中国人民解放军总医院第一医学...科普号

3月21日是世界睡眠日，今年的主题为“健康睡眠，人人同享”。睡眠和机体免疫状态息息相关，因此睡眠与健康密切相关。当下睡眠障碍已成为影响全球人类健康的一个重要问题，我国大约有超过3亿人受到不同程度的睡眠困扰，世界上有10亿到15亿人受到睡眠困扰。失眠应该如何治疗？常用药物如何选择？失眠的非药物治疗有哪些？日常生活中有哪些失眠认识误区？现就失眠的常见问题与应对办法进行梳理与解答，希望可以帮助失眠患者更好地应对失眠。1常用治疗失眠药物分类01、苯二氮䓬类受体激动剂（Benzodiazepinereceptoragonists，BzRAs）失眠症患者首先推荐苯二氮䓬类受体激动剂（Benzodiazepinereceptoragonists，BzRAs），其起效快，疗效明确，短期使用耐受性好及相对安全；短、中效类药物多用于治疗失眠，而长效类药物更多地用于焦虑障碍和酒精依赖的戒断。BzRAs包括非苯二氮䓬类药物（NBZDs）和苯二氮䓬类药物（BZDs），两者均结合γ-氨基丁酸（GABA）A受体，通过作用于α亚基协同增加GABA介导的氯离子通道开放频率，促进氯离子内流，致神经元超级化。具体如下：1）NBZDs：催眠效应类似于BZDs，但半衰期短，对睡眠结构破坏小。代表药物：扎来普隆、唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆。2）BZDs：对焦虑性失眠效果较好，可增加总睡眠时间，缩短睡眠潜伏期，减少夜间觉醒频率，但可显著减少慢波睡眠，进而导致睡后恢复感下降。代表药物：艾司唑仑、阿普唑仑、地西泮、劳拉西泮。表1.临床常用镇静催眠药物注意：老年失眠患者应尽量选用非药物治疗，如必须服用药物，则应当优选非苯二氮卓类或褪黑素受体激动剂；对于重症肌无力或者睡眠呼吸暂停的患者应当谨慎给药，尤其是苯二氮卓类，是绝对禁忌，因为其有肌松、抑制呼吸的作用。02、褪黒素受体激动剂1）雷美替胺（尚未在我国上市）该药是一种褪黑素受体激动剂，对褪黑素MT1和MT2受体具有高度亲和力，并对MT3受体具有相对选择性（MT1和MT2受体的活性受内源性褪黑素的影响，参与维持正常睡眠-觉醒周期的昼夜节律）。适应证：用于治疗入睡困难为特征的失眠。用法用量：8mg，每日睡前30min服用。注意事项：用药后出现血管性水肿的患者不应再接受该药治疗，禁与氟伏沙明联用。2）阿戈美拉汀该药既是褪黑素受体激动剂也是5-羟色胺2C受体拮抗剂，因此具有抗抑郁和诱导睡眠双重作用。用法用量：25mg～50mg，睡前服用。注意事项：乙肝病毒携带者、丙肝病毒携带者、肝功能损害或转氨酶升高超过正常上限者禁用；孕妇、18岁以下儿童、75岁以上老年患者不应使用；本品禁与强效CYP1A2抑制剂（如氟伏沙明、环丙沙星）合用。03、食欲素受体拮抗剂苏沃雷生（国内未上市）针对食欲素双受体发挥抑制作用的拮抗剂，具有催眠作用。用于入睡困难和睡眠维持障碍。用法用量：成人10～20mg，睡前30min服用不超过一次（计划睡醒前至少剩余7h）。注意事项：发作性睡病禁用。不推荐与强效CYP3A4抑制剂（大环内脂类抗生素、唑类抗真菌药物、钙离子拮抗剂等）一起使用。