阜外医院心律失常一病区科普号

2024年7月8日，中国医学科学院阜外医院心律失常中心姚焰教授团队成功完成了首例阵发性室上性心动过速（PSVT）的射频导管消融日间手术。患者从入院、手术到出院，仅历时短短5小时。就诊过程8：00，患者在家人的陪同下来到中国医学科学院阜外医院，进行入院手续和术前评估；9：30，心律失常中心丁立刚主任在新开设的日间导管室开始为患者进行手术；术中，团队利用先进的三维心电生理标测系统，精准定位并成功消除了导致心动过速的房室旁路，整个过程流畅、顺利；10：00，患者在观察室进行观察；13：00，患者情况良好，顺利出院。整个过程仅耗时5小时，充分体现了日间手术高效低耗和安全便捷的特点。患者在出院前表示：“我原本以为需要住院几天，没想到这么快就能回家。整个过程非常顺利，感谢阜外医院，感谢姚焰教授团队。他们的技术和服务让我非常安心。”图：丁立刚主任正在为日间手术患者进行室上速的消融丁立刚主任表示：“日间手术是一种非常适用于特定类型心律失常的治疗方式，特别是用于阵发性室上性心动过速、室性早搏等心律失常。我们依托阜外医院领先的医疗技术和设备，确保手术的高效与安全，致力于让更多患者受益。”心律失常中心主任姚焰教授表示：“事实上，心律失常介入日间手术在北美地区早已经是常规。在我国，由于观念上和流程等方面的原因，一直未能广泛开展和推广。随着技术的进步以及患者观念的改变，也为了探索进一步减少患者和社会的经济支出及时间成本，心律失常中心在院领导和相关部门的大力支持下，经过严格的论证与准备后，探索常规开展导管消融的日间手术，这不仅是技术上的突破，更是模式上的革新。作为国家心血管病中心，我们于2011年3月在国际上首创全三维极低乃至零射线导管消融模式，改变了当代电生理模式。相信此次在国内成功推行日间手术，将为患者提供更加便捷、经济的治疗选择，也将带动国内同行进一步推广该模式。”

 患者朋友们经常困惑的一个问题，在动态心电图或者心电图上看到有”室性早搏（室早）”和（或者）“房性早搏（房早）”，这室早和房早是一回事么？危害性一样么？ 室早和房早的主要区别在于起源点、心电图表现和危害程度不同。1.     起源点：室早起源于心室，房早起源于心房，因此，在心电图上表现完全不同，2.     临床表现：一般而言，室早给患者带来的症状会比房早更明显。这是由于，室早起源于心室，心脏电活动在心脏内的传导和正常心跳的传导顺序差别更大，而房早往往和正常心跳的传导更接近，因此患者对2种心律失常的感觉不一样。3.     危害性：一般认为，室早的危害性大于房早。也是因为室早的电活动对心脏的收缩和舒张功能影响大于心房，尤其在合并基础器质性心脏病和心功能下降的患者，室早的危害性更大。4.     治疗的必要性：有鉴于2者的危害不同，一般室早超过24小时总心搏的10%或24小时1万次，可考虑消融治疗。而房早即便上万次，也多无需导管消融手术，仅需根据症状与否酌情加用药物治疗。

  房颤是临床上最常见到的心律失常之一，患友们可能会担心自己心脏扑腾扑腾跳动，是不是得了房颤呢？  那么，是不是有什么简单方法测试自己是不是得了房颤呢？  其实可以通过测试脉搏跳动方法，帮助自己初步诊断一下：一般而言，正常人的脉搏跳动规律且有力，而且每次脉搏跳动的强度相同。得了房颤以后，脉搏跳动发生以下几个变化：1.     脉搏跳动非常乱、不整齐；2.     每次脉搏跳动的强度不一样，一会儿跳动强，一会儿跳动弱，不均匀；3.     脉搏的次数少于心跳次数，如果患友们居家有听诊器，或者会用听诊器听心跳，可以同时听心脏跳动和数脉搏，如果脉搏跳动次数明显少于心跳次数，这也是房颤的表现之一。 如果发现上述脉搏的特点，提示您有可能发生了房颤，建议您就要及时到心律失常门诊就诊了，门诊可以通过进一步的心电图、动态心电图等检查，明确您是否得了房颤，并启动进一步治疗。

