阜外医院小儿心外科二病区科普号

1、简单先心病，如室缺、房缺、肺静脉异位引流、单纯肺动脉瓣狭窄、动脉导管未闭等等，入院后完善超声检查后，尽快（一般是入院后第二天或第三天）可以安排手术。2、复杂先心病，如法洛四联症、瓣膜成形、心内膜垫缺损等等，需要完善心脏CT等检查。小儿中心心脏CT常规检查时间为周一、周三、周五。术前准备时间会比简单先心病多1-2天。进入手术室后，需要血管置针、麻醉等等术前准备，大约1小时。外科手术时间计算，是从切皮至缝皮。室缺、房缺手术时间大约为1.0-1.5小时。轻型法洛四联症手术时间大约为1.5-2.0小时。瓣膜成形或复杂畸形时间一般在两小时以上。手术结束后，孩子会回到小儿恢复室，根据孩子恢复速度，一般在恢复室过渡1-2天。之后回到病房小监护或由家属直接陪护。一般回到病房之后，2-3天即可出院。综合上面的时间计算，在手术顺利，术后恢复顺利的前提下。简单先心的住院时间为5-7天。复杂先心的住院时间为7-9天。某些特定心脏畸形的住院时间不能确定，需要在诊疗过程中一步步看。

相信大家都听说过冠心病吧！老头老太太最常见的致死性疾病。因为冠状动脉是滋养心脏的血管，一旦不供血了，心脏就停止跳动了。 没想到小朋友也有这么的毛病！是的，这是先天性的，走形异常，起源异常，闭塞…死亡率极高且经常被忽视。表现各异：呼吸困难，晕厥，体力活动受限，生长发育困难… 不过没关系！只要你做个冠状动脉CT检查就可明确，并且！划重点！我们可以完美矫正！让你可以如常人一样健康活泼！

室间隔缺损是最常见的先天性心脏病。目前人群中经受了室间隔缺损手术的人不在少数。他们该如何复查，他们还可能存在什么问题，他们能上体育课吗，他们的生活质量如何，他们能正常生儿育女吗。在目前基层医院医生心脏外科知识还比较欠缺，去大医院又不方便的情况下，这部分人群有相当一部分生活在困惑，焦虑，或自卑中。 1 该复查哪些项目：小孩子，总是不那么听大人的话，出院后喂药比较困难，术后医生又交待需要控制液体的入量，不少孩子总是处于饥饿状态。所以，要求术后一个月到医院复查。复查的项目包括：(1)心脏彩超。(2)心电图。(3)胸片。(5)电解质（主要是钾钠氯）。(6)查看伤口情况。 2 复查时需要注意的问题：(1)心脏结构方面：室间隔缺损有无残余分流；有无术前没有被发现的心脏畸形，如流出道狭窄，动脉导管末闭，主动脉瓣下隔膜等；有无主动脉瓣，三尖瓣关闭不全。(2)心脏功能是否恢复正常，尤其要关注左心室大小及射血分数。(3)有肺动脉高压者，肺动脉压是否恢复正常。(4)有无心包积液。迟发性心包积液虽然少见，但有危及生命之虞。它不易被基层医生认识，甚至当做胃肠炎在治疗。(5)心电图有无异常。室间隔缺损手术要在心脏传导组织周围做很多操作，容易出现各种心律失常，如结性心律，窦房结内游走心律，右束支传导阻滞，左束支传导阻滞等。(6)术前胸片的肺血增多，肺动脉段突出，左右心室都增大，这些情况是否恢复或有所恢复。(7)电解质是否正常。患儿术后喂药不当，医生交待要限制液体入量，容易出现低钾或高钾。低钾或高钾会危及患儿生命。如果饮食正常，食欲佳，精神状态好，活动正常，出现电解质紊乱的可能性较小，可以不抽血化验电解质。(8)伤口有无残留的线结，胸骨有无隆起或凹陷。 3 他们何时恢复正常饮食及停用药物治疗：如果术后一个复查时，前述心脏结构，功能正常，肺血恢复正常，心脏大小基本正常，没有心包积液，肺动脉压接近正常，可以逐步停用药物，逐步恢复正常饮食。 4 他们能上体育课吗：正中开胸的患儿，由于胸骨愈合需要时间，一般主张三个月后才考虑上体育课，腋下开胸的患儿，由于不涉及骨头问题，一般术后一个月可以考虑体育活动了。当然，是否能正常上体育课，主要还得看前述的心脏结构及功能情况。如果正常，可以从事正常的体育运动。 5 室间隔缺损术后的生活质量及寿命 如果心脏结构功能正常，肺动脉压力正常，没有病理性心律失常，他们的生活质量及寿命接近正常人，可以正常生育。个别敏感的患者，会感觉伤口部位发紧不适。

