阜外医院成人心外科三病区科普号

退行性病变是导致二尖瓣关闭不全（反流）的重要原因。目前，二尖瓣成形术已经成为治疗退行性二尖瓣反流的首选治疗措施。在我们单位，二尖瓣修复成功率较高，效果较好。多种修复技术可在二尖瓣后叶脱垂的成形手术中选用。瓣叶切除（楔形切除、三角形切除等）是治疗二尖瓣后叶脱垂的经典手术方式，切除范围较大时还可同时行“瓣叶滑动”和瓣环折叠。二尖瓣后叶脱垂修复的另一个思路是保留瓣叶结构，针对腱索进行修复：即采用人工腱索（或腱索转移、腱索缩短等）技术。多项研究表明，对于单纯二尖瓣后叶脱垂，使用瓣叶切除或人工腱索均能达到良好的手术效果。目前，首选“resect”方案还是“respect”方案修复二尖瓣后叶脱垂尚存争议。本人所在团队常规开展微创二尖瓣成形手术，包括胸腔镜、小切口手术，也综合应用瓣叶切缝、人工腱索、瓣环成形等多种技术。现就人工腱索技术的发展历程和最新动态和个人经验，与病友们做个交流。

作者单位：中国医学科学院 北京协和医学院 阜外心血管病医院 心血管病研究所 心外科* 通讯作者：胡盛寿 本课题资助基金 ①北京市科技计划项目: 提高非药物性手段救治和逆转急重症缺血性心力衰竭疗效的研究D0906004040391（项目名称：心力衰竭的早期预警、逆转性救治研究和应用D0906004000091）② 国家科技支撑计: 提高老龄和急危重心血管疾病外科疗效的临床研究 2006BAI01A09缺血性心脏病在中西方都是心功能衰竭的最主要致病原因【1】。对外科医生来讲，冠状动脉旁路移植术治疗缺血性心功能不全是一个挑战。早年的的手术死亡率在5％～10％，5年生存率在80％左右，5年心衰免除率50％左右【2】。随着缺血性心衰内科治疗的进步，外科冠状动脉手术、麻醉和体外循环技术的成熟，心脏辅助技术的应用，手术早期死亡率已经有了明显的下降。我们随访阜外医院6年间接受冠状动脉旁路移植术的缺血性心功能不全患者，观察远期生存率和心衰免除率。资料与方法分析阜外医院1999年1月到2005年12月，239例冠心病伴左心功能不全（左室射血分数低于40%）患者接受单纯冠状动脉旁路移植术。其中男215例，女24例。年龄从32岁至78岁，平均59.1±8.7岁。术前明确心肌梗死病史193例（占80.8%），仍存在症状性心绞痛31例（占13%），纽约心功能分级2.5±0.8级，冠状动脉造影显示单支病变10例（占4.2%），双支病变35例（占14.6%），三支病变194例（占81.2%）；术前超声心动图显示，左室射血分数15%～40%，平均35.7±4.6%(二维超声Simpson’s法)；左室舒张末直径46mm～81mm，平均61±7.6mm。双核素存活心肌显像诊断正常心肌160段(35.29%)，坏死或部分坏死心肌180段(52.94%)，缺血心肌占11.76%。术前有吸烟史145例（占60.7%），有明确冠心病家族史20例（占8.4%），合并高血压病120例（占50.2%），高血脂91例（占38.1%），糖尿病69例（占28.9%）；术前合并肾功能不全5例（占2.1%），慢性阻塞性肺病38例（占15.9%），脑血管意外21例（占8.8%），外周血管病19例（占7.9%）。表1，术前病人资料病人数（%）年龄 （岁）59.1±8.7 （32～78）性别 男215 （90.0%）女24 （10.0%）吸烟史 （例）145 （ 60.7%）冠心病家族史 （例）20 （8.4%）高血压 （例）120 （50.2%）高血脂 （例）91 （38.1%）糖尿病 （例）69 （28.9%）COPD （例）38 （15.9%）肾功能不全 （例）5 （2.1%）外周血管病 （例）19 （7.9%）脑血管意外史 （例）21 （8.8%）术前心梗史 （例）193 （80.8%）心绞痛 （例）31（13%）造影冠状动脉病变支数 （支）1 支11 （4.6%）2 支35 （14.6%）3 支193 （80.8%）术前心功能 1级26 （10.9%）2级106 （44.5%）3级73 （30.3%）4级34 （14.3%）超声左室射血分数35.7±4.6% (15%～40%)超声左室舒张末径61±7.6mm (46mm～81mm)全组患者接受单纯冠状动脉旁路移植手术，同期未行瓣膜成型或置换，无室壁瘤切除和折叠等其他手术。