上海市五官科医院咽喉科科普号

概述声音嘶哑很常见，单侧声带麻痹是常见的原因之一。中枢性声带麻痹相对少见，周围性（迷走神经、喉返神经）声带麻痹更多见。鼻咽颅底肿瘤、头颈部肿瘤、胸腔纵隔肿瘤侵犯迷走神经、喉返神经后会造成声带麻痹；头颈部(包括甲状腺)、胸腔纵隔（肺、食管）手术都有可能引起声带麻痹。单侧声带麻痹主要症状是声音嘶哑，部分患者存在饮水呛咳现象。单侧声带麻痹患者半年内首选非手术治疗，部分患者经营养神经治疗后，声带活动可能稍有恢复；经发声训练后，绝大多数患者的声带闭合会得到明显代偿，呛咳会慢慢消失，声嘶明显减轻。但仍有部分患者经药物和发声训练后仍有声门闭合不全，声嘶明显，此类患者可行声带脂肪注射治疗，改善发音质量。但严重声门闭合不全的患者，声带脂肪注射治疗达不到预期效果，声带脂肪注射治疗后仍有明显声嘶，此类患者适合Ⅰ型甲状软骨成形术。Ⅰ型甲状软骨成形术的原理是什么？Ⅰ型甲状软骨成形术适用于经发声训练及声带脂肪注射治疗后，发音质量达不到预期效果的单侧声带麻痹患者，及声门裂大、预计声带脂肪注射治疗达不到预期疗效的声带麻痹患者。Ⅰ型甲状软骨成形术即在甲状软骨上开一个“窗户”，嵌入大小合适的假体，嵌入部分可以有效推挤喉内肌及麻痹的声带向中线移动，从而使发音时双侧声带可以有效地闭合[2]。手术在颈丛神经阻滞麻醉及局部麻醉下进行，患者在手术过程中保持清醒状态并可在术中发声，患者本人和手术医生一同挑选大小最合适、发声效果最满意的软骨/假体进行植入。Ⅰ型甲状软骨成形术的治疗效果怎样？Ⅰ型甲状软骨成形术并不是最近才出现的新技术，国内外都有相关手术和手术后疗效评估的报道，其中美国斯坦福大学医学院一项包含147例患者的研究提示Ⅰ型甲状软骨成形术是单侧声带麻痹的安全有效的治疗方法[3]，治疗效果要优于脂肪注射（脂肪注射存在吸收问题，脂肪吸收后治疗效果会明显下降），所以Ⅰ型甲状软骨成形术被认为是单侧声带麻痹治疗的首选方法。但Ⅰ型甲状软骨成形术所用的填充物较贵，又不能医保，限止了临床广泛应用。病例1胸腔手术后出现左侧声带麻痹的患者，经短期药物及1年多发声训练治疗后，呛咳得到明显改善，但嗓音未获得满意疗效，声门闭合时声门裂仍有2mm，从而决定接受手术治疗。视频一：术前发声录像视频二：手术中录像视频三：术后发声录像病例2男性病人，甲状腺癌手术后右侧声带完全麻痹多年，讲话费力，声音低，发声疲劳。视频一：术前发声录像视频二：术后发声录像，术后讲话流畅、连续，无气短、发声疲劳感觉，声音高响，声嘶明显改善。哪些人适合接受甲状软骨成形术以改善嗓音质量？从既往的研究报道和我们的实践结果来看，Ⅰ型甲状软骨成形术具有较好改善嗓音质量、手术操作安全、Montgomery填充材料无明显排异反应等优点。适合接受Ⅰ型甲状软骨成形术的患者主要为甲状腺、颈部、胸腔内手术损伤、恶性肿瘤、外伤、神经源性疾病和感染等及部分原因不明导致单侧声带麻痹，且经药物、嗓音治疗、声带脂肪注射治疗无明显改善的患者。

T管扩张治疗喉癌术后狭窄和外伤性喉狭窄吴海涛喉狭窄原因喉狭窄十分常见，主要原因是声带手术、喉癌行部分喉切除术造成喉腔粘连、喉狭窄，另一重要原因是喉外伤粘连造成狭窄，还有一重要原因是气管切开位置过高损伤环状软骨、气管插管时间过长造成喉气管狭窄。喉狭窄分4度1度：声门缩小，但小于50%。2度：声门缩小达51～70%3度：声门缩小达71～99%4度：声门完全闭锁喉狭窄的伤害1.声音嘶哑，这一点病人尚能接受。2.气管切开，这一点病人不能接受。因为喉狭窄影响呼吸，需要气管切开放置气管筒，并要每天对气管筒进行清洗消毒换药，很不方便；气管筒影响美观；痰液直接从气管筒喷出，使很多旁人难于接受。所以喉狭窄严重影响生活质量、社交及工作，每个喉狭窄病人都希望喉狭窄能尽早得到有效治疗。喉狭窄治疗一、喉镜下导尿管扩张治疗激光切开粘连及疤痕狭窄，扩大喉腔。取导尿管末端5-6cm，将导尿管放入喉腔，固定导尿管的丝线从气管切开瘘口引出，固定在气管筒固定带上。经喉镜下放置扩张导尿管3-6个月后，取出扩张管导尿管，喉腔明显扩大。之后进行堵管试验，堵管数周，能正常经口呼吸，无呼吸不畅，对日常生活无影响时，可排除气管筒，封闭气管切开口。导尿管扩张治疗优点：1.在无T管可用的前题下，导尿管扩张治疗可作为T管扩张治疗的替代品使用。目前国内没有国产T管，只有进口Montgomery(蒙哥马利)T管可供使用，但该T管还没有拿到收费代码，医院就不能收病人购买T管的钱，医院又不能免费给病人使用，所以医院目前无法给病人使用T管（只有极个别为病人利益考虑的医院能用T管）。