谢立簃医生的科普号

  在我国老百姓生活中，癌症已经越来越常见。2022年我国国家癌症中心发布了最新一期全国癌症统计数据，2016年，我国新增加的癌症患者超过四百万（406.4万例），有超过两百万（241.35万）已确诊的癌症病人不幸去世。这意味着，平均每天有超过一万人确诊为癌症。随着我国人民的饮食习惯和生活方式的变化，泌尿系统肿瘤的发病率呈现持续上升的态势，男性发病率高于女性，已经成为一个必须重视的严峻问题。据统计，我国2016年当年新诊断的膀胱癌8.2万、前列腺癌7.8万、肾癌7.6万、睾丸癌3千。初步估计，2020年我国膀胱癌患者总人数超56万，前列腺癌超65万（其中新诊断超11万，死亡超5万），肾癌71万。按此估算，到2030年新诊断为前列腺癌的人数将达到23.7万。 泌尿生殖系统肿瘤主要治疗方法是手术、放疗、化疗及免疫靶向治疗。其中，放疗作为一种经典、有效、相对安全的治疗手段，在泌尿生殖系统肿瘤的治疗中具有举足轻重的地位。放疗主要通过放射线精确地照射肿瘤，就像精确地“定点清除”某一区域，可以消灭大块的肿瘤，也可以减灭肿瘤周围残留的微小肿瘤细胞，还可能调节人体的免疫系统来协同杀伤肿瘤组织。因此，无论是用于直接杀伤肿瘤，还是手术以后的辅助治疗，或者是姑息治疗中减轻症状，放疗都有不可或缺的作用。它帮助控制肿瘤局部扩散、减少肿瘤转移到身体其他部位，从而提高患者的生存机会、延长患者的生存时间，并改善患者的生存质量。 膀胱癌的放疗主要是通过放化联合治疗保留膀胱，维持患者的生活质量。一般用在患者的癌细胞侵入肌层，甚至侵入膀胱周围组织的T2-T4型膀胱癌（即浸润肌层及以外的膀胱癌），患者希望保留膀胱或者由于一些原因不能接受全膀胱切除时，医生在尽可能地经过尿道将膀胱肿瘤用电刀切除后（即TURBT），选择用同时进行的放疗和化疗杀灭肿瘤，从而保留膀胱。需要注意的是，想要进行保膀胱治疗，患者的病情最好能满足一些条件，比如只有一个病灶、肿瘤小于5cm、没有肾积水、膀胱功能良好，以及肉眼观察下肿瘤完全经TURBT切除。保膀胱放疗包括局部放疗和全膀胱放疗。第一疗程局部放疗，即在肿瘤所在的部位给一个高剂量的照射。由于膀胱每天充盈量不一样，治疗时一般需要插入导尿管，在膀胱内注入一定量液体，然后接受放疗，这样病人的膀胱能在放疗期间保持一定形状，使放疗更准确。第二疗程需要排空膀胱，然后放疗整个膀胱。如果是无法耐受手术或化疗的患者，可以接受单纯放疗。在患者接受了保膀胱放化疗，获得了完全缓解后，虽然大部分患者疗效显著，但其中仍有20%的患者会出现浅表的复发，10-20%出现浸润性的复发，医生会根据复发的程度进一步采取相对应的治疗措施。 从2000年到2013年之间，我国老百姓得前列腺癌的平均增长率达到了7.3%，是男性患者中增速最快的恶性肿瘤。城市中前列腺癌的发病率比农村要高，尤其在香港、台湾，以及北京（19.3/10万）、上海（32.23/10万）和广州（17.57/10万），所以上海是前列腺癌的高发地区。我国前列腺癌患者到5年的时候生存的患者确切比例（即5年生存率）不到70%（69.2%），而美国前列腺癌患者的5年生存率已经达到97.4%。同时，我国前列腺癌一大特点是，初诊时分期晚、Gleason评分高（评价前列腺癌严重程度的评分系统，评分越高，病情越严重）。新发病例中，只有32%处于早期（即临床局限型），已经发现转移的占68%，晚期患者比例远远高于欧美国家。所有患者的Gleason评分亦较高，6分以下者仅占18%，8分及以上者占49%，8分以上这些患者的复发风险大于52%。研究表明，前列腺癌一旦发生转移，患者的中位生存时间只有3年左右，大部分患者无法接受以根除肿瘤为目的的治疗。