04、具有镇静作用的抗抑郁药该类药物适应于失眠伴抑郁、焦虑心境的患者。1）多塞平该药为三环类抗抑郁药，抑制中枢神经系统对5-羟色胺（5-HT）及去甲肾上腺素的再摄取，发挥抗焦虑、抑郁及镇静作用。用法用量：3～6mg，睡前服用。2）曲唑酮该药为5-HT受体拮抗剂及5-HT再摄取抑制剂，相比三环类抗抑郁药，抗胆碱能活性很小，适合合并抑郁、重度睡眠呼吸暂停综合征及有药物依赖史的患者。用法用量：25～150mg，睡前服用。3）米氮平该药为去甲肾上腺素能和5-HT能抗抑郁药，能阻断5-HT2A受体、组胺1受体而改善睡眠，可以增加睡眠的连续性和增加慢波睡眠，缩短睡眠潜伏期。用于伴有失眠的抑郁症患者。用法用量：3.75～15mg，睡前服用。4）氟伏沙明该药为选择性5-HT再摄取抑制剂，可以通过延缓体内褪黑素代谢，增加内源性褪黑素浓度，改善焦虑和抑郁患者的睡眠。用法用量：50～100mg，睡前服用。注意事项：服用单胺氧化酶抑制剂的患者停药2周后才能使用上述药物；突然停药可能致头痛、恶心等不适，宜在1～2个月内逐渐减量。2、选择失眠药物的次序、需遵循的原则01、失眠药物治疗需按照一定的次序1）首选短、中效的苯二氮卓受体激动剂（Benzodiazepinereceptoragonists，BzRAs）；2）其他BzRAs或褪黑素受体激动剂；3）具有镇静作用的抗抑郁剂（如曲唑酮、米氮平、氟伏沙明、多塞平），尤其适用于伴有抑郁和（或）焦虑症的失眠患者；4）联合使用BzRAs和具有镇静作用的抗抑郁剂；5）处方药如抗癫痫药、抗精神病药不作为首选药物使用，仅适用于某些特殊情况和人群；02、应用失眠药物需要遵循的原则1）个体化：小剂量开始给药，一旦达到有效剂量后不轻易调整药物剂量；2）给药原则：按需、间断、足量：•每周服药3～5天，而不是连续每晚用药；•需长期药物治疗的患者宜“按需服药”，即预期入睡困难时，镇静催眠药物在上床前5～10min服用；•上床30min后仍不能入睡时服用；比通常起床时间提前≥5h醒来，且无法再次入睡时服用。3）疗程：应根据患者睡眠情况来调整用药剂量和维持时间：•短于4周的药物干预可选择连续治疗；•超过4周的药物干预需要每个月定期评估，每6个月或旧病复发时，需对患者睡眠情况进行全面评估；必要时变更治疗方案。3改善睡眠有哪些非药物疗法？需要再次强调的是，养成良好的睡眠卫生习惯是认知行为疗法的基础。放松疗法、刺激控制疗法、限制疗法可做为独立的干预措施也可以联合应用。当然认知行为疗法效果不佳时，联合药物（首选non-BZDs）治疗可以会发挥更好的治疗效果（如果能睡着最好别吃药）。1）放松疗法腹式呼吸法：舒服地躺在床上，慢慢地闭上眼睛，通过鼻子缓慢地呼吸。注意力集中在自己的腹部，随着自己缓慢而有深度地呼吸，感受到腹部的起落变化。即，当我们缓慢吸气时，感受到腹部慢慢地鼓起来；缓慢呼气时，感受到腹部慢慢地瘪下去。大约10次，身体就会进入放松的状态。肌肉放松法：把力量集中到某一个部位的肌肉，然后用力收缩，绷紧到顶点7～10秒钟，然后突然放松，享受肌肉瞬间变得软绵绵的感觉。