周勇医生的科普号

胃癌诊疗指南（2022年版）一、概述胃癌是指原发于胃的上皮源性恶性肿瘤。根据2020年中国最新数据，胃癌发病率和死亡率在各种恶性肿瘤中均位居第三。全球每年新发胃癌病例约120万，中国约占其中的40%。我国早期胃癌占比很低，仅约20%，大多数发现时已是进展期，总体5年生存率不足50%。近年来随着胃镜检查的普及，早期胃癌比例逐年增高。胃癌治疗的总体策略是以外科为主的综合治疗，为进一步规范我国胃癌诊疗行为，提高医疗机构胃癌诊疗水平，改善胃癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本指南。本指南所称的胃癌是指胃腺癌（以下简称胃癌），包括胃食管结合部癌。二、诊断应当结合患者的临床表现、内镜及组织病理学、影像学检查等进行胃癌的诊断和鉴别诊断。（一）临床表现早期胃癌患者常无特异的症状，随着病情的进展可出现类似胃炎、溃疡病的症状，主要有：①上腹饱胀不适或隐痛，以饭后为重；②食欲减退、嗳气、反酸、恶心、呕吐、黑便等。进展期胃癌除上述症状外，常出现：①体重减轻、贫血、乏力。②胃部疼痛，如疼痛持续加重且向腰背放射，则提示可能存在胰腺和腹腔神经丛受侵。胃癌一旦穿孔，可出现剧烈腹痛的胃穿孔症状。③恶心、呕吐，常为肿瘤引起梗阻或胃功能紊乱所致。贲门部癌可出现进行性加重的吞咽困难及反流症状，胃窦部癌引起幽门梗阻时可呕吐宿食。④出血和黑便，肿瘤侵犯血管，可引起消化道出血。小量出血时仅有大便隐血阳性，当出血量较大时可表现为呕血及黑便。⑤其他症状如腹泻（患者因胃酸缺乏、胃排空加快）、转移灶的症状等。晚期患者可出现严重消瘦、贫血、水肿、发热、黄疸和恶病质。（二）体征一般胃癌尤其是早期胃癌，常无明显的体征，进展期乃至晚期胃癌患者可出现下列体征：①上腹部深压痛，有时伴有轻度肌抵抗感，常是体检可获得的唯一体征；②上腹部肿块，位于幽门窦或胃体的进展期胃癌，有时可扪及上腹部肿块；女性患者于下腹部扪及可推动的肿块，应考虑Krukenberg瘤的可能；③胃肠梗阻的表现：幽门梗阻时可有胃型及震水音，小肠或系膜转移使肠腔狭窄可导致部分或完全性肠梗阻；④腹水征，有腹膜转移时可出现血性腹水；⑤锁骨上淋巴结肿大；⑥直肠前窝肿物；⑦脐部肿块等。其中，锁骨上窝淋巴结肿大、腹水征、下腹部盆腔包块、脐部肿物、直肠前窝种植结节、肠梗阻表现均为提示胃癌晚期的重要体征。因此，仔细检查这些体征，不但具有重要的诊断价值，同时也为诊治策略的制订提供了充分的临床依据。（三）影像检查1.X线气钡双重对比造影定位诊断优于常规CT或MRI，对临床医师手术方式及胃切除范围的选择有指导意义。2.超声检查超声检查（ultrasonography，US）因简便易行、灵活直观、无创无辐射等特点，可作为胃癌患者的常规影像学检查。充盈胃腔之后常规超声可显示病变部位胃壁层次结构，判断浸润深度，是对胃癌T分期的有益补充；彩色多普勒血流成像可以观察病灶内血供；超声双重造影可在观察病灶形态特征的基础上观察病灶及周围组织的微循环灌注特点；此外超声检查可发现腹盆腔重要器官及淋巴结有无转移，颈部、锁骨上淋巴结有无转移；超声引导下肝脏、淋巴结穿刺活检有助于肿瘤的诊断及分期。3.CTCT检查应为首选临床分期手段，我国多层螺旋CT广泛普及，特别推荐胸腹盆腔联合大范围扫描。在无CT增强对比剂禁忌情况下均采用增强扫描，常规采用1mm左右层厚连续扫描，并推荐使用多平面重建图像，有助于判断肿瘤部位、肿瘤与周围脏器（如肝脏、胰腺、膈肌、结肠等）或血管关系及区分肿瘤与局部淋巴结，提高分期信心和准确率。为更好地显示病变，推荐口服阴性对比剂（一般扫描前口服500～800ml水）使胃腔充分充盈、胃壁扩张，常规采用仰卧位扫描，对于肿瘤位于胃体下部和胃窦部，可以依检查目的和患者配合情况采用特殊体位（如俯卧位、侧卧位等），建议采用多期增强扫描。CT对进展期胃癌的敏感性约为65%-90%，早期胃癌约为50%：T分期准确率为70%-90%，N分期为40%-70%。因而不推荐使用CT作为胃癌初诊的首选诊断方法，但在胃癌分期诊断中推荐为首选影像方法。4.MRI推荐对CT对比剂过敏者或其他影像学检查怀疑转移者使用。MRI有助于判断腹膜转移状态，可酌情使用。增强MRI是胃癌肝转移的首选或重要补充检查，特别是注射肝特异性对比剂更有助于诊断和确定转移病灶数目、部位。腹部MRI检查对了解胃癌的远处转移情况与增强CT的准确度基本一致，对胃癌N分期的准确度及诊断淋巴结侵犯的敏感性较CT在不断提高，MRI多b值弥散加权成像对胃癌N/T分级有价值。MRI具有良好的软组织对比，随着磁共振扫描技术的进步，对于进展期食管胃结合部癌，CT平扫不能明确诊断，或肿瘤导致内镜超声检查（endoscopicultrasonography，EUS）无法完成时，推荐依据所在中心实力酌情尝试MRI。5.正电子发射计算机体层成像正电子发射计算机体层成像（PET-CT）可辅助胃癌分期，但不做常规推荐。如CT怀疑有远处转移可应用PET-CT评估患者全身情况，另外，研究显示PET-CT对于放化疗或靶向治疗的疗效评价也有一定价值，但亦不做常规推荐。在部分胃癌组织学类型中，肿瘤和正常组织的代谢之间的呈负相关联系，如黏液腺癌，印戒细胞癌，低分化腺癌通常是18F-FDG低摄取的，故此类患者应慎重应用。6.单光子发射计算机体层摄影骨扫描在探测胃癌骨转移病变方面应用最广、经验丰富、性价比高，且具有较高的灵敏度，但在脊柱及局限于骨髓内的病灶有一定的假阴性率，可与MRI结合提高探测能力。对高度怀疑骨转移的患者可行骨扫描检查。7.肿瘤标志物广泛应用于临床诊断，而且肿瘤标志物的联合检测为我们提供了动态观察肿瘤发生发展及临床疗效评价和患者的预后，从而提高了检出率和鉴别诊断准确度。建议常规推荐CA72-4、癌胚抗原（CEA）和CA19-9，可在部分患者中进一步检测甲胎蛋白（AFP）和CA125，CA125对于腹膜转移，AFP对于特殊病理类型的胃癌，均具有一定的诊断和预后价值。CA242和肿瘤特异性生长因子、胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）Ⅰ和PGⅡ的敏感性、特异性尚有待公认。目前肿瘤标志物检测常用自动化学发光免疫分析仪及其配套试剂。8.胃镜检查（1）筛查：1）筛查对象：胃癌在一般人群中发病率较低（33/10万），内镜检查用于胃癌普查需要消耗大量的人力、物力资源，且患者接受度低。因此，只有针对胃癌高危人群进行筛查，才是可能行之有效的方法。我国建议以40岁以上或有胃癌家族史者需进行胃癌筛查。符合下列第1条和第2～6条中任一条者均应列为胃癌高危人群，建议作为筛查对象：①年龄40岁以上，男女不限；②胃癌高发地区人群；③幽门螺杆菌感染者；④既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃癌前疾病；⑤胃癌患者一级亲属；⑥存在胃癌其他高危因素（高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等）。2）筛查方法：见图1。血清PG检测：我国胃癌筛查采用PGⅠ浓度≤70μg/L且PGⅠ/PGⅡ≤3.0作为胃癌高危人群标准。根据血清PG检测和幽门螺杆菌抗体检测结果对胃癌患病风险进行分层，并决定进一步检查策略。胃泌素17（gastrin-17，G-17）：血清G-17浓度检测可以诊断胃窦（G-17水平降低）或仅局限于胃体（G-17水平升高）的萎缩性胃炎。上消化道钡餐：X线钡餐检查可能发现胃部病变，但敏感性及特异性不高，已被内镜检查取代，不推荐使用X线消化道钡餐进行胃癌筛查。内镜筛查：内镜及内镜下活检是目前诊断胃癌的金标准，近年来无痛胃镜发展迅速，并已应用于胃癌高危人群的内镜筛查，极大程度上提高了胃镜检查的患者接受度。图1胃癌筛查方法（2）内镜检查技术1）普通白光内镜：普通白光内镜是内镜检查技术的基础，对于病变或疑似病变区域首先进行白光内镜观察，记录病变区域自然状态情况，而后再进行其他内镜检查技术。2）化学染色内镜：化学染色内镜是在常规内镜检查的基础上，将色素染料喷洒至需观察的黏膜表面，使病灶与正常黏膜对比更加明显。物理染色（靛胭脂、亚甲蓝）：指染料与病变间为物理覆盖关系，由于病变表面微结构与周围正常黏膜不同，染料覆盖后产生对光线的不同反射，从而突出病变区域与周围正常组织间的界限。化学染色（醋酸、肾上腺素）：指染料与病变区域间发生化学反应，从而改变病变区域颜色，突出病变边界。3）电子染色内镜：电子染色内镜可通过特殊光清晰观察黏膜浅表微血管形态，常见电子染色内镜包括窄带成像技术、智能电子分光技术及智能电子染色内镜。4）放大内镜：放大内镜可将胃黏膜放大并观察胃黏膜腺体表面小凹结构和黏膜微血管网形态特征的细微变化，可用于鉴别胃黏膜病变的良恶性，判断恶性病变的边界和范围。5）EUS：EUS是将超声技术与内镜技术相结合的一项内镜诊疗技术。用于评估胃癌侵犯范围及淋巴结情况。6）其他内镜检查技术：激光共聚焦显微内镜：可显示最高可放大1000倍的显微结构，达到光学活检的目的。荧光内镜：以荧光为基础的内镜成像系统，能发现和鉴别普通内镜难以发现的癌前病变及一些隐匿的恶性病变。但上述方法对设备要求高，目前在临床常规推广应用仍较少。（3）胃镜检查操作指南：胃镜检查是确诊胃癌的必须检查手段，可确定肿瘤位置，获得组织标本以行病理检查。内镜检查前必须充分准备，建议应用去泡剂和去黏液剂等。经口插镜后，内镜直视下从食管上端开始循腔进镜，依次观察食管、贲门、胃体、胃窦、幽门、十二指肠球部及十二指肠降部。退镜时依次从十二指肠、胃窦、胃角、胃体、胃底贲门、食管退出。依次全面观察、应用旋转镜身、屈曲镜端及倒转镜身等方法观察上消化道全部，尤其是胃壁的大弯、小弯、前壁及后壁，观察黏膜色泽、光滑度、黏液、蠕动及内腔的形状等。如发现病变则需确定病变的具体部位及范围，并详细在记录表上记录。检查过程中，如有黏液和气泡应用清水或去泡剂和去黏液剂及时冲洗，再继续观察。保证内镜留图数量和质量：为保证完全观察整个胃腔，如果发现病灶，另需额外留图。同时，需保证每张图片的清晰度。国内专家较为推荐的是至少40张图片。必要可酌情选用色素内镜/电子染色内镜或放大内镜等图像增强技术。（4）早期胃癌的内镜下分型：见图2。1）早期胃癌的内镜下分型依照2002年巴黎分型标准及2005年巴黎分型标准更新。浅表性胃癌（Type0）分为隆起型病变（0-Ⅰ）、平坦型病变（0-Ⅱ）和凹陷型病变（0-Ⅲ）。0-Ⅰ型又分为有蒂型（0-Ⅰp）和无蒂型（0-Ⅰs）。0-Ⅱ型根据病灶轻微隆起、平坦、轻微凹陷分为0-Ⅱa、0-Ⅱb和0-Ⅱc3个亚型。2）0-Ⅰ型与0-Ⅱa型的界限为隆起高度达到2.5mm（活检钳闭合厚度），0-Ⅲ型与0-Ⅱc型的界限为凹陷深度达到1.2mm（活检钳张开单个钳厚度）。同时具有轻微隆起及轻微凹陷的病灶根据隆起/凹陷比例分为0-Ⅱc+Ⅱa及0-Ⅱa+Ⅱc型。凹陷及轻微凹陷结合的病灶则根据凹陷／轻微凹陷比例分为0-Ⅲ+Ⅱc和0-Ⅱc+Ⅲ型。图2胃癌的镜下分型示意图3）早期胃癌精查及随访流程见图3。图3胃癌精查和随访流程（5）活检病理检查：1）如内镜观察和染色等特殊内镜技术观察后未发现可疑病灶，可不取活检。2）活检部位：为提高活检阳性率，不同类型病变取活检时应注意选取活检部位。3）怀疑早期肿瘤性病变：直径2cm以下病变取1～2块活检，直径每增加1cm可增加1块；倾向进展期癌的胃黏膜，避开坏死的区域，取材6～8块。4）胃镜活检标本处理指南：①标本前期处置：活检标本离体后，立即将标本展平，使黏膜的基底层面贴附在滤纸上。②标本固定：置于充足（大于10倍标本体积）的10%中性缓冲福尔马林溶液（含4%甲醛）中。包埋前固定时间须大于6小时，小于48小时。③石蜡包埋：去除滤纸，将组织垂直定向包埋。包埋时，烧烫的镊子不能直接接触标本，先在蜡面减热后再夹取组织，防止灼伤组织。④苏木精-伊红（hematoxylinandeosin，HE）染色制片标准：修整蜡块，要求连续切6～8个组织面，捞取在同一张载玻片上。常规HE染色，封片。9.EUSEUS被认为胃肠道肿瘤局部分期的最精确方法，在胃癌T分期（特别是早期癌）和N分期不亚于或超过CT，常用以区分黏膜层和黏膜下层病灶，动态观察肿瘤与邻近脏器的关系，并可通过EUS引导下穿刺活检淋巴结，明显提高局部T、N分期准确率，但EUS为操作者依赖性检查，因此，推荐在医疗水平较高的医院或中心。对拟施行内镜下黏膜切除（EMR）、内镜下黏膜下剥离术（ESD）等内镜治疗者必须进行此项检查。EUS能发现直径5mm以上淋巴结。淋巴结回声类型、边界及大小作为主要的判断标准，认为转移性淋巴结多为圆形、类圆形低回声结构，其回声常与肿瘤组织相似或更低，边界清晰，内部回声均匀，直径>1cm；而非特异性炎性肿大淋巴结常呈椭圆形或三角形高回声改变，边界模糊，内部回声均匀。超声胃镜检查操作指南：规范的操作过程及全面、无遗漏的扫查是准确分期的基础，以胃肿瘤分期为目标的EUS应该至少包括自幽门回撤至食管胃结合部的全面扫查过程，为准确评估第一站淋巴结，推荐自十二指肠球部回撤。在回撤过程中进行分期评估，并且留存肿瘤典型图像及重要解剖标志处图像，如能做到动态的多媒体资料留存，可提高分期的准确率并提供回溯可能。扫查过程中应当注意胃腔的充盈及合适的探头频率选择和适当的探头放置，合适的焦距下图像更加清晰，并避免压迫病变导致错误分期。（四）胃癌的诊断标准及内容1.定性诊断采用胃镜检查进行病变部位活检及病理检查等方法明确病变是否为癌、肿瘤的分化程度以及特殊分子表达情况等与胃癌自身性质和生物行为学特点密切相关的属性与特征。除常规组织学类型，还应该明确Laurén分型及HER2表达状态。2.分期诊断胃癌的分期诊断主要目的是在制订治疗方案之前充分了解疾病的严重程度及特点，以便为选择合理的治疗模式提供充分的依据。胃癌的严重程度可集中体现在局部浸润深度、淋巴结转移程度以及远处转移存在与否3个方面，在临床工作中应选择合适的辅助检查方法以期获得更为准确的分期诊断信息。3.临床表现临床表现不能作为诊断胃癌的主要依据，但是在制订诊治策略时，应充分考虑是否存在合并症及伴随疾病会对整体治疗措施产生影响。（五）鉴别诊断1.胃良性溃疡与胃癌相比较，胃良性溃疡一般病程较长，曾有典型溃疡疼痛反复发作史，抗酸剂治疗有效，多不伴有食欲减退。除非合并出血、幽门梗阻等严重的合并症，多无明显体征，不会出现近期明显消瘦、贫血、腹部肿块甚至左锁骨上窝淋巴结肿大等。更为重要的是X线钡餐和胃镜检查，良性溃疡直径常小于2.5cm，圆形或椭圆形龛影，边缘整齐，蠕动波可通过病灶；胃镜下可见黏膜基底平坦，有白色或黄白苔覆盖，周围黏膜水肿、充血，黏膜皱襞向溃疡集中。而癌性溃疡与此有很大的不同，详细特征参见胃癌诊断部分。2.胃淋巴瘤占胃恶性肿瘤的2%-7%。95%以上的胃原发恶性淋巴瘤为非霍奇金淋巴瘤，常广泛浸润胃壁，形成一大片浅溃疡。以上腹部不适、胃肠道出血及腹部肿块为主要临床表现。3.胃肠道间质瘤间叶源性肿瘤，约占胃肿瘤的3%，肿瘤膨胀性生长，可向黏膜下或浆膜下浸润形成球形或分叶状的肿块。瘤体小症状不明显，可有上腹不适或类似溃疡病的消化道症状，瘤体较大时可扪及腹部肿块，常有上消化道出血的表现。4.胃神经内分泌肿瘤神经内分泌肿瘤（neuroendocrineneoplasm，NEN）是一组起源于肽能神经元和神经内分泌细胞的具有异质性的肿瘤，所有神经内分泌肿瘤均具有恶性潜能。这类肿瘤的特点是能储存和分泌不同的肽和神经胺。虽然胃肠胰NEN是一种少见的疾病，占胃肠恶性肿瘤不足2%的比例，但目前在美国NEN是发病率仅次于结直肠癌的胃肠道恶性肿瘤。其诊断仍以组织学活检病理为金标准，然常规的HE染色已不足以充分诊断NEN，目前免疫组织化学染色方法中突触素蛋白和嗜铬粒蛋白A染色为诊断NEN的必检项目，并需根据核分裂象和Ki-67百分比对NEN进行分级。5.胃良性肿瘤约占全部胃肿瘤的2%左右，按组织来源可分为上皮细胞瘤和间叶组织瘤，前者常见为胃腺瘤，后者以平滑肌瘤、脂肪瘤、神经鞘瘤等较为常见。一般体积较小，发展较慢。胃窦和胃体为多发部位。多无明显临床表现，X线钡餐为圆形或椭圆形的充盈缺损，而非龛影；胃镜下则表现为黏膜下肿块。三、胃癌的病理与分期（一）术语和定义1.胃癌来源于胃黏膜上皮细胞的恶性肿瘤。2.上皮内瘤变/异型增生胃癌的癌前病变，上皮内瘤变和异型增生2个名词可通用。涉及胃上皮内瘤变/异型增生的诊断有3种。（1）无上皮内瘤变（异型增生）：胃黏膜炎症、化生及反应性增生等良性病变。（2）不确定上皮内瘤变（异型增生）：不是最终诊断名词，而是在难以确定胃黏膜组织和细胞形态改变的性质时使用的一种实用主义的描述。往往用于小活检标本，特别是炎症背景明显的小活检标本，难以区分位于黏膜颈部区增生带的胃小凹上皮增生及肠上皮化生区域化生上皮增生等病变的性质（如反应性或增生性病变）时。对此类病例，可以通过深切、重新取材等方法来明确诊断。（3）上皮内瘤变（异型增生）：以出现不同程度的细胞和结构异型性为特征的胃黏膜上皮增生，性质上是肿瘤性增生，但无明确的浸润性生长的证据。病变累及小凹全长，包括表面上皮，这是诊断的重要依据。根据组织结构和细胞学特征，胃上皮内瘤变（异型增生）可以分为腺瘤型（肠型）和小凹或幽门型（胃型）两种类型。大体检查，胃黏膜上皮内瘤变（异型增生）可以呈息肉样、扁平型或轻度凹陷状生长。根据病变程度，将胃黏膜上皮内瘤变（异型增生）分为低级别和高级别2级。1）低级别上皮内瘤变：黏膜结构改变轻微；腺上皮细胞出现轻-中度异型，细胞核变长，但仍有极性，位于腺上皮基底部；可见核分裂。对息肉样病变，也可使用低级别腺瘤。2）高级别上皮内瘤变：黏膜腺体结构异型性明显；细胞由柱状变为立方形，细胞核大、核浆比增高、核仁明显；核分裂象增多，可见病理性核分裂。特别重要的是细胞核延伸至腺体腔侧面、细胞极性丧失。对息肉样病变，也可使用高级别腺瘤。3.早期胃癌:局限于黏膜或黏膜下层的浸润性癌，无论是否有淋巴结转移。4.进展期胃癌:癌组织侵达固有肌层或更深者，无论是否有淋巴结转移。5.食管胃交界部腺癌食管胃交界部腺癌是横跨食管胃交界部的腺癌。解剖学上食管胃交界部是指管状食管变为囊状胃的部位，即食管末端和胃的起始，相当于腹膜返折水平或希氏角或食管括约肌下缘，与组织学上的鳞柱交界不一定一致。（二）标本类型及固定1.标本类型日常工作中常见的标本类型包括：内镜活检标本，EMR/ESD，姑息性/根治切除术标本（近端胃切除标本、远端胃切除标本和全胃切除标本）。2.标本固定（1）应及时、充分固定，采用10%中性缓冲福尔马林固定液（含4%甲醛），应立即固定（手术切除标本也尽可能半小时内），固定液应超过标本体积的10倍以上，固定时间6～72小时，固定温度为正常室温。（2）内镜活检标本：标本离体后，应由内镜医师或助手用小拨针将活检钳上的组织立即取下，并应在手指上用小拨针将其展平，取小块滤纸，将展平的黏膜平贴在滤纸上，立即放入固定液中固定。（3）EMR/ESD标本：应由内镜医师展平标本，黏膜面向上，使用不生锈的细钢针固定于软木板（或泡沫板）上，避免过度牵拉导致标本变形，亦不应使标本皱褶，标记口侧及肛侧方向，立即完全浸入固定液中。（4）根治切除标本：通常是沿胃大弯侧打开胃壁，如肿瘤位于胃大弯，则避开肿瘤沿大弯侧打开胃壁，黏膜面向上，使用大头针固定于软木板（或泡沫板）上，板上应垫纱布，钉好后黏膜面向下，尽快（离体30分钟内）完全浸入固定液中。（三）取材及大体描述指南取材时，应核对基本信息，如姓名、送检科室、床位号、住院号、标本类型、数量等。1.活检标本（1）描述及记录：描述送检组织的大小及数目。（2）取材：送检黏膜全部取材，应将黏膜包于滤纸中以免丢失，取材时应滴加伊红，利于包埋和切片时技术员辨认。大小相差悬殊的要分开放入不同脱水盒，防止小块活检组织漏切或过切。包埋时需注意一定要将展平的黏膜立埋（即黏膜垂直于包埋盒底面包埋）。一个蜡块中组织片数不宜超过3片、平行方向立埋。蜡块边缘不含组织的白边尽量用小刀去除，建议每张玻片含6-8个连续组织片，便于连续观察。2.EMR/ESD标本（1）大体检查及记录：测量并记录标本大小（最大径×最小径×厚度），食管胃交界部标本要分别测量食管和胃的长度和宽度。记录黏膜表面的颜色，是否有肉眼可见的明显病变，病变的轮廓是否规则，有无明显隆起或凹陷，有无糜烂或溃疡等，记录病变的大小（最大径×最小径×厚度）、大体分型（见附录）以及病变距各切缘的距离（至少记录病变与黏膜侧切缘最近距离）。复杂标本建议临床病理沟通或由手术医师提供标本延展及重建的示意图。（2）取材：EMR/ESD标本应全部取材。垂直于最近侧切缘取材。黏膜侧切缘与基底切缘可用墨汁或碳素墨水标记（有条件的可于口侧和肛侧涂不同颜色以便于辨别），以便在镜下观察时能够对切缘做出定位，并评价肿瘤切缘情况。食管胃交界部标本宜沿口侧-肛侧的方向取材，以更好的显示肿瘤与食管胃交界的关系。每间隔2～3mm平行切开，全部取材。如果标本太大，可以进行改刀，将1条分为多条，分别标记a、b等。按同一方向立埋（包埋第一块和最后一块的刀切面，如果第一块和最后一块镜下有病变，再翻转180°包埋，以确保最终切片观察黏膜四周切缘情况），并记录组织块对应的包埋顺序/部位。记录组织块对应的部位（建议附照片或示意图并做好标记）。建议将多块切除的标本分别编号和取材，不需考虑侧切缘的情况，其他同单块切除标本。3.根治术标本（1）大体检查及记录：应根据幽门及贲门的特征来正确定位。测量胃大弯、小弯长度，胃网膜的体积；检查黏膜面，应描述肿瘤的部位、大小（新辅助治疗后标本，测量瘤床的大小；内镜下黏膜切除术后标本，描述溃疡/黏膜缺损区/瘢痕的大小以及有无肿瘤的残余）、数目、大体分型（见附录）、外观描写、浸润深度、浸润范围、肿瘤与两侧切缘及环周切缘的距离。应观察除肿瘤以外的胃壁黏膜是否有充血、出血、溃疡、穿孔等其他改变；观察浆膜面有无充血、出血、渗出、穿孔、肿瘤浸润等；肿瘤周围胃壁有无增厚及弹性情况；如有另送的脾脏、十二指肠等，依次描述。近端胃癌建议报与食管胃交界部的关系：累及/未累及食管胃交界部（肿瘤与食管胃交界部的关系：肿瘤完全位于食管，未累及食管胃交界部；肿瘤中心位于远端食管，累及食管胃交界部；肿瘤中心位于食管胃交界部；肿瘤中心位于近端胃，累及食管胃交界部）。累及食管胃交界部者，记录肿瘤中心距食管胃交界部的距离（单位：cm）（用于Siewert分型，见附录）。远端胃癌建议报与十二指肠的关系。（2）取材：可自肿瘤中心从口侧切缘至肛侧切缘取一条组织分块包埋（包括肿瘤、肿瘤旁黏膜及两端切缘），并记录组织块对应的方位（宜附照片或示意图并做好标记）。推荐纵向取两端切缘与肿瘤的关系，对肿瘤距两端切缘较远者，也可横向取两端切缘。单独送检的闭合器切缘应剔除闭合器后全部取材观察。对肿瘤侵犯最深处及可疑环周切缘受累处应重点取材。对早期癌或新辅助治疗后病变不明显的根治术标本，建议将可疑病变区和瘤床全部取材。对周围黏膜糜烂、粗糙、充血、出血、溃疡、穿孔等改变的区域或周围食管/胃壁内结节及食管胃交界部组织应分别取材。若附其他邻近器官应观察取材。应按外科医师已分组的淋巴结取材。如外科医师未送检分组淋巴结，应按淋巴结引流区域对胃周淋巴结进行分组。应描述淋巴结的数目及大小，有无融合，有无与周围组织粘连，如有粘连，注意需附带淋巴结周围的结缔组织。所有检出淋巴结均应取材。未经新辅治疗的根治术标本应至少检出16枚淋巴结，最好30枚淋巴结以上。推荐取材组织大小不大于2.0cm×1.5cm×0.3cm。（四）病理诊断分型、分级和分期方案1.组织学分型（见附录）：推荐同时使用WHO（消化系统肿瘤）和Laurén分型（肠型、弥漫型、混合型，未分型）。2.组织学分级依据腺体的分化程度分为高分化、中分化和低分化（高级别、低级别）。3.胃癌分期推荐美国癌症联合会（AmericanJointCommitteeonCancer，AJCC）和国际抗癌联盟（UnionforInternationalCancerControl，UICC）联合制定的分期。4.新辅助治疗后根治术标本的病理学评估新辅助治疗后病理学改变的基本特征包括肿瘤细胞退变、消退，大片坏死、纤维组织增生、间质炎症细胞浸润、钙盐沉积等。可能出现大的无细胞黏液湖，不能将其认为是肿瘤残余。胃癌的疗效分级系统宜采用美国病理学家学会/美国国家综合癌症网络（NCCN）指南的标准（见附录）。（五）病理报告内容及指南胃癌的病理报告应包括与患者治疗和预后相关的所有内容，如标本类型、肿瘤部位、大体分型、大小及数目、组织学类型、亚型及分级、浸润深度、脉管和神经侵犯、周围黏膜情况、淋巴结情况、环周及两端切缘情况等。推荐报告最后注明pTNM分期。1.大体描写：包括标本类型、肿瘤部位、大体分型、大小（肿瘤大小应量出三维的尺寸）及数目。2.主体肿瘤：组织学类型及分级、Laurén分型（肠型、弥漫型、混合型或不确定型）、浸润深度（包括黏膜固有层、黏膜肌层、黏膜下层、浅肌层、深肌层、浆膜下层、浆膜层及周围组织或器官。对于黏膜下层浸润癌，如为内镜下切除标本，应测量黏膜下层浸润深度，建议区分SM1（黏膜下层侵犯深度<500μm）和SM2（黏膜下层侵犯深度>500μm）；如为根治切除术标本，建议区分SM1（黏膜下层上1/3）、SM2（黏膜下层中1/3）和SM3（黏膜下层下1/3）、切缘（内镜下切除标本包括侧切缘和基底切缘，根治切除标本包括口侧、肛侧切缘及环周切缘；切缘的情况要说明，包括浸润癌或上皮内瘤变/异型增生；建议注明距切缘的距离）、淋巴管/血管浸润（尤其是对于内镜下切除标本，如果怀疑有淋巴管/血管浸润，建议做免疫组化CD31/CD34、D2-40确定是否有淋巴管/血管浸润；EVG染色判断有无静脉侵犯）、神经侵犯。