因此，前列腺癌的“早筛、早诊、早治”极为关键。作为可靠的早期筛查指标，前列腺癌患者的前列腺特异性抗原（即PSA，前列腺癌一个重要的血液检测指标）显著升高，有助于发现早期的癌变。随着患者年龄的增长，PSA出现异常的概率和前列腺穿刺出现阳性的比例也在不断增加。利用B超或磁共振引导以及最先进的前列腺特异性膜抗原（PSMA）-PET引导的穿刺，进一步提高了检出临床阳性前列腺癌的早期诊断率。前列腺癌的主要指标包括临床检查、影像诊断以及前列腺切除和淋巴结清扫的病理结果等综合指标，用来评估肿瘤情况（T）、淋巴结转移（N）和远处转移（M）的分期。其中，PSA、临床分期以及病理Gleason分级组成的综合指标，可以将患者的病情进行危险分层，结合患者的预期寿命和对生活质量的需求，医生可以为患者选择最合适的治疗方案。比如，早期的患者可以选择主动监测（即积极监测病情发展，定期复查各项指标并做穿刺）、放疗或手术，中晚期患者则可以选择放疗、内分泌治疗、化疗、核素治疗和免疫治疗等方法进行辅助治疗或控制病情。 放疗在前列腺癌的治疗中不可或缺，主要体现在以下4个方面：1）在以根治为目的的治疗中，放疗在疗效上等同于手术，患者放疗后生存的时间和手术患者相仿，而放疗给了患者保留器官的机会，不需要切除部分尿道控制排尿的肌肉（即尿道括约肌），明显减少尿失禁，对于维持控制排尿功能有明显优势。现代放疗技术设备可以做到有针对性地只照射肿瘤而避开正常组织（即剂量适形），减轻放疗常见副反应，即直肠、膀胱等正常组织损伤，较过去有了长足的进步。目前新的放疗方案提高了每次照射剂量（即大分割放疗），缩短了总治疗时间，在长期局部控制肿瘤和患者生存率等方面达到了与传统常规分割方案相仿的效果。2）手术后，如果由于肿瘤本身的生长特性，肿瘤切除边缘与正常组织之间的距离太近（即切缘阳性）、精囊腺（即前列腺后方左右各一的长椭圆囊状腺体）受侵或盆腔淋巴结转移，则肿瘤容易局部复发。术后病理结果中，前述的Gleason评分较高、前列腺的包膜受侵、精囊受侵、切缘阳性的患者，术后5年复发的可能性高达50%。如果所患的肿瘤具有这些不利因素，辅助放疗可以改善肿瘤的局部控制，提高无进展生存率。特别需要指出的是，对于术前多参数MRI发现精囊腺侵犯或者包膜侵犯、术前估计术后容易发生切缘阳性的患者，建议直接选择根治性放疗，以避免这类患者在手术后不得不做辅助放疗加重手术带来的尿失禁等副反应。3）对于术后生化复发的病人（目前临床上使用PSA>0.1ng/ml的标准），挽救性放疗是主要的局部挽救手段，适当结合雄激素剥夺全身治疗来改进局部控制、远处转移和无进展生存率。4）对于疾病进展或远处转移的病人，放疗可以有效控制肿瘤负荷、减少或延缓其他器官转移，并且可以缓解症状。最新研究表明，在少于4个部位骨转移、没有内脏转移的患者中，针对前列腺病灶的放疗可以提高无复发生存率乃至总生存率（即在某个时点活着的患者的比例）。对这些患者甚至多发骨转移，而且症状明显的患者，针对骨转移灶的放疗可以有效减轻症状、减少骨折风险，从而改善生活质量。目前我国前列腺癌患者每年生存率提升3.7%，在推动“早筛、早诊、早治”方面我们还有许多工作要做。一系列专家共识和指南的发布，为提升全社会对前列腺癌筛查和早诊早治的认识提供了指导，是推动前列腺癌治疗进步的重要举措。 不可手术的患者可以考虑接受立体定向体部放疗（即SBRT）。SBRT的优点是单次分割剂量大，杀灭肿瘤细胞能力强，尤其较传统的常规分割放疗疗效明显改善。SBRT适应征广泛，国际放射外科协会推荐立体定向放疗用于治疗5-8cm以下的肾癌，其优势更体现在肿瘤靠近集合系统或肾血管。肺、骨、肝、肾上腺是肾癌常见的转移脏器，对于已发生转移的患者，姑息性SBRT能起到解除肿瘤压迫症状、控制肿瘤进展、减轻症状的作用。 