1. 如何防治鸡胸？ 1.1 患儿出院后，头三个月内尽量平卧，以减少侧卧对胸骨的挤压。 1.2 三个月避免爬行动作，以免造成对胸骨的牵拉。 1.3 三个月内避免牵着孩子的手走路。 1.4 鸡胸治疗仪的应用。有一定的机械压迫作用，以防止鸡胸的形成。最好不要使用通电加热的那种，因为温度很难控制，患儿不易耐受。不要矫枉过正，造成胸部凹陷。 1.5抱孩子的时候，要平着抱，不能让胸骨成角。 2. 如何防治疤痕？ 2.1 疤痕的形成，与手术对皮肤的损害相关。 2.2 与患儿个人的体质相关。疤痕体质的患儿，疤痕较大。 2.3 疤痕贴的应用。疤痕贴的疗效不确切。可以试用。 2.4 疤痕的治疗，整形外科医生比心脏外科医生更在行。 3. 孩子术后能补钙吗？ 3.1绝大部分患儿术后都口服利尿补钾药物，还有部分患儿在口服地戈辛。补钾利尿药会造成血钾的不平稳。此时补钙，如果没有严密的监护措施，容易造成危险。因此，一般主张在停用补钾利尿药之前，最好不要补钙。 3.2 口服地戈辛者，最好不要补钙。 4. 利尿补钾药需服用多长时间？ 4.1 一般说来，如果术后复查，显示心脏大小正常，心功能正常，没有肺瘀血充血的情况了，就可以考虑停药了。 4.2 不同的疾病，服药的时间会不一样，这个得由医生来决定。 5. 术后如何掌握孩子液体的出入量？ 5.1 一般情况下，孩子的液体入量为每公斤体重每24小时为60毫升到80毫升。包括所有的液体。体重越小，入量要多些。体重越大，入量要小些。出量为每公斤体重每24小时为30到40毫升，包括大小便，出汗，呕吐物等。 5.2 出入量较难掌握，最好在医生指导下进行。 6. 术后需要化验血吗？ 如果患者不是持续发热，或是食欲不振，进食很少，则不需要验血。 7. 术后感冒了，咋办？ 和正常孩子一样，抗感冒治疗。尽量不要打吊瓶，如果一定要打吊瓶，尽量少输入液体。 本文系罗国华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

