1、清创原则:①重视患者全身情况,术前准备充分。②尽早清洗、消毒伤口,清除异物,切除创缘坏死和失活组织,将污染的创口变成相对清洁创口。③强调清创彻底,由清创经验丰富的高年资医生进行清创术,比强调6h内进行清创对预后更重要。2、清创时机:高能量开放性骨折建议12h内清创;其他类型(低能量)开放骨折建议24h内清创。但以下情况需要尽快清创:①创口严重污染(水产、农业、污水等),②出现筋膜间室综合征早期症状,③合并肢体需要修复的血管损伤。3、清创的预判:①骨折端的显露与清创,骨干部受污染的游离骨块需彻底清除(通过拽拉试验判断是否为游离骨块)。涉及干骺端和关节面的游离骨块,需权衡感染的风险及二期重建的难度,进行综合评估。②皮肤和骨骼的活力通过出血情况来判断。③肌肉的活力通过“4C原则”判断:包括颜色(Colour)、收缩性(Contractibility)、肌肉韧性(Consistency)、循环状况(Capacityofblood)4个方面。④无法对软组织活力和清创程度做出判断、组织损伤严重或出现早期感染征象,建议24~48h再次探查清创,甚至反复清创。4、创口冲洗:建议使用足量的生理盐水进行低压冲洗。根据Gustilo分型,Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型分别建议使用3L、6L、9L生理盐水进行创口冲洗。5、清创流程:①清创过程使用止血带时避免驱血,尽量减少止血带使用时间。②肥皂水清洗患肢,常规消毒创口周围,避免消毒液接触创口。③清除污染或可疑污染的软组织。④沿创口扩大切开深筋膜,暴露创面深部组织,检查创面深度。⑤从表皮到深部、周围到中央全面评估创口组织情况,去除失活的皮肤、脂肪、肌肉和骨骼,冲洗创口。⑥无法一期修复软组织者,采用敷料进行创面覆盖。⑦存在骨缺损者,可临时采用载抗生素骨填充材料局部填充,如抗生素骨水泥或硫酸钙等。骨折稳定可以通过外固定支架、髓内钉、钢板固定来实现临时或终末固定,具体方案取决于患者的全身情况、骨折类型及软组织条件等。如果一期使用内固定治疗,必须同时满足彻底清创及软组织良好覆盖2个条件。1、外固定支架固定:①外固定支架技术简单、安全、方便、失血量小。②当需要损伤控制的情况下具有优势,例如ⅢC型开放性骨折和不稳定的多发伤患者。③外固定支架可以保护骨折部位的血供,避免置入内植物造成的局部软组织损伤或间室内压力增高,可用于具有严重软组织损伤和创口严重污染的骨折。④用于临时外固定,便于进行第二阶段的内固定治疗,对于损伤污染严重、有潜在感染风险的患者,可作为终末固定的方式之一。2、内固定:(1)髓内钉固定:①患者耐受性较好,负重时间早,再次手术率和力线不良发生率低。②GustiloⅠ型、Ⅱ型,包括少部分IIIA型下肢长骨干开放性骨折,在能彻底清创、有良好软组织覆盖的情况下,可使用髓内钉固定。③开放性长骨骨折不建议扩髓治疗。④多发伤患者不建议扩髓治疗。(2)钢板固定:以下情况可考虑使用:①关节内和干骺端骨折;②彻底清创并同期良好覆盖创面。3、临时外固定支架转为终末固定的时机及选择:①建议临时外固定不超过14d,病情平稳、炎性指标正常、钉道无感染以及软组织条件良好,应尽早由外固定转为内固定。