在我国老百姓生活中,癌症已经越来越常见。2022年我国国家癌症中心发布了最新一期全国癌症统计数据,2016年,我国新增加的癌症患者超过四百万(406.4万例),有超过两百万(241.35万)已确诊
霍奇金淋巴瘤在所有肿瘤诊断里少于1%。根据地理位置不同,发病多少、发病年龄和病人性别分布都有显著不同。年龄-发病率曲线在发达国家呈双峰模式分布,在25岁左右有一个峰,在60-70岁出现第二个峰值,男性为主。年轻人最常见的组织学类型为结节硬化型,病因往往是由于暴露于感染源和/或社会经济地位较高,包括兄弟姐妹少、玩伴少、父母学历高等。在经济不发达的地方,年轻人发病少见。发展中国家里比较多见的亚型为混合细胞型,第一个发病高峰在男孩里,之后多见于年纪大一点的病患。霍奇金淋巴瘤的发病原因包括先天的基因对这个疾病易感、免疫系统的反应性损伤、环境暴露,尤其是一些特别的感染源。那些先天基因对这个疾病易感的患者和环境暴露等因素会造成霍奇金淋巴瘤出现家族性聚集现象,其中一级亲属的发病率呈5倍上升,年轻病人的兄弟姐妹呈7倍上升,其中同性别兄弟姐妹的发病风险上升更明显,这可能是因为同性别兄弟姐妹合用的环境暴露因素更多。一项年轻双胞胎研究发现,同卵双生双胞胎发病风险呈近百倍增高,而异卵双胞胎的发病风险并没有增高。高危家族基因组筛查发现了4号染色体上的易感基因,一系列的特定人白细胞抗原(HLA)单倍型,以及6号染色体短臂21.32位置(这是一个免疫功能区)和霍奇金淋巴瘤的发病风险增高有关。有些亚组的淋巴瘤与Epstein-Barr病毒(EB病毒)有关,得过传染性单核细胞增多症的病人罹患霍奇金淋巴瘤的风险会高出三倍,特别是那些和EB病毒相关的霍奇金淋巴瘤。针对EB病毒上的一种衣壳抗原的免疫球蛋白G和免疫球蛋白A上升比临床症状提早几个月甚至几年出现,可以及早提示肿瘤的存在。混合细胞型中EB病毒阳性的病人比较多,结节性硬化型里比较少。由于免疫反应与HLA类型有关,所以有这些HLA单倍型的病人可能更容易受某些感染源感染,进而导致霍奇金淋巴瘤发病风险增加。参考文献:[1].Tepper,J.E.,GundersonandTepper‘sClinicalRadiationOncology.FifthEdition.2019:Elsevier.
睾丸肿瘤是15-35岁的男性中最常见的恶性肿瘤,占恶性肿瘤的1%。睾丸肿瘤的诊断需要结合病史、体检、肿瘤标志物,包括甲胎蛋白(AFP)、人绒毛膜促性腺激素的β亚基(β-HCG)和乳酸脱氢酶(LDH)。影像学检查包括胸、腹、盆腔CT,必要的时候可以使用MRI和PET/CT。睾丸肿瘤的主要治疗手段是根治性经腹股沟睾丸切除术,可以获得病理分型的结果。超过80%的病例的基因分析存在12p等臂染色体现象。精原细胞瘤I期精原细胞瘤的总生存率几乎可以达到100%。I期患者术后有三种选择,方案包括主动监测(复发率15%),腹膜后淋巴结区放疗或卡铂化疗(复发率5%)。相似地,II期精原细胞癌5年总生存率为97%,术后IIA或IIB期需接受放疗,复发率约10%左右;IIC期术后接受以顺铂为基础的化疗,复发率可以达到<5%。III期精原细胞瘤的5年总生存率可以到大约85%,以顺铂为基础的化疗为主要治疗手段。非精原细胞瘤I期非精原细胞瘤5年总生存率约99%。主要治疗选择为主动监测(复发率30%)、腹膜后淋巴结切除(复发率10%)和高危患者的辅助化疗(复发率1%)。对于II期非精原细胞瘤,5年总生存率约98%。IIA期经顺铂为基础的化疗单独治疗或联合腹膜后淋巴结切除的复发率在5%以下,IIB或IIC期以化疗为主,复发率在5%。III期也以化疗为主。转移性生殖细胞瘤的患者基于解剖播散及血清肿瘤标志物升高被分为预后好、预后中等及预后差三组。预后好组(占60%)总生存率约86%。这些患者为睾丸或腹膜后原发肿瘤,无内脏转移(除肺转移外),且肿瘤标志物水平低(AFP<1000,β-HCG<5000,LDH<1.5倍正常上限)。预后中等组(占26%)总生存率约80%。这组患者以睾丸或腹膜后原发肿瘤为表现,无内脏转移(除肺转移外),AFP水平在1000到10000,或β-HCG在5000到50000,或LDH为1.5到10倍正常上限。预后差组(占14%)总生存率在50%左右。这组患者纵隔中出现原发肿瘤或存在非肺的内脏转移,或存在高肿瘤标志物水平(AFP>10000,β-HCG>50000,LDH>10倍正常上限)。参考文献:[1].Tepper,J.E.,GundersonandTepper‘sClinicalRadiationOncology.FifthEdition.2019:Elsevier.
