南通市肿瘤医院科普号

随着人们生活水平的不断提高以及生活方式的改变，结肠直肠癌在西方国家发病率已上升至恶性肿瘤第二位，我国结肠直肠癌的发病率也日渐增高。结直肠腺癌的发病模式大部分遵循息肉—腺瘤—不典型增生—早癌—进展期癌的发病模式。因此，早期有选择性地切除结肠直肠息肉对于预防结肠直肠癌至关重要。什么是肠息肉？从结肠直肠黏膜表面突出到肠腔的息肉状病变，在未确定病理性质前均称为息肉，是起源于上皮组织非黏膜下肿瘤的隆起。从病理上大致可以分为炎性或增生性息肉及肿瘤性息肉，后者又可以分为上皮性肿瘤、间叶源性肿瘤和继发性肿瘤。传统意义上的息肉包括腺瘤、异型增生、锯齿状病变和错构瘤等，均属于上皮性肿瘤分类中的癌前病变。发现结肠息肉后如何处理？对于不同类型的息肉，处理方法也不尽相同。对于增生性息肉来说，直径小于5mm的息肉可以定期内镜随访，尤其是分布在直肠肌乙状结肠的息肉，因为目前尚没有证据表明这些息肉与结直肠癌的发病有明确的关系；对于右半结肠的息肉，直径大于1mm的息肉由于难以与锯齿状腺瘤/息肉相鉴别，应该给予内镜下切除。对于腺瘤性息肉，一般来说，直径小于5mm的腺瘤可以暂不切除，进行内镜下随访，对于直径大于等于6mm的腺瘤性息肉，应该尽早型内镜下切除。另外对于直径小于5mm的扁平或者凹陷型以及难以内镜下区别良恶性的息肉，也应该内镜下处理。对于结直肠锯齿状病变的内镜下治疗策略来说，无敌锯齿状腺瘤/息肉以及传统锯齿状腺瘤由于其恶病潜在风险应该及早处理。一般情况下，对于传统锯齿状腺瘤的处理方式与其他腺瘤类似，直径大于等于5mm时需要进行内镜下切除；而对于无蒂锯齿状腺瘤，其一般直径都大于10mm，发现后需要及时处理，尤其要注意其是否已经存在不典型增生甚至恶变。侧向发育型肿瘤(LST)是指直径超过10mm，沿结肠管腔蔓延而垂直浸润浅的结肠病变，隆起高度小于病变直径的1/2。病变浸润深度通常与其直径相关，病变越大，浸润深度越深。根据内镜下根据肿瘤表面形态进行归类，分为颗粒型和非颗粒型两个类型。颗粒型LST又可分为颗粒均一型和结节混合型两个亚型；非颗粒型可分为平坦隆起型和假凹陷型两个亚型。对于LST来说，无论病变类型如何，均应该尽早处理，并需要结合放大内镜及超声内镜评估病变性质及浸润深度，以便选择合适的处理方式。内镜下结肠息肉切除后应该注意什么？01肠息肉切除后当日禁食，一般24小时后可进食流质食物，如米汤、面汤、牛奶等。2天后可进食半流汁、荤蔬搭配，并逐渐恢复正常饮食，不吃刺激性食物。02一般卧床休息2~3天，术后可能因麻醉和肠镜注气等原因恶心呕吐，应注意不能用力硬吐；可在床上轻轻翻身活动；直肠息肉术后尽可能平卧不要半卧和久座以减少直肠压力防止出血；术后2~3天可下床活动，一周后可以散步等轻微运动，一个月时间内尽可能不剧烈运动和突发用力。03术后仍要保持大便通畅，防止大便干结或粪便储积于肠道内，养成每天大便习惯的良好习惯，必要时可以使用乳果糖等通便药物，避免排便时过度用力并防止因大便干结引起肠道出血。04较小的息肉术后可短时间内使用肠黏膜保护剂促进伤口愈合，较大息肉术后可以使用钛夹封闭创面，并使用抗生素、止血药和适当静脉补液，并留院观察1-3天可出院。术后如出现腹痛、发热、便血等异常或意外情况时需根据情况选择不同的处理方式。息肉切除术后如何随访？术后病理检查如无异常可定期随访，随访时间需根据息肉数量，最大息肉的直径以及病理类型具体情况而定。随访过程中如发现新的息肉或腺瘤，则以此次肠镜检查结果确定下一次复诊时间。另外在手术前及手术后需要对息肉恶变风险进行评估：如术后病理提示有局部恶性肿瘤时，应视具体病情而定，可进一步追加手术治疗或密切随访观察。饮食方面应该注意些什么呢？虽然目前肠息肉的发生机制尚不明确，既往的研究显示，红肉尤其是经处理过的肉制品如午餐肉以及摄入过多动物性脂肪会增加结直肠癌的患病风险，而含有丰富膳食纤维的食物作用则正好相反。目前研究最多的是地中海饮食方式在降低结直肠癌发病风险中作用。地中海饮食的结构特点为：高比例的摄入新鲜水果、蔬菜和豆类、坚果和坚果、全谷类、鱼类和家禽；高不饱和脂肪酸摄入比例以及低摄入量的酒类、软饮和酒精。另外亦有人认为补充维生素D和钙剂可以降低结直肠癌的发病风险，但是相关研究结果不一致，目前尚无定论。对于益生菌及益生元制剂在预防肠道腺瘤及结直肠癌发病风险中的作用，现在亦有争论，对于益生菌种类、剂量、应用时间等尚无明确标准。目前有研究显示乳酸杆菌、双歧杆菌等益生菌或能降低结直肠癌的发病风险。

