广东省人民医院胰腺中心科普号

随着机器人手术迅猛发展，全球范围内对机器人辅助胰腺手术（roboticpancreaticsurgery，RPS）的应用与日俱增。然而，现有的专家共识缺乏最新循证医学证据，无法全面指导机器人辅助胰腺手术的临床实践。2024年2月1日，由全球微创手术专家制定的《机器人辅助胰腺手术国际共识指南（2023版）》（Internationalconsensusguidelinesonroboticpancreaticsurgeryin2023，文末可查看原文）在期刊《HepatobiliarySurgeryandNutrition》（IF=8.0，中科院分区2区，JCR分区Q1）上成功发表，为不同类型机器人辅助胰腺手术的适应症、安全性和有效性提供了全面建议。主要推荐意见•机器人辅助胰体尾切除术相较于开腹手术，术中失血较少，住院时间较短；•机器人辅助保脾胰体尾切除术在医生经验丰富的情况下，可行且可与开腹和腹腔镜手术相媲美；•机器人辅助胰十二指肠切除术在医生经验丰富的情况下，与开腹术相比，失血较少，住院时间较短；•机器人辅助根治性顺行模块化胰脾切除术在安全性和可行性方面可与与开腹手术相媲美；•机器人辅助胰腺肿瘤剜除术可高效应用于浅表良性肿瘤；•对于机器人辅助胰腺手术，应综合评估人体工学因素、社会因素以及个人因素，而非仅着眼于手术费用。引言近十年来，对机器人在胰腺手术中的应用的关注不断增加。已发表的有关国际指南中，对相关问题进行了总结。微创胰腺手术Miami指南进一步探讨了其中部分主题，并阐述了在某些机器人辅助胰腺手术的安全性和可行性。然而，由于缺乏支持当前证据的数据，许多问题仍不明确，引发了对机器人手术适用性的争论。此后已有多项高质量的多中心研究发表，对机器人辅助胰腺手术的应用进行了研究。随着新的证据的出现，有必要回顾当前文献，更新关于机器人辅助胰腺手术的现有指南。本循证指南由全球胰腺手术专家共同制定。根据世界卫生组织指南制定手册，组建了6名专家组成的指南指导组、22名多学科专家组成的指南开发组以及指南秘书组。在专业方法学家辅助下，使用推荐分级评估、制定与评价标准（theGradingofRecommendations，Assessment，Development，Evaluation，GRADE），德尔菲法（Delphivote）和指南研究与评价Ⅱ工具（AppraisalofGuidelinesforResearch&Evaluation，AGREE-Ⅱ），来自亚洲、美洲、欧洲和大洋洲的多位微创手术专家进行了全面的文献综述，评估了系统综述和荟萃分析，纳入了176项研究，提出了19个问题，并通过专家评估和对证据质量和可信度的全面判断，制定了14条推荐意见，从而起草本指南。于2020年12月4日、2021年11月30日和2022年1月25日举行三次线上会议，对推荐意见进行了投票，并征求了所有专家的意见和建议。本指南遵循CREDES报告标准（GuidanceonConductingandREportingDElphiStudies）。本指南可为外科医生、患者、医学协会、医院管理者和相关组织提供机器人辅助胰腺手术临床实践的指导。未来需要继续进行随机试验，确定机器人辅助胰腺手术相对于开腹和腹腔镜手术的附加价值。Question1：机器人辅助胰体尾切除术的适应症是什么？机器人辅助胰体尾切除术适用于胰腺体尾部的良性和恶性肿瘤，及需要相关血管手术的大型良性和恶性肿瘤。（证据水平：中；推荐强度：强烈推荐）对于良性和低度恶性肿瘤，机器人辅助胰体尾切除术（roboticdistalpancreatectomy，RDP）在手术时间、估计失血量、保脾率和感染率方面较开腹胰体尾切除术（opendistalpancreatectomy，ODP）优越。荷兰的LEOPARD随机对照试验比较了开腹胰体尾切除术与腹腔镜和机器人手术的围手术期结果，发现微创胰体尾切除术（minimallyinvasivedistalpancreatectomy，MIDP）的功能恢复时间更短。对于胰腺导管腺癌（pancreaticductaladenocarcinoma，PDAC），一项欧洲的多中心回顾性研究发现微创胰体尾切除术和开腹胰体尾切除术后的生存率相当，但R0切除率提高，淋巴结检出率矛盾。国际多中心的DIPLOMA随机对照试验旨在证明微创胰体尾切除术与开腹胰体尾切除术相比在肿瘤学结果方面的非劣效性，结果预计将于2023年公布。一项荟萃分析得出结论，与腹腔镜胰体尾切除术（laparoscopicdistalpancreatectomy，LDP）相比，机器人辅助胰体尾切除术的R0切除率较高，淋巴结采集数无差异。一项研究显示，机器人辅助胰体尾切除术在无病生存（disease-Freesurvival，DFS）和总生存（overallsurvival，OS）方面与腹腔镜胰体尾切除术相当。另一项研究表明，在胰腺导管腺癌患者中，机器人辅助胰体尾切除术的中位OS较腹腔镜胰体尾切除术和开腹胰体尾切除术更高。在机器人辅助胰体尾切除术和开腹胰体尾切除术之后，长期生活质量无差异。Question2：机器人辅助胰体尾切除术是否安全可行？与开腹胰体尾切除术相比，机器人辅助胰体尾切除术术中失血量较少，住院时间较短。（证据水平：中；推荐强度：强烈推荐）与开腹胰体尾切除术相比，机器人辅助胰体尾切除术的估计失血量、输血率、术后死亡率较低，住院时间较短。与腹腔镜胰体尾切除术相比，机器人辅助胰体尾切除术的R0率显著更高，转化率更低。在手术时间、估计失血量、严重并发症、淋巴结采集数和住院时间方面，两组之间无显著差异。在操作时间、淋巴结采集、R0率、保脾率、严重并发症率和术后胰瘘（postoperativepancreaticfistula，POPF）率方面，两组之间无显著差异。在无腹部肥胖的患者中，机器人辅助胰体尾切除术术后胰瘘率显著降低。未来需要更多目前缺乏的随机对照试验，比较机器人辅助胰体尾切除术与腹腔镜胰体尾切除术。Question3：机器人辅助胰体尾切除术的学习曲线是怎样的？完成机器人辅助胰体尾切除术手术时间学习曲线所需的手术例数为20例。（证据水平：低；推荐强度：弱推荐）使用基于手术时间的CUSUM方法评估了机器人辅助胰体尾切除术的学习曲线。两项研究分别确定的学习曲线第一拐点为20例和37例。具备机器人手术经验可能缩短学习曲线。初级机器人外科医生的正式指导和技能课程可降低学习曲线。Question4：机器人辅助手术是否适用于保脾胰胰体尾切除术？机器人辅助保脾胰体尾切除术可行且与腹腔镜保脾胰体尾切除术相媲美。（证据水平：中；推荐强度：强烈推荐）一项纳入了2011年至2020年间的11项研究的荟萃分析比较了机器人辅助保脾胰体尾切除术（roboticspleen-preservingdistalpancreatectomy，R-SPDP）和腹腔镜保脾胰体尾切除术（laparoscopicspleen-preservingdistalpancreatectomy，L-SPDP）的保脾率。结果表明，R-SPDP在脾脏保留方面优于L-SPDP。R-SPDP转为开腹手术较少，失血量较少，住院时间较短。手术时间、B/C术后胰瘘和其他严重术后并发症无显著差异。最近的一项多中心队列研究也确认了R-SPDP可改善脾脏保留。机器人Kimura和Warshaw手术在两组之间的并发症方面无显著差异，是安全且可行的；与L-SPDP相比，R-SPDP具有更高的脾脏血管保留率。但R-SPDP的相关成本较高。一项队列研究比较了开腹保脾胰体尾切除术（openSPDP，O-SPDP）和微创保脾胰体尾切除术（minimallyinvasiveSPDP，MI-SPDP），纳入10例腹腔镜和13例机器人手术。与O-SPDP相比，MI-SPDP中脾静脉通畅率较差。仍需要进一步研究以阐明机R-SPDP和O-SPDP之间的差异。Question5：机器人辅助中段胰腺切除术的适应症是什么？机器人辅助中段胰腺切除术适用于胰颈和近端胰体的良性和边缘性肿瘤。（证据水平：中；推荐强度：强烈推荐）对于位于胰颈的良性或低级恶性肿瘤，与机器人辅助胰体尾切除术相比，机器人辅助中段胰腺切除术（roboticcentralpancreatectomy，RCP）估计失血量较少，但与较高的术后胰瘘率和住院时间相关。在RCP后未观察到术后胰腺功能的显著改善。Wangetal.进行了RCP后胰腺空肠端端吻合术的比较研究。胰腺端端吻合与较短的手术时间、较少的失血量和相同的术后内分泌及外分泌功能相关，但与较高的术后胰瘘率相关。未来需要更多目前缺乏的国际大规模研究。Question6：机器人辅助中段胰腺切除术是否安全可行？机器人辅助中段胰腺切除术与开腹中段胰腺切除术同样安全有效。（证据水平：低；推荐强度：弱推荐）与开腹中段胰腺切除术（OpenCentralPancreatectomy，OCP）相比，RCP的失血量显著较少，但在手术时间方面仍然存在争议。在RCP和OCP之间未观察到术后糖尿病、术后胰瘘和并发症发生率方面的显著差异。此外，RCP具有较低的围手术期死亡率，但整体术后胰瘘率较高。对于位于胰颈或近端胰体的良性或边缘性肿瘤，微创中段胰腺切除术在保留内分泌和外分泌功能方面是安全且有效的。Question7：机器人辅助中段胰腺切除术的学习曲线是怎样的？机器人辅助中段胰腺切除术需要20例以上连续病例以达到安全熟练水平。（证据水平：非常低；推荐强度：弱推荐）RCP学习曲线在第12例和第44例后出现拐点。在第44例后，手术时间和失血量有所改善。在学习曲线的学习和成熟阶段，围手术期并发症无显著差异。Question8：机器人辅助胰十二指肠切除术的适应症是什么？