我国睾丸肿瘤的发病率为1/10万左右，占男性所有恶性肿瘤的1%～2%，泌尿生殖系肿瘤的3%～9%。患者接受了根治性睾丸切除术后，根据病理分期不同，治疗方案略有不同。I期患者可以选择随访监测、放疗或化疗。由于精原细胞瘤对放疗极为敏感，如果术后选择辅助放疗，能将疾病的复发率降至1%～3%。对Ⅱ期患者而言，术后辅助放疗是主要的治疗策略之一，照射主动脉、腔静脉旁和同侧盆腔淋巴引流区，且根据转移淋巴结情况加量，降低复发风险。睾丸精原细胞瘤放疗的副作用主要有恶心、呕吐、腹泻，少数患者在数月后可出现小肠梗阻、慢性腹泻，极少数患者出现消化性溃疡。半数患者术前或治疗后会出现生育能力下降，但放疗结束后约30%的患者能够恢复生育。 泌尿系统放疗的副反应主要有全身乏力、膀胱不良反应和直肠不良反应，常见的有尿频、尿急、排尿困难、夜尿增多、腹泻、排便节律紊乱等，较少见的主要有直肠出血、血尿、直肠疼痛，极少数患者会出现尿潴留、尿道狭窄等。 总的来说，泌尿生殖系统肿瘤仍然是我国的一个严重的公共卫生问题，需要坚持“早筛、早诊、早治”的策略，同时推广科学有效的治疗方法，尽可能提高患者的生存期和生活质量。此外，持续不断地开展全民科普活动，介绍泌尿生殖系统肿瘤的相关知识，可以进一步提高全社会对此类疾病的科学认知，以更好地防控这一系列的疾病。    作者：谢立簃复旦大学附属肿瘤医院副主任医师专家门诊时间：每周四下午  地点：复旦大学附属肿瘤医院浦东院区康新公路4333号D208诊室擅长：泌尿生殖系统疾病及乳腺癌的个体化、规范化诊治。      

霍奇金淋巴瘤在所有肿瘤诊断里少于1%。根据地理位置不同，发病多少、发病年龄和病人性别分布都有显著不同。年龄-发病率曲线在发达国家呈双峰模式分布，在25岁左右有一个峰，在60-70岁出现第二个峰值，男性为主。年轻人最常见的组织学类型为结节硬化型，病因往往是由于暴露于感染源和/或社会经济地位较高，包括兄弟姐妹少、玩伴少、父母学历高等。在经济不发达的地方，年轻人发病少见。发展中国家里比较多见的亚型为混合细胞型，第一个发病高峰在男孩里，之后多见于年纪大一点的病患。霍奇金淋巴瘤的发病原因包括先天的基因对这个疾病易感、免疫系统的反应性损伤、环境暴露，尤其是一些特别的感染源。那些先天基因对这个疾病易感的患者和环境暴露等因素会造成霍奇金淋巴瘤出现家族性聚集现象，其中一级亲属的发病率呈5倍上升，年轻病人的兄弟姐妹呈7倍上升，其中同性别兄弟姐妹的发病风险上升更明显，这可能是因为同性别兄弟姐妹合用的环境暴露因素更多。一项年轻双胞胎研究发现，同卵双生双胞胎发病风险呈近百倍增高，而异卵双胞胎的发病风险并没有增高。高危家族基因组筛查发现了4号染色体上的易感基因，一系列的特定人白细胞抗原（HLA）单倍型，以及6号染色体短臂21.32位置（这是一个免疫功能区）和霍奇金淋巴瘤的发病风险增高有关。有些亚组的淋巴瘤与Epstein-Barr病毒（EB病毒）有关，得过传染性单核细胞增多症的病人罹患霍奇金淋巴瘤的风险会高出三倍，特别是那些和EB病毒相关的霍奇金淋巴瘤。针对EB病毒上的一种衣壳抗原的免疫球蛋白G和免疫球蛋白A上升比临床症状提早几个月甚至几年出现，可以及早提示肿瘤的存在。混合细胞型中EB病毒阳性的病人比较多，结节性硬化型里比较少。由于免疫反应与HLA类型有关，所以有这些HLA单倍型的病人可能更容易受某些感染源感染，进而导致霍奇金淋巴瘤发病风险增加。参考文献：[1].Tepper,J.E.,GundersonandTepper‘sClinicalRadiationOncology.FifthEdition.2019:Elsevier.