恶性肿瘤患者是营养不良的高危人群，患病率高达 40%～80%。营养不良严重影响肿瘤患者的预后及治疗耐受性，降低肿瘤病人的生活质量。让我们通过这篇文章来学习下不同肿瘤患者术后如何做好营养支持。消化肿瘤术后「三高一低」，食物多样患者饮食搭配要遵循「三高一低」的原则，即高维生素、高蛋白、高热量、低脂肪。食物应多种多样，合理搭配糖、脂肪、蛋白质、矿物质、维生素等各种营养素。一、结直肠癌如果患者因化疗出现食欲不振、消化不良的症状，可少量多餐，在总摄入量不减少的前提下，分多次进食。1. 宜多吃具有抗结直肠癌作用的食物，如石菜花、麒麟菜、核桃、薏米、茨菰、芋艿、无花果、菱角、芦笋、胡萝卜等。2. 宜多吃减轻化疗毒性反应的食物，如猕猴桃、无花果、苹果、橘子、绿豆、红豆、黑大豆、薏米、核桃、香菇、丝瓜等。3. 宜多吃具有增强免疫力的食物，如西红柿、蜂蜜、杏仁、胡萝卜、芦笋、刀豆、扁豆、山药、香菇、黑木耳等。4. 宜多吃具有排脓解毒作用的食物，如丝瓜、冬瓜、杏仁、桃仁、荞麦、莼菜、油菜、大头菜、鱼腥草、核桃、荠菜等。二、全胃切除后少量多餐，由于全胃切除，每次进餐不宜超过 100 毫升，每日可分 7 ～ 8 次进餐，选择质细软、少渣、少油腻、宜消化的食物。应忌食生、冷、硬、油腻、刺激性食物，如辣椒、芥末等，除了吃谷物外，可以多吃一些精肉、禽类、鱼类、蛋类、乳类及豆类食品等高蛋白食物。食物要注意营养均衡，品种要丰富，包括充足的碳水化合物、蛋白质、维生素等。碳水化合物包括谷类、根茎类食物，如大米、面粉、土豆、白薯等；蛋白质分为植物性蛋白和动物性蛋白，主要分布于豆类和各种肉类中；蔬菜、水果中则维生素含量丰富。三、肝癌患者不同情况，不同对待肝癌患者，常伴有肝硬化、体重减轻、腹水等症状，对于不同的情况，饮食方面的禁忌也不同。1肝癌肝硬化肝癌患者很多伴有肝硬化。此时肝内的血流通路受阻，大量血液不得不改道，造成流经的食管和胃底的静脉扩张、变粗而突起，医学上叫食管胃底静脉曲张。曲张的静脉管壁较薄，当粗糙的花生米或坚硬带刺的鱼肉等食物经过食管与曲张静脉摩擦时，极易使静脉破裂，从而引起消化道大出血。人体有多种凝血因子是由肝脏合成的，肝癌晚期的患者肝功能低下，凝血功能障碍，自行止血困难，一旦大出血极易引发出血性休克或诱发肝性脑病而死亡。因此，应禁食坚硬、细嚼后仍然会存留小硬渣的食物，蔬菜要切碎煮烂才能吃，进食的时候要细嚼慢咽，必要时选择进食流质或半流质食物。肝癌患者可以多吃胡萝卜、菜花、黄菜花、白菜、无花果、大枣等。同时还应多吃萝卜、南瓜、竹笋、芦笋、苹果、乌梅、猕猴桃等新鲜蔬菜和水果。2体重减轻肝癌患者常有体重减轻、消瘦的现象，患者及家属常认为给予高蛋白饮食可以迅速补充营养、增加体重，但事实上这种方法可能是有危险的。尽管多摄入优质蛋白质，如瘦肉、蛋类、豆类、奶类等在多数情况下对疾病恢复有利，但高蛋白食物在体内会产生大量的氨，严重增加肝脏的负担，尤其是肝脏功能明显受损的中晚期肝癌患者，易引发肝昏迷，所以要严格控制蛋白质摄入量。可以用产氨少的植物性蛋白质如豆浆、豆腐等作为主要蛋白质摄入食物。3腹水腹腔积液是晚期肝癌最常见的并发症之一，伴腹腔积液的患者饮水量一般控制在每日 1000 mL 以下，并选择低盐饮食。「限盐」不仅仅是控制菜肴中添加的盐，含盐调味品（含盐味精、酱油等），任何含钠的食物， 如食用碱或小苏打（碳酸氢钠）都在控制之列，包括面包、饼干 和蛋糕（甜面包中也有很多盐，面食中多含有小苏打），可乐、汽水等碳酸饮料，腌腊制品等。非消化肿瘤术后普通饮食，少量多餐非消化道肿瘤手术后，由于消化道和消化能力并没有受到很大影响，可以进食软食、普通饮食。少量多餐，正餐之间可以食用高能量、高蛋白的零食。饮食原则是高热量、高蛋白质、高维生素，适量选用富含锌、铁的食物。蛋白质供给量为每天每千克体重 1～2 g，富含优质蛋白质的食物有鱼、瘦肉、牛奶、蛋类、豆类及豆制品。动物蛋白质中鱼类蛋白质最好，植物蛋白质中大豆蛋白质最好。注意补充含维生素 A、维生素 C、铁和锌丰富的食物，如瘦肉、猪肝、鱼类、蛋黄、猪血、胡萝卜、红心红薯、芒果、辣椒、柿子、菜花、青辣椒、橙、葡萄、西红柿、海带、紫菜、木耳、桂圆等。新鲜的蔬菜和水果富含维生素 C，有利于铁的吸收。

癌症真的会传染吗？有关肿瘤流行病学研究资料表明，近年来“家庭癌”现象有明显增加的趋势，他们既可以同时发生，也可以先后出现，其患癌部位可以相同，也可能不相同。但是到目前为止，大多数学者都认为癌症不能传染。大量统计资料显示，长期与癌症患者接触的肿瘤医院里的医生和护士，他们的癌症发病率并不比一般人高。癌症会遗传吗？科学家经过长期探索与研究，现在较一致的看法是，癌症主要是由环境因素引起的，但遗传也起着一定的作用。这是因为有的人（或有的家族）在他们集体的细胞内存在着肿瘤敏感基因，这种基因也就可能通过父母双方生殖细胞染色体的结合，传递给新的个体（子女），因此子女们的细胞中也就会有了这种肿瘤敏感基因。一旦“条件”合适，这类基因被激活，于是引起细胞不受控制地增殖，最终导致了癌症的发生。现在比较肯定乳腺癌、结肠癌、肺癌、视网膜细胞癌（即视网膜母细胞瘤）、白血病等都属于有一定遗传倾向的肿瘤，例如其母亲或姐妹患有乳腺癌的女士，她本人患乳腺癌的风险比一般女性高3倍。环境因素对“家庭癌”的出现影响最大！关键因素：生活方式、饮食习惯和环境发生这种现象的科学解释是：家庭成员共有的生活方式、饮食习惯和生活环境等因素。由于同一个家庭的成员长年同在一个锅里吃饭，彼此互相影响，“同化”了生活方式、生活习惯，而且家庭居住环境相同，所以往往潜移默化被同一致病因素或致癌诱因所影响。于是，患同一类疾病或癌症就不足为奇了。根据现有的资料，“家庭癌”以消化道癌最为多见，这同样佐证了生活习惯、生活环境与癌症发病的关系。