机器人辅助胰十二指肠切除术适用于胰头和壶腹周围区域的良性和恶性肿瘤，以及需要胰十二指肠切除术的胰头边缘可切除肿瘤。（证据水平：中；推荐强度：强烈推荐）由经验丰富的医生操作时，机器人辅助胰十二指肠切除术（roboticpancreatoduodenectomy，RPD）在技术上可行，手术风险未升高。在肿瘤学上，PRD对于胰腺导管腺癌、原发性非壶腹十二指肠腺癌、导管内乳头状黏液瘤（IntraductalPapillaryMucinousNeoplasms，IPMN）和其他低恶性肿瘤显示出与传统手术相当的生存结果，组织学结果也支持RPD。在高手术量的医疗机构，PRD与静脉重建是可行的。在接受新辅助治疗的患者中，RPD与较短的住院时间，较好的淋巴清扫、较高的接受辅助化疗率以及相似的总体生存率相关联。与腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopicpancreatoduodenectomy，LPD）相比，PRD的手术时间、吻合时间和转化率较低。术后并发症，包括术后胰瘘，在两种手术之间是相当。肥胖是进行RPD的独立风险因素。RPD在老年患者中同样安全可行。为了取得更好的结果，建议对RPD进行结构化实施。在手术量充足的医疗机构进行正式的RPD培训是可行的，且不会对临床结果产生负面影响。与OPD相比，RPD的总成本更高。目前缺乏必要的RPD与OPD的随机对照试验。在中国，多中心PORTAL试验正在进行中；在欧洲，单中心EUROPA随机对照试验最近已经完成，国际多中心DIPLOMA-2随机对照试验正在进行中。Question9：机器人辅助胰十二指肠切除术是否安全可行？由经验丰富的医生操作时，机器人辅助胰十二指肠切除术相较于开腹胰十二指肠切除术估计失血量较低，住院时间较短。（证据水平：中；推荐强度：强烈推荐）机器人辅助胰十二指肠切除术达到了与开腹胰十二指肠切除术相似的R0切除率和较高的淋巴结收获量。（证据水平：低；推荐强度：弱推荐）在多项已发表的研究中，与OPD相比，RPD显示出轻微更优的短期结果。有关RPD与OPD的系统综述纳入了大量最近发表的研究，指出RPD与较低的切口感染率和较低的总体并发症率相关联。总体而言，RPD相较于OPD可实现约200ml的较少失血量和近3天的较短住院时间，可能有助于促进患者功能恢复。在由经验丰富的医生操作时，RPD的肿瘤学结果，如R0切除率和淋巴结采集率，与OPD相当。在多项研究中，RPD在经验丰富的医生操作时与较多的淋巴结采集相关。未来有必要开展对RPD与OPD的手术和肿瘤学结果的随机对照试验。Question10：机器人辅助胰十二指肠切除术的学习曲线是怎样的？机器人辅助胰十二指肠切除术需要50例以上连续病例以达到安全熟练水平。（证据水平：低；推荐强度：弱推荐）先前的指南研究表明，需要80例RPD病例才能达到与OPD相当的手术时间，120例RPD病例才能实现最佳估计失血量和与OPD相当的90天死亡率。而最近的研究显示，要在低风险患者中实现与OPD相当的围手术期结果，需要40例以上病例。手术时间通常是评估学习曲线的常用变量，但其并不十分有效。欧洲微创胰腺手术联盟（EuropeanConsortiumonMinimallyInvasivePancreaticSurgery）的报告指出，为了安全实施RPD，需要60例以上的病例。然而，对RPD的熟练学习曲线的准确定义仍然缺乏，应在未来研究中加以明确。Question11：进行联合血管切除和重建的机器人辅助胰十二指肠切除术需要满足什么条件？已经安全掌握机器人辅助胰十二指肠切除术手术的外科医生有望进行联合门静脉/肠系膜上静脉切除/重建的机器人辅助胰十二指肠切除术手术。(证据水平：低；推荐强度：弱推荐）对于已经安全掌握RPD的外科医生来说，联合血管切除的RPD，尤其是联合门静脉/肠系膜上静脉切除/重建（PortalVein/SuperiorMesentericVein，PV/SMV）的RPD，是安全可行的。RPD-SMV/PV手术与较长的手术时间和检出淋巴结平均数量较多相关，但显微镜下切缘阳性比例相同。与仅进行RPD相比，联合血管切除的RPD在术后胰瘘、主要并发症和死亡方面表现相当。此外，需进行35次以上联合血管切除的RPD才能在手术操作上取得改善。与进行联合PV/SMV血管切除的开腹胰十二指肠切除术相比，联合血管切除的RPD在30天发病率、90天死亡率及3年生存率上无显著差异。Question12：机器人辅助根治性顺行模块化胰脾切除术对于胰腺癌是否安全可行？机器人辅助根治性顺行模块化胰脾切除术与开腹手术相比结果相当，是安全可行的。（证据水平：低；推荐强度：弱推荐）机器人手术是根治性顺行模块化胰脾切除术（radicalantegrademodularrancreatosplenectomy，RAMPS）的高效方法，且已经安全掌握RPD的外科医生可安全地进行机器人RAMPS手术。机器人RAMPS手术可常规应用，且与开腹RAMPS相比，在患者DFS和OS方面结果相当。机器人RAMPS可在进行65次手术后达到熟练度学习曲线。未来应开展目前缺乏的比较机器人和腹腔镜手术结果的随机对照试验。Question13：机器人辅助胰腺肿瘤剜除术的适应症是什么？机器人辅助胰腺肿瘤剜除术可高效应用于浅表良性肿瘤。（证据水平：低；推荐强度：弱推荐）机器人辅助胰腺肿瘤剜除术在处理良性胰腺肿瘤方面在技术上是安全可行的。相较于腹腔镜肿瘤剜除术，机器人辅助肿瘤剜除术转为开腹手术较少，短期效果相当。此外，机器人肿瘤剜除术与较少的外伤、较快的伤口愈合、较少的术中出血、较短的住院时间、较短的手术时间以及较少的总体并发症相关，在长期效果上与开腹手术无显著差异。然而，目前缺乏随机对照试验的支持。Question14：如何评估机器人辅助胰腺手术的成本效益？评估机器人辅助胰腺手术时应综合评估人体工学因素、社会因素以及个人因素，而非仅着眼于手术费用。（证据水平：低；推荐强度：弱推荐）目前有研究显示，机器人辅助胰体尾切除术（RDP）在短期内显示出与腹腔镜胰体尾切除术（LDP）相似的效果，但在成本效益上并不具备优势。其他研究则表明，与LDP相比，RDP在成本效益和短期效果上相似。近期研究显示，在考虑住院时间缩短和功能康复加快的情况下，RDP成本效益较高。目前在评估RDP的整体费用和整体成本效益时，仅考虑了手术费用，而其他重要因素，如社会和个人因素，也应予以考虑。Question15：在机器人辅助胰体尾切除术中，应使用闭合器还是其他方式进行残端封闭？在机器人辅助胰体尾切除术中，可以选择使用闭合器或其他方式进行残端封闭。在进行胰体尾切除术，尤其是机器人辅助胰体尾切除术时，胰腺切端可以使用闭合器或其他方式进行封闭，且以往研究未发现两种方法之间有显著差异，在技术上均安全可行。最近的一项研究显示，使用加强型闭合器进行机器人辅助胰体尾切除术可能有助于降低术后胰瘘发生率。目前该领域缺乏随机对照试验。Question16：如何修复机器人辅助胰腺肿瘤剜除术中的主胰管损伤？对于主要由手术创伤引起的主胰管损伤，可以考虑采用挽救性胰腺切除术或胰管小肠吻合术进行修复。在进行胰腺手术，特别是在进行深部肿瘤的胰腺肿瘤剜除术时，主胰管容易受到损伤。对于由手术创伤引起的主胰管损伤，应该考虑进行挽救性胰腺切除术或胰管小肠吻合术。充分引流受损区域并缝合受损部位可安全进行，因为大血管不会接触胰液。外科医生应在术前充分考虑适当的外科方法，以降低由主胰管损伤引起术后胰瘘的潜在风险。Question17：在机器人辅助胰十二指肠切除术中，应该采用哪种胰肠吻合术？胰空肠吻合和胰胃吻合均适用于机器人辅助胰十二指肠切除术。机器人手术系统具有的独特优势，如3D视野，对胰腺吻合有很大益处。在机器人辅助胰十二指肠切除术（RPD）中，可以使用多种技术进行胰肠吻合，与开腹手术相同，机器人手术中最常见的胰腺重建方法是胰空肠吻合。胰腺重建后的胰瘘是外科医生关注的严重问题。一项倾向性分数匹配的研究比较了RPD和OPD，结果显示在改良Blumgart胰空肠吻合术中，两组在临床相关的术后胰瘘的发生率上无显著差异。Menonnaetal.指出，在RPD中应用改良Blumgart胰空肠吻合术是可行的。此外，胰胃吻合也是胰腺吻合的常见选择。而Giulianottietal.报道，若主胰管直径大于3mm，可进行端侧胰肠吻合，但当主胰管直径小于3mm时，胰肠吻合后胰瘘发生率较高，因此推荐使用胰胃重建。目前尚无关于胰腺吻合标准技术的明确建议，也没有可靠的证据支持选择胰肠吻合或胰胃吻合，在这一领域缺乏随机对照试验。近期对各种新胰腺吻合方法的研究展现出良好的临床结果。Liuetal.的研究表明，在RPD中，单层胰十二指肠吻合在临床效果上不劣于改良Blumgart吻合。Kiguchietal.的研究证明，在微创胰十二指肠切除术中，一种新型的包埋双褥吻合（wrappingdouble-mattressanastomosis）明显降低了术后胰瘘发生率。综上，选择胰腺吻合方法应基于外科医生的专业技术和谨慎决策。Question18：机器人辅助胰腺手术到开腹手术的转化率是多少？从机器人手术转为开腹手术的转化率低于从腹腔镜手术转为开腹手术的转化率。机器人手术系统可以扩大移动范围并减小手颤幅度，有望克服腹腔镜手术器械引起的支点效应等问题。绝大多数研究显示，在完成学习曲线后，机器人手术的转化率较腹腔镜手术更低。匹兹堡团队报告称，在完成20次机器人辅助胰十二指肠切除术后，转化率急剧下降（35%vs.3.3%）。deRooijetal.指出，机器人辅助胰体尾切除术在学习曲线早期的转化率为38％，在完成培训后降至8％。