郑大一附院腔内血管外科科普号

《科学·转化医学》 2020.8.19 封面故事 终末期肾脏疾病患者需要手术来制造动静脉瘘(AVF，即动脉与静脉间的异常通道)以供透析，但常规AVF在使用中并不成熟，植入一年后仍保持通畅的可能只有一半。美国耶鲁大学医学院的白华龙（音译）等研究人员研究了桡动脉偏移和再植入技术是否能改善动静脉(A-V)构型的动静脉瘘成熟度和通畅性。他们利用大鼠双侧颈动脉-颈内静脉瘘模型发现，A-V配置的动静脉瘘细胞增殖和内膜增生减少，血流动力学改善，通畅性获得改善。结果表明，在使用桡动脉偏移和再植入技术后，A-V构型的动静脉瘘可供透析患者持久性使用。

近日，我院大血管腔内血管外科博士研究生导师白华龙副主任医师国际合作研究成果在著名期刊《科学转化医学》（影响因子16.3）发表，并被选为杂志封面，获主编评论为“Favorable fistulae”。此项研究将有助于提高终末期肾病患者动静脉瘘的长期通畅率。郑州大学第一附属医院血管外科白华龙郑州大学第一附属医院血管外科白华龙郑州大学第一附属医院血管外科白华龙终末期肾病患者的动静脉瘘的通畅率低一直是世界各国相关专业临床医生所面临的难题。全世界每年在终末期肾病的花费高达数百亿美元，但至今仍没有良好的解决办法。在国际著名血管外科学家，耶鲁大学医学院Alan Dardik教授的组织下，研究团队发现一种改进型的手术方式（RADAR技术）。此手术方式能够显著改善通畅率并减少后期干预，为解决终末期肾病患者的动静脉瘘的通畅率低的问题提供了一个新的视角和可能性。该研究跨度长达7年，Dardik教授为此项研究的通讯作者，我院白华龙副主任医师和法国Nice大学血管外科Sadaghianloo医生为共同第一作者完成此项国际合作研究，该研究依托美中法三国相关科研机构开展，并得到了国家自然科学基金面上项目的支持。白华龙副主任医师近10余年来，在血管外科临床与基础研究中，积极开展学术合作。已构建出比较完整的血管外科研究体系，建立多个血管外科相关疾病的原创动物模型，并在动脉瘤、内膜增生、动静脉瘘、动脉硬化、组织工程学血管等领域不断取得新进展。完成的国内首例螺旋形静脉移植物下肢腘静脉重建手术已发表在Annal of Vascular Surgery并获得同行的高度认可。这些研究成果的发表，将更进一步提高我院血管外科专业的学术影响力，更好的促进我院血管外科临床与基础研究的合作和长期发展。

螺旋形静脉移植物（SVG）是重建管径不对称静脉的一种非常有效的方式，前提是吻合技术过关。国外在下肢静脉重建时有少量病例报道，查遍知网，维普，CNKI，百度没有发现国内应用螺旋形静脉移植物（SVG）进行下肢静脉复杂重建手术的文章和新闻报道。美国一个比较大的创伤中心发表于《美国血管外科学杂志》研究回顾了创伤后下肢静脉重建的数据（by Dr.Pappas, et al），从1979到1994年的15年间，有92名患者，100例静脉重建手术（包括髂静脉），近三分之一的静脉损伤直接结扎，其余采用不同方式重建，应用螺旋形静脉移植物的手术有6例，包括一例腘静脉重建，5例股总静脉重建。我们科在7天间进行两例螺旋形静脉移植物手术，包括一例腘静脉重建，一例股总股浅静脉重建。 为什么我们7天做了两例这种少见复杂静脉重建手术？第一例车祸外伤，肌肉挤压式，伤口处严重污染，是人工血管植入的禁忌，但患者没有合适直径大小的外周静脉可以利用，在这种情况下，可能大部分都会选择直接结扎静脉，但当时动脉已经重建完毕，小腿张力很高，如果不行静脉重建，再灌注损伤会很严重，尽管重建了动脉，但很可能前功尽弃；这时候我想到了螺旋形静脉移植物（SVG）是唯一一个重建的选择，所以术中采用了这种术式，术后患者重建的静脉和动脉完全通畅。第二个患者是一名股静脉损伤的患者，这名患者也没有合适的静脉可以利用，患者的股深静脉、股浅静脉、股总静脉都损伤，如果简单结扎，术后患者肢体会肿胀严重，受上个患者良好的移植血管通畅效果的启发，所以这位患者也采用了这个手术方式。Pappas等医生报道的螺旋形静脉移植物术后30天通畅率为50%，我们这两例术后2周复查，血流全部通畅。 静脉和动脉完全不一样，周围动脉重建比较简单，就不在详述了。但静脉重建非常复杂，静脉壁很薄，后期通畅率很低；静脉损伤后通常伴有静脉血栓形成，血栓可能造成肺栓塞，在加上创伤患者有些处于休克状态，可能造成更大危险。但在比较大的创伤患者，直接结扎静脉会导致静脉高压以至于影响动脉回流，影响肢体恢复，所以在部分这类患者中需要重建静脉。 Chiu（1934-2014）首先想起来了应用这种方式，并进行了动物实验，他是一位非常杰出的医学家，创建了很多新的手术方式和技术，同时也在基础研究领域做出了巨大贡献，比如骨髓中干细胞等；并且在不到50岁是参加了诺贝尔生理和医学奖提名委员会。 随后Doty和Baker 开始应用临床。到1993年时，Chiu汇集了英文文献报道的病例，大概有几百人（Several hundred patients）接受了这种手术方式治疗各种血管重建。 因为静脉壁非常薄弱，缝合时极易使静脉折角，加上血流开放时候，静脉壁充盈，使得螺旋形静脉移植物口径不对称，下肢静脉瓣膜的存在，使得下肢静脉重建极易造成后期的静脉血栓形成。 传统观点认为静脉重建后会有非常高的急性血栓形成风险，并且静脉壁薄以至于难于吻合，主要静脉壁出血后不宜止血，下肢骨折易于损伤的部位静脉位置较深，操作困难，所以对主要的肢体静脉创伤是直接结扎或重建移植到现在都有争议。直接结扎腘静脉或股静脉会有大约90%或50%的肿胀。是否需要重建静脉需要根据患者的并且评估。Rutherford Vascular Surgery 写到，Timberlake等发现在138例患者接受静脉修复后，在24-96小时后，所有静脉堵塞，Simith等也发现，在72小时候，有45%堵塞。所以这些研究对后续的治疗产生了重大影响，并且结扎静脉一般不会出现严重的后期症状（就像静脉血栓形成这种常见疾病一样），在患者出现休克或生命体征不稳定的情况下，结扎静脉控制出血是一个非常有效的选择。但如果患者能够耐受手术，并且经过仔细评估，采用不同的方法重建静脉并使静脉通畅对后期的恢复也有重要的应用。但人工血管在下肢静脉通畅率很低，并且创伤后下肢损伤区域可能极易感染。 创伤后的下肢动脉重建非常重要，同样，在某些特殊患者中下肢静脉的重建也非常重要，在有条件下，最好能够重建下肢静脉。