  房颤和房扑均属于心律失常，临床危害相似，均可能引起血栓栓塞和心衰可能性，二者常合并存在，均可以通过导管消融治疗改善心律失常，二者可以同次手术一起解决么？其实是可以的。  通过导管消融术的方法，将导管经血管送入心脏的病变部位，释放能量，引起局部的病灶坏死，从而治疗房颤和房扑。房颤和房扑的病灶可以分别在不同的部位进行消融。对于患者而言，一次手术解决2个疾病也是获益较大。   

房颤是发病率最高的心律失常类型之一，可能显著增加患者的中风风险。房颤患者的中风主要和心脏的一个特殊结构——左心耳有关。左心耳内解剖结构和肌纤维走行不同于左心房；近年来发现，左心耳是血栓形成的常见部位，血栓脱落后随着血流可能栓塞于脑血管内，引起中风。 怎么处理左心耳？目前主要有2种方式一、介入方法左心耳封堵：可以经过血管将封堵器放置于左心耳和左心房交界区，封闭2者之间的血流从而预防血栓。一般是从大腿根部血管把封堵器送入心脏内，不需要开胸，术后一般隔日就可以下地，创伤相对小，效果好且安全。二、外科方法经胸直视或者经胸腔镜：通过外科开胸或者在胸壁上“打眼”方法经过胸腔镜切除或结扎左心耳也是预防血栓的另一种方法。目前多采用微创方法较多，封堵左心耳疗效好。这2种方法和传统的抗凝药物相比，可以规避一些患者无法口服抗凝药、或者服用抗凝药后出血的情况，也是预防房颤患者中风的一个有效措施。

 “大夫，心律失常能自己好了么？”心律失常患者都非常关心这个问题。   心律失常能自行恢复么？  一般认为，除了个别的心律失常可能可以自愈，例如精神紧张、或者电解质缺乏时可能引起心律失常，可以通过相应的治疗后好转。  绝大部分心律失常很难自愈。心律失常形成的机制多与心脏里某部分心肌的电活动能力增强有关，而且在一些外界因素作用下可能加重。因此治疗是上需要通过药物治疗或者射频消融治疗进行，但一般药物治疗无法根治心律失常，如果有效，也需要长期服用。而射频消融治疗有可能根除心律失常，但需要评估手术的适应证、手术病灶的难易程度等。

门诊经常遇到因为心慌、做了心电图发现“早搏”的年轻患者前来就诊，“医生，我的这个早搏是不是要紧？”或者，“医生，我的早搏要命么？”非常焦虑不安。   --早搏是什么？  --早搏在临床上并不少见，是由于心房或者心室提前搏动引起心慌、胸闷不适表现，心电图可以诊断。   --早搏有什么危害？--一般而言，绝大多数的早搏都是良性的，也就是说，没有生命危险，因此无需特别担心或者紧张。早搏最主要的危害是症状，表现为心慌、胸闷或者胸部不舒服感觉。极个别早搏过多、未能很好控制可能导致心脏扩大，心功能下降；还有极少数早搏是恶性的，可能引起晕倒或者猝死等不良反应；但发病率很低。  --发现了早搏，该怎么办？  --应进一步检查，包括心脏超声、12导联普通心电图、动态心电图、甲状腺功能、血液电解质等；主要在于评估早搏为房性或者室性来源，以及早搏的频繁程度。  --下一步治疗，临床上频发早搏，需要评估是否可以选择药物治疗或者导管手术治疗。药物包括β阻滞剂、普罗帕酮、钙拮抗剂等；导管手术治疗是指射频消融手术，是一种经过血管进入心脏的微创手术方法，一般适合发作频繁的室性早搏。而房性早搏一般选择药物治疗。   