2）刺激控制疗法①只在有睡意时才上床；②如果卧床20min不能入睡，应起床离开卧室，可从事一些简单活动，等有睡意时再返回卧室睡觉；③不要在床上做与睡眠无关的活动，如进食、看手机、看电视、听收音机及思考复杂问题等；④不管何时入睡，应保持规律的起床时间；⑤避免日间小睡。3）睡眠限制疗法①减少卧床时间，使其和实际睡眠时间相符，在睡眠效率（睡眠时间/在床上的时间）维持85%以上至少1周的情况下，可增加15～20min的卧床时间；②当睡眠效率低于80%时则减少15～20min的卧床时间；③当睡眠效率在80%～85%之间则保持卧床时间不变；④可以有不超过半小时的规律的午睡，避免日间小睡，并保持规律的起床时间。4）认知治疗①保持合理的睡眠期望，不要把所有的问题都归咎于失眠；②保持自然入睡，避免过度主观的入睡意图（强行要求自己入睡）；③不要过分关注睡眠，不因为一晚没睡好就产生挫败感，培养对失眠影响的耐受性。4睡前喝牛奶、音乐助眠真的有效吗？下面这些「助睡眠」的方法，你试过吗？1）酒精助眠：酒精具有镇静作用，有人睡不着时也会喝上一点，不过这反而会破坏睡眠稳态，影响深度睡眠。英国科研人员经过多年随访调查后发现，其实经常喝酒的人更容易失眠，他们每晚醒来的次数更多，也更疲劳。2）数羊能睡着：研究发现，睡前数羊的人同其他人相比，入睡时间反而更长。长时间数羊加重了大脑负担，还增加焦虑。数数让人的精力都集中在数字上，入睡反而更困难。3）音乐助眠：音乐改善睡眠非常适合不喜欢或者不能在完全安静的环境中睡觉的人，可以会改善睡眠质量。但对于习惯在安静环境入睡的人来说，在卧室里放音乐反而会延长入睡时间，所以音乐助眠不能一概而论。4）睡前喝牛奶更容易入睡：研究发现，一杯牛奶中所含的色氨酸或褪黑素的剂量，不能显著改善睡眠紊乱，反而一些胃肠功能不好的人睡前喝牛奶容易存在腹胀，更不容易入睡。

100多年前开始描述的颈源性头痛直到20世纪末才在临床上被认可。其经典定义为：由于三叉神经-颈神经会聚机制，由颈部疾患引起三叉神经受累症状。因此，它常表现出偏头痛的几个典型特征，导致被错误诊断。经典的颈源性头痛常表现为固定的单侧头痛，与颈部活动能力和屈曲程度降低相关。头痛为轻度至中度，表现为搏动性或压迫性，伴有恶心、呕吐、畏光、畏声，并可出现自主神经症状和头晕。疼痛持续时间从一天到几周不等，其频率不固定。颈部挥鞭伤的病史很常见。鉴别诊断包括偏头痛和紧张型头痛等。管理包括康复、药物治疗、物理治疗、麻醉阻滞和手术等。

高血压是脑血管病最重要的血管危险因素；因此，最佳的血压管理对于预防复发性卒中至关重要；降低血压被证明可以将复发性卒中的风险降低25-30%。最近的一项荟萃分析显示，与血压水平＜140/90mmHg的标准管理相比，将血压降至＜130/80mmHg的水平可显著降低复发性卒中的风险。强化血压管理在降低颅内出血风险方面的益处是显而易见的。因此，临床实践指南确立了＜130/80mmHg的目标血压。然而，目标BP需要个性化。对于存在主要脑血管严重狭窄且复发性缺血性卒中风险较高的患者，首选谨慎降低血压（通常降至＜140/90mmHg）的阶梯式管理方法。相比之下，更积极的血压降低（降至＜120/80mmHg的水平）往往有利于颅内出血高危患者。血压管理策略的选择应以复发性缺血性和出血性卒中的风险为指导。

