)÷身高(m)÷身高(m)。尽管对孕产妇的肥胖没有明确定义，但我们通常将孕产妇的BMI介于25.0～29.9kg/m2定义为超重，将BMI≥30kg/m2的孕产妇定义为肥胖症。世界卫生组织对于肥胖症的三个级别定义：I级（BMI30.0～34.9kg/m2），II级（BMI35.0～39.9kg/m2），III级（BMI≥40kg/m2）。2.孕妇孕前体重及孕期体重增长程度判定表3.孕期体重增长程度的简易判定法孕期体重增长总量不超过15公斤或每周增长小于0.4公斤。无论哪种孕前体重状态，只要超过这个标准，即可视为孕期体重增长过度。妊娠期肥胖会给孕妇及胎儿带来哪些影响？对产妇的影响:1、剖宫产概率高。有研究指出，孕期体重增长过多的孕妇剖宫产发生率居高不下，当孕期体重增加超过20千克，剖宫产率可增高达60%2、易患妊娠高血压。当孕妇的体重增长过快容易导致妊娠高血压，从而增加先兆子痫、子痫等严重危及母体和胎儿并发症的发生率。3、易患妊娠糖尿病。孕妇体重增长过快时身体就会分泌更多的胰岛素，由此来维持增胖后体内脂肪、蛋白质、糖分的代谢。这样的改变会导致妊娠期糖尿病，或者让本身患有糖尿病的孕妇病情加重。4、难产率及软产道损伤增加。孕妇体重增长过快时，会增加巨大儿的概率，使得分娩时产妇容易出现产道撕裂或大出血的情况。对胎儿的影响：1、胎儿畸形。孕妇体重增长过快多因孕期过度补充营养，经常大量摄取肉类、鱼类、蛋类和甜食等食物，这类食物虽然营养丰富，但如果长期大量摄取的话，会使体内儿茶酚胺水平增高，很容易导致胎儿出现唇裂、腭裂等畸形。2、巨大儿风险高。胎儿过大可能卡在盆骨处，有发生窒息的威胁或长时间大脑缺氧。如何避免妊娠期肥胖？ 1.妊娠期的预防(1)营养均衡、控制总量。控制体重关键要少糖少油，含糖类食物少吃，水果糖分高，最好每天只吃一个，想要多吃的话可以用西红柿、黄瓜、彩椒代替。远离像果汁类富含糖类的饮料，喝牛奶和豆浆时不放糖，对于面包、饼干、冰激凌、冰棍、蛋糕、巧克力等甜食，坚持“不吃不喝”的原则！切记少吃油腻食物，多吃富含蛋白、维生素的食物。(2)动态监测、调整饮食。孕期体重增长是个动态的过程，监测调整也应该是个动态的过程，建议每1-2周进行一次体重的监测评估及调整。2.分娩后的解决方法(1)选择最佳解决时机。妊娠期肥胖的主要原因是妊娠引起的“下丘脑-垂体-性腺轴”激素的紊乱。这些激素紊乱会在分娩后3个月内逐渐形成新的平衡。如果激素水平仍维持在高水平，那么产妇的体重会继续保持在超重状态，形成产后体重滞留或称产后肥胖。因此，妊娠期肥胖的最佳治疗时机，应在分娩后即刻开始，越早越好，最迟不超过产后3个月。治疗的目标:使紊乱的激素恢复到孕前的正常水平。（2）促进子宫修复。妊娠期肥胖女性在产褥期最常见问题是子宫复旧不全。如果不及时治疗，会对产妇的体质和健康造成长期伤害。（3）心理关怀。妊娠期肥胖，尤其是产后肥胖阶段的女性很容易产生诸多精神及心理问题，需要家人及时给予沟通疏导，必要时求治专业医师。妊娠期肥胖不但影响孕期母胎健康，在临产时无论选择何种生产方式都会带来各种各样的问题。但凡在碰到这类过于“福相”的准妈妈，医护人员就会十分担忧，这种“难以承受之重”究竟会给分娩镇痛下顺产或剖宫产带来哪些困难呢？敬请关注下半部分。（本文经同济大学附属上海市第十人民医院夏芹教授授权转载，图片均来源于网络，如有侵权，请联系）