研究结果还表明，那些同患食道癌的家庭往往还收入低下、动物蛋白摄入量少、经常摄入不新鲜食物和霉变咸菜、喜吃很烫的面条和喜食辣椒等强刺激食品。这样易于引起食道黏膜病变，导致食道发炎并逐渐发展为食道癌。又如肠癌，它与摄入食物纤维含量低以及高脂肪膳食也有关，如果家庭成员同有这样的饮食习惯，则容易遭受癌魔的袭击。此外，还有一些家庭癌是长时间共同接触同一种病菌引起的，比如幽门螺旋杆菌在人群中的感染率高达50%-60%，是最为普遍的一种感染细菌，它可能引发胃炎和消化性溃疡，长期感染可能发展成胃癌。情绪也会对此有影响家庭成员中的情绪也是不可忽视的诱发因素。家庭缺乏和谐的氛围，夫妻双方彼此抱怨，与老人生活难以协调，长期生活在紧张焦虑中，也是家庭式癌症不可忽视的诱发条件。心理消极，挫折感，负面情绪等波及彼此影响整个家庭，是癌症引发的另一主要因素。的“家庭癌”三种比较常见的“家庭癌”癌”1、消化系统癌变除了与肠道疾病、遗传因素有关以外，饮食习惯是很重要的因素。要想家人都远离消化系统癌症，尽量少吃红色的肉类、油炸、烟熏和腌制的食物；多吃各种新鲜蔬菜，含钾高的果胶类水果，如香蕉，含纤维和维生素C高的水果，如苹果、草莓和猕猴桃等，这些都有利于抑制致癌物质形成，高纤维减少致癌物对肠壁的损害。2、肺癌假如丈夫吸烟，夫妻俩同时患上肺癌的几率就会大大增加。由此长期暴露在室内“二手烟”的环境，再加上厨房油烟、房屋装修装饰材料可能出现的污染等等这些都增加了女性患肺癌的危险性。唯一有效的办法就是戒烟，让室内环境尽量避免烟雾缭绕，多一些绿色植物改善室内环境，在天气好的时候保持房间通风30分钟以上。3、肝癌如果家中有一人是乙肝患者，那么经常生活在一起的家庭成员也可能通过性生活被传染乙肝，而乙肝患者正是肝癌高发人群。乙肝病毒可以通过血液、母婴、性以及日常的密切接触传播。如果防治意识差，很容易造成家族式肝癌。建议要及时接种乙肝疫苗，降低乙肝病毒感染的几率。加强乙肝筛查，感染后要积极配合治疗，有效控制病情，避免乙肝发展成肝癌。小贴士癌症本身并不直接具有传染性，但有4种导致癌前病变的病毒和细菌有一定的传染性：乙型\丙型肝炎病毒、幽门螺旋杆菌、人乳头瘤病毒（HPV）。怎样预防“家庭癌”家庭癌在众多的癌症患者中，目前仍然是少数。这是因为在我们的机体内，存在着严密的针对癌细胞的监视清除系统，虽然暴露于同样的环境之中，但只要体质健壮，机体具有良好的免疫力，就会卓有成效地对抗癌细胞的入侵。当然，还是有一些忠告要告诉大家。1、养成良好健康的饮食习惯，常食新鲜果蔬，少吃不健康食物；2、坚持运动，避免营养过剩；3、保持心理平和，避免长期负面情绪；4、当家庭成员中有人患癌症，应查找致癌原因，改善生活环境，不必惊慌失措。5、最重要的是提高自我保健意识。比如自检乳房就是及早发现乳腺癌的有效办法，警惕不明原因的消瘦、便血、咳嗽等在癌症早期可能并不明显的症状，定期体检，都有助于癌症的早期诊断。

直肠癌早期无明显症状，癌肿破溃形成溃疡或感染时才出现症状。1.直肠刺激症状 便意频繁，排便习惯改变、肛门下坠感、里急后重、排便不尽感，晚期有下腹痛。2.肠腔狭窄症状 有大便变细，部分肠管梗阻后，有腹痛、腹胀、肠鸣音亢进等表现。3.癌肿破溃感染症状 大便带血及黏液，甚至有脓血便。症状出现频率从多到少依次是大便带血、大便频繁、大便变细、粘液便等。侵犯前列腺可出现尿频、尿痛、血尿，出现肝转移可有腹水、肝大、黄疸、贫血、消瘦、水肿等。

1.排便习惯与粪便形状改变。常为最早出现的症状。多表现胃排便次数增加、腹泻、便秘、粪便中带血、脓液或黏液。2.腹痛 常为定位不确切的持续性隐痛。3.腹部肿块 多为瘤体本身，大多坚硬。4.肠梗阻 一般属于结肠癌的中晚期症状，表现为腹胀和便秘、腹痛。5.全身症状 可出现贫血、消瘦、乏力、低热等。一般右侧结肠癌以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现，左侧结肠癌以肠梗阻、便秘、腹泻、便血症状显著。

临床上胃癌的分期常用的标准是TNM分期。包括肿瘤的侵犯胃壁层次、有无淋巴结转移及多少、有无远处转移等。胃癌TNM分期标准原发肿瘤（T）TX： 原发肿瘤无法评价T0： 切除标本中未发现肿瘤Tis：原位癌：肿瘤位于上皮内，未侵犯粘膜固有层T1a：肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层T1b: 肿瘤侵犯粘膜下层T2：肿瘤侵犯固有肌层T3：肿瘤穿透浆膜下层结缔组织，未侵犯脏层腹膜或邻近结构T4a：肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）T4b：肿瘤侵犯邻近组织结构区域淋巴结（N）NX： 区域淋巴结无法评价N0： 区域淋巴结无转移N1： 1-2个区域淋巴结有转移N2： 3-6个区域淋巴结有转移N3： 7个及7个以上区域淋巴结转移N3a：7-15个区域淋巴结有转移N3b：16个（含）以上区域淋巴结有转移远处转移（M）M0： 无远处转移M1： 存在远处转移0期 TisN0M0IA期 T1N0M0IB期T1N1M0、T2N0M0IIA期T1N2M0、T2N1M0、T3N0M0IIB期T1N3M0、T2N2M0、T3N1M0、T4aN0M0IIIA期 T2N3M0、T3N2M0、T4aN1M0IIIB期T3N3M0、T4aN2M0、T4bN0M0、T4bN1M0IIIC期T4aN3M0、T4bN2M0、T4bN3M0IV期 任何T任何NM10期最早，IV期最高。越早期治疗效果越好、预后越好，越晚期预后越差。