②超过14d未将临时外固定改为内固定,建议更换为终末型外固定;或拆除临时外固定支架,待钉道愈合、炎性指标恢复正常后,更换为内固定。③创面覆盖良好建议使用内固定;骨干骨折建议髓内钉固定,关节周围骨折建议钢板固定。④严重骨丢失(包括关节骨折、复杂多节段骨折或踝关节或膝关节不稳)的骨折,需要二期重建或严重污染的损伤,建议终末型外固定支架治疗。4、骨折愈合:开放性骨折愈合较闭合性骨折困难,可通过适当理疗或药物促进其愈合,如冲击波治疗、富血小血板血浆骨折端局部注射、使用促进骨折愈合的药物(如维生素D、钙剂、恒古骨伤愈合剂)等。1、创面闭合时机:①软组织修复重建计划应由骨科医生和具备显微修复技术医生共同参与制定。②Gustilo分型Ⅰ~ⅢA型开放性骨折,早期闭合创面。③GustiloIIIB和IIIC型损伤,在清创彻底的前提下,尽早行骨折终末固定和皮瓣覆盖。2、创面覆盖:①GustiloⅠ 型开放性骨折,可一期闭合创面。②GustiloⅡ、Ⅲ 型开放性骨折,无法一期闭合创面,可使用盐水纱布、负压封闭引流、载抗生素骨填充材料等临时覆盖。③单次负压封闭引流不超7d。④推荐在创面彻底清创基础上同期覆盖创面,无法同期覆盖,软组织修复重建尽量在3d之内完成,最迟不超过7d。⑤覆盖方法可选用游离皮片移植、局部(肌)皮瓣、游离(肌)皮瓣等。1、诊断:①剧烈疼痛、被动牵拉痛、肢体严重肿胀伴张力性水泡,肢体远端动脉搏动减弱、皮温较对侧降低、肌力减弱及感觉异常。②测量筋膜间室压力>30mmHg,梯度压力(舒张压减去筋膜间室压力)<30mmHg。2、早期处理:①去除各种可能导致筋膜间室压力升高的诱因,使用相关药物消肿(如甘露醇、地塞米松、迈之灵等)。②镇痛和低流量给氧,30min内重新评估病情,一旦病情进展,立即行筋膜间室切开减压。3、手术处理:所有筋膜间室都必须彻底减压,一旦确诊,6~8h内必须手术切开减压。①小腿骨筋膜室综合征,4个筋膜间室切开减压的最佳方法是胫骨双侧长切口,内侧切口为胫骨内侧缘后1~2cm,减压后侧浅部和深部间室;外侧切口为胫骨前缘外2cm,减压前间室和前外侧间室。如使用单纯外侧切口,需确认4个筋膜间室均能充分减压。②清除所有坏死组织,术后伤口关闭可选择敷料覆盖、植皮,或肿胀消退后二期直接缝合。4、预后:筋膜间室综合征晚期一旦肌肉坏死、溶解,间室释放坏死物质导致感染风险增加,可能需要间室内坏死组织彻底切除,病情严重、危及生命时可考虑截肢,同时密切关注脏器功能,全身辅助治疗。截肢与否应由至少两名高年资外科医生共同评估判定,既要考虑解剖和功能上的缺陷,也要考虑到患者的心理、经济、社会地位、宗教信仰等。截肢的决定要有患者和家属的参与。1、截肢指征:①挤压伤出现超过6h的缺血灌注,或其它原因导致患肢热缺血时间超过6h。②远端残肢严重受损的不完全离断伤或毁损伤。③累及2个以上筋膜间室的节段性肌肉毁损。④前述肢体缺血同时伴有主要的神经功能障碍,尤其是足底感觉缺失。2、注意事项:①截肢平面越靠近远端,佩戴假肢活动时能量消耗越低。②现有临床的评分系统可作为是否截肢的参考,但不是唯一标准。③骨缺损可以通过多种方式进行重建,很难通过骨缺损的多少确定是否截肢。④上肢安装假肢的满意度不如下肢,严重受损的上肢在功能上依然优于假肢,因此上肢截肢需更谨慎。开放性骨折通常由高能量损伤引起,可能合并全身多发损伤。