20余位医护人员从凌晨忙到傍晚，只为抢救车祸患者的生命。凌晨车祸，肇事司机车辆逃跑，交警把受伤司机送往郑大一附院郑东院区，患者外省籍，家人都不在身边，急诊ICU刘奇教授启动绿色通道，医院总值班签字抢救生命第一，同时联系家属，随后相关科室医务人员就位，患者双侧股骨骨折，右侧股骨两处骨折，腘动脉断裂，肢体肿胀严重，全身多处骨折出血。联系手术室，行骨折固定手术和血管探查重建手术。探查肌间隙大量积血，腘动脉断裂，取大隐静脉自体移植重建腘动脉血流。重建腘动脉后，足背动脉恢复搏动。期待患者肢体好转。开车一定要注意安全。不要疲劳驾驶，不要酒后驾驶，特别是晚上开车。

10月13日是“世界血栓日”、长城会议开幕 了解血栓，共同行动 深静脉血栓的防治我们一直在努力[拳头] 动脉血栓治疗齐头并进---2017年第二十八界长城国际心脏病学会议我科译著的《欧洲外周动脉疾病诊断与治疗指南》首发[耶][耶][耶]

糖尿病足的诊断与评估临床表现 1.间歇性跛行、静息痛 缺血导致的间歇性跛行及静息痛症状主要出现在足趾或者跖骨头部位，也可出现在跖骨头至足近端部位。抬高下肢会加重症状，反之能一定程度上缓解症状。 2.溃疡和坏疽 溃疡多数发生在重度缺血环境下，最常见的部位是足底承受体重压力的足跟及第1、第5跖骨头部位。典型溃疡外观可见无活性的边缘组织，苍白色坏死的基底部并可覆盖有纤维组织。而坏疽最早发生的部位是足趾，并可逐步向近端延伸，在严重的病例甚至累计踝关节以上水平。 3.下肢感觉异常 皮肤感觉异常是糖尿病足周围神经病变的临床表现。最常见的症状是下肢的麻木感及不规则刺痛感，夜间更为多见。同时，下肢皮肤的温觉、触觉、深部震动觉也出现不同程度的减退，这些感觉异常可以通过简单体格检查进行判断。 皮肤营养性改变 表现为下肢皮肤的干燥、脱屑，皮肤弹性减退，皮下脂肪层减少，皮肤色素沉积。皮肤营养性改变是周围神经病变及缺血共同作用的结果。 4.足部畸形 表现为渐进性的负重关节破坏性Charcot关节病变，以及爪形趾、锤状趾。 诊断方法 CTA 快速，空间分辨率高，可评估已植入支架的血管。相对于MRA，患者的接受度更高。但严重的血管壁钙化会干扰显像质量。 糖尿病足的治疗 由于糖尿病足发生发展的复杂病理基础，其治疗必须建立在多种方法综合治疗与多学科合作的基础上，其中对下肢缺血及感染的治疗至关重要。 1危险因素的干预 吸烟 吸烟是PAD的最主要的危险因素，对于糖尿病患者PAD的发生同样重要。应当反复、坚决的建议糖尿病足患者戒烟。目前已有许多医疗机构开设了戒烟门诊，可建议自主戒烟失败的患者前往，通过辅助医疗手段提高戒烟的成功率，如尼古丁替代治疗、使用尼古丁受体拮抗剂伐尼克兰（Varenicline）、抗抑郁药安非他酮（Bupropion）等。 高血压 高血压也是PAD的主要独立危险因素。指南推荐的糖尿病患者降压治疗的目标是小于130/80 mmHg（J Hypertens 2003;21:1011-53.）。患者可能需要联合应用多种降压药才能有效降低血压至上述目标，降压方法个体化应由专科医师负责。 高血脂 胆固醇、低密度脂蛋白（LDL）、甘油三脂及脂蛋白a的升高均为PAD的独立危险因素。降血脂的理想目标为LDL