胃癌患者应当通过监测症状、体征和辅助检查进行定期随访。随访目的为监测疾病复发或治疗相关不良反应、评估改善营养状态等。随访应当包括血液学、影像学、内镜等检查项目。随访频率为治疗后3年内每3 -6月一次，3 - 5年每6月一次，5年后每年一次。内镜检查每年一次。对全胃切除术后，发生大细胞性贫血者，应当补充维生素B12和叶酸。

胃癌（一）临床表现。胃癌缺少特异性临床症状，早期胃癌常无症状。常见的临床症状有上腹部不适或疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血或黑便、腹泻、便秘、发热等。最常见的的是上腹部隐痛不适。食管胃结合部癌可表现为进食不畅。（二）体征。早期或部分局部进展期胃癌常无明显体征。晚期胃癌患者可扪及上腹部包块，发生远处转移时，根据转移部位，可出现相应的体征。出现上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情况时，可出现相应体征。（三）辅助检查。（１）胃镜检查：确诊胃癌的必须检查手段，可确定肿瘤位置，获得组织标本以行病理检查。必要时可酌情选用色素内镜或放大内镜。（２）超声胃镜检查：有助于评价胃癌浸润深度、判断胃周淋巴结转移状况，推荐用于胃癌的术前分期。对拟施行内镜下粘膜切除（EMR）、内镜下粘膜下层切除（ESD）等微创手术者必须进行此项检查。（３）腹腔镜：对怀疑腹膜转移或腹腔内播散者，可考虑腹腔镜检查。（4）计算机断层扫描（CT）：CT平扫及增强扫描在评价胃癌病变范围、局部淋巴结转移和远处转移状况等方面具有重要价值，应当作为胃癌术前分期的常规方法。在无造影剂使用禁忌证的情况下，建议在胃腔呈良好充盈状态下进行增强CT扫描。扫描部位应当包括原发部位及可能的转移部位。（5）磁共振（MRI）检查：MRI检查是重要的影像学检查手段之一。推荐对CT造影剂过敏者或其他影像学检查怀疑转移者使用。MRI有助于判断腹膜转移状态，可酌情使用。（6）上消化道造影：有助于判断胃原发病灶的范围及功能状态，特别是气钡双重对比造影检查是诊断胃癌的常用影像学方法之一。该检查也可用于高龄心功能欠佳无法行胃镜检查的患者了解病情。

(一)治疗 小儿卵巢肿瘤应早期手术切除，手术时须探查双侧卵巢，如系双侧病变，则应切除肿瘤，尽量保存一侧卵巢组织。即使是恶性肿瘤，一般也不宜做盆腔清除术。卵巢恶性肿瘤以手术治疗为主的综合治疗，辅以化疗具有重要意义，并酌情给予放疗和其他治疗。 1.治疗 (1)手术治疗： ①全面确定分期的剖腹术(comprehensive staging laparotomy)： A.腹部纵切口(从耻骨联合至脐上4横指)。 B.全面探查。 C.腹腔细胞学(腹水或盆腔、结肠侧沟、横膈冲洗液)。 D.大网膜切除。 E.全子宫双附件切除+阑尾切除。 F.盆腹腔探查及活检(粘连处、可疑病灶、横膈、肝、肠浆膜、肠系膜、盆腔侧壁腹膜)。 G.盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术(至肠系膜下动脉水平)。 ②再分期手术(re-staging lapanotomy)：指首次手术未进行确切分期。也未用药而施行的全面探查和完成准确分期。McGoWan发现仅有54%的卵巢癌病人在首次手术时做了全面手术分期。Young等人报道最初诊断为早期卵巢癌，再分期手术时有3%上升。 ③肿瘤细胞减灭术(cytoreductive surgery)：尽最大努力切除原发病灶及一切转移瘤，使残余癌灶直径<2cm。手术范围包括： A.手术切口为足够大的纵形切口。 B.腹水或腹腔冲洗液细胞学检查。 C.全宫、双附件和盆腔肿块切除，卵巢脉管高位结扎。 D.大网膜切除，注意肝、脾、横膈、结肠侧沟、盆壁腹膜、肠系膜及子宫直肠窝转移瘤切除或多点活检。 E.腹主动脉旁和盆腔淋巴结清除术。 F.阑尾切除和受累的肠管切除及肠吻合或造瘘。 G.盆腔脏器(膀胱或直肠受累)切除。 最初手术彻底程度直接影响化疗的有效率和生存期。Griffiths分组对照研究说明理想的(optimal)和亚理想(suboptimal)，肿瘤细胞减灭术后化疗的完全有效率(CR)分别为43%和24%。中位生存期分别为36个月和16个月。Ozols和Griffiths等众多肿瘤专家认为尽可能的切除所有可见的肿瘤可提高效果。 ④“中间性”或间隔的肿瘤细胞减灭术(interval cytoreductive surgery)：某些晚期卵巢癌估计难以切净而先用几个疗程(少于6个疗程的非全疗程)化疗，再行肿瘤细胞减灭术。可能促使减瘤术易行，但对术后化疗不利，应力争先行肿瘤细胞减灭术。