淋巴瘤中最常见的类型为弥漫大B细胞淋巴瘤(约占30%)和滤泡细胞淋巴瘤(约占25%)。病因主要包括病原体感染和免疫抑制,如Epstein-Barr病毒、人类嗜T淋巴细胞病毒和幽门螺旋杆菌。淋巴瘤是一组临床上、病理上和基因上都具有多样性特点的肿瘤,其预后与组织学亚型、年龄、疾病程度和治疗相关。淋巴瘤的病理诊断通常需要经验丰富的血液病理学医生。治疗前的检查包括病史和体格检查、血常规、乳酸脱氢酶(LDH)、骨髓活检、颈部、胸部、腹部和盆腔的CT检查以及FDG-PET。I期和II期的滤泡淋巴瘤及边缘区淋巴瘤使用累及部位放疗,可以达到95%以上的局部控制率和50%长期无病生存率。这两种淋巴瘤在III-IV期可以使用化疗和放疗控制疾病,目前没有疗效很好的治愈手段。I期和II期的弥漫大B细胞淋巴瘤和其他恶性程度较高的类型一般采用综合治疗模式,根据年龄和肿瘤负荷程度的不同治愈率有可能达到70%-90%。III和IV期的弥漫大B细胞淋巴瘤和其他恶性程度较高的亚型主要用多柔比星为主的化疗,部分患者加用放疗。对于这些病人中化疗难治性的或完全缓解后复发的病人用高剂量化疗和自体干细胞移植。对于大肿块或挽救化疗不完全缓解的病人,挽救性综合治疗中需要接受局部病灶的放疗。放疗可以在自体干细胞移植的前后给予,可能达到30-50%的治愈率。小细胞淋巴瘤(包括滤泡细胞、套细胞、和边缘区淋巴瘤)姑息低剂量放疗(4Gy/2Fx)可以缓解大部分患者的症状并在2/3的患者中起到局部控制作用。弥漫大B细胞淋巴瘤中放疗同样有效,但疗效没有小细胞淋巴瘤好,特别是对于化疗难治性或大肿块的病人效果不佳。达到局部控制的放疗剂量在35Gy以上,症状多可缓解。参考文献:[1].Tepper,J.E.,GundersonandTepper‘sClinicalRadiationOncology.FifthEdition.2019:Elsevier.