胃的溃疡病灶或溃疡瘢痕可影响EMR/ESD手术及对预后的判断，是病理报告中的一项重要内容。3.癌旁：上皮内瘤变/异型增生及程度，有无胃炎及类型。4.淋巴结转移情况：转移淋巴结数/淋巴结总数。宜报转移癌侵及淋巴结被膜外的数目。5.治疗反应（新辅助治疗的病例）。6.应报告合并的其他病变。7.胃腺癌和食管胃交界部腺癌应做HER2免疫组化检测及错配修复蛋白（MLH1、PMS2、MSH2、MSH6）免疫组化检测和/或MSI检测。在有条件的单位开展PD-L1检测。8.备注报告内容包括重要的相关病史（如相关肿瘤史和新辅助治疗史）。9.pTNM分期。（六）内镜下切除病理报告中的几个问题1.肿瘤侵犯深度：肿瘤侵犯深度的判断是以垂直切缘阴性为前提的，黏膜下层的浸润深度还是判断病变是否完整切除的重要指标之一，侵犯黏膜下层越深则淋巴结转移的可能性越高。胃以500μm为界，不超过为SM1，超过为SM2。黏膜下层浸润深度的测量方法，根据肿瘤组织内黏膜肌层的破坏程度不同而不同。若肿瘤组织内尚可见残存的黏膜肌层，则以残存的黏膜肌层下缘为基准，测量至肿瘤浸润前锋的距离。若肿瘤组织内没有任何黏膜肌层，则以肿瘤最表面为基准，测量至肿瘤浸润前锋的距离。2.切缘情况：组织标本的电灼性改变是ESD标本切缘的标志。切缘阴性是在切除组织的各个水平或垂直电灼缘均未见到肿瘤细胞。切缘阴性，但癌灶距切缘较近，应记录癌灶与切缘最近的距离；水平切缘阳性，应记录阳性切缘的块数；垂直切缘阳性，应记录肿瘤细胞所在的部位（固有层或黏膜下层）。电灼缘的变化对组织结构、细胞及其核的形态的观察会有影响，必要时可做免疫组织化学染色帮助判断切缘是否有癌灶残留。3.脉管侵犯情况：ESD标本有无淋巴管、血管（静脉）的侵犯是评判是否需要外科治疗的重要因素之一。肿瘤侵犯越深，越应注意有无侵犯脉管的状况。黏膜下浸润的肿瘤组织如做特殊染色或免疫组织化学染色（如CD31/CD34、D2-40），常能显示在HE染色中易被忽略的脉管侵犯。4.有无溃疡和黏膜其他病变：胃的溃疡或溃疡瘢痕可影响ESD手术，以及对预后的判断，是病理报告中的一项重要内容。而周围黏膜的非肿瘤性病变，包括炎症、萎缩、化生等改变及其严重程度也应有所记录。5.pT1低分化癌、脉管侵犯、切缘阳性，应当再行外科手术扩大切除范围。其他情况，内镜下切除充分即可，但术后需定期随访。6.预后不良的组织学特征包括：低分化，血管、淋巴管浸润，切缘阳性。7.阳性切缘定义为：肿瘤距切缘小于1mm或电刀/超声刀切缘可见癌细胞。胃癌的治疗（一）治疗原则应当采取综合治疗的原则，即根据肿瘤病理学类型及临床分期，结合患者一般状况和器官功能状态，采取多学科综合治疗（MDT）模式（包括胃肠外科、消化内科、肿瘤内科、内镜中心、放疗科、介入科、影像科、康复科、营养科、分子生物学家、生物信息学家等），有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，达到根治或最大幅度地控制肿瘤，延长患者生存期，改善生活质量的目的。1.早期胃癌且无淋巴结转移证据，可根据肿瘤侵犯深度，考虑内镜下治疗或手术治疗，术后无需辅助放疗或化疗。2.局部进展期胃癌或伴有淋巴结转移的早期胃癌，应当采取以手术为主的综合治疗。根据肿瘤侵犯深度及是否伴有淋巴结转移，可考虑直接行根治性手术或术前先行新辅助化疗，再考虑根治性手术。成功实施根治性手术的局部进展期胃癌，需根据术后病理分期决定辅助治疗方案（辅助化疗，必要时考虑辅助化放疗）。3.复发/转移性胃癌应当采取以药物治疗为主的综合治疗手段，在恰当的时机给予姑息性手术、放疗、介入治疗、射频治疗等局部治疗，同时也应当积极给予镇痛、支架置入、营养支持等最佳支持治疗。（二）早期胃癌内镜治疗早期胃癌的治疗方法包括内镜下切除和外科手术。与传统外科手术相比，内镜下切除具有创伤小、并发症少、恢复快、费用低等优点，且疗效相当，5年生存率均可超过90%。因此，国际多项指南和本共识均推荐内镜下切除为早期胃癌的首选治疗方式。早期胃癌内镜下切除术主要包括EMR和ESD。1.内镜治疗有关定义及术语（1）整块切除：病灶在内镜下被整块切除并获得单块标本。（2）水平／垂直切缘阳性：内镜下切除的标本固定后每隔2mm垂直切片，若标本侧切缘有肿瘤细胞浸润为水平切缘阳性，若基底切缘有肿瘤细胞浸润则称为垂直切缘阳性。（3）完全切除：整块切除标本水平和垂直切缘均为阴性称为完全切除。（4）治愈性切除：达到完全切除且无淋巴结转移风险。（5）非治愈性切除：存在下列情况之一者：①非完全切除，包括非整块切除和/或切缘阳性；②存在引起淋巴结转移风险的相关危险因素，如黏膜下侵及深度超过500μm、脉管浸润、肿瘤分化程度较差等。（6）局部复发：指术后6个月以上原切除部位及周围1cm内发现肿瘤病灶。（7）残留：指术后6个月内原切除部位及周围1cm内病理发现肿瘤病灶。（8）同时性复发：指胃癌内镜治疗后12个月内发现新的病灶：即内镜治疗时已存在但被遗漏的、术后12个月内经内镜发现的继发性病灶。（9）异时性复发：指治疗后超过12个月发现新的病灶。大部分病灶出现在胃内原发病灶的邻近部位，且病理组织类型相同。2.内镜治疗术前评估：需根据以下内容判定是否行ESD或EMR。（1）组织学类型：组织病理学类型通常由活检标本的组织病理学检查来确定，虽已有报道指出，组织病理学类型可一定程度通过内镜预测，但尚缺乏充足证据。（2）大小：采用常规内镜检测方法测量病变大小容易出错，难以准确判断术前病灶大小，因此，一般以切除后组织的测量及病理学检查作为最终检查结果。（3）是否存在溃疡注意观察病变是否存在溃疡，如存在，需检查是属于活动性溃疡还是溃疡瘢痕。溃疡组织病理定义为至少UL-Ⅱ深度的黏膜缺损（比黏膜肌层更深）。术前胃镜中，活动性溃疡一般表现为病变表面覆盖白色渗出物，不包括浅表糜烂。此外，溃疡处在愈合或瘢痕阶段时，黏膜皱襞或褶皱会向一个中心聚合。（4）浸润深度目前常规使用内镜检查来判断早期胃癌的侵犯深度，并推荐使用放大内镜辅助判断。当前述方法难以判断浸润深度时，EUS可以作为辅助诊断措施，效果明显。3.内镜治疗技术（1）EMR：EMR指内镜下将黏膜病灶整块或分块切除、用于胃肠道表浅肿瘤诊断和治疗的方法。目前尚缺乏足够的EMR治疗早期胃癌的前瞻性研究，不推荐使用EMR治疗早期胃癌。（2）ESD：目前推荐ESD作为早期胃癌内镜下治疗的标准手术方式。1）定义：ESD是在EMR基础上发展起来的新技术，根据不同部位、大小、浸润深度的病变，选择使用的特殊电切刀，如IT刀、Dual刀、Hook刀等，内镜下逐渐分离黏膜层与固有肌层之间的组织，最后将病变黏膜及黏膜下层完整剥离的方法。2）操作步骤：操作大致分为5步：①病灶周围标记；②黏膜下注射，使病灶明显抬起；③环形切开黏膜；④黏膜下剥离，使黏膜与固有肌层完全分离开，一次完整切除病灶；⑤创面处理：包括创面血管处理与边缘检查。（3）其他治疗技术：内镜下其他治疗方法包括激光疗法、氩气刀和微波治疗等，它们只能去除肿瘤，但不能获得完整病理标本，也不能肯定肿瘤是否完整切除。因此，多用于胃癌前病变的治疗，治疗后需要密切随访，不建议作为早期胃癌的首选治疗方式。4.早期胃癌内镜治疗适应症（表1）早期胃癌内镜治疗的绝对适应证：肉眼可见黏膜内（cT1a）分化癌，必须无溃疡（瘢痕）发生，即UL（–）。当侵犯深度、病变直径、分化程度和合并溃疡UL（+）其中一项超出上述标准，淋巴结转移风险极低时，也可以考虑进行内镜治疗。对于EMR/ESD治疗后局部黏膜病灶复发患者，可行扩大适应证进行处理。5.早期胃癌内镜治疗禁忌证国内目前较为公认的内镜切除禁忌证为：（1）明确淋巴结转移的早期胃癌；（2）癌症侵犯固有肌层；（3）患者存在凝血功能障碍。ESD的相对手术禁忌证还包括抬举征阴性，即指在病灶基底部的黏膜下层注射盐水后局部不能形成隆起，提示病灶基底部的黏膜下层与肌层之间已有粘连；此时行ESD治疗，发生穿孔的危险性较高，但是随着ESD操作技术的熟练，即使抬举征阴性也可以安全地进行ESD。6.围手术期处理（1）术前准备：术前评估患者全身状况，排除麻醉及内镜治疗禁忌证。取得患者及家属知情同意后，签署术前知情同意书。（2）术后处理：术后第1天禁食；密切观察生命体征，无异常术后第2天进流质或软食。术后1周是否复查内镜尚存争议。（3）术后用药：溃疡治疗：内镜下切除早期胃癌后溃疡，可使用质子泵抑制剂（PPI）或H2受体拮抗剂（H2RA）进行治疗。抗菌药物使用：对于术前评估切除范围大、操作时间长和可能引起消化道穿孔者，可以考虑预防性使用抗菌药物。7.术后并发症及处理ESD术后常见并发症主要包括出血、穿孔、狭窄、腹痛、感染等。（1）出血：术中出血推荐直接电凝止血，迟发性出血可用止血夹或电止血钳止血。（2）穿孔：术中穿孔多数病例可通过金属夹闭裂口进行修补。当穿孔较大时，常难以进行内镜治疗而需要紧急手术。（3）狭窄：胃腔狭窄或变形发生率较低，主要见于贲门、幽门或胃窦部面积较大的ESD术后。内镜柱状气囊扩张是一种有效的治疗方式。8.预后评估及随访在内镜切除后的治愈性评价方面，现行内镜的治愈性切除和R0切除容易混淆。R0切除意味着阴性切缘，但内镜下的阴性切缘并不能意味着治愈性切除。为统一预后评估标准，本指南推荐采用。eCuraC1：在分化型癌中，满足eCuraA或B的其他条件，但未实现enbloc切除或HM0的局部未能完整切除的病例，即eCuraC1。可以采用局部治疗，例如再次行ESD、内镜下消融等，同样也可以考虑到ESD的热效应，采取积极随访的办法。eCuraC2：病理提示淋巴结转移风险高。虽然存在较高的淋巴结转移风险，但是根据病例具体情况，在充分告知淋巴结转移风险后，可以选择ESD的方式给予治疗。值得关注的是eCuraC患者在选择是否追加手术及手术时机的掌控方面尚存在争论，主要集中在以下3个方面。（1）80%以上的eCuraC患者并未出现局部复发或淋巴结转移。（2）对于脉管浸润、神经侵犯、淋巴结侵犯及水平/垂直切缘等用于评价的危险因素在病变复发中起到的作用及影响尚需进一步细化。（3）ESD术后立即追加手术的eCuraC患者与ESD术后发生局部复发再行手术的患者，在预后方面并无显著差异。综上所述，eCuraC患者是否需要立即追加手术尚需更详细的临床研究数据支持。（三）手术治疗1.手术治疗原则手术切除是胃癌的主要治疗手段，也是目前治愈胃癌的唯一方法。胃癌手术分为根治性手术与非根治性手术。根治性手术应当完整切除原发病灶，并且彻底清扫区域淋巴结，主要包括标准手术、改良手术和扩大手术；非根治性手术主要包括姑息手术和减瘤手术。（1）根治性手术：①标准手术是以根治为目的，要求必须切除2/3以上的胃，并且进行D2淋巴结清扫。②改良手术主要针对分期较早的肿瘤，要求切除部分胃或全胃，同时进行D1或D1+淋巴结清扫。③扩大手术包括联合脏器切除或（和）D2以上淋巴结清扫的扩大手术。（2）非根治性手术：①姑息手术主要针对出现肿瘤并发症的患者（出血、梗阻等），主要的手术方式包括胃姑息性切除、胃空肠吻合短路手术和空肠营养管置入术等。②减瘤手术主要针对存在不可切除的肝转移或者腹膜转移等非治愈因素，也没有出现肿瘤并发症所进行的胃切除，目前不推荐开展。2.治疗流程根据cTNM分期，以外科为主的治疗流程见图4，术后治疗流程见图5。3.安全切缘的要求（1）对于T1肿瘤，应争取2cm的切缘，当肿瘤边界不清时，应进行内镜定位。（2）对于T2以上的肿瘤，BorrmannⅠ型和Ⅱ型建议至少3cm近端切缘，BorrmannⅢ型和Ⅳ型建议至少5cm近端切缘。（3）以上原则不能实现时，建议冰冻切片检查近端边缘。（4）对于食管侵犯的肿瘤，建议切缘3-5cm或冰冻切片检查争取R0切除。4.胃切除范围的选择对于不同部位的胃癌，胃切除范围是不同的。位于胃下部癌进行远侧胃切除术或者全胃切除术，位于胃体部癌进行全胃切除术，位于胃食管结合部癌进行近侧胃切除术或者全胃切除术。根据临床分期：（1）cT2-4或cN（+）的胃癌，通常选择标准胃部分切除或者全胃切除术。（2）cT1N0M0胃癌，根据肿瘤位置，除了可以选择上述手术方式以外，还可以选择近端胃切除、保留幽门的胃切除术、胃局部切除等。（3）联合脏器切除的问题，如果肿瘤直接侵犯周围器官，可行根治性联合脏器切除。对于肿瘤位于胃大弯侧，存在No.4sb淋巴结转移时，考虑行联合脾切除的全胃切除手术。其他情况下，除了肿瘤直接侵犯，不推荐行预防性脾切除术。5.淋巴结清扫根据目前的循证医学证据和国内外指南，淋巴结清扫范围要依据胃切除范围来确定（表3）。D1切除包括切除胃大、小网膜及其包含在贲门左右、胃大、小弯以及胃右动脉旁的幽门上、幽门下淋巴结以及胃左动脉旁淋巴结。对于cT1aN0和cT1bN0、分化型、直径＜1.5cm的胃癌行D1清扫；对于上述以外的cT1N0胃癌行D1+清扫。D2切除是在D1的基础上，再清扫腹腔干、肝总动脉、脾动脉和肝十二指肠韧带的淋巴结（胃周淋巴结分组见附录）。至少清扫16枚以上的淋巴结才能保证准确的分期和预后判断。对于cT2-4或者cN（+）的肿瘤应进行D2清扫。当淋巴结清扫的程度不完全符合相应D标准时，可以如实记录为：D1（+No.8a）、D2（-No10）等。扩大的淋巴结清扫：对于以下情况，应该考虑D2以上范围的扩大淋巴结清扫。①浸润胃大弯的进展期胃上部癌推荐行D2+No.10清扫。②胃下部癌同时存在No.6组淋巴结转移时推荐行D2+No.14v淋巴结清扫。③胃下部癌发生十二指肠浸润推荐行D2+No.13淋巴结清扫。脾门淋巴结清扫的必要性以及如何清扫存在较大争议。不同文献报道脾门淋巴结转移率差异较大。T1、T2期胃癌患者不需行脾门淋巴结清扫。因此建议以下情形行脾门淋巴结清扫：原发肿瘤＞6cm，位于大弯侧，且术前分期为T3或T4的中上部胃癌。6.胃食管结合部癌目前对于胃食管结合部癌，胃切除术范围与淋巴结清扫范围尚未形成共识。根据目前的循证医学证据，有以下推荐（1）肿瘤中心位于胃食管结合部上下2cm以内、长径＜4cm食管胃结合部癌可以选择近端胃切除（+下部食管切除）或者全胃切除术（+下部食管切除）。cT1肿瘤推荐清扫淋巴结范围No.1、2、3、7、9、19、20。cT2-4肿瘤推荐清扫淋巴结范围No.1、2、3、7、8a、9、11p、11d、19、20。肿瘤中心位于食管胃结合部以上的追加清扫下纵隔淋巴结。（2）肿瘤侵犯食管＜3cm时，推荐经腹经膈肌手术；侵犯食管长度＞3cm且可能是治愈手术时，应考虑开胸手术。7.腹腔镜手术指征：胃癌侵润深度在T2以内者，或进行腹腔镜探查分期。目前有越来越多的临床研究结果证实了进展期胃癌实施腹腔镜的安全性和远期疗效，但各中心应根据自己团队的经验谨慎选择其指征，进一步开展随机对照研究进行探索。8.消化道重建不同的胃切除方式，有不同的消化道重建方式。重建推荐使用各种吻合器，以增加吻合的安全性和减少并发症。根据目前的循证医学证据，针对不同的胃切除方式，做出如下推荐。（1）全胃切除术后重建方式：Roux-en-Y吻合、空肠间置法。（2）远端胃切除术后重建方式：BillrothⅠ式、BillrothⅡ式联合Braun吻合、Roux-en-Y吻合、空肠间置法。（3）保留幽门胃切除术后重建方式：胃胃吻合法。（4）近端胃切除术后重建方式：食管残胃吻合、空肠间置法。9.其他（1）脾切除：原发T2-T4肿瘤直接侵入脾脏或位于胃上部大弯。不推荐淋巴结清扫为目的的脾切除。（2）对于T1/T2肿瘤，可以保留距胃网膜血管弓超过3cm的大网膜。（3）原发或转移病灶直接侵入邻近器官的肿瘤，可以进行所涉及器官的联合切除，以期获得R0切除。10.围手术期药物管理（1）抗菌药物：预防性使用：胃癌手术的切口属Ⅱ类切口，可能污染的细菌为革兰阴性杆菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌），推荐选择的抗菌药物种类为第一、二代头孢菌素，或头霉素类；对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可用克林素霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑。给药途径为静脉滴注；应在皮肤、黏膜切开前0.5～1小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加1次。Ⅱ类切口手术的预防用药为24小时，必要时可延长至48小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。治疗使用：根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况及抗菌药物药效学和药动学证据制订抗菌治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药频次、给药途径、疗程及联合用药等。一般疗程宜用至体温正常、症状消退后72～96小时。（2）营养支持治疗：推荐使用患者参与的主观全面评定（patient-generatedsubjectiveglobalassessment，PG-SGA）联合营养风险筛查（nutritionalriskscreening，NRS）2002进行营养风险筛查与评估。NRS2002≥3分或PG-SGA评分在2～8分的患者，应术前给予营养支持；NRS2002≥3分PG-SGA评分≥9分的择期手术患者给予10～14天的营养支持后手术仍可获益。开腹大手术患者，无论其营养状况如何，均推荐手术前使用免疫营养5～7天，并持续到手术后7天或患者经口摄食＞60%需要量时为止。免疫增强型肠内营养应同时包含ω-3多不饱和脂肪酸、精氨酸和核苷酸三类底物。单独添加上述3类营养物中的任1种或2种，其作用需要进一步研究。首选口服肠内营养支持。中度营养不良计划实施大手术患者或重度营养不良患者建议在手术前接受营养治疗1～2周，即使手术延迟也是值得的。预期术后7天以上仍然无法通过正常饮食满足营养需求的患者，以及经口进食不能满足60%需要量1周以上的患者，应给予术后营养治疗。术后患者推荐首选肠内营养；鼓励患者尽早恢复经口进食，对于能经口进食的患者推荐口服营养支持；对不能早期进行口服营养支持的患者，应用管饲喂养，胃癌患者推荐使用鼻空肠管行肠内营养。补充性肠外营养给予时机：NRS2002≤3分或NUTRIC评分≤5分的低营养风险患者，如果肠内营养未能达到60％目标能量及蛋白质需要量超过7天时，才启动肠外营养支持治疗；NRS2002≥5分或NUTRIC评分≥6分的高营养风险患者，如果肠内营养在48～72小时内无法达到60％目标能量及蛋白质需要量时，推荐早期实施肠外营养。当肠内营养的供给量达到目标需要量60%时，停止肠外营养。（3）疼痛的处理：不推荐在术前给予患者阿片类药物或非选择性非甾体抗炎药，因为不能获益。手术后疼痛是机体受到手术刺激（组织损伤）后的一种反应。有效的术后疼痛治疗，可减轻患者痛苦，也有利于康复。推荐采用多模式镇痛方案，非甾体抗炎药被美国和欧洲多个国家的指南推荐为术后镇痛基础用药。多模式镇痛还包括口服对乙酰氨基酚、切口局部浸润注射罗哌卡因或联合中胸段硬膜外镇痛等。由于阿片类药物不良反应较大，包括影响胃肠功能恢复、呼吸抑制、头晕、恶心、呕吐等，应尽量避免或减少阿片类镇痛药物的应用。（4）术后恶心呕吐的处理：全部住院患者术后恶心呕吐（postoperativenauseaandvomiting，PONV）的发生率20%～30%，主要发生在术后24～48小时内，少数可持续达3～5天。相关危险因素：女性、术后使用阿片类镇痛药、非吸烟、有PONV史或晕动病史。PONV的预防：确定患者发生PONV的风险，无PONV危险因素的患者，不需预防用药。对低、中危患者可选表4中1或2种预防。对于高危患者可用2～3种药物预防不同作用机制的药物联合防治优于单一药物。5-羟色胺3受体抑制剂、地塞米松和氟哌利多或氟哌啶醇是预防PONV最有效且副作用小的药物。临床防治PONV的效果判定金标准是达到24小时有效和完全无恶心呕吐。PONV的治疗：对于患者离开麻醉恢复发生持续的恶心呕吐时，应首先床旁检查排除药物刺激或机械性因素后，进行镇吐治理。若患者无预防性用药，第一次出现PONV，应开始小剂量5-羟色胺3受体抑制剂治疗，通常为预防剂量的1/4。也可给予地塞米松2～4mg，氟哌利多0.625mg或异丙嗪6.25～12.5mg。若患者在麻醉后恢复室内发生PONV时，可考虑静注丙泊酚20mg。如已预防性用药，则治疗时应换用其他类型药物。如果在三联疗法预防后患者仍发生PONV，则6小时内不能重复使用，应换为其他药物；若6小时发生，可考虑重复给予5-羟色胺3受体抑制剂和氟哌利多或氟哌啶醇，剂量同前。不推荐重复应用地塞米松。（5）围手术期液体管理：围手术期液体平衡能够改善胃切除手术患者预后，既应避免因低血容量导致的组织灌注不足和器官功能损害，也应注意容量负荷过多所致的组织水肿和心脏负荷增加。术中以目标导向为基础的治疗策略，可以维持患者合适的循环容量和组织氧供。（6）应激性溃疡的预防：应激性溃疡是指机体在各类严重创伤、危重症或严重心理疾病等应激状态下，发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡病变，严重者可并发消化道出血、甚至穿孔，可使原有疾病程度加重及恶化，增加病死率。对于重症患者PPI优于H2RA，推荐标准剂量PPI静脉滴注，每12小时1次，至少连续3天，当患者病情稳定可耐受肠内营养或已进食、临床症状开始好转或转入普通病房后可改为口服用药或逐渐停药；对于非重症患者，PPI与H2RA疗效相当，由于临床出现严重出血的发生率较低，研究表明该类患者使用药物预防出血效果不明显，因此对于非重症患者术后应激性溃疡的预防，无法做出一致推荐。（7）围手术期气道管理：围手术期气道管理，可以有效减少并发症、缩短住院时间、降低再入院率及死亡风险、改善患者预后，减少医疗费用。围手术期气道管理常用治疗药物包括抗菌药物、糖皮质激素、支气管舒张剂（β2受体激动剂和抗胆碱药物）和黏液溶解剂。对于术后呼吸道感染的患者可使用抗菌药物治疗具体可依据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》；糖皮质激素、支气管舒张剂多联合使用，经雾化吸入，每天2～3次，疗程7～14天；围手术期常用黏液溶解剂为盐酸氨溴索，可减少手术时机械损伤造成的肺表面活性物质下降、减少肺不张等肺部并发症的发生。对于呼吸功能较差或合并慢性阻塞性肺疾病等慢性肺部基础疾病的患者，建议术前预防性应用直至术后。需要注意的是，盐酸氨溴索为静脉制剂，不建议雾化吸入使用。（8）其他：伴有基础疾病的患者围手术期其他相关用药管理及调整，可参考UpToDate围手术期用药管理专题。情况较为复杂的患者，建议请相关专科共同商议。（四）化疗分为姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗和转化治疗，应当严格掌握临床适应证，排除禁忌证，并在肿瘤内科医师的指导下施行。化疗应当充分考虑患者的疾病分期、年龄、体力状况、治疗风险、生活质量及患者意愿等，避免治疗过度或治疗不足。及时评估化疗疗效，密切监测及防治不良反应，并酌情调整药物和/或剂量。按照RECIST疗效评价标准（见附录）评价疗效。不良反应评价标准参照NCI-CTC标准。1.姑息化疗目的为缓解肿瘤导致的临床症状，改善生活质量及延长生存期。适用于全身状况良好、主要脏器功能基本正常的无法切除、术后复发转移或姑息性切除术后的患者。禁忌用于严重器官功能障碍，不可控制的合并疾病及预计生存期不足3个月者。常用的系统化疗药物包括：5-氟尿嘧啶、卡培他滨、替吉奥、顺铂、奥沙利铂、紫杉醇、多西他赛、白蛋白紫杉醇、伊立替康、表阿霉素等，靶向治疗药物包括：曲妥珠单抗、阿帕替尼。化疗方案包括2药联合或3药联合方案。2药方案包括：5-氟尿嘧啶/亚叶酸钙+顺铂（5-FU/LV+FP）、卡培他滨+顺铂（XP）、替吉奥+顺铂（SP）、5-氟尿嘧啶+奥沙利铂（FOLFOX）、卡培他滨+奥沙利铂（XELOX）、替吉奥+奥沙利铂（SOX）、卡培他滨+紫杉醇、卡培他滨+多西他赛、5-氟尿嘧啶/亚叶酸钙+伊立替康（FOLFIRI）等。3药方案适用于体力状况好的晚期胃癌患者，常用方案包括：表阿霉素+顺铂+5-氟尿嘧啶（ECF）及其衍生方案（EOX、ECX、EOF），多西他赛+顺铂+5-氟尿嘧啶（DCF）及其改良方案（FLOT、DOX、DOS）等。白蛋白结合型紫杉醇作为二线治疗与普通紫杉醇疗效相当，且很少发生过敏反应，目前也为可选择的化疗药物。对体力状态差、高龄患者，考虑采用口服氟尿嘧啶类药物或紫杉类药物的单药化疗。对HER2表达呈阳性（免疫组化染色呈+++，或免疫组化染色呈++且FISH检测呈阳性）的晚期胃癌患者，可考虑在化疗的基础上，联合使用分子靶向治疗药物曲妥珠单抗。既往2个化疗方案失败的晚期胃癌患者，身体状况良好情况下，可考虑单药阿帕替尼治疗。姑息化疗注意事项如下：（1）胃癌是异质性较强的恶性肿瘤，治疗困难，积极鼓励患者尽量参加临床研究。（2）对于复发转移性胃癌患者，3药方案适用于肿瘤负荷较大且体力状况较好者。而单药化疗适用于高龄、体力状况差或脏器功能轻度不全患者。（3）对于经系统化疗疾病控制后的患者，仍需定期复查，根据回顾性及观察性研究，标准化疗后序贯单药维持治疗较标准化疗可改善生活质量，减轻不良反应，一般可在标准化疗进行4～6个周期后进行。（4）腹膜转移是晚期胃癌患者的特殊转移模式，常因伴随癌性腹水、癌性肠梗阻影响患者进食及生活质量。