对于瘤体大，固定，有大量腹水者，先行1～2个疗程化疗，称先期化疗，使腹水减少，肿块缩小，松动，可提高手术质量。 ⑤再次肿瘤细胞减灭术(re-cytoreductive surgery)：指对残余瘤或复发瘤的手术，但如果无有效的二线化疗药物，该手术价值有限。1995年欧洲的大宗病例分组对照研究，手术未能达到理想减瘤术者行3个疗程DDP+CTX化疗后，再行二次减瘤术。术后残余瘤<1cm的生存期41.6个月，>1cm的生存期26.6个月，未行二次减瘤术者生存期20个月，3组差异显著。说明再次手术有一定意义。 ⑥二次探查术(second look operation)：指经过理想的肿瘤细胞减灭术后1年内，又行至少6个疗程的化疗，经临床体检及辅助或实验室检测(包括CA125等肿瘤标记物)均无肿瘤复发证据者再次剖腹探查术。 A.其目的：为了解腹腔有无癌灶残存，以便决定是否： a.停止化疗或减少疗程数以达巩固目的。 b.改变化疗方案或治疗方法。 c.切除所有癌灶。 B.探查术内容：二次探查术内容包括： a.全面探查和活检。 b.腹腔冲洗液细胞学检查。 c.盆腔、双盆壁、结肠侧沟、膀胱窝、直肠窝、大网膜及骨盆漏斗韧带根部、肠系膜、肠浆膜、大网膜可疑结节及可疑腹膜后淋巴结等活检。 目前尚无前瞻性资料显示二次探查术有明显延长患者生存期及减少复发率的报告。一些研究已证实，二次探查术阴性患者中40%～60%复发，复发多在术后3年内发生，复发与肿瘤的临床分期、细胞分级和最初手术的残瘤范围有关。因此不主张常规用二次探查术。二次探查术可选择性用于某些患者，作为判断化疗效果;或一些CA125升高而临床未发现病灶者，尤其那些肿瘤分级G3及初次手术残瘤较大的高危(复发)患者。而交界性肿瘤、Ⅰ期上皮性瘤、恶性生殖细胞瘤和性索间质瘤不主张二次探查术。用腹腔镜行二次探查术复发率高，不能代替二次探查术。 (2)化疗： ①适应证：化疗是晚期卵巢癌的重要治疗措施，必须及时、足量和规范。化疗是手术疗效的保证，两种方法缺一不可。卵巢恶性肿瘤除ⅠA高分化肿瘤外，其余ⅠB期及ⅠB期以上者，术后均应辅助化疗。对ⅠA期病理3级(G3)也应考虑化疗。 化疗疗效与初次肿瘤细胞减灭术残余瘤大小有关，残余瘤越小，疗效越好。美国GOG研究中术后肉眼无残余瘤者，残余瘤≤2cm者和残余瘤>2cm者，化疗后4年生存率分别为60%，35%和20%。 ②常用的化疗药物：美法仑(L-PAM)、环磷酰胺(CTX)、异环酰胺(IFO)、塞替派(TSPA)、六甲蜜胺(HMM)、多柔比星(阿霉素)、氟尿嘧啶(5-Fu)、甲氨蝶呤(MTX)、顺铂(DDP)、卡铂(CBP)、紫杉醇(Taxol)、放线菌素D(更生霉素)、博莱霉素(BLM)、托布特肯(TPT)、长春新碱(VCR)、依托泊苷(足叶乙甙，Vp-16)、硝卡芥(消瘤芥，CLB)。 ③常用化疗方案：治疗卵巢癌的化疗方案较多，应根据肿瘤的病理类型选择不同的方案。一般认为联合化疗优于单药化疗，通常多采用联合化疗： A.上皮性卵巢恶性肿瘤(表2)： B.生殖细胞肿瘤(表3)： C.性索间质细胞瘤：常用化疗方案有PAC方案，VAC方案和VBP方案。 D.转移性卵巢癌：化疗方案使用原发瘤化疗方案。 以DDP为基础的联合化疗方案已被广泛用于治疗卵巢癌，其总的有效率为70%～80%，40%～50%可达临床完全缓解(CR)，其中的25%无瘤存活达5年以上。上皮性癌目前使用最多的是PAC方案和PC方案，作为一线标准化疗方案，而在欧美使用TP方案用于晚期卵巢癌，其有效率最高(表4)。 ④化疗途径和期限：化疗途径应以全身化疗为主(静脉或口服)，也可配合腹腔化疗及动脉插管化疗或介入化疗。 A.卵巢癌腹化的适应证：晚期卵巢癌最初肿瘤细胞减灭术时残存瘤是：显微镜下阳性;肉眼残存瘤最大直径≤0.5～1cm，腹化作为一线化疗之一部分。 高危卵巢癌(Ⅰ期，3级;Ⅱ期)：可能在上腹有肉眼看不见的镜下阳性的病例，腹化作为一线化疗一部分。 有高危(复发)卵巢癌(Ⅲ期，3级)病人，但手术证实，化疗完全有效(CR)，腹化作为巩固化疗。 一线化疗后临床检查和肿瘤标记物为阴性(化疗有效)，二次探查术发现：镜下阳性;肉眼有小残存瘤，腹化作为二线治疗。 腹化常用顺铂(DDP)或卡铂(CBP)，腹内浓度比静脉全身化疗浓度大10～20倍，紫杉醇(Taxol)腹化浓度比静脉全身化疗浓度大1000倍，紫杉醇(Taxol)与顺铂(DDP)联合腹化安全性已经证实。 B.动脉插管化疗或介入化疗：优点是药物集中在肿瘤血供区，肿瘤局部药物浓度较静脉化疗高而副反应小，适用于未手术或化疗的晚期切除困难的卵巢癌，一般1～2次化疗后手术，有效率与静脉化疗基本相同。 C.关于化疗的期限：上皮性卵巢癌一般需要6～8个疗程，生殖细胞肿瘤为3～6个疗程，疗程的多少还与采用的化疗方案及剂量有关。剂量偏小的则需要较多的疗程。 (3)放疗：仅作为卵巢癌手术和化疗的辅助治疗。卵巢癌中无性细胞瘤放疗最敏感，颗粒细胞瘤属中度敏感，但放疗一般用于晚期复发病例，其他类型卵巢癌放疗均不够敏感，对上皮性癌不主张以放疗作为主要治疗手段。