什么是分娩镇痛？分娩镇痛就是在维护产妇及胎儿安全的前提下，通过正确用药，不影响子宫规律性收缩，阻断分娩时的痛觉神经传递，从而达到避免或减轻分娩疼痛的目的。它的应用是让难以忍受的子宫收缩阵痛变为可忍受，或只是感受子宫收缩而不痛。通常麻药停止注射后，2小时便可完全恢复。分娩镇痛的好处有哪些？对母婴影响小，降低产妇应激反应。易于给药、起效快、作用可靠。可满足整个产程镇痛的需要，不影响产程和产妇运动、或可加速产程。产妇清醒，能参与生产过程。分娩镇痛的方法有哪些？非药物性镇痛：包括精神安慰法、拉玛泽呼吸法、针灸、电磁刺激、水中分娩等。药物性镇痛：包括笑气吸入法、肌注镇痛药物法、椎管内分娩镇痛法。经证实，椎管内分娩镇痛是目前效果最好，可全程镇痛，保障母婴安全的分娩镇痛方法。椎管内分娩镇痛的优点镇痛效果好，尤其适合于重度产痛的产妇。产妇清醒，可参与产程的全过程。可灵活地满足产钳和剖宫产的麻醉需要，为及早结束产程争取时间。随着新的给药方式PCEA技术（患者自控硬膜外镇痛）的出现，提高了分娩镇痛效果，对母婴和产程几乎无任何影响。万一发生一些比较紧急的情况，比如发生脐带脱垂、产后大出血、子宫破裂、胎儿窘迫等状况，可以满足紧急剖宫产的需要。椎管内分娩镇痛的缺点技术含量高，需要由掌握麻醉专业技能的麻醉科医师来操作。其中有3%的准妈妈不能达到满意的镇痛效果，但是可以通过调整药物剂量等措施尽量缓解分娩疼痛。椎管内分娩镇痛是有创操作，有一定风险，但与同类操作的剖宫产椎管内麻醉相比，所用药物浓度更低，剂量更小，安全性有保障。什么时间打分娩镇痛比较好？把握好分娩镇痛的时机不仅能够让产妇的疼痛降低，而且还能够让分娩更加的顺利。目前国内大部分医院已经达成共识：一旦有规律宫缩、宫口开至2cm及以上时，产妇即可根据自身情况提出镇痛的要求。麻醉医生会第一时间对产妇进行医疗评估，若无禁忌征，会向产妇及产妇家属告知并签署知情同意书，然后就可以开始分娩镇痛了。美国妇产科医师学会指南推荐只要疼痛开始就应该进行镇痛，而不应等到宫口开到2cm才镇痛；北美产科麻醉与围产医学也倡导分娩全程镇痛。相信在不久的将来，国内也能做到全产程镇痛。分娩镇痛能做到完全不痛吗？镇痛效果会因人而异，所达到的效果也不尽相同，并非所有的分娩都能做到完全无痛。使用分娩镇痛以后，通常可以将产妇的疼痛程度从最高的10分控制下调在3-4分以下，某些人甚至可以达到0分。大部分产妇在使用分娩镇痛之后，在宫缩的时候只会有肚子发紧的感觉，没有明显的疼痛感。分娩镇痛会影响母乳喂养吗？母乳喂养是确保儿童健康和生存的最有效措施之一。2018年世界卫生组织（WHO）建议在产后1小时内开始纯母乳喂养，并至少持续六个月，随后继续混合母乳喂养至幼儿2岁及以上。母乳喂养使婴儿和母亲均获益。对婴儿来说，母乳包含充足的营养物质以及常见病的抗体，能保证婴儿健康发育所需。对母亲来说，母乳喂养同样具有许多益处：早期可加强子宫收缩减少出血，加速体重恢复改善体型，并降低产后抑郁的风险；远期降低卵巢癌、乳腺癌、子宫内膜癌及Ⅱ型糖尿病等疾病的发病率。实行分娩镇痛以维护母亲和胎儿安全为最高原则。局麻药如利多卡因、布比卡因和罗哌卡因是大极性分子，不易转运至母乳中，可安全用于母乳喂养的产妇。阿片类药物虽能以不同剂量转运至母乳中，但仍在母乳喂养的安全范围内，且由于初乳量和初始乳汁摄入量低，新生儿摄入的药物总剂量微乎其微，对小宝宝不会有什么影响。产后腰痛是打麻醉引起的吗？引起腰痛的原因有很多，可能来自于脊柱，也可能来自于神经、肌肉、韧带，还有可能是生完孩子以后母乳喂养，带孩子的疲劳，这些因素都有可能会导致腰痛。