佛山市南海区人民医院甲状腺外科科普号

甲状腺疾病是常见和多发病，很多患者因为甲状腺癌或者其他问题接受了甲状腺切除手术，传统的颈部开放手术会遗留下较明显的颈部疤痕，腔镜微创手术虽然颈部没有疤痕，但是在腋窝、下巴、胸壁，可能会留下小的疤痕疙瘩，影响患者的皮肤美观，个别人还会有疼痛和瘙痒的不适感觉。影响患者的身心健康，易造成焦虑、自卑的心理。常规的疤痕预防措施是术后两周开始外擦预防疤痕增生的药物，例如倍舒痕凝胶，外贴保护性祛疤贴，例如美皮护。术后一个月在皮肤科行疤痕处激光照射。但是，常规单一的方法效果不是很理想。核素敷贴预防和治疗随着现代医学的发展，磷-32（32-P）核素敷贴用于疤痕的预防和治疗，有着较好的效果。其原理是释放β射线，抑制形成疤痕的成纤维细胞生长，破坏末梢神经纤维减少疼痛，有效放射距离是3mm，一张A4纸就可以阻挡，对人体没有放射性副作用。若是已经形成的陈旧性增生瘢痕疙瘩，激光照射没有帮助，可以用锶-90敷贴器治疗。具体治疗方法：患者出院后两周内，到我院核医学科（3号楼一楼西区）门诊就诊，医生按照疤痕形状，制作敷贴膜，贴在病变部位；根据患者年龄、疤痕的大小部位和病情、面积计算吸收剂以及敷贴的时长。通常只需要一次敷贴即可，如经一次治疗未愈者，1-2个月后可行下一次治疗，直至治愈。甲状腺专科医生建议爱美之心人皆有之，作为甲状腺专科医生，我们多采用腔镜微创手术来避免给患者遗留下颈部的明显疤痕，而部分患者病情复杂只能接受传统开刀手术，术后的疤痕预防和管理，也是甲状腺外科的重要内容。我们的建议如下：一、非常介意疤痕的患者，建议经口（颏下）手术方式，美容效果最佳，不仅是别人看不到颈部疤痕，自己也很难发现身体有疤痕。二、若无法实施经口（颏下）手术，为避免术后疤痕形成，可以综合性预防处理，术后两周外擦去疤痕药物，在我院核医学科做32P核素敷贴治疗，术后1个月在皮肤科照射激光。三、术后三个月避免进食辛辣等刺激性食物，减少阳光照射。

近年来，甲状腺消融技术在临床中的应用越来越广泛。为了提高医务人员在甲状腺消融技术方面的专业能力，由国家卫生健康委能力建设和继续教育中心主办、中国初级卫生保健基金会公益支持、中山大学附属肿瘤医院牵头的《甲状腺消融技术专项能力培训班》,于2023年11月15日在华南理工大学附属第六医院（佛山市南海区人民医院）成功举办。本次培训班邀请了全国甲状腺医学行业的各位专家和教授莅临现场，并分享他们在甲状腺消融技术领域的宝贵经验和最新研究成果。我院超声科卢丽萍主任、谭炳超主治医师、袁志仁主治医师等优秀的介入团队，向来自全国五湖四海的五十余名学员们演示精湛的甲状腺良恶性结节消融手术详细操作过程，操作病例演示包括甲状腺肿瘤超声造影、超声引导下甲状腺肿瘤热消融术、甲状腺功能亢进热消融治疗等，操作过程中不仅详细讲解介入操作技巧和规范的操作流程，将具体手术步骤、操作要点难点及术中术后各种情况的处置进行了详细讲解。本届培训班的学员们将陆续通过其余阶段的学习，最终获得由国家卫生健康委能力建设和继续教育中心颁发的《肿瘤微创介入专项能力培训项目——甲状腺消融技术专项能力培训合格证书》。 