睾丸肿瘤是15-35岁的男性中最常见的恶性肿瘤，占恶性肿瘤的1%。睾丸肿瘤的诊断需要结合病史、体检、肿瘤标志物，包括甲胎蛋白（AFP）、人绒毛膜促性腺激素的β亚基（β-HCG）和乳酸脱氢酶（LDH）。影像学检查包括胸、腹、盆腔CT，必要的时候可以使用MRI和PET/CT。睾丸肿瘤的主要治疗手段是根治性经腹股沟睾丸切除术，可以获得病理分型的结果。超过80%的病例的基因分析存在12p等臂染色体现象。精原细胞瘤I期精原细胞瘤的总生存率几乎可以达到100%。I期患者术后有三种选择，方案包括主动监测（复发率15%），腹膜后淋巴结区放疗或卡铂化疗（复发率5%）。相似地，II期精原细胞癌5年总生存率为97%，术后IIA或IIB期需接受放疗，复发率约10%左右；IIC期术后接受以顺铂为基础的化疗，复发率可以达到＜5%。III期精原细胞瘤的5年总生存率可以到大约85%，以顺铂为基础的化疗为主要治疗手段。非精原细胞瘤I期非精原细胞瘤5年总生存率约99%。主要治疗选择为主动监测（复发率30%）、腹膜后淋巴结切除（复发率10%）和高危患者的辅助化疗（复发率1%）。对于II期非精原细胞瘤，5年总生存率约98%。IIA期经顺铂为基础的化疗单独治疗或联合腹膜后淋巴结切除的复发率在5%以下，IIB或IIC期以化疗为主，复发率在5%。III期也以化疗为主。转移性生殖细胞瘤的患者基于解剖播散及血清肿瘤标志物升高被分为预后好、预后中等及预后差三组。预后好组（占60%）总生存率约86%。这些患者为睾丸或腹膜后原发肿瘤，无内脏转移（除肺转移外），且肿瘤标志物水平低（AFP＜1000,β-HCG＜5000,LDH＜1.5倍正常上限）。预后中等组（占26%）总生存率约80%。这组患者以睾丸或腹膜后原发肿瘤为表现，无内脏转移（除肺转移外），AFP水平在1000到10000，或β-HCG在5000到50000，或LDH为1.5到10倍正常上限。预后差组（占14%）总生存率在50%左右。这组患者纵隔中出现原发肿瘤或存在非肺的内脏转移，或存在高肿瘤标志物水平（AFP＞10000,β-HCG＞50000,LDH＞10倍正常上限）。参考文献：[1].Tepper,J.E.,GundersonandTepper‘sClinicalRadiationOncology.FifthEdition.2019:Elsevier.

淋巴瘤中最常见的类型为弥漫大B细胞淋巴瘤（约占30%）和滤泡细胞淋巴瘤（约占25%）。病因主要包括病原体感染和免疫抑制，如Epstein-Barr病毒、人类嗜T淋巴细胞病毒和幽门螺旋杆菌。淋巴瘤是一组临床上、病理上和基因上都具有多样性特点的肿瘤，其预后与组织学亚型、年龄、疾病程度和治疗相关。淋巴瘤的病理诊断通常需要经验丰富的血液病理学医生。治疗前的检查包括病史和体格检查、血常规、乳酸脱氢酶（LDH）、骨髓活检、颈部、胸部、腹部和盆腔的CT检查以及FDG-PET。I期和II期的滤泡淋巴瘤及边缘区淋巴瘤使用累及部位放疗，可以达到95%以上的局部控制率和50%长期无病生存率。这两种淋巴瘤在III-IV期可以使用化疗和放疗控制疾病，目前没有疗效很好的治愈手段。I期和II期的弥漫大B细胞淋巴瘤和其他恶性程度较高的类型一般采用综合治疗模式，根据年龄和肿瘤负荷程度的不同治愈率有可能达到70%-90%。III和IV期的弥漫大B细胞淋巴瘤和其他恶性程度较高的亚型主要用多柔比星为主的化疗，部分患者加用放疗。对于这些病人中化疗难治性的或完全缓解后复发的病人用高剂量化疗和自体干细胞移植。对于大肿块或挽救化疗不完全缓解的病人，挽救性综合治疗中需要接受局部病灶的放疗。放疗可以在自体干细胞移植的前后给予，可能达到30-50%的治愈率。小细胞淋巴瘤（包括滤泡细胞、套细胞、和边缘区淋巴瘤）姑息低剂量放疗（4Gy/2Fx）可以缓解大部分患者的症状并在2/3的患者中起到局部控制作用。弥漫大B细胞淋巴瘤中放疗同样有效，但疗效没有小细胞淋巴瘤好，特别是对于化疗难治性或大肿块的病人效果不佳。达到局部控制的放疗剂量在35Gy以上，症状多可缓解。参考文献：[1].Tepper,J.E.,GundersonandTepper‘sClinicalRadiationOncology.FifthEdition.2019:Elsevier.