但在Ⅰc期或伴有大量腹水或最初肿瘤细胞减灭术有镜下残余瘤或肉眼最小残余瘤者，可辅以放射性核素腹腔内注射以提高疗效。 体外照射：由于以铂剂为主的联合化疗有效率达60%～80%，全腹放疗(WAR)作为卵巢癌最初治疗已明显减少，但又因为上皮性卵巢癌化疗后复发率达2/3，长期疗效差，近年WAR有所复出。最初细胞减灭术有最小残余瘤或无残余瘤，高危卵巢癌施以WAR有较好生存率，盆腔放疗也有减少局部复发的作用。WAR剂量为每4～5周25～30Gy，肝脏及肾脏铅挡防护。卵巢部位的盆腔剂量加至40～50Gy。放疗源一般用60Co或直线加速器。目前使用开放野照射(open-field irradiation)和移动式条形照射(moving-strip technique)使肠管放射反应轻，时间短，但达到较大生物效应。 目前采用32p(磷酸铬)，其半衰期14.2 天，穿透力为1.4～3mm。由于穿透距离短，故只能用于细小散在的粟粒样病灶。治疗应在术后4 周开始，先在腹内滴入生理盐水400ml，然后一次注入32P 15mCi(毫居里)，最后再滴入生理盐水600ml，注射完毕后嘱病人每15分 钟 更换体位1 次，使32P 腹腔内分布均匀。腹腔内粘连者禁用，文献报道该方法合并症较高，主要为腹痛、腹膜炎，严重合并症[肠穿孔和(或)肠梗阻]需要手术 (4)各种类型和期别的卵巢恶性肿瘤的处理： ①卵巢交界性肿瘤或低度潜在恶性肿瘤：卵巢交界瘤占卵巢上皮性瘤的10%～15%。主要病理分类为浆液性和黏液性，大约浆液性占所有交界瘤的55%，黏液性占40%，其他少见类型占5%(混合型2%，宫内膜样2%，透明细胞型和伯仑那瘤约占1%)。交界瘤以Ⅰ期为主，占80%～90%，其中Ⅰ期多为黏液性，而Ⅲ期多为浆液性。患者发病年龄较轻，平均33～44岁，合并妊娠者占9%。 A.手术：为交界瘤的最重要、最基本的治疗方法，手术范围根据患者的年龄、生育状况及临床分期而定。 ⅠA期，年轻，有生育要求者：切除患侧附件，对侧卵巢探查、腹腔冲洗液、细胞学检查及腹腔多点活检，全面分期。年龄大或无生育要求患者或ⅠB、ⅠC期患者：行全宫及双附件切除，阑尾切除。 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者：行肿瘤减灭术，最大可能的切除肉眼所见肿瘤。 B.辅助化疗：目前尚无随机分组对照研究肯定术后常规化疗有效。辅助化疗应视期别和手术情况而定。Ⅰ期：完成单侧附件切除，或全宫、双附件切除后，尤其细胞DNA为二倍体肿瘤，可不用化疗。Ⅱ期以上：术后可施正规化疗3～6个疗程(方案同卵巢上皮癌)。 C.预后和复发：交界瘤恶性度低，预后好，5年总生存率和无瘤生存率80%～90%。其中Ⅰ期95%～100%。交界瘤复发晚，复发局限在腹腔，复发率10%～15%。复发者多为年龄大，临床晚期，最初手术有残余瘤，腹膜假黏液瘤或DNA为异二倍体肿瘤患者。交界瘤复发绝大多数病理形态仍为交界性，再次手术效果较好。 交界瘤患者多为早期年轻患者，生存率高，术后雌激素替代疗法可以改善患者的生存质量，预防心血管病和骨质增生。 ②早期卵巢上皮性癌的处理：在新诊断的卵巢癌中约25%为临床Ⅰ期。其中ⅠA期、ⅠB期，细胞分化好(G1或G2)，无粘连的卵巢癌不需要任何辅助治疗，5年生存率已超过90%;而那些Ⅰc期和细胞分化不良(G3)或有粘连或透明细胞类的任何Ⅰ期卵巢癌有30%～40%的复发率和25%的5年死亡率。这些高危(复发)卵巢癌需要辅助治疗。目前辅助治疗的意见尚不一致，根据现有资料考虑如下： A.手术：全面确定分期的剖腹术是完成治疗，准确分期及决定辅助治疗的基础。 B.高度选择保留生育功能的手术(保留子宫和一侧附件)：应严格、慎重对待。参照以下条件： a.患者年轻、强烈要求生育。 b.临床IA期。 c.细胞分化G1或交界瘤。 d.对侧卵巢外观正常，活检阴性。 e.腹腔细胞学阴性。 f.高危区域(子宫直肠窝、结肠侧沟、肠系膜、横膈、大网膜、腹膜后淋巴结)探查活检或切除组织病理学检查阴性。 g.有随访条件。 h.完成生育后视情况再行手术切除子宫及对侧附件。 C.术后化疗：ⅠA和ⅠB期，细胞分化G1，细胞DNA二倍体的卵巢癌可不行辅助治疗。 具备以下1个以上复发高危因素的患者术后应给予化疗： a.无精确分期者。 b.透明细胞癌，移行细胞癌。 c.细胞中分化，低分化(G2、G3)。 d.卵巢表面有肿瘤生长(ⅠC期)。 e.肿瘤破裂或包膜不完整(ⅠC期)。 f.肿瘤与盆腔粘连。 g.腹水或腹腔冲洗液细胞学检查阳性(ⅠC期)。 化疗以顺铂(DDP)和环磷酰胺(CTX)联合化疗(PC方案)，以3～4个疗程为宜，腹水可用于ⅠC期患者。 D.术后放疗：仅用于有腹水但腹腔无严重粘连者，可使用32P腹腔内灌注。 ③晚期卵巢癌：由于缺少有效的早期手段，新诊断的卵巢癌70%以上为晚期。手术和化疗是治疗晚期卵巢癌缺一不可的基本治疗方法。 A.晚期卵巢癌患者只要内科条件允许，均应施行充分而完全的“肿瘤细胞减灭术”。达到明确诊断，准确分期，最大限度的切除原发和转移瘤。手术残瘤的大小直接影响术后化疗的有效率，病人的生存期和生存率(表5，6)。 