90%以上的肾癌是肾细胞肾癌,其中80%以上是透明细胞肾癌。病人平均被诊断为肾癌的年龄在65岁左右,大部分是由于其他原因进行腹部影像检查的时候发现的。男性的发生概率是女性的两倍以上。亚洲在各大洲中发病率较低。吸烟和肥胖是肾细胞癌的两个危险因子,荟萃分析提示这两个风险因素各将肾细胞癌的发生风险提升了一倍。预防肾细胞癌和上尿路肿瘤最有效的方法是禁烟,禁烟10年后上尿路肿瘤发生率在烟民里减少60%-70%;15年后发生肾细胞癌的风险明显减少,和不吸烟的人群相仿。即使治疗了上尿路肿瘤,不戒烟的患者更容易发生肿瘤复发和死亡。目前高血压已成为肾细胞癌的第三个风险因子,高血压患者日渐增多,他们的肾细胞癌发病风险将增加80%。有肾或输尿管结石病史的人发生肾和输尿管肿瘤的风险是普通人的2.5倍,慢性刺激和感染都是结石引发肿瘤的发病机制。家里有肾细胞癌家族史的人发生相同肿瘤的风险会增加1倍。VonHippel-Lindau综合征等遗传病的患者中会发生遗传性肾细胞癌。由于25-40%的肾细胞癌在诊断时是无症状的,早期给出肾细胞癌的诊断有一定困难,所以肾细胞癌的早期诊断有赖于影像手段如CT、磁共振、超声的使用,或在其他疾病诊断的同时发现。上尿路肿瘤(膀胱以上的尿路,通常指肾盂及输尿管)中肾盂肿瘤比输尿管肿瘤多见约4倍,男性发病率是女性的2倍,70岁以上的病人最多见。有17%的病人可以同时发现上尿路肿瘤和膀胱的尿路上皮癌,上尿路肿瘤的患者之后发生第二原发膀胱癌的风险为36-50%;而反过来膀胱癌的治疗后发生上尿路肿瘤的风险在0.75-6.4%。烟民发生上尿路肿瘤的风险呈2.6到7.2倍增加,其中每天吸烟超过40支的人罹患上尿路肿瘤的相对风险是4.8。从事化工、塑料行业职业暴露在芳香化胺中、慢性乙酰对氨苯乙醚的使用引起乳头坏死、广防己及其他马兜铃科植物含马兜铃酸引起肾衰竭,都是增加上尿路肿瘤发生风险的因素。其中马兜铃酸引起的上尿路肿瘤中会发生特定的p53突变,能使密码子139从A:T颠换为T:A。台湾使用马兜铃植物药疗方法的人比较多,是世界上上尿路肿瘤最高发的地区之一。有研究显示三分之一台湾人摄入马兜铃酸,从而导致以进行性肾纤维化为特点的肾病的高发,并增加泌尿系肿瘤的发生风险。上尿路肿瘤特异性遗传病包括遗传性非息肉性结直肠癌(HNPCC/Lynch综合症)等。HNPCC是一种常染色体显性基因疾病,由六个错配修复基因之一的胚系突变引起,导致微卫星不稳定和DNA复制保真性受影响。相比其他错配修复基因突变,MSH2突变的携带者最容易发生上尿路肿瘤。HNPCC的患者最常发生结肠癌(63%),子宫内膜癌(9%)和上尿路肿瘤(5%)。HNPCC患者发生上尿路肿瘤风险是普通人的22倍,中位年龄56岁,比其他患者早10-15年。当一个病人的上尿路肿瘤发生年龄小于60岁,或者符合阿姆斯特丹II标准(至少连续两代中有三个亲属罹患特定肿瘤,其中一个是另外两个的一级亲属,且至少一人的肿瘤诊断在50岁前),即怀疑罹患HNPCC。上尿路肿瘤的早期筛查方式同样不甚理想,细胞学结合膀胱镜的敏感率仍然较低,尿液脱落细胞分析也是方法之一。影像学可以作为辅助手段协助早期诊断。参考文献:[1].Tepper,J.E.,GundersonandTepper‘sClinicalRadiationOncology.FifthEdition.2019:Elsevier.
在前列腺癌的诊治中,前列腺癌特异性抗原(PSA),临床分组以及病理分级组成的综合指标可以作为被膜外侵犯、淋巴转移、血行转移和临床疗效的预测指标,综合这些因素可以更准确地预测疾病相关的生存率。临床检查、影像诊断以及前列腺切除和淋巴结清扫的病理结果等综合结果可以确定肿瘤情况(T)、淋巴结转移(N)和远处转移(M)的分期。前列腺癌诊断的基本手段包括直肠指诊、超声、活检所得Gleason评分、PSA。高危患者的诊断还包括全身骨扫描、盆腔CT或磁共振、PET/CT等。根据患者的预期寿命、并发疾病、肿瘤相关主要指标以及患者对生存质量的要求等适当选择主动监测、放疗或手术作为主要治疗手段。对于局限期的病人,临床上需要比较长的时间观察这些治疗手段的疗效。在根治性治疗中,放疗相较手术给了患者保留器官的机会,在生存时间等疗效上不亚于手术。放疗发展到今天,在剂量适形和减轻直肠、膀胱等正常组织损伤方面都有了一定的进步,这些都为新的大分割方案奠定了基础。经会阴超声引导的近距离放疗使放疗剂量更精准,进而在长期局部控制和生存率方面都可以比肩根治性手术。手术后结合手术切缘(肿瘤切除边缘与正常组织之间的距离)、精囊腺或盆腔淋巴结可以预测术后肿瘤局部复发的可能性,这些情况下,就需要辅助放疗改进肿瘤的局部控制,进而提高无病生存率和总生存率。对于局部晚期的病人,外照射放疗是主要的局部治疗手段,可以适当使用新辅助雄激素剥夺治疗来改进局部控制、远处转移和无进展生存率,尤其是对于肿瘤负荷比较高的患者来说。对于疾病进展或远处转移的病人,外照射放疗可以有效缓解症状。镭-223的治疗可以改进生存和减少骨折、脊髓压迫和其他不良骨事件的风险。参考文献:[1].Tepper,J.E.,GundersonandTepper‘sClinicalRadiationOncology.FifthEdition.2019:Elsevier.