治疗需根据腹胀等进行腹水引流及腹腔灌注化疗，改善一般状况，择期联合全身化疗。2.辅助化疗辅助化疗适用于D2根治术后病理分期为Ⅱ期及Ⅲ期者。Ⅰa期不推荐辅助化疗；Ⅰb期胃癌是否需要进行术后辅助化疗，目前并无充分的循证医学证据，但淋巴结阳性患者（pTIN1M0）可考虑辅助化疗； pT2N0M0的患者，年轻（＜40岁）、组织学为低分化、有神经束或血管、淋巴管浸润因素者进行辅助化疗，多采用单药，有可能减少复发。联合化疗在6个月内完成，单药化疗不宜超过1年。辅助化疗方案推荐氟尿嘧啶类药物联合铂类的2药联合方案。对体力状况差、高龄、不耐受2药联合方案者，考虑采用口服氟尿嘧啶类药物的单药化疗。辅助化疗注意事项如下：（1）辅助化疗始于患者术后体力状况基本恢复正常时，一般在术后4周开始。特别注意患者术后进食需恢复，围手术期并发症需缓解。（2）其他氟尿嘧啶类药物联合铂类的2药联合方案也可考虑在辅助化疗应用。最新研究提示在Ⅲ期胃癌术后使用多西他赛联合替吉奥胶囊较单药替吉奥胶囊预后改善，多西他赛联合替吉奥有可能成为辅助化疗的另一个选择。（3）观察性研究提示Ⅱ期患者接受单药与联合化疗生存受益相仿，但Ⅲ期患者从联合治疗中获益更明显。同时需结合患者身体状况、年龄、基础疾病、病理类型综合考虑，选择单药口服或联合化疗。（4）辅助化疗期间需规范合理的进行剂量调整，密切观察患者营养及体力状况，务必保持体重，维持机体免疫功能。联合化疗不能耐受时可减量或调整为单药，在维持整体状况时尽量保证治疗周期。3.新辅助化疗对无远处转移的局部进展期胃癌（T3/4、N+），推荐新辅助化疗，应当采用铂类与氟尿嘧啶类联合的2药方案，或在2药方案基础上联合紫杉类组成3药联合的化疗方案，不宜单药应用。新辅助化疗的时限一般不超过3个月，应当及时评估疗效，并注意判断不良反应，避免增加手术并发症。术后辅助治疗应当根据术前分期及新辅助化疗疗效，有效者延续原方案或根据患者耐受性酌情调整治疗方案，无效者则更换方案或加用靶向药物如阿帕替尼等。新辅助化疗注意事项如下：（1）3药方案是否适应于全部新辅助化疗人群，特别是东方人群，尚存争议。小样本前瞻性随机对照研究未显示3药方案较2药方案疗效更优，生存获益更加明显。我国进行了多项2药方案的前瞻性临床研究，初步显示了良好的疗效和围手术期安全性。建议根据临床实践情况，在多学科合作的基础上，与患者及家属充分沟通。（2）对于达到病理学完全缓解的患者，考虑为治疗有效患者，结合术前分期，原则上建议继续术前化疗方案。（3）新辅助化疗疗效欠佳患者，应由MDT团队综合评估手术的价值与风险，放疗的时机和意义，术后药物治疗的选择等，与患者及家属详细沟通。4.转化治疗对于初始不可切除但不伴有远处转移的局部进展期胃癌患者，可考虑化疗，或同步放化疗，争取肿瘤缩小后转化为可切除。单纯化疗参考新辅助化疗方案；同步放化疗参见放疗章节。注意事项如下：（1）不可切除的肿瘤学原因是本节探讨人群，包括原发肿瘤外侵严重，或区域淋巴结转移固定、融合成团，与周围正常组织无法分离或已包绕大血管；因患者身体状况基础疾病等不能切除者，转化治疗不适用，可参考姑息化疗及放疗。（2）肿瘤的可切除性评估，需以肿瘤外科为主，借助影像学、内镜等多种手段，必要时进行PET-CT和/或腹腔镜探查，精准进行临床分期，制订总体治疗策略。（3）不同于新辅助化疗，转化治疗的循证医学证据更多来源于晚期胃癌的治疗经验，只有肿瘤退缩后才可能实现R0切除，故更强调高效缩瘤，在患者能耐受的情况下，可相对积极考虑3药化疗方案。（4）初步研究提示同步放化疗较单纯放疗或单纯化疗可能实现更大的肿瘤退缩，但目前其适应人群、引入时机等均需进一步探索，建议在临床研究中开展；在临床实践中，建议由多学科团队进行评估，确定最佳治疗模式。（5）初始诊断时不伴有其他非治愈因素而仅有单一远处转移，且技术上可切除的胃癌，是一类特殊人群，例如仅伴有肝转移、卵巢转移、16组淋巴结转移、腹膜脱落细胞学阳性或局限性腹膜转移。在队列研究中显示通过转化治疗使肿瘤缩小后，部分患者实现R0切除术，但目前仅推荐在临床研究中积极考虑。在临床实践中，必须由多学科团队全面评估，综合考虑患者的年龄、基础疾病、身体状况、依从性、社会支持度、转移部位、病理类型、转化治疗的疗效和不良反应以及手术之外的其他选择等，谨慎判断手术的获益和风险。（6）胃癌根治术后局部复发，应首先评估再切除的可能性；如为根治术后发生的单一远处转移，除上述（5）涉及之外，尚需考虑首次手术分期、辅助治疗方案、无病生存时间、复发风险因素等综合判定。（7）经过转化治疗后，推荐由多学科团队再次评估根治手术的可行性及可能性，需与患者及家属充分沟通治疗风险及获益。余围手术期的疗效评估、安全性管理等同新辅助化疗。（五）放疗放疗是恶性肿瘤的重要治疗手段之一。根据临床随访研究数据和尸检数据，提示胃癌术后局部区域复发和远处转移风险很高，放疗通过对原发肿瘤位置及淋巴引流区的照射可以降低局部区域复发风险。在多学科诊疗的指导下，通过放疗与手术、化疗、分子靶向治疗等多种治疗手段结合，可制定出合理的治疗方案使患者获益。目前美国NCCN指南或欧洲ESMO指南均在特定情况下推荐对局部晚期胃癌在手术前或手术后实施放化疗的治疗模式。随着D2手术的开展和广泛推广，术后放疗的适应症以及放疗范围都成为学者探讨的热点。对于局部晚期胃癌的术前放疗，特别是针对胃食管结合部癌，多项研究显示术前同步放化疗可以显著降低肿瘤负荷，为提高肿瘤治愈率提供帮助。1.放疗指证（1）一般情况好，KPS≥70分或ECOG0～2分。（2）术前放疗：对于可手术切除或潜在可切除的局部晚期胃癌，术前同步放化疗可获得较高的R0手术切除率、使肿瘤显著降期，从而改善长期预后。对于不可手术切除的局部晚期胃癌，术前同步放化疗可显著缩小肿瘤，使部分肿瘤转化为可切除病变，提高R0手术切除率而改善预后。在患者耐受性良好的前提下，可尝试术前同步放化疗联合化疗模式。（3）术后放疗：①手术切缘阳性者建议术后放疗；②R0切除且淋巴结清扫＜D2范围者：术后病理T3～4和/或淋巴结转移者建议术后同步放化疗；③R0切除且D2淋巴结清扫范围者：可考虑术后病理淋巴结转移者行术后同步放化疗。（4）拒绝接受手术治疗或因内科疾病原因不能耐受手术治疗的胃癌患者。（5）晚期胃癌的减症放疗：远处转移的胃癌患者，根据情况照射原发灶或转移灶，可达到缓解梗阻、压迫、出血或疼痛的目的，提高患者生存质量。仅照射原发灶及引起症状的转移病灶，照射剂量根据病变大小、位置及耐受程度判定。2.放疗技术调强放疗技术包括容积旋转调强放疗技术及螺旋断层调强放疗等，比三维适形放疗拥有更好的剂量分布适形性和均匀性，结合靶中靶或靶区内同步加量放疗剂量模式，可在不增加正常组织受照剂量的前提下，提高胃肿瘤照射剂量。（1）放疗靶区：对于未手术切除的病变，常规分割剂量放疗范围包括原发肿瘤和转移淋巴结，以及对高危区域淋巴结进行预防照射（表5）。术后治疗的放疗范围包括选择性照射瘤床及吻合口，以及对高危淋巴结区域进行预防照射。吻合口及瘤床的照射指征为：切缘距离肿瘤＜3cm推荐包括相应吻合口，T4b者特别是胃后壁病变推荐术后放疗包括瘤床（表6）。姑息治疗的病例可仅照射原发灶及引起症状的转移病灶。（2）放疗剂量：三维适形放疗和调强放疗应用体积剂量定义方式，常规照射应用等中心点剂量定义模式。同步放化疗中常规放疗总量为45～50Gy，单次剂量为1.8～2.0Gy；根治性放疗剂量推荐同步或序贯加量56～60Gy。1）术后放疗剂量：推荐临床靶区DT45～50.4Gy，每次1.8Gy，共25～28次；有肿瘤和/或残留者，大野照射后局部缩野加量照射DT5～10Gy。2）术前放疗剂量：推荐DT41.4～45Gy，每次1.8Gy，共23～25次。3）根治性放疗剂量：推荐DT54～60Gy，每次2Gy，共27～30次。4）转移、脑转移放疗剂量：30Gy/10f或40Gy/20f或者立体定向放疗。（3）照射技术：根据医院具有的放疗设备选择不同的放疗技术，如常规放疗、三维适形放疗、调强放疗、图像引导放疗等。建议使用三维适形放疗或调强放疗等先进技术，更好地保护周围正常组织如肝、脊髓、肾脏和肠道，降低正常组织毒副作用，提高放疗耐受性。1）模拟定位：推荐CT模拟定位。如无CT模拟定位，必须行常规模拟定位。体位固定，仰卧位。定位前3小时避免多食，口服对比剂或静脉应用造影有助于CT定位和靶区勾画。2）建议3野及以上的多野照射。3）如果调强放疗，必须进行计划验证。4）局部加量可采用术中放疗或外照射技术。5）放射性粒子植入治疗不推荐常规应用。（4）同步化疗：同步化疗方案单药首选替吉奥或者卡培他滨。有条件的医院可开展联合静脉化疗的临床研究。替吉奥剂量（以替加氟计）：①体表面积<1.25m2，每次40mg；②体表面积1.25～1.5m2，每次50mg；③体表面积≥1.5m2，每次60mg。卡培他滨剂量：800mg/m2，放疗日口服，每日2次。正常组织限量：肺，V20<25%；心脏，V30<30%；脊髓，Dmax≤45Gy；肾脏，V20<25%；小肠，V45<195ml；肝脏，V30<30%，Dmean<25Gy。（六）靶向治疗1.曲妥珠单抗（1）适应证：对HER2过表达（免疫组化染色呈+++，或免疫组化染色呈++且FISH检测呈阳性）的晚期胃或胃食管结合部腺癌患者，推荐在化疗的基础上，联合使用分子靶向治疗药物曲妥珠单抗。适应人群为既往未接受过针对转移性疾病的一线治疗患者，或既往未接受过抗HER2治疗的二线及以上治疗患者。（2）禁忌证：既往有充血性心力衰竭病史、高危未控制心律失常、需要药物治疗的心绞痛、有临床意义瓣膜疾病、心电图显示透壁心肌梗死和控制不佳的高血压。（3）治疗前评估及治疗中监测：曲妥珠单抗不良反应主要包括心肌毒性、输液反应、血液学毒性和肺毒性等。因此在应用前需全面评估病史、体力状况、基线肿瘤状态、HER2状态以及心功能等。在首次输注时需严密监测输液反应，并在治疗期间密切监测左室射血分数（leftventricularejectionfraction，LVEF）。LVEF相对治疗前绝对降低≥16%或者LVEF低于当地医疗机构的该参数正常值范围且相对治疗前绝对降低≥10%时，应停止曲妥珠单抗治疗。（4）注意事项：1）根据ToGA研究结果，对于HER2阳性胃癌，推荐在5-氟尿嘧啶/卡培他滨联合顺铂基础上联合曲妥珠单抗。除此之外，多项Ⅱ期临床研究评估了曲妥珠单抗联合其他化疗方案，也有较好的疗效和安全性，如紫杉醇、卡培他滨联合奥沙利铂、替吉奥联合奥沙利铂、替吉奥联合顺铂等。但不建议与蒽环类药物联合应用。2）一线化疗进展后的HER2阳性晚期胃癌患者，如一线已应用过曲妥珠单抗，跨线应用的高级别循证依据尚缺乏，有条件的情况下建议再次活检，尽管国内多中心前瞻性观察性研究初步结果显示二线继续应用曲妥珠单抗联合化疗可延长中位无进展生存时间，但暂不建议在临床实践中考虑。3）其他以HER2为靶点的药物有抗HER2单克隆抗体帕妥珠单抗、小分子酪氨酸激酶抑制剂拉帕替尼、药物偶联抗HER2单克隆抗体TDM-1等，目前这些药物的临床研究均未获得阳性结果，均不推荐在临床中应用。2.阿帕替尼（1）适应证：甲磺酸阿帕替尼是我国自主研发新药，是高度选择VEGFR-2抑制剂，其适应证是晚期胃或胃食管结合部腺癌患者的三线及以上治疗，且患者接受阿帕替尼治疗时一般状况良好。（2）禁忌证：同姑息化疗，但需特别注意患者出血倾向、心脑血管系统基础病和肾脏功能。（3）治疗前评估及治疗中监测：阿帕替尼的不良反应包括血压升高、蛋白尿、手足综合征、出血、心脏毒性和肝脏毒性等。治疗过程中需严密监测出血风险、心电图和心脏功能、肝脏功能等。（4）注意事项：1）目前不推荐在临床研究以外中，阿帕替尼联合或单药应用于一线及二线治疗。2）前瞻性研究发现，早期出现的高血压、蛋白尿或手足综合征者疾病控制率、无复发生存及总生存有延长，因此积极关注不良反应十分重要，全程管理，合理调整剂量，谨慎小心尝试再次应用。3）重视患者教育，对于体力状态评分ECOG≥２、四线化疗以后、胃部原发灶未切除、骨髓功能储备差、年老体弱或瘦小的女性患者，为了确保患者的安全性和提高依从性，可先从低剂量如500mg每日1次开始口服。（七）免疫治疗随着免疫检查点抑制剂的广泛应用，晚期胃癌一线化疗联合PD-1单抗（Checkmate649研究），以及三线单药PD-1单抗治疗已获得随机Ⅲ期临床研究的阳性结果（Attraction2研究），而且在二线治疗、围手术期治疗领域也开展了多项免疫检查点抑制剂相关研究。目前建议患者积极参加临床研究。（八）介入治疗胃癌介入治疗主要包括针对胃癌、胃癌肝转移、胃癌相关出血以及胃出口梗阻的微创介入治疗。1.胃癌的介入治疗经导管动脉栓塞（TAE）、经导管动脉栓塞化疗（TACE）或经导管动脉灌注（TAI）化疗可应用于进展期胃癌和不可根治胃癌的姑息治疗或辅助治疗，其疗效尚不确切，需大样本、前瞻性研究进一步证实。2.胃癌肝转移的介入治疗介入治疗可作为胃癌肝转移瘤除外科手术切除之外的局部微创治疗方案。主要包括消融治疗、TAE、TACE及TAI化疗等。3.胃癌相关出血的介入治疗介入治疗（如TAE）对于胃癌相关出血（包括胃癌破裂出血、胃癌转移灶出血及胃癌术后出血等）具有独特的优势，通过选择性或超选择性动脉造影明确出血位置，并选用合适的栓塞材料进行封堵，可迅速、高效地完成止血，同时缓解出血相关症状。4.胃出口梗阻的介入治疗晚期胃癌患者可出现胃出口恶性梗阻相关症状，通过X线引导下支架植入等方式，达到缓解梗阻相关症状、改善患者生活质量的目的。（九）中医药治疗中医药治疗有助于改善手术后并发症，减轻放、化疗的不良反应，提高患者的生活质量，可以作为胃癌治疗重要的辅助手段。对于高龄、体质差、病情严重而无法耐受西医治疗的患者，中医药治疗可以作为辅助的治疗手段。除了采用传统的辨证论治的诊疗方法服用中草药之外，亦可以采用益气扶正、清热解毒、活血化瘀、软坚散结类中成药进行治疗。对于早期发现的癌前病变（如慢性萎缩性胃炎、胃腺瘤型息肉、残胃炎、胃溃疡等）可选择中医药治疗，且需要加以饮食结构、生活方式的调整，可能延缓肿瘤的发生。（十）支持治疗胃癌支持/姑息治疗目的在于缓解症状、减轻痛苦、改善生活质量、处理治疗相关不良反应、提高抗肿瘤治疗的依从性。所有胃癌患者都应全程接受支持/姑息治疗的症状筛查、评估和治疗。既包括出血、梗阻、疼痛、恶心/呕吐等常见躯体症状，也应包括睡眠障碍、焦虑抑郁等心理问题。同时，应对癌症生存者加强相关的康复指导与随访。1.胃癌患者支持/姑息治疗的基本原则医疗机构应将胃癌支持/姑息治疗整合到肿瘤治疗的全过程中，所有胃癌患者都应在他们治疗早期加入支持/姑息治疗、在适当的时间或根据临床指征筛查支持/姑息治疗的需求。支持/姑息的专家和跨学科的多学科协作治疗组，包括肿瘤科医师、支持/姑息治疗医师、护士、营养师、社会工作者、药剂师、精神卫生专业人员等方面的专业人员，给予患者及家属实时的相关治疗。2.胃癌患者支持/姑息治疗的管理（1）出血：胃癌患者出血包括急性、慢性出血。急性出血是胃癌患者常见的症状，可能是肿瘤直接出血或治疗引起的出血。1）急性出血应对生命体征及循环状况监测，及早进行液体复苏（血容量补充、血管活性药物等），给予抑酸等止血措施。出现急性严重出血（呕血或黑便）的患者应立刻进行内镜检查评估。2）虽然内镜治疗最初可能有效，但再次出血的概率非常高。3）普遍可用的治疗选择包括注射疗法、机械疗法（例如内镜夹）、消融疗法（例如氩等离子凝固）或这些方法的组合。4）血管造影栓塞技术可能适用于内镜治疗无效的情况。5）外照射放疗可以有效地控制多个小血管的急性和慢性消化道出血。6）胃癌引起的慢性失血可应用PPI、止血药物、体外放疗等。对于存在贫血的患者可根据病情，酌情给予促红细胞生成类药物、铁剂、叶酸、维生素B12等药物。（2）梗阻：对于合并恶性胃梗阻的患者，支持/姑息治疗的主要目的是减少恶心/呕吐，并且在可能的情况下允许恢复口服进食。1）内镜：放置肠内支架缓解出口梗阻或放置食管支架缓解食管胃结合部/胃贲门梗阻。2）手术：可选择胃空肠吻合术，对于一些选择性患者行胃切除术。3）某些患者可选择体外放疗及化疗。4）当梗阻不可逆时，可通过行胃造口术以减轻梗阻的症状（不适合进行内镜腔内扩张或扩张无效者）。如果肿瘤位置许可，经皮、内镜、手术或介入放射学放置胃造瘘管行胃肠减压。对于伴中部或远端胃梗阻、不能进食的患者，如果肿瘤位置许可，可放置空肠营养管。5）如果存在腹水，应先引流腹水再放置胃造瘘管以减少感染相关并发症的风险。（3）疼痛1）患者的主诉是疼痛评估的金标准，镇痛治疗前必须评估患者的疼痛强度。疼痛评估首选数字疼痛分级法，评估内容包括疼痛的病因、特点、性质、加重或缓解因素、疼痛对患者日常生活的影响、镇痛治疗的疗效和副作用等，评估时还要明确患者是否存在肿瘤急症所致的疼痛，以便立即进行相应治疗。2）WHO三阶梯镇痛原则仍是临床镇痛治疗应遵循的最基本原则，阿片类药物是癌痛治疗的基石，必要时加用糖皮质激素、抗惊厥药等辅助药物，并关注镇痛药物的不良反应。3）80%以上的癌痛可通过药物治疗得以缓解，少数患者需非药物镇痛手段，包括外科手术、放疗镇痛、微创介入治疗等，应动态评估镇痛效果，积极开展学科间的协作。（4）恶心/呕吐：1）化疗所致的恶心/呕吐的药物选择应基于治疗方案的催吐风险、既往的镇吐经验及患者自身因素，进行充分的动态评估以进行合理管理。2）恶心/呕吐可能与消化道梗阻有关，因此应进行内镜或透视检查评估以确定是否存在梗阻。3）综合考虑其他潜在致吐因素：如前庭功能障碍、脑转移、电解质不平衡、辅助药物治疗（包括阿片类）、胃肌轻瘫：肿瘤本身、化疗诱导或由其他原因引起（如糖尿病）、恶性腹水、心理生理学（包括焦虑、预期性恶心/呕吐）。4）生活方式管理可能有助于减轻恶心/呕吐，如少吃多餐，选择健康食品，控制食量，忌冷忌热。饮食会诊也可能有用。（5）营养：首先需要正确评定每个肿瘤患者的营养状况，筛选出具备营养治疗适应证的患者，及时给予治疗；为了客观评价营养治疗的疗效，需要在治疗过程中不断进行再评价，以便及时调整治疗方案。1）恶性肿瘤患者一经明确诊断，即应进行营养风险筛查。2）现阶段应用最广泛的恶性肿瘤营养风险筛查工具为NRS2002及PG-SGA。3）NRS＜3分者虽然没有营养风险，但应在其住院期间每周筛查1次。NRS≥3分者具有营养风险，需要根据患者的临床情况，制订基于个体化的营养计划，给予营养干预。4）PG-SGA评分０～１分时不需要干预措施，治疗期间保持常规随诊及评价。PG-SGA评分２～３分由营养师、护师或医师进行患者或患者家庭教育，并可根据患者存在的症状和实验室检查的结果进行药物干预。PG-SGA评分４～８分由营养师进行干预，并可根据症状的严重程度，与医师和护师联合进行营养干预。PG-SGA评分９分急需进行症状改善和/或同时进行营养干预。5）询问病史、体格检查及部分实验室检查有助于了解恶性肿瘤患者营养不良发生的原因及严重程度，以对患者进行综合营养评定。6）营养风险筛查及综合营养评定应与抗肿瘤治疗的影像学疗效评价同时进行，以全面评估抗肿瘤治疗的受益。（6）心理痛苦：1）心理痛苦是心理（即认知、行为、情感）、社会、精神和/或躯体上的多重因素决定的不愉快的体验，可能会影响患者应对肿瘤、躯体症状以及治疗的能力。心理痛苦包括了如抑郁、焦虑、恐慌、社会隔绝以及存在性危机。2）心理痛苦应在疾病的各个阶段及所有环境下及时识别、监测记录和处理。3）应根据临床实践指南进行心理痛苦的评估和管理。组建跨学科的多学科协作治疗组对患者及家属的心理痛苦进行管理和治疗。（7）厌食/恶液质：1）评估体重下降的原因及严重程度，建议及早治疗可逆的厌食原因（口腔感染、心理原因、疼痛、便秘、恶心/呕吐等），评估影响进食的药物等。2）考虑制订适当的运动计划，积极给予营养支持（肠内或肠外营养）。（8）其他症状：1）便秘：出现便秘时，需评估便秘原因及严重程度，排出梗阻、粪便堵塞、治疗其他引起的便秘。排除其他原因后，可给予缓泻剂、胃肠动力药物、灌肠等治疗。积极给予预防治疗，如多喝水、适当运动，预防性用药等。2）睡眠/觉醒障碍：评估睡眠/觉醒障碍的类型及严重程度，患者对死亡/疾病的恐惧和焦虑，以及治疗相关影响因素。提供睡眠卫生教育；提供认知行为疗法治疗。对于难治性的睡眠/觉醒障碍应在专业人员的指导下给予药物治疗。3.胃癌生存者健康行为的辅导（1）终生保持一个健康的体重，特别是在胃癌术后，应定期监测体重，鼓励少食多餐，必要时转诊至营养师或营养部门进行个体化辅导，关注并积极评估处理引起体重减轻的医疗和/或心理社会的因素。（2）重视植物来源的健康饮食，根据治疗后遗症（例如：倾倒综合征、肠功能障碍）按需调整。（3）采取健康的的生活方式，适当参与体力活动。目标：尽量每日进行至少30分钟的中等强度的活动。（4）限制饮酒。（5）建议戒烟。（十一）随访随访/监测的主要目的是发现尚可接受潜在根治为目的治疗的转移复发，更早发现肿瘤复发或第二原发胃癌，并及时干预处理，以提高患者的总生存，改善生活质量。目前尚无高级别循证医学证据来支持何种随访/监测策略是最佳的。随访应按照患者个体化和肿瘤分期的原则，如果患者身体状况不允许接受一旦复发而需要的抗癌治疗，则不主张对患者进行常规肿瘤随访/监测。胃癌术后的胃镜随访主要目的是在胃镜下发现新生肿瘤或原发肿瘤复发，很少发生胃的吻合口局部复发，胃镜下可观察吻合口情况并取胃的局部组织活检以判断肿瘤复发情况。胃镜检查的策略：推荐术后1年内进行胃镜检查，每次胃镜检查行病理活检若发现有高级别不典型增生或者胃癌复发证据，则需在1年内复查。建议患者每年进行1次胃镜检查。对全胃切除术后，发生大细胞性贫血者，应当补充维生素B12和叶酸。PET-CT、MRI检查仅推荐用于临床怀疑复发，合并常规影像学检查为阴性时，比如：持续CEA升高，腹部CT检查或超声为阴性。目前不推荐将PET-CT检查列为常规随访/监测手段。随访的具体方法及频率详见表7。