严重开放性骨折患者可能无法耐受一期全部手术,因此需引入损伤控制的理念。1、定义:损伤控制骨科学(damagecontrolorthopedics,DCO)是指针对严重多发伤的患者,骨折一期进行临时固定,待一般情况改善后行终末手术治疗;确保机体内环境平稳,减少手术引起的二次打击。2、DCO治疗的对象:①病情不稳定及复苏困难;②严重头部外伤(GCS评分<8分);③严重胸部外伤合并双肺挫伤;④顽固性休克;⑤凝血功能障碍;⑥多发长骨干骨折及严重软组织损伤;⑦不稳定型骨盆骨折;⑧低体温(<35℃);⑨预计手术时间>6h。3、手术时机:避免在急性炎症窗口期(伤后2~5d)时行早期确定性治疗,否则将增加急性呼吸窘迫综合征和多器官功能衰竭的发生率。因此在等待终末手术的过程中需及时处理以下可能危及生命的问题:不稳定的骨盆骨折、筋膜间室综合征、骨折合并大血管损伤、持续存在的严重关节脱位、创伤肢体离断、不稳定性脊柱骨折、开放性骨折和马尾综合征。终末手术治疗的时机:①骨盆骨折可在伤情稳定后7~10d进行。②肢体骨折尽可能在伤后14d内将外固定更换为内固定。4、分期固定的原则:尽可能减少手术创伤,避免二次打击;早期采用临时固定,待病情平稳后进行终末治疗。
开放性骨折即骨折部位皮肤或黏膜破裂、骨折端与外界相通。1、Gustilo-Anderson分型:该分型系统根据创面大小、软组织损伤程度、污染程度及骨折类型主要分为3型。2、损伤肢体严重程度评分(mangledextremityseverityscore,MESS): 该评分指出分数<7分者能够保肢,分数≥7分者则需截肢。在GustiloⅢB、ⅢC型严重下肢损伤中,可应用MESS评分系统指导截肢或保肢治疗。开放性骨折尤其是GustiloⅢB、ⅢC型严重开放性骨折患者,建议送到既能处理骨折、又能修复软组织缺损(尤其是能修复血管损伤)的医疗单位进行治疗。1、伤情评估:完整的创伤评估要考虑出血、休克、神经血管损害。①全身情况评估:应用损伤严重程度评分(injuryseverescore,ISS)和简明损伤定级标准(abbreviatedinjuryscale,AIS)。②局部情况评估:应用Gustilo-Anderson开放性骨折分类法。局部情况的评估要注意对血管神经情况进行反复评估(毛细血管回流情况、动脉搏动、痛觉和关节活动情况)。2、止血:遵循阶梯原则。①创面包扎和抬高肢体。②如果血液浸透敷料,则给予加压包扎、固定。③如果血液继续浸透,可用止血带止血(严禁使用护理止血带—压脉带环扎止血),严格监控止血带时间(单次止血带使用时间不超过2h),并立即向医院转送。④严重损伤、持续性动脉出血直接采用止血带,注意事项同上。3、程序化镇静镇痛(proceduralsedationandanalgesia,PSA):患者无法耐受疼痛,或者完全无法配合检查和操作时,可尝试应用程序性镇痛和镇静方案。①静脉注射阿片类药物(吗啡、芬太尼)。②注射低剂量(0.5mg/kg)氯胺酮。③强力镇痛效果不足时,可使用镇静药物(咪达唑仑、异丙酚、依托咪酯)。④有条件时可考虑使用周围神经阻滞,阻滞前评估肢体的神经和血管状态。4、骨折固定:①清洗污染创面,无菌敷料覆盖创面,石膏或夹板制动后送手术室进一步治疗。