90%以上的肾癌是肾细胞肾癌，其中80%以上是透明细胞肾癌。病人平均被诊断为肾癌的年龄在65岁左右，大部分是由于其他原因进行腹部影像检查的时候发现的。男性的发生概率是女性的两倍以上。亚洲在各大洲中发病率较低。吸烟和肥胖是肾细胞癌的两个危险因子，荟萃分析提示这两个风险因素各将肾细胞癌的发生风险提升了一倍。预防肾细胞癌和上尿路肿瘤最有效的方法是禁烟，禁烟10年后上尿路肿瘤发生率在烟民里减少60%-70%；15年后发生肾细胞癌的风险明显减少，和不吸烟的人群相仿。即使治疗了上尿路肿瘤，不戒烟的患者更容易发生肿瘤复发和死亡。目前高血压已成为肾细胞癌的第三个风险因子，高血压患者日渐增多，他们的肾细胞癌发病风险将增加80%。有肾或输尿管结石病史的人发生肾和输尿管肿瘤的风险是普通人的2.5倍，慢性刺激和感染都是结石引发肿瘤的发病机制。家里有肾细胞癌家族史的人发生相同肿瘤的风险会增加1倍。VonHippel-Lindau综合征等遗传病的患者中会发生遗传性肾细胞癌。由于25-40%的肾细胞癌在诊断时是无症状的，早期给出肾细胞癌的诊断有一定困难，所以肾细胞癌的早期诊断有赖于影像手段如CT、磁共振、超声的使用，或在其他疾病诊断的同时发现。上尿路肿瘤（膀胱以上的尿路，通常指肾盂及输尿管）中肾盂肿瘤比输尿管肿瘤多见约4倍，男性发病率是女性的2倍，70岁以上的病人最多见。有17%的病人可以同时发现上尿路肿瘤和膀胱的尿路上皮癌，上尿路肿瘤的患者之后发生第二原发膀胱癌的风险为36-50%；而反过来膀胱癌的治疗后发生上尿路肿瘤的风险在0.75-6.4%。烟民发生上尿路肿瘤的风险呈2.6到7.2倍增加，其中每天吸烟超过40支的人罹患上尿路肿瘤的相对风险是4.8。从事化工、塑料行业职业暴露在芳香化胺中、慢性乙酰对氨苯乙醚的使用引起乳头坏死、广防己及其他马兜铃科植物含马兜铃酸引起肾衰竭，都是增加上尿路肿瘤发生风险的因素。其中马兜铃酸引起的上尿路肿瘤中会发生特定的p53突变，能使密码子139从A:T颠换为T:A。台湾使用马兜铃植物药疗方法的人比较多，是世界上上尿路肿瘤最高发的地区之一。有研究显示三分之一台湾人摄入马兜铃酸，从而导致以进行性肾纤维化为特点的肾病的高发，并增加泌尿系肿瘤的发生风险。上尿路肿瘤特异性遗传病包括遗传性非息肉性结直肠癌（HNPCC/Lynch综合症）等。HNPCC是一种常染色体显性基因疾病，由六个错配修复基因之一的胚系突变引起，导致微卫星不稳定和DNA复制保真性受影响。相比其他错配修复基因突变，MSH2突变的携带者最容易发生上尿路肿瘤。HNPCC的患者最常发生结肠癌（63%），子宫内膜癌（9%）和上尿路肿瘤（5%）。HNPCC患者发生上尿路肿瘤风险是普通人的22倍，中位年龄56岁，比其他患者早10-15年。当一个病人的上尿路肿瘤发生年龄小于60岁，或者符合阿姆斯特丹II标准（至少连续两代中有三个亲属罹患特定肿瘤，其中一个是另外两个的一级亲属，且至少一人的肿瘤诊断在50岁前），即怀疑罹患HNPCC。上尿路肿瘤的早期筛查方式同样不甚理想，细胞学结合膀胱镜的敏感率仍然较低，尿液脱落细胞分析也是方法之一。影像学可以作为辅助手段协助早期诊断。参考文献：[1].Tepper,J.E.,GundersonandTepper‘sClinicalRadiationOncology.FifthEdition.2019:Elsevier.

在前列腺癌的诊治中，前列腺癌特异性抗原（PSA），临床分组以及病理分级组成的综合指标可以作为被膜外侵犯、淋巴转移、血行转移和临床疗效的预测指标，综合这些因素可以更准确地预测疾病相关的生存率。临床检查、影像诊断以及前列腺切除和淋巴结清扫的病理结果等综合结果可以确定肿瘤情况（T）、淋巴结转移（N）和远处转移（M）的分期。前列腺癌诊断的基本手段包括直肠指诊、超声、活检所得Gleason评分、PSA。高危患者的诊断还包括全身骨扫描、盆腔CT或磁共振、PET/CT等。根据患者的预期寿命、并发疾病、肿瘤相关主要指标以及患者对生存质量的要求等适当选择主动监测、放疗或手术作为主要治疗手段。对于局限期的病人，临床上需要比较长的时间观察这些治疗手段的疗效。在根治性治疗中，放疗相较手术给了患者保留器官的机会，在生存时间等疗效上不亚于手术。放疗发展到今天，在剂量适形和减轻直肠、膀胱等正常组织损伤方面都有了一定的进步，这些都为新的大分割方案奠定了基础。经会阴超声引导的近距离放疗使放疗剂量更精准，进而在长期局部控制和生存率方面都可以比肩根治性手术。手术后结合手术切缘（肿瘤切除边缘与正常组织之间的距离）、精囊腺或盆腔淋巴结可以预测术后肿瘤局部复发的可能性，这些情况下，就需要辅助放疗改进肿瘤的局部控制，进而提高无病生存率和总生存率。对于局部晚期的病人，外照射放疗是主要的局部治疗手段，可以适当使用新辅助雄激素剥夺治疗来改进局部控制、远处转移和无进展生存率，尤其是对于肿瘤负荷比较高的患者来说。对于疾病进展或远处转移的病人，外照射放疗可以有效缓解症状。镭-223的治疗可以改进生存和减少骨折、脊髓压迫和其他不良骨事件的风险。参考文献：[1].Tepper,J.E.,GundersonandTepper‘sClinicalRadiationOncology.FifthEdition.2019:Elsevier.

