上海长征医院胃肠外科科普号

近期接诊的一些分期偏晚的胃肠肿瘤患者都是如此的善良，面对他们的信任，身为胃肠外科医生的我感到心情沉重，因为尽管进行了规范的手术根治或是系统的全身治疗，但最终疗效却不敢过于乐观。在受囿于医学局限性的同时，也深深的体会到消化道肿瘤的狡猾与隐匿。这些患者有些以消化道穿孔或梗阻为首发症状，有些因为持续发热首次就诊，结果都查出是进展期或晚期恶性肿瘤，而患者在就诊前都没有明显症状，或是缺乏特异性表现，导致了疾病诊疗的延误。消化道肿瘤的早诊早治、任重道远！年龄40-45岁以上，平时有不良饮食和生活习惯，有消化道肿瘤家族史，但凡出现消化道症状或难以解释的身体不适，请及时寻求专业帮助！！！

胃食管结合部癌根治术中食管空肠全腔镜下吻合的机遇，挑战与对策    腹腔镜技术的发展使得累及贲门甚至食管下段的胃食管结合部腺癌在根治性切除后能够实现经腹消化道重建，避免了开胸的巨大创伤，有助于术后的快速康复，也大大改善了患者的术后体验。同时，全腹腔镜手术使得全胃切除的手术切口与远端胃癌根治的切口创伤基本一致。全腔镜直视下吻合理论上更能够保证重建的质量。这些都推动了全腔镜全胃切除的开展，也是腔镜胃癌发展的重要方向。但是，全腔镜下的食管空肠吻合技术门槛高，团队配合要求更加默契，操作空间十分狭小，存在诸多挑战。如何应对挑战，如何实现理想的重建，我们团队的经验总结如下：1.术前评估：通过内镜了解病灶上端位置是必须的，但是恶性肿瘤有粘膜下浸润转移的趋势，术前仔细判读增强CT甚至行超声内镜检查了解浸润范围，提前做出预判，有助于制定全面的手术方案，做好充分的术前准备，保证手术的质量。2.吻合方式：一般选择食管空肠Roux-en-Y吻合，在具体方法上，通常先离断标本检查切缘安全后再行overlap吻合，在切缘较低且能确保切缘安全时可行SPLT-overlap或π吻合。3.无张力吻合，要点：在边缘血管弓的上级支离断一到两支血管；空肠离断处在要求的范围内常选择位于离断血管支近侧且尽量靠近近侧保留血管支，离断支与保留支之间距离以大为佳；食管的游离越高越好，一般游离至贲门上8-10cm；吻合口前试排列确保完全松弛下吻合。4.保证吻合口血供良好，要点：食管游离主要是松解周围疏松结缔，注意保护食管外膜及环周血管；空肠离断系膜处理及血管支离断时必须保证血管弓完整，且需要注意肠管切断和血管弓离断处连线与血管弓走形垂直。5.吻合空间的拓展：由于膈肌脚的限制加上纵隔自身空间本来有限，有时需要打开膈肌脚，扩展纵隔内潜在间隙，保证吻合肠管能够轻松进入纵膈。6.吻合时消化道位置关系：overlap吻合时通常采取食管在前，空肠在后吻合，即食管后壁与空肠对系膜侧吻合；SPLT-overlap吻合和π吻合通常采取食管右后壁与空肠对系膜侧吻合。7.吻合站位：食管空肠吻合时的站位根据便捷性选择经左上孔或右下腹操作；共同开口关闭时通常以在右侧站位经右下Trocar孔操作为宜，8.吻合后减张：为克服重力所致张力，将吻合口以远肠管缝合于膈肌并固定3针以上。

腹腔镜胃癌根治术中标准规范的淋巴结清扫：胃癌患者术后长期生存的重要保障成功的胃癌根治手术至少包括三个方面：胃癌病灶连同周围受累组织的彻底切除，标准规范的淋巴结清扫，安全且功能良好的消化道重建。由于区域淋巴结转移是胃癌的主要转移方式，而淋巴结往往紧贴主要血管分布走行，因此，淋巴结的彻底清扫既是手术的难点，也是造成患者预后差异的主要原因之一。在胃癌根治手术中，不同区域的淋巴结清扫，有不同技巧与注意事项，但也遵循一些相同的操作原则，包括：一、分区域清扫，包括胰腺上区，幽门下区，脾门区等；二、整块切除，各区域清扫的层面最终实现互相交通；三、找准解剖间隙与层面，如胃结肠融合筋膜间隙，胰十二指肠前筋膜间隙，Gerota筋膜层面等；四、沿胃周动脉走形、循动脉鞘清扫。评估淋巴结清扫是否规范的标准之一是淋巴结清扫的数量，指南明确要求胃癌根治手术的淋巴结清扫数量不能少于16枚，推荐清扫淋巴结不少于30枚。胃癌根治手术中腹腔镜下的高清和放大视野使得淋巴结的清扫全程可视化，操作更为精准，细节的处理更为精细，手术出血量更少，淋巴结清扫更为彻底。近年来，团队充分发挥腹腔镜手术的优势，胃癌手术的淋巴结清扫数量均达到且远高于指南推荐的数量，为患者的长期生存提供了充分的保障。