多数情况下，这种腰痛是暂时的，生完孩子以后，随着激素水平的下降，身体各个部位逐渐恢复到怀孕前的状态，带娃也找到了自己的规律和节奏，也其实，在产后各位也应该早些下地恢复正常的活动，掌握好节奏，逐步恢复运动，包括快步走，跑步，游泳，健身和瑜伽，这些运动方式都可以帮助早日恢复，远离腰痛。除了主动的运动，还可以配合一些康复的治疗，包括康复师局部的手法和器械治疗，香熏师的精油SPA按摩等，这都有助于恢复。无痛分娩会不会延长产程？不会。相反，打了无痛之后，放松了，宫口反倒会开得更快。此外，研究发现，使用镇痛后，产钳的使用率没有发生变化，初产妇剖宫产率却是下降的。无痛分娩并没有增加产伤，反而由于母亲侧切率的急剧下降而减少了母亲的产伤。所有产妇都能选择分娩镇痛吗？分娩镇痛适合于大多数人，但不是人人都适合。有阴道分娩禁忌症、硬膜外穿刺置管禁忌症或者凝血功能障碍的一般不适合。想选择分娩镇痛的准妈妈必须在产科和麻醉医生的评估后，才能确定本人是否可以采用分娩镇痛方式。分娩镇痛后还可以吃东西吗？有效的分娩镇痛加上科学的饮食指导有利于改善产程管理质量，促进产程进展，提高母婴安全。大多数低危产妇可进食清淡、易消化及少渣的食物，进饮水及等渗饮料。有全身麻醉危险因素、中转剖宫产可能性高的产妇应避免固体饮食，可饮用高能量无渣饮料。分娩期间产妇发抖是怎么回事？大约有15~20%产妇分娩期间会出现“发抖”现象，医学上也称之为寒战反应。分娩镇痛时寒战是机体即中心体温和未阻滞区血管收缩的体温调节反应。分娩镇痛后血管扩张，血流重新分布，因而影响全身体温的正常调节，体表温度与中枢温度存在梯度差。这种不良反应可以通过调整心态、加热毯保暖、提高室温、输液加温等方法予以预防。剖宫产手术麻醉后会变笨吗中国有向老话。一孕傻三年”，国外也称之为“babybrain”或者“pregnantbrain”（孕傻)。换向话说，是怀孕生孩子本身造成了新妈妈出现这样的情况。那么，为什么会这样呢？研究发现，这可能与孕期激素水平的改变有关。怀孕后孕激素与雌激素水平明显升高，对孕妇的大脑神经元会产生影响，进而影响了认知和记忆。此外，也有研究者对刚生育的女性进行磁共振成像扫描，结果显示产后大脑特定区域内的脑灰质体积明显减少。众所周知，灰质主要控制着肌肉运动、感官体验、记忆、情绪等，灰质减少是否就是孕傻的科学依据呢？其实灰质减少的部位是大脑中处理及回应社交信号的区域，，这种改变恰使产妇对自己孩子的亲密程度相对增高，正是为了回应宝宝的需求而让新妈妈脑内相关区域更高效工作所产生的适应性变化。那么怀孕的妈妈到底记忆力是否减退呢？英国一项研究对末育妇女和新妈妈的记忆力进行测试，结果发现两者并没有明显区别。可为什么还有很多新妈妈觉得自己“健忘”“变傻”呢？一个事实是新妈妈产后很辛苦照顾宝宝，严重睡眠不足、过度疲劳都会导致记忆力下降、健忘。因此，新妈妈不用担心因为怀孕而变“傻”，注意休息，保证睡眠，适度运动与加强营养，很快就能恢复到孕前的神采。（经作者同意，转载于健康博览2023年2月上海市第一妇婴保健院麻醉医学博士李海冰）