如无法使用T管，可使用导尿管扩张治疗喉气管狭窄。导尿管扩张治疗缺点：1)放置导尿扩张管后，完全堵塞喉腔，病人无法发音。2)导尿管固定线会切入组织引起不同程度的炎症反应（导尿管固定线穿硅胶管可有效防止固定线切割），有些病人难于耐受。提前拔除扩张管，影响治疗效果。3)导尿管末端直径固定，但喉腔大小不一，需要术中加工至合适大小。二、喉镜下T扩张治疗喉狭窄喉镜下切开激光粘连及疤痕狭窄，导入T管，方法如下：1.根据喉腔（声门）大小，选择合适的T管（12mm/13mm/14mm）.2.测量T管长度方法（1）：喉镜口至披裂的距离为A，体外从喉镜口至气管切开瘘口下缘距离为B，B减去A为T管长度。3.测量T管长度方法（2）：T管的T形部分放置在气管切开瘘口下缘以下，喉镜口至披裂的距离为A，再在体外从喉镜口向下延长A距离为T管的上端，切除多余部分。4.吸痰管导入T管，从T管喉腔端导出。5.吸痰管再从气管切开瘘口导入，从声门、喉镜内导出至喉镜外。6.从喉镜外拉吸痰管，使得T管从气管切开瘘口进入气管腔再向上拉入喉腔，退出吸痰管，T管放置工作完成。8.T管位置十分重要，理想的T管上端位置是位于披裂、假导声带水平。放置T管后要观察T管位置，并作适当调整。如T管过长、位置向上超出喉腔，会刺激咽后壁会造成咽后壁溃疡疼痛，也会刺激会厌喉面会生成肉芽，还会引起呛咳，此时要切除T管过长部分。如T管位置低于声门区，就没有扩张作用，要再缝上一段使T管上端向上超越声门区。9.以下是较为合适的T管位置。10.如T管太粗，可切除条状T管管壁。11.术后6月后全麻下取出T管，喉腔明显增大。T管扩张治疗喉狭窄效果肯定，喉镜下激光切开粘连、疤痕狭窄，再行T管扩张治疗，创伤小，无扩张导尿管的炎症反应，围手术期间不影响呼吸及和发音功能，是最为理想的喉狭窄治疗方法。

声带白斑是指声带黏膜表面灰白色的病变，又不能诊断为其它疾病。声带白斑是声带的白色病变，但并非所有白色病变都是白斑，要排除非白斑的白色病变，如急性喉炎引起的声带伪膜、哮喘病人长期使用激素引起的声带真菌感染和喉结核等。声带白斑是癌前病变，10-30%的白斑可能会癌变。什么样的白斑会癌变？异形增生的白斑会癌变。什么是异形增生？异形增生又称是不典型增生，是声带白斑病理特点之一。声带白斑病理特点就是声带黏膜鳞状上皮过度增生，上皮过度增生分为非异型增生（鳞状上皮单纯增生）和异型增生。异型增生又分为为轻度异型增生、中度异增生和重度异型增生，进一步发展到原位癌，再发展成癌。2017年WHO将声带白斑病理分型进行简化并提出二分类法：低级别异形增生（包括非异型增生和轻度不典型增生）和高级别异形增生（包括中度、重度异型增生及原位癌）。低级别异形增生为低癌变风险，高级别异形增生为高癌变风险。在白斑没有病理切片化验之前，这种异型增生程度是不知道，有经验的医生会根据白斑“长相”和喉镜检查来评估。传统喉镜是在白光下检查的，白光由红光、蓝光和绿光组成，其中红光波长较长，非窄带光；蓝光和绿光波长短，为窄带光。在白光下，声带黏膜表面异常的红色毛细血管不容易被发现。如果把红光过滤了，只留下窄带光：蓝光和绿光，此时异常毛细血管在窄带光下很容易被发现，表现褐色斑点或毛细血管扭曲扩张，医生可根据异常毛细血管状况来评估声带白斑异形增生程度，如果看到表现褐色斑点或毛细血管扭曲扩张，说明这白斑一定是高癌变风险白斑或已癌变白斑，此类白斑需要尽早手术治疗。此研究成果于2022年1月发表在ActaOtolaryngol杂志上（FangY,YangY,WuH,etal（吴海涛教授团队）.Correlatingintraepithelialpapillarycapillaryloopsofvocalcordleukoplakiawithhistopathology.ActaOtolaryngol.2022Jan;142(1):106-111.）

直播时间：2022年03月19日15:56主讲人：何培杰主任医师复旦大学附属眼耳鼻喉科医院咽喉科问题及答案：问题：医生您好，甲状腺癌手术后右边声带固定，还能通过手术修复声带吗？谢谢！视频解答：点击这里查看详情>>>问题：何教授：我也是扁导体经常发炎，发炎以后说不出话，嗓子哑，请问怎么治疗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：何教授！您好！现在疫情，已经延迟了，病情是否受治疗印象？