②石膏或夹板固定原则:使用前后评估神经血管状态;固定应超过骨折的上、下关节。5、抗生素的使用:见抗生素使用章节。6、破伤风被动免疫:①常规使用剂量:优先选用250U破伤风免疫球蛋白(tetanusimmunoglobulin,TIG),无TIG时可选用1500U破伤风抗毒素(tetanusantitoxin,TAT)。②处理延迟超过6h的创面,或可疑严重污染的创面,剂量加倍,或者在伤后1周再追加1次被动免疫。③处理超过24h的创面,剂量加倍。7、术前准备:稳定生命体征,进行实验室检查、影像学检查,备血。如果患者为多发伤,建议按照损伤控制原则多学科合作;如果为单一肢体损伤,建议创伤骨科团队与显微外科团队协作。开放性骨折通常由高能量损伤所致,由于骨与深部软组织的暴露,感染风险较高。一旦感染将导致一系列严重并发症:骨不连、创面不愈合及骨髓炎等。所以开放性骨折的常规处理需包括抗生素的预防性使用。1、使用时机:抗生素应尽早使用,使用前进行β内酰胺类抗生素(一代头孢)皮试。2、抗生素选择(下表):预防性使用抗生素时,推荐使用基于Gustilo-Anderson分型的抗生素使用方案,一代头孢(β内酰胺类过敏者过敏选用克林霉素)可作为基础用药,用药过程中需注意肝肾损害。后期如明确感染,则根据药敏结果及时调整用药。3、抗生素使用时间:推荐使用至创面闭合(无张力缝合、植皮、皮瓣等覆盖)后48h。4、局部抗生素使用:开放性骨折局部抗生素的使用可在局部形成高浓度抗生素环境,有效预防细菌生物膜的形成,常用的有骨水泥或硫酸钙等。推荐采用载抗生素硫酸钙置于清创后骨缺损部位,其具有以下优点:①局部长时间高浓度的抗生素释放,②不引发全身抗生素不良反应,③无需二次手术取出,④降解速率与骨形成速率相当。
脆性骨折亦称为骨质疏松性骨折,是骨质疏松症的最严重后果。该类骨折通常指在日常活动或者轻微创伤(从站立或更低高度跌倒)时发生的骨折。该类骨折最常见的发生部位为胸腰段椎体、髋部、桡骨远端和肱骨近端。脆性骨折可造成疼痛和重度伤残,其中髋部和椎体骨折可降低预期寿命,长期卧床者1年内致死率可达20%,永久性致残率可达50%。患者一旦发生脆性骨折,其再骨折风险明显在首次脆性骨折发生的第1年内比没有脆性骨折病史的患者高2.7倍,且该风险通常在骨折2年以后才趋于稳定。脆性骨折发生后的24个月称为脆性骨折后再骨折的“高风险期“,该阶段是二次骨折预防的关键阶段。本指南对脆性骨折后抗骨质疏松治疗提出全流程建议。根据学术界的共识是一旦确诊为脆性骨折,即可同时明确骨质疏松症,且可诊断为严重骨质疏松症,无需根据双能X线吸收法(dualenergyX-rayabsorptiometry,DXA)进行骨量评估后再行诊断。但骨密度检查对于骨量的跟踪评估、后期药物治疗疗效评价以及提升患者治疗依从性有一定帮助一、推荐意见1:做好围术期患者健康宣教工作住院期间医护应充分与患者及家属做好沟通,明确告知脆性骨折患者属于严重骨质疏松人群,骨折后1~2年再发骨折风险极高;反复的骨折会降低生活自理能力、并且降低预期寿命;骨质疏松症需要有效干预和长期管理。二、推荐意见2:补充足量的钙和维生素D(Grade2C)钙的单日总摄入量(饮食加补充剂)不应超过2000mg,摄入过多可能会产生不良反应,包括增加肾结石和心血管疾病的风险。