病例汇报近日，某医院泌尿外科主任受省医疗事故鉴定委员会邀请参与了一起发生在外省的泌尿外科手术医疗事故鉴定。据悉，该患者为老年男性，67岁，2022年12月11日以【前列腺增生症】收入院。曾经有急性尿潴留，留置导尿管病史。有高血压，陈旧性脑梗死病史，于7年前行脑支架置入术，长期口服抗凝剂。每天饮酒。入院后请神经内科会诊，用肝素替代治疗5天，病程记录中有会诊记录的描述，但没有会诊单。手术前1天请麻醉科会诊。于2022年12月16日在全身麻醉下行【经尿道前列腺电切术】（TURP）。手术当日入室血压为220/110mmHg，入院时血压180/98mmHg，术中血压基本维持在140/80mmHg左右上下浮动，手术时常约2小时，于当日11:00结束，手术后患者神志恢复，肌张力可，对答切题，顺利拔出气管导管送回病房。手术当晚凌晨12点，患者出现恶心、呕吐、但神志清楚。值班医师检查病人后，考虑为手术麻醉导致，没有处理，没有书写病程记录。术后第二天早晨7:30，患者出现言语不清，恶心、呕吐、继而神志改变。请神经内科急会诊，行MRI检查示：考虑脑部片状梗塞。与家属口头商量治疗方案，家属同意保守观察，同时给予抗凝治疗。现场调查时，医师及家属描述证实，但没有医患沟通记录。手术3天后患者病情加重，行头颅增强CT检查示：脑部大片坏死，急诊行脑室引流+减压+支架置入。目前患者下肢瘫痪，神志不清，处于植物人状态。医疗事故专家组鉴定意见存在问题：1.前列腺增生症诊断明确、有手术指征，手术方式选择得当，手术前、后处理符合常规。2.手术前请麻醉科会诊、神经内科会诊，但缺少神经内科会诊单。3.手术前用肝素替代治疗5天后手术，符合常规。4.手术前血压控制不佳，手术中血压长时间偏低，超过术前基础血压30%，导致脑部血流变慢，是导致手术后脑梗塞的原因之一。5.手术前交待可能手术后的意外，尤其对于发生过脑梗塞的患者。6.手术中及手术后血压平稳。7.手术当晚患者出现恶心、呕吐，但患者意识清，体格检查无异常，没有病程记录。8.手术后出现神志改变，及时检查、会诊，与家属沟通先行保守治疗。现场调查家属证实。但没有沟通记录。9.行急诊手术：脑室引流等，没有手术前评估及动态观察的资料。鉴定结论：脑梗塞是手术并发症，难以完全避免，鉴于该患者既往有高血压病、脑梗塞等病史，手术中血压平稳、手术后20小时出现脑梗塞，并不是全麻手术后立即出现。存在因果关系，建议原因力大小为【轻微到次要】。医疗事故法律规定根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条专家鉴定组应当综合分析医疗过失行为在导致医疗事故损害后果中的作用、患者原有疾病状况等因素，判定医疗过失行为的责任程度。医疗事故中医疗过失行为责任程度分为:(一)完全责任，指医疗事故损害后果完全由医疗过失行为造成;(二)主要责任，指医疗事故损害后果主要由医疗过失行为造成，其他因素起次要作用;(三)次要责任，指医疗事故损害后果主要由其他人素造成，医疗过失行为起次要作用;(四)轻微责任，指医疗事故损害后果绝大部分由其他因素造成，医疗过失行为起轻微作用。根据法律规定，医疗事故的责任划分如下:1、完全责任，对医疗事故需要承担100%的责任:2、主要责任，需要对医疗事故承担60%至90%的责任;3、次要责任，需要对医疗事故承担20%至40%的责任;4、轻微责任，需要对医疗事故承担不超过10%的责任。因此，根据以上相关法律规定，在这起医疗事故中，该院麻醉医生和外科医生需要共同承担10%-40%的赔偿责任。给我们带来的反思这是最近发生在西北某医院一个真实的医疗事故。关于结果，专家组已经给出明确定论，我们不在过多讨论。这个看似简单的泌尿外科手术给患者造成了不可挽回的身体伤害，同时也给参与该手术的麻醉医生和外科医生带来很大的麻烦。针对此医疗事故，我们所有麻醉同行和外科医生不得不深刻反思，总结经验教训。