“抽动秽语综合征”或更常用的术语“抽动症”（Tourette'ssyndrome,TS）是指在可变但频繁的精神疾病共病背景下发展而来的运动和发声抽动。该综合征的特点是几种运动抽动和至少一种发声抽动的联合，这些抽动没有可识别的原因，存在至少一年，并在18岁之前出现。虽然秽语症在病例中仅占10％，但不一定需要秽语症来确定或排除抽动秽语综合征的诊断。抽动秽语综合征的诊断纯粹是临床的，基于《精神障碍诊断与统计手册》（DSM-5）所定义的症状。无需进行其他测试来确认抽动秽语综合征的诊断结果。然而，为了排除某些鉴别诊断，可能需要进一步检查。非常常见的是，还伴有其他精神疾病，包括注意力缺陷多动障碍、强迫症、焦虑症、爆发性行为、自伤行为、学习障碍或自闭症谱系障碍。抽动障碍始于儿童期，大约在6或7岁时开始，逐渐进展，抽动症状时轻时重。大多数患者的病情在20岁之前有所改善，但约有三分之一的患者的症状会持续到成年。抽动障碍的病因尚不清楚，但遗传易感性和某些环境因素似乎在发病中起一定作用。TS和严重抽搐的治疗往往具有挑战性，需要多学科方法（涉及全科医生、儿科医生、精神科医生、神经科医生、学校或职业医生、心理学家和社会工作者）。在温和形式下，通常建议（对年轻患者、父母和兄弟姐妹）进行教育和心理管理。包括抗精神病药物在内的医疗治疗对于中度至重度疾病（即与抽搐有关的功能和/或心理社会不适）至关重要。在过去的十年里，认知行为疗法已经被证实可以治疗抽搐。对于某些孤立性抽搐，注射肉毒杆菌毒素也可能有用。如果存在精神病合并症，通常需要特定的治疗。对于非常严重的TS，大脑深部刺激治疗是一个选择。如果怀疑抽搐且社交或功能障碍严重，应根据患者的年龄寻求专家建议（精神科医生/儿童精神科医生；神经科医生/小儿神经科医生）。他们将确定疾病的严重程度以及合并症的存在或不存在。全科医生将接管治疗的管理和处方:鼓励患者遵医，评估副作用，避免家人和朋友带来的病耻感。他们还将在康复治疗以及确保在病人的学校或专业环境中提供便利方面发挥重要作用。

不安腿综合征（Restlesslegssyndrome,RLS）的特征是休息时有不舒服的活动腿部的冲动，运动或起身走路时有缓解，夜间症状重。RLS可能是原发性（特发性）或继发于妊娠或多种全身性疾病，特别是缺铁和慢性肾功能不全。有家族史的遗传倾向很常见。RLS的发病机制尚不清楚，但很可能涉及中枢神经系统多巴胺能障碍，以及其他不明确的致病机制。评估始于全面的病史和检查，在出现症状和症状加重时，尤其是在发生症状增强(Augmentation)时应检查铁的测量值，包括铁蛋白和转铁蛋白的饱和度。增强的特点是症状严重程度较重，症状发生较早，且常由腿部扩散至手臂或身体其他部位。一些RLS患者通过非药物治疗，如按摩或温水浴，症状得到充分控制。一线治疗方案包括铁替代疗法（对于有证据表明体内铁储量减少的患者），或者使用处方药加巴喷丁或普瑞巴林，以及多巴胺激动剂（如普拉克索、罗匹尼罗和罗替戈汀）。二线治疗包括对口服铁不耐受者和/或伴有增强的强烈、严重的RLS症状者静脉输铁治疗，以及阿片类药物（曲马多、羟考酮和美沙酮）。