根据2022年我国国家癌症中心发布的最新一期全国癌症统计数据显示，2016年，我国新增癌症患者406.4万例，新增癌症死亡患者241.35万例，平均每天有超过一万人确诊为癌症。男性死亡人数为153.1万例，其中前列腺癌3.4万人，城市高于农村。[1]我国前列腺癌的最高发病区域为香港和台湾，北京、上海和广州的发病率分别达到19.3/10万、32.23/10万及17.57/10万，其中上海市的前列腺癌发病率居男性恶性肿瘤第四位，已经超过了肝癌，死亡率在第六位。根据世界卫生组织国际癌症研究机构预估，2020年我国前列腺癌的发病率约为15.6/10万，新发病例超过11万，死亡人数超过5万。[2]2013年我国前列腺癌发病率8.58/10万，男性肿瘤中位列第6，到了2018年估计发病率与死亡率分别为13.6/10万和7.1/10万，较前明显升高；据统计，2000至2013年间，我国前列腺癌的平均增长速度是7.3%，仅次于女性中发病最高的甲状腺癌和宫颈癌，是男性患者中增速第一的恶性肿瘤。[3]根据2022年的全国癌症统计数据，从2000年直至2016年，前列腺癌的发病趋势和死亡趋势始终是男性第一。[1]我国前列腺癌具有初诊时分期晚、Gleason评分高等特点，无远处转移的患者占32%，而68%一经诊断已有转移。Gleason评分亦较高，6分以下者仅占18%，8分及以上者占49%。“‘早筛、早诊、早治’是提高肿瘤患者5年生存率行之有效的方法之一”。[2]目前我国在这个方面贯彻力度仍然有限，每年生存率提升3.7%，5年生存率仅为69.2%。针对相应人群，2021年中国抗癌协会泌尿男生殖系统肿瘤专业委员会前列腺癌学组和中国前列腺癌筛查与早诊早治指南制定专家组、中国前列腺癌筛查与早诊早治指南制定工作组分别发布了前列腺癌筛查中国专家共识(2021年版)和中国前列腺癌筛查与早诊早治指南，倡导全社会提升对前列腺癌筛查和早诊早治的认识。前列腺癌筛查使用的关键指标血前列腺特异抗原（PSA）筛查（PSA≥4为异常值）对我国老年男性具有较高阳性预测意义，而且价格低廉、检测方便，是目前前列腺癌筛查最常用手段。PSA在东西方人群中存在一定的差异，使用适合我国人群的PSA水平能更准确地区分出患者和高危正常人群，纳入更多亟需医学干预的患者。所以更好地定位针对我国前列腺癌特点的风险人群，达到精准施治，是防控中的关键问题。PSA异常率和前列腺穿刺阳性率随年龄的增加而增加，B超或磁共振引导的活检很大程度上提高了临床阳性前列腺癌的检出率。我国前列腺癌50-59、60-69、70-79岁的发病率分别为11.6%、16.4%和23.1%。国外的筛查推荐年龄根据提出机构的不同分别为美国预防服务工作组及美国泌尿学会指南推荐55-70岁，国立综合癌症网络早期诊断指南推荐40-45起始，75岁终止，欧洲泌尿外科学会指南推荐起始年龄50岁，当预期寿命＜15年时终止。国外研究表明，PSA筛查可以降低50-54岁男性的转移性前列腺癌发生风险和前列腺癌特异性死亡率，该研究建议前列腺癌筛查应不晚于50-54岁。[4]对于60岁PSA＜1ng/ml的男性，不建议进一步筛查，而60岁PSA＞2ng/ml的男性筛查有益。[5]综合上述结论，我国专家共识推荐对身体状况良好且预期寿命＞10年的患者中年龄＞50岁的男性、年龄＞45岁且伴有前列腺癌家族史的男性、年龄＞40岁且基线PSA＞1ng/ml的男性、年龄＞40岁且携带BRCA2基因突变的男性进行PSA筛查，并对其中PSA＞4ng/ml的患者进行进一步诊治，而PSA＜4ng/ml者进行每2年一次的PSA筛查。参考文献：[1]国家癌症中心,全国癌症统计数据.2022.[2]中国抗癌协会泌尿男生殖系统肿瘤专业委员会前列腺癌学组,前列腺癌筛查中国专家共识（2021年版）.中国癌症杂志,2021.31(5):p.435-440.[3]叶定伟.中国前列腺癌发病趋势和生存率权威数据.2019C[2022.08.22引用][4]Carlsson,S.,etal.,ScreeningforProstateCancerStartingatAge50-54Years.APopulation-basedCohortStudy.EurUrol,2017.71(1):p.46-52[5]Carlsson,S.,etal.,Influenceofbloodprostatespecificantigenlevelsatage60onbenefitsandharmsofprostatecancerscreening:populationbasedcohortstudy.BMJ,2014.