胃癌是我国最主要的癌症病种之一。近年来，胃癌的基础研究、预防筛查及诊疗水平有了很大提高，胃癌的规范化治疗取得较大的进步。中华医学会肿瘤学分会和中国抗癌协会胃癌专业委员会采用循证医学的方法组织普通外科、肿瘤内科、放疗科、内镜科、病理科、影像科及胃癌基础研究等多学科（MDT）中青年学者，对通过检索和梳理当前国内外文献诊疗指南证据类别的认定：1类（高水平）为严谨的meta分析、大型随机对照研究；2类（中水平）为一般质量的meta分析、小型随机对照研究、设计良好的大型回顾性研究、病例-对照研究；3类（低水平）非对照的单臂临床研究、病例报告、专家观点。围绕胃癌的临床实践制定了《中华医学会胃癌临床诊疗指南（2021版）》，涵盖以下五个方面。一、预防与筛查1流行病学据全球最新癌症负担数据（Globocan2020），胃癌发病率居恶性肿瘤第5位，年龄标化发病率（age-standardizedincidencerate，ASIR）分别为男性15.8/10万、女性7.0/10万。死亡率居第4位，总体死亡率为7.7/10万。近5年全球胃癌平均年发病例数为180.6万例，其中亚洲139.7万例（77.4%），中国68.9万例（38.2%）。我国2020年胃癌发病率居恶性肿瘤第3位，新增47.9万例，ASIR分别为男性29.5/10万、女性12.3/10万；死亡率居第3位，死亡37.4万例，死亡率为15.9/10万。2危险因素与癌前病变1.胃癌的危险因素主要包括：（1）患以下疾病：幽门螺杆菌（Helicobacterpylori，Hp）感染、慢性萎缩性胃炎、恶性贫血、肠化生、胃部息肉、家族性腺瘤样息肉病、遗传性非息肉病性结直肠癌；（2）胃癌家族史；（3）胃部手术史；（4）不良生活、饮食习惯，如吸烟、饮酒、高盐饮食、熏制食物摄入过多、水果蔬菜摄入量低等；（5）年龄>40岁；（6）男性胃癌发病率约为女性的2倍。胃癌的发病机制尚不十分明确，可能由遗传因素、疾病、生活习惯等多种因素综合作用导致。其中Hp感染在胃癌的发生过程中影响最为重大。2.胃癌的癌前病变主要包括胃黏膜萎缩、肠上皮化生（intestinalmetaplasia，IM）及异性增生[上皮内瘤变（intraepithelialneoplasia，IN）]。胃癌的发生是一个多步骤的过程，一般遵循正常胃黏膜慢性浅表性胃炎慢性萎缩性胃炎不伴肠化完全性肠化生不完全肠化生低级别上皮内瘤变高级别上皮内瘤变浸润性胃癌。胃的癌前病变指的是一类容易发生癌变的胃黏膜病理组织学变化。肠型化生发生于胃黏膜腺体萎缩之后，由化生的腺体替代原始的胃黏膜腺体，并可分为完全性肠化生及不完全性肠化生。完全性肠化生是一种相对比较稳定的状态，比较不容易发生癌变；而不完全化生则与胃癌的发生有较为密切的关系，可能使胃癌发生风险增加。上皮内瘤变可根据细胞和结构的异型程度分为低级别上皮内瘤变和高级别上皮内瘤变，其中低级别上皮内瘤变相当于胃黏膜轻、中度异型增生，属于胃癌的癌前病变，而高级别上皮内瘤变则相当于重度异型增生或原位癌。3筛查筛查是早期发现胃癌的重要手段，筛查的途径主要包括全民普查或区域性人群普查、机会性筛查以及高危人群筛查。基于目前我国国情，推荐在胃癌高发地区进行人群筛查，医疗实践中推荐对高危人群进行机会性筛查（1类推荐证据）。1.筛查对象：胃癌的发病率随年龄增长而升高，40岁以上人群发病率显著上升，因此建议以40岁为胃癌筛查的起始年龄。约10%的胃癌表现为家族聚集性，胃癌患者亲属的胃癌发病率较无家族史者高4倍。根据我国胃癌流行病学特点，符合以下第1条和第2~6条中任意一条者均应列为高危人群，建议作为筛查对象：（1）年龄>40岁，男女不限；（2）胃癌高发地区人群；（3）Hp感染者；（4）既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃癌前疾病；（5）胃癌患者一级亲属；（6）存在胃癌其他高危因素（高盐、腌制、熏制饮食、吸烟、重度饮酒等）。2.筛查方法：（1）血清胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）与Hp抗体联合法（即“ABC”法）用于评估胃癌发生风险。该法将“PGⅠ≤70μg/L且PGⅠ/PGⅡ≤3.0”界定为PG阳性，血清Hp抗体效价≥30U/ml界定为Hp阳性。需注意的是，当萎缩仅局限于胃窦时，PGⅠ浓度和PGⅠ/PGⅡ比值正常。根据血清学检测结果，将筛查人群分为A组[Hp（-）PG（-）]、B组[Hp（+）PG（-）]、C组[Hp（+）PG（+）]和D组[Hp（-）PG（+）]，A、B、C、D组的胃癌发生风险依次逐渐升高，其中C、D组的胃癌发病率更高。血清PG水平在短时间内较为稳定，可每5年左右重复进行检测。根据胃癌风险分级，A级患者可不行内镜检查，B级患者至少每3年行1次内镜检查，C级患者至少每2年行1次内镜检查，D级患者应每年行1次内镜检查。本部分检测不针对食管胃交界部癌（贲门癌）。（2）胃泌素17（gastrin-17，G-17）检测可反映胃窦部黏膜萎缩情况。与血清PG检测相结合，血清G-17浓度检测可诊断胃窦（G-17水平4.7pmol/L）的萎缩性胃炎。因此，建议联合检测血清G-17、PGⅠ、PGⅠ/PGⅡ比值和Hp抗体，以增加评估胃黏膜萎缩范围和程度的准确性，区分胃癌高风险人群。（3）上消化道钡餐检查：X线钡餐检查发现可疑病变如胃腔直径减小、狭窄、变形、僵硬、压迹、龛影、充盈缺损、黏膜褶皱变化等则行进一步内镜检查。随着内镜技术的快速发展，内镜检查已基本取代X线钡餐检查，成为最常用的检查手段。目前结合医院实际情况，可酌情考虑使用上消化道X线钡餐检查进行胃癌筛查。（4）内镜筛查：内镜及其活检是目前诊断胃癌的金标准，尤其是对平坦型和非溃疡性胃癌的检出率高于X线钡餐等方法。内镜检查依赖设备和内镜医师资源，且内镜检查费用相对较高，具有一定痛苦，患者接受程度较差。因此，采用非侵入性诊断方法筛选出胃癌高风险人群，继而进行有目的的内镜下精查是较为可行的策略（图1）。注：PG为血清胃蛋白酶原；G-17为胃泌素17；Hp为幽门螺杆菌▲图1早期胃癌筛查流程图二、胃癌的诊断1临床表现1.原发肿瘤表现：在早期，患者可能会出现以下症状：（1）消化不良和胃部不适；（2）进食后有饱胀感；（3）轻度恶心；（4）食欲不振；（5）胃部灼热感等。早期患者多无明显体征，上腹部深压痛可能是唯一值得注意的体征。2.在进展期，患者可能会出现以下症状：（1）便血；（2）呕吐；（3）非特异性的体重减轻；（4）持续性上腹闷痛；（5）黄疸（巩膜和皮肤变黄）；（6）腹水（腹腔积液）；（7）近端胃癌或位于胃食管交界处的癌症可出现吞咽困难或反流等。进展期最常见的体征是腹部肿块、胃型和胃部震水音（胃梗阻）等。3.远处转移表现：特定器官转移会出现特定的临床表现，如：肝转移（黄疸、疲乏、虚弱、食欲不振、体重下降、发热、腹胀、皮肤瘙痒、下肢浮肿和腹痛等）；肺转移（咳嗽、胸痛、咳血或表现持续性肺炎等）；骨转移（疼痛、病理性骨折、高钙血症、活动障碍或受限、骨髓抑制、脊柱不稳和脊髓神经根压迫的症状等）；卵巢转移（阴道流血、月经异常、腹痛、腹胀以及腹部不适等）；脑转移（头疼、恶心、呕吐、共济失调、有时类似脑卒中、痴呆或者视神经盘水肿等）。可能伴随特定的临床体征：淋巴结转移包括Virchow淋巴结（左锁骨上淋巴结转移）、脐周结节和左腋窝淋巴结转移；腹腔转移可表现为Krukenberg瘤（卵巢种植转移），结节性板样腹和腹水（腹膜转移），肝肿大（肝转移），直肠指诊直肠前窝肿物（直肠前窝种植转移），肠型、蠕动波、腹肌紧张、压痛和反跳痛，肠鸣音亢进、肠鸣音减弱或者消失（完全和不全性肠梗阻的表现）等。4.其他表现：如副瘤综合征包括：皮肤病（弥漫性脂溢性角化病或黑棘皮病等）、血液学（微血管病性溶血性贫血和高凝状态等）以及膜性肾病等。而自身免疫性疾病（结节性多动脉炎等）是一种胃癌特有的罕见临床表现。2辅助检查辅助检查方法主要包括：血清学检查、X线检查、CT、MRI、超声、内窥镜检查、正电子发射计算机断层扫描（positronemissiontomography-computedtomography，PET-CT）、腹腔镜检查等。推荐意见1：诊治过程中，建议根据不同的检查目的，合理、有效地选择一种或多种检查方法，用于胃癌的诊断、临床分期、疗效监测及预后评估等。1.血清学检查：目前常用的检测指标包括胃功能检测（PGⅠ、PGⅡ、PGⅠ/PGⅡ）、G-17、肿瘤标志物（CEA、CA199、AFP、CA724、CA125等）。肿瘤标志物在评估分期、判断预后及动态监测疗效等方面发挥一定作用，其联合检测可提高临床诊断的灵敏度和特异度。对于影像学无明确新发或进展病灶而肿瘤标志物持续升高者，应警惕有复发或进展的可能，密切随访，寻找原因。在长期监测过程中，应保证肿瘤标志物一致性，监测过程中改变检测方法，应重新建立基准线水平，以免产生错误的医疗解释（2类推荐证据）。2.X线摄影：通过口服钡剂或泛影葡胺，进行上消化道造影检查。通过对胃的形态、黏膜变化、蠕动情况进行观察，对手术方式及胃切除范围的选择有指导意义（2类推荐证据）。推荐X线造影在食管胃结合部癌的应用，辅助判断食管受侵范围并进行Siewert分型。3.CT检查：多层螺旋CT检查除了能够了解胃腔内和胃壁的情况外，还用于判断胃周淋巴结、胃周器官有无转移或浸润，应作为胃癌术前TNM分期的首选方法（1类推荐证据），检查范围要包括胸、腹、盆腔。无增强对比剂使用禁忌时，要采用增强扫描。检查前饮用500~1000ml温水或汽水，可使胃腔充分充盈，胃壁舒展，提高T分期的判断准确度。检查时体位常规采用仰卧位，对位于胃体下部和胃窦部的肿瘤，可根据检查目的和患者配合情况采用特殊体位，如俯卧位、侧卧位等。多期增强扫描、多平面重建图像，能更好地判断肿瘤部位、肿瘤与周围脏器及血管的关系。4.MRI检查：MRI有着无辐射损伤及软组织分辨率高等优点，对于甲亢或有碘过敏史的患者，可以考虑MRI替代CT检查。尤其是怀疑胃癌肝转移时，增强MRI是首选检查方法（2类推荐证据）。5.超声检查：作为非创伤性的诊断方法，超声检查可以帮助临床获得胃壁肿瘤的部位、大小和形态等信息，也可以初步了解胃周器官的转移情况。但经腹超声检查对胃癌的检出率较低，故不作为常规的检查手段。6.内镜检查：胃镜及胃镜下活检是目前诊断胃癌的金标准（1类推荐证据）。常用的胃镜检查技术包括：普通白光内镜，化学染色内镜，电子染色内镜，放大内镜，超声内镜（endoscopicultrasonography，EUS）等。近年来，激光共聚焦显微内镜和荧光内镜也得到了一些应用。对于病变或疑似病变区域首先进行白光内镜观察，记录病变区域自然状态情况，然后再根据需要，采用其他内镜技术进行检查。EUS对于诊断T分期和N分期的准确程度不低于CT，尤其对于早期癌，EUS判断浸润深度要优于CT（1类推荐证据）。对于拟施行内镜下治疗的患者，如内镜下黏膜切除（endoscopicmucosalresection，EMR）、内镜下黏膜剥离术（endoscopicsubmucosaldissection，ESD），在治疗前必须经EUS检查。7.PET-CT检查：对于常规检查，如CT等提示有远处转移时，可应用PET-CT评估患者的全身情况，但不做常规推荐（2类推荐证据）。对于某些组织学类型的胃癌，如黏液腺癌、印戒细胞癌、低分化腺癌，对示踪剂F-FDG的摄取较少，PET-CT的检测灵敏度显著降低，因此，对于此类患者应谨慎应用。8.腹腔镜探查：腹腔镜检查是有创检查，可以直观地评估腹腔内的转移情况，指导制定治疗策略。建议对局部进展期患者进行腹腔镜探查，尤其是具有腹膜转移高危因素、拟行术前治疗的患者。检查范围应包括原发病灶、胃周淋巴结、腹腔脏器及腹膜等情况，同时应进行腹腔冲洗，游离癌细胞检查（1类推荐证据）。若发现腹腔内可疑病灶，需做快速冰冻病理检查，同时记录病灶位置、大小、是否融合及腹膜肿瘤指数（peritonealcancerindex，PCI）。患者既往有明确的腹盆腔手术史、严重腹腔粘连等无法接受腹腔镜手术或心肺功能无法耐受CO2气腹，则不进行腹腔镜检查。3组织学或细胞学检查推荐意见2：胃癌组织学或细胞学检查推荐胃镜活检，怀疑发生腹膜转移的患者可对腹水或腹腔冲洗液进行细胞学检查，有条件的单位及患者可以进行循环肿瘤细胞检测。1.内镜活检：胃镜活检是目前胃癌诊断的金标准（1类推荐证据）。内镜下检查是在普通白光内镜的基础上，全面清晰地观察整个胃黏膜，力争通过检查局部黏膜颜色、表面结构等判断是否存在可疑病变。可根据各医院设备和操作者经验，应用内镜技术强化镜下表现，提高胃癌的检出率，并提供浸润深度、范围、组织病理学等信息。如内镜下发现可疑病灶，则需要取活检，所取活检组织块数应视病灶大小而定。推荐按以下标准进行：病变>1cm，取标本数≥2块；病变>2cm，取标本数≥3块；病变>3cm，取标本数≥4块。标本应取足够大，深度达到黏膜肌层。2.腹腔脱落细胞：通过对腹水或腹腔冲洗液行腹腔脱落细胞学检查，是目前诊断腹腔内游离癌细胞的金标准（1类推荐证据）。尽管其敏感度较低，但仍有助于临床医生发现肉眼无法识别的微转移灶。腹腔内游离癌细胞是腹膜转移形成的重要先决条件，是胃癌预后不良的独立影响因素。腹腔内游离癌细胞阳性可作为Ⅳ期胃癌的辅助诊断指标，因此诊断性腹腔镜检查时应进行腹腔游离癌细胞检查。腹腔内游离癌细胞检查的操作如下：（1）腹水的收集：如有足够量（>200ml）腹水则直接取腹水进行细胞学检查，如无腹水或腹水250ml温生理盐水溶液依次冲洗双侧膈顶、肝下区、大网膜、双侧结肠旁沟和道格拉斯窝，避免直接冲洗原发病灶；于双侧膈下区、肝下区和道格拉斯窝收集>100ml灌洗液，行细胞学检查。（2）标本的制作：腹水或腹腔冲洗液离心后，取细胞沉淀直接涂片，固定，苏木精-伊红或巴氏染色法染色。（3）腹腔脱落细胞学检测结果阴性的患者记录为CY0，阳性的患者记录为CY1。3.循环肿瘤细胞（circulatingtumorcell，CTC）检查：CTC是指由实体肿瘤组织中脱落并进入外周血液循环的肿瘤细胞，可以作为肿瘤的生物标志，在评估治疗疗效、复发检测、动态监测、靶向药物选择等均有一定的指导作用（3类推荐证据）。研究表明，CTC阳性胃癌患者发生转移的概率较高，生存时间短；CTC检测阳性率在Ⅰ/Ⅱ期与Ⅲ/Ⅳ期、弥漫型和肠型胃癌、有或无淋巴管浸润、有或无血管浸润间均差异有统计学意义。由于血液中CTC含量极低，在检测技术上还面临着一些挑战；加之尚无统一检测标准，检测费用较为昂贵，因此在临床应用方面尚不成熟，仅推荐有条件的医院进行检测。4.其他检查：其他细胞学或组织学检查还包括：（1）胃液检查：癌灶发生坏死破溃时，可能在抽取的胃液中发现游离肿瘤细胞；（2）穿刺细胞学检查：对怀疑发生转移的体表淋巴结（如锁骨上淋巴结等）进行穿刺活检，亦可明确诊断。三、病理诊断1病理概念1.早期胃癌：局限于胃黏膜或黏膜下层的侵袭性癌，不论是否有淋巴结转移。2.进展期胃癌：癌组织侵达胃固有肌层或更深者，不论是否淋巴结转移。3.食管胃结合部腺癌（adenocarcinomaoftheesophagogastricjunction，AEG）：肿瘤中心处于食管-胃解剖交界线上下5cm区间以内的腺癌，并跨越或接触食管胃结合部（esophagogastricjunction，EGJ）。4.癌结节（tumordeposit）：定义为在胃周淋巴结引流区域内，与胃周脂肪组织相邻，独立存在的肿瘤结节，其内没有可辨认的淋巴结、血管、神经结构，又称淋巴结外软组织转移。胃癌TNM分期建议每个癌结节都当作一个转移的淋巴结纳入N分期，但是此方法仅为经验性推荐，需要更多高等级循证医学证据的支持。2标本类型与取材1.标本类型：常见标本类型包括内镜活检标本、EMR/ESD标本、手术切除标本（近端胃大部切除标本、远端胃切除标本和全胃切除标本）及细胞学标本。2.取材及大体描述规范：（1）活检标本：送检黏膜全部取材，描述组织的大小及数目；展平黏膜进行立式包埋及切片。建议每张玻片含6~8个连续组织片，便于连续观察。（2）EMR/ESD标本：记录黏膜颜色，病变轮廓、隆起或凹陷，糜烂或溃疡等；记录病变大小、大体分型及病变距各切缘的距离；标本应垂直于最近侧切缘全部取材，并标记口侧与肛侧。每间隔2~3mm平行切开，全部取材。若标本太大，可将1条分为多条，分别标记a、b等。（3）根治术标本：记录肿瘤部位、大小、数目、大体分型、浸润深度、浸润范围以及切缘距离等；观察肿瘤以外的胃壁黏膜、浆膜面是否有其他改变。取材时，在癌灶中心从口侧至肛侧切缘取一条包含肿物全层的组织分块包埋，包括了肿瘤、肿瘤旁黏膜及两端切缘。单独送检的闭合器切缘应剔除闭合器后全部取材观察。对肿瘤侵犯最深处及可疑环周切缘受累处应重点取材。对早期癌或新辅助治疗后病变不明显的根治术标本，建议将可疑病变区和瘤床全部取材。近端胃癌建议报告与食管胃交界部的关系；累及食管胃交界部者，记录肿瘤中心距食管胃交界部的距离；远端胃癌建议报告与十二指肠的关系。（4）淋巴结捡取及取材：取材时应描述淋巴结的数目及大小（建议≤2.0cm×1.5cm×0.3cm）、融合及粘连情况。第8版胃癌TNM分期推荐至少检出16枚淋巴结。我国多中心回顾性数据分析显示：送检淋巴结数目不低于16枚方可保证pN0期患者的淋巴结分期的准确性，而对于pN1-3b的患者，要求送检淋巴结最低数目不低于30枚。此外，应根据局部解剖，分组送检淋巴结，可反映胃各区域淋巴结转移情况和D2根治手术的质量，从而反映出淋巴结清扫的规范性。3大体类型1.早期胃癌：局限于胃黏膜或黏膜下层的侵袭性癌，不论是否有淋巴结转移。2.进展期胃癌：癌组织侵达胃固有肌层或更深者，不论是否淋巴结转移。3.食管胃结合部腺癌（adenocarcinomaoftheesophagogastricjunction，AEG）：肿瘤中心处于食管-胃解剖交界线上下5cm区间以内的腺癌，并跨越或接触食管胃结合部（esophagogastricjunction，EGJ）。4.癌结节（tumordeposit）：定义为在胃周淋巴结引流区域内，与胃周脂肪组织相邻，独立存在的肿瘤结节，其内没有可辨认的淋巴结、血管、神经结构，又称淋巴结外软组织转移。胃癌TNM分期建议每个癌结节都当作一个转移的淋巴结纳入N分期，但是此方法仅为经验性推荐，需要更多高等级循证医学证据的支持。4组织学分型与分级1.组织学分型：建议同时使用世界卫生组织（WorldHealthOrganization，WHO）（消化系统肿瘤）和Laurén分型对胃癌进行组织学分类。Laurén分型根据胃癌组织学生长方式将胃腺癌分为肠型、弥漫型、混合型或不确定型。2.组织学分级：依据胃癌组织细胞的分化程度分为高分化（G1）、中分化（G2）和低分化/未分化（G3）。3.浆膜分型：胃癌浆膜分型与其大体类型、生长方式之间有密切的规律性关系，可分为正常型、反应型、突出结节型、扁平结节型、腱状型和多彩弥漫型。5分期推荐意见3：胃癌的临床病理分期推荐采用美国癌症联合会（AJCC）和国际抗癌联盟（UICC）联合制定的第8版胃癌分期。新版分期包括临床分期（cTNM）、病理分期（pTNM）及新辅助治疗后病理分期（ypTNM）。新辅助治疗后手术切除标本的病理学评估，建议根据肿瘤细胞残留及纤维增生程度将肿瘤退缩分级分为：0级（完全缓解，无癌细胞残留）、1级（部分缓解，见单个或小灶癌细胞残留）、2级（疗效小，残留癌灶伴纤维增生）、3级（疗效差/疗效微小或无疗效，广泛残余癌细胞）。但是放化疗后可能出现大的无细胞黏液湖，不能将其认为肿瘤残余。AEG的分型包括Siewert分型及日本Nishi分型。我国推荐采用Siewert分型，包括Ⅰ型：肿瘤中心位于EGJ以上1~5cm并向下生长累及EGJ；Ⅱ型：肿瘤中心位于EGJ以上1cm到EGJ以下2cm，并累及EGJ；Ⅲ型：肿瘤中心位于EGJ以下2~5cm并向上生长累及EGJ。第8版AJCC/UICC分期将肿瘤侵犯EGJ且中心位于EGJ下方2cm内的肿瘤按照食管癌进行分期；对肿瘤中心位于EGJ下方2cm以内但未侵犯EGJ，或肿瘤中心位于EGJ下方2cm以外的肿瘤，遵循胃癌分期标准。本指南建议目前采用8版pTNM分期标准进行AEG分期，同时准确记录肿瘤中心距EGJ的距离。6分子病理检测推荐意见4：胃癌的规范化和个体化治疗需基于病理学的精准诊断和分型。除了传统的组织病理学诊断方法之外，推荐免疫组化（immunohistochemistry，IHC）、原位杂交（insituhybridization，ISH）和基因测序等技术检测一些生物标志物，有助于胃癌的精准病理诊断。1.诊断和鉴别诊断相关标志物：（1）胃癌伴淋巴样间质，占所有胃癌病例的1%~7%，该类肿瘤的共同特征是癌组织内或其周围可见CD8+淋巴细胞为主的浸润或聚集，提示预后相对较好。目前分为两类：其中80%以上与EB病毒（E-Bvirus，EBV）感染有关，近20%与错配修复蛋白表达缺失（mismatchrepairproteindeficient，dMMR）有关，可通过聚合酶链反应（PCR）方法检测微卫星高度不稳定（highmicrosatelliteinstability，MSI-H）或IHC方法检测dMMR状态而进行筛查。（2）肝样腺癌和伴肠母细胞分化的胃腺癌，很可能是同一分化谱系但分化程度不同的胃癌类型，均属于产生AFP腺癌的范畴，分别处于低分化和高中分化谱系的两端，可检测一组免疫标志物如HepPar.1、AFP、GPC3、SALL4、Claudin.6、CK19和CDX2等有助于鉴别诊断。（3）胃大细胞神经内分泌癌或小细胞癌，需进行突触素（Syn）、嗜铬粒素A（CgA）、CD56和Ki-67等的IHC检测。神经内分泌癌分为高分化（NET）与低分化（NEC），NEC常表现为RB基因表达丢失和p53表达异常，而NET则常无该特征，有助于进行鉴别诊断。（4）遗传性弥漫性胃癌，形态学特征为印戒细胞癌，需要进行E-cadherin的IHC检测和CDH1等基因胚系突变检测，以便筛选或确诊。亚洲胃癌人群中E-cadherin异常表达比例约为44.5%，其低表达是胃癌患者的独立预后因素。（5）疑有脉管浸润/瘤栓时，可采用D2-40、CD34、CKIHC检测加以确认，若怀疑癌组织侵犯神经时，可标记NF或S-100等加以验证。2.胃癌分子靶向治疗相关标志物：肿瘤分子标记物是由肿瘤细胞的基因表达而合成分泌的，或是由机体对肿瘤反应而异常产生的物质，包括蛋白质、激素、酶（同工酶）及癌基因产物等。（1）人类表皮生长因子受体2（humanepidermalgrowthfactorreceptor2，HER-2）检测：HER-2整体阳性率为14%，中国人群为8%~12%，是胃癌靶向治疗的经典靶点。ToGA试验显示，化疗联合曲妥珠单抗治疗可显著延长HER-2阳性进展期胃癌患者的生存期，基于此，曲妥珠单抗已被批准用于HER-2阳性的胃及EGJ癌患者。HER-2表达建议尽可能采用IHC、ISH等方法，其中IHC为目前首选方法。在胃癌HER-2诊断标准中，IHC2+或IHC3+不需要完全的细胞膜染色，在胃癌中U形染色（即部分细胞外膜中、高度染色）即为阳性。IHC3+的病例直接判定为HER-2阳性，IHC1+和IHC0的病例直接判定为HER-2阴性。IHC2+的病例为“不确定”病例，需进一步行ISH检测明确HER-2状态，如有扩增判定为HER-2阳性，如无扩增则判定为HER-2阴性。（2）VEGFR2、EGFR和MET等标志物的IHC和（或）ISH检测也具有潜在的临床应用价值，但需要进一步研究和临床验证。3.胃癌免疫治疗相关标志物：研究发现EBV阳性、MSI及基因高突变负荷的晚期胃癌患者是免疫检查点抑制剂应用的优势人群，必要时可以进行联合检测。（1）程序性细胞死亡蛋白-1（programmeddeath-1，PD-1）及其配体（PD-L1）检测：针对PD-L1IHC结果推荐采用联合阳性评分（compinedpositivescore，CPS）方法进行评估。对于PD-L1检查阳性患者，尤其是CPS≥10%时，可以采用帕博利珠单抗（pembrolizumab）单药用于胃癌的三线及以上治疗。（2）EBER检测：EBERISH法为诊断EBV相关胃癌（EBVaGC）的金标准。EBVaGC患者对免疫治疗较敏感，是免疫检查点抑制剂治疗的获益人群。（3）MSI/dMMR检测：MSI已被批准作为肿瘤免疫检查点抑制剂治疗，尤其是PD-1单抗的分子诊断标志物。MSI检测内容包括MLH1、MSH2和PMS2、MSH6。（4）肿瘤突变负荷（tumormutationburden，TMB）检测：高TMB通常意味着高频率新抗原产生是ICI疗效较佳的预测标志物。目前TMB检测主要通过全外显子组基因测序或基于一组较大的突变基因组和Panel换算进行。4.胃癌化疗相关标志物：建议对胃腺癌组织常规进行Ki-67检测以评估癌细胞的增殖状态，并为术后化疗疗效提供参考。MSI-H胃癌预后相对较好，但新辅助/辅助化疗疗效不佳，可作为术后化疗疗效参考指标。5.二代测序（next-generationsequencing，NGS）：NGS可评估胃癌的遗传改变，从而指导胃癌的精准治疗。在晚期胃癌中使用NGS被NCCN指南列为2A类建议，用于确定治疗方案和（或）临床试验入组参考，特别对于药物治疗无效或病理组织取材有限的病例，考虑行NGS指导治疗，也用于MSI、TMB及ctDNA检测。四、胃癌的治疗1早期胃癌的治疗1.基本原则：早期胃癌在治疗前必须通过规范化病理、影像和内镜进行术前评估，以明确肿瘤的病理类型、病变范围、浸润深度、淋巴结转移情况等；治疗以内镜治疗和外科手术为主，应该遵循规范化、MDT和个体化的原则。内镜治疗是无淋巴结转移风险的早期胃癌患者的首选微创性治疗方式。对于非内镜治疗适应证的患者，可进行开腹手术或腹腔镜及机器人手术治疗。2.早期胃癌的内镜治疗：随着内镜技术的发展和临床证据的积累，内镜治疗已成为治疗早期胃癌的重要方法，主要有EMR和ESD（1类推荐证据）。ESD能够实现较大病变的整块切除，提供准确的病理学诊断，保证病变的切缘阴性，成为早期胃癌的首选和标准内镜治疗方式。推荐意见5：应严格遵守适应证，根据术后病理诊断和治愈性评分以明确后续的随访和治疗方案。（1）内镜治疗的适应证：早期胃癌的内镜治疗已经获得国际多个重要指南的推荐，我国于2018年也发布了早期胃癌内镜下规范化切除的专家共识意见，治疗要严格遵循适应证（包括绝对适应证、扩大适应证和相对适应证，表1）和高质量规范化的操作，包括术前评估规范化、术中切除规范化、术后处理规范化、病理评估规范化及术后随访规范化等。表1早期胃癌内镜治疗适应证（2）内镜治疗疗效评估和随访管理策略：内镜治疗的疗效评估必须包括内镜治疗是否为治愈性切除（表2）和淋巴结转移的风险（表3）。国内主要参考日本《胃癌治疗指南》的“eCurasystem”将内镜治疗效果分为治愈性切除、相对治愈性切除和非治愈性切除（如表2）。内镜治疗综合评估决定患者后续是否密切随访观察、追加内镜治疗或者外科手术等随访治疗决策（图2）。绝对性治愈切除eCuraA型患者，建议随访观察，术后每6~12个月进行内镜随访。相对性治愈切除eCuraB型的患者，建议随访观察，建议在每6~12个月内镜随访的基础上，加做腹部B超或者CT检查。非治愈性切除eCuraC-1型患者可以补充手术治疗、再次ESD、内镜下消融或者密切随访观察。非治愈性切除eCuraC-2型患者因淋巴结转移风险高，强烈建议补充手术治疗。eCuraC型胃癌患者补充手术治疗后，如术后病理分期为Ⅰ期，继续随访观察，无需辅助治疗。而对于非病理Ⅰ期的患者，遵循Ⅱ~Ⅲ期的胃癌根治术后辅助治疗原则。表2早期胃癌内镜治疗eCura治愈评分系统表3早期胃癌内镜治疗后淋巴结转移风险和生存率▲图2早期胃癌内镜治疗后不同疗效类型患者的管理决策图3.早期胃癌的手术治疗推荐意见6：手术应包括完整的肿瘤病灶切除（切缘≥2cm）、相应的淋巴结清扫和消化道重建。对于cN（+）早期胃癌患者，标准手术为远端胃或全胃切除术联合D2淋巴结清扫术；对于cT1N0早期胃癌患者，可以根据肿瘤的位置考虑缩小切除范围和淋巴结清扫范围。（1）对于cN（+）早期胃癌患者，标准手术为远端胃切除术或全胃切除术和D2淋巴结清扫术（1类推荐证据）。（2）对于cT1N0早期胃癌患者，可以根据肿瘤的位置考虑以下类型的缩小切除范围和D1/D1+淋巴结清扫范围（1类推荐证据）。旨在保留胃的解剖和生理功能，降低术后并发症发生率，并改善患者的术后生活质量。保留幽门的胃切除术（PPG）：用于肿瘤位于胃中部，肿瘤远端距幽门至少4cm。胃近端切除术（PG）：适用于更多的近端肿瘤可以保留远端胃的一半以上。胃局部切除和节段性胃切除术仍应视为研究治疗。以根治为前提，具有低侵袭、良好预后和生活质量的各类缩小手术成为早期胃癌手术主流。如早期胃癌淋巴结清扫范围的缩小，大网膜切除的省略，保留幽门、保留迷走神经的缩小手术的开发，腹腔镜胃切除手术和达芬奇机器人手术的导入，腹腔镜与内镜双镜联合胃局部切除，前哨淋巴结导航手术的兴起等，安全、有效、低侵袭、高生活质量（QOD）的手术方法为更多的循证医学研究证明。对于cT1N0-1期胃癌的腹腔镜远端胃切除术，大规模前瞻性随机对照研究JCOG0912和KLASS-01均已证实：腹腔镜手术效果和开腹手术的安全性相当，长期预后无明显差异，可作为远端胃早期胃癌的常规治疗手段进行开展（1类推荐证据）。