体外循环手术采用中度低温，高钾氧合血停跳液灌注保护心肌。非体外循环冠状动脉旁路移植手术采用心包牵引线与固定器联合应用的方法固定心脏，在跳动下进行搭桥。随访采用信访、电话和门诊复查相结合。所得数据应用SPSS10.0统计软件对收集的数据进行分析。计量资料用均值±标准差的形式表示。结果采用Kaplan－Meier生存率统计方法，检查指标采用t检验。结 果全组患者择期手术237例，急诊手术2例。体外循环下冠状动脉旁路移植手术153例（占64.1%），非体外循环搭桥86例（占35.9%）。体外循环58～215分钟，平均118±30分钟，主动脉阻断32～158分钟，平均74±22分钟。旁路移植血管1～6支，平均3.4±1.1支（动脉桥1±0.5支，静脉桥2.4±1.1支）。应用主动脉内球囊反搏（IABP）12例，左心辅助5例。院内死亡5例，手术死亡率2.09%，2例因为低心排循环衰竭死亡，1例因为恶性心律失常死亡，1例因为肾功能衰竭死亡。1例因为昏迷并发多脏器功能衰竭死于。234例接受随访观察，随访时间0.91年～9.41年,平均5.12±1.79年，随访成功率92.3%，失访18例，失访率7.7%。随访期间再次心梗2例，脑卒中16例（6.8%）。随访死亡29例，6个月生存率97.1%，1年生存率95.2%，5年生存率89.3%；心源性死亡24例，心源性死亡率，6个月2.9%，1年4.8%，5年9.4%。生存曲线见图1。随访40例发生心衰，1年心衰免除率94.8%，2年心衰免除率91.4%，5年心衰免除率86.2%。免除心衰曲线见图2。图1，患者随访生存曲线。图2，患者随访心衰免除率曲线。讨论进入21世纪，冠心病已经上升成为国人心功能衰竭的最主要原因【3】。国外资料表明缺血性心功能不全的1年，5年生存率都很低【2】。而冠状动脉旁路移植是有效的提高生活质量，延长寿命的治疗手段【4】【5】。国内还没有冠状动脉旁路移植手术治疗缺血性心功能不全的远期疗效报道。本组研究是国内冠状动脉旁路移植治疗缺血性心功能不全的最大组资料，揭示了国人缺血性心衰单纯接受冠状动脉旁路移植手术的远期生存结果和免除心衰结果。早年国外研究报告此类病人的手术死亡率为6%～10%，5年生存率为65%～83%；而近年来国际上CABG治疗此类病人的手术死亡率下降到2%～3%，5年生存率已经达到80%【6】。本组患者手术死亡率2.09%，远期生存率也略高于国外资料。分析其主要原因有3个。1，手术适应症的合理选择。2，内科心衰系统治疗的进步。3，手术技术和辅助循环的应用。以下分别就这三个方面展开讨论:CABG治疗缺血性心衰，是利用再血管化治疗逆转缺血所致的左室重塑，其关键是再血管化区域有冬眠或顿抑心肌【7】。结合造影和核素存活心肌检查综合分析，左室前降支、回旋支和右冠至少有两支血管可以再血管化，而相对应区域有较多的顿抑冬眠心肌。本组患者平均搭桥支数3.4±1.1支，手术对缺血心肌提供了较好的供血改善，是提高手术成功率的关键。部分患者存在较明确的心绞痛症状，表明存活的心肌仍有缺血表现，CABG手术能对心肌细胞提供新的血流灌注，并促其功能改善，进而影响左室整体收缩功能的恢复。文献报道左室舒张末大于80mm的患者接受单纯CABG手术后死亡率高，缺血性心衰致左室高度扩张，单纯CABG手术不能逆转晚期的左室重塑，术后心衰发生率仍高，此类患者是左室成型手术适应症【8】。本组患者左室舒张末径61±7.6mm，手术改善心肌供血后远期生存率和心衰免除率较高。本组患者除2例外均为择期手术。我们选择急性非Q波心梗4周后，Q波心梗在6～8周后实施CABG手术，避免了左心室收缩功能恶化阶段，循环不平稳，心肌水肿等高危手术期，手术死亡率低。患者在内科加强药物对慢性缺血性心衰的治疗，应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β阻滞剂、利尿药的标准化治疗，在一定程度上改善左心室收缩功能，使心脏具有一定的储备能力，因而更多患者有机会接受再血管化治疗。