关键问题:为什么要吃左甲状腺素片？回答：常见的吃左甲状腺素片有两个原因。一、甲状腺功能减退1.慢性甲状腺炎：炎症破坏了正常的甲状腺组织，影响了甲状腺功能，不能为人体生产足够的甲状腺激素。2.甲状腺手术后:部分人群因为做了甲状腺切除手术，剩余的甲状腺体积变小甚至完全没有甲状腺，生产的甲状腺激素量不足，不能满足人体需求。3.甲状腺放射碘治疗后：这类似于甲状腺炎症对腺体功能的破坏，也会有生产甲状腺激素不足的现象。4.先天性甲状腺功能低下:由于个别人群，甲状腺先天性发育不正常，导致功能低下。以上常见四个原因导致的甲状腺功能低下，无法为人体提供足够的甲状腺激素使用，就需要服用外界人工合成的甲状腺素片来发挥功能。可以简单打比方为，家里饭菜不够吃或者没得吃，需要叫外卖。二、甲状腺癌术后抑制治疗甲状腺癌细胞的生长，和身体内促甲状腺激素TSH有密切关系，TSH越高，肿瘤就越容易复发。服用左甲状腺素片，可以降低身体内TSH水平，减少肿瘤复发的概率。一、什么时候吃优甲乐最好？建议您早餐前30-60分钟口服，每天一次，空腹吃效果最佳，建议您养成好的吃药习惯，每天早上定时吃，可以维持一整天均衡的甲状腺激素水平。二、哪些食物可能影响优甲乐的吸收？不能与豆制品，奶及含铁含钙的食物一起吃。与含铁、钙食物间隔2小时;与奶、豆类食品间隔4小时。三、哪些药物可能影响优甲乐的吸收？钙剂、铁剂、质子泵抑制剂、控制血糖的药物、降胆固醇的药物、雌激素类、胺碘酮、含碘造影剂、β受体阻滞剂（如普萘洛尔、倍他乐克等）、丙硫氧嘧啶、糖皮质激素等药物均会影响优甲乐的吸收。所以，如果优甲乐要和上述药物合用，需间隔至少4小时。四、漏服优甲乐怎么办？需要补服吗？如果您早餐前忘记服药，建议午餐或者晚餐前补服。甲状腺激素在身体里的半衰期是7天，偶尔一天没有吃，对甲状腺功能影响不大，但不能“三天打渔两天晒网”，否则吃药无法达到补充甲状腺激素的效果。不能睡前吃，因为会影响睡眠。五、优甲乐可能出现哪些副作用？在医师指导下，服用优甲乐绝大多数情况下是安全的。如果服用优甲乐过量会引起药物性甲亢症状，如：心律失常、心动过速、心悸、头痛、肌肉无力、皮肤潮红、腹泻、呕吐、月经紊乱、血压升高、失眠、体重下降等。出现上述症状应及时就诊，根据甲功的检验结果调整优甲乐剂量，症状即可逐渐缓解，所以要遵医嘱按时按量服药并定期复查。同样，优甲乐不足量也会引起一系列甲减症状，如:脱发、畏寒、乏力、手足肿胀、记忆力减退、嗜睡、体重增加、血脂升高等。六、服用优甲乐的复查时间①复查时间：开始服药后一个月复查；如果需要调整剂量，根据检查指标具体情况4周-6周复查一次；如果检查结果稳定，可以半年或者每年复查一次。②复查项目：甲功三项或者甲功五项（视个人情况而定）。③服用优甲乐的剂量和个人体重有关，如果您近期体重明显改变，需要及时复查甲功调整药物剂量。七、复查甲功的注意事项①复查当天可以吃早餐，抽血前可以服用优甲乐，但如果您第一次复查前服用优甲乐，建议之后每次复查前都服用优甲乐，保证前后一致才能更好地去调整优甲乐剂量，维持体内甲状腺激素水平的稳定。②如果已经停药几天，不建议抽血复查甲功，因为检测结果不准确，无法判断药物剂量是否合适。一般建议至少连续服药1个月，复查结果比较准确。③复查的结果是否合适，需要专科医生解读，因为不同甲状腺疾病服药的要求不同，不能看到化验单指标都在正常范围，就认为服药符合要求。八、怀孕和哺乳期女性服用优甲乐安全吗？不管是在妊娠期还是哺乳期，左甲状腺素钠片的安全分级都是最高等级，可以放心服用。但也不要忘了遵医嘱定期复查甲状腺功能，确保药物剂量合适。一般怀孕期间，需要每个月复查甲功三项。

为满足众多甲状腺癌患者放射碘治疗的需求，我院核医学科病区已经正式运营，配置目前国内最先进条件的设备和病房。需要治疗的患者可在手术出院后一周前来核医学科预约床位。地址：三号楼1楼西区核医学科住院流程：（常规星期一入院，星期五下午出院，节假日除外）星期一：上午8点到核医学科病区办理住院，完成抽血、B超、CT等相关检查，下午健康宣教。星期二：在核医学科完成唾液腺及甲状腺显像检查，下午进行服碘前宣教。星期三：上午口服碘溶液。星期四：病区观察，期间要多喝水，促进碘131药物排泄。星期五：完成全身显像扫描检查，辐射量达标就可以办理出院。国内最先进的pet-CT检查设备国内最先进的放射碘扫描设备病区环境智能机器人查房系统单人病房卫生设施