室性早搏（简称室早）和心肌病都是常见的心脏疾病，两者之间存在着复杂的联系。一个令人困惑的问题是：究竟是室早导致了心肌病，还是心肌病引发了室早？本文将为您揭开这个谜团。【一、认识室早和心肌病】【室早】：是指起源于心室的异常电活动，导致心脏提前收缩。患者可能感到心悸、胸闷，但也可能毫无症状。【心肌病】：是一组以心肌结构和功能异常为特征的疾病，可导致心脏扩大、心力衰竭等严重后果。【二、心肌病的基因异常与病理改变】部分心肌病患者存在基因异常，这些异常可能影响心肌细胞的收缩、能量代谢等，最终导致心肌结构和功能异常。心肌病的病理改变包括心肌细胞肥大、排列紊乱、间质纤维化等，这些改变会影响心脏的电活动和机械功能。【1.心肌病的基因异常】心肌病的基因异常可以是遗传的，也可以是新发的。目前已发现数百个与心肌病相关的基因，这些基因编码的蛋白质参与心肌细胞的收缩、结构、能量代谢等过程。基因突变会导致这些蛋白质功能异常，从而引发心肌病。【常见的心肌病类型及其相关基因：】【肥厚型心肌病（HCM）】：最常见的遗传性心肌病，与编码肌小节蛋白的基因突变有关，如MYH7、MYBPC3等。【扩张型心肌病（DCM）】：以心脏扩大和收缩功能下降为特征，与多种基因突变有关，如TTN、LMNA等。【致心律失常性右室心肌病（ARVC）】：以右心室心肌被脂肪和纤维组织取代为特征，与编码桥粒蛋白的基因突变有关，如PKP2、DSP等。【2.心肌病的病理改变】【心肌细胞肥大】：心肌细胞体积增大，但排列紊乱，影响心脏收缩功能。【间质纤维化】：心肌细胞间胶原纤维沉积，导致心肌僵硬，影响心脏舒张功能。【心肌细胞凋亡】：心肌细胞程序性死亡，导致心肌细胞数量减少，影响心脏功能。【三、室早与心肌病的因果关系】室早和心肌病的关系并非单向，而是互为因果，形成恶性循环。【室早引起心肌病】：频繁发生的室早，尤其是24小时超过1万次的频发室早，不治疗，可能会导致心脏长期处于异常收缩状态，增加心脏负担，心肌细胞代偿性肥大，最终可能导致心脏扩大、心功能下降，即室早性心肌病。  【室早引起心力衰竭】：心脏扩大和心肌功能下降会导致心脏泵血功能减弱，最终引发心力衰竭。【心肌病引起室早】：心肌病患者的心脏结构和功能异常，容易引发心电活动紊乱，从而导致室早的发生。  【心肌病心脏扩大】：心肌病本身会导致心脏扩大，增加室早发生的风险。  【心肌病引起心力衰竭】：心肌病导致的心力衰竭会进一步加重心脏负担，增加室早发生的频率和严重程度。【四、心肌病心脏扩大、心力衰竭的具体治疗】【1.药物治疗】【利尿剂】：减轻心脏负荷，缓解水肿症状。【血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）】：抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，改善心脏重构，延缓心力衰竭进展。【β受体阻滞剂】：减慢心率，降低心肌耗氧量，改善心脏功能。【醛固酮受体拮抗剂】：抑制醛固酮的作用，减轻心肌纤维化，改善心脏功能。【洋地黄类药物】：增强心肌收缩力，改善心力衰竭症状。【2.非药物治疗】【心脏再同步化治疗（CRT）】：通过植入起搏器，改善心脏收缩的同步性，提高心脏泵血功能。【植入式心脏复律除颤器（ICD）】：预防恶性心律失常导致的猝死。【心脏移植】：对于终末期心力衰竭患者，心脏移植是最后的治疗手段。【五、室早的具体治疗】【1.药物治疗】【β受体阻滞剂】：减慢心率，减少室早的发生。【抗心律失常药物】：可有效控制室早，但需注意药物的副作用。【2.非药物治疗】【导管射频消融术】：通过导管将射频能量传递到室早的起源部位，消融异常电活动，达到根治室早的目的。【六、室早性心肌病与原发性心肌病的鉴别】【病史】：室早性心肌病患者通常有长期、频发室早的病史，而原发性心肌病患者可能有家族史或其他相关疾病史。【心电图】：室早性心肌病患者的心电图以室早为主，而原发性心肌病患者的心电图可能表现为多种心律失常。【心脏超声】：室早性心肌病患者的心脏超声主要表现为左心室扩大和收缩功能下降，而原发性心肌病患者的心脏超声表现则因类型不同而异。【心脏磁共振】：心脏磁共振可以更清晰地显示心肌组织的结构和功能，有助于鉴别室早性心肌病和原发性心肌病。【七、如何打破恶性循环？】明确室早和心肌病的因果关系，对于制定治疗方案至关重要。【对于室早性心肌病患者】，积极控制室早是治疗的关键。可以通过药物治疗、导管射频消融术等手段，减少室早的发生，改善心脏功能。【对于心肌病引起的室早患者】，则需要针对原发疾病进行治疗，同时根据室早的严重程度，决定是否需要干预。【八、早发现、早治疗】无论是室早还是心肌病，早发现、早治疗都至关重要。如果您出现心悸、胸闷等症状，建议及时就医，进行心电图、心脏超声等检查，明确诊断，并接受规范治疗。【九、总结】室早和心肌病的关系错综复杂，两者互为因果，形成恶性循环。明确病因，针对治疗，才能有效打破循环，改善患者预后。基因检测技术的进步为心肌病的诊断和治疗提供了新的方向，未来有望实现更精准的个体化治疗。

