上海长征医院胃肠外科科普号

近期接诊的一些分期偏晚的胃肠肿瘤患者都是如此的善良，面对他们的信任，身为胃肠外科医生的我感到心情沉重，因为尽管进行了规范的手术根治或是系统的全身治疗，但最终疗效却不敢过于乐观。在受囿于医学局限性的同时，也深深的体会到消化道肿瘤的狡猾与隐匿。这些患者有些以消化道穿孔或梗阻为首发症状，有些因为持续发热首次就诊，结果都查出是进展期或晚期恶性肿瘤，而患者在就诊前都没有明显症状，或是缺乏特异性表现，导致了疾病诊疗的延误。消化道肿瘤的早诊早治、任重道远！年龄40-45岁以上，平时有不良饮食和生活习惯，有消化道肿瘤家族史，但凡出现消化道症状或难以解释的身体不适，请及时寻求专业帮助！！！

我国直肠癌、乙状结肠癌的数量占所有结直肠癌的近70%。由于乙状结肠癌和T3-T4期直肠癌存在较高的肠系膜下动脉根部淋巴结（253组淋巴结）转移概率（近10%）。因此，这些肿瘤的手术中对253组淋巴结的清扫十分必要。然而，253组淋巴结清扫是结直肠癌手术的难点，原因在于容易损伤腰内脏神经和肠系膜下神经丛，从而出现便秘、吻合口漏和泌尿生殖功能的障碍。我们体会：分离中，当碰到患者肥胖，新辅助治疗后水肿，间隙致密等使得解剖平面显示不清时，可以先寻找明确的解剖标志，比如输尿管和生殖血管等，保持其前方Gerota筋膜的完整性并沿着此层面游离结肠系膜，继而自腹主动脉表面分离肠系膜下动脉根部，并在操作中尽可能显露并保护肠系膜下神经，能够尽量避免神经的损伤。

Dutch研究奠定了D2淋巴结清扫在胃癌根治术中的标准地位。胃癌D2根治对于进展期胃癌患者术后生存的改善十分关键。然而，标准的D2淋巴结清扫也是胃癌手术操作的难点，尤其是面对胰腺上区多发淋巴结肿大或是淋巴结融合生长时。我们的体会：运用远近结合、外周包围中央和循动脉游离的策略有助于实现淋巴结的彻底清扫，保障手术的质量和安全性！

腹腔镜胃癌手术中的消化道重建是直接关系康复与预后的关键环节。在微创前提下，受限于视野和操作空间，小切口辅助重建较开放手术难度肯定要大些，而全腹腔镜下的重建对于吻合器置入的方向角度，手术的流程，操作的细节，团队的配合都有更高的要求。胃肠外科微创手术的瓶颈和制约从来都不是力量不够的问题，如何化繁为简，如何安全可靠，如何全程可视可加固，如何保证更好的功能，术前都要进行设计和规划，术中还要酌情进行调整。希望腔镜胃癌的每一“吻”都称心如意！

腹型肥胖患者的腹腔镜胃癌根治手术还是充满挑战，成功得益于在艰辛中积累的些许经验：坚持解剖标志的充分显露，坚持层面优先的原则，遵循科学合理的手术路径，足够的信心与耐心，最后还要有足够的体力和柔韧性！

全球范围内，MAGIC，FLOT4，PRODIGY，RESOLVE等研究相继证实了围手术期治疗对于改善进展期胃癌尤其是局部晚期胃癌生存的重要价值，而近期相继出炉的Checkmate649，Keynote859，Orient-16等研究结果均提示免疫治疗可以使胃癌患者显著获益。免疫+化疗方案成为极具潜力的胃癌围手术期治疗新模式，团队新近应用化免联合方案进行围手术期治疗也取得了良好的效果，患者行免疫联合化疗治疗4周期后，肿瘤明显退缩，成功实施根治性手术切除，充分展示出这一方案的光明前景。改善胃癌患者生存的努力一直持续向前，从未停止！