肾细胞癌的评估包括临床病史、体检、血常规、血生化、尿常规、胸片或胸部CT、腹/盆腔CT或磁共振。磁共振血管成像在一些情况下可以用于术前血管成像。肾盂及输尿管癌的评估包括临床病史、血常规、血生化、尿常规、尿液细胞学、胸片，腹/盆腔CT。利用上尿路导管选择性集取尿液作细胞学检查的选择性上尿路细胞学比膀胱灌洗尿液细胞学检查更敏感。影像学采用CT或磁共振进行双侧上尿路的成像，而组织学诊断仍然依赖膀胱镜和输尿管镜，如遇有上尿路多发性病变，也可内镜诊断。肾脏核素检查对于将要接受肾癌根治术等移除肾脏的手术的病人属于术前必要的对侧肾功能检查手段。肾癌的主要治疗手段是外科手术，标准术式包括在膀胱输尿管连接的地方进行膀胱袖式切除，如果临床上认为有淋巴结转移的病人还要进行淋巴结切除。对于肾功能接近异常的病人，远端输尿管肿瘤的可以作保留肾单位的手术，病理分级低且临床分期早的可以作内镜下切除手术。对于T1/T2局限期（即病灶没有超出肾脏）的病人活过5年的概率在90%，T3局限期（即病灶侵犯肾脏周围组织）在60%，IV期患者仅9%。早期不可手术的患者可以考虑立体定向放疗。对于肾脏集合系统的肿瘤，T1/T2（即没有穿透管壁）的肿瘤病人活过5年的概率是80%，深层浸润而没有淋巴结转移的病人为30-50%，有淋巴结转移或者甚至远处转移的病人活过5年的可能仅10-15%。如果单用手术治疗仍然会有复发或者生存时间不理想的病人，可以考虑辅助治疗。手术切除边缘有肿瘤细胞的病人或者手术以后发现淋巴结有肿瘤转移的病人需要接受术后放疗。局限期的病人手术治疗后一般不需要使用辅助放疗或化疗。针对高级别或虽然局限但病期较晚的患者，术后辅助放疗或联合化疗可以降低局部复发的概率甚至减少远处转移的可能性。对于肿瘤不可切除的病人，可以综合使用减瘤手术结合术前或术中放疗提高局部控制的可能性，也可考虑术前放化综合治疗达到降低肿瘤分期便于手术的目的。姑息治疗中肾切除术可以起到减轻症状和协助提高全身治疗疗效的作用。放疗主要针对骨转移出现疼痛或血尿的患者。在一般状况好的患者里，以顺铂为基础的化疗方案可以获得50-70%的反应率。分子靶向药物具有靶点明确、特异性高、副作用小、给药方便的特点，目前主要用于治疗转移性肾癌的靶向药物为血管内皮细胞生长因子通路（VEGF）抑制剂，其他靶点如雷帕霉素靶蛋白通路（mTOR）、血小板衍生生长因子受体以及MET和AXL酪氨酸蛋白激酶受体等也有所进展，多个多靶点药物如舒尼替尼，培唑帕尼、阿昔替尼都是临床常用的一、二线治疗药物。临床试验证实口服舒尼替尼治疗高危肾透明细胞癌可以延长无复发的生存时间。近年来，免疫检查点抑制剂在转移性肾癌、尿路上皮癌（其中上尿路肿瘤占10%）的治疗中已经占领了一席之地，在一线铂类化疗失败或1年内含铂新辅助（在手术或放疗之前的化疗）或辅助化疗进展的患者中，3个抗PD-L1药物和2个抗PD-1药物获得了FDA批准，这些新药在转移性尿路上皮癌中都取得了将近20%总反应率；其中atezolizumab和pembrolizumab获批一线使用在PD-L1阳性且无法用顺铂治疗的局部晚期或转移性尿路上皮癌中。[2]基于免疫检查点抑制剂的组合治疗模式在晚期肾癌中也取得了不错的疗效。[3]其他治疗方式同样在尿路上皮癌中获得了一定的进展，例如抗体-药物螯合物enfortumabvedotin已证实可以延长总生存时间，成纤维生长因子受体抑制剂erdafitinib在成纤维生长因子受体阳性的患者中也似乎有一定疗效。[4][1].Tepper,J.E.,GundersonandTepper‘sClinicalRadiationOncology.FifthEdition.2019:Elsevier.