过量的维生素D摄入,特别是与钙剂联合使用,也可能会引起高钙血症、高钙尿和肾结石等并发症。三、推荐意见3:身体条件允许时合理锻炼锻炼可以增加骨的合成代谢,可减少跌倒风险,并可有效降低老年人的整体骨折发生风险。建议患有骨质疏松症患者选择可负担且能够长期坚持的负重锻炼方式。四、推荐意见4:建议所有脆性骨折术后的患者戒烟、避免酗酒(Grade2B)五、推荐意见5:所有脆性骨折术后患者均应行规范化抗骨质疏松药物治疗(Grade1A)抗骨质疏松药物的联合治疗与序贯治疗目前尚缺少高质量循证医学证据。有学者推荐,对于有条件的患者,可先使用促骨形成药物,然后再使用抗骨吸收药物。六、推荐意见6:脆性骨折术后抗骨质疏松治疗可以优先考虑抗骨吸收药物(Grade1A)口服双膦酸盐类药物因其安全性,有效性和经济性等多方面原因可作为脆性骨折术后抗骨质疏松药物治疗的首选药物,地舒单抗因其良好的安全性及有效性可作为另一种选择。口服双膦酸药物使用的禁忌证有如下几点:①导致食管排空异常的食管疾病或术后状态,②不能站立或坐直30min以上,③慢性肾脏病,④低钙血症,⑤药物过敏。如果患者不能坐起或消化道无法耐受,可以选择静脉注射唑来膦酸七、推荐意见7:对不能耐受口服双膦酸盐类药物的患者可使用静脉双膦酸盐或使用地舒单抗、促合成药物(Grade2B)八、推荐意见8:针对特定类型患者可选择性雌激素受体调节剂或激素治疗选择性雌激素受体调节剂类药物可降低腰椎骨折风险。我们推荐将其用于不耐受任何双膦酸盐、地舒单抗或不能使用特立帕肽且深静脉血栓发生风险较低的患者,或是浸润性乳腺癌风险较高的女性患者。九、推荐意见9:抗骨质疏松药物需遵循明确用药时长使用阿仑膦酸类或利塞膦酸类5年或唑来膦酸3年后,根据骨折风险评估来决定是否继续使用。对于有脆性骨折病史的患者,这类人群再骨折风险高。双膦酸盐治疗可持续3~5年,评估风险和收益后决定后续治疗方案(Grade1C),后续的治疗方案包括:维持治疗、更换药物以及药物假期。对再骨折风险高的患者应再使用5年的双膦酸盐治疗;对再骨折低风险的患者可考虑药物假期,但药物假期何时启动以及持续多久尚存在争议,仍需进一步高质量询证医学证据。甲状旁腺激素相关蛋白类似物的治疗时间不应超过24个月。治疗时间超过2年药物效果未经证实、有骨肉瘤发生的潜在风险。停用特立帕肽后,仍有骨折高风险的患者,可在停药后开始双膦酸盐药物治疗(Grade2B)。不能耐受口服或静脉给予双膦酸盐类的患者,可选用地舒单抗(用于女性或男性)或雷洛昔芬(仅用于女性)。地舒单抗能够增加骨密度,并降低骨折风险。地舒单抗需长期使用,FREEDOM研究表明,持续使用地舒单抗10年,BMD仍维持增长。而停用地舒单抗会导致快速的骨丢失、存在潜在腰椎骨折风险增加的可能。地舒单抗使用方法为每6个月1次。因此,如果地舒单抗治疗推迟超过2~3个月或停用,应给予其他抗骨吸收药物(如双膦酸盐类药物)以预防快速骨丢失和椎体骨折。十、推荐意见10:需定期对抗骨质疏松治疗效果进行评价决定后续治疗方案常用的监测手段有2种:通过DXA测量BMD;测量骨转化标志物评估骨代谢状态。在药物治疗期间应定期监测血清维生素D3、血钙、尿钙等。在抗骨质疏松治疗后1~2年后,每1~2年复查骨密度,每3~6个月酌情复查骨转换指标。