一项纳入3462例患者的系统回顾和荟萃分析（1025例机器人辅助手术患者和2437例腹腔镜手术患者）显示，与腹腔镜胰十二指肠切除术相比，机器人辅助胰十二指肠切除术与显著较低的转化率相关。Nassouretal.比较了235例接受腹腔镜胰十二指肠切除术和193例接受机器人辅助胰十二指肠切除术的患者的数据，并发现机器人辅助胰十二指肠切除术与较低的转化率相关。一项比较机器人辅助胰体尾切除术和腹腔镜胰体尾切除术围手术期结果的系统回顾和荟萃分析表明，机器人辅助胰体尾切除术能降低转化率且不增加手术时间。此外，Kamarajahetal.分析了21项随机研究，纳入了3112例患者（793例机器人辅助手术患者和2319例腹腔镜手术患者），发现机器人辅助胰体尾切除术与显著较低的转化率相关。转化患者并发症发生率较高、肿瘤学结果较差，机器人手术转化率较低，可能有助于患者较快康复，允许恶性肿瘤患者较早接受辅助治疗。综上，采用机器人手术时应谨慎选择合适的患者，尤其对于高转化风险的患者，尚处于机器人手术早期学习曲线的外科医生应保持谨慎态度。Question19：在新辅助治疗后是否可以进行机器人辅助胰腺手术？在接受新辅助医学治疗的患者中进行机器人辅助胰腺切除术是可行的。最近几年，新辅助治疗在边缘可切除和局部晚期胰腺癌患者中成为标准的术前治疗方案，其优势在于提高R0切除率、筛选对辅助治疗反应良好的患者以及改善预后。研究发现，在接受新辅助化疗后，机器人辅助胰十二指肠切除术与传统的开腹胰胰十二指肠切除术相比，具有相似的死亡率、较短的住院时间、较高比例的充分淋巴结清扫以及较高接受辅助化疗的优势。另外，一项比较机联合腹腔干切除（celiacaxisresection，CAR）的机器人辅助与开腹胰体尾切除术的研究显示，对局部晚期胰腺体部肿瘤患者，在接受新辅助化疗后，机器人辅助胰体尾切除术-CAR与传统方法相比，手术时间较短（316vs.476min）、估计失血量较少（393vs.1,736mL）且输血率较低（0%vs.54%）（P均大于005）。两种手术方法的R0切除率均较高，中位生存时间接近3年。Krelletal.使用2014-2018年间美国外科医生学会国家外科质量改进项目（AmericanCollegeofSurgeonsNationalSurgicalQualityImprovementProject，ACS-NSQIP）的数据评估接受胰腺切除术的胰腺导管腺癌患者，发现接受新辅助治疗的患者更可能接受血管切除。AlMasrietal.证明，在高手术量的机构，机器人手术方法对在技术上难以操作的边缘可切除胰头癌患者中安全可行。此外，新辅助治疗可能显著降低临床相关的术后胰瘘发生率，但这需要在未来的前瞻性随机对照试验中进行进一步验证。结论总体而言，在高手术量的中心由经验丰富的医生操作时，机器人辅助胰腺手术安全可行。尽管目前缺乏随机对照试验，但机器人辅助胰腺手术的失血可能较少，住院时间可能较短。目前尚缺乏充分长期结果以进行全面评估，肿瘤学评估也不够审慎。因此，对机器人辅助胰腺手术的系统评估需在未来继续进行。对于机器人辅助胰腺手术的实施，了解学习曲线和所需病例量至关重要。此外建议进一步改进对机器人辅助胰腺手术的标准评估，结合人体工程学因素、社会因素和手术质量，使评估更为全面完善。高质量的研究，尤其是多中心随机对照试验，对于确定机器人辅助胰腺手术的附加价值至关重要。

什么样的生活方式？何种遗传背景？更容易患有胰腺癌？哪个年龄分层风险更高？近期，广东省人民医院胰腺中心（胰腺外科）陈汝福教授团队在国际著名期刊BMCmedicine发表重磅研究，为我们解密不同年龄分层胰

因胰腺癌起病隐匿、恶性程度高、复发率高、死亡率高，被称为“癌王”。我国年新发胰腺癌12.5万例，死亡12.2万例，为国民健康带来了极大威胁。目前，化疗仍是胰腺癌治疗的基石，自1999年吉西他滨获批的二十余年来，伊立替康脂质体的出现首度打破胰腺癌治疗的沉寂，为患者带来了更好的疗效和安全性。2023ESMO年会上一系列研究的公布再度推进了胰腺癌治疗进展。同时，我国在伊立替康脂质体的研发上也取得了极大进步，恒瑞医药自主研发的HR070803即将上市，以改良的工艺，使药物更适合国人的剂量，继续拓展胰腺癌化疗的优化之路。直面癌王，化疗为中流砥柱胰腺癌被称为“癌王”，无论患者的富贵与贫穷，生命在它面前似乎都脆弱而飘零，前苹果首席执行官乔布斯、男高音歌唱家帕瓦罗蒂均因胰腺癌去世。胰腺癌起病隐匿，恶性程度高，60%的患者确诊时即为晚期，复发率高、死亡率高，中位生存期（mOS）仅6个月，即便是早期，5年OS也仅有5%~7%1。根据世界卫生组织统计数据显示，2020年全球胰腺癌新发49.7万例，死亡46.6万例；我国新发12.5万例，死亡12.2万例，均约占全球五分之一，为我国人民健康带来极大威胁2。虽然在胰腺癌精准治疗领域针对KRAS靶点的尼妥珠单抗、针对BRCA突变的奥拉帕利取得了一席之地、免疫治疗也取得了初步进展，但临床应用推荐等级不高，部分方案仍不成熟。在胰腺癌的系统治疗方面，自1997年吉西他滨单药Ⅲ期临床研究确立其一线治疗地位至今，化疗仍是胰腺癌主流的治疗方案。然而胰腺癌总体预后较差，晚期一线治疗生存期不足一年，其中当前OS最长的一线化疗方案为FOLFIRINOX方案7和NALIRIFOX方案，中位OS均达到11.1个月，从而奠定了以含伊立替康或伊立替康脂质体方案的治疗基础，并成功写入了《美国国家癌症综合网络（NCCN）胰腺癌临床实践指南2023.v2》（简称《NCCN指南》）。迎击癌王，ESMO各显神通胰腺癌常见的化疗方案以含吉西他滨、伊立替康、氟尿嘧啶和铂类的方案为主，2023年欧洲肿瘤内科学会年会（ESMO）公布了多项胰腺癌化疗前沿进展，为临床诊疗实践优化带来了参考。今年ESMO年会上的一项来自亚洲的真实世界临床研究对2012—2022年间确诊的局部晚期和转移性胰腺导管癌的不同一线化疗方案予以对比。该研究纳入GEMCAPE方案87例，（m）FOLFIRINOX方案91例，结果显示GEMCAPE较(m)FOLFIRINOX的客观缓解率（ORR）显著降低，为10.3%vs23.1%；中位无进展生存期（PFS）也显著降低，为4.93个月vs9.00个月(HR=0.53; P＜0.0001)；mOS无显著差异，为10.2个月vs11.53个月，可能与后线治疗状况相关。安全性方面，(m)FOLFIRINOX组治疗相关的3级及以上不良反应以及治疗相关停药均高于GEMCAPE方案。由此可见，在真实世界中，本研究初步显示了含伊立替康的(m)FOLFIRINOX方案比含吉西他滨的GEMCAPE方案具有更好的疗效。然而今年ESMO年会上的GENERATE研究中含吉西他滨的AG方案相较于含伊立替康的(m)FOLFIRINOX方案体现了一定优势。该研究为多中心、随机、开放、三臂、II/III期试验，将转移性或复发性胰腺癌按1:1:1随机分组后予以AG方案（n=176）、mFOLFIRINOX方案（n=175）和S-IROX方案（n=176）一线治疗。截至2023年5月，AGvsmFOLFIRINOXvsS-IROX方案（n=176）更新的mOS数据为17.0个月vs14.0个月vs13.6个月，mPFS为6.7个月vs5.8个月vs6.7个月，ORR为35.4%vs32.4%vs42.4%，疾病控制率（DCR）为83.4%vs72.9%vs81.8%。安全性方面，AG方案与mFOLFIRINOX方案的3级及以上骨髓抑制发生率相当，均高于S-IROX组；厌食和腹泻AG组均低于另外两组。因mFOLFIRINOX和S-IROX方案未能较AG方案显示优势，故该研究提前终止。长期以来，仅有以伊立替康或吉西他滨为基础的方案作为应用于胰腺癌的主流治疗选择，寻求更优化策略是临床的热点问题。在上述研究中，传统的伊立替康一线治疗胰腺癌常用剂量为150mg/m2或180mg/m2。众所周知，伊立替康主要通过自身及其活性代谢产物SN-38与拓扑异构酶Ⅰ-DNA复合物结合，发挥抗肿瘤作用。但由于伊立替康及SN-38在偏碱性环境下易水解为羧酸盐，稳定较差、半衰期不理想，导致疗效降低、副作用增加，故而临床应用的剂量较高，而高剂量伊立替康的应用会带来较为严重的不良反应、不佳的耐受性和不理想的预后。从上述研究中(m)FOLFIRINOX方案的表现也可见一斑，因此采用改变剂型、提升伊立替康在人体内稳定性、摄入更低剂量的有效伊立替康是临床策略的优化方向之一，伊立替康脂质体应运而生。III期NAPOLI3研究评估了含伊立替康脂质体的NALIRIFOX方案对于AG方案一线治疗的晚期胰腺癌的疗效与安全性。基于伊立替康脂质体更稳定、半衰期更长的药代动力学特点，该研究中伊立替康脂质体的用药剂量为50mg/m2。研究共纳入770例患者，NALIRIFOX组383例，GA组387例，中位随访16.1个月显示，NALIRIFOX组vsAG组mOS为11.1个月vs.9.2个月；mPFS分别为7.4个月和5.6个月；ORR为41.8%vs36.2%；中位持续缓解时间（mDOR）为7.3个月vs5.6个月。安全性方面，NALIRIFOX组vsAG组的主要3级及以上不良反应包括腹泻（20.3%vs4.5%）、恶心（11.9%vs2.6%）、低钾血症（15.1%vs4.0%）、贫血（10.5%vs17.4%）和中性粒细胞减少症（14.1%vs24.5%）12。在将FOLFIRINOX方案中的180mg/m2伊立替康更换为50mg/m2伊立替康脂质体后，NALIRIFOX相较AG方案显示出优势，因此正式成为了《NCCN指南》所推荐的一线治疗方案。今年ESMO年会上公布的一项荟萃分析对真实世界中伊立替康经治的晚期胰腺癌患者予以伊立替康脂质体，以判定该疗法是否可行。