早期胃癌的腹腔镜全胃切除术或近端胃切除的手术安全性分别在中日韩三国的CLASS-02、KLASS-03及JCOG1401临床研究中证实，但远期效果尚未报道。4.早期胃癌的药物治疗：按照第8版AJCCTNM分期，早期胃癌患者群体对应于pT1N0（ⅠA期）、pT1N1（ⅠB期）、pT1N2（ⅡA期）、pT1N3a（ⅡB期）及pT1N3（ⅢB期），对于不同病理分期患者在完成根治性治疗后的辅助治疗原则有所差异。对于病理分期为Ⅰ期的早期胃癌患者总体预后良好，根治性治疗后不建议辅助化疗，仅建议随访观察（1类推荐证据）。而对于病理分期为Ⅱ~Ⅲ期的早期胃癌患者，药物治疗是根治性手术的重要补充，遵循本指南的辅助治疗原则进行。推荐意见7：对于病理分期为Ⅰ期的早期胃癌患者根治性治疗后不建议辅助化疗。而对于病理分期为Ⅱ~Ⅲ期的早期胃癌患者，遵循本指南的辅助化疗原则进行。2进展期胃癌的治疗1.非根治性手术主要包括姑息手术和减瘤手术。姑息手术主要目的是解除出血、穿孔、梗阻等肿瘤并发症症状、提高生活质量。减瘤手术主要针对存在不可治愈因素（肝转移、腹膜转移、腹主动脉旁淋巴结转移等），在没有出现肿瘤并发症时所进行的胃切除手术。推荐意见8：应当力争根治性手术切除，完整切除原发病灶，彻底清扫区域淋巴结，必要时可扩大手术包括联合脏器切除和（或）D2以上淋巴结清扫的扩大手术（1类推荐证据）。对呈局限性生长的胃癌，切缘距病灶应当至少3cm；对呈浸润性生长的胃癌，切缘距病灶应当超过5cm。邻近食道及十二指肠的胃癌，应当尽量完整切除病灶，必要时行术中冰冻病理检查，以保证切缘无癌残留。腹腔镜是发展较快的微创手术技术，目前已经有大型的临床研究证实其在进展期胃癌中的安全性及有效性，建议在技术水平成熟的医院开展（1类推荐证据）。2.外科治疗的重要性：对于可切除的进展期胃癌，外科治疗在切除原发灶的同时要对引流区淋巴结进行廓清，从而达到R0根治的效果。外科手术切除的标本进行病理学检查可以提供更加准确的病理分期信息，尤其是准确的T分期和N分期信息，这些都是其他治疗方法无法做到的，而准确的病理分期是后续辅助治疗方案制定的基础。对于有梗阻、出血等合并症的进展期胃癌，有时候外科治疗是解除梗阻，控制出血的有效手段甚至是唯一有效的手段。3.可切除进展期胃癌的综合治疗：（1）整体治疗策略：进展期胃癌的目前治疗是标准D2手术切除联合术后辅助化疗。对于分期较晚（临床分期Ⅲ期或以上）的可切除胃癌，新辅助治疗也是推荐方案之一，对于因个体因素不适合接受手术治疗的可切除胃癌患者，放化疗可作为一种治疗选择，但必须充分考虑个体特殊性，选择最佳治疗策略。推荐意见9：对进展期胃癌，推荐行足够范围的胃切除合并D2淋巴结清扫；建议探究并明确扩大淋巴结清扫（D2+、D3）的适应证。（2）手术治疗：手术治疗原则：可切除的肿瘤：T1a~T3期肿瘤应进行足够范围的胃切除，并保证显微镜下切缘阴性；T4期肿瘤则需将累及组织整块切除。胃切除术需包括区域淋巴结清扫术（表4）。推荐D2淋巴结清扫，送检至少30个或以上淋巴结（2类推荐证据）。对于D2范围以外转移风险较高的淋巴结，可考虑选择性进行扩大的淋巴结清扫（D2+、D3）：对于脾门淋巴结，肿瘤位于小弯侧且直径6cm且术前分期为T3或T4的中上部胃癌，推荐行10组淋巴结清扫，不推荐以淋巴结清扫为目的的脾切除（2类推荐证据）。预防性16组淋巴结清扫并不能提高远期生存，对于合并16a2/b1组淋巴结转移的患者，新辅助化疗后行D2+PAND可提高部分患者预后（2类推荐证据）。注：a肿瘤侵及食管表4胃癌根治术淋巴结清扫范围无法切除的肿瘤（姑息治疗）：姑息治疗不需进行淋巴结清扫，若无症状亦不进行姑息性胃切除术。短路手术可有助于缓解梗阻症状，其他措施还包括胃造口术和（或）放置空肠营养管。胃切除范围：胃切除范围依据肿瘤部位决定，关键是保证足够的阴性切缘：T2以上的BorrmannⅠ~Ⅱ型胃癌，近切缘至少3cm，BorrmannⅢ~Ⅳ型至少5cm（1类推荐证据）。若肿瘤侵犯食管或幽门，5cm的切缘是非必需的，但需冰冻病理检查以保证R0切除。个别特殊病例癌细胞可在黏膜下潜行浸润，具体表现为肉眼切缘阴性，但冰冻病理阳性，经补充再切后切缘快速冰冻病理仍见黏膜下癌细胞浸润，是否再次补充切除需持谨慎态度。推荐意见10：切除范围应确保足够的阴性切缘，必要时需行冰冻病理切片。消化道重建：对于远端胃切除，BillrothⅠ式、BillrothⅡ式、BillrothⅡ+Braun，Roux-en-Y和UncutRoux-en-Y吻合是最常用的方法，BillrothⅠ式操作简便，符合生理途径；对于肿瘤位置靠近幽门，尤其是已侵犯幽门及十二指肠的进展期胃癌建议不行BillrothⅠ式吻合。BillrothⅡ式吻合改变了正常的解剖生理状态，反流性胃炎、倾倒综合征等合并症发生率高，故可加行Braun吻合以减少胆汁胰液反流（1类推荐证据）。UncutRoux-en-Y吻合具备BillrothⅡ式优点，且无需离断空肠，保留了输入襻蠕动的连续性，可以减少术后滞留综合征、胆汁反流等不适，预防残胃炎的发生，目前受到越来越多的关注（2类推荐证据）。对于近端胃切除，食管残胃吻合为目前最常用的吻合方式，但食管反流常见且严重。空肠间置以及双通道法相比于食管胃吻合，虽然可减少中重度食管反流的发生，但其手术操作复杂，其优势尚待进一步证实（2类推荐证据）。对于全胃切除，Roux-en-Y法是首选吻合方法（1类推荐证据），襻式吻合不推荐使用。推荐意见11：在不影响胃癌手术根治性的前提下，消化道重建方式可以依据患者自身情况及术者的手术经验进行选择。腹腔镜手术：对于cT1N0及cT1N1期胃癌的远端胃切除术，腹腔镜对比开腹手术其安全性相当，短期预后无明显差异，因此可以作为常规治疗选择（1类推荐证据）。进展期胃癌的腹腔镜手术多数学者认为仍需持审慎的态度，需更多临床研究结果的支持，建议在技术规范性和安全性可以保障的前提下，可以在有经验的医院开展（1类推荐证据）。推荐意见12：腹腔镜切除可作为Ⅰ期胃远端胃癌患者的常规选择；腹腔镜在进展期胃癌中的应用尚待循证医学结果明确。（3）围手术期治疗：术后辅助治疗：辅助化疗适用于D2根治术后病理分期为Ⅱ期及Ⅲ期患者，方案推荐氟尿嘧啶类药物联合铂类的两药联合方案。Ⅱ期胃癌以XELOX为优先推荐（1类推荐证据），对体力状况差、高龄、不耐受两药联合方案者，应积极考虑采用口服氟尿嘧啶类药物的S-1单药化疗（1类推荐证据）；XP（1类推荐证据）、SOX（1类推荐证据）及FLOFOX（2类推荐证据）方案也可考虑。Ⅲ期患者，优先推荐XELOX（1类推荐证据）与SOX（1类推荐证据）方案，而DS序贯S-1（1类推荐证据）和FOLFOX（2类推荐证据）方案可作为一般推荐。术前接受新辅助治疗的患者，如新辅助治疗有效，术后可继续术前方案治疗，围手术期治疗时长通常为4~6个月。对于dMMR/MSI-H型局部进展期胃癌患者，术后辅助化疗并未带来无进展生存期（DFS）或总生存期（OS）获益。因此针对此类患者，推荐参加临床研究，或选择密切随访。根据现有的临床研究证据，D2根治术后不常规推荐术后辅助放疗。如未达到D2根治术水平（1类推荐证据），或为R1/R2手术（2类推荐证据），推荐术后接受放化疗：DT45~50.4Gy（同步氟尿嘧啶类）。其他辅助用药，胸腺法新可诱导T细胞的成熟分化，刺激外周血多种细胞因子的产生，增强机体免疫，对患者的放化疗有一定增敏作用。也有研究推荐使用一些生物制剂如红色诺卡氏菌细胞壁骨架皮下注射，促进机体免疫，配合系统用药。推荐意见13：推荐对D2术后的Ⅱ、Ⅲ期患者，予以氟尿嘧啶类药物联合铂类的两药联合方案；当新辅助化疗有效时，维持术前方案。术前新辅助治疗：对于局部进展期胃癌，特别是cT3-4aN+M0，术前新辅助治疗可提高R0切除率和病理缓解率，进而带来生存获益。因此对于术前分期为cⅢ期的患者，可采用“术前新辅助治疗+手术+术后辅助治疗”的综合治疗模式。对于非AEG，首选三药或两药联合化疗，可选的化疗方案包括：SOX（1类推荐证据）、FLOT4（1类推荐证据）、DOS（1类推荐证据）、XELOX（2类推荐证据）、FOLFOX（2类推荐证据）等，其中优先推荐SOX。对于AEG，优先推荐新辅助放化疗：DT45~50.4Gy，同步氟尿嘧啶类、铂类或紫杉类化疗（1类推荐证据）；FLOT4（1类推荐证据）、SOX（1类推荐证据）、DOS（1类推荐证据）以及XELOX（2类推荐证据）、FOLFOX（2类推荐证据）等方案也可考虑应用。cT4bNanyM0，无不可切除因素的cⅣa期患者，应行MDT讨论个体化治疗方案，可行新辅助放化疗，并积极纳入临床试验。胃癌辅助化疗周期数尚无定论，时限一般不超过3个月；新辅助化疗后应及时评估疗效。对于术前新辅助治疗，除化疗和放化疗之外，联合分子靶向药物或免疫检查点抑制剂的方案，有可能提高R0切除率、病理缓解率及降期率，但能否带来长期生存获益，目前仍在探索中。此外，对于进展期胃癌，术前新辅助治疗与术后辅助治疗，哪种治疗模式更优，目前尚存在一定争议，推荐参加相关临床研究。推荐意见14：推荐对cT3-4aN+M0患者行“术前新辅助治疗+手术+术后辅助治疗”的综合治疗，并积极探索分子靶向药物或免疫检查点抑制剂在新辅助治疗中的疗效。4.不可切除局部进展期胃癌的综合治疗：不可切除的局部进展期胃癌，包括以下两种情况：（1）肿瘤原因：如肿瘤巨大，与周围的正常组织关系密切，或包绕大血管；区域淋巴结转移数量多，固定或融合成团，或转移的淋巴结超出手术可清扫范围等。（2）患者原因：存在手术禁忌症，包括全身一般状况差，合并严重基础疾病，导致无法耐受手术；或患者拒绝手术治疗。对于肿瘤原因导致的不可切除，如患者一般状况良好，推荐进行转化治疗，可选择同步放化疗或化疗。如治疗后肿瘤退缩较好，建议再次MDT评估手术的可行性，争取根治性切除。对于患者因素导致的不可切除，如合并肿瘤相关性消化道梗阻、梗阻性黄疸等，建议行空场营养管置入、支架置入、胃肠道短路手术、或局部姑息放疗等，可提高生活质量，改善一般状况。如一般状况有所改善，可考虑化疗。对于高龄或合并基础疾病无法耐受化疗的患者，建议给予最佳支持治疗。其他综合用药，如胸腺法新皮下注射、红色诺卡氏菌细胞壁骨架等生物制剂的使用，可以增强机体免疫，使用中医中药等有助于改善患者生活质量。推荐意见15：对于不可切除的局部进展期胃癌，推荐通过MDT团队讨论，制定治疗方案，需结合肿瘤因素、患者因素及是否合并肿瘤相关症状等综合考虑。3转移性胃癌的治疗1.晚期转移性胃癌的治疗：对于无手术根治机会的转移性患者，应采取以药物治疗为主的综合治疗，贯穿MDT诊疗的理念，包括姑息性手术、放射治疗、射频消融及腹腔灌注等局部治疗手段。同时，需要特别关注患者营养状况的维持、并发症的预防和处理，尽量维持生活质量。药物的治疗主要包括化疗药物、分子靶向药物及免疫检查点抑制剂。在临床实践中，化疗仍是晚期胃癌一线、二线治疗的基石，氟尿嘧啶类、铂类和紫杉类药物是晚期胃癌的主要化疗药物。胃癌靶向药物的选择比较有限，目前在我国获批的仅有抗HER-2的曲妥珠单抗和抗VEGFR2的阿帕替尼。2020年3月，免疫检查点抑制剂纳武利尤单抗（PD-1单抗）被国家药品监督管理局（NMPA）批准用晚期胃癌的三线治疗。PD-1联合化疗、分子靶向治疗等一线/二线治疗晚期胃癌的临床研究正在开展，应鼓励患者积极参加临床研究。（1）一线治疗：晚期一线治疗适用于手术不可切除或合并远处转移，未接受系统性治疗的胃癌患者。HER-2阳性患者一线使用曲妥珠联合化疗方案，其中化疗方案包括：奥沙利铂/顺铂+5-FU/卡培他滨（1类推荐证据），如XELOX、PF及XP方案；奥沙利铂/顺铂+替吉奥（1类推荐证据）：SOX、SP方案；其他不含蒽环类药物的一线化疗方案（3类推荐证据）。纳武利尤单抗联合化疗对比单纯化疗可显著延长患者DFS和OS，中国人群亚组数据受益更加明显，因此推荐PD-L1CPS评分≥5分患者一线使用化疗联合PD-1抑制剂免疫治疗。HER-2阴性患者，一线治疗方案通常以氟尿嘧啶类药物为基础，联合铂类和（或）紫杉类药物组成两药或三药化疗方案或纳武利尤单抗联合化疗方案。因更好的耐受性和临床实际应用现状，推荐氟尿嘧啶类和铂类（奥沙利铂/顺铂）的两药联合，铂类药物更多推荐奥沙利铂。因此，奥沙利铂+氟尿嘧啶类（5-FU/卡培他滨/替吉奥）作为1类推荐证据。紫杉类药物联合氟尿嘧啶类药物在临床研究和临床实践中也显示出好的疗效和安全性；紫杉醇/白蛋白紫杉醇/多西紫杉醇+氟尿嘧啶类（5-FU/卡培他滨/替吉奥）可作为2A类推荐证据，包括PACX、DS方案。三药联合方案适用于体力状况好且肿瘤负荷较大的患者，包括了DCF、mDCF等方案。单药氟尿嘧啶类（5-FU/卡培他滨/替吉奥）或紫杉醇/白蛋白紫杉醇/多西紫杉醇适用于高龄、体力状况差或其他临床情况的患者（2类推荐证据）。推荐意见16：HER-2阳性患者，推荐一线使用曲妥珠联合化疗方案；HER-2阴性患者，推荐以氟尿嘧啶类药物为基础、联合铂类的两药联合方案或纳武利尤单抗+化疗的联合方案。（2）二线及后线治疗：晚期二线及后线治疗适用于初始化疗后出现疾病进展的患者。二线治疗中，对既往接受过抗HER-2治疗的阳性患者，应根据HER-2再检测状态决定治疗策略，不推荐继续常规抗HER-2治疗。对既往未应用曲妥珠单抗者，可考虑曲妥珠单抗联合单药紫杉醇（2类推荐证据）和蒽环类药物之外的二线化疗方案（3类推荐证据）。MSI的患者可在PD-1抑制剂治疗中获益（2类推荐证据）。对肿瘤负荷较大、存在转化治疗机会或单药免疫治疗效果欠佳的患者可采用联合免疫治疗，并推荐参加临床研究；无相关分子标志物的患者可进行二线化疗联合抗血管生成药物，如雷莫芦单抗+紫杉醇，此外还推荐行单药紫杉醇、单药伊立替康化疗（1类推荐证据），但有小样本Ⅱ期研究结果显示，对于体能状态良好的患者，双药化疗可带来更好的肿瘤控制且安全性尚可。三线及后线治疗对于HER-2阳性患者推荐维迪西妥单抗，对于无相关分子标志物者则可尝试阿帕替尼、TAS102以及纳武利尤单抗等。基于ATTRACTION-02Ⅲ期研究结果，阿帕替尼和纳武利尤单抗现被NMPA批准用于晚期胃癌的三线治疗（1类推荐证据）；对于PD-L1CPS≥1分患者，可选择帕博利珠单抗三线治疗（1类推荐证据）；晚期胃癌三线化疗仅涉及小样本研究，化疗获益不明确，临床实践中可根据既往用药情况参照二线推荐方案合理选择单药化疗或双药化疗（3类推荐证据）。对于合并腹膜转移者，仍以标准系统性化疗为主（如SOX、S-1联合紫杉醇），并根据腹水是否产生等进行腹腔灌注化疗，可以联合应用红色诺卡氏菌细胞壁骨架等生物制剂增加疗效。此外，考虑晚期胃癌三线治疗困难，应积极推荐患者参加新药临床研究，但要求具备良好体力状况及依从性。推荐意见17：建议HER-2阳性者行二次活检，再次检测HER-2的表达；对既往未应用曲妥珠单抗者，可考虑曲妥珠单抗联合二线化疗方案；并应积极考虑免疫治疗及新药临床研究。2.局部复发或单一转移因素胃癌的治疗：局部复发或单一转移因素胃癌是一类需要特殊关注的胃癌群体，具有以下几个特点：随着药物治疗有效率的提高，这类患者仍然具有局部治疗乃至根治的机会；这类患者的治疗缺乏大样本的前瞻性随机对照临床研究数据，证据大多来源于回顾性或样本量较小的文献数据；转移部位不同，接受的局部治疗策略也不同，预后也不同，每个患者都接受的是相对个体化的治疗；包括肿瘤内科、外科、放疗科、介入科及营养科等的MDT团队在这类胃癌治疗中发挥重要的作用。主要包括局部复发，腹主动脉旁淋巴结转移，肝转移、卵巢转移以及腹膜转移的治疗。（1）术后局部复发胃癌的治疗：胃癌根治性术后局部复发包括手术野复发和区域淋巴结转移，对于此类患者，基本治疗策略按复发转移性胃癌处理。如果局部病灶及区域淋巴结可根治性切除，优先推荐MDT讨论，进行个体化的局部治疗，包括手术或者放疗等。相对于单纯化疗而言，同步放疗联合化疗的OS也显著延长（13.4月与5.4月）。（2）初诊单一转移因素胃癌的治疗：腹主动脉旁淋巴结转移（16a2/b1）：REGATTA研究的亚组分析结果显示，对于腹主动脉旁淋巴结（16a2/b1）转移，手术联合化疗具有良好疗效。JCOG0405研究报道SP化疗2周期后序贯D2+腹主动脉旁淋巴结清扫手术，有效率为64.7%，R0切除率82%，3年生存率为58.8%；国内前瞻性研究亦显示，对于胃癌孤立性腹主动脉旁淋巴结转移患者，新辅助化疗联合根治性手术，有效延长患者的DFS（1类推荐证据）。推荐意见18：按复发转移性胃癌处理，全身系统治疗是其基本治疗策略，术前化疗联合根治性手术是可选策略。肝转移：肝脏单一远处转移是指肝单发转移病灶直径≤5cm，转移灶局限于一叶且不累及血管和胆管。研究表明，接受肝转移灶切除术的患者预后明显优于未接受手术的患者（中位OS：23.7个月与7.6个月）。此外，与系统化疗相比，系统化疗联合射频消融（RFA）处理肝转移灶可明显延长生存，中位OS达22.9个月。但真正获益人群以及手术或局部治疗时机尚需进一步确认（2类推荐证据）。推荐意见19：肝脏单一远处转移，按复发转移性胃癌处理，给予全身系统治疗，MDT后的肝脏病灶局部处理。卵巢转移：胃癌卵巢转移又称为Krukenberg瘤。全身系统治疗也是这类患者的基本治疗策略，MDT讨论后选择性的卵巢切除也是策略之一。但是，目前缺乏关于手术能否带来获益的前瞻性数据。回顾性研究证实，系统化疗联合原发灶和（或）转移灶积极手术可延长部分患者的生存，但真正获益人群以及手术时机需进一步确认（3类推荐证据）。推荐意见20：全身系统治疗仍作为基本策略，MDT讨论后再考虑选择性的卵巢切除。腹膜转移：胃癌腹膜转移包括仅腹腔游离癌细胞阳性（CY1P0）和腹腔可见肉眼转移病灶（P1）。对于CY1P0患者，系统治疗仍是其基本治疗策略，可使一定比例的CY1患者转阴，并且可以显著改善这些患者的预后（1类推荐证据）。回顾性研究显示，腹水转阴后手术可能给患者带来生存获益。另外，术中腹腔化疗（IPC）和术中广泛腹腔灌洗（EIPL）也在积极探索当中，但是对于这部分患者进行胃切除术的意义和适应证仍存在争议。目前临床常用的区域性化疗主要是腹腔灌注化疗（IP），腹腔热灌注化疗（HIPEC）（2类推荐证据）。常用的化疗药物有紫杉类（多西紫杉醇、白蛋白紫杉醇）、铂类（顺铂为主）、氟尿嘧啶（注射剂与缓释植入剂）和表柔比星等，也有使用红色诺卡氏菌细胞壁骨架、铜绿假单胞菌等生物制剂，并可同步进行皮下注射。另外，IPC和EIPL也在积极探索当中。预防性HIPEC应于术中或术后早期（48h内）进行。推荐意见21：对于CY1P0应行全身系统治疗，有症状需手术者除外；对于P1者，应参照晚期胃癌治疗，并推荐参加临床试验。4特殊类型胃癌的治疗1.残胃癌（gastricstumpcancer，GSC）：（1）定义及其演变：GSC是指术后残胃发生的新发癌。狭义的GSC指良性疾病术后5年以上残胃发生的新发癌，后逐步扩展到胃癌术后10年以上残胃发生的新发癌。GSC的发生率，远端胃切除术后发生率为1.0%~5.0%，近端胃切除术后发生率为6.3%，保留幽门胃切除术后发生率为2.7%。其中男性占多数，根治术后5年存活率为22.0%~54.0%，早期GSC为82.5%~100.0%，进展期GSC为26.0%~34.1%。影响GSC预后的主要因素包括：组织学类型、浸润深度、胃周淋巴结转移、是否根治性切除等。（2）治疗方式：早期GSC不伴淋巴结转移可行ESD，其标准参照原发早期胃癌（1类推荐证据）。进展期GSC应行残胃全切除、联合切除受侵脏器，同时清扫首次手术未予清扫的区域淋巴结（1类推荐证据）。BillrothⅡ式吻合口附近的空肠系膜根部淋巴结转移率较高，应予以重点清扫。进展期GSC不能R0切除者，先行新辅助放化疗，再行手术，标准同原发进展期胃癌（2类推荐证据）。进展期GSC不可切除的有症状者，可行姑息性切除、短路手术、或支架置入、空肠营养管置入等。进展期GSC不可切除的无症状者，可经MDT讨论，行全身药物治疗为主的综合治疗。由于组织愈合、纤维瘢痕修复的缘故，残胃与周围组织如肝脏、胰腺、结肠及膈肌等粘连是GSC手术的难点，以及D2淋巴结清扫后解剖学层次消失，使GSC系统性淋巴结清扫更为困难。此外，远端胃切除BillrothⅠ式重建时十二指肠断端的长度及与胰腺的粘连、近端胃切除后食管-胃吻合部位的粘连极大增加了手术风险。由于粘连与癌浸润区别困难，为保证R0切除率，术前应更精细地检查、研判，制定合理的预案。术中进行冰冻病理学检查。推荐意见22：早期且不伴淋巴结转移者可行ESD；进展期则行残胃切除联合区域淋巴结清扫，以求R0切除；不可切除者予以全身系统治疗。2.AEG：（1）定义及分型：参考推荐意见3内容。（2）外科治疗：依据不同的Siewert分型（下称Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型），AEG外科治疗中的相关难点问题包括：手术路径、切除范围、消化道重建方式、切缘安全距离和淋巴结清扫范围等。手术可选择的路径包括经右胸单切口、上腹右胸两切口、左胸腹联合切口及经腹膈肌食管裂孔路径。Ⅰ型：优先选择右胸路径，因其纵隔淋巴结转移率相对较高，经胸路径在纵隔淋巴结清扫方面具有一定的优势；Ⅱ型：手术路径目前尚存争议，建议食管受累距离根治性切除范围及消化道重建方式的选择应结合肿瘤大小、部位等因素综合判断，具体为：Ⅰ型首选经胸食管切除加近端胃大部分切除，也适用于部分Ⅱ型；Ⅱ、Ⅲ型中长径>4cm建议行全胃切除术；而≤4cm可行经腹近端胃大部切除术。如果肿瘤直接侵犯周围器官，可行根治性联合脏器切除（2类推荐证据）。消化道重建方式与切除范围相关，全胃切除术后，建议采用Roux-en-Y吻合；近端胃切除术后，建议采用食管残胃吻合或双通道吻合。食管切缘与EGJ肿瘤上缘的距离，目前没有确定性的界定（2类推荐证据）。Ⅰ型和食管受累≥3cm的Ⅱ型，食管切缘距离建议≥5cm；Ⅲ型和食管受累依据不同Siewert分型，淋巴结清扫规范为：Ⅰ型参照食管癌；Ⅲ型参照胃癌；Ⅱ型目前尚存争议。胸部淋巴结清扫规范：Ⅰ型应参照中下段食管癌，行彻底上、中、下纵隔淋巴结清扫；Ⅱ型应清扫下纵隔淋巴结；Ⅲ型应行下段食管旁淋巴结（No.19、20）清扫。腹部淋巴结清扫：Ⅰ型腹区淋巴结清扫包括No.1、2、3a、7、19、20；Ⅱ、Ⅲ型需行D2淋巴结清扫，若cT1N0且肿瘤长径胸腹腔镜联合根治术可在Ⅰ、Ⅱ型中选择性开展，腹腔镜AEG切除目前缺少高质量的证据支持，建议在经验丰富的医院基于临床研究开展。3.其他类型胃癌：胃腺鳞癌仅占所有胃恶性肿瘤的0.5%，多发于老年男性。由腺癌和鳞状细胞癌两种成分共同组成，且鳞癌成分占整个肿物的25%以上，并常伴有静脉和淋巴管浸润，易出现淋巴结转移和远处转移（多见肝转移）。胃腺鳞癌的生物学行为通常由腺癌成分决定。血液和肝转移中主要以腺癌成分为主，在淋巴结转移中腺癌或鳞癌成分何为主要成分仍存在争议。原发性胃腺鳞癌的治疗仍以外科手术为主，胃切除范围及淋巴结清扫程度与胃腺癌相同。而胃腺鳞癌化疗策略尚未有共识。原发性胃鳞状细胞癌约占所有胃癌的0.04%~0.7%，多见于60岁左右男性。第14版日本胃癌规约指出胃原发性鳞状细胞癌的诊断必须符合以下两个标准：（1）肿瘤组织内只有鳞状细胞癌，无任何腺癌成分；（2）任何接近食管的肿瘤若无证据表明其起源于胃则不能被诊断为胃原发性鳞状细胞癌，即原发性胃鳞状细胞癌诊断要求食管和原发性胃鳞状细胞癌之间存在正常胃黏膜。胃鳞癌的侵袭性较高，呈浸润性生长，常见淋巴管浸润，初诊时大多数病例已处于进展期，常发生肝转移和腹膜转移，预后差。目前，根治性胃切除手术是治疗局限性病灶的唯一选择，术后辅助治疗还没有一致的共识。AFP阳性胃癌是指血清和肿瘤组织中AFP呈阳性表达的胃癌；而胃肝样腺癌（hepatoidadenocarcinomaofstomach，HAS）则是指有肝样分化伴或不伴有AFP产生的胃癌。HAS患者中约80%以上的患者血清AFP水平升高，但仍有部分HAS患者AFP水平不升高。从病理诊断区别来看，HAS中肿瘤细胞呈现肝细胞样分化，无论血清AFP是否升高，均诊断为HAS。HAS和AFP阳性胃癌均存在血管及淋巴管浸润、淋巴结转移及肝转移率均较高的临床特点，且患者OS率低。目前，根治性胃切除是主要的治疗方式，而姑息性切除主要用于远处转移的患者，辅助化疗可提高手术效果。EBV相关性胃癌与胃淋巴上皮瘤样癌（lymphoepithelioma-likegastriccarcinoma，LELGC）的概念相互交叉也存在区别，两者均为淋巴细胞丰富的特殊类型胃癌。但EBV相关性胃癌诊断主要是依据分子分型，而LELGC则是更多依据病理形态。EBV相关性胃癌是指由EBV通过病毒编码的RNAISH出现在胃癌细胞中，其发病率占LELGC的90%以上；而超过80%的LELGC则与EBV有关。因LELGC界限清楚、临床分期较早，手术切除辅以化疗为主要治疗方法。早期LELGC预后与普通型早期胃癌相似，中晚期LELGC的预后明显好于普通型胃癌。NET起源于干细胞，具有神经内分泌标记物，能够产生生物活性胺和（或）多肽激素。胃NET发病率低，约占所有胃肠道NET的23%，依照组织病理和发病机制可分为Ⅰ~Ⅳ四型，各具有独特的病理生理特点。胃NET的病理组织学诊断除采用常规HE染色检测外，IHC通常需检测CgA和Syn和根据不同部位增加相应的指标（例如CD56、S-100、CgB及CEA等）。胃NET的组织病理分级应根据细胞分化程度（G1~G3）、核分裂数（/10HPF）及Ki-67指数（%）来判定。