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：喉癌放疗10个月后喉部有黏液感视频解答：点击这里查看详情>>>问题：医生你好我昨天下巴下面突然长了一个包去医院检查不是淋巴结甲状腺也没有问题但是挺疼的咽口水也视频解答：点击这里查看详情>>>问题：我是2021年4月确诊的喉癌，7月份放疗结束的。本来应该3月份去上海复查的。疫情去不了。视频解答：点击这里查看详情>>>问题：何教授可以帮看下扁桃体是否有必要切除吗问题：扁桃体肥大一定要切除吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：谢谢何教授！视频解答：点击这里查看详情>>>问题：你好嗓子里起一个水泡状疙瘩，两三年了，平时没感觉，嗓子疼时候异物感。有问题吗，去医院大夫也没说啥视频解答：点击这里查看详情>>>问题：何教授！您好！我们也做过食道与胃镜。问题：下咽部问题：小区癌变视频解答：点击这里查看详情>>>问题：何教授，您好，我父亲的病理报告，咽部粘膜鳞形上皮不规则及乳头状增生，部分区域呈中至重度不典型增生，视频解答：点击这里查看详情>>>问题：您好何教授，我咽炎犯了，有半个多月了，吃药就能顶住，过了药劲就又难受，疼干痒，还有痰，做过喉镜，正常视频解答：点击这里查看详情>>>问题：何教授，散结丸最好怎么吃呢？饭前饭后？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：接上面，声门下尚光，双梨状窝光滑，无积液，给我讲解一下，何教授谢谢你问题：何教授去年11月23日电子纤维喉镜检查报告，舌根淋巴样组织增生，会厌光滑，声门区光滑，声门裂大，视频解答：点击这里查看详情>>>问题：何教授，您好，我是去年10月发现有声带白斑，现在没有治疗，定期3个月复查，好大夫上您推荐给我散结丸视频解答：点击这里查看详情>>>问题：之前手术您做，一直是您复查，三个月后的当地复查结果怎么发给您看问题：会厌小囊肿需要做手术吗问题：好的谢谢解答视频解答：点击这里查看详情>>>问题：何教授，咽口水吞食物困难，有必要切除扁桃体吗问题：何教授，咽口水吞咽食物困难有必要切除扁桃体吗？问题：何教授，吞咽困难有必要切除扁桃体嘛问题：吞咽困难，扁桃体有必要切除嘛问题：咽口水，吃东西吞咽比较费劲，扁桃体有必要切除嘛视频解答：点击这里查看详情>>>问题：好的，我去看互联网医院，谢谢何教授问题：当地做CT，开药没效果视频解答：点击这里查看详情>>>问题：几年前在五官医院看过问题：在线可以开药治疗吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：何主任去年您做的喉肿物手术上月在我们这边复查是左侧会厌根部见一小囊肿色黄舌根淋巴滤泡稍增生，有关系吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：我是21年6月份做的声带部分切除，现在睡觉时只能侧卧，平趟时面部在80度至120度时不能正常呼吸？问题：谢谢何教授！视频解答：点击这里查看详情>>>问题：家人慢性咽喉炎犯了，因为疫情关系现在不方便来上海问题：请问何教授，网上在线问诊可以开药治疗吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：接上面，咳有咳不出，是啥原因，谢谢讲解问题：何教授，我叫彭建忠，去年3月15日经你和吴教授的手术，手术后虽恢复良好，但我总觉得喉咙根部有粘液，视频解答：点击这里查看详情>>>问题：何医生你好！我父亲2021年8月你给做的喉癌半喉切除，现感觉咽喉有痰，疫情又来不了上海问题：何医生你好！我父亲2021年8月喉癌做了半喉切除术，现在半年了，感觉咽喉都痰，最近疫情又来不了上海视频解答：点击这里查看详情>>>问题：现在医院还在接收病人入院吗？问题：何医生好，声带白斑病变了能看好吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：距上次已三个月了，因疫情不能去上海了，是否需要在本地医院复查？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：主任昨天问您的两个淋巴滤泡增生这边的医生说是滤泡大的要囊性变我怕肿瘤他说担心的话可活检，有必要吗问题：主任昨天问您的两个淋巴滤泡这边的医生说就是滤泡说担心的话可活检，有必要活检嘛视频解答：点击这里查看详情>>>问题：术后一个月左右，做的激光半喉，现在有吞咽有点异物的感觉问题：需要在查一下吗问题：之前做的手术，然后现在喉咙吞咽有异物的感觉视频解答：点击这里查看详情>>>