2017年7月18日,“名家论术﹒南京站”召开。靳峰主任应邀于作了题为《颞下锁孔入路手术切除中后颅窝病变》的专题病例分享,介绍了我院利用颞下锁孔入路手术切除海绵窦、岩斜区脑膜瘤的病例,这个部位的脑膜瘤部位深,涉及的血管和颅神经多,术后并发症多,一直是神经外科的技术难点。对于手术入路也一直存在争议,比如海绵窦及岩斜区病变最佳手术入路是经典颞下入路,还是颞下锁孔入路?术中如何有效的保护颅神经?海绵窦的止血及瘤腔的止血等问题都是挑战。
“请问靳峰主任在吗?” 一个颤颤巍巍略带哭腔的声音向我们问到。这不是XXX的父亲吗?!今年年仅8岁的小程远,聪明伶俐,家人对他的期盼,单单从名字里就可以强烈的体现出来,“马到成功,鹏程万里”。但在3年前的一天,孩子突发的头痛并反复的恶心呕吐,打破了这一家原本幸福祥和的生活,小脑四脑室占位,病理结果提示为髓母细胞瘤,经过与死神的擦肩而过,患儿家人的惶恐和焦虑情绪始终如影随行,难道小程远肿瘤再次复发了?果不其然,看到痛苦的程远弱小的身躯蜷缩在一起,让我们每一位在场的医务人员都感到揪心,经过核磁共振的检查,这次肿瘤并不是原发部位,而是在前颅底,比较罕见,且肿瘤巨大,直径超过8公分,血供极其丰富,肿瘤转移是髓母细胞瘤的重要特征,不管从临床表现及影像学资料,初步考虑为髓母细胞瘤脑转移可能,但从小脑转移到前颅底并不多见。这个肿瘤恶性程度高,生长迅速,生长的位置特殊,如不积极手术,病情会迅速恶化,危及生命。可是如果手术,肿瘤巨大,部位紧邻生命中枢,手术本身也可能造成患者各种严重并发症,更甚至可能出现呼吸停止等严重后果。“靳主任,上次您把孩子命给救得,这次再请你救救他吧,我们哪里也不去,我们就只相信您”,孩子父亲带着坚毅的神情对靳主任说。神经外科靳峰主任主持了全科病例讨论,并对小程远病情作了缜密分析后认为,如果手术,需要将微创理念贯穿于整个手术的全过程,最大限度地防止附加损伤,保障安全,获得良好的效果。并把可能出现的情况一一列出,逐个讨论,制定出了应对预案。在经过反复推敲、充分考虑后,神经外二科决定为马程远实施前颅底巨大肿瘤显微切除术。经过术前精心准备,在麻醉科的配合下,由靳峰主任主刀,马辉福副主任医师为第一助手,运用微侵袭显微神经外科技术,对小程远实施的脑肿瘤切除术有条不紊地开始了。当手术刀打开患者颅骨后,靳主任架起了手术显微镜,液晶显示屏上清晰传出手术图像。在大脑里动刀子,刀锋每前行一毫米,都让医生如履薄冰。时间在一分一秒的过去,显微镜下手术刀也在一点一点地延伸。终于到达瘤腔,看到瘤体了。接下来就进入了手术的关键环节——剥离出需要切除的肿瘤组织,然后将其切除。由于肿瘤巨大,而且其周围连接着众多的血管和下丘脑、胼胝体等重要的神经功能区,密如蛛网,一丁点失误都有可能造成患者大出血或某些器官功能丧失而导致严重残疾。为确保手术成功,靳主任小心翼翼,精准地找到供血给肿瘤的每一根血管,细心地电凝切断,然后准确地将深部肿瘤一点点剥离掉,确保其他大脑血管完好无损,同时还要倾力保护生命中枢等重要结构。时间一点一滴流逝,在紧张地奋斗了7个半小时后,手术终于成功结束。后经病理诊断,患者大脑里的肿瘤为髓母细胞瘤。术后予以脱水降颅压、营养神经、补液、预防癫痫等对症支持治疗,术后第10天,聪明可爱的小程远和家人一起高高兴兴离开了医院。
大脑是一个特殊的需氧器官,每分钟约有750—1000毫升血液供应脑。每侧颈内动脉每分钟通过约350毫升血液。当颈内动脉狭窄超过50%时,脑供血将受到严重影响。目前研究发现,近1/3中风颈动脉狭窄有关。现有研究表明,颈动脉狭窄可以通过一下三种方式导致脑卒中:一是减少血流。由于动脉粥样硬化斑块的存在,颈动脉管腔严重狭窄导致大脑不能获得足够的血供。二是粥样斑块破裂。破裂的斑块碎片可以堵塞大脑的血管,导致脑血管的管腔闭塞,发生脑卒中。 三是血栓形成。颈动脉粥样斑块破裂导致动脉内面不光滑,机体出现修复损伤的反应,血小板会在局部聚集,颈动脉或脑血管内形成血栓,使血流变慢或是完全闭塞,导致卒中发生。