房间隔缺损是常见的先天性心脏畸形，治疗方法包括：1. 胸部正中切口手术；2. 右侧腋下小切口微创手术；3.经皮房间隔缺损封堵术。三种治疗方法，各有其适应证和优缺点，患者究竟该选用哪种方法呢？下面就患者关心的问题，统一回答如下： 1. 诊断问题：患者到底有没有房间隔缺损？ 许多患者，在这家医院，心脏超声诊断出房间隔缺损，换一家医院，超声认为没有房间隔缺损。其实，人体的房间隔并不在一个平面，由于超声探头的角度不同，张三大夫认为有房间隔缺损，李四大夫则认为没有房间隔缺损。这种情况非常常见。事实上，有经验的外科大夫，绝不会单纯依据超声结果来诊断房间隔缺损。他们首先会听诊。如果能听到肺动脉瓣第二音亢进，并且固定分裂，那么，房间隔缺损基本存在。如果再进一步胸片提示肺血增多，右心房室增大，肺动脉段突出。心电图提示右心房室增大。则进一步证明房间隔缺损存在。再次让超声大夫反复不同角度观看，多不会误诊。经食管超声也能帮助诊断。 2. 经皮房间隔缺损封堵术。 2.1 适应证。 房间隔缺损分为原发孔缺损和继发孔缺损。继发孔房间隔缺损又分为上腔型，中央型，及下腔型。目前能封堵的只限于继发孔缺损中的中央型，原发孔型房间隔缺损不能进行封堵术。另外，不是所有的继发孔型房间隔缺损都能施行封堵术。只有中央型房间隔缺损，才能进行经皮房间隔缺损封堵术。并且只有中央型房间隔缺损的各个残边有足够的长度，才能使封堵器牢固的卡住而不致脱落。经股静脉（大腿根）封堵术，要求患者的股静脉足够粗，才能将封堵器送到心脏，因此，对患者的年龄有一定的要求。不同的介入医生，对患者的年龄要求不同。经胸封堵术对年龄没有严格的要求，在胸前开一个3cm左右的口子即可。 对于巨大的房间隔缺损，即使符合上述的封堵条件，也不应当进行封堵术。 2.2 经皮房间隔缺损封堵术的优点。 封堵术的优点是不需要体外循环，只需在胸部做一个3厘米左右的小切口，或只需在大腿根部穿刺皮肤即可。术后两到三天即可出院。 2.3 经皮房间隔缺损封堵术的缺点。 2.3.1 心脏内终身有一个金属异物。这个异物几十年后到底会发生怎样的变化，目前都只是理论推测。 2.3.2 心脏内终身悬吊着一个重量不等的称砣。这个称砣的重量取决于房间缺损的大小。缺损越大，称砣的重量就越大。大的可达半斤左右。 2.3.3 术后需要服用一个月左右的利尿补钾药和半年的阿斯匹林。服用阿斯匹林，有发生消化道出血的可能。 2.3.4 封堵器脱落。一旦发生，需要紧急正中开胸取出封堵器。 2.3.5 对封堵器过敏，患者表现为术后反复头痛。往往需要再次开胸手术取出封堵器。 2.3.6 术后早期反复的小栓子脱落。封堵器置入后，靠纤维素及白色血栓长满封堵器，才能起到封堵的作用。这些纤维素及白色血栓有脱落的可能。脱落后，可表现为肢体无力，活动障碍及反复头痛。 2.3.7 残余分流，为封堵器封堵不严所致。 2.3.8 心律失常，严重的患者，出现III度房室传导阻滞。这时需要开胸手术，取出封堵器，解除封堵器对传导系统的压迫，从而恢复正常心律。如果压迫解除不及时，形成永久性房室传导阻滞，则需植入永久起搏器。 2.3.9 二尖瓣返流，三尖瓣返流。为封堵器压迫瓣膜所致，需开胸取出封堵器，对瓣膜进行成形修复。 2.3.10 心脏破裂。为封堵器磨破心房壁所致。多发生在术后三个月以后。表现为患者猝死。如果发生在医院外，患者几无生还的可能。 3. 微创手术。 这里的微创手术是指右侧腋下小切口手术。需在腋下做一个3到5厘米的切口。 3.1 手术适应证。适应于不合并其他心脏畸形的各种房间隔缺损。 3.2 微创手术的缺点。需要在腋下做切口；需要体外循环；术后五到七天才能出院。 3.3 微创手术的优点。没有封堵术的那些缺点。 4. 正中胸部切口 4.1 适合于所有房间隔缺损，包括同时合并其他心脏畸形的房间隔缺损 4.2 其优缺点同微创手术。 本文系罗国华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

预防鸡胸可以佩戴治疗仪或压力绷带，其最主要的原理就是在胸骨未愈合稳定前，给胸骨一个压迫。无论选择哪一种都可以，根据自己的使用方便为原则选择即可。一般可白天佩戴，晚上摘除。注意避免胸骨受力，避免长期咳嗽等不利于胸骨愈合的因素。

心脏手术的第一原则是尽可能的矫正心内畸形。对于简单先心病，术后基本不会有杂音，对于复杂先心，术后可能会有杂音。但是根据超声结果，只要畸形矫治满意，一般不会影响预后，杂音不是判断预后的主要标准。所以，术后如果有杂音，需要根据孩子具体情况，结合超声再做针对性的判断。

通过了解患儿家属上传的检查资料，结合网上问诊，确定有无手术指征。高效预约住院床位，安排手术事宜。通过电话问诊，直接交流患儿病情，并预约床位及沟通手术相关事宜。如规定时间未能解决问题，可给予工作电话，继续探讨。