该荟萃分析纳入了7项研究470例晚期胰腺癌患者，其中伊立替康经治患者多在三线及其后选择伊立替康脂质体治疗。结果显示汇总的mPFS为1.9个月，mOS为4.1个月。既往伊立替康经治人群相较于伊立替康未经治人群，后线应用伊立替康脂质体的PFS（HR 1.20,95%CI0.67-2.14, P=0.53,I2=0%）和OS（HR 1.13,95%CI0.69-1.84, P=0.63,I2=0%）获益趋势相当。既往伊立替康经治后进展人群相较于伊立替康经治后未进展人群，后线使用伊立替康脂质体的PFS（HR 1.60,95%CI0.34-7.58, P=0.55,I2=0%）和OS（HR 2.09,95%CI0.29-14.87,P=0.46,I2=0%）获益趋势同样相当。该研究提示了伊立替康经治后换用伊立替康脂质体的可行性，为患者带来了更多选择13。立足2023ESMO年会进展，回望胰腺癌治疗的发展史。自我国于1999年批准吉西他滨治疗胰腺癌适应症以来，胰腺癌化疗领域新药获批几乎停滞，2022年伊立替康脂质体的获批打破了近23年的沉寂，为晚期胰腺癌患者带来了创新的解决方案，是国内胰腺癌化疗的重要里程碑。中国力量，中国原研伊立替康脂质体开辟坦途伊立替康脂质体在胰腺癌治疗的地位已广泛获得认可，我国也在扩大其可及性方面持续努力。恒瑞医药开发的HR070803目前已提交上市申请，获批在即，将为我国老百姓提供更经济、更符合国民需求的伊立替康脂质体。由于脂质体剂型的制备工艺不同，脂质体药物的修饰方法、微粒半径对其药代动力学特点有直接的影响，因此不同工艺的伊立替康脂质体药物可能存在不同的给药剂量。Ⅰ期剂量递增研究YLTKL-Ia-1探索了HR070803在实体瘤患者的耐受性和药代动力学特征。在剂量爬坡阶段通过对80mg/m2、100mg/m2、120mg/m2、160mg/m2四个剂量组探索，确立了100mg/m2剂量为Ⅱ/Ⅲ期推荐剂量。又因为5-FU/LV与伊立替康脂质体的毒性谱不完全重合，故设立了YLTKL-Ib研究探索其联合5-FU/LV的剂量，该研究设立了60mg/m2、80mg/m2两个剂量组，显示60mg/m2耐受性良好。基于上述研究数据，故将伊立替康脂质体HR070803以60mg/m2（按游离碱计为56.5mg/m2）为胰腺癌治疗Ⅲ期研究的推荐剂量。2022ESMO年会上，上海交通大学医学院附属仁济医院王理伟教授公布了HR070803二线治疗晚期胰腺癌的多中心、双盲、Ⅲ期HR-IRI-APC研究（NCT05074589）的结果。该研究纳入我国一线吉西他滨治疗失败或不耐受的局部晚期或转移性胰腺癌成人患者298例，按1:1随机分组后分别予以HR070803+5-FU/LV（n=149）和安慰剂+5-FU/LV（n=149）治疗。中位随访12.81个月，结果显示HR070803+5-FU/LV较安慰剂+5-FU/LV显著延长患者mOS（7.39个月vs.4.99个月，HR=0.63，P=0.0019）、mPFS（4.21个月vs.1.48个月，HR=0.36，P<0.0001）和到治疗失败时间（TTF为2.92个月vs.1.45个月，HR=0.42，P<0.0001），且显著提升了ORR（12.75%vs.0.67%，P<0.0001）。在安全性方面，HR070803+5-FU/LV略高于对照组，仅4%的患者因不良事件停药，整体安全可控14。反观NAPOLI-1研究15的推荐用药剂量为80mg/m2（折合伊立替康70mg/m2），国产伊立替康脂质体推荐剂量为60mg/m2（按游离碱计为56.5mg/m2），且呈现出理想的疗效与安全性，为中国患者提供了更适宜的用药策略。HR070803作为恒瑞历时十余载自主研发的伊立替康脂质体制剂，在制备技术、药代动力学特点和临床应用中均较传统伊立替康取得了较大的改善，并取得了相应专利。传统的伊立替康静脉给药后，游离药物直接处于偏碱性的生理环境中，其结构中的内酯环易发生水解反应转变为羧酸盐形式，从而失去活性，间接地降低了药物的疗效且不良反应较严重。HR070803的脂质体包封率大于95%，可有效保护内酯环，药物稳定性好；脂质体表面由亲水的聚乙二醇（PEG）修饰，提供了更好的空间阻隔，减少了网状内皮系统（RES）摄入，延长体内循环时间，半衰期（t1/2）可达18.8±3.2小时。HR070803的平均粒径<100nM，改善其药物在体内及瘤体的分布和代谢，在给药1.0mg/kg时，活性代谢物SN-38在肿瘤中的AUC为血浆中的9.5倍，进而达到了增效减毒的目的。在胰腺癌化疗的道路上，伊立替康的基石地位有目共睹，但二十余年来化疗领域的沉寂也充满无奈。伊立替康脂质体的出现打破僵局，为胰腺癌更有效、更低毒的化疗方案优化指引了方向。在国内外指南充分肯定了伊立替康脂质体在胰腺癌一线、二线治疗的基础上，我国企业也在为扩大其在中国患者的可及性、研发更适合中国患者的剂型而不断努力。恒瑞医药的HR070803获批在即，将延续胰腺癌化疗之路，为中国胰腺癌患者带来更多获益。参考文献[1]中国临床肿瘤学会胰腺癌专家委员会.胰腺癌综合诊治中国专家共识（2016年版）.2016-09-22.Availableat:http://www.lcgdbzz.org/custom/news/id/8822[2]WHO.Globocan2020:Availableat:https://gco.iarc.fr/today[3]QinS,BaiY,WangZ,etal.NimotuzumabcombinedwithgemcitabineversusgemcitabineinK-RASwild-typelocallyadvancedormetastaticpancreaticcancer:Aprospective,randomized-controlled,double-blinded,multicenter,andphaseIIIclinicaltrial[J].2022ASCOLBA4011.[4]罗国培,虞先濬.胰腺癌精准治疗：从小众走向主流[J].中国癌症杂志,2022,32(10):960-970.DOI:10.19401/j.cnki.1007-3639.2022.10.004.[5]杨尹默,李宝毅,马永蔌.胰腺癌免疫治疗现状与进展[J].中华普通外科杂志,2023,38(5):321-325.DOI:10.3760/cma.j.cn113855-20230322-00141.

“从传统开刀到微创，再从微创到能够保留器官的术式，这是胰腺癌手术的发展趋势，能够较好改善患者的生存质量。”12月23日，在2023华南国际胰腺精准诊治论坛上，广东省医学科学院副院长、广东省人民医院大外科主任、胰腺中心主任陈汝福分享了胰腺癌治疗的最新进展。胰腺位于人体的上腹部深处，毗邻肝、胆、十二指肠等多个重要器官。据国家卫生健康委办公厅发布的《胰腺癌诊疗指南(2022年版)》，近年来胰腺癌的发病率在国内外均呈明显的上升趋势，占恶性肿瘤相关死亡率的第6位。陈汝福表示，以往胰腺癌手术大多采用传统开刀的方式进行，但因胰腺位置特殊，切除时容易破坏到其他器官，创伤较大、预后差，且癌细胞易发生转移，因此胰腺癌的治疗一直是医学界的难点。“近两年，临床上开始应用腹腔镜微创手术方式，并使用达芬奇机器人助力肿瘤精准切除，既提高手术效率，也改善了患者预后，平均三年生存率能提高25%。”陈汝福介绍，“昨天，我们还正式启动了‘纳秒刀’技术的相关临床研究。”他表示，纳秒刀即纳秒脉冲肿瘤消融系统，为一种新型手术技术。其原理是通过消融探针释放纳秒级高压脉冲，击穿肿瘤细胞膜，破坏细胞内平衡，最终使肿瘤凋亡，被新生健康细胞所取代。纳秒刀的优势在于，其产生的脉冲高压电流只作用于探针治疗范围内的肿瘤细胞，消融的时候不会发生“误伤”，能够保护肿瘤周围甚至肿瘤内部的血管等，使患者并发症明显减少，特别适用于周围毗邻重要血管、胆管、胰管的胰腺恶性肿瘤。“纳秒刀为局部晚期胰腺癌患者提供了全新的治疗手段。”陈汝福说，此前广东省人民医院已经在全国率先成功运用该技术，为一名本已经失去手术机会的局部晚期胰腺癌患者进行治疗，提高了其生存时间。为推广上述新型手术技术，此次论坛成立了广东省胰腺微创联盟等基层联盟，将加强对基层医院的相关培训，助力胰腺癌的诊治。此外，陈汝福提醒，因胰腺癌早期并不会表现出特异性症状，因此临床上70%以上的患者发现时都为时已晚，失去手术机会，生存率不容乐观。虽然手术方式在进步，但要想提高长久的生存率，“早筛早诊”仍是重要一步。“遗传因素在胰腺癌发病中大概只占不到10%，其发病更多还是与不良生活方式有关。”陈汝福说，吸烟、酗酒、不健康饮食、肥胖和糖尿病等均可能影响胰腺癌发病风险，建议慢性胰腺炎患者、糖尿病患者，以及长期吸烟、大量饮酒、高脂饮食、肥胖人士等，在50岁以后要定期做好胰腺癌相关筛查。筛查可通过抽血查肿瘤标志物及腹部CT等方式进行，建议一年检查1-2次，尽早识别可能的癌症风险。该次论坛还邀请到了国内外多位胰腺疾病研究领域的权威专家作学术报告。期间，同时开展胰腺癌、胰腺神经内分泌肿瘤、肝胆肿瘤结石个体化精准诊疗的前沿分享、肝胆胰手术视频难点及胰腺胆道肿瘤MDT诊治论坛等活动。各基层医院代表积极参会，学习胰腺疾病诊治新技术、新理念。南方+记者陈伊纯