长期使用抗血小板或者抗凝药物的老年FFP患者推荐伤后24h内监测血流动力学和生命体征(推荐分级:2B)。常见的血管损伤部位:闭孔动脉、髂内动脉、臀上动脉、阴部外动脉、腹壁下动脉和髂外动脉。推荐早期制动、控制疼痛和预防卧床相关并发症(推荐分级:1B)。老年FFP急救一般无需使用骨盆"C"型钳、不建议应用外固定架固定或急诊行血管造影等。保守治疗适用于Ⅰ、Ⅱ型FFP,但应动态评估(推荐分级:2B)Ⅰ、Ⅱ型FFP移位不明显,骨盆环整体稳定,推荐保守治疗。包括卧床休息,控制疼痛和可耐受疼痛下早期活动,逐步练习床上移动和部分负重,预防深静脉血栓形成及卧床引起的相关并发症。同时应动态复查骨盆X线片和CT片,如发现新发骨折或骨折移位增加、临床疼痛强度未减弱甚至增加,以及活动明显困难者,应考虑选择手术治疗。手术指征:Ⅲ、Ⅳ型FFP和保守治疗失败的Ⅱ型FFP推荐手术治疗(推荐分级:2B)。老年FFP手术适应证为不能耐受长期卧床、骨盆前后环骨折合并骨盆不稳定者。手术治疗目的是功能复位,稳定骨盆,缓解疼痛,减少卧床时间。应用经皮通道螺钉、微创钢板螺钉、INFIX和骨水泥强化技术早期固定不稳定型老年FFP(推荐分级:2B)老年前环FFP常用的固定技术?常用INFIX固定老年前环FFP,具有微创、力臂长、力学稳定等优点(推荐分级:2C)。常用的前环内固定技术包括耻骨联合钢板、前环桥接钢板、INFIX内固定架和前柱螺钉等。INFIX是常用的前环固定方式,连接杆位于比基尼线,弧度稍大于腹部外形,可避免压迫股神经血管束,并减少术后并发症。老年FFP常用的后环固定技术?后环微创固定方式包括骶髂螺钉、钢板螺钉系统、髂骨间固定系统,取决于后环骨折部位、移位程度和骨盆的不稳定程度(推荐分级:2B)。骶骨成形术手术适应证为无移位或者可以闭合复位的骶骨机能不全性骨折和骶骨新鲜骨折,其主要并发症为骨水泥渗漏(推荐分级:2B)。抗骨质疏松治疗:推荐规范化抗骨质疏松药物治疗,双膦酸盐类药物是抗骨质疏松药物治疗的首选药物(推荐分级:2B)。
骨质疏松性骨折定义为:原发性骨质疏松症导致骨密度和骨质量下降,骨强度减低,在日常活动中受到轻微暴力即可发生的骨折,常见的骨折部位是脊柱、髋部、桡骨远端、肱骨近端和骨盆。应力性骨折又称疲劳性骨折,指持续、长期或反复的不正常应力作用于正常结构的骨质造成骨骼慢性损伤,多发生于身体承重部位,如胫骨、腓骨、跖骨等。机能不全性骨折是一种特殊的应力性骨折。日常活动中持续、反复的正常应力作用于骨质疏松的薄弱骨而导致的特殊应力性骨折。机能不全性骨盆骨折指日常活动的生理负荷反复持续微应力加载在骨质疏松的骶骨或髂骨上而导致的特殊应力骨折。常见病因有严重骨质疏松症、骨盆部位的放疗、长期卧床、长期使用激素、维生素缺乏或腰椎长节段固定等。本指南定义老年脆性骨盆骨折(fragilityfracturesofthepelvis,FFP)为60周岁以上,低能量损伤或日常活动的应力导致骨质疏松性骨盆骨折和机能不全性骨盆骨折。高能量损伤导致的老年骨盆骨折不适用本指南。老年FFP高发年龄段为80~90岁,呈现发病率高、致残率高和致死率高的特点。老年人平地侧方摔倒后,侧方应力直接作用于髂骨翼或者大转子挤压骨盆导致后环的髂骨骨折、骶髂关节骨折脱位或骶骨压缩骨折,前环多为耻骨支骨折,骨盆环呈现旋转不稳定。