首先，随着我国老龄化程度加深，老年患者各种手术越来越多，尤其是合并高血压病。高血压病是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素。很多老年手术患者都患有高血压病史，长期靠降压药物维持血压。这不得不引起麻醉医生足够的重视。对于手术前排除紧张因素导致的超过180/110mmHg的三级高血压这条麻醉红线，尽可能不要去逾越，千万不要抱有任何侥幸心理，择期手术最好延迟。其次，高血压建议缓慢降压治疗，否则常带来重要靶器官缺血及降压药物的副作用。但对危及生命的紧急状况，为抢救生命，无论血压多高，都应急诊手术；对严重高血压合并威胁生命的靶器官损害及状态的，应在短时间内采取措施改善威胁生命的脏器功能，给予积极的术前准备与处理。对于威胁生命的急诊手术一定手术全程严密监控患者直接动脉血压，做好术中生命体征的管理。第三、尽可能将术中血压波动幅度维持在不超过基础血压的30%。否则很容易发生脑血管意外。第四、人是一个整体，手术前一定要从大局出发，全身因素综合考虑，不能顾头不顾尾。只看到手术部位，而不顾患者全身一般状况，对于一般情况很差的择期手术患者，建议调整到最佳状态再手术也不迟。第五、郑重提醒全中国各科室所有参与手术的外科医生，对于择期手术，如果患者术前血压超过180/110mmHg，一定要如实告诉负责该台手术的麻醉医生，千万不要自做聪明提前给患者偷偷的舌下含服紧急降压药【硝苯地平】，欺骗麻醉医生，造成麻醉医生以为手术患者入室血压不高的假象，从而导致术中血压严重低于患者真实的术前基础血压，术中发生心脑血管意外后蒙在鼓里。麻醉医生和外科医生是无影灯下最好的搭档，我们要相互理解，相互尊重，相互体谅，因为我们有一个共同的目标，那就是为了手术患者的健康努力奋斗。患者的安全永远是我们永恒的追求！六、所有的医疗沟通，检查，治疗，会诊等等，一定要白纸黑字做好医疗文书记录。否则一旦发生医疗事故，法律只讲证据。没有证据沟通再多都是一句空话，还会给自己带来很多不必要的麻烦。所有医生一定要谨记！谨记！谨记！希望以此为鉴，像这类医疗事故永远不要发生我们每个人身上。声明:本文目的旨在提醒各位同行以此为鉴，避免不必要的医疗纠纷，由于认知有限，观点难免有错误之处，希望各位专家同行给予批评指正，谢谢！(本文来源于医心二用，作者立立，经作者同意后转载)

上一期“顺娩无忧”给您讲到“剖宫产术后早期活动的好处多多”，接下来我们就来说说如何做到术后“神恢复”。1. 早期床上活动。虽然目前临床上剖宫产术后下床活动时间大多数仍采用传统模式，即术后24~48小时拔除导尿管后下床活动。但如今，手术麻醉后我们不再强调绝对去枕平卧6小时，产妇在麻醉作用渐渐消退后，就可以进行早期床的运动了！即在不影响伤口的情况下，在床上进行深呼吸和四肢屈曲运动。条件允许的情况下至少每2小时翻一次身。待麻醉完全消退、医生许可的前提下，新妈妈可以尝试在床上坐起或坐在床旁，如无不适可以在床边短暂站立。每次练习时需有人陪伴，当产妇感到头晕、心慌、大汗等不适时应立即平卧，以免发生意外。2. 早期离床活动。拔除导尿管后，在允许的情况下应尽早下床活动，沿床边或在室内活动，逐渐增加活动量、活动范围及活动时间，应循序渐进地进行。Tip：术后第一次下床时一定要小心谨慎，先换成侧卧的姿势，然后用手臂慢慢地撑起上身，变成坐姿；缓缓地把腿垂在床侧，让脚坚实的踏在地板上，再用手掌撑起床边站起来！下床活动时一定要穿防滑鞋，以免滑倒。