帕金森病是一种以运动和非运动症状为特征的神经退行性疾病。精神障碍是帕金森病的常见特征，长期使用多巴胺受体激动剂来改善帕金森病的运动症状可能会导致非运动并发症，如精神障碍。帕金森病精神病（PDP）包括轻微现象（幻觉、通过幻觉和在场幻觉）、视幻觉和非视觉幻觉和妄想。最初的管理方法应侧重于识别和治疗任何促成精神障碍的医学因素，减少或停止可能诱发或恶化精神病的药物，以及考虑在痴呆症的情况下使用乙酰胆碱酯酶抑制剂治疗。氯氮平（clozapine）能改善帕金森病痴呆（Parkinson′sdiseasedementia，PDD）患者的视幻觉、谵妄等精神症状，且无加重锥体外系症状的不良反应，因而推荐应用氯氮平治疗PDD患者的精神症状（Ⅰ级证据，B级推荐）。该药物最大的不良反应为粒细胞减少，因而服用该药物的患者应定期复查粒细胞绝对值。喹硫平（quetiapine）也可以考虑应用于PDD患者的精神症状治疗（Ⅱ级证据，C级推荐）。5-羟色胺2A受体反向激动剂（与受体结合后引起受体的构型向非激活状态转变）匹莫范色林（pimavanserin）是一种非典型抗精神病药，2016年美国食品药品监督管理局批准其用于帕金森病伴幻觉、妄想等精神症状的治疗。其他一些非经典的抗精神病药物如利培酮（risperidone）、奥氮平（olanzapine）等可明显加重锥体外系症状，并无改善PDD患者精神症状的作用，因而不被推荐用于PDD精神症状的治疗（Ⅱ级证据，B级推荐）。卡巴拉汀和多奈哌齐具有改善PDD患者精神症状的作用（Ⅱ级证据，推荐水平分别为B级和C级）。

因为与良性阵发性眩晕的临床表现重叠，前庭眼反射和前庭脊髓反射等前庭结构短暂性脑缺血发作（TIA）诊断相对困难。更多的文献证实脑小血管病（CSVD）是导致老年人步态障碍、跌倒和认知障碍的主要原因。最近的研究表明，早期的CSVD也可能是老年人头晕的原因。额叶深部白质和胼胝体膝部白质改变和认知和平衡功能障碍存在关联。脑白质微血管缺血晚期阶段会导致步态障碍和痴呆，但脑白质微血管缺血早期阶段与老年人的“特发性”头晕有关。

自20世纪90年代以来，全球帕金森病的患者数已从250万增至610万，随着世界人口的老龄化和寿命延长，预计这一数字还将继续增加。目前普遍认为，帕金森病存在诊断前阶段，可以分为临床前期和前驱期，在此背景下，我们可以更好地定义帕金森病的危险因素和前驱期标志，以更好地理解帕金森病发病机制全貌。已知可增加帕金森病风险包括遗传因素、暴露于杀虫剂、过高乳制品摄入量以及创伤性脑损伤等。有氧运动、积极活跃的生活方式、高血清尿酸、咖啡因摄入、接触烟草、非甾体抗炎药和钙通道阻滞剂，以及地中海饮食和MIND饮食等可以降低帕金森病的风险。未来，有可能在帕金森病的临床前期就发现该疾病，并在症状出现之前采取神经保护性干预措施。目前合理的帕金森病一级预防干预措施是有氧运动，这同时是多种慢性疾病有效预防措施。