根据2022年我国国家癌症中心发布的最新一期全国癌症统计数据显示,2016年,我国新增癌症患者406.4万例,新增癌症死亡患者241.35万例,平均每天有超过一万人确诊为癌症。男性死亡人数为153.1
肾细胞癌的评估包括临床病史、体检、血常规、血生化、尿常规、胸片或胸部CT、腹/盆腔CT或磁共振。磁共振血管成像在一些情况下可以用于术前血管成像。肾盂及输尿管癌的评估包括临床病史、血常规、血生化、尿常规
睾丸肿瘤占男性所有肿瘤的1-2%,发生在儿童和年轻人里的睾丸肿瘤一般是生殖细胞肿瘤,是15-44岁男性最常见的恶性实体肿瘤。65岁以后出现的主要是淋巴瘤等非生殖细胞恶性肿瘤。精原细胞瘤平均发生年龄为25-40岁的人群,非精原细胞瘤在儿童和15-30岁的年轻人里更常见。睾丸生殖细胞肿瘤发病的高危因素包括亲属有肿瘤病史、隐睾、性腺发育不全以及生育能力低下,睾丸受过伤、体质指数(BMI=体重[kg]÷身高^2[m])增加、器官移植后的免疫抑制,以及人免疫缺陷病毒(HIV)感染也都是危险因素。其中有隐睾病史的男性发生睾丸肿瘤的发生率呈6倍升高。青春期前做睾丸固定术可能可以降低儿童之后罹患肿瘤的风险并增加以后的生育能力。大部分有睾丸下降不全病史的男性之后在同侧发生睾丸肿瘤,而有5-20%的病人发生在对侧。先天发育中,45X/46XY核型、Kleinfelter综合症、睾丸生殖细胞肿瘤的部分雄激素不敏感综合症等与性腺和性别分化发育不良有相关性。一项基于29515名患者的研究证实单侧睾丸肿瘤病人中发生对侧睾丸恶性肿瘤的累计风险(即原来的肿瘤诊断后15年)是1.9%,所以之前得过睾丸肿瘤是发生对侧恶性肿瘤的一个主要风险因子。产前危险因素包括先兆流产、过度孕吐、早产/剖宫产、高龄产妇和新生儿黄疸。对睾丸肿瘤一个可能的解释是如果产前子宫里的生殖上皮暴露在上升水平的未结合态孕妇雌激素里,之后就会发生隐睾和睾丸肿瘤。癌前病变如睾丸生殖细胞原位癌或管内生殖细胞原位癌作为睾丸生殖细胞肿瘤的前期疾病增加了它的发生率,通过治疗这些前期疾病可以减少该病的发生。睾丸生殖细胞原位癌这一诊断只有通过活检才能下定论,而目前由于这个疾病人群中的发生率仅0.7%,所以不推荐使用筛查活检。筛查活检一般推荐给性腺外生殖细胞肿瘤患者、双性人以及患有对侧生殖细胞肿瘤的一部分人等高危人群。隐睾和睾丸生殖细胞肿瘤患者建议从15岁起每年进行一次睾丸B超。参考文献:[1].Tepper,J.E.,GundersonandTepper‘sClinicalRadiationOncology.FifthEdition.2019:Elsevier.