“脑卒中”是一组以脑组织缺血及出血性损伤症状为主要临床表现的急性脑血管病,包括脑出血、脑梗死、短暂性脑缺血发作(TIA)和脑供血不足等,具有发病率高、致残率高、死亡率高和复发率高等“四高”特点。2008年公布的我国居民第三次死因抽样调查结果显示,脑血管病已成为我国国民第一位的死亡原因。我国脑卒中发生率正以每年8.7%的速率上升,发病者约30%死亡,70%的生存者多有偏瘫失语等肢体功能障碍。脑卒中严重危害着患者的生命健康,影响其生活质量,给患者及其家庭和社会带来沉重的负担,防控形势十分严峻。为了使患者能接受规范化诊治,做到早筛查、早诊断、早干预、早治疗,早康复。2009年,卫生部启动了脑卒中筛查与防治工程建设,我院根据卫生部颁发的《缺血性脑卒中筛查和防控指导规范(试行)》以及卫生部相关工作要求,我院开展了脑卒中筛查与防控工作,脑卒中规范化诊治水平处于国内先进水平。按照卫生部脑卒中筛查与防治工作有关要求,神经内科、神经外科、心内科、心外科、内分泌科、急诊科门诊和住院病区,已将高危人群的脑卒中筛查,纳入到就诊患者的诊疗常规中。采取医务人员主动告知,患者自愿的方式进行。健康体检、咨询门诊等,将高危人群的脑卒中筛查纳入到当地干部群众的健康常规体检项目中,共同做好筛查工作。神经内科和神经外科分别设立脑卒中门诊、脑卒中单元病房,建立脑卒中筛查与诊治绿色通道。建立高危人群新发TIA和脑卒中报告登记制度,并做好相关资料的收录与整理,认真填写脑卒中筛查基本信息表(CRF表)。对于脑卒中筛查和防控,卫生部建议广泛推开ABCDE防治策略,A:抗栓治疗;B:控制血压和体重,针对重点高危人群,通过控制同型半胱氨酸升高的高血压(H高血压)等方法,及时干预;C:降低胆固醇、戒烟、开展支架及颈动脉内膜剥脱术;D:控制糖尿病、膳食调整;E:健康教育、体育锻炼、定期查体。脑卒中筛查与防治工作,旨在深入宣传脑卒中预防知识,大力推广健康的生活行为方式,遵循国家制定的相关标准和干预准则,指导临床规范筛查、合理用药、循证施治等,通过广大医务工作者和患者及其家庭的共同努力,降低脑卒中的发病率和死亡率,节约并控制医疗费用等资源,探索我国慢病防治新途径,维护人民群众的健康权益。如果您具有以下危险因素中的2~3项以上,建议接受脑卒中筛查。(一) 缺血性脑卒中相关危险因素1、主要危险因素(1)高血压或者正在服用降压药物(2)高胆固醇血症或者正在服用降血脂药物(3)糖尿病(4)年龄超过50岁2、一般危险因素(1)心房纤维性颤动或有其他的心脏疾病(2)呼吸睡眠暂停(3)直系亲属中有过卒中或心脏病史(父亲、母亲、兄弟姐妹、儿女)(4)吸烟(5)大量饮酒(6)缺乏体育运动,每周不能坚持做3次(每次至少20~30分钟)(7)膳食中含饱和脂肪酸或油脂过多(8)肥胖(9)男性(10)牙龈经常出血、肿痛,牙龈萎缩、牙齿松动、脱落(11)缺血性眼病史(12)突发性耳聋具有以上2项主要危险因素,或具有1项主要危险因素和2项以上(包括2项)一般危险因素,是脑卒中的高危个体,或既往有卒中/短暂性脑缺血发作(TIA)的病史者,建议接受脑卒中筛查。(二)筛查内容血生化检查、神经系统检查、颈动脉超声检查、经颅多普勒检查(TCD)及既往心脑血管病史等。筛查地点:门诊医技综合楼9楼神经外科二病区脑卒中筛查室;门诊楼神经内科和神经外科门诊。筛查首席专家:神经外科 靳峰 神经内科 郝延磊 济宁医学院附属医院脑卒中筛查办公室 二〇一二年二月