静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)是骨科大手术后发生率较高的并发症,也是患者围手术期死亡及医院内非预期死亡的重要因素之一。对骨科大手术患者施以有效的抗凝预防措施,不仅可以降低VTE的发生率、死亡率,而且可以减轻患者痛苦,降低医疗费用。VTE是指指血液在静脉内不正常的凝结,使血管完全或不完全阻塞,属静脉回流障碍性疾病。VTE包括两种类型:深静脉血栓(deep vein thrombosis,DVT)和肺动脉血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE),两者相互关联,是VTE在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。1.深静脉血栓形成:约占VTE的2/3,可发生于全身各部位静脉,多见于下肢深静脉,骨科大手术后常发生,一般无临床症状。根据部位,下肢DVT可分为:近端(腘静脉或其近侧部位,如股静脉)和远端(小腿肌肉静脉丛)。近端血管直径大,此部位栓子脱落后,易出现致命性PTE。2.肺动脉血栓栓塞症:指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉主干或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍;是导致住院患者死亡的重要原因之一。肺栓塞血栓栓子主要来源于下肢深静脉血栓,当下肢近端存在深静脉血栓栓子时,发生PTE的风险更高。流行病学骨科大手术VTE预防后的流行病学研究发现:欧、美洲DVT发生率为2.22%~3.29%,PTE发生率为0.87%~1.99%,致死性PTE发生率为0.30%;亚洲DVT发生率为1.40%,PTE发生率为1.10%;中国DVT发生率为1.8~2.9%。VTE的危险因素静脉血栓形成包括三方面主要因素:静脉内膜损伤、静脉血流淤滞以及高凝状态。凡涉及以上因素的临床情况均可增加静脉血栓形成风险。静脉内膜损伤因素:创伤、手术、化学性损伤、感染性损伤等。静脉血流淤滞:既往VTE病史、术中应用止血带、瘫痪、制动等。高凝状态:高龄、肥胖、全身麻醉、中心静脉插管、红细胞增多症、巨球蛋白血症、骨髓增生异常综合征、人工血管或血管腔内移植物等。预防骨科大手术DVT形成的措施对接受骨科大手术的患者需常规进行静脉血栓预防,根据VTE危险度评分情况选择预防措施。预防措施包括基本预防、物理预防和药物预防。(一)基本预防措施1.手术操作规范,减少静脉内膜损伤。2.正确使用止血带。3.术后抬高患肢,促进静脉回流。4.注重预防静脉血栓知识宣教,指导早期康复锻炼。5.围手术期适度补液,避免血液浓缩。(二)物理预防措施足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等,利用压力促使下肢静脉血流加速,减少血液淤滞,降低术后下肢DVT形成的风险,且不增加肺栓塞事件的发生率。VTE风险分度中、高危患者,推荐与药物预防联合应用。单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者;待出血风险降低后,仍建议与药物预防联合应用。对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者,可在对侧肢体实施预防。(三)药物预防措施由于骨科大手术后的患者是VTE发生的极高危人群,所以应充分权衡患者的血栓风险和出血风险利弊,合理选择抗凝药物。对于出血风险高的患者,只有当预防血栓的获益大于出血风险时,才考虑使用抗凝药物。常见的出血风险包括:①大出血病史;②严重肾功能不全;③联合应用抗血小板药物;④手术因素(既往或此次手术中出现难以控制的手术出血、手术范围大、翻修手术)。