一、什么是甲状腺滤泡性肿瘤？甲状腺滤泡型肿瘤是常见的一种甲状腺肿瘤，而不是普通良性的甲状腺结节，其特点是会持续增长和恶变，主要分为良性的滤泡腺瘤和恶性的滤泡癌（占比10-15%），滤泡癌可分为微小浸润型及广泛浸润型两种亚型，其恶性风险较高，易发生骨及肺的远处转移，严重程度高于最常见的甲状腺乳头状癌。二、如何诊断甲状腺滤泡性肿瘤？甲状腺结节的良/恶性诊断，通常依靠B超和细针穿刺病理来鉴别，而病理最为关键。但是甲状腺滤泡性肿瘤的诊断，目前主要依据B超，典型的超声表现有：1. 类圆或者椭圆形2. 实质性低回声或者等回声3. 有声晕（包膜）4. 环形血流信号三、为何穿刺细胞学无法诊断和鉴别滤泡性肿瘤？穿刺细胞学病理检查，良性的滤泡腺瘤和恶性的滤泡癌均表现为滤泡上皮增生，两者并无差异，无法鉴别。根据美国国家癌症研究院甲状腺细胞病理报告系统，滤泡性肿瘤或疑似滤泡性肿瘤，一般穿刺病理报告为ＢｅｔｈｅｓｄａⅣ类，恶性风险为１５％~３０％， 通常建议行腺叶切除术。只有手术医生把甲状腺病变切除后，病理医生在显微镜下仔细观察每个肿瘤切片的包膜，是否存在血管和包膜侵犯，才能判断究竟是良性还是恶性，由于过程复杂、工作量较大，通常需要三个工作日。而甲状腺乳头状癌，只要穿刺细胞学检查发现典型异常特征（核大、核沟、包涵体等），就可以诊断。四、甲状腺滤泡性肿瘤如何治疗？由于细针穿刺细胞病理学检查，无法鉴别甲状腺滤泡性肿瘤的良性还是恶性，因此超声诊断为甲状腺滤泡性肿瘤者，甲状腺外科治疗规范为手术切除病变所在的单侧甲状腺，不建议消融治疗，因为滤泡性肿瘤一般较大，很难消融彻底，就算良性后期也会快速增长。如果是恶性，更延误了治疗，等发现肺部、骨骼转移才治疗为时已晚。临床上诊断为甲状腺滤泡性肿瘤者，手术切除后常见的病理有三种结果，对应的处理方式如下：1. 术后病理良性的滤泡腺瘤：无需处理。2. 术后病理微小浸润型滤泡癌，服用左甲状腺素片抑制肿瘤复发，定期复查。3. 术后病理广泛浸润型滤泡癌，再次手术切除剩余的对侧甲状腺，放射碘治疗，服用左甲状腺素片抑制肿瘤复发，定期复查。五、基因检测的意义ＲＡＳ基因突变和(或)ＰＡＸ８对诊断甲状腺滤泡性肿瘤有一定价值，但是准确性不高，临床并未推广使用，六、甲状腺滤泡癌的预后微小浸润型滤泡癌预后相对较好，若手术时肿瘤直径<4cm、年龄在45岁以下并且未发生转移，一般问题不大。但是广泛浸润型滤泡癌的预后，类似于低分化癌，若手术诊断时已经出现远处转移，预后较差。

甲状腺癌发生侧颈部淋巴结转移的概率约20.9%，若是在初次治疗时未能通过B超和薄层增强CT检查发现，或者未进行治疗，患者多数需要进行第二次手术进行甲状腺癌侧颈部淋巴结清扫，但是由于手术医生水平差异，这在临床上并非少见。对于绝大多数医院来说，甲状腺癌侧颈部淋巴结清扫手术，需要传统的颈部15cm左右切口才能完成，因为手术范围需要从锁骨上到下颌骨边缘，才能清扫完成所有的转移区域淋巴结。随着腔镜微创手术在甲状腺外科的发展应用及患者自身美容需求的提高，胸前入路全腔镜下甲状腺癌侧颈部淋巴结清扫手术，成为越来越多年轻女性患者的首选。但是由于技术难度的限制，目前国内仅极少数医院能开展（广东省内仅三家医院常规开展），我院自2019年实施该项技术以来，已经成功实施两百多例，未发生并发症，复查未见肿瘤复发和转移，得到患者的高度认可和肯定。全腔镜下甲状腺癌侧颈部淋巴结清扫手术适应症：1.有颈部美容需求的甲状腺癌患者。2.甲状腺癌灶＜2cm，未侵犯食管、气管和喉返神经。3.术前评估锁骨及胸骨下未见可疑转移淋巴结。4.转移淋巴结＜2cm，无融合固定，无液化坏死。（若术中发现肿瘤侵犯神经和静脉，需要改为传统开刀手术。）全腔镜下甲状腺癌侧颈部淋巴结清扫手术效果和开放手术一样