老年FFP患者存在骨质疏松、关节间隙狭窄和韧带的钙化,因此在翻身、搬运或提拿物体时应力会集中于骨质薄弱区域导致再发新鲜骨折或造成原有骨折再移位。对骶骨、髂骨的不全骨折或无移位的后环骨折,随着骨折线吸收,(创伤后疼痛持续6~8周或进行性加重)动态评估有助于减少漏诊和及时调整治疗策略。骨盆是由骨骼和韧带构成的环形结构,老年FFP多为前环、后环同时发生骨折,常见骨折部位为前环的耻骨联合两侧皮质骨与松质骨交界区与后环的骶骨翼骨折。X线片评估老年FFP时,前环损伤容易发现,但并存的后环损伤易漏诊。单纯前环或后环骨折非常少见。老年FFP多有急性外伤史、骨折部位疼痛,尤其前环耻骨联合两侧疼痛明显,活动后疼痛加重、制动后疼痛缓解。查体局部压痛、血肿、青紫和骨盆挤压分离试验阳性等。绝大部分患者需要卧床制动,但也有部分患者可以行走,体位变换时疼痛加重。1、推荐拍摄正位、出口位、入口位骨盆X线片和CT冠状面、矢状位面重建(推荐分级:2B)。2、没有明确外伤史、长时间持续性疼痛,X线及CT检查无法确诊时推荐采用MRI或骨扫描(推荐分级:2B)。3、推荐采用FFP分型评估指导老年FFP的治疗(推荐分级:1A)。FFP分型:轻度不稳定(FFPⅠ型,前环骨折、后环未骨折)中度不稳定(FFPⅡ型,前环骨折、后环单侧骨折但无移位)重度不稳定(FFPⅢ型,前环骨折、后环单侧骨折且移位)极度不稳定(FFPⅣ型,前环骨折、双侧后环骨折)
推荐意见7:对于外踝撕脱骨折患者,尤其是非手术治疗3个月后踝关节不稳、疼痛等症状难以改善时,应行踝关节功能及影像学评估,必要时行手术治疗(证据质量:2a;推荐强度:强推荐)。非手术治疗失败患者的主要临床表现:(1)症状:踝关节外侧肿胀、疼痛,反复发生踝关节扭伤,或者运动、活动时有不稳定的感觉。(2)体征:外踝韧带腓骨侧止点处有压痛,或者外踝前下方可扪及疼痛性撕脱骨折块;可伴或不伴前抽屉试验阳性或内翻应力试验阳性。推荐意见8:对于急性外踝撕脱骨折,如果选择手术治疗应尽可能对骨折块复位固定,术中根据骨折块的大小及粉碎程度选择固定方式:骨折块较大者(直径>10mm)可采用空心螺钉固定,较小的可采用克氏针张力带或带线锚钉修复(证据质量:2b;推荐强度:强推荐)。如果骨折块不适合复位固定,常选择切除骨折块后行外侧副韧带修复手术(证据质量:2b;推荐强度:强推荐)。而对于陈旧性撕脱骨折,骨折块直径较小者,通常建议直接切除并采用Broström术等方法直接修复韧带;直径>10mm者,可尝试与急性损伤类似的方法进行复位内固定;陈旧性撕脱骨折块较大、切除后导致韧带缺损明显,难以直接修复韧带者,则可考虑行韧带重建手术(证据质量:2b;推荐强度:强推荐)。推荐意见9:相比于切开手术,关节镜下切除外踝撕脱骨折块同时行韧带修复术在缓解术后疼痛方面有更好的效果;两种手术方法在其他功能性评估和安全性方面无显著性差异(证据质量:2a;推荐强度:弱推荐)。推荐意见10:外踝撕脱骨折手术治疗后负重时间与手术方式及愈合情况有关:急性撕脱骨折固定术后4周开始负重训练,逐步过渡到完全负重;陈旧性撕脱骨折复位固定术后建议6~8周开始部分负重,之后过渡到完全负重(证据质量:4级;推荐强度:强推荐);根据影像学检查结合患者症状进行评估,如发生骨折块未愈合或患者不能耐受负重,需要适当推迟负重时间(证据质量:4级;推荐强度:强推荐);外踝撕脱骨折块切除联合外侧韧带修复术后4周左右开始部分负重,根据愈合情况逐渐过渡到完全负重(证据质量:4级;推荐强度:弱推荐);外踝撕脱骨折块切除联合韧带重建术后2~6周开始部分负重,6周后可完全负重(证据质量:4级;推荐强度:弱推荐)。