[2].Ghatalia,P.andPlimack,E.R.,IntegrationofImmunotherapyIntotheTreatmentofAdvancedUrothelialCarcinoma.JNatlComprCancNetw,2020.18(3):p.355-361.[3].Braun,D.A.,Bakouny,Z.,Hirsch,L.,Flippot,R.,VanAllen,E.M.,Wu,C.J.,andChoueiri,T.K.,Beyondconventionalimmune-checkpointinhibition-novelimmunotherapiesforrenalcellcarcinoma.NatRevClinOncol,2021.18(4):p.199-214.[4].Cathomas,R.,Lorch,A.,Bruins,H.M.,Comperat,E.M.,Cowan,N.C.,Efstathiou,J.A.,Fietkau,R.,Gakis,G.,Hernandez,V.,Espinos,E.L.,Neuzillet,Y.,Ribal,M.J.,Rouanne,M.,Thalmann,G.N.,vanderHeijden,A.G.,Veskimae,E.,AlfredWitjes,J.,Milowsky,M.I.,andEauMuscle-invasive,M.B.C.G.P.,The2021UpdatedEuropeanAssociationofUrologyGuidelinesonMetastaticUrothelialCarcinoma.EurUrol,2022.81(1):p.95-103.

睾丸肿瘤占男性所有肿瘤的1-2%，发生在儿童和年轻人里的睾丸肿瘤一般是生殖细胞肿瘤，是15-44岁男性最常见的恶性实体肿瘤。65岁以后出现的主要是淋巴瘤等非生殖细胞恶性肿瘤。精原细胞瘤平均发生年龄为25-40岁的人群，非精原细胞瘤在儿童和15-30岁的年轻人里更常见。睾丸生殖细胞肿瘤发病的高危因素包括亲属有肿瘤病史、隐睾、性腺发育不全以及生育能力低下，睾丸受过伤、体质指数（BMI=体重[kg]÷身高^2[m]）增加、器官移植后的免疫抑制，以及人免疫缺陷病毒（HIV）感染也都是危险因素。其中有隐睾病史的男性发生睾丸肿瘤的发生率呈6倍升高。青春期前做睾丸固定术可能可以降低儿童之后罹患肿瘤的风险并增加以后的生育能力。大部分有睾丸下降不全病史的男性之后在同侧发生睾丸肿瘤，而有5-20%的病人发生在对侧。先天发育中，45X/46XY核型、Kleinfelter综合症、睾丸生殖细胞肿瘤的部分雄激素不敏感综合症等与性腺和性别分化发育不良有相关性。一项基于29515名患者的研究证实单侧睾丸肿瘤病人中发生对侧睾丸恶性肿瘤的累计风险（即原来的肿瘤诊断后15年）是1.9%，所以之前得过睾丸肿瘤是发生对侧恶性肿瘤的一个主要风险因子。产前危险因素包括先兆流产、过度孕吐、早产/剖宫产、高龄产妇和新生儿黄疸。对睾丸肿瘤一个可能的解释是如果产前子宫里的生殖上皮暴露在上升水平的未结合态孕妇雌激素里，之后就会发生隐睾和睾丸肿瘤。癌前病变如睾丸生殖细胞原位癌或管内生殖细胞原位癌作为睾丸生殖细胞肿瘤的前期疾病增加了它的发生率，通过治疗这些前期疾病可以减少该病的发生。睾丸生殖细胞原位癌这一诊断只有通过活检才能下定论，而目前由于这个疾病人群中的发生率仅0.7%，所以不推荐使用筛查活检。筛查活检一般推荐给性腺外生殖细胞肿瘤患者、双性人以及患有对侧生殖细胞肿瘤的一部分人等高危人群。隐睾和睾丸生殖细胞肿瘤患者建议从15岁起每年进行一次睾丸B超。参考文献:[1].Tepper,J.E.,GundersonandTepper‘sClinicalRadiationOncology.FifthEdition.2019:Elsevier.