我们在手术后仍然持续进行药物强化心衰治疗，长期应用地高辛、利尿剂、β阻滞剂和ACEI，对ACEI类不能耐受的改用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，提高了远期生存率，更使远期心衰发生率下降。充分再血管化是CABG治疗缺血性心衰的关键点。本组患者平均搭桥3.4±1.1支，再加上慢性缺血性心衰患者冠状动脉侧枝循环形成好，能够最大范围提供给顿抑冬眠心肌血液供应，使心脏能耐受CABG手术打击，因而明显降低了手术死亡率。本组患者术后应用IABP 12例，其中2例因为循环衰竭死亡，而2004年以后对于此类术后严重低心排患者，我们应用BVS5000型左心辅助治疗，5例接受左心辅助治疗患者均顺利度过手术所致心肌顿抑，安全撤除心室辅助，存活出院。最后麻醉、体外循环及ICU整体水平提高也是手术成功的重要保证。结论冠状动脉旁路移植手术治疗缺血性心功能不全患者远期疗效满意。参考文献1、Guyatt GH, Devereaux PJ. A review of heart failure treatment. Mt Sinai J of Med. 2004; 71:47-54.2、Elefteriades JA, Morales DL, Gradel C, et al. Results of coronary artery bypass grafting by a single surgeon in patients with left ventricular ejection fractions < or = 30%. Am J Cardiol. 1997 Jun 15;79(12):1573-8.3、《中国心血管病报告2006》卫生部心血管病防治研究中心4、Baker DW, Jones R, Hodges J, Massie BM, Konstam MA, Rosa EA. Management of heart failure. III. The role of revascularization in the treatment of patients with moderate or severe left ventricular systolic dysfunction. JAMA 1994; 272:1528 –34.5、Elefteriades JA, Tolis G Jr, Levi E, Mills LK, Zaret BL. Coronary artery bypass grafting in severe left ventricular dysfunction: excellent survival with improved ejection fraction and functional state. J Am Coll Cardiol. 1993 Nov 1; 22(5):1411-7.6、Pocar M, Moneta A, Grossi A, Donatelli F. Coronary artery bypass for heart failure in ischemic cardiomyopathy: 17-year follow-up. Ann Thorac Surg. 2007 Feb; 83(2):468-74.7、Peovska I, Maksimovic J, et al. Functional outcome and quality of life after coronary artery bypass surgery in patients with severe heart failure and hibernated myocardium. Nucl Med Commun. 2008; 29:215-21.8、Prucz RB, Weiss ES, Patel ND, et al. Coronary artery bypass grafting with or without surgical ventricular restoration: a comparison. Ann Thorac Surg. 2008 Sep; 86(3): 806-14; discussion 806-14.