很多人知道，胰腺癌恶性程度非常高，俗称癌中之王。手术，就像最后一道救命稻草，不少病人听到暂时无法做手术后，顿觉天地崩塌，没救了。今天，我们聊聊远处转移性胰腺癌~癌细胞通过血管、腹膜、淋巴结等转移到肝肺骨等远处器官、腹膜、远处淋巴结（如锁骨上、腋下、腹股沟淋巴结等），已经超过胰腺局部区域的，可称为远处转移。像胰体尾癌局部浸润向脾门或左侧肾上腺者，则不能称为远处转移。胰腺癌的分期遵循TNM分期法，具体可参照下图：远处转移性胰腺癌，为什么不做手术？似乎，切除了大部分肿瘤，再用化疗是不是更有效？为啥，医生不建议做手术？其实，转移性胰腺癌不首选手术，主要基于以下几个理由：（1）达不到根治手术的要求：在晚期，肿瘤病灶不像早期只是局限于某一部位，而是扩散全身，有肉眼可见的肿块，也有隐匿在小血管、淋巴结、器官组织内的微小病灶。这些微转移病灶，手术无能为力，而且一刀下去，机体免疫机能受损，还可能导致这些小病灶趁虚而入，伺机复发。哪怕术者技术如何领先，切除了所有肉眼可见的瘤灶，总会残留些隐匿的微小病灶。打个形象的比喻：家里面只要出现了1-2只蟑螂，在眼睛看不到的暗角里，极可能藏着千万只蟑螂。（2）减瘤效果未达预期：有研究证实，对于转移性胰腺癌患者，减瘤手术后化疗的预后并不优于直接选择化疗。换而言之，即便手术也不能延长患者的生存期，反而需要承担手术的风险。（3）手术可能影响治疗：其一，晚期患者体质较差，这一点比减瘤效果还重要，术后患者致死的案例，相信很多人都有耳闻，肿瘤手术也是如此，可能会造成“瘤除人亡”的窘境；其二，手术后，如果存在手术相关并发症，将导致患者接受后续治疗的最佳时机。转移者，如何破局？胰腺癌患者一旦出现远处转移，治疗极其麻烦，可选择手段并不多。总体而言，首选全身化疗。全身化疗就是运用化学药物治疗肿瘤的方法，给药方式包括注射、口服、腔内给药等，能够缓解患者疼痛症状，缩小肿瘤，减缓肿瘤进展。针对转移性胰腺癌，常用的两大化疗方案是FOLFIRINOX方案（奥沙利铂+伊立替康+5-FU+亚叶酸钙）和AG方案（吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇）。其次，可考虑联合放疗或免疫治疗，当然仍需要进一步求证其疗效。笔者所在单位曾进行针对转移性胰腺癌患者的AG+/-PD-L1/CTLA4临床研究，将近一半患者生存期超过12个月。当然，祖国医学（中医药）也是一个不错的选择。中医药有助于促进胰腺癌术后机体功能恢复，减少放疗、化疗及靶向药物治疗的不良反应，缓解患者症状，改善患者生命质量，可能延长生存期，可以作为胰腺癌治疗的重要手段之一，可单独应用或与其他抗肿瘤药物联合应用。遵从中医辨证论治原则采用中药复方治疗，可根据患者个体差异，开展个体化治疗，具有一定优势；在减轻肿瘤相关并发症，改善患者生命质量，延长患者生存方面有一定的疗效。对于，合并并发症的转移性胰腺癌患者，可以选择针对性治疗方案。（1）出现腹膜转移者胰腺癌腹膜转移后，可导致患者产生大量腹水。引起腹胀、电解质紊乱、营养低下等多种并发症。可选择：热灌注化疗（HIPEC，简称肿瘤热疗）：一种结合腹腔灌注、热疗和化疗的胰腺癌腹膜转移的综合治疗方法。能够有效地抑制肿瘤细胞的生长，造成肿瘤细胞不可逆的损伤；抑制血管形成，提高肿瘤细胞对化疗药物的敏感度，增强药物的渗透深度。（2）强烈癌痛者当肿瘤侵犯腹腔神经丛，可出现持续性腰背部痛，如果应用止痛药物不能缓解疼痛，或因使用大剂量吗啡无法耐受而引起的便秘或其他不良反应时，可考虑进行姑息放疗。姑息放疗可在一定程度上缓解由肿瘤压迫引起的腹背部疼痛。癌痛腹腔神经丛阻滞治疗（celiacplexusneurolysis，CPN），在CT/MR、超声/超声内镜等影像引导下将药物（无水乙醇和局麻药物）注射至腹腔神经丛，通过阻断支配内脏的交感神经通路，达到缓解腹痛的目的。（3）消化道梗阻者5%~10%的胰腺癌患者会伴有胃流出道梗阻及十二指肠梗阻等消化道梗阻症状，通过消化道支架植入术，可减轻早饱、恶心、餐后呕吐、体质量减轻等不适，提高患者生命质量。或者行旁路手术解除梗阻。（4）梗阻性黄疸患者接近65%~75%胰腺癌的患者都伴有胆道梗阻症状，通过经皮经肝胆道内支架植入及PTCD治疗，可有效降低患者胆红素水平，减轻黄疸和瘙痒等症状，预防其他如胆囊炎等并发症的发生，为手术及化疗提供机会。大道五十，天衍四十九，盾去其一对于肝寡转移或孤立于某一肝叶者，经评估后可考虑同期行原发灶和转移灶切除；并且，先行系统化疗再行手术治疗的病人的预后好于直接手术者。大道行艰，任重而道远。转移性胰腺癌仍旧是肿瘤外科的老大难问题。唯虎山行矣。

随着医学技术的进步，大部分癌症的生存率都在提高，例如乳腺癌，结直肠癌等肿瘤，近几十年来，生存率得到了大幅度的提升。但是，有一个例外，那就是胰腺癌，胰腺癌的生存率一直停滞不前，胰腺癌的五年生存率只有5%至10%，绝大部分患者在诊断胰腺癌半年内死亡，是所有的恶性肿瘤中，生存率最差的，死亡率最高的，所以，胰腺癌称为“癌中之王”。一、胰腺癌的早期症状腺癌的早期症状形式多样，不典型，很多症状与上消化道的疾病相似，所以在日常生活中比较容易被人们忽视，常常经常被当作胃病治疗。01近期出现的不能解释的腹痛、背痛腹痛为胰腺癌的早期症状，多见于胰体及胰尾癌，位于上腹部、脐周或右上腹，性质为绞痛，阵发性或持续性、进行性加重的钝痛，大多向腰背部放射，卧位及晚间加重，坐、立、前倾位或走动时疼痛可减轻。02梗阻性黄疸黄疸在病程的某一阶段可有黄疸，一般胰头癌黄疸较多见，且出现较早，癌肿局限于体、尾部时多无黄疸。黄疸多属阻塞性，呈进行性加深，伴有皮肤瘙痒，尿色如浓茶，粪便成陶土色。大多是因为胰头癌压迫胆总管引起，少数是由于胰体尾癌转移至肝内或肝/胆总管淋巴结所致。03体重突然明显下降体重突然下降，可能是胰腺癌。体重下降的原因包括癌细胞的消耗，食欲不振，焦虑，失眠，消化和吸收障碍等。如果出现上腹闷胀，或持续有不明原因的腹痛甚至是背痛，做了胃镜或肝胆超声都没问题；特别是在没有刻意节食的情况下体重莫名减轻，就要警惕胰腺癌了。04血糖突然升高临床上很多胰腺癌病人在临床中出现不同程度的、无诱因糖尿病病史。因此对于年龄超过50岁，无明显诱因出现糖尿病症状者，均要高度怀疑并排除隐藏的胰腺癌病变。突发糖尿病而又没有使之发病的因素，如家族史，或者是肥胖，那么要高度警惕胰腺癌的可能！05消化不良消化不良是胰腺癌早期的症状之一，如果近期出现模糊不清又不能解释的消化不良，而胃镜检查消化道正常，那么要高度怀疑并排除隐藏的胰腺癌病变。厌食、消化不良和体重下降，胰腺癌的早期症状表现为厌食，消化不良和体重下降的约有10％，还有一些专家认为纳减、恶心呕吐、大便习惯改变、消瘦为胰体尾癌的四大早期症状。 二、哪类人群容易得胰腺癌？01烟民吸烟是一个已经明确的风险因素。有20%的胰腺癌患者是吸烟引起的。另外，常吃熏制或加工肉，会使血糖升高从而增加胰腺癌风险。02糖尿病患者日本的大规模调查显示，糖尿病患者中，男性患胰腺癌的风险比健康人群高2.12倍，而女性则要高出1.5倍。如果中老年人无饮食和生活习惯问题，血糖却不受控制，长期有糖尿病，应考虑接受胰腺癌检查。03肥胖人群美国的研究显示，肥胖也会增加胰腺癌风险。BMI超过30的话，男性胰腺癌风险会增加1.4倍，女性则增加1.3倍。三、怎样早期发现胰腺癌？01临床上应警惕胰腺癌的报警症状如出现食欲不振，腹痛腹胀，皮肤巩膜发黄，大便颜色变浅，不明原因的体重下降等症状应考虑胰腺病变的可能。02重视高危人群的检测及筛查众所周知，一个合格的癌症早期是没有任何症状的，对于胰腺癌亦是如此。一般出现上面所说的早期症状时，部分病人的分期可能已经不是早期了。因此必须重视高危人群的监视，如有胰腺癌家族史者、曾患慢性胰腺炎者、曾经做过胃大部切除术者、突发糖尿病患者等都应定期进行胰腺癌筛查体检。03选对检查方法由于胰腺解剖位置较深，前方有含气肠管的遮挡，超声检查时容易受到干扰，因此，对于胰腺癌筛查的首选方法建议为腹部CT或MR。

摘 要胰腺良性和低度恶性肿瘤发病率的上升和早期诊断给胰腺外科医师提出了新的挑战。外科技术的进展提高了胰腺手术的安全性，手术适应证逐步扩大。术后患者的长期生存使胰腺的功能保护成为热点。对于直径较小，无侵袭性的良性或低度恶性肿瘤，保留胰腺实质的手术已成为很多医学中心的首选。胰腺局部切除术包括胰腺肿瘤剜除术、胰腺中段切除术和保留十二指肠的胰头部分或全切术。从目前的研究结果来看，胰腺局部切除术后的胰腺内外分泌功能不足的发生率均显著低于胰十二指肠切除术和胰腺远端切除术。胰腺肿瘤剜除术和保留十二指肠的胰头部分或全切术术后并发症发生率较高，但大多为A级胰瘘，安全性较高。胰腺中段切除术后严重并发症发生率明星高于远端胰腺切除术。腹腔镜或机器人的胰腺局部切除术具备微创优势，镜下视野的放大也有利于主胰管的保护，较开腹手术更适合胰腺的局部切除手术。近年来，随着常规体检的普遍化和高分辨率影像检查的增多，胰腺肿瘤的发病率逐年上升。包括很多意外发现的胰腺良性和交界性或低度恶性肿瘤，常见的有胰腺囊性肿瘤(包括导管内乳头状黏液瘤、浆液性囊腺瘤和黏液性囊腺瘤)，胰腺神经内分泌肿瘤和实性假乳头肿瘤。这些肿瘤部分可以长期随访观察，有些需要手术切除，切除后的预后也很好。良性或低度恶性肿瘤患者术后漫长的生存期，使得手术相关的生活质量得到更多的关注。胰十二指肠切除术和远端胰腺切除术是胰腺肿瘤的传统标准术式，胰十二指肠切除术适用于胰头和壶腹部的肿瘤，近年来，技术的进步大大提高了胰十二指肠切除术的安全性，其围手术期病死率再大的医学中心已降到3%以下，而过去10年，远端胰腺切除术的院内病死率已降至0.6%～2%。腹腔镜手术的广泛应用减少了手术创伤和术后并发症。切口小、少瘢痕、创伤小、恢复快等微创手术的优势使手术治疗更容易被医师和患者接受，医师在面对良性和交界性肿瘤时，会更倾向于去避免随访期间肿瘤的癌变或进展，从而扩大手术适应证。近年来，良性肿瘤诊断率不断上升，首次发现时的大小也明显下降。这些肿瘤往往无统一而精确的标准来判断其良恶性，对其治疗需要同时避免过度治疗和治疗不足。