谢岩松医生的科普号

胫骨高位截骨术，简称HTO，是指通过胫骨高位截骨，矫正力线不均，改善症状，缓解疼痛，不破坏关节内的任何重要结构如软骨、交叉韧带、半月板等，又能最大限度地保留骨质，减少骨质破坏，是真正的保膝手术，从而延缓膝骨关节炎的进展。患者术后可早期下地，快速康复，完整保留膝关节功能。哪些患者需适合行此手术年龄在65岁以下的相对年轻患者；膝关节活跃程度为中、高度。膝关节骨关节炎病人，因膝关节疼痛及功能障碍影响工作和生活，保守治疗半年以上，且无手术禁忌者。胫骨近端内翻或者外翻，关节外畸形造成的膝关节内、外侧单间室的软骨磨损，导致的骨性关节炎；骨关节炎在X线片上显示以单髁病变为主，而且与内外翻畸形相符合；膝关节屈伸活动范围＞90°；膝关节稳定性好。体重指数：BMI＜30kg/m2HTO有哪些优势HTO与全膝关节置换(TKA)相比，不破坏关节内的任何重要结构如软骨、交叉韧带、半月板等，是真正的保膝手术，它可以完整的保留膝关节的功能和本体感觉，患者满意度高。同时，HTO还具有手术操作简单，创伤小，术后康复快，患者功能恢复良好等优点。HTO术后康复时间HTO手术后可即刻下地活动，负重程度以不出现剧烈疼痛为限，双拐保护一个月，复查后可改为单拐，一个月至一个半月部分负重，二个月可逐渐完全负重，三个月可恢复工作。术后1年可去除内固定装置。HTO手术效果如何？目前文献总结：HTO术后5年没有再做其他手术的患者占95%；术后10年没有再做其他手术的患者占91.6%；HTO手术保留了患者自身关节，可最大程度恢复膝关节功能，保留本体感觉，能够满足患者高度的活跃程度，不仅可以恢复正常生活，而且可以重返工作，甚至继续运动或劳动。HTO术后有什么并发症绝大多数患者恢复良好，只有少数可能会出现一些并发症（发生率不到1%），如下肢深静脉血栓形成、腓总神经损伤、手术切口感染、胫骨平台骨折、膝关节周围韧带损伤、内固定松动、骨筋膜室综合征等。HTO禁忌症合并有膝关节外侧间室软骨退变，髌股关节软骨退变；屈膝挛缩＞15°；膝关节不稳；炎症性关节炎；

膝关节是人体最主要的负重关节。随着年龄的增长，膝关节骨性关节炎已经成为了中老年人的常见病、多发病，严重影响患者生活质量。然而，对于膝关节骨性关节炎的治疗仍缺乏规范化的指导，今天通过这篇文章简单介绍一下这种疾病的阶梯化治疗。膝关节骨性关节炎(KOA)是一种以退行性病变为基础的疾患，发病主要为关节软骨的破坏，继而发展为软骨下骨的骨质破坏，并产生一系列关节症状。膝关节骨性关节炎可分为原发性和继发性两大类。其中原发性骨性关节炎病因不明，多见于中老年人群，女性比男性患者多；而继发性骨性关节炎可发生于青壮年患者，多继发于先天性畸形、较为严重的外伤、关节炎症等。膝关节骨性关节炎的临床表现主要包括:（1）关节疼痛:初期：表现为阵发性疼痛，休息后症状减轻；后期多表现为持续疼痛，劳累及夜间疼痛加重，部分患者的关节疼痛与天气变化相关。（2）关节活动度减少:多数患者由于关节损伤及疼痛，表现为关节活动受限，甚至跛行，少数患者出现关节交锁或关节积液。（3）骨擦音:随着病情发展，关节内软骨磨损殆尽，关节失稳，于屈伸膝关节时可闻及弹响、摩擦音。（4）关节畸形:中晚期患者可出现关节畸形，如“X形腿”、“O形腿”等。（5）肌肉萎缩:膝关节周围肌肉逐渐无力，出现萎缩。多见于晚期患者。根据KOA的分级：1)0级:无改变;2)Ⅰ级:轻微骨赘;3)Ⅱ级:明显骨赘，但未累及关节间隙；4)Ⅲ级:关节间隙中度变窄;5)Ⅳ级:关节间隙明显变窄，软骨下骨硬化。可对其进行阶梯化治疗：1、骨关节炎初期（类似于Kellgren＆Lawrence分级的0期）：膝关节时有疼痛，影响运动，但基本不会影响日常生活。(1)注意休息，适量锻炼：患者应多休息，也可听从医师的建议，进行适宜的功能锻炼，合理运动可以增加腿部肌肉力量和韧带的弹性，减少疼痛。但注意不能过量运动，以免对关节造成更严重的伤害。(2)保暖：关节对温度变化比较敏感，应防止受凉，例如戴护膝保暖、合理使用空调等。(3)减少引起疼痛不适的动作和生活方式：进行如爬山、上下楼梯等活动时，膝关节承受负荷较大，不利于关节保护，应减少此类活动。(4)控制体重：体重较大时，膝关节承受压力较大，磨损自然也加重。(5)药物治疗：可以使用一些消炎止痛类药物。此外还可以补钙，尤其是通过骨密度检查确定有骨质疏松的患者。2、骨关节炎中期（类似于Kellgren＆Lawrence分级的Ⅰ期）:疼痛发作更频繁，甚至可能一直存在，影响到日常生活，但还能忍受，少走路休息足时，疼痛明显减轻。(1)阶段一的1-4条适用，药物的应用强度应更大、更规律、更频繁。(2)药物治疗：部分患者可口服氨基葡萄糖类药物，营养软骨。(3)关节内应用药物：玻璃酸钠结合类固醇药物关节内注射，能明显改善滑膜组织的炎症反应，提高滑液中玻璃酸钠含量，增强其润滑功能，保护关节软骨，促进其愈合与再生，缓解疼痛，增加关节活动度；但不应过于频繁的注射。3、骨关节炎中后期（类似于Kellgren＆Lawrence分级的Ⅱ、Ⅲ期）:关节力线发生一定程度改变，疼痛更加严重，严重影响生活质量。(1)PRP（富含血小板血浆疗法）治疗有一定效果。(2)力线正常或者接近正常者，可接受关节镜治疗，包括清除对关节产生卡压的骨赘，修整撕裂半月板，处理炎性滑膜、坏死软骨和微骨折，调整软组织张力，区域去神经化等。(3)力线明显异常的，可选择胫骨高位截骨术（HTO）或膝关节部分置换（单髁置换），均属于保膝治疗，效果较佳。例如，HTO通过胫骨近端微创楔形开槽，改变下肢力线的异常分布，使得受损的膝关节内侧不负重或者少负重，可明显缓解疼痛和改善步态，改善膝关节生物力学环境和有效血液循环，促进内侧关节软骨修复，恢复膝关节正常活动，从而避免换关节，或者推迟换关节的时间。4、骨关节炎后期（类似于Kellgren＆Lawrence分级的Ⅳ期）:关节力线一般不正常，关节活动度明显减小，长期肿胀积液，24小时疼痛不适，难以忍受，严重影响生活质量。此阶段一般需要全膝关节表面置换(TKA)，部分患者截骨矫形也有效。膝关节置换手术简单来说，就是切除膝关节表面严重受损的软骨和一定的骨质，换为特定的人工合金材料。这是一种成熟的术式，绝大多数病人可通过手术获得长期稳定的良好效果。总而言之，膝关节骨关节炎的发生发展具有阶段性和一定的不可逆性。因此，重在预防和阶梯化治疗是膝关节骨关节炎防治的主要原则。通过及时的保守治疗或手术治疗干预，绝大多数患者都可以获得良好的预后，最大程度的恢复关节功能，提高生活质量