在此，为新妈妈们提供以下3种产后运动，以帮助大家尽早完全康复1. 呼吸运动：取仰卧位，两臂伸平放于体侧，深呼吸使腹壁下陷使内脏牵引向上，然后呼吸。此项运动可以运动腹部，活动内脏。2. 举腿运动：取仰卧位，两臂伸平放于体侧，左右腿轮流举高与身体成直角。做这个运动时新妈妈们要注意，如果自己没有办法将腿举成直角，不要硬撑，应量力而行。此项运动可加强腹直肌和大腿肌肉的力量。3. 缩肛运动：取仰卧位，双膝屈膝分开，再用力向内合拢，同时吸气收缩肛门，坚持3~5s，然后双膝分开，并呼吸放松肛门。此项运动可锻炼盆底肌肉，有助于阴道缩紧。   当然，麻醉医生们会给予适当的术后镇痛以帮助新妈妈们可以减轻手术的疼痛，有利于早期活动，各位新妈妈也要克服自己身心等各方面的障碍，听从医护人员指导，术后的“神恢复”是完全可以做到的！（经同济大学附属上海第十人民医院夏芹教授同意后转载）（图片来源于网络，如有侵权，请联系）

仓艳琴王毅龙杨泽勇病史回顾：笔者最近亲历抢救了一名盆底手术的老年女性，原先有室上性早搏，门诊药物控制满意后入院行手术。患者术前经历了约两天的肠道准备（流质+泻药），尽管选择了当日上午手术，还是在术中和术后出现了室上速、阵发性房颤（图1.房颤基质形成）、阵发性房扑甚至室速等严重心律失常，房颤患者也需要抗凝治疗预防卒中（如图2.房颤抗凝治疗），当然也包括左心耳封堵。曾经电复律，应用心律平、西地兰、可达龙后恢复窦性心律（仍有阵发性房扑），心率仍持续140bpm左右。经动脉血气电解质检查提示低钾血症，经微泵输注高浓度氯化钾后心率逐渐降至100bpm。分析讨论：钾是人体内重要的阳离子，其中约90%存在于细胞内。尽管只有2%的钾存在于细胞外液中，但它的浓度是由细胞外和细胞内空间（内部钾稳态）之间的钾离子流量精细调节的。老年人随着肌肉萎缩、细胞数量减少而脂肪增多，体内的含钾量明显减少。低钾血症是指血清钾＜3.5mmol/L的一种病理状态。它可以引起全身乏力、腹胀、反应迟钝等不适症状及期前收缩等各种心律失常，严重者可发生呼吸衰竭，甚至猝死可能。因此及时发现、处理低钾血症尤为重要。低钾血症的原因有摄入不足、排出增多和转移性三大类，常由于患者长期进食不足，应用排钾利尿剂，呕吐、持续胃肠减压，肠道准备，钾离子向组织内转移等原因导致。清醒患者出现低钾血症最早的临床表现是肌无力，一旦出现呼吸肌受累，可致呼吸困难或窒息。严重低钾血症的定义为血清钾离子浓度低于2.5mmol/L，如不及时有效救治可引起严重的心律失常和呼吸肌麻痹而危及患者生命。全身麻醉的患者可仅表现为心律失常，典型的心电图表现为T波低平或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。小结：术前应充分评估患者内环境，除了必须的血常规、凝血、肝肾功能血糖、心电图、胸部CT外，还必须完善血电解质检查，尤其是老年人或者本身合并心律失常以及因高血压或者心衰肾功能异常长期服用利尿剂者，术前检查更应囊括血电解质项目，甚至在术中和术后观察期也要监测随访其水平变化。需要注意的是，术中血钾浓度为血气分析仪测量动脉血的结果，与静脉血钾水平或实验室检验结果可能也存在差异。动、静脉血的电解质水平是否一致仍然存有争议，以往研究结果显示，动、静脉血的电解质水平存在差异，静脉血钾离子浓度稍高于动脉血钾离子浓度，差异值为0.1~0.5mmol/L。采血过程中使用肝素钠抗凝处理也可造成血钾浓度显著下降。