研究显示，对于直径在3cm以内的良性囊性肿瘤或<2cm的神经内分泌肿瘤，这些原来的对策是密切观察的病例，现在已越来越多地选择手术。如对于直径为1～2cm的无功能神经内分泌肿瘤，考虑到有些肿瘤可能直径较小而侵袭性较强，而且穿刺活检很难作出精确的病理诊断，目前建议积极手术。实性假乳头肿瘤只要诊断，无论大小，均应该手术切除。黏液性囊腺瘤也应切除，如直径<4cm，无黏膜突起，可以选择局部切除。浆液性囊腺瘤可以观察，如直径>4cm，有症状或者无法除外恶变，也应手术切除。手术安全性的提高，术后近期并发症发生率和病死率下降，使患者的远期并发症得到更多关注。有研究显示，术前血糖正常的患者，胰十二指肠切除术术后4%～24%出现新发糖尿病，而术前合并糖尿病的患者，胰十二指肠切除术术后40%～50%的患者糖尿病病情将加重，其中有一半的病例进展到胰岛素依赖型。在最长到8年的远期随访中，良性肿瘤术后患者的新发糖尿病发病率为14.5%。胰腺外分泌功能不足在术后早期的发病率为23%～80%，长期随访中，良性肿瘤术后25.2%的患者需要补充胰酶。远端胰腺切除术对胰腺功能的影响也比较明显，术后14%～31%的患者出现新发糖尿病。依据胰腺组织体积损失程度，对应于<25%、25%～50%和>50%的胰腺体积损失，术后1年将分别有34.3%、53.3%和73.3%的患者出现内分泌功能不足。因此，对于胰腺良性肿瘤和低度恶性肿瘤，外科医师需要在肿瘤的治疗、患者的安全性和胰腺功能的保护之间寻求平衡。技术的进步也使得保留胰腺实质的手术更多地成为选择。目前保留胰腺功能的手术主要包括如下几种方式：肿瘤剜除、胰腺中段切除和保留十二指肠的胰头部分或全切术。针对钩突的肿物，近年来有钩突切除的报道。从目前资料来看，所有保留胰腺功能的手术在手术时间、术中出血量、术后并发症和住院时间方面均较整块切除手术具备一定优势。1　肿瘤剜除术肿瘤剜除术是目前最常用的保留胰腺功能的手术方式，切除的正常胰腺组织最少，手术时间短，恢复快，胰腺功能保护效果最好。适用于肿瘤较小，无恶变证据，且距离主胰管有一定距离(>3mm)的患者。胰腺神经内分泌肿瘤的恶性程度和肿瘤的大小有明确的正相关性，因此，对于无功能神经内分泌肿瘤，直径<2cm、与主胰管距离>3mm、无胰管狭窄和扩张、低Ki-67者可以考虑肿瘤剜除。对于功能性神经内分泌肿瘤，仅胰岛素瘤可以考虑局部切除，其他类型的功能性神经内分泌肿瘤容易发生局部侵犯和淋巴结转移，应行扩大切除术。对于囊腺瘤和实性假乳头肿瘤，直径<4cm的首选肿瘤剜除术。直径较小的转移性肿瘤也应首选剜除。胰头部肿瘤由于胰腺组织厚，肿物位置一般比较深，肿瘤剜除术比较困难，需要更高的技术，在有经验的医学中心可以尝试。与远端胰腺切除术和胰十二指肠切除术相比，肿瘤剜除术手术时间短、术中出血少、术后恢复快、围手术期安全性高。而且，有研究显示，胰腺局部切除术术后良性肿瘤的复发率很低，在2.4～5.7年的随访时间内，其复发率在3%以内，证实了其可行性。目前由于临床研究较少，对保留胰腺功能的手术仍未有定论，但肿瘤剜除术在取得相似的肿瘤学效果的同时，增加围手术期安全性和加速康复，能保留更多的胰腺内外分泌功能。Zhou等收集了1316例胰腺局部切除的病例，总并发症发生率为50.3%，其中胰瘘发生率为38.1%，但再手术率仅为3.7%，病死率仅为0.3%，远期复发率仅为2.4%，其中仅有2.4%和1.1%的病例出现内分泌和外分泌功能不足的情况。胰瘘是胰腺肿瘤剜除术后的常见并发症。胰瘘的发生和肿瘤与胰管的距离相关，距离越近，术后胰瘘的发生率越高。目前的报道中，肿瘤剜除术术后的胰瘘发生率高于远端胰腺切除术和胰十二指肠切除术。肿瘤剜除术后胰瘘高发的原因包括良性肿瘤的胰腺组织软、质地脆、胰管不扩张。另外，在有些大的医学中心，术后严重并发症发生率低，医师可能会超越局部切除的适应证，即使肿物和主胰管的距离少于2mm，也可能选择肿瘤剜除术，从而增加了术后胰瘘的风险。虽然胰腺肿瘤剜除术术后胰瘘发生率较高，但严重的B级和C级胰瘘却较少，尤其很少见胰瘘导致的局部出血。这可能与胰腺局部切除术后漏出的胰液未被激活有关。肿瘤剜除术很重要的是术前和术中的定位。术前通过CT和核磁确定病灶的位置，是否多发，术中行仔细的术中超声定位，避免遗漏或误切病灶。腹腔镜下肿瘤剜除术较开腹手术有明显的优势：切口小，恢复快，术中因腹腔镜的放大作用可以降低对胰管的损伤概率。由于无法触摸，腹腔镜下肿瘤定位高度依赖术中超声，对外科医师的超声技术有一定要求。目前再大的医学中心，腹腔镜是胰腺肿瘤剜除术的首选。机器人手术也已经开始应用到胰腺手术中。机器人手术的优势包括：三维立体视野，高清放大，器械移动精准，无震颤，器械前端可自由转动，机器人手术下可弯曲的超声探头可部分代替微创手术所缺乏的触觉。机器人手术的不足是视野比较小、盲区多。而对于肿瘤剜除术，视野比较集中，机器人手术中手术视野的高倍放大对于主胰管的观察和保护有很好的作用，对于与胰管距离少于3mm的肿瘤，在机器人视野下可能有更低的损伤率。机器人手术与腹腔镜手术和开腹手术相比，手术时间短，出血少，术后并发症、住院时间和胰瘘发生率类似。胰头和钩突部的肿瘤剜除术极具挑战性，因其周围邻近十二指肠、胰十二指肠血管、肠系膜上动静脉等，目前仅有腹腔镜和机器人下此类手术的零星报道，机器人手术可能在此部位的肿瘤局部切除中具备一定的优势。因此，对于直径较小的良性和低度恶性胰腺肿瘤，如距离胰管有一定距离的，应首先考虑肿瘤剜除术，建议行腹腔镜或机器人手术，患者获益更多。对于年轻患者，能耐受手术并发症、肿物位于胰头者，更应优先考虑肿瘤剜除术。2　胰腺中段切除术对于胰腺颈或体部的良性、低度恶性肿瘤及转移瘤，如无法行肿瘤剜除术，为避免胰十二指肠切除术或远端胰腺切除术，更多保留胰腺组织，可以选择胰腺中段切除术。胰腺中段切除术在胰腺手术中占比不超过5%，与远端胰腺切除术相比，技术上胰腺中段切除术更具挑战性，有2个胰腺断端，胰腺远断端需要行胰肠吻合。目前认为，胰腺中段切除术适用于下列情况：(1)颈体部无法行剜除术的肿瘤，作为远端胰腺切除术的替代方案；(2)患者比较年轻，远端胰腺体积比较大(长度>5cm)；(3)无糖尿病；(4)无其他合并症，能耐受可能的并发症。胰腺中段切除术的禁忌证：胰腺脂肪变或胰瘘发生可能性大，年龄高于70岁，远端胰腺长度≤5cm，伴糖尿病，服用抗凝药物等。由于存在2个胰腺断端，胰腺中段切除术后胰瘘多见，B级以上的胰瘘和术后出血是胰腺中段切除术后常见的严重并发症。早期研究显示，胰腺中段切除术后胰瘘发生率高达51%，B级和C级胰瘘发生率为17%，术后穿刺引流发生率为7%，再入院率达17%，但围手术期病死率却很低。与远端胰腺切除术相比，胰腺中段切除术术中出血量较少，但手术时间和住院时间延长，术后严重并发症的发生率高于远端胰腺切除术。远期随访发现，胰腺中段切除术术后内分泌功能不足发生率低，新发糖尿病明显减少，外分泌功能不足也很少见。胰腺中段切除术能更好地保留胰腺功能，但术后并发症明显升高，严重并发症也多见，可能是该手术没有普遍开展、目前存在争议的原因。腹腔镜下胰腺中段切除术已有报道，但相对较少，比例不高，可能与腹腔镜下胰腺中段切除术的困难性有关。微创手术创伤小，患者恢复快，可缩短住院时间，但腹腔镜和机器人手术未能降低术后总的并发症和胰瘘发生率。最近的研究显示，与远端胰腺切除术相比，胰腺中段切除术术中出血量无差异，术后总的并发症和胰瘘发生率分别为58%～72%和44%～63%，且B级和C级胰瘘发生率接近20%。术后内分泌功能和外分泌功能不足的发生率分别为4%～7.5%和0%～6%。这个结果与早期报道无明显差异，显示技术的进步未能降低并发症发生率，可能需要进一步改进手术方法。3　保留十二指肠的胰头部分或全切术对于胰头和钩突的良性或低度恶性肿瘤，有鉴于胰十二指肠切除术的高并发症发生率和器官及功能的损失，保留胰腺功能的手术对于胰腺外科医师有很大的吸引力。但胰头十二指肠周围的解剖复杂，血供丰富，局部切除的难度远高于胰十二指肠切除术，术后易出现严重的并发症。该术式早期主要应用于慢性胰腺炎的治疗，经改良后逐步应用于胰头良性和低度恶性肿瘤。由于该术式的高风险，应严格选择适当病例，并建议在有丰富经验的医学中心开展。保留十二指肠的胰头部分或全切术手术难点是保证十二指肠的血供，并避免胆管损伤和主胰管的损伤(部分切除时)。随着技术的进步和对胰头周围解剖的更深认识，再大的医学中心，该手术的安全性较高。最近的研究显示，该术式应用于良性肿瘤，术后早期手术相关的严重并发症发生率为11%，再手术率为2%，再住院率为3.0%，90d住院病死率<0.5%。胰腺钩突的单独切除作为特殊形式的胰头部分切除，最先在1996年被报道，其手术难度更大。胰腺钩突和胰头部融合紧密，其上界和主胰管无明显边界。左侧与肠系膜上静脉相邻，有较多静脉汇入，易出血。下界和右界与十二指肠血管弓相邻，需要保护胰十二指肠下动脉形成的动脉弓(供应十二指肠)。腹腔镜下钩突切除首先于2009年报道。术中通过超声确定主胰管的走行，主胰管下方保留3～5mm的胰腺组织。行胆道造影或术中吲哚氰绿(Indocyaninegreen,ICG)荧光染色显示胆总管下段，以避免胆总管的损伤。胰腺钩突切除的手术难度较大，但术后并发症以A级胰瘘为主，很少有B级和C级胰瘘。最近也已经有机器人钩突切除手术的报道，初步结果是可行的。从机器人的手术特点来看，在胰头的微创功能保全手术中应具备一定的优势，期待更多的报道出现。腹腔镜和机器人手术视野的放大有利于局部的精细操作和胰管的保护，荧光腹腔镜降低了胆总管损伤的概率，对于胰头的功能保护手术，微创手术较开腹手术更具优势。4　总结良性和交界性肿瘤诊断率的提高，手术时机的提前，术后生存时间的延长，对胰腺外科医师提出了更高的要求。在保证手术安全的前提下，应更加关注损伤控制和功能保护，尽可能保留更多的胰腺组织。腹腔镜和机器人手术器材和技术的进展，也给外科医师提供了更多、更好的条件和机遇。微创手术下视野的放大，更好的止血器械，更精细的术中超声，以及ICG荧光显像的引入，使得微创手术较开腹手术更具优势。尤其是机器人手术，将使更多的胰腺功能保护手术成为可能，在保留胰腺内外分泌功能的同时，提高手术的安全性和可行性。参考文献【略】引用：国际外科学杂志,2021,48(6)蒋斌,修典荣