临床常见一些年轻患者，反复发作头晕，眼前发黑和晕倒，有时还会出现胸闷症状，心电图发现是“窦性心动过缓”。过去对于此类心动过缓的常规治疗就是安装心脏起搏器，但是，对于年轻患者而言，心脏起搏器需要定期更换，一生中可能需要植入10个起搏器，此外反复起搏器更换也会带来其他的问题，包括经济负担，心理压力等。近来我们研究发现，部分窦性心动过缓可以通过消融手术治愈。消融手术相当于人工起搏器，提升心率，但与临床现在常规的起搏器不同的是，不需要在身体里留置任何异物；而且费用相对便宜。最重要的是，可能通过射频消融就不需要装起搏器了。这种通过射频消融手术治疗窦性心动过缓适合哪些患者呢？这种手术方式一般适合年轻的、由于心脏迷走神经张力过高引起的窦性心动过缓。可以通过一系列评估心脏迷走神经张力的技术手段来确定。这种射频消融手术方式是一种微创介入手术，将电极放到心脏里的特定部位，对心脏的迷走神经进行干预，将其过高的迷走神经张力降低到合适范围，从而作为起搏器治疗的替代手段，将为窦性心动过缓患者提供新的治疗选择。

   血管迷走性晕厥是目前为止所有年龄段人群中最常见的晕厥类型。晕厥前，患者常有诱发因素，如疼痛刺激、情绪激动、劳累、饮酒、长时间站立、排尿、静脉穿刺、处在闷热环境等，以及头晕、心慌、面色苍白、腹痛、眼花、胸闷等前驱症状。   得了血管迷走性晕厥不必过于紧张，虽然不可避免地给患者在精神上带来一定困扰，以及对日常生活产生或多或少的影响，但是该疾病在绝大多数情况下并不会导致死亡，并且风险程度相对低，是一种良性疾病。   根据最新的晕厥国际诊治指南，除个别患者外，血管迷走性晕厥的疾病表现和病史，属于是低风险的晕厥特征，就诊于急诊完善相关检查无异后即可离院。在日常，医生通过对患者进行疾病相关教育，让患者认清什么属于清醒状态和发作前的表现症状，做好保护性动作，同时避开诱发晕厥的因素，并且在生活习惯上加以改善，就可以使得病情得到很好的控制。   总体而言，做好行动上的准备，意识上的预防，血管迷走性晕厥总体上良性居多，并没有这么可怕。