此外，动脉血气分析本身在测量方面也存在误差，根据美国《临床实验室改进修正案》（ClinicalLaboratoryImprovementAmendments,CLIA）的建议：钾离子浓度偏差在0.5mmol/L范围内是可以接受的。Zhang等发现动脉血气中测得的钾离子结果较实验室检测低约0.43mmol/L（95%CI：0.38~0.48），未超过CLIA给出的可接受偏差范围。总体来说，动脉血气分析测定的钾离子浓度与静脉血或实验室检验结果存在差异，临床上在进行快速静脉补钾或降低血钾水平时应考虑到这种误差。知识点延伸：常见引起低钾血症的药物及补钾的方法一、常见引起低钾血症的药物种类（见下图3）：二、此外很多复方制剂的降压药也含排钾利尿剂，很容易被疏忽。比如：吲达帕胺。吲达帕胺（商品名：寿比山）是一种噻嗪样磺胺类利尿剂，生物半衰期长，兼有扩血管和钙拮抗作用，在降压的同时能够抑制肾远曲小管对钠、钾的重吸收，可致低钾血症和低钠血症。国内外曾报道过多例因长期服用吲达帕胺导致的低钾血症及低钠血症，如Lu等报道了1例吲达帕胺引起的低钠、低钾血症合并心律失常的病例，认为此药物的不良反应是可逆的，不会危及生命，但服药期间应进行仔细评估和持续监测。Ohashi等报道了1例84岁高龄患者长期服用吲达帕胺，因合并厌食症导致低钾血症和心室颤动，复苏后经过静脉补钾得以好转，认为在应用吲达帕胺时应检测血钾浓度，尤其是老年患者且合并营养不良等症状。Chapman等对比了吲达帕胺、氢氯噻嗪和阿米洛利三种利尿药物，结论得出吲达帕胺导致的低钾血症明显高于其他两种药物，而且这三种药物中，至少80%的低钠血症发生在≥65岁的人群中，电解质紊乱最常见于老年妇女。因此，对于长期服用吲达帕胺的老年患者，应定期监测电解质水平，尤其是血钾及血钠水平，避免严重的低钾血症或低钠血症引发的各种心律失常。吲达帕胺导致的严重低钾血症的发生率较低，一项多中心研究显示，311例轻中度高血压患者每天服用2.5mg吲达帕胺并长达40周是安全有效的，平均血钾浓度在12周后下降0.5mEq/L，但此后保持稳定。此外，利尿剂引起低钾血症风险增加的患者包括饮食钾摄入量低的老年人，钾浓度降低的患者（例如充血性心力衰竭、肝硬化或肾病综合征患者）。三、补钾方法：1）常规情况下补钾方法：能口服尽量口服补钾，不能口服补钾或紧急情况时才考虑静脉补钾。口服时，氯化钾口服液或者注射液的吸收效果要好于片剂，服用时，应该溶于果汁或者牛奶内，减少对胃肠的刺激。很多时候，由于补液速度和心衰等原因，口服补钾的效果比静脉还要明显。静脉补钾浓度不能太高，＜0.3%为安全。也就是众所周知的500mL盐水加入1.5gKCl。其实，在微量泵广泛使用的前提下，考虑到很多心衰患者需要限制液体量，实际上已经不再是作为第一推荐。因为做完这一步，下面很可能就要准备抢救心衰。如果患者血钾很低，很多时候这一做法也是杯水车薪。因此，患者如果能口服或者胃管肠内补钾，还请尽量选择口服和肠内。见尿补钾。钾是通过尿排泄的，补进去，出不来怎么办？所以一般要求尿量＞500mL/24h或30-40mL/h。问题是，有的患者发生了休克，肾脏没有足够灌注，没有纠正休克，就很难等到排尿，怎么办？请检查患者肾功能。肾功能正常，请毫不犹豫的补；单纯尿素氮升高，肌酐没问题，补；两个都高，根据两者比值，综合分析，尽量补。即使没有检查患者肾功能，如果其就诊前6小时内，可以正常排尿，也可正常补，随后肾功能观察即可。注意监测血钾浓度，防止出现高血钾。