（一）谈胰色变，知名专家吴尊友因胰腺癌去世最近，一则新闻刷屏了。知名的流行病学疾控专家吴尊友，在抗击新冠疫情中做出卓越贡献而广为人知。如今因罹患胰腺癌两年，不幸去世再次刷屏，让人泪目。胰腺癌，是恶性程度极高的消化道肿瘤,因其发病隐匿、早期诊断率低、进展迅速、预后极差等特点，在医学界被称为“癌症之王”。据知情者披露，2021年1月份的时候，吴尊友突然感觉身体不适，当时由于工作太忙，就没有及时到医院检查，到2月份去医院检查的时候，被确诊患了胰腺癌，当时已经是中晚期，于是立即在浙江做了手术。2022年夏天，癌细胞已经转移到了肺部，于是又做了二次手术，术后吴尊友的体重也从之前的135斤迅速减到了只有80斤。但是从始至终，吴尊友都非常乐观，积极抗癌，但最终还是没能战胜病魔，倒在了抗癌之路上。以吴尊友这种级别的专家，见识不可谓不广，财力不可谓不厚，人脉不可谓不广，尚且发现胰腺癌太晚，倒在抗癌之路上，仅存活2年。那么，普通老百姓，是不是只能望“胰”兴叹？老百姓如何防癌、抗癌？（二）抗癌斗士，广东医生拔剑迎“胰”而上，胰路前行他是“癌中之王”的挑战者，通过精湛的手术技术，不断挽救着胰腺癌患者的生命；他是享誉国际的胰腺外科专家，将独创的解剖学理论和娴熟的腹腔镜技术结合，使胰腺微创技术升华至艺术境界；他是心系基层的广东省基层医药学会会长，积极响应国家“强基层”号召，指导省内近百个市、县、区基层医院打造特色科室，实现患者、医生、医院多赢局面。他就是来自广东省人民医院胰腺中心的陈汝福教授，一位专注于胰腺领域深耕三十余年的胰腺专家。尤其在胰腺癌领域，陈汝福教授团队建立了针对不同分期的胰腺癌个体化、规范化、全程化的综合治疗体系，极大推动了我国胰腺癌的诊疗水平。锁定“癌中之王”——铸就胰腺微创外科技术巅峰陈汝福同志师从有着“中国外科之父”美名的裘法祖教授和胆胰外科大家邹声泉教授，始终致力于胰腺癌治疗和研究。2009年，他成立了广东省最早的胰腺外科专科，瞄准外科手术微创化的趋势，不断磨练手术技能，在实践中凝练总结出腹腔镜胰头癌根治术的程序化手术流程，明显缩短手术时间、提高手术规范性和质量；他围绕“以血管为轴心进行的手术过程”这一关键思路，从个体化入路的角度，形成国内最早的系统性总结腹腔镜胰腺癌个体化根治手术的理论，有效提高胰腺癌的手术切除率；他针对胰肠吻合这一关键技术，独创“3针法”胰肠吻合技术，使得腹腔镜下胰肠吻合时间缩短50%，具有操作简便、效果可靠的优点，极大促进了胰腺微创技术的推广和普及。2018年6月，陈汝福为一位患者行腹腔镜胰十二指肠切除术时实现零出血；2019年12月，他创造了腹腔镜胰十二指肠切除最快纪录，历时1小时50分钟；2022年11月，他为86岁高龄胰头癌患者行全腹腔镜胰十二指肠切除术，患者术后第8天康复出院……目前陈汝福个人每年腹腔镜胰腺癌根治手术量名列全国前5，他因在胰腺外科微创技术领域的卓越贡献和成就获评“中国百强名医胰腺外科Top10”，成为他在国内胰腺外科微创技术领先地位的里程碑。“白衣执甲，仗剑天涯”——引领国际胰腺外科诊疗体系前沿胰腺癌是全球致死率最高的实体肿瘤之一，无手术机会的患者1年内死亡率高达90%，根治性手术是目前唯一有希望使胰腺癌患者获得长期生存的方法。陈汝福以手术刀为武器，披坚执锐，向其发出挑战。对于可切除早期胰腺癌，他依据胰腺癌容易神经转移的特性，创造性地提出“联合胰周后腹膜神经清扫”的胰腺癌根治手术，历经十年临床研究证实其可显著延长胰腺癌患者的无进展生存时间；针对交界可切除胰腺癌，他参与制定了中国胰腺癌人群新辅助治疗的规范化标准，形成《中国胰腺癌新辅助治疗指南》等多个指南共识，促进更多的患者能够获得手术机会。依托所在的中国医师协会及抗癌协会胰腺癌专业主委单位，他的各类技术向全国300多家中心进行推广普及，推动全国胰腺癌的个体化精准诊疗迈向新的高度。使命担当——提升基层医院诊疗技术水平为推动外科技术在基层医院的一体化推广，惠及更多百姓群众，他成立广东省基层医药学会，践行“共建、共享、共赢”的理念，致力于促进基层医疗水平的提高。在他的带领下，通过授课、手术演示等形式，开展各类技术帮扶活动，覆盖省内21个地级市，64个市辖区、20个县级市、34个县、3个自治县。学会与各专委会线上与线下活动相结合，共培训学员5000余名，深受广大基层医生热烈欢迎。当年，中共广东省委主管主办的党刊《南方》杂志对广东省基层医药学会进行了专题报道，展示了广东省基层医药学会良好的社会公益形象。陈汝福教授本人获评“2019中国年度十大帮扶人物”，2023年6月获评“人民好医生”年度人物称号。（三）胰腺癌，早期发现、早期诊断时关键！大多数的胰腺癌早期没有症状，因为胰腺位于腹腔的胃后、脊柱前方，位置比较隐匿，因此早期胰腺癌可能什么症状都没有。但是如果胰腺癌侵犯胆管的话，有些病人会表现为胆管的梗阻，可能会引起梗阻性黄疸，伴有眼睛发黄，小便变黄，大便变白等情况；有部分病人他可能会压迫胰管，造成胰管的梗阻，造成上腹部不适的情况，甚至进食以后有腹痛的一些表现；少部分胰腺癌的病人，以血糖升高为首先出现的症状；还有大约10%的病人，会表现出急性胰腺炎的情况，会出现腹痛发热，甚至恶心呕吐等症状。识别高危人群，定期检查是关键。胰腺癌的高危人群包括哪些？主要包括四大类：遗传性胰腺癌高危个体、新发糖尿病、慢性胰腺炎及胰腺囊性肿瘤。还应注意胰腺癌高危因素包括：吸氧、长期接触有害化学物质、不良饮食（高脂肪、高动物蛋白、高胆固醇）、肥胖、糖尿病、不规律作息等。胰腺癌的筛查手段：以CA19-9等肿瘤标志物的血检结果结合腹部CT、MRI进行筛查，B超也能提供相应的帮助；筛查时间间隔：高危人群尤其是有家族史者和已有胰腺病变者，建议每年进行一次CT或MR检查。（四）健康生活，积极预防胰腺癌胰腺癌的一级预防：去除一切与胰腺癌发生相关的自身和环境因素病因预防，即去除一切与胰腺癌发生相关的自身和环境因素，是预防疾病的发生和消灭疾病的根本措施。其发病与生活方式关系密切，是“生活方式癌”。生活中如何预防胰腺癌：1、切忌长期大量吃高脂肪、高蛋白、高糖食品。2、多食新鲜水果和蔬菜，日常饮食需注意保持谷类、豆类、甘薯等粗粮的摄入，其中的维生素和微量元素可抗自由基和抗氧化，有利于防癌抗癌。3、保持进食规律。4、戒烟、不酗酒，提倡饮茶，适量饮茶能够提高免疫功能和防癌。5、工作中要做好防护，少接触萘胺和苯胺等有害化学物质。研究显示，长期接触这些化学物质者，患胰腺癌风险较常人高约5倍。6、积极预防与治疗与胰腺癌相关的疾病，如慢性胰腺炎、胆囊炎、胆囊结石、糖尿病等。要清楚胰腺癌的预防知识，提倡定期进行体格检查。7、加强体育锻炼，增强体质，避免超重和肥胖，保持良好情绪。胰腺癌的二级预防：早发现、早诊断、早治疗直径小于2cm胰腺癌的5年生存率达到20％-40％，而直径小于1cm的胰腺癌五年生存率高达67％。由此，胰腺癌的“三早预防”是非常重要的。要提高早期胰腺癌的检出率，必须重视高危人群的监视，在临床上应警惕胰腺癌的报警症状。肿瘤指标联合腹部CT，能较早的发现胰腺异常状态。胰腺癌的三级预防：积极治疗第三级预防主要为对症治疗，防止病情恶化，减少疾病的不良作用，防止复发转移，预防并发症和伤残。对已丧失劳动力者，通过康复治疗，促进其身心方面早日康复，使其恢复劳动力，保存其创造精神价值和社会劳动价值的能力。胰腺癌的发生是多因素共同作用的结果。因此，我们仅能尽量降低胰腺癌的发生风险，而无法彻底避免！当胰腺癌发生以后，患者也不必过于惊慌，只要及时接受规范化治疗，切勿“过度治疗”，胰腺癌患者完全可以实现1年、3年、5年，甚至长期“带瘤生存”！部分信息来源：网易网、微信公众号

普通民众对于癌症的称谓往往基于它所在的身体部位。比如长在肺部的癌症统称为肺癌，长在肠子上统称为肠癌，纵使临床上有直肠癌和结肠癌两种，而在老百姓的眼里似乎只有一个名字。正是这种惯性思维，当年“苹果”教父乔布斯离开我们之时，铺天盖地的科普宣传都将发生在胰腺上的神经内分泌肿瘤，错误地解读为胰腺癌。事实上，不是所有长在胰腺上的肿瘤都叫胰腺癌。胰腺神经内分泌肿瘤和胰腺癌，虽然都是“生长”在胰腺位置，但它们在发病情况、致病机理、治疗方式、预后生存等方面存在着天壤之别。胰腺神经内分泌肿瘤的恶性程度远没有胰腺癌“凶险”，这也就解释了乔布斯当年为何能够“带瘤生存”8年的真正原因，并非人们口中所传的“乔布斯用重金接受了一流的诊疗技术方能长久生存”的类似谣言。胰腺神经内分泌肿瘤作为一种罕见病，因乔布斯的离世走入大众视野。今天我们也走进这种胰腺肿瘤。患者术后可以长期生存胰腺是人体仅次于肝脏的第二大消化腺，分为外分泌腺和内分泌腺两部分。胰腺外分泌腺分泌消化酶，对消化食物起着重要作用。而内分泌腺的功能是分泌内分泌激素，主要是产生胰岛素。胰腺神经内分泌肿瘤隶属于神经内分泌肿瘤的一种，是一组起源于肽能神经元和神经内分泌细胞的异质性肿瘤腺神经内分泌瘤。胰腺神经内分泌肿瘤是一种罕见病，发病率约为0.3/10万，仅占胰腺肿瘤不到10%。无怪乎当年乔布斯病情刚曝光时，很多人错将胰腺癌当做了“刽子手”。近年来的研究发现，它易发生远处转移，局限于胰腺的仅占14％。发生局部转移占22%，远处转移更高达64%。