随着现代外科医学技术的不断发展，以及患者自身对疾病治疗和美容需求的提高。腔镜微创手术现在普遍用于各种甲状腺外科疾病的治疗，目前常用的方式有胸前入路、腋窝入路、经口（颏下）入路等。其中经口（颏下）入路，是国际公认的腔镜手术治疗甲状腺癌的最优选择，也是评估甲状腺专科技术水准的重要标志。一、肿瘤淋巴结清扫彻底经口（颏下）入路的手术操作，和传统开放手术一样，手术者站在患者的头侧，能充分观察到隐蔽于血管深面和锁骨下的肿瘤淋巴结，从而彻底的将其切除，不存在视野的盲区，而腋窝和胸前入路视野相对较差。二、美容效果最佳经口（颏下）入路的方式，5mm-10mm的小切口设计在口腔前庭或者下巴隐蔽位置，不仅别人看不到伤口疤痕，患者自己也很难发觉颈部有疤痕。特别适合疤痕体质和对美容需求较高的患者。而胸前入路难免会在患者胸部留下轻微的疤痕，影响女性乳腺美观。腋窝入路会在腋下留下5cm左右疤痕，对部分年轻女性来说，游泳或者穿着吊带装会有点尴尬。三、人体损伤最小这三种入路方式，只有经口（颏下）入路距离甲状腺最近，分离的腔镜操作空间最小，比腋窝和胸前入路的损伤要轻微。我院甲状腺外科自2019年开展该项手术以来，目前经口（颏下）腔镜微创手术占比超过50%，达到国内甲状腺外科一流水平。技术水准在广东省内处于领先地位。经口三孔手术演示动画

甲状腺微小乳头状癌的微创消融治疗一、定义世界卫生组织（WHO）定义甲状腺微小乳头状癌（PTMC），指肿瘤最大直径≤10mm的甲状腺乳头状癌。二、甲状腺微创消融治疗消融不是甲状腺微小癌治疗的常规和首选方法，但是可以作为手术和观察之外的补充手段。治疗原理：局部麻醉后，在超声指引下，用牙签粗细的金属针（直径1.2mm）插入结节部位，针尖产生高温烧毁甲状腺肿瘤组织。三、合适消融治疗的患者1穿刺细胞病理学提示不是高危亚型。2肿瘤最大直径≤5mm最适合，但是不宜贴近气管和甲状腺后缘。3肿瘤最大直径≤lcm也可以考虑消融，但要求结节距离甲状腺后缘至少＞2mm以上。4超声和CT检查未见颈部淋巴结或远处转移。5拒绝手术，也拒绝密切随访。四、消融治疗的过程五、消融治疗的风险除了消融本身存在的感染、出血的风险之外，对甲状腺微小癌的消融治疗而言，特殊的风险在于：（1）损伤说话的神经和良性结节或者甲亢的消融目的不同，甲状腺微小癌的消融要求绝对彻底，不能残留存活的甲状腺癌组织，否则有复发和转移风险。因此对于位置靠近说话神经（甲状腺后缘）的癌灶，谨慎选择消融治疗。消融针尖距离甲状腺后缘过近、消融时间稍长，均可能导致神经的热损伤，出现声音嘶哑的症状，需要3个月左右才能恢复正常。（2）肿瘤残留一般而言，甲状腺肿瘤越小（5mm左右），消融治疗的效果越彻底。当甲状腺肿瘤在10mm大小时，由于正常甲状腺的前后径约15mm，很多情况下肿瘤的后界会距离甲状腺后缘较近（2mm左右），为了避免损伤甲状腺后缘的神经，操作医生会缩短烧灼的时间，试图避免损伤神经，这样有可能造成肿瘤未能完全被烧坏死，导致残留。（3）术后淋巴结转移甲状腺乳头状癌主要转移的方式为颈部淋巴结转移，虽然消融治疗可以破坏甲状腺内的癌灶，但是无法消除甲状腺周边或者颈部侧区可能已经转移的淋巴结，因此消融术前需要评估颈部淋巴结情况，但是目前的超声和CT评估手段，难以识别5mm以下的转移淋巴结，更不可能发现2mm以下的隐匿性转移淋巴结。因此，甲状腺癌消融治疗后，需要密切观察颈部淋巴结的情况。六、费用我院甲状腺微小癌消融的总费用是1.2万元，佛山医保患者自费支出4000元。七、保险问题通常，甲状腺癌的消融治疗，不在保险公司理赔范围了。必须手术切除甲状腺，才会理赔。