静脉补钾浓度和速度不应超过40mmol/L[0.3%（质量分数）]或20mmol/h（1.5g/h），每小时补钾应＜1.0-1.5g，每日3-6g，并且严禁直接静脉注射钾。2）严重低钾血症需快速纠正的情况：低钾血症时输入血液的钾只需2-5min即可进入组织间液，但钾进入细胞内则需要较长时间，心律失常等临床症状主要取决于血液中的钾离子浓度，因此对于严重低钾血症的患者，首要目的就是尽快使血钾浓度上升，避免对心脏及其他重要器官造成严重危害。传统的补钾方式速度慢、时间长，对于严重低钾血症的患者，不能满足临床实际情况。Kruse等研究了重症监护室内495例低钾血症的患者，认为在ICU通过中心或周围静脉用高浓度氯化钾[1.5%（质量分数）]，以20mmol/h（1.5g/h）的速度输注，纠正低钾血症是相对安全的，每输注氯化钾20mmol，平均增加血钾浓度0.25mmol/L，未发现威胁生命的心律失常。近年来，采用中心静脉持续泵注快速输入高浓度钾在迅速纠正严重低钾血症中得到了广泛的应用，何清等在心电监护下用微量泵通过中心静脉对低钾血症治疗组和对照组分别输注9.0%（质量分数）和1.5%（质量分数）的氯化钾，当血钾超过或等于3.5mmol/L时停止输钾，结论认为抢救严重低钾血症患者用微泵高浓度氯化钾溶液静脉注射是安全有效的，对于轻度肾功能不全但在严密监测下少尿或无尿的患者，也可以遵循这一策略。值得注意的是，美国心脏协会（AmericanHeartAssociation，AHA）建议对严重低钾血症的患者在第一个1min内静脉注射2mEq的钾，在低钾血症导致恶性室性心律失常的情况下静脉输注10mEq的钾超过5~10min。一些病例报告和随机临床试验表明，这一新的建议是成功的。近期一项动物实验发现，与常规补钾相比，定制快速补钾（静脉注射3%氯化钾，直至血清钾浓度增加到3.5mmol/L）的心律失常时间明显缩短，生存率较高。上述研究表明，个体化快速补钾策略能缩短纠正低钾血症的时间，是逆转严重低钾血症所致危及生命的心律失常的较好选择，抢救成功率高。然而，目前所有使用高浓度的快速静脉补钾方案，在实际运用中也存在着潜在的危险。老年人因体液减少，脏器功能减退，对电解质、酸碱的缓冲能力减弱，故在补入高浓度钾时，必须严密监测血钾和心电图的变化，谨防高钾血症的发生。四、麻醉前评估（当患者有利尿剂应用时）吲达帕胺等利尿剂所导致的水电解质紊乱大大增加了患者在麻醉手术期间的风险，仅轻度低钾血症就可能增加普通人群的中风和死亡风险。老年患者行择期手术时，药物服用史是麻醉前评估的重要一环，尤其是合并高血压并且长期服用利尿剂降压的患者应着重了解服用利尿剂的种类及持续时间。国外相关研究认为，利尿剂可在围术期继续使用，但如果有理由怀疑患者血容量减少或低钾血症，则可停止使用，国内相关指南主张择期手术前2-3d停用利尿药。在实际临床工作中，我们更倾向于请内科医师进行会诊评估并调整降压药物的使用，术前全面检测各项电解质浓度并充分评估患者全身容量状态，对于合并有低钾血症、低钠血症或低血容量状态的患者应及时纠正，调整患者术前营养状态，尽量缩短术前禁食水时间。对于既往出现过类似低钾血症的患者，手术当日术前应再次复查血电解质浓度等指标，因为这可以帮助发现潜在的严重电解质紊乱。对于麻醉后发现的严重低钾血症的患者，开放中心静脉通路进行个体化快速补钾，是逆转严重低钾血症引起的危及生命的心律失常、保证患者生命安全的有效措施。（图片来源于网络，如有侵权，请联系）