B.有关Ⅲ期卵巢癌“肿瘤细胞减灭术”的积极实施已研究肯定，有关Ⅳ期病人手术作用目前认为只有达到满意的“肿瘤细胞减灭术”才能改善生存期(表7)。 C.术后辅助治疗： a.肉眼无残瘤或镜下残瘤的满意手术者行6个疗程化疗或全腹放疗(WAR)。 b.残瘤≤2cm的满意手术者，行6个疗程化疗(静脉化疗为主，腹化为辅)。 c.不满意的肿瘤细胞减灭术者可行1～3个疗程化疗，或部分有效(PR)后，可行“再次肿瘤细胞减灭术”。术后继续化疗。 D.化疗方案：上皮性卵巢癌采用以铂剂为主的联合方案化疗，多用PAC、PC方案。晚期卵巢癌如经济条件许可用TP方案，其有效率最高(表8)。总之，以铂剂为主的化疗总有效率达70%～80%，CR率达50%～60%。 E.大剂量化疗：当前细胞因子，自身骨髓移植(ABMT)及外周血干细胞移植(PBSCT)技术的应用，使抗卵巢癌药物应用的剂量大大提高。应用非格司亭(G-CSF)和PBSCT比ABMT保证超高剂量化疗，并且明显减少高剂量化疗的病发率和死亡率。20世纪90年代以来卵巢癌的高剂量、多疗程化疗，作为一线常规化疗后的巩固化疗或就作为最初的一线化疗的报道，说明大剂量化疗后要达到长期生存最重要的因素仍是初次肿瘤细胞减灭术的彻底性。Murakami和Shinozura临床研究中，手术无残留者高剂量化疗的5年生存率达78%～83%，而那些肉眼有残瘤者仅19%～26%，目前PBPC技术支持下的高剂量化疗作为卵巢癌的常规一线化疗，仍待Ⅱ期临床试验结果。 (5)恶性生殖细胞肿瘤：恶性生殖细胞肿瘤在我国较为常见，约为卵巢癌的15%，而在西方国家不足5%。多为20岁以下少女或幼女。常见以急腹症(腹疼、肿瘤破裂、扭转、出血)入院。少数月经不规律，幼女假性性早熟或绝经的妇女阴道出血症状。恶性生殖细胞肿瘤主要有未成熟畸胎瘤、内胚窦瘤和无性细胞瘤，而胚胎癌、原发绒癌少见。该组肿瘤为高度恶性肿瘤，但对化疗敏感，而未成熟畸胎瘤可向良性逆转，故治疗效果有明显改善。除无性细胞瘤有10%～15%累及双侧卵巢外，其余很少双侧性。因此切除单附件几乎为青年、幼年及有生育愿望患者的常规术式。保留生育功能的手术的适应证基本上不受期别限制，但主张术中行快速冰冻切片诊断。Ⅰ期者仅切除患侧附件、大网膜和腹膜后淋巴结。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期者，如子宫和对侧附件正常，可行转移灶切除，大网膜和腹膜后淋巴结切除，保留子宫和对侧卵巢。而绝经妇女应切除子宫和双附件。ⅠA期无性细胞瘤术后不用化疗。晚期恶性生殖细胞瘤术后及时化疗十分重要，行VBP、BEP、VAC方案，4～6个疗程并血清肿瘤标记物水平监测。 (6)性索间质肿瘤：性索间质肿瘤占所有卵巢恶性肿瘤的5%～8%。该肿瘤常有激素刺激症状，但同种肿瘤在不同的患者中可产生不同的激素和症状，因此每种性索间质肿瘤的诊断不以临床内分泌功能及肿瘤分泌的特殊激素而定,则完全根据肿瘤的病理形态来确定。多数性索间质肿瘤(如纤维瘤、卵泡膜瘤、支持细胞瘤、硬化性间质瘤等)是良性的，应按良性瘤处理。有些低度或潜在恶性的(如颗粒细胞瘤、间质细胞瘤、环管状性索间质瘤等)处理方案如下： ①ⅠA年轻患者：可行单侧附件切除或确定分期的剖腹术。 ②ⅠA、ⅠB期已完成生育的妇女行确定分期的剖腹术。 ③ⅠC、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期患者行肿瘤细胞减灭术，术后化疗用PAC、BEP或VBP方案，6个疗程。 ④晚期复发：该类肿瘤有晚期复发的特点(如颗粒细胞瘤)应长期随诊,复发或转移瘤应再切除。 2.复发的处理 尽管卵巢癌在最初的肿瘤细胞减灭术后，以铂剂为主的化疗临床有效率达60%～80%，但最终大多数的病人复发。目前对复发患者的治疗困难，救治措施不是治愈的。因此，治疗的目的应以改善生命质量为主。 (1)再次细胞减灭术仅对少数复发较轻的病例有效，多数只能缓解症状(如解除肠梗阻)，难以提高生存率。但对恶性生殖细胞肿瘤、性索间质瘤和交界瘤的复发，应积极再次手术切除。 (2)对曾用顺铂化疗复发的患者，可试用依托泊苷(足叶乙甙)、紫杉醇(泰素，Taxol)、米托蒽醌(Mitoxantrone)、异环酰胺(IFO)、托布特肯(TPT)等，其有效率大约分别为36%，22%，14%，12%和14%。曾用顺铂化疗有效，无瘤间期(有效缓解期)超过半年以上患者，可重复以铂剂为主的化疗。 (3)由于化疗的严重反应，患者的生命质量应予考虑，并尊重患者的选择。如腹水严重的复发患者，可用副反应较小的腹化，以改善症状。 (4)在肝、肾功能有损害和无骨髓转移(ABMT)或无外周血干细胞移植(PB-SCT)技术条件下，不给患者大剂量化疗。 (5)对放疗较敏感的某些生殖细胞瘤和性索间质肿瘤之复发瘤在再次切除后可放疗，某些局部复发的上皮性肿瘤放疗可缓解局部症状。 3.随访和监测 (1)病情监测：卵巢恶性肿瘤是一种化疗敏感，但易复发的肿瘤，应长期随访和监测。随访和监测内容如下： ①临床症状、体征、全身和盆腔检查。 ②影像检查：B超、CT、MRI(有条件者)。 ③放射免疫显像(有条件者)。 ④肿瘤标记物：CA125、AFP、HCG、CEA。 ⑤类固醇激素测定：雌激素、孕激素及雄激素(某些性索间质瘤)。 ⑥二探术(如前述)。 ⑦术后随访：术后1年，每月1次;术后2年，每3个月1次;术后3年，每6个月1次;3年以上，每年1次。 (2)疗效评价： ①复发标准： A.盆、腹腔检查：发现肿瘤或腹水。 B.胸部检查：发现胸腔积液(细胞学找到瘤细胞)或肺部阴影。 C.淋巴结转移：锁骨上或腹股沟淋巴结。 D.影像检查：X线、CT、MRI、B超或核素显像有阳性发现。 E.二探术发现复发病灶，经病理证实，腹腔冲洗液瘤细胞阳性。 ②评分标准： A.手术时切除肿瘤，临床已无观察指标。 缓解：根据上述标准无复发。 复发：符合上述标准中任何一项。 B.手术时未切净肿块，临床仍有观察指标。 完全缓解(CR)：肿瘤完全消失达3个月以上。 部分缓解(PR)：肿瘤缩小≥50%达3个月以上。 (二)预后 小儿卵巢的恶性肿瘤，如恶性畸胎瘤、无性细胞瘤若能早期发现，在没有局部及远处扩散前切除，并配合放疗、化疗，预后较好。胚胎性癌预后最差。

参照一般肿瘤的预防方法，了解肿瘤的危险因素，制定相应的防治策略可降低肿瘤的危险。预防肿瘤的发生有2个基本线索，即使肿瘤在体内已经开始形成，它们也可帮助机体提高抵抗力，这些策略如下所述： 1.避免有害物质侵袭(促癌因素) 就是能够帮助我们避免或尽可能少接触有害物质。 肿瘤发生的一些相关因素在发病前进行预防。很多癌症在它们形成以前是能够预防的。1988年美国的一份报告详细比较了国际上恶性肿瘤相关情况，提出许多已知的恶性肿瘤其外部因素原则上是可以预防的，即大约80%的恶性肿瘤是可以通过简单的生活方式改变而预防。继续追溯，1969年Higginson医生所作的研究总结出90%的恶性肿瘤是由环境因素造成的。“环境因素”、“生活方式”即是指我们呼吸的空气、喝的水、选择制作的食品、活动的习惯和社会关系等。 2.提高机体抵御肿瘤的免疫力 能够帮助提高和加强机体免疫系统与肿瘤斗争。 我们目前所面临的肿瘤防治工作重点应首先关注和改善那些与我们生活密切相关的因素，例如戒烟、合理饮食、有规律锻炼和减少体重。任何人只要遵守这些简单、合理的生活方式常识就能减少患癌的机会。 提高免疫系统功能最重要的是：饮食、锻炼和控制烦恼，健康的生活方式选择可帮助我们远离癌症。保持良好的情绪状态和适宜的体育锻炼可以使身体的免疫系统处于最佳状态，对预防肿瘤和预防其他疾病的发生同样有好处。另外有研究显示适当活动不仅增强人体免疫系统，而且通过增加人体肠道系统蠕动而降低结肠癌的发病率。在这里我们主要认识饮食在预防肿瘤发生方面的一些问题。 人类流行病学和动物实验研究显示维生素A对降低患癌的危险性起着重要的作用，维生素A支持正常的黏膜和视觉，它直接或间接参与身体大多数组织功能。维生素A存在于动物组织中如肝脏、全蛋和全牛奶，植物中是以β-胡萝卜素和类胡萝卜素形式存在，在人体内能转化为维生素A。维生素A的过度摄入可以造成机体的不良反应而β-胡萝卜素和类胡萝卜素则无此现象，血中低维生素A含量增加患恶性肿瘤的危险性，研究表明那些血中低水平维生素A摄入的人增加患肺癌的可能，而对于吸烟者血中低水平的维生素A摄入者有加倍患肺癌的可能。维生素A及其混合物可以帮助清除体内的自由基(自由基可以引起遗传物质的损害)，其次能够刺激免疫系统和帮助体内分化细胞，发展成有序的组织(而肿瘤的特征是无序的)。一些理论认为维生素A能够帮助早期受到致癌物质侵袭发生变异的细胞逆转过来而成为正常生长的细胞。 另外有一些研究建议单纯补充β-胡萝卜素药物并不能降低患癌症的风险，相反使肺癌的发病略有增加，然而，当β-胡萝卜素结合维生素C、E和其他抗毒素物质，它的保护作用就显示出来了。其原因是当它自己消耗时也可增加体内的自由基，另外不同的维生素之间存在交互作用，人和鼠的研究均显示应用β-胡萝卜素可以降低体内40%的维生素E水平，比较安全的策略是吃不同的食物保持维生素的平衡来抵御癌症的侵袭，因为有些保护因素至今我们还未发现。 维生素C、E是另外一种抗肿瘤物质，它们能够预防食物中致癌物质如亚硝胺的危害，维生素C能保护精子不受基因学破坏而降低其后代患白血病、肾癌和脑瘤的危险。维生素E能降低皮肤癌的危险，维生素E与维生素C一样具有抗肿瘤作用，它是抗毒素和清除自由基的清道夫。维生素A、C、E的联合应用产生的保护机体抵抗毒素的作用要比单独应用为好。 目前有关植物化学的研究引起人们的普遍重视，植物化学就是在植物中发现的化学物质，包括在植物中发现的维生素和其他物质。已经发现几千种植物中的化学成分，其中许多具有抗癌作用。这些化学物质的保护机制不但降低致癌物质的活性而且增强机体免疫力抵御致癌物质的侵袭。大多数植物提供的抗氧化剂活性超过了单纯维生素A、C、E的保护作用，例如一杯甘蓝只包含了50mg的维生素C和13U的维生素E，但它的抗氧化剂活性相当于800mg的维生素C和1100U的维生素E的抗氧化活性，可以推断水果和蔬菜中的抗氧化剂效果远比我们所知道的维生素的效果要强。无疑天然的植物产品将有助于今后的防癌工作。