外科根治性切除依旧是可切除的胃NET的主要治疗方式，尤其Ⅲ型G3和Ⅳ型胃NET则应按照胃癌根治术治疗。内镜切除仅限于Ⅰ型胃NET患者中肿瘤直径≤1cm、肿瘤数目在6枚以下、浸润深度未达固有肌层且无淋巴结转移的病例。五、围手术期管理1营养支持管理1.营养风险筛查和营养评估：胃癌患者由于消化道梗阻、胃排空延迟、消化吸收障碍等因素，有较大比例存在营养风险或营养不良。对于早中期消化道肿瘤患者，存在营养风险的比例为61.7%，营养不良的发生率为10.0%~12.3%。因此，胃癌手术患者应在入院时记录体重变化、体质指数和血清白蛋白，常规进行营养风险筛查和营养评估。推荐采用营养风险筛查量表2002（nutritionalriskscreening2002，NRS-2002）和患者主观整体评估（patient-generatedsubjectiveglobalassessment，PG-SGA）作为评价工具（2类推荐证据）。NRS-2002评分≥3分的胃癌患者具有营养风险，应进一步完成营养评估，制定合理的围手术期营养支持方案，从而改善临床结局。2.术前营养干预：推荐对下列患者进行7~14d的术前营养干预：（1）近6个月内体重下降>10%；（2）血清白蛋白5分或PG-SGA评级为C级；（4）体质指数3.围手术期营养支持的治疗方式：对于能够经口进食但无法满足营养需求的患者，应首先选择给予口服营养补充剂（ONS）治疗。术后早期经口进食或肠内营养（enteralnutrition，EN）治疗可加速患者康复，而不会增加吻合口瘘、误吸等并发症风险。若无法经口进食，或ONS仍无法满足营养需求时，在肠道功能允许的前提下，应及时通过管饲进行EN治疗。若EN无法满足能量或蛋白质目标需要量的50%，持续7~10d时，则应加用肠外营养（parenteralnutrition，PN）来进行补充，如部分肠外营养（partialPN，PPN）或补充性肠外营养（supplementalPN，SPN）。对于存在EN绝对禁忌证的患者，如完全性的消化道机械性梗阻或术后炎性肠梗阻、消化道活动性出血、未得到有效控制的严重腹腔感染、肠缺血、未经充分复苏的休克状态等情况，应及时进行完全肠外营养（totalPN，TPN）治疗。PN的治疗途径包括经外周静脉置管（peripheralvenouscatheter，PVC）和中心静脉置管（centralvenouscatheter，CVC）。CVC又可分为经外周置入中心静脉导管（peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC）、经皮穿刺中心静脉置管（暂时性中心静脉置管）和永久性中心静脉导管（静脉输液港）。PVC途径的PN治疗主要适用于低渗透压营养制剂的短期治疗。当预计PN治疗>7d时，应首选CVC途径进行PN治疗。在围手术期，免疫营养比标准饮食更加有效果，是胃癌手术患者的一个优先选择。最常用的免疫营养物包含精氨酸、谷氨酰胺、ω-3PUFA、核酸和具有抗氧化作用微量营养素（维生素E、维生素C、β-胡萝卜素、锌和硒），免疫营养强调联合应用，推荐精氨酸、谷氨酰胺、ω-3PUFA、核酸四种联合；任何一种免疫营养素单独使用、两种甚至三种免疫营养素的联合使用。推荐意见23：无法满足营养需求者，首先考虑ONS；若无法经口进食且ONS无法满足要求时，应视情况考虑EN、PPN、SPN或TPN等支持方式。4.术前的禁食水准备：胃手术前传统常规处理措施为术前12h禁食、6h禁饮。但术前长时间的禁食水会加重机体应激反应，诱发胰岛素抵抗，破坏围手术期机体内环境稳定。现有证据表明，胃癌患者术前12h口服800ml、术前2~3h口服400ml浓度为12.5%的碳水化合物溶液，可有效缓解术前口渴、饥饿及烦躁，降低术后胰岛素抵抗、术后高血糖及并发症的发生率。对于无胃排空障碍或误吸风险的胃癌患者，允许术前6h进软食，术前2h进清流食。对于无法或不宜口服的患者，术前静脉输注葡萄糖溶液也能减少术后胰岛素抵抗和蛋白质丢失，加速患者康复。目前尚无糖尿病患者术前摄入碳水化合物溶液的安全性及临床获益的研究证据。2并发症管理1.并发症的诊断登记：对胃癌术后并发症进行规范的登记和分级能够准确诊断并发症并评价严重程度，进而更加精准地获得胃癌术后并发症的发生率及各级并发症对患者远期预后的影响。临床实践中，对胃癌术后并发症进行常规登记和分级可以帮助临床医师加深对并发症的理解，甚至形成路径化的围手术期并发症管理，实现术后并发症的早期预防、早期识别、早期干预，从而降低并发症的发生率以及相关死亡率。综合现有国内外共识，并发症的诊断登记应由经治外科医生或专门设立的专业人员在患者住院期间通过病历或专门表格实时进行诊断并分级（表5），分别在术后出院时、术后90d时完善相应登记并登记录入相应平台。表5胃癌术后主要并发症诊断要点2.并发症的分类和诊断：胃癌切除手术后可能出现的并发症种类繁多。日本临床肿瘤研究组（JCOG）指南阐述了72种并发症及相应的诊断分级标准。欧洲学者则在国际胃癌学会（IGCC）框架下通过专家调研的形式将胃癌并发症分为3种术中并发症、14种术后一般并发症（非外科相关）和10种术后外科并发症，并给出相应定义和标准化记录表格。我国学者根据我国临床实践特点，制定了相关专家共识。3.并发症的分级标准：国际上对于并发症的分级尚未达成广泛共识。但自2009年Clavien等提出Clavien-Dindo并发症分级系统后，得到了越来越多的研究者认可和广泛使用。日本JCOG指南即是在传统Clavien-Dindo并发症分级标准的基础上针对72种不同术后并发症类别制定了更为详尽的改良分级标准，但过于繁细的内容也使得该分级系统的可行性受到质疑。我国学者也在广泛参考国内外消化道术后并发症分级标准的基础上，结合我国临床实践特点，充分考量临床实践可行性后，通过专家调研讨论确定了胃癌患者主要术后并发症类别的相应分级标准。六、随访随访/监测的主要目的是发现尚可接受潜在根治为治疗的复发胃癌，或更早发现肿瘤复发或第二原发胃癌并及时干预处理，以提高患者OS。目前尚无高级别循证医学证据来支持何种随访/监测策略是最佳的。随访应按照患者个体化和肿瘤分期的原则，如果患者身体状况不允许接受一旦复发且需要的抗肿瘤治疗，则不主张对患者进行常规肿瘤随访/监测，以免增加患者负担。胃癌术后的胃镜随访主要目的是在胃镜下发现新生肿瘤或原发肿瘤复发，很少发生胃的吻合口局部复发，胃镜下可观察吻合口情况并取胃的局部组织活检以判断肿瘤复发情况。胃镜检查的策略：推荐术后1年内进行胃镜检查，每次胃镜检查行病理活检若发现有高级别不典型增生或者胃癌复发证据，则需在1年内复查。建议患者每年进行1次胃镜检查。对全胃切除术后发生大细胞性贫血者，应当补充维生素B12和叶酸。PET-CT、MRI检查仅推荐用于临床怀疑复发，合并常规影像学检查为阴性时，比如，持续CEA升高，腹部CT检查或超声为阴性。目前不推荐将PET-CT检查列为常规随访/监测手段。由于绝大多数胃癌复发发生在局部治疗完成后2年之内（70%~80%），几乎所有复发在5年之内（~90%），研究表明有7.6%根治术后患者复发转移发生在5年之后。因此5年以后仍需进行随访/监测。1.早期胃癌根治术后：前3年每6个月随访1次；3年后，每年1次，至术后5年。进展期胃癌根治术后及不可切除姑息性治疗者：前2年每3个月随访1次；2年后，每6个月1次至术后5年。2.术后满5年，每年随访1次。旨在发现尚可潜在根治的转移复发胃癌，或更早发现肿瘤复发及第二原发胃癌，及时干预处理，以提高患者OS，改善生活质量。Ⅳ期、复发胃癌、症状恶化者应密切观察或3个月随访1次。中华医学会胃癌临床诊疗指南（2021版）专家组成员名誉主任委员：徐惠绵（中国医科大学附属第一医院）编委会主任委员：王振宁（中国医科大学附属第一医院）；李凯（中国医科大学附属第一医院）编委会副主任委员（按姓氏汉语拼音排序）：蔡建春（厦门大学附属中山医院）；房学东（吉林大学中日联谊医院）；张宏伟（空军军医大学附属第一医院消化病院）；张俊（上海交通大学医学院附属瑞金医院）学术委员会（按姓氏汉语拼音排序）：邓靖宇（天津医科大学肿瘤医院）；高梓茗（中国医科大学附属第一医院）；黄华（复旦大学附属肿瘤医院）；李凯（中国医科大学附属第一医院）；骆卉妍（中山大学肿瘤防治中心）；刘静（中国医科大学附属盛京医院）；苗智峰（中国医科大学附属第一医院）；曲秀娟（中国医科大学附属第一医院）；曲晶磊（中国医科大学附属第一医院）；束永前（江苏省人民医院）；肖莉（厦门大学附属中山医院）；王鑫（中国医科大学附属第一医院）；徐岩（中国医科大学附属第一医院）；朱志（中国医科大学附属第一医院）学术秘书（按姓氏汉语拼音排序）：郭晓玉（中国医科大学附属第一医院）；王鹏亮（天津医科大学肿瘤医院）；杨婷婷（中华医学会杂志社）来源：中华医学期刊网

抑酸药，特别是质子泵抑制剂(PPI)，是治疗消化性溃疡的一类药物，它通过高效快速抑制胃酸分泌和清除幽门螺旋杆菌达到快速治愈溃疡。最近香港学者发现长期服用PPI可能会增加胃癌发病率。我们进一步研究发现，PPI短期(＜1年)服用是安全的。但是如果长期(＞1年)服用反而容易导致胃癌。

葛晗，张殿彩，徐泽宽中国实用外科杂志,2022,42(1):35-40摘要 日本《胃癌治疗指南》是日本乃至全球胃癌治疗领域的重要指导性文件，其临床意义重大。2021年3月“第93届日本胃癌学会年会”于线上召开，对2018年以来胃癌治疗的新方法、新思路、新探索进行了总结，并以此为基础对第5版《胃癌治疗指南》进行更新，于2021年7月出版。新版指南在胃癌内镜治疗、手术治疗、化疗的适应证、推荐方案等方面均有不同程度的更新。通信作者:徐泽宽，E-mail：xuzekuan@njmu.edu.cn2021年3月3-5日，第93届日本胃癌学会年会以“探索胃癌治疗新世界”为主题在线上召开，同时对日本《胃癌治疗指南》（以下简称指南）进行更新，并于2021年7月出版［1］。与第5版指南相比，第6版指南更加强调了循证医学证据。第5版指南采取的是专家组讨论10进制打分制度，而第6版指南针对每个临床重要问题均通过共同的关键词在MEDINE、CochraneLibrary进行检索，检索时间范围为2000年1月至2019年9月，并对文献进行证据等级分级。同时，对每个临床问题均进行投票，分成4个推荐水平：强烈推荐、较弱推荐、较弱不推荐、强烈不推荐。通过率须>70%才可达成共识。若未达70%，则经讨论后再次投票，若仍未达70%，则根据投票具体内容决定推荐等级。如“强烈推荐”或“较弱推荐”占50%以上、“不推荐”占20%以下，则推荐等级为“较弱推荐”；“强烈不推荐”或“较弱不推荐”占50%以上、“推荐”占20%以下，则推荐等级为“较弱不推荐”；除此以外则为“无法明确”。本文对第6版指南中的更新要点进行解读［2］。1外科治疗 1.1近端胃切除术第5版指南中规定的近端胃淋巴结清扫范围为：D1，No.1、2、3a、4sa、4sb、7；D1+，D1+No.8a、9、11p，并未提及D2清扫范围。第6版指南中增加了近端胃切除术D2淋巴结清扫范围：D1+No.8a、9、11p、11d。1.2腹腔镜手术第6版指南中，对于Ⅰ期胃癌病人建议行腹腔镜手术（强烈推荐）。JCOG0912试验结果发现，行腹腔镜远端胃切除术（LADG）的Ⅰ期胃癌病人的5年无病生存率为95.1%，而行开放远端胃切除术（ODG）者为94.0%，验证了LADG非劣于ODG［3］。而且，两组在治疗相关死亡和晚期术后并发症方面差异也无统计学意义，证实了LADG的安全性［4］。KLASS-01研究结果也证实了对Ⅰ期胃癌病人行LADG的非劣性［5］。JCOG1401试验结果显示，对于Ⅰ期胃癌病人，腹腔镜全胃切除术（LATG）和腹腔镜近端胃切除术（LAPG）的Ⅱ~Ⅳ级吻合口漏的发生率为2.5%（6/244，95%CI0.9-5.3），验证了LATG和LAPG的安全性。住院期间所有Ⅲ~Ⅳ级并发症发生率为29%（71/244），无治疗相关死亡病例［6］。KLASS-03研究结果也证实了Ⅰ期胃癌病人行LATG的安全性［7］。但上述两项研究均未纳入食管胃结合部癌，同时JCOG1401试验限制重建方式仅为食管-空肠吻合。因此，对于Ⅰ期胃癌病人，强烈推荐行LADG，较弱推荐行LATG、LAPG。术者须由取得日本内镜外科学会技术认定，或在有同等资质的医生指导下进行。1.3机器人手术第6版指南中，对Ⅰ期胃癌病人可行机器人手术（较弱推荐）。目前，对比机器人辅助胃切除术与腹腔镜胃切除术治疗cT1~2N0~2胃癌病人的安全性、有效性的随机对照研究（JCOG1907试验）正在进行。因此，对于Ⅰ期胃癌病人，较弱推荐行RG。术者须由取得日本内镜外科学会技术认定，或在有同等资质的医生指导下进行，且须在设备完善的医疗机构内进行。1.4食管胃结合部癌日本胃癌学会和日本食管学会对cT2~cT4食管胃结合部癌病人的淋巴结转移进行了前瞻性研究，总体淋巴结转移率如表1所示［10］。肿瘤直径>6cm时，No.4d、No.5、No.6淋巴结总转移率上升至10.7%，No.16a2转移率为10.1%。研究结果表明，纵隔淋巴结转移率与组织类型未见明显关联，而与食管侵犯长度有关。侵犯食管长度≤2cm（特别是≤1cm）时纵隔淋巴结转移率较低；侵犯食管长度为2~4cm，下纵隔淋巴结（No.110）转移率较高，但上、中纵隔淋巴结转移率较低；侵犯食管长度>4cm，上、中纵隔淋巴结转移率较高。见表2、3。因此，第6版指南不考虑肿瘤具体部位及类型，仅从手术方式考虑，根据食管侵犯长度来确定纵隔淋巴结清扫范围，并制定了手术路径和淋巴结清扫流程图。对于cT1肿瘤，第5版指南根据胃癌的不同组织学分型（鳞癌、腺癌）而有不同的淋巴结清扫范围，但在第6版指南则并未做明确规定。须特别注意，第5版指南中，对于食管胃结合部癌不建议常规清扫胃远端淋巴结，而在第6版指南中，增加了较大肿瘤的淋巴结转移数据，提示对于食管胃结合部癌，较弱推荐行近端胃切除术（近端胃切除手术定义为针对胃上部肿瘤，且可保留至少1/2以上胃），但对于肿瘤直径及侵犯胃长度较大者，建议行全胃切除术。在No.16a2淋巴结转移方面，JCOG9502研究结果表明，SiewertⅡ型食管胃结合部癌的腹主动脉周围淋巴结（No.16）转移率为9.3%［11］；日本的大规模回顾性研究结果表明，No.16a2淋巴结转移率为0~0.8%［12］；而另一项大规模的前瞻性研究结果则显示，No.16a2淋巴结转移率为4.7%，其中腺癌为4.8%，鳞癌为3.2%。Kurokawa等［10］研究发现，肿瘤直径>6cm时，No.16a2淋巴结转移率为10.1%。其与JCOG9502结果不同，考虑转移率可能与肿瘤大小有关。因此，由于各研究结果差异较大，第6版指南在临床问题部分进行了说明，即目前尚无法对是否行No.16a2lat淋巴结（范围为腹腔干上缘、左肾静脉的下缘和腹主动脉的外侧）清扫做出明确推荐。目前尚存在争议点如下：（1）JCOG9502试验是以侵犯食管长度<3cm的胃癌和食管胃结合部癌为对象的前瞻性随机对照研究，其结果表明，对于侵犯食管长度<2cm的食管胃结合部癌，在确保上切缘阴性的情况下，建议清扫相应范围内的No.110淋巴结［11］。与第6版指南推荐的淋巴结清扫范围不同。（2）对于E型（主要位于食管侧）/EG型（偏食管侧）/E=G型（横跨食管-胃）的侵犯食管长度在1~2cm的腺癌是否行下纵隔淋巴结清扫，对于侵犯食管长度在2~4cm的鳞癌是否行上、中纵隔淋巴结清扫，第5版指南建议清扫，而第6版指南不建议。1.5围手术期管理第6版指南建议行加速康复外科（ERAS）管理。日本关于ERAS管理的随机对照试验结果表明，ERAS组病人术后排气排便时间明显缩短，术后疼痛感明显减轻，术后住院时间明显缩短，而并发症及再入院方面差异则无统计学意义。因此，强烈推荐进行ERAS流程管理。对于术后可下床的病人，建议术后第1天开始饮水，术后第2天开始进食软食，术后第7~10天出院。但早期康复仍存在一定问题。针对验证早期经口进食安全性的随机对照试验结果表明，不论术式，早期经口进食组的并发症明显增多，特别是远端胃切除的病人，胃瘫的发生率有所增加，而吻合口瘘发生率无明显改变［13］。因此，对于早期进食的胃癌术后病人，需注意可能发生并发症。1.1近端胃切除术第5版指南中规定的近端胃淋巴结清扫范围为：D1，No.1、2、3a、4sa、4sb、7；D1+，D1+No.8a、9、11p，并未提及D2清扫范围。第6版指南中增加了近端胃切除术D2淋巴结清扫范围：D1+No.8a、9、11p、11d。1.2腹腔镜手术第6版指南中，对于Ⅰ期胃癌病人建议行腹腔镜手术（强烈推荐）。JCOG0912试验结果发现，行腹腔镜远端胃切除术（LADG）的Ⅰ期胃癌病人的5年无病生存率为95.1%，而行开放远端胃切除术（ODG）者为94.0%，验证了LADG非劣于ODG［3］。而且，两组在治疗相关死亡和晚期术后并发症方面差异也无统计学意义，证实了LADG的安全性［4］。KLASS-01研究结果也证实了对Ⅰ期胃癌病人行LADG的非劣性［5］。JCOG1401试验结果显示，对于Ⅰ期胃癌病人，腹腔镜全胃切除术（LATG）和腹腔镜近端胃切除术（LAPG）的Ⅱ~Ⅳ级吻合口漏的发生率为2.5%（6/244，95%CI0.9-5.3），验证了LATG和LAPG的安全性。住院期间所有Ⅲ~Ⅳ级并发症发生率为29%（71/244），无治疗相关死亡病例［6］。KLASS-03研究结果也证实了Ⅰ期胃癌病人行LATG的安全性［7］。但上述两项研究均未纳入食管胃结合部癌，同时JCOG1401试验限制重建方式仅为食管-空肠吻合。因此，对于Ⅰ期胃癌病人，强烈推荐行LADG，较弱推荐行LATG、LAPG。术者须由取得日本内镜外科学会技术认定，或在有同等资质的医生指导下进行。1.3机器人手术第6版指南中，对Ⅰ期胃癌病人可行机器人手术（较弱推荐）。目前，对比机器人辅助胃切除术与腹腔镜胃切除术治疗cT1~2N0~2胃癌病人的安全性、有效性的随机对照研究（JCOG1907试验）正在进行。因此，对于Ⅰ期胃癌病人，较弱推荐行RG。术者须由取得日本内镜外科学会技术认定，或在有同等资质的医生指导下进行，且须在设备完善的医疗机构内进行。1.4食管胃结合部癌日本胃癌学会和日本食管学会对cT2~cT4食管胃结合部癌病人的淋巴结转移进行了前瞻性研究，总体淋巴结转移率如表1所示［10］。肿瘤直径>6cm时，No.4d、No.5、No.6淋巴结总转移率上升至10.7%，No.16a2转移率为10.1%。研究结果表明，纵隔淋巴结转移率与组织类型未见明显关联，而与食管侵犯长度有关。侵犯食管长度≤2cm（特别是≤1cm）时纵隔淋巴结转移率较低；侵犯食管长度为2~4cm，下纵隔淋巴结（No.110）转移率较高，但上、中纵隔淋巴结转移率较低；侵犯食管长度>4cm，上、中纵隔淋巴结转移率较高。见表2、3。因此，第6版指南不考虑肿瘤具体部位及类型，仅从手术方式考虑，根据食管侵犯长度来确定纵隔淋巴结清扫范围，并制定了手术路径和淋巴结清扫流程图。对于cT1肿瘤，第5版指南根据胃癌的不同组织学分型（鳞癌、腺癌）而有不同的淋巴结清扫范围，但在第6版指南则并未做明确规定。须特别注意，第5版指南中，对于食管胃结合部癌不建议常规清扫胃远端淋巴结，而在第6版指南中，增加了较大肿瘤的淋巴结转移数据，提示对于食管胃结合部癌，较弱推荐行近端胃切除术（近端胃切除手术定义为针对胃上部肿瘤，且可保留至少1/2以上胃），但对于肿瘤直径及侵犯胃长度较大者，建议行全胃切除术。在No.16a2淋巴结转移方面，JCOG9502研究结果表明，SiewertⅡ型食管胃结合部癌的腹主动脉周围淋巴结（No.16）转移率为9.3%［11］；日本的大规模回顾性研究结果表明，No.16a2淋巴结转移率为0~0.8%［12］；而另一项大规模的前瞻性研究结果则显示，No.16a2淋巴结转移率为4.7%，其中腺癌为4.8%，鳞癌为3.2%。Kurokawa等［10］研究发现，肿瘤直径>6cm时，No.16a2淋巴结转移率为10.1%。其与JCOG9502结果不同，考虑转移率可能与肿瘤大小有关。因此，由于各研究结果差异较大，第6版指南在临床问题部分进行了说明，即目前尚无法对是否行No.16a2lat淋巴结（范围为腹腔干上缘、左肾静脉的下缘和腹主动脉的外侧）清扫做出明确推荐。目前尚存在争议点如下：（1）JCOG9502试验是以侵犯食管长度<3cm的胃癌和食管胃结合部癌为对象的前瞻性随机对照研究，其结果表明，对于侵犯食管长度<2cm的食管胃结合部癌，在确保上切缘阴性的情况下，建议清扫相应范围内的No.110淋巴结［11］。与第6版指南推荐的淋巴结清扫范围不同。（2）对于E型（主要位于食管侧）/EG型（偏食管侧）/E=G型（横跨食管-胃）的侵犯食管长度在1~2cm的腺癌是否行下纵隔淋巴结清扫，对于侵犯食管长度在2~4cm的鳞癌是否行上、中纵隔淋巴结清扫，第5版指南建议清扫，而第6版指南不建议。1.5围手术期管理第6版指南建议行加速康复外科（ERAS）管理。日本关于ERAS管理的随机对照试验结果表明，ERAS组病人术后排气排便时间明显缩短，术后疼痛感明显减轻，术后住院时间明显缩短，而并发症及再入院方面差异则无统计学意义。因此，强烈推荐进行ERAS流程管理。对于术后可下床的病人，建议术后第1天开始饮水，术后第2天开始进食软食，术后第7~10天出院。但早期康复仍存在一定问题。针对验证早期经口进食安全性的随机对照试验结果表明，不论术式，早期经口进食组的并发症明显增多，特别是远端胃切除的病人，胃瘫的发生率有所增加，而吻合口瘘发生率无明显改变［13］。因此，对于早期进食的胃癌术后病人，需注意可能发生并发症。2内镜治疗 2.1绝对适应证扩大直径2cm以下的cT1a、未分化型、UL0病变2.2相对适应证扩大（1）初次内镜黏膜下剥离术（ESD）或内镜下黏膜切除术（EMR）后判断内镜可治愈性（eCura）为C-1，局部复发后内镜下判断为cT1a的病变。上述参考2020年日本胃肠内镜学会制定的《早期胃癌ESD和EMR指南》。（2）对于高龄或服用抗血栓药物治疗的早期胃癌病人，建议行内镜治疗。日本一项研究以年龄>75岁的行ESD的早期胃癌病人为研究对象，体力活动状况（PS）0~2，一般情况良好，无认知障碍，结果表明，ESD根治性切除（共146例）术后5年生存率为84.6%，ESD非根治性切除病人中追加行胃癌根治术的病人（共15例）为73.3%，而ESD非根治性切除且未追加外科手术的病人（共17例）为58.8%，与日本总人群早期胃癌病人行ESD术后5年生存率（77.5%）比较，认为高龄者行ESD可获得较好的生存［14］。日本的一篇Meta分析对比高龄者（6713例）和非高龄者（23387例）行ESD术后短期疗效，其关于高龄者定义为：1篇为年龄>65岁，1篇为>80岁，7篇为>75岁。结果显示，切除率（93.2%vs.92.8，OR=0.98，95%CI0.56-1.71）、病理学根治性切除率（90.6%vs.90.1%，OR=0.79，95%CI0.58-1.07）、穿孔发生率（1.6%vs.1.1%，OR=1.19，95%CI0.94-1.51）、治疗有关出血发生率（3.3%vs.2.9%，OR=1.13，95%CI0.83-1.56）的差异均无统计学意义，但在治疗相关肺炎发生率（0.86%vs.0.39%，OR=2.18，95%CI1.55-3.08，P＜0.01）方面，高龄者明显增加［15］。因此，对于全身一般情况较好的高龄早期胃癌病人，在充分评估后，建议行ESD治疗，但须注意发生肺炎等并发症。Libanio等［16］的Meta分析结果表明，ESD总体出血发生率为5.1%（95%CI4.5-5.7），服用抗血栓药物（OR=1.63，95%CI1.3-2.03）是导致ESD术后出血的危险因素。日本进行的针对服用抗血栓药物病人行ESD术后出血的相关研究结果显示，用药组术后出血发生率为9.3%（5/54），换药组为10.8%（4/37），停药组为9.4%（26/276），差异无统计学意义［17］。而韩国进行的针对服用抗血小板药物的研究则表明，出血的危险因素为多种抗血小板药物的联合用药，以及切除病灶直径>5.5cm［18］。术后短期并发症的发生均与停药有关，多篇文献提及ESD术后发生血栓栓塞等并发症，且发生栓塞病人均为停药病人［18-20］。因此，对于全身情况较好、未联合使用抗血栓药物且未停用抗血栓药物、病灶直径<5.5cm的早期胃癌病人，在充分衡量利弊后，建议行ESD治疗。2.1绝对适应证扩大直径2cm以下的cT1a、未分化型、UL0病变2.2相对适应证扩大（1）初次内镜黏膜下剥离术（ESD）或内镜下黏膜切除术（EMR）后判断内镜可治愈性（eCura）为C-1，局部复发后内镜下判断为cT1a的病变。上述参考2020年日本胃肠内镜学会制定的《早期胃癌ESD和EMR指南》。（2）对于高龄或服用抗血栓药物治疗的早期胃癌病人，建议行内镜治疗。日本一项研究以年龄>75岁的行ESD的早期胃癌病人为研究对象，体力活动状况（PS）0~2，一般情况良好，无认知障碍，结果表明，ESD根治性切除（共146例）术后5年生存率为84.6%，ESD非根治性切除病人中追加行胃癌根治术的病人（共15例）为73.3%，而ESD非根治性切除且未追加外科手术的病人（共17例）为58.8%，与日本总人群早期胃癌病人行ESD术后5年生存率（77.5%）比较，认为高龄者行ESD可获得较好的生存［14］。日本的一篇Meta分析对比高龄者（6713例）和非高龄者（23387例）行ESD术后短期疗效，其关于高龄者定义为：1篇为年龄>65岁，1篇为>80岁，7篇为>75岁。