值得庆幸的是，神经内分泌肿瘤是一种惰性肿瘤，生长、发展速度较为缓慢。胰腺癌是名符其实的癌中之王，5年生存率仅为5％，晚期胰腺癌的中位生存时间仅有3~6个月。但胰腺神经内分泌肿瘤的预后生存率则没有胰腺癌“凶险”，早期胰腺神经内分泌肿瘤患者手术后的长期生存率可达到100％，即使晚期的胰腺神经内分泌肿瘤患者的5年生存率也能达到25%-40%。所以面对胰腺神经内分泌肿瘤时，不要过于绝望，如能早期发现，它在临床上还是一种可治愈的肿瘤。警惕身上发出的不典型“信号”和胰腺癌相比，胰腺神经内分泌肿瘤脾气性格较为“温顺”。作为身处腹膜后且位置较深的肿瘤同样具有早期症状不典型及没有任何早期信号等特点。部分神经内分泌肿瘤会产生一些激素，出现一些慢性病症状。如胰岛素瘤会分泌大量的胰岛素，表现为低血糖症状；胰高糖素瘤会分泌大量的胰高血糖素，表现为高血糖、腹泻等症状；胃泌素瘤会分泌大量的胃泌素，表现为腹痛、胃溃疡等症状。临床上将这些产生特殊激素的胰腺神经内分泌肿瘤统称为：有功能性的胰腺神经内分泌肿瘤。尽管胰腺神经内分泌肿瘤发出了早期“信号”，但由于其不典型性症状常被患者自己所忽视。他们经常在兜兜转转了慢病治疗无果后再到胰腺外科就诊，往往已经错过了疾病的早期根治机会，甚为可惜。我们也想借此机会提醒大众，出现类似症状时，脑袋中多一根弦，先去胰腺外科排除肿瘤可能，再去进行慢病治疗，为自己赢得生机。但临床上大部分患者是没有症状的，多数是在体检时才发现胰腺上长了个肿瘤，这些不会产生功能的胰腺神经内分泌肿瘤就称为无功能性胰腺神经内分泌肿瘤。无功能性胰腺神经内分泌肿瘤约占患者总数的70%-80%。所以我们反复强调，一年一次的体检对于中老年人尤为重要，一旦发生胰腺部有占位迹象，必须到专业的医院进行诊断和治疗，切勿“懒癌”贻误病情。超声内镜下完成“金标准”诊精确诊断对肿瘤的治疗至关重要。如果在诊断之初便走错方向，那么结果也将南辕北辙。被誉为诊断“金标准”的病理诊断，是精确诊断胰腺神经内分泌肿瘤的重要诊断方法。它所依托的载体就是超声内镜。超声内镜在胰腺肿瘤的诊断中有着其独有的优势。由于超声内镜的探头离胰腺距离近、探头频率高，并且避免了胃肠道气体、骨骼和脂肪的干扰，能形成高清晰度胰腺图像，甚至可探测到直径为毫米级的肿块，最有希望获取胰腺肿瘤组织，通过病理诊断进而明确组织良恶，通常情况下这是CT、MRI、超声都无法做到的。此外，由于神经内分泌肿瘤是一个大家族，其分型较为复杂。诊断性质的同时，更要明确其分型和分期，这是治疗前的最重要的“前沿哨”。NET细胞表达神经内分泌分化标志物。诊断功能性NET还需参考临床症状。此外，在NET病理诊断中还需包括分级（Gl、G2或G3）。影像学检查也是诊断胰腺神经内分泌肿瘤的重要手段之一。总而言之，在胰腺神经内分泌肿瘤的诊断中，我们强调胰腺外科、放射诊断科、病理科、内镜科的协同和合力。获得长期生存的基础乔布斯的亲身经历告诉我们，就目前的研究与临床实践而言，手术根治、药物治疗等多种方法的综合治疗是胰腺神经内分泌肿瘤的主要治疗手段。目前，外科手术目前仍是胰腺神经内分泌肿瘤的首选治疗方法，早期患者经过手术根治是获得长期生存的基础。外科医师会根据肿瘤大小和位于胰腺的部位不同，而采取不同的手术方式。随着手术技术的进步，在广东省人民医院胰腺中心，我们可以采取最先进的达芬奇机器人手术，对于肿瘤较小的病人可以做到局部切除，最大程度保留胰腺的正常结构和功能。达芬奇机器人手术恢复更快，出院时间更快。不可否认的是，由于其症状的不典型性，早期发现患者的比例并不高。诸多中晚期的胰腺神经内分泌肿瘤患者，需要胰腺外科、肿瘤内科、介入治疗科、放疗科等多学科的综合治疗。有的患者可以用手术、介入解决局部病灶，再通过一些辅助治疗降低其复发转移几率。同时近年来随着基础研究的深入，针对胰腺神经内分泌肿瘤的特殊药物也广泛应用于临床，如生长抑素类似物、靶向药物和化疗等都能获得较好地疗效。需要指出的是，用药物控制全身转移性的疾病，仍需要根据患者的病情和身体状况，由医师打出治疗方案的“组合拳”。转自网络

胰腺实性假乳头状肿瘤（SPN）是一种罕见的胰腺肿瘤，约占所有胰腺外分泌性肿瘤的1%–2%。大多数SPN患者是年龄在20至40岁之间的年轻女性。然而，在小儿胰腺肿瘤中，SPN的比例升高，约为8%–12.5%。SPN于1959年首次被Frantz描述，此后它被称为乳头状囊性肿瘤/肿瘤/癌症、实性乳头状上皮肿瘤、乳头状和实性肿瘤、乳头状和囊性肿瘤，直到1996年被世界卫生组织（WHO）分类为低度恶性外分泌胰腺肿瘤。到了2010年，WHO重新分类为低度恶性肿瘤。SPN通常预后良好，接受器官保留手术切除后，患者通常有出色的无复发生存率。然而，一些SPN表现出更具侵袭性的特点，包括向胰腺外部扩展、侵犯相邻器官、包绕血管、淋巴结转移、远程转移、疾病复发和/或疾病特异性死亡。这些病例被称为“恶性”SPN。发病特点SPN主要发生在20至30岁之间的年轻女性，女性SPN的高峰年龄为28岁。在男性中，SPN非常罕见，男女发病比例约为1:9。由于雌激素受体主要存在于年轻女性中，早期的研究曾试图揭示雌激素受体在肿瘤发病机制中的作用，但是，目前没有证据支持这个理论。SPN的确切起源仍然不清楚。临床表现SPN通常没有特异的临床表现，最常见的症状是腹痛。在某些情况下，患者可能会出现由于对胰腺的压迫引起的腹部逐渐增大或全腹疼痛，但大约有15%的患者是无症状的。一些患者可能伴有胰腺外伤史或被诊断出CA19-9水平升高。与大多数胰腺肿瘤一样，早期的SPN通常是偶然发现的。大部分情况下，肿瘤标志物在正常范围内。SPN大部分位于胰腺的尾部（35.9%）和头部（34%）。鉴别SPN和其他胰腺肿瘤非常重要，因为在大多数情况下，该肿瘤的完全切除是一种治愈性治疗，预后良好。诊断在诊断方面，增强CT是最有帮助的检查，它可以显示一个被包膜包围的混合固体和囊性成分的异质性肿块。MRI在T1加权图像上显示出低到异质信号强度，在T2加权图像上呈现出异质到高信号强度，并且在增强动态扫描中呈现早期异质性和缓慢进展的强化。一些关于SPN的FDG-PET/CT的研究报告指出，FDG的摄取强度从零到高强度不等。SPN的影像学发现有助于诊断和区分其他胰腺肿瘤。如果经过CT或MRI诊断后仍然无法明确诊断，那么需要进行活检和细胞学检查以进行准确的术前诊断。在这方面，EUS引导下的细针穿刺（FNA）是一种有价值的方法。在免疫组织化学方面，SPN通常对Vimentin、神经元特异性烯醇酸酯酶、α-1-抗胰蛋白、CD10、CD56、孕激素受体和β-连环蛋白呈阳性，对嗜铬颗粒、上皮膜抗原和细胞角蛋白呈阴性。在分子研究方面，SPN通常与导管腺癌不同，因为它缺乏KRAS、TP53和SMAD4基因的突变。此外，在SPN中，CTNNB1基因突变几乎总是发生的。 恶性定义尽管SPN通常表现出慢性增长和良性行为，但它也可能发生恶性变异。在成年患者中，约18.3%的SPN会发生恶性变异。一些研究试图使用影像学发现、细胞学和免疫化学特征来确定与不典型发展相关的预测因素。这些研究结果表明，肿瘤的大小、血管或周围神经侵犯、Ki-67阳性、明显的细胞异形性、核异型、异常的有丝分裂活性和异常的β-连环蛋白与快速进展和恶性潜能相关。然而，尚未确立判断SPN恶性的标准，不同的研究使用了不同的标准。例如，WHO将恶性行为定义为周围神经侵犯、血管侵入和深入周围组织。而有些学者将恶性标准定义为无法手术切除的肿瘤、侵犯门脉/肠系膜血管、转移性疾病或手术切除后复发，或者将恶性SPN的标准仅包括细胞异形性。鉴于这些因素，目前建议在无辅助治疗或手术切除的情况下进行终身随访监测。如何治疗手术是SPN的最佳治疗方法。适当的手术切除后，SPN的5年生存率约为95%。由于SPN通常缓慢进展并且手术治疗效果良好，即使在晚期或有转移的情况下，它的预后也是良好的。一些案例报告显示，辅助治疗，包括放射治疗和化学治疗，可能对一些患者有益。然而，在SPN的术后切缘为阳性或残留病灶的情况下，对于是否需要辅助治疗，目前还没有明确的建议。实际上，有些研究显示，在术后切缘为阳性或残留病灶的患者中，肿瘤的恶性程度较低，患者可能在长时间内保持无病生存。由于SPN的高切除率降低了对辅助治疗的需求，辅助或新辅助化疗和放疗的作用尚不清楚。目前没有证据支持特定方案或辅助化疗的系统应用。大多数患者不接受辅助化疗。在一些案例报告中，采用了5-氟尿嘧啶基化疗，单独或与顺铂联用。这种化疗方案是胃肠道肿瘤学中使用最广泛的化疗之一，其毒性效应可接受。然而，辅助治疗在患者生存预后中的确切作用尚未确定，因此需要进一步研究。SPN是低度恶性肿瘤，患者需要长期术后随访。即使伴有局部复发和转移，也能通过积极的手术方法治疗。即使有残余转移，手术切除仍然可以被认为是SPN的最佳的治疗选择。手术方式近十年来，临床上陆续开展以腹腔镜或机器人辅助为主的各类胰腺微创手术，技术趋于成熟，手术安全性明显提高。腹腔镜或机器人辅助手术能开展的胰腺手术类型与开放手术已几乎无差异，特别是机器人辅助手术在保留功能的胰腺手术方面甚至更胜于开放手术。因此针对绝大部分SPN患者，推荐在大型医疗或者具有成熟胰腺中心的医疗机构行微创手术。相较于腹腔镜设备，机器人手术虽有手术视野固定与设备昂贵的缺点，但其最大优势在于机械手腕可以540°自由旋转，使得一些复杂的切除或重建步骤变得更为简便，对于严重粘连严重，与胰管、胆管关系紧密，位置深在的SPN首选机器人辅助下肿瘤切除。（本文会持续更新，主要聚焦于目前国内外最新的研究成果，以及大家关心的热点要点。） 本文是余敏医生版权所有，未经授权请勿转载。本文仅供健康科普使用，不能做为诊断、治疗的依据，疾病诊治请找正规医院专业医师咨询，请谨慎参阅