巴拉尼学会前庭疾病分类委员会制定了血管性眩晕和头晕的诊断标准。分类包括中风或短暂性脑缺血发作引起的眩晕/头晕，以及孤立性迷路梗死/出血和椎动脉压迫综合征。眩晕和头晕是后循环中风最常见的症状之一。血管性眩晕/头晕可急性且持续时间较长（≥24小时）或短暂（分钟至＜24小时）。在出现急性前庭症状和额外的的中枢神经症状和体征，包括中枢HINTS体征（正常的头部脉冲测试、凝视诱发的方向变化的眼球震颤或明显的眼斜视）的患者中，尤其在存在血管危险因素的情况下，应考虑血管性眩晕/头晕。孤立性迷路梗死目前没有确证检验，但在脑卒中风险增加的急性前庭综合征个体中应考虑，如果与急性单侧前庭缺失症状伴随或在随后30天内发生小脑前下动脉区域缺血性脑卒中，可推定为孤立性迷路梗死。为了诊断椎动脉压迫综合征，需要有典型的症状和体征，并存在血管损害的影像学或超声证据。

头晕分为四类:眩晕、失衡、晕厥前兆或头昏。眩晕的主要病因有良性阵发性位置性眩晕、梅尼埃病、前庭神经炎、迷路炎、后循环缺血等。许多药物可引起晕厥前兆，对这种类型的头晕患者应评估治疗方案。帕金森病和糖尿病性神经病变等可导致失衡。精神疾病，如抑郁症、焦虑症和过度通气综合症，可引起模糊性头昏。眩晕大致分类包括：1、急性前庭综合征:首次发作的急性、自发性、孤立性眩晕，有两种常见原因：前庭神经炎/迷路炎和小脑梗死。2、复发性位置性眩晕：最常由良性阵发性位置性眩晕引起，而起源于中枢的不太常见。3、复发性自发性眩晕:有两种常见原因：梅尼埃病和前庭性偏头痛。4、慢性前庭功能不全（失衡）:由双侧或严重的单侧外周前庭损伤引起的。90%的自发性反复眩晕和头晕(Recurrentspontaneousattacksofdizziness)可由6种疾病解释:（1）梅尼尔病：特点是眩晕发作，持续20分钟至数小时，并伴有听力减退、耳鸣、耳感十足。在病程中，耳部症状会变得永久性。（2）前庭偏头痛：发作可以持续几分钟到几天。大多数患者有偏头痛的病史，许多患者在发作期间出现偏头痛症状。（3）后循环缺血：有血管危险因素的老年人。大多数发作持续不到1小时，并伴有来自后循环区域的其他症状。(4)前庭阵发症：是由颅第八神经的血管压迫引起的。它表现为短暂的眩晕发作，每天多次复发，有时伴有耳蜗症状。（5）直立性低血压：站立后短暂的头晕，持续数秒至数分钟，坐下或躺下可缓解。在老年人中，可能伴有仰卧位高血压。（6）惊恐发作所致头晕：通常持续数分钟，发生在特定情况下，并伴有窒息、心悸、震颤、发热和焦虑。不常见的自发性反复眩晕和头晕的原因包括淋巴管周围瘘、上半规管裂综合征、自身免疫性内耳疾病、耳硬化、心律失常和药物副作用。眩晕/眩晕的病理生理学可以通过眼球偏斜（眼球震颤）来理解。在良性阵发性位置性眩晕中，可直接观察到半规管受刺激引起的眼偏斜。在其他外周前庭疾病中，所有单侧半规管疾病均可引起眼球偏斜。中枢前庭通路由小脑控制。因此，在中枢起源的头晕/眩晕中，不仅可观察到由前庭中枢通路的损伤引起的眼球偏斜，而且还观察到小脑来源通路的去抑制而引起的眼球偏斜。小脑对中枢前庭通路的控制在前庭代偿中也起着重要作用。头晕的鉴别诊断可以通过易于操作的体格检查来缩小，包括眼球震颤、Dix-Hallpike手法和直立性血压检查。眩晕通常可以根据病史、检查、听力测定以及在某些情况下的基本前庭功能测试进行诊断。眩晕的治疗包括Epley手法（管腔重新定位）和前庭康复治疗良性阵发性位置性眩晕，鼓室内地塞米松或庆大霉素治疗梅尼埃病，类固醇治疗前庭神经炎等。引起晕厥前的直立性低血压可以用α激动剂、盐皮质激素或改变生活方式来治疗。失衡和头昏可以通过治疗根本原因来缓解。