结果显示，切除率（93.2%vs.92.8，OR=0.98，95%CI0.56-1.71）、病理学根治性切除率（90.6%vs.90.1%，OR=0.79，95%CI0.58-1.07）、穿孔发生率（1.6%vs.1.1%，OR=1.19，95%CI0.94-1.51）、治疗有关出血发生率（3.3%vs.2.9%，OR=1.13，95%CI0.83-1.56）的差异均无统计学意义，但在治疗相关肺炎发生率（0.86%vs.0.39%，OR=2.18，95%CI1.55-3.08，P＜0.01）方面，高龄者明显增加［15］。因此，对于全身一般情况较好的高龄早期胃癌病人，在充分评估后，建议行ESD治疗，但须注意发生肺炎等并发症。Libanio等［16］的Meta分析结果表明，ESD总体出血发生率为5.1%（95%CI4.5-5.7），服用抗血栓药物（OR=1.63，95%CI1.3-2.03）是导致ESD术后出血的危险因素。日本进行的针对服用抗血栓药物病人行ESD术后出血的相关研究结果显示，用药组术后出血发生率为9.3%（5/54），换药组为10.8%（4/37），停药组为9.4%（26/276），差异无统计学意义［17］。而韩国进行的针对服用抗血小板药物的研究则表明，出血的危险因素为多种抗血小板药物的联合用药，以及切除病灶直径>5.5cm［18］。术后短期并发症的发生均与停药有关，多篇文献提及ESD术后发生血栓栓塞等并发症，且发生栓塞病人均为停药病人［18-20］。因此，对于全身情况较好、未联合使用抗血栓药物且未停用抗血栓药物、病灶直径<5.5cm的早期胃癌病人，在充分衡量利弊后，建议行ESD治疗。3化疗 由于目前尚无关于所有化疗方案对比的临床研究，故第6版指南取消了方案的推荐等级。3.1可用药物增加了曲氟尿苷替匹嘧啶片（FTD/TPI）、pembrolizumab、trastuzumabderuxtecan等药物。3.2无法切除的进展期、复发胃癌 3.2.1一线化疗（1）HER2阴性胃癌：推荐方案无改变。（2）HER2阳性胃癌：增加SOX+曲妥珠单克隆抗体和CapeOX+曲妥珠单克隆抗体方案为推荐方案。日本针对HER2阳性的无法切除的进展期、复发胃癌病人的多中心Ⅱ期临床研究结果表明，T-SOX方案的治疗失败时间（TTF）、无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）分别为5.7个月（95%CI4.6-7.0）、7.0个月（95%CI5.5-14.1）和27.6个月（95%CI上限超出最长随访时间），不良事件发生率与其他方案比较差异无统计学意义。提示T-SOX方案具有良好的疗效、生存率及安全性，可作为一线推荐方案［21］。HERXO研究是针对HER2阳性、进展期胃癌行XELOX+曲妥珠单克隆抗体治疗的Ⅲ期临床试验，其结果表明，中位PFS和OS分别为7.1个月（95%CI5.5-8.7）和13.8个月（95%CI10.1-17.4），8.9%病人获得完全缓解，37.8%为部分缓解，31.1%为病情稳定无进展。提示，XELOX+曲妥珠单克隆抗体可作为HER2阳性进展期胃癌的一线推荐方案。3.2.2二线化疗KEYNOTE-158研究结果证实pembrolizumab具有较好的疗效，总生存期（OS）中位数为10.0个月（95%CI7.6-13.4），无进展生存时间（PFS）中位数为2.1个月（95%CI2.1-3.9）。KEYNOTE-061研究结果证实，对于高度微卫星不稳定（MSI-H）的病例，pembrolizumab单药较紫杉醇单药具有更好的疗效。KEYNOTE-062研究是针对HER2阴性、程序性死亡配体1（PD-L1）阳性［联合阳性评分（CPS）≥1］未行治疗的胃癌及食管胃结合部癌行pembrolizumab治疗的临床试验，共纳入763例病人。结果证实了pembrolizumab单药方案的非劣性，对于CPS≥10或存在MSI-H的病人，pembrolizumab治疗可获得明显获益，但对于CPS≥1的病人，治疗获益不明显，甚至存在进展等风险［22］。CheckMate649研究是针对HER2阴性的晚期胃癌、食管胃结合部癌、食管癌行nivolumab一线治疗的临床试验，共入组1581例病人。结果表明，nivolumab化疗方案在疗效、PFS、OS方面均明显优于对照组，特别是对于CPS≥5的病人［23］。因此，第6版指南将其作为一定条件下的推荐方案，而我国指南则将其放入胃癌一线治疗。综上，第6版指南建议在二线治疗前进行MSI检查，对于MSI-H的病人，建议行pembrolizumab或紫杉醇+雷莫芦单抗方案治疗；对于非MSI-H的病人，建议行紫杉醇+雷莫芦单克隆抗体方案治疗。WJOG7112G研究结果证实，对于在一线治疗时已使用曲妥珠单克隆抗体但疾病出现进展的病人，二线治疗使用PT方案（曲妥珠单抗+紫杉醇）疗效并不优于紫杉醇单药（PFS：3.68个月vs3.19个月，P=0.33；OS：10.2个月vs9.95个月，P=0.20）［24］。因此，对于已在一线治疗时使用过曲妥珠单克隆抗体的病人，二线治疗时不建议再次使用曲妥珠单克隆抗体。3.2.3三线及以后化疗推荐方案为nivolumab、伊立替康、三氟尿苷和胸苷磷酸化酶抑制剂（FTD/TPI）。对于HER2阳性病人，推荐使用trastuzumabderuxtecan。目前的主流方案为二线治疗使用紫杉醇+雷莫芦单克隆抗体，三线治疗使用伊立替康。四线及以后治疗仅限于使用之前治疗中未使用过的药物。ATTRACTION-2研究结果表明，nivolumab组病人的OS显著延长（3年生存率：5.6%vs.1.9%，HR=0.62，95%CI0.50-0.75，P<0.0001），进展后生存期（PPS）有延长的倾向（5.8个月vs.4.5个月；HR=0.69，95%CI0.47-1.01，P=0.057）［25］。ATTRACTION-4研究结果也证实，与安慰剂+化疗组比较，nivolumab组总体PFS延长（10.5个月vs.8.3个月，HR=0.68，95%CI0.51-0.90，P=0.0007），而两组OS差异无统计学意义（17.5个月vs.17.2个月，HR=0.90，95%CI0.75-1.08，P=0.257）［26］。JAVELINGastric100研究结果则提示免疫治疗未见明显获益，仅有一定获益的倾向性；对于CPS≥1的病人，免疫治疗组与化疗组的中位OS差异有统计学意义（14.9个月vs.11.6个月，HR=0.72，95%CI0.49-1.05）［27］。TAGS研究（Ⅲ期临床试验）结果显示，对于难治转移性胃癌，FTD/TPI组较安慰剂组病人的总生存期更长（中位OS：5.7个月vs.3.6个月，HR=0.69，95%CI0.56-0.85，单侧检验P=0.00029，双侧检验P=0.00058）。因此，将nivolumab、FTD/TPI作为三线治疗的推荐方案。对于HER2阳性且进行过二线以上化疗的进展期病人采用trastuzumabderuxtecan治疗的Ⅱ期临床试验结果表明，与化疗组相比，trastuzumabderuxtecan组的疗效更好，病人总生存期更长。DESTINY-Gastric01研究也得到相同的结论。因此，对于HER2阳性病人，三线治疗推荐使用trastuzumabderuxtecan［28］。3.3术后辅助化疗3.3.1推荐方案第6版指南在术后辅助化疗方案中增加了S-1+多西他赛、S-1单药持续服用1年、SOX方案。JACCROGC-07研究是对比Ⅲ期胃癌病人术后给予S-1单药和S-1+多西他赛治疗的Ⅲ期临床试验，其结果表明，术后给予S-1+多西他赛治疗可改善无复发生存期（RFS）和OS（RFS：67.7%vs.57.4%，HR=0.715，95%CI0.587-0.871，P=0.0008；OS：77.7%vs.71.2%，HR=0.742，95%CI0.596-0.925，P=0.0076）。因此，推荐S-1+多西他赛作为Ⅲ期胃癌病人术后辅助化疗方案之一，S-1单药作为附加条件下的推荐方案［29］。JCOG1104研究是对Ⅱ期胃癌行1年S-1单药治疗的临床试验，结果表明，3年无病生存率（DFS）为93.1%，3年OS为96.1%，与ACTS-GC研究的结果一致。因此，推荐术后1年使用S-1单药治疗［30］。ARTIST2研究是对比Ⅱ、Ⅲ期胃癌术后行S-1单药、SOX、及SOX+放疗方案（SOXRT）疗效的临床试验，结果显示，S-1、SOX和SOXRT组病人DFS分别为64.8%、74.3%和72.8%，可见SOX组和SOXRT组DFS明显延长，提示SOX可作为术后辅助化疗方案之一［31］。3.3.2适应证（1）Ⅱ、Ⅲ期胃癌术后病人。（2）对于行R0切除的Ⅳ期胃癌，较弱推荐行化疗（相关研究较少，证据等级为C）。（3）对于胃切除腹腔冲洗细胞学诊断为阳性（CY1）病例，较弱推荐行S-1单药化疗（证据等级为C）3.4新辅助化疗新辅助化疗适应证为术前影像学检查诊断为“可切除的胃癌”。目前，日本对于新辅助化疗的相关临床研究仅有针对“BulkyN”胃癌术前使用S-1+顺铂方案化疗这一项临床试验取得了良好结果，但对于皮革胃，新辅助化疗的效果欠佳。日本国内尚无具体推荐方案。而在欧美地区，术前辅助化疗已成为胃癌标准治疗之一。RESOLVE研究结果表明，新辅助化疗采用SOX方案可改善DFS。CapOx组的3年DFS为51.1%（95%CI45.5-56.3），SOX组为56.5%（95%CI51.0-61.7），术前+术后SOX组为59.4%（95%CI53.8-64.6），差异有统计学意义［32］。PROGIDY研究发现，术前给予3个疗程DOS方案可延长PFS（HR=0.70，95%CI0.52-0.95）［33］。因此，目前对于新辅助化疗仍缺乏强有力的证据支持，暂时无法推荐，有待JCOG1509结果的发表。对比2021版中国临床肿瘤学会（CSCO）胃癌诊疗指南（简称CSCO指南），第6版指南在手术方面主要更新了食管胃结合部癌的淋巴结清扫范围，而更新后的化疗方案与我国稍有区别，特别是对于免疫治疗和部分晚期胃癌化疗方案，例如，我国已将免疫治疗纳入一线化疗方案，而日本并未将其纳入一线；对于R0切除的Ⅳ期胃癌及CY1胃癌，第6版指南并未明确推荐相关化疗方案，而CSCO指南中则给出了明确推荐。这可能与日本胃癌多为早期发现，晚期胃癌治疗经验尚浅有关。而2021年美国国家癌症综合网络（NCCN）胃癌临床实践指南则主要更新了免疫治疗的相关检查和药物，以及免疫治疗在化疗方案中的推荐等级等，与第6版指南部分更新内容类似，但在新辅助化疗、放化疗等方面，二者存在差别。因此，在临床诊疗过程中，临床医生需根据指南，综合考虑病人状况，提供最佳的个性化治疗方案［34］。由于目前尚无关于所有化疗方案对比的临床研究，故第6版指南取消了方案的推荐等级。3.1可用药物增加了曲氟尿苷替匹嘧啶片（FTD/TPI）、pembrolizumab、trastuzumabderuxtecan等药物。3.2无法切除的进展期、复发胃癌 3.2.1一线化疗（1）HER2阴性胃癌：推荐方案无改变。（2）HER2阳性胃癌：增加SOX+曲妥珠单克隆抗体和CapeOX+曲妥珠单克隆抗体方案为推荐方案。日本针对HER2阳性的无法切除的进展期、复发胃癌病人的多中心Ⅱ期临床研究结果表明，T-SOX方案的治疗失败时间（TTF）、无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）分别为5.7个月（95%CI4.6-7.0）、7.0个月（95%CI5.5-14.1）和27.6个月（95%CI上限超出最长随访时间），不良事件发生率与其他方案比较差异无统计学意义。提示T-SOX方案具有良好的疗效、生存率及安全性，可作为一线推荐方案［21］。HERXO研究是针对HER2阳性、进展期胃癌行XELOX+曲妥珠单克隆抗体治疗的Ⅲ期临床试验，其结果表明，中位PFS和OS分别为7.1个月（95%CI5.5-8.7）和13.8个月（95%CI10.1-17.4），8.9%病人获得完全缓解，37.8%为部分缓解，31.1%为病情稳定无进展。提示，XELOX+曲妥珠单克隆抗体可作为HER2阳性进展期胃癌的一线推荐方案。3.2.2二线化疗KEYNOTE-158研究结果证实pembrolizumab具有较好的疗效，总生存期（OS）中位数为10.0个月（95%CI7.6-13.4），无进展生存时间（PFS）中位数为2.1个月（95%CI2.1-3.9）。KEYNOTE-061研究结果证实，对于高度微卫星不稳定（MSI-H）的病例，pembrolizumab单药较紫杉醇单药具有更好的疗效。KEYNOTE-062研究是针对HER2阴性、程序性死亡配体1（PD-L1）阳性［联合阳性评分（CPS）≥1］未行治疗的胃癌及食管胃结合部癌行pembrolizumab治疗的临床试验，共纳入763例病人。结果证实了pembrolizumab单药方案的非劣性，对于CPS≥10或存在MSI-H的病人，pembrolizumab治疗可获得明显获益，但对于CPS≥1的病人，治疗获益不明显，甚至存在进展等风险［22］。CheckMate649研究是针对HER2阴性的晚期胃癌、食管胃结合部癌、食管癌行nivolumab一线治疗的临床试验，共入组1581例病人。结果表明，nivolumab化疗方案在疗效、PFS、OS方面均明显优于对照组，特别是对于CPS≥5的病人［23］。因此，第6版指南将其作为一定条件下的推荐方案，而我国指南则将其放入胃癌一线治疗。综上，第6版指南建议在二线治疗前进行MSI检查，对于MSI-H的病人，建议行pembrolizumab或紫杉醇+雷莫芦单抗方案治疗；对于非MSI-H的病人，建议行紫杉醇+雷莫芦单克隆抗体方案治疗。WJOG7112G研究结果证实，对于在一线治疗时已使用曲妥珠单克隆抗体但疾病出现进展的病人，二线治疗使用PT方案（曲妥珠单抗+紫杉醇）疗效并不优于紫杉醇单药（PFS：3.68个月vs3.19个月，P=0.33；OS：10.2个月vs9.95个月，P=0.20）［24］。因此，对于已在一线治疗时使用过曲妥珠单克隆抗体的病人，二线治疗时不建议再次使用曲妥珠单克隆抗体。3.2.3三线及以后化疗推荐方案为nivolumab、伊立替康、三氟尿苷和胸苷磷酸化酶抑制剂（FTD/TPI）。对于HER2阳性病人，推荐使用trastuzumabderuxtecan。目前的主流方案为二线治疗使用紫杉醇+雷莫芦单克隆抗体，三线治疗使用伊立替康。四线及以后治疗仅限于使用之前治疗中未使用过的药物。ATTRACTION-2研究结果表明，nivolumab组病人的OS显著延长（3年生存率：5.6%vs.1.9%，HR=0.62，95%CI0.50-0.75，P<0.0001），进展后生存期（PPS）有延长的倾向（5.8个月vs.4.5个月；HR=0.69，95%CI0.47-1.01，P=0.057）［25］。ATTRACTION-4研究结果也证实，与安慰剂+化疗组比较，nivolumab组总体PFS延长（10.5个月vs.8.3个月，HR=0.68，95%CI0.51-0.90，P=0.0007），而两组OS差异无统计学意义（17.5个月vs.17.2个月，HR=0.90，95%CI0.75-1.08，P=0.257）［26］。JAVELINGastric100研究结果则提示免疫治疗未见明显获益，仅有一定获益的倾向性；对于CPS≥1的病人，免疫治疗组与化疗组的中位OS差异有统计学意义（14.9个月vs.11.6个月，HR=0.72，95%CI0.49-1.05）［27］。TAGS研究（Ⅲ期临床试验）结果显示，对于难治转移性胃癌，FTD/TPI组较安慰剂组病人的总生存期更长（中位OS：5.7个月vs.3.6个月，HR=0.69，95%CI0.56-0.85，单侧检验P=0.00029，双侧检验P=0.00058）。因此，将nivolumab、FTD/TPI作为三线治疗的推荐方案。对于HER2阳性且进行过二线以上化疗的进展期病人采用trastuzumabderuxtecan治疗的Ⅱ期临床试验结果表明，与化疗组相比，trastuzumabderuxtecan组的疗效更好，病人总生存期更长。DESTINY-Gastric01研究也得到相同的结论。因此，对于HER2阳性病人，三线治疗推荐使用trastuzumabderuxtecan［28］。3.3术后辅助化疗3.3.1推荐方案第6版指南在术后辅助化疗方案中增加了S-1+多西他赛、S-1单药持续服用1年、SOX方案。JACCROGC-07研究是对比Ⅲ期胃癌病人术后给予S-1单药和S-1+多西他赛治疗的Ⅲ期临床试验，其结果表明，术后给予S-1+多西他赛治疗可改善无复发生存期（RFS）和OS（RFS：67.7%vs.57.4%，HR=0.715，95%CI0.587-0.871，P=0.0008；OS：77.7%vs.71.2%，HR=0.742，95%CI0.596-0.925，P=0.0076）。因此，推荐S-1+多西他赛作为Ⅲ期胃癌病人术后辅助化疗方案之一，S-1单药作为附加条件下的推荐方案［29］。JCOG1104研究是对Ⅱ期胃癌行1年S-1单药治疗的临床试验，结果表明，3年无病生存率（DFS）为93.1%，3年OS为96.1%，与ACTS-GC研究的结果一致。因此，推荐术后1年使用S-1单药治疗［30］。ARTIST2研究是对比Ⅱ、Ⅲ期胃癌术后行S-1单药、SOX、及SOX+放疗方案（SOXRT）疗效的临床试验，结果显示，S-1、SOX和SOXRT组病人DFS分别为64.8%、74.3%和72.8%，可见SOX组和SOXRT组DFS明显延长，提示SOX可作为术后辅助化疗方案之一［31］。3.3.2适应证（1）Ⅱ、Ⅲ期胃癌术后病人。（2）对于行R0切除的Ⅳ期胃癌，较弱推荐行化疗（相关研究较少，证据等级为C）。（3）对于胃切除腹腔冲洗细胞学诊断为阳性（CY1）病例，较弱推荐行S-1单药化疗（证据等级为C）3.4新辅助化疗新辅助化疗适应证为术前影像学检查诊断为“可切除的胃癌”。目前，日本对于新辅助化疗的相关临床研究仅有针对“BulkyN”胃癌术前使用S-1+顺铂方案化疗这一项临床试验取得了良好结果，但对于皮革胃，新辅助化疗的效果欠佳。日本国内尚无具体推荐方案。而在欧美地区，术前辅助化疗已成为胃癌标准治疗之一。RESOLVE研究结果表明，新辅助化疗采用SOX方案可改善DFS。CapOx组的3年DFS为51.1%（95%CI45.5-56.3），SOX组为56.5%（95%CI51.0-61.7），术前+术后SOX组为59.4%（95%CI53.8-64.6），差异有统计学意义［32］。PROGIDY研究发现，术前给予3个疗程DOS方案可延长PFS（HR=0.70，95%CI0.52-0.95）［33］。因此，目前对于新辅助化疗仍缺乏强有力的证据支持，暂时无法推荐，有待JCOG1509结果的发表。对比2021版中国临床肿瘤学会（CSCO）胃癌诊疗指南（简称CSCO指南），第6版指南在手术方面主要更新了食管胃结合部癌的淋巴结清扫范围，而更新后的化疗方案与我国稍有区别，特别是对于免疫治疗和部分晚期胃癌化疗方案，例如，我国已将免疫治疗纳入一线化疗方案，而日本并未将其纳入一线；对于R0切除的Ⅳ期胃癌及CY1胃癌，第6版指南并未明确推荐相关化疗方案，而CSCO指南中则给出了明确推荐。这可能与日本胃癌多为早期发现，晚期胃癌治疗经验尚浅有关。而2021年美国国家癌症综合网络（NCCN）胃癌临床实践指南则主要更新了免疫治疗的相关检查和药物，以及免疫治疗在化疗方案中的推荐等级等，与第6版指南部分更新内容类似，但在新辅助化疗、放化疗等方面，二者存在差别。因此，在临床诊疗过程中，临床医生需根据指南，综合考虑病人状况，提供最佳的个性化治疗方案［34］。参考文献（在框内滑动手指即可浏览）［1］日本胃癌學會.胃癌治療ガイドライン［M］.6版.東京：金原出版株式会社，2021.［2］胡祥.第6版日本《胃癌治疗指南》拔萃［J］.中国实用外科杂志,2021,41(10):1130-1141.［3］KataiH，MizusawaJ，KatayamaH，etal.Survivaloutcomesafterlaparoscopy-assisteddistalgastrectomyversusopendistalgastrectomywithnodaldissectionforclinicalstageIAorIBgastriccancer(JCOG0912):amulticentre，non-inferiority，phase3randomisedcontrolledtrial［J］.LancetGastroenterolHepatol，2020，5(2):142-151.［4］KataiH，MizusawaJ，KatayamaH，etal.Short-termsurgicaloutcomesfromaphaseⅢstudyoflaparoscopy-assistedversusopendistalgastrectomywithnodaldissectionforclinicalstageⅠA/ⅠBgastriccancer:JapanClinicalOncologyGroupStudyJCOG0912［J］.GastricCancer，2017，20(4):699-708.［5］KimHH，HanSU，KimMC，etal.Effectoflaparoscopicdistalgastrectomyvsopendistalgastrectomyonlong-termsurvivalamongpatientswithstageIgastriccancer:TheKLASS-01randomizedclinicaltrial［J］.JAMAOncol，2019，5(4):506-513.［6］KataiH，MizusawaJ，KatayamaH，etal.Single-armconfirmatorytrialoflaparoscopy-assistedtotalorproximalgastrectomywithnodaldissectionforclinicalstageIgastriccancer:JapanClinicalOncologyGroupstudyJCOG1401［J］.GastricCancer，2019，22(5):999-1008.［7］HyungWJ，YangHK，HanSU，etal.AfeasibilitystudyoflaparoscopictotalgastrectomyforclinicalstageIgastriccancer:aprospectivemulti-centerphaseIIclinicaltrial，KLASS03［J］.GastricCancer，2019，22(1):214-222.［8］KimHI，HanSU，YangHK，etal.MulticenterProspectiveComparativeStudyofRoboticVersusLaparoscopicGastrectomyforGastricAdenocarcinoma［J］.AnnSurg，2016，263(1):103-109.［9］UyamaI，SudaK，NakauchiM，etal.ClinicaladvantagesofroboticgastrectomyforclinicalstageI/IIgastriccancer:amulti-institutionalprospectivesingle-armstudy［J］.GastricCancer，2019，22(2):377-385.［10］KurokawaY，TakeuchiH，DokiY，etal.Mappingoflymphnodemetastasisfromesophagogastricjunctiontumors:Aprospectivenationwidemulticenterstudy［J］.AnnSurg，2021，274(1):120-127.［11］KurokawaY，YamaguchiT，SasakoM，etal.Institutionalvariationinshort-andlong-termoutcomesaftersurgeryforgastricoresophagogastricjunctionadenocarcinoma:correlativestudyoftworandomizedphaseⅢtrials（JCOG9501andJCOG9502）［J］.GastricCancer，2017，20(3):508-516.［12］YamashitaH，SetoY，SanoT，etal.Resultsofanation-wideretrospectivestudyoflymphadenectomyforesophagogastricjunctioncarcinoma［J］.GastricCancer，2017，20(suppl1):69-83.