•按顺序完成下列锻炼项目。•开始锻炼前腰部热敷20min。如果下述任何锻炼造成疼痛加重或者下肢放射痛，请停止锻炼并尝试列表中下一个锻炼项目。•如果疼痛加重或者不缓解，应及时就医。•以下训练项目仅作为介绍和参考，该训练项目的进程应依据具体伤情、症状及身体基础条件进行调整。对于更深一步的日常训练进程，医生会推荐相应理疗师或其他训练专业人士给予评估和治疗。俯卧躺训练面朝下俯卧于硬垫5-10min。若俯卧时腹部不适，可在肚子下方垫一枕头。逐渐适应后，去枕卧平。为尽可能减少疼痛，按要求一天内数次使用这个姿势。持续3-4周。俯卧撑地训练面朝下俯卧于硬垫，用手撑地使腰部适度伸展。保持这个姿势3s并重复10次。一天1-3组，持续3-4周。单膝贴胸训练仅当前两项训练不能有效减少疼痛时才行此训练。仰卧于硬垫并将单膝贴于胸部。双手抱住膝盖直到臀部或腰背部感到适度伸展。保持这个姿势3s并重复10次。一天1-3组，持续3-4周。双膝贴胸训练仅当前三项训练不能有效减少疼痛时才行此训练。仰卧于硬垫并将双膝贴于胸部。双手抱住膝盖直到臀部或腰背部感到适度伸展。保持这个姿势3s并重复10次。一天1-3组，持续3-4周。

• 按照所列顺序进行锻炼。•锻炼开始前要湿或干热敷肩部5或10min，整个被动外旋牵伸过程中要持续的湿或干热敷。•锻炼过程中或锻炼后出现疼痛要停止锻炼并及时就医。•有些锻炼可能要用到功能锻炼杆，如果没有，也可以用长度大小相当的码尺或棍棒替代。•以下训练项目仅作为介绍和参考，该训练项目的进程应依据具体伤情、症状及身体基础条件进行调整。对于更深一步的日常训练进程，医生会推荐相应理疗师或其他训练专业人士给予评估和治疗钟摆训练•身体前倾，单手支撑身体，另一上肢保持悬垂放松状态以便于钟摆练习。•轻轻的前后左右摆动上肢做画圈动作。•每天3组，每组各方向活动15次。•另一侧重复以上练习。被动外旋训练•站在门内，面对门框。•患侧上臂贴胸，屈肘90°并用患手把持住门框。•患手把持住门框并保持手部和患肢整体位置不变，如图中一样转动身体。•保持旋转牵伸姿势不变30s，之后身体转回休息30s。•每日3组，每组5次。•另一侧重复以上练习被动内旋训练•双手置于身后，握住一练习杆两端。•如图所示水平牵拉练习杆以使对侧肢体被动内旋，以肢体的无痛牵拉为度。•维持30s，然后放松30s。•每日3组，每组5次。•另一侧重复以上练习平卧前屈训练•平躺并双下肢伸直。•健侧把持住患侧肘部，向前上和头顶方向推举患肢，直到感到有轻度牵伸作用。•保持在此牵伸位置15s后将患肢轻放回原位置。