韧带解剖回顾性研究表明,术后2周或4~6周开始部分负重,6周后完全负重。推荐意见11:外踝撕脱骨折术后去除石膏或支具后逐步进行相应的关节活动度练习、肌力练习和本体感觉训练(证据质量:4级,推荐强度:弱推荐)推荐意见12:外踝撕脱骨折患者经非手术治疗,伤后1个月可恢复日常活动,伤后6个月可重返伤前运动水平;行骨折块切除联合外侧韧带修复术者,术后3个月可重返伤前运动,术后6个月可重返高强度运动;行撕脱骨折块固定术者,术后6个月可恢复日常活动和工作(证据质量:4级;推荐强度:弱推荐)。
外踝撕脱骨折,即踝关节在各种形式的内翻或旋后暴力的作用下,1条或多条外踝韧带的腓骨止点骨皮质发生断裂的一种踝关节运动创伤。可同时伴有不同程度外踝韧带损伤、骨挫伤和软骨损伤,骨折线局限于外踝韧带止点附近且未累及下胫腓联合韧带。急性外踝撕脱骨折如果诊治不当,容易发展为慢性损伤,从而出现慢性踝关节外侧不稳定[即踝关节反复出现内翻、旋后扭伤,伴有外侧慢性疼痛,体检表现为踝关节前抽屉试验和(或)内翻试验阳性],严重影响踝关节的运动功能,并将导致骨性关节炎的早期发生。推荐意见1:对于外踝撕脱骨折患者,首选的影像学诊断方法是踝关节正、侧位X线片,特殊投照位置包括距腓前韧带(ATFL)位和跟腓韧带(CFL)位可以提高诊断灵敏度(证据质量:3b;推荐强度:强推荐)。ATFL位为足内翻15°,踝关节跖屈45°,足底外侧放在片盒上;CFL位为踝关节中立位,小腿内旋45°,足后跟放在片盒上;推荐意见2:对于可疑外踝撕脱骨折患者,行踝关节CT检查(证据质量:2b;推荐强度:强推荐);不宜接受CT检查的特殊人群,行踝关节B超或MRI检查(证据质量:2b;推荐强度:强推荐)。推荐意见3:陈旧性外踝撕脱骨折常为扭伤所致,而腓骨下小骨被认为是异位的骨化中心,主要根据有无明确外伤史及影像学形态来鉴别。临床上有时难以区分,但治疗原则和方法基本相同(证据质量:3b;推荐强度:强推荐)。1、非手术治疗推荐意见4:对于急性外踝撕脱骨折,非手术治疗适用于绝大多数初次损伤的患者;对于慢性外踝撕脱骨折,如果无明显关节不稳,首选非手术治疗(证据质量:3b;推荐强度:强推荐)。急性损伤非手术治疗的指征:对运动功能要求不高;仅单根韧带受累,未出现合并损伤;撕脱骨折块不累及关节面、移位不明显等。推荐意见5:急性外踝撕脱骨折非手术治疗早期需要进行外固定,既可使用传统石膏,也可使用新型踝关节支具(证据质量:3b;推荐强度:弱推荐)。推荐意见6:对于急性外踝撕脱骨折且有非手术治疗指征的患者,应用石膏或支具将患侧踝关节固定于中立位,持续3~6周(实际时间可根据具体病情由专科医生来决定),并在去除固定后应进行康复练习(证据质量:5级;推荐强度:弱推荐)。推荐意见7:对于外踝撕脱骨折患者,尤其是非手术治疗3个月后踝关节不稳、疼痛等症状难以改善时,应行踝关节功能及影像学评估,必要时行手术治疗(证据质量:2a;推荐强度:强推荐)。