胃食管结合部癌根治术中食管空肠全腔镜下吻合的机遇，挑战与对策    腹腔镜技术的发展使得累及贲门甚至食管下段的胃食管结合部腺癌在根治性切除后能够实现经腹消化道重建，避免了开胸的巨大创伤，有助于术后的快速康复，也大大改善了患者的术后体验。同时，全腹腔镜手术使得全胃切除的手术切口与远端胃癌根治的切口创伤基本一致。全腔镜直视下吻合理论上更能够保证重建的质量。这些都推动了全腔镜全胃切除的开展，也是腔镜胃癌发展的重要方向。但是，全腔镜下的食管空肠吻合技术门槛高，团队配合要求更加默契，操作空间十分狭小，存在诸多挑战。如何应对挑战，如何实现理想的重建，我们团队的经验总结如下：1.术前评估：通过内镜了解病灶上端位置是必须的，但是恶性肿瘤有粘膜下浸润转移的趋势，术前仔细判读增强CT甚至行超声内镜检查了解浸润范围，提前做出预判，有助于制定全面的手术方案，做好充分的术前准备，保证手术的质量。2.吻合方式：一般选择食管空肠Roux-en-Y吻合，在具体方法上，通常先离断标本检查切缘安全后再行overlap吻合，在切缘较低且能确保切缘安全时可行SPLT-overlap或π吻合。3.无张力吻合，要点：在边缘血管弓的上级支离断一到两支血管；空肠离断处在要求的范围内常选择位于离断血管支近侧且尽量靠近近侧保留血管支，离断支与保留支之间距离以大为佳；食管的游离越高越好，一般游离至贲门上8-10cm；吻合口前试排列确保完全松弛下吻合。4.保证吻合口血供良好，要点：食管游离主要是松解周围疏松结缔，注意保护食管外膜及环周血管；空肠离断系膜处理及血管支离断时必须保证血管弓完整，且需要注意肠管切断和血管弓离断处连线与血管弓走形垂直。5.吻合空间的拓展：由于膈肌脚的限制加上纵隔自身空间本来有限，有时需要打开膈肌脚，扩展纵隔内潜在间隙，保证吻合肠管能够轻松进入纵膈。6.吻合时消化道位置关系：overlap吻合时通常采取食管在前，空肠在后吻合，即食管后壁与空肠对系膜侧吻合；SPLT-overlap吻合和π吻合通常采取食管右后壁与空肠对系膜侧吻合。7.吻合站位：食管空肠吻合时的站位根据便捷性选择经左上孔或右下腹操作；共同开口关闭时通常以在右侧站位经右下Trocar孔操作为宜，8.吻合后减张：为克服重力所致张力，将吻合口以远肠管缝合于膈肌并固定3针以上。

腹腔镜胃癌根治术中标准规范的淋巴结清扫：胃癌患者术后长期生存的重要保障成功的胃癌根治手术至少包括三个方面：胃癌病灶连同周围受累组织的彻底切除，标准规范的淋巴结清扫，安全且功能良好的消化道重建。由于区域淋巴结转移是胃癌的主要转移方式，而淋巴结往往紧贴主要血管分布走行，因此，淋巴结的彻底清扫既是手术的难点，也是造成患者预后差异的主要原因之一。在胃癌根治手术中，不同区域的淋巴结清扫，有不同技巧与注意事项，但也遵循一些相同的操作原则，包括：一、分区域清扫，包括胰腺上区，幽门下区，脾门区等；二、整块切除，各区域清扫的层面最终实现互相交通；三、找准解剖间隙与层面，如胃结肠融合筋膜间隙，胰十二指肠前筋膜间隙，Gerota筋膜层面等；四、沿胃周动脉走形、循动脉鞘清扫。评估淋巴结清扫是否规范的标准之一是淋巴结清扫的数量，指南明确要求胃癌根治手术的淋巴结清扫数量不能少于16枚，推荐清扫淋巴结不少于30枚。胃癌根治手术中腹腔镜下的高清和放大视野使得淋巴结的清扫全程可视化，操作更为精准，细节的处理更为精细，手术出血量更少，淋巴结清扫更为彻底。近年来，团队充分发挥腹腔镜手术的优势，胃癌手术的淋巴结清扫数量均达到且远高于指南推荐的数量，为患者的长期生存提供了充分的保障。

胃癌根治中的联合脏器切除目前，可切除的局部进展期胃癌能从外科根治性切除中获益是确定的事实。我们的经验还表明：合并临近脏器侵犯的局部晚期胃癌患者，如果无远处转移，经联合切除受累脏器（脾脏，胰腺，结肠，左肾等），再辅以全身系统抗肿瘤治疗，也可以争取更好的预后。为实现最佳手术效果，我们体会在手术中应秉持着以下原则和技巧：1.肿瘤整块切除（enbloc）原则；2.术中尽可能减少肿瘤挤压，避免与肿瘤的直接接触；3.突破浆膜层肿瘤的隔离与保护；4.大量无盐水冲洗；5.必要的化疗药物植入或保留灌注。在外科手术中小心谨慎、精益求精，尽管有更多的时间和精力付出，但往往能收获患者更快的康复和更长的生存！

以3台腹腔镜胃癌根治、1台腹膜后肿瘤腹腔镜微创切除结束年前的常规医疗工作，对于如何成功实施普通外科疾病的手术治疗感觉有几点需要牢牢掌握：一是全面的术前评估和科学完善的术前准备，不能忽略任何一个细节；二是术前对手术方案和流程的推演、熟悉，术中精细谨慎的操作，且不轻易进行任何一项可疑或不可控操作、不轻易离断管道；三是术后的精心管理，对病人术后任何症状体征变化以及不适主诉要高度重视，检验检查结果异常要密切监测，并及时查明原因，进行有效的处置。以上不仅仅是责任心的要求，更是医疗技术和能力的体现。新的一年，从医路上，须思之，慎之而行之。