胃癌根治中的联合脏器切除目前，可切除的局部进展期胃癌能从外科根治性切除中获益是确定的事实。我们的经验还表明：合并临近脏器侵犯的局部晚期胃癌患者，如果无远处转移，经联合切除受累脏器（脾脏，胰腺，结肠，左肾等），再辅以全身系统抗肿瘤治疗，也可以争取更好的预后。为实现最佳手术效果，我们体会在手术中应秉持着以下原则和技巧：1.肿瘤整块切除（enbloc）原则；2.术中尽可能减少肿瘤挤压，避免与肿瘤的直接接触；3.突破浆膜层肿瘤的隔离与保护；4.大量无盐水冲洗；5.必要的化疗药物植入或保留灌注。在外科手术中小心谨慎、精益求精，尽管有更多的时间和精力付出，但往往能收获患者更快的康复和更长的生存！

以3台腹腔镜胃癌根治、1台腹膜后肿瘤腹腔镜微创切除结束年前的常规医疗工作，对于如何成功实施普通外科疾病的手术治疗感觉有几点需要牢牢掌握：一是全面的术前评估和科学完善的术前准备，不能忽略任何一个细节；二是术前对手术方案和流程的推演、熟悉，术中精细谨慎的操作，且不轻易进行任何一项可疑或不可控操作、不轻易离断管道；三是术后的精心管理，对病人术后任何症状体征变化以及不适主诉要高度重视，检验检查结果异常要密切监测，并及时查明原因，进行有效的处置。以上不仅仅是责任心的要求，更是医疗技术和能力的体现。新的一年，从医路上，须思之，慎之而行之。

胃肠手术与甲状腺手术共同的原则：遵循路径，层面优先甲状腺癌根治+颈部淋巴结清扫术的实践体会与胃肠手术一样，甲状腺手术同样需要遵循路径，做到层面优先，两者有相通之处，甲状腺手术尤为强调精细的解剖，即精细化包膜解剖。操作关键点总结如下：一、颈阔肌下游离皮瓣：两侧寻找到颈阔肌利于显露正确的层面；颈前静脉的保护是难点，牵拉时保持层面、注意爬坡是要领。二、切开白线，直达峡部和气管：白线的寻找很关键，但白线并不一定是一条直线，必要的不定时的放松牵拉，及时的观察修正，靠下方较宽处进入都有利于找准白线。三、包膜间分离：寻找固有包膜和外科包膜间隙，在固有筋膜和假包膜间分离可能会碰到背侧血管网少量出血，但对于神经保护无疑是安全的。四、血管处理：甲状腺中静脉要锐性离断，切忌暴力；甲状腺上极处理时要紧贴腺体离断甲状腺上动脉，在其内侧浅面、气管侧前方的甲状腺悬韧带可以大胆离断；五、寻找并探查喉返神经：可以定位在环甲关节后方、甲状软骨下角下方约1cm处，或者Zuckerkandl结节内下方轻柔分离寻找；六、下极处理：下动脉离断时要观察清楚，进入甲状腺是判断标准，勿大块结扎切断；遇到疑似甲状腺旁腺时，切勿轻易切除，另外，旁腺后方可能就是神经。七、颈清操作术野的显露：侧方游离皮瓣，尽可能多的分离并悬吊胸锁乳突肌，显露并牵拉肩胛舌骨肌，下方即为清扫术野。八、颈清血管的裸化与层面进入：颈总动脉是重要标志，清扫进入平面通常与动脉表面一致，打开颈血管鞘可清晰显露动静脉血管。九、副神经的保护：Ⅱ、Ⅴ区清扫要注意副神经的保护，其走行是前上向后下，颈静脉孔穿出后，走在颈内静脉（颈动脉层面）前方、二腹肌后腹后方，胸锁乳突肌前缘中上1/3点穿入穿入，后缘中点穿出，向后下至斜方肌。