此讨论专业性稍强，且仅针对不合并其他畸形，且房室瓣发育较均衡的情况。 以下基于工作中与同行或患者家属交谈时的常见内容，结合自己手术体会，仅代表个人观点。 心内膜垫缺损分为部分型、过渡型、完全型。其中，过渡型是在历史上对其分型过程产生争议时产生的，目前各心脏中心对其并没有一个统一的归类共识，且过渡型的手术指征和手术方法无特殊性，所以我们不予以讨论。 部分型心内膜垫缺损 手术时机：一般在1岁左右或以后。主要取决于两个因素的评估，一是原发孔房缺的大小，二是左侧房室瓣返流的程度。如果缺损小，且房室瓣返流程度轻，可以待到成年，建议每年复查超声。 手术方法：结合患儿体重，大部分可以采用右侧腋下小切口矫治。 近远期效果：取决于瓣膜本身的发育条件和术后左侧房室瓣的功能改善情况。 完全型心内膜垫缺损 手术时机：大多在1岁之前，甚至个别是在新生儿期。取决于三个因素，一是患儿的生长发育情况，二是室缺的大小（左向右分流量），三是评估瓣膜结构和功能（左侧房室瓣返流情况，瓣膜回声强弱、瓣膜发育也是需要评估的重点）。对于低龄患儿，尤其是3个月以内，瓣膜尚菲薄，增加手术操作难度，如果生长发育尚可，建议等到4月龄之后再考虑手术。对于症状较重的患儿，如需手术，建议到比较大的心脏中心找经验丰富的主刀医生。 手术方法：改良单片法、双片法、中心补片法。这三种方法有不同的适应症，需要有经验的医生权衡利弊。 近远期效果：主要是左侧房室瓣术后功能，左室流出道远期是否出现压差及进行性增大。 具体手术策略 改良单片法：作为近些年的主流术式，对大部分病例有效。但是，也有一部分病例，不能通过改良单片解决。比如，左侧房室瓣术前大量返流，尤其是两束及以上的返流、偏心返流、左侧房室瓣环小的情况。因为以上情况，代表了两类问题，一是左侧房室瓣发育不平均，比如一个瓣叶或两个瓣叶发育短小，即使完美的对和瓣叶裂隙，术后仍有返流，远期返流复发。二是左室很小，尤其是房室瓣环小，这样会影响环缩前后交界的效果，造成术后二尖瓣前向流速快，左房压高。 双片法：目前较少中心常规使用此方法。因为存在两个问题，一是室缺补片的大小很难完美的裁剪和缝合，要么高了引起房室瓣返流，要么长了造成左室流出道压差大。有些人会认为，对于小左室的情况下，双片法可以减小对左室容积的牺牲，但是并没有依据。二是操作复杂，增加手术时间、手术副损伤几率可能增大。 中心补片法：作为近几年新兴术式，有它的一席之地。适用于房室瓣发育较小，或瓣环较小的情况。通过增加瓣叶面积来弥补以上两种情况的缺点。 补充：对于手术操作，有几点需要注意。一是，对合瓣叶裂隙，尽量对合至腱索水平。二是对于瓣环较大的情况，尽量环缩瓣环，以进一步改善近远期瓣膜功能。三是，对于瓣叶发育不均的情况，应顺着瓣叶裂的自然方向对合，不建议追求规则的均衡三叶瓣。四是，部分患者的LLL瓣叶本身存在病变，比如我碰到过LLL本身存在较大裂隙的情况，建议缝合。五是，对于瓣下结构的处理，LSL瓣下最为重要，次级腱索，或粗大融合乳头肌建议剪除或游离，甚至削薄。很可能会降低远期左室流出道并发症。

预防接种是增强儿童免疫力，减少定向传染病发病的有效的手段。先天性心脏病多种多样，有的很轻，有的很重。哪些先心病孩子可以接种疫苗，哪些先心病孩子不能接种，目前尚未达成共识。 2011年，天津市卫生局颁布《关于明确先天性心脏病儿童预防接种原则的通知》： 1. 可以接种的先心病儿童：无接种禁忌症，且生长发育良好无临床症状；无接种禁忌症，且先心病手术一期治愈后，复查无异常。 2. 禁忌接种的先心病儿童（暂缓）：复杂型先天性心脏病儿童；伴有力竭，缺氧，肺动脉高压等并发症的；超声心动检查右向左分流的先心病儿童；正在接受先心病相关药物治疗的儿童。 以上是卫生行政部门的原则。我们认为，应当在此原则上，从先天性心脏病对患儿心肺功能及全身状态的影响情况出发，区别对待不同的先心病： 1. 单纯的卵圆孔未闭，对心肺功能影响很小，可以接种。 2. 直径较小的单纯的房间隔缺损，包括原发孔型和继发孔型，往往肺血无明显增多，心脏各房室大小改变不明显，可以接种。 3. 直径较小的单纯的室间隔缺损，如果肺血无明显增多，心脏各房室大小改变不明显，可以接种。 4. 直径较小的动脉导管未闭，不合并其他心脏畸形，只要肺血无明显增多，心脏各房室大小改变不明显，可以接种。 5. 单纯肺动脉瓣狭窄，超声心动图提示跨肺动脉瓣压差50mmHg以下。 6. 主动脉瓣二瓣化畸形，超声心动图提示心脏功能正常，跨主动脉瓣压差20mmHg以下。 7.单纯轻度二尖瓣关闭不全，如果肺血无明显增多，心脏各房室大小改变不明显，可以接种。 8.超出上述范围的房间隔缺损，室间隔缺损，动脉导管未闭，肺动脉瓣狭窄，主动脉瓣狭窄，二尖瓣关闭不全，不能接种。 9. 法洛四联症及以上的复杂先天性心脏病，不能接种。 本文系罗国华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。