我国现有抗凝药物包括普通肝素,低分子肝素,Xa因子抑制剂类,维生素K拮抗剂,抗血小板药物。预防DVT形成的开始时间和时限骨科大手术围手术期DVT形成的高发期是术后24 h内,故预防应尽早进行;而骨科大手术后初级血小板血栓形成稳定血凝块的时间约为8 h,故越早进行药物预防发生出血的风险也越高。因此,确定DVT形成的药物预防开始时间应当慎重权衡风险与收益。骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周,术后DVT形成的危险性可持续3个月。对施行全髋、全膝置换及髋部骨折手术患者,药物预防时间最少10~14天,全髋置换术后患者建议延长至35天。
股骨头坏死,是比较常见的骨科疾病。由于不同的原因引起的股骨头缺血及骨细胞坏死,进而出现骨结构和力学功能的改变,最后引起髋关节疼痛和功能障碍。股骨头坏死致残率较高,严重降低了人们的生活质量。股骨头坏死的原因引起股骨头坏死的原因是多种多样的,但是最常见的有以下三大原因:1.长期使用激素:系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征等,必须应用激素才能控制病情,这时激素的使用是不可避免的。但是,有一些朋友盲目的相信街头巷尾所谓的「偏方」或者「祖传秘方」,这些药物中很可能就含有激素,用了之后可能会暂时缓解症状,但因为激素的用量及用法不正确,就可能导致激素性的股骨头坏死。所以,平时用激素或者含激素药物的时候一定要在医生的指导下应用。2.长期酗酒:酒精会增加血液粘滞度,造成骨微循环障碍,最终导致股骨头坏死。3. 髋部创伤:其中最常见的是股骨颈骨折,可以直接影响股骨头局部的血运供给,从而导致股骨头坏死。如果不及时治疗,股骨颈骨折的患者中有 1∕3 的人会发生股骨头坏死。所以发生了股骨颈骨折的患者一定不可拖延,以免错过了骨折复位的最佳时机。尤其对 60 岁以上的老人,如果发生跌倒,而且髋部有不适的,去附近的医院拍个髋关节的片子是非常必要的,以免延误诊断,错失最佳治疗窗口。股骨头坏死的治疗与预防临床上对股骨头坏死的治疗可分为两大类,首先是以保股骨头为主的各种治疗方式,其次就是人工全髋关节置换术。人工全髋关节置换术可为患者提供一个可动的无痛的关节,从而可以大大缓解症状,明显提高病人的生活质量。随着现代科学技术的进步,材料学以及生物力学的发展,人工全髋关节置换术已经成为一个成熟的治疗方式。人工关节的寿命目前也可以达到 15-20 年左右,当然具体情况据不同的患者不同。术后患者可以获得日常生活所需的髋关节功能,有的患者朋友甚至可以参加比较剧烈的体育活动,当然我们医生并不主张这样剧烈的体育活动,因为可能导致人工关节的寿命缩短。开展适量、适合自己的体育活动,既能促进心肺功能,又不会增加对人工关节的损伤,这就可以了。股骨头坏死诊疗中的误区1.不是所有的髋关节疼都是股骨头坏死:有时腰部的病变可以反映在髋部,表现为髋关节周围疼痛,于是有一部分患者就被误诊为股骨头坏死。2.膝关节疼痛时要提防股骨头坏死:还有一部分患者因为膝关节疼痛就诊,因为膝关节与髋关节存在着神经的交叉支配,如果一直按膝关节病变来治疗,结果一段时间后症状没有缓解,再次检查才发现是髋关节出了毛病,发生股骨头坏死了,但此时往往因为时间过久,股骨头发生塌陷而失去了最好的治疗时机。3.因为病急乱投医而丧失治疗良机:由于现在医疗资讯以及互联网很发达,很多人通过多种渠道了解到了股骨头坏死这种疾病,但由于缺乏系统的诊断和鉴别诊断以及专业的治疗知识,往往就往自己身上套用各种治疗方法,相信各种小广告上介绍的治疗方式,往往非但没有治愈,反而病情渐渐加重,丧失治疗的良机。目前,股骨头坏死预防显得尤为重要,我们建议广大患者朋友应避免外伤,戒烟限酒,慎用激素等等。总之,股骨头坏死并不是一个不可治愈的疾病,只要正确的诊断并选取合适的治疗方式,广大的患者朋友最终可以摆脱痛苦,过上幸福的生活。