腹腔镜胃肠肿瘤微创手术的挑战与应对一：高BMI与腹型肥胖的腹腔镜胃癌根治术肥胖患者的胃肠肿瘤根治手术总是难度偏大，腹腔镜胃癌根治更是不乏挑战：术中大块脂肪和网膜组织影响视野显露和操作；解剖层次不够清晰，局部黏连较多；脂肪组织质地脆弱且夹持困难，一旦渗血进一步增加显露难度；淋巴结清扫时层次不清，但局部视野尤其要求清晰显露；吻合时小肠系膜通常较短，使得吻合张力较大。最近几例腹型肥胖病人的腹腔镜胃癌手术得以顺利实施，在操作上有几点思考与体会：始终保持清醒的操作思路与手术路径；术前熟悉解剖结构与操作陷阱；术中时刻注意组织保护与轻柔夹持；做好左右手力量与操作角度的高度协调；始终让操作处于视野监视之下，确保每一个动作都准确可靠。当然，这类手术的时间会长些，工作的强度会大些，但标准决不能降，手术质量与安全需牢记于心。最后以一句名言自勉：路虽远行则将至，事虽难做则必成！

转化治疗+微创手术，晚期直肠癌扩大切除成功实施    治疗过程：中年女性直肠癌患者，发现直肠癌并出血及不全梗阻，盆腔可见种植肿瘤，初始无根治切除机会。    患者年龄不大，体力状况良好，遂实施四个周期转化治疗，治疗后评估：主观症状明显好转，肿瘤标志物下降，CT见肿瘤与周围组织间隙较前清晰，但近段肠管扩张较前明显，考虑已进入手术时间窗，遂行腹腔镜下直肠癌扩大根治，完成直肠肿瘤、盆腔种植肿瘤、双附件以及受累小肠切除，术后恢复良好，现术后随访和辅助治疗中，期待能有更好的远期疗效。    治疗体会：转化治疗策略同样为分期较晚的结直肠癌患者带来更多希望，尽管目前观察数据提示患者远期疗效尚存在个体差异，但消化系统尤其是胃肠道实体肿瘤如能实现无残留（R0）切除，达到无疾病状态（NED），目前证据表明其能为患者生存的延长提供更大的可能！

初始病情：50岁+胃癌患者，今年4月入院，CT提示病灶局部突破胃壁，肿瘤与周围组织分界欠清晰，胃周淋巴结多发肿大，评估肿瘤为局部进展期，潜在可切除。当月行腹腔镜探查，术中遗憾的发现胃体肿瘤范围大，与周围融合浸润，横结肠系膜根部亦受累（“癌脐”征），且左上腹见散在粟粒样转移结节，手术难以实现根治性切除。患者预后与生存不容乐观！    成功转化：转化治疗策略为患者带来新的希望！我们考虑患者年龄不大，体力状况良好，有转化治疗条件，遂予以腹腔区域治疗联合全身系统治疗、化疗联合免疫治疗，三个周期后复查CT见肿瘤明显退缩，于6月底再次腔镜探查发现腹腔播散结节消失，横结肠系膜及小网膜浸润处仅见疤痕样退缩痕迹。    微创手术：患者已具备根治手术条件，遂行全腹腔镜下胃癌根治性全胃切除术，手术过程顺利。    舒适康复：患者术后感觉良好，无明显疼痛及其他不适主诉，术后1天下床活动，术后3天活动自如，恢复饮食，术后8天顺利康复出院，休养在家生活质量良好。    病理缓解：术后病理提示肿瘤大部分缓解，分拣清扫的23枚胃周淋巴结无一转移！    治疗体会：转化治疗理念为分期较晚胃癌患者带来新的希望，转化与微创理念的联合应用与实践—在安全舒适的前提下实现根治目标，能为局部进展期（晚期）胃癌患者争取更好的就医体验和更长的生存期。

2023年上半年的胃癌根治手术—“迎着风雨向前方”  主导了高位胃癌、高难度胃癌、高风险胃癌的系列手术与诊疗，更为深刻的体会到在医疗行为中要始终如一的将病人的安全放在高于一切的地位，而手术的高质量则是患者安全和近远期预后的基本保障，此外，围手术期管理在外科患者的康复中也举足轻重，只重视手术操作，不重视治疗策略与病人管理，难以做到诊疗过程的完美。医者的共情与同理心，将催生更强的责任心，使得医患双方能携起手来，跨过一道道难关，到达治疗目标的彼岸。胃癌根治手术是一项系统工程，每一道程序、每一个细节都不能被忽视和怠慢。在诊疗过程中要始终如一的坚持医疗原则和规范，“任他风吹雨打，我自岿然不动”。在手术和诊疗操作中要将稳定的情绪，举重若轻的心态与操作技巧贯穿始终，“不管风吹浪打，胜似闲庭信步”！