［13］ShimizuN，OkiE，TanizawaY，etal.Effectofearlyoralfeedingonlengthofhospitalstayfollowinggastrectomyforgastriccancer:aJapanesemulticenter，randomizedcontrolledtrial［J］.SurgToday，2018，48(9):865-874.［14］SumiyoshiT，KondoH，FujiiR，etal.Short-andlong-termoutcomesofendoscopicsubmucosaldissectionforearlygastriccancerinelderlypatientsaged75yearsandolder［J］.GastricCancer，2017，20(3):489-495.［15］MurataA，MuramatsuK，IchimiyaY，etal.EndoscopicsubmucosaldissectionforgastriccancerinelderlyJapanesepatients:anobservationalstudyoffinancialcostsoftreatmentbasedonanationaladministrativedatabase［J］.JDigDis，2014，15(2):62-70.［16］LibanioD，CostaMN，Pimentel-NunesP，etal.Riskfactorsforbleedingaftergastricendoscopicsubmucosaldissection:asystematicreviewandmeta-analysis［J］.GastrointestEndosc，2016，84(4):572-586.［17］IgarashiK，TakizawaK，KakushimaN，etal.Shouldantithrombotictherapybestoppedinpatientsundergoinggastricendoscopicsubmucosaldissection?［J］.SurgEndosc，2017，31(4):1746-1753.［18］OhS，KimSG，KimJ，etal.ContinuousUseofThienopyridineMayBeasSafeasLow-DoseAspirininEndoscopicResectionofGastricTumors［J］.GutLiver，2018，12(4):393-401.［19］IgarashiK，TakizawaK，KakushimaN，etal.Shouldantithrombotictherapybestoppedinpatientsundergoinggastricendoscopicsubmucosaldissection?［J］.SurgEndosc，2017，31(4):1746-1753.［20］SanomuraY，OkaS，TanakaS，etal.Continueduseoflow-doseaspirindoesnotincreasetheriskofbleedingduringorafterendoscopicsubmucosaldissectionforearlygastriccancer［J］.GastricCancer，2014，17(3):489-496.［21］RiveraF，RomeroC，Jimenez-FonsecaP，etal.PhaseIIstudytoevaluatetheefficacyofTrastuzumabincombinationwithCapecitabineandOxaliplatininfirst-linetreatmentofHER2-positiveadvancedgastriccancer:HERXOtrial［J］.CancerChemotherPharmacol，2019，83(6):1175-1181.［23］JanjigianYY，ShitaraK，MoehlerM，etal.First-linenivolumabpluschemotherapyversuschemotherapyaloneforadvancedgastric，gastro-oesophagealjunction，andoesophagealadenocarcinoma(CheckMate649)：Arandomised，open-label，phase3trial［J］.Lancet，2021，398(10294):27-40.［24］MakiyamaA，SukawaY，KashiwadaT，etal.Randomized，PhaseⅡstudyoftrastuzumabbeyondprogressioninpatientswithHER2-positiveadvancedgastricorgastroesophagealjunctioncancer:WJOG7112G(T-ACTStudy)［J］.JClinOncol，2020，38(17):1919-1927.［25］BokuN，SatohT，RyuMH，etal.Nivolumabinpreviouslytreatedadvancedgastriccancer(ATTRACTION-2):3-yearupdateandoutcomeoftreatmentbeyondprogressionwithnivolumab［J］.GastricCancer，2021，24(4):946-958.［26］BokuN，RyuMH，KatoK，etal.SafetyandefficacyofnivolumabincombinationwithS-1/capecitabineplusoxaliplatininpatientswithpreviouslyuntreated，unresectable，advanced，orrecurrentgastric/gastroesophagealjunctioncancer:interimresultsofarandomized，phaseIItrial(ATTRACTION-4)［J］.AnnOncol，2019，30(2):250-258.［27］MoehlerM，DvorkinM，BokuN，etal.PhaseⅢtrialofavelumabmaintenanceafterfirst-lineinductionchemotherapyversuscontinuationofchemotherapyinpatientswithgastriccancers:ResultsfromJAVELINgastric100［J］.JClinOncol，2021，39(9):966-977.［30］YoshikawaT，TerashimaM，MizusawaJ，etal.FourcoursesversuseightcoursesofadjuvantS-1forpatientswithstageⅡgastriccancer(JCOG1104［OPAS-1］):anopen-label，phase3，non-inferiority，randomisedtrial［J］.LancetGastroenterolHepatol，2019，4(3):208-216.［31］ParkSH，LimDH，SohnTS，etal.ArandomizedphaseⅢtrialcomparingadjuvantsingle-agentS1，S-1withoxaliplatin，andpostoperativechemoradiationwithS-1andoxaliplatininpatientswithnode-positivegastriccancerafterD2resection:theARTIST2trial［J］.AnnOncol，2021，32(3):368-374.［32］ZhangX，LiangH，LiZ，etal.PerioperativeorpostoperativeadjuvantoxaliplatinwithS-1versusadjuvantoxaliplatinwithcapecitabineinpatientswithlocallyadvancedgastricorgastro-oesophagealjunctionadenocarcinomaundergoingD2gastrectomy(RESOLVE):anopen-label，superiorityandnon-inferiority，phase3randomisedcontrolledtrial［J］.LancetOncol，2021，22(8):1081-1092.［34］徐泽宽，王林俊，李博文.腹腔镜胃癌手术进展及展望［J］.中国实用外科杂志,2020,40(2):185-190.（2021-10-21收稿）版权声明本文为《中国实用外科杂志》原创文章。其他媒体、网站、公众号等如需转载本文，请联系本刊编辑部获得授权，并在文题下醒目位置注明“原文刊发于《中国实用外科杂志》，卷（期）：起止页码”。谢谢合作！

本文所采用的三张图片均来自于《日本大肠癌临床病理处理规范》（第七版修订版）。原著：日本大肠癌研究会；

右结肠癌行淋巴结清扫术是否会增加围手术期并发症或提高生存率仍有争议。RELARC研究是一项随机对照3期优势性试验，在中国9个省17家医院开展，旨在进一步探究CME与D2切除术治疗右半结肠癌患者的疗效和安全性，以期为结肠癌患者的术式选择提供高质量的循证依据，初步研究结果已发表于LancetOncol。研究招募的患者年龄为18-75岁，组织学确诊为原发性右半结肠癌（位于盲肠和横结肠右三分之一处），未发现转移。在腹腔镜右结肠切除术中，患者随机(1：1)接受CME或D2处理。主要终点是3年无病存活率，但这一终点的数据尚未成熟；因此，本文仅报告次要结果--术中并发症和术后30天内的并发症（根据Clavien-Dindo分类）、死亡率（术后30天内全因死亡），以及CME组的中心淋巴结转移率。2016年1月11日至2019年12月26日，共登记并随机分组了1072名患者（每组536名患者）。最终，995名患者被纳入意向性分析：CME组495例，D2组500例。中位随访时间为30天（IQR30-30）。结果显示，CME组的手术时间明显长于D2组（163.0分钟[IQR135.0–195.0]vs150.5分钟[125.0-180.0]，p=0.0002）。两组的术中失血量相似（60.1mL[SD65.0]vs54·7mL[63.8]；p=0.19）。但是，CME组血管损伤明显多于D2组（3%vs1%；p=0.045）。CME组和D2组的术后30天内并发症发生率分别为20%和22%（差异，-2.2%[95%CI -7.2至2.8]；P=0-39）；两组间Clavien-DindoI-II级并发症发生率相似（均为18%），但CME组的Clavien-DindoIII-IV级并发症发生率明显低于D2组（1%vs3%；p=0.022）；两组均无死亡病例。在CME组进行中央区淋巴结清扫的394位患者中有13位（3%）检出中央区淋巴结转移；无患者存在孤立性的中央区淋巴结转移。综上，该研究证实，与D2切除术相比，虽然CME手术可能会增加术中血管损伤的风险，但对于经验丰富的外科医生来说，CME似乎并不会增加腹腔镜右半结肠切除术的术中和术后并发症。至于CME是否能更有利于患者的生存，则需要通过未来的无病生存期结果来证实。原始出处：LaiXu， XiangqianSu，etal.，Short-termoutcomesofcompletemesocolicexcisionversusD2dissectioninpatientsundergoinglaparoscopiccolectomyforrightcoloncancer(RELARC)：arandomised，controlled，phase3，superioritytrial. LancetOncol. 2021Mar;22(3)：391-401.doi：10.1016/S1470-2045(20)30685-9.

[导读]制定者：中国临床肿瘤学会(CSCO,ChineseSocietyofClinicalOncology)；胃肠间质瘤专家委员会；中国抗癌协会胃肠间质瘤专业委员会；中国医师协会外科医师分会；胃肠道间质瘤诊疗专业委员会；出处：临床肿瘤学杂志.2020,25(4):349-355.胃肠间质瘤(GIST)是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，根据发病部位、大小、核分裂象及有无破裂等，GIST的恶性潜能从极低危至高危不等。中国临床肿瘤学会胃肠间质瘤专家委员会于2008年、2011年、2013年和2017年分别制定了中国GIST诊断和治疗的专家共识，这些共识的颁布和推广极大地规范和提高了我国GIST临床诊治水平。小GIST特指直径＜2cm的GIST。尽管大多数小GIST病例在临床上呈良性或惰性表现，但确有少数病例显示出侵袭性行为，尤其是核分裂象计数＞5/5mm2者。既往共识中有关小GIST的推荐证据较少。鉴于此，中国临床肿瘤学会胃肠间质瘤专家委员会联合中国抗癌协会胃肠间质瘤专业委员会、中国医师协会外科医师分会胃肠道间质瘤诊疗专业委员会在借鉴国内外最新研究的基础上，组织国内一批GIST治疗领域的专家，基于文献和专家经验整理了本版共识，力求能使小GIST的诊疗更加规范化和标准化。本专家共识的制定，要求每一个临床问题的诊疗意见根据GRADE法对循证医学证据进行分级：证据质量分为高、中、低和极低4个等级；并根据专家推荐强度进行分级：推荐意见分为强推荐、弱推荐和无共识3个级别。见表1。01小GIST定义及流行病学观点：胃是小GIST最好发的部位，其余依次为小肠、结肠、直肠。证据级别：B。推荐意见：强推荐。依据：小GIST特指直径＜2cm的GIST。近年来，无明显症状的小GIST检出率明显提高。2005年，Miettinen等回顾性分析了1765例GIST患者，发现40.6%(717/1765)的病灶为小GIST，其中17.29%(124/717)直径≤1cm。2010年，Rossi等回顾性分析了35家医疗中心929例GIST患者，亦发现多达18.3%(170/929)的患者GIST直径≤1cm。目前关于小GIST的研究结果显示，GIST常发生部位为胃、食管或食管胃结合部。日本学者Kawanowa等报道，在接受全胃切除术的100例胃癌患者中，高达35%的患者合并小GIST。甚至有报道指出，对年龄＞50岁的人群连续尸检发现胃小GIST检出率高达22.5%。相关研究结果亦指出，对切除的食管胃结合部标本行病理检查，发现小GIST发病率＞10%。而Agaimy等报道，发生在结肠、直肠的小GIST极少，其发病率≤0.1%。02小GIST的生物学行为观点1：小GIST有一定的恶性潜能，非胃来源小GIST生物学行为更差。证据级别：B。推荐意见：强推荐。观点2：超声内镜的高风险特征如强回声灶、异质性、边界不规则、囊性变等，有助于预测小GIST恶性潜能。证据级别：C。推荐意见：弱推荐。依据：小GIST的生物学行为是指导随访和治疗的关键。目前包括美国NCCN、欧洲ESMO及中国CSCO的最新指南对于直径＜2cm的GIST的处理尚无统一意见。过去认为小GIST恶性潜能较低，然而一项来自SEER数据的大样本研究回顾了378例小GIST患者后发现，约11.4%的小GIST在首次被诊断时即伴随着局部进展甚至远处转移。部分学者认为应当密切随访观察，但目前观察的指标仅仅只是肿瘤直径是否增大，然后被动地等待肿瘤增大后进行手术切除。如何在小GIST发展早期评估其是否具备恶性潜能是研究重点。首先，对于不同部位的小GIST应当区别对待，位于胃的小GIST生物学行为多呈惰性，但位于胃体的病灶更易呈现侵袭性;位于其他部位的病灶特别是十二指肠、小肠的病灶常表现侵袭性，其病灶出血的风险也更大。因此，对于上述部位的小GIST应持积极态度，考虑早期完整切除。其次，尽管病理活组织检查对于评价GIST恶性潜能至关重要，甚至有学者认为超声内镜(EUS)引导下细针穿刺活组织检查有助于鉴别诊断具有恶性潜能的GIST。然而临床实践工作中，由于小GIST直径较小，穿刺难度大，且通过穿刺常无法获得足够的肿瘤组织，其标本量不足，难以通过病理检查评估肿瘤组织核分裂象或进行基因突变检测。由于通过活组织检查评估小GIST的恶性潜能受到限制，目前多通过EUS来评估GIST的恶性潜能。目前有限的临床证据显示，对于EUS检查，超声回声提示边界不规则，囊性变或存在强回声灶，以及具有回声不均匀等表现的病灶应高度怀疑其有较大的恶性潜能，建议积极外科干预。03小GIST的辅助检查观点1：超声内镜是小GIST的首选检查。证据级别：B。推荐意见：强推荐。观点2：增强CT对于小GIST的定位及随访检查有一定意义。证据级别：B。推荐意见：强推荐。依据：绝大多数小GIST无明显临床表现，常在偶然事件中被发现。对于术中探查发现的粘膜下肿瘤，可完整切除并行病理检查明确诊断。但对于临床检查发现的小GIST，明确诊断对于后续治疗意义重大。消化内镜是目前发现、诊断和评估小GIST最常用和最有效的手段。胃镜、结肠镜、小肠镜及胶囊内镜检查可以直观地发现消化道内粘膜下肿瘤，但是对于胃肠壁内病灶或壁外压迫的区分能力相对有限。有研究显示，内镜检查发现包块的灵敏度为87%，但是其特异度仅有29%。近年来为了弥补该技术的不足，EUS技术应用越来越普遍，其最大的优势是发现粘膜下低回声肿物的来源层次，并通过超声形态进一步明确诊断。然而由于设备因素的制约，目前EUS技术仅限于对食管、胃、部分十二指肠、结肠及直肠等部位的检查，且单独应用EUS检查鉴别诊断GIST的准确性还不够。近年的研究结果显示，单纯应用EUS技术诊断GIST病变，术后行病理检查确认其诊断准确率约为70%，换言之，接近30%的患者可能被误。随着薄层螺旋CT的应用，其对小GIST的定位及随访检查有一定意义。04小GIST的鉴别诊断观点：小GIST是消化道粘膜下肿瘤的一种，术前易与平滑肌瘤、神经内分泌肿瘤、脂肪瘤、异位胰腺及施万细胞瘤等混淆。证据级别：B。推荐意见：强推荐。依据：虽然EUS、CT及MRI等检查的应用极大地提高了小GIST诊断的准确性，但是对于不同部位的小GIST，仍需与一些粘膜下肿物进行鉴别：(1)平滑肌瘤：起源于消化道粘膜肌层或固有肌层，多见于食管。内镜下可表现为长梭形或半球形隆起，EUS表现为均匀、与周围固有肌层回声相等的低回声或中低回声团块，边界清晰。胃平滑肌瘤内镜下表现与小GIST类似，鉴别较为困难。(2)神经内分泌肿瘤：起源于胃肠道嗜铬细胞，常在直肠、胃或十二指肠内镜检查时偶然发现。内镜下常表现为半球状或丘状广基隆起，呈淡黄色或灰白色，界限清楚，活检钳触之质地偏硬，表面粘膜光滑并可见毛细血管。EUS多表现为深及粘膜肌层或粘膜下层，呈低回声或中低回声，内部回声均匀，边界清楚。(3)脂肪瘤：多见于胃窦部及结肠，大多数位于粘膜下层，典型的内镜表现为丘状隆起，边界清晰、光滑，通常有微黄色外观，活检钳触之质软、有压痕。EUS表现为起源于粘膜下的均匀、边界清晰的高回声病灶，多数情况可见病灶后方声影衰减。(4)异位胰腺：异位胰腺常见于胃窦大弯侧间。内镜下典型表现为表面光滑的粘膜下隆起，中央可有脐样凹陷。EUS下表现多样，但通常表现为不均匀偏低回声团块，大多位于粘膜下层，部分位于固有肌层或粘膜肌层。与胃小GIST鉴别较为困难。(5)施万细胞瘤：起源于施万细胞，既往也称神经鞘瘤，胃多见，结直肠次之。内镜下表现与GIST或平滑肌瘤相似。EUS下可表现为低回声病变，起源于粘膜下层或固有肌层。(6)其他：早期或表现不典型的消化道淋巴瘤需与小GIST进行鉴别；一些罕见粘膜下肿瘤，包括重复囊肿、血管球瘤、转移癌等也需鉴别诊断。05小GIST的外科治疗5.1胃观点：有高危因素的胃小GIST应手术治疗，对于适宜部位的小GIST可以采用腹腔镜手术，单纯内镜下切除仍需谨慎。证据级别：B。推荐意见：弱推荐。依据：胃是小GIST最好发的部位，完整切除是外科治疗小GIST的基本原则。随着技术的进步与器械的发展，微创手术在胃GIST的治疗中应用愈加广泛，各种类型的手术方式如腹腔镜下胃楔形切除、外翻切除和大部切除等均有报道。既往很多回顾性研究认为，微创手术无论是在患者的平均住院时间、术后疼痛和术后肠功能恢复等方面，均较开放手术有相对的优势，并且在长期疗效上与开放手术一致。然而其在小GIST中的应用仍需谨慎，仅应在有经验的单位对适宜部位的胃小GIST进行微创手术。这是因为部分内生型小GIST在术中无法确定部位，需联合术中胃镜定位。其次，对于位于非适宜部位如食管胃结合部、胃后壁小弯侧等小GIST，术中暴露困难，可能仍需开腹手术。内镜下切除不失为治疗小GIST的另一种选择，然而迄今尚缺乏高质量的随机对照试验，其临床应用尚需要更多的循证医学证据。5.2十二指肠观点：十二指肠小GIST在完整切除的基础上应尽量保留器官功能，减少行联合脏器切除及消化道重建。证据级别：B。推荐意见：强推荐。依据：由于特殊的解剖结构及与周围脏器的毗邻关系，十二指肠小GIST外科手术方式多样，包括肿瘤剜除术、十二指肠楔形切除术、十二指肠部分切除术、十二指肠节段切除术和胰十二指肠切除术等，对于不同部位的区别较大。一项研究回顾了48例分别行局部切除和胰十二指肠切除治疗十二指肠GIST的患者，结果发现，在完整切除的条件下，局部切除与胰十二指肠切除的3年无病生存率(DFS)相当，但胰十二指肠切除手术时间及住院时间明显延长。另一项研究回顾了20例十二指肠GIST与27例空肠起始段GIST患者，结果发现，相比于十二指肠其他部位，水平部GIST直径最大且术后并发症最多，联合脏器切除及消化道重建者严重并发症发生率较高。5.3小肠观点：小肠小GIST，一经发现应积极切除，不建议常规行腹腔镜下切除治疗，但可借助腹腔镜技术暴露及定位肿瘤。证据级别：C。推荐意见：弱推荐。依据：小肠小GIST生长比较隐匿，无法经一般的胃镜、肠镜发现。小肠GIST恶性程度较高，相当一部分病例确诊时伴随转移。一项Meta分析纳入了6个比较微创手术与开放手术治疗小肠GIST的研究，其中微创手术170例，开放手术221例，结果发现，相对于开放手术，微创手术伴随着更短的手术时间、更少的术中出血和更少的术后并发症，并且在长期预后方面，微创手术与开放手术的差异无统计学意义。虽然该Meta分析结果似乎更支持微创手术，但该Meta分析所纳入研究最大样本量为95例，最小样本量为20例，且均为单中心回顾性研究，对于微创手术治疗小肠GIST仍缺乏高级别的循证医学证据。因此对于小肠小GIST的患者，不建议常规行腹腔镜下切除治疗，但可借助腹腔镜技术暴露及定位肿瘤。5.4结肠观点：结肠小GIST罕见，绝大多数无临床症状，一经发现应积极切除。证据级别：C。推荐意见：强推荐。依据：结肠小GIST罕见，绝大多数无临床症状，相当一部分为行腹腔手术时偶然发现。一项来自SEER数据库的回顾性研究发现，手术可以明显改善结肠GIST患者的预后。然而目前尚无结肠小GIST的循证医学证据。5.5直肠观点：直肠小GIST一经发现应积极切除，在完整切除的基础上尽量保留功能。证据级别：C。推荐意见：强推荐。依据：直肠小GIST有一定的恶性潜能，一经发现均应积极治疗。然而根据具体部位不同，直肠小GIST的外科治疗方式千差万别，如经肛或经腹局部切除、前切除、腹会阴联合切除等均有报道。微创手术在直肠GIST中的应用有一定优势，因为其视野清晰，其中机器人手术更具有灵活的操作臂，可能会达到更好的效果，但此类研究多为病例报道或病例队列，尚缺乏大样本的数据。同时应该注意，在完整切除的基础上需尽量保留功能。06小GIST的内镜治疗6.1食管观点：食管小GIST常见于食管下段，可考虑内镜下切除。证据级别：B。推荐意见：强推荐。依据：食管GIST约占所有GIST的1%～5%。一项最新的系统综述回顾了28篇研究，包含108例食管GIST患者，结果显示，对于直径小于2cm的食管GIST实施内镜下切除术是安全的，并且远期预后不劣于食管切除术。对于食管病变，内镜下切除的方式主要为内镜粘膜下剥离(ESD)、内镜粘膜切除术(EMR)以及通过隧道法(STER)。6.2胃、十二指肠、小肠、结直肠观点：小GIST的内镜治疗仍有争议，胃来源者可酌情开展，其余部位证据不足。证据级别：C。推荐意见：强推荐。依据：早在1988年时便有内镜下胃肿瘤切除的报道。然而因为存在不完整切除、消化道穿孔、肿瘤种植等原因，内镜切除在小GIST中的应用一直存在争议。内镜下切除治疗胃小GIST主要指ESD及内镜全层切除(EFR)两种技术。最近的一篇Meta分析纳入12篇共1292例胃小GIST患者，该研究比较了内镜切除与腹腔镜切除的有效性与安全性，研究发现内镜下切除者手术时间与术后进食时间较腹腔镜切除者短，两者在术中出血、术后住院时间、术后排气时间及术后并发症发生率上无显著差异。值得注意的是，研究同样发现内镜下切除的切缘阳性率较腹腔镜下切除者高，但是两组患者5年无病生存率的差异无统计学意义。出血和穿孔是内镜下切除胃小GIST最常见并且棘手的并发症，一般位于粘膜面的术中出血都可以止血，但是浆膜面甚至腹腔内出血，内镜处理相对困难。来源于胃固有肌层的GIST病变，为了达到完整切除病变，都会造成穿孔，现在内镜技术及器械的发展，对于创面全层缺损后的封口一般难度不大。操作剥离病变过程中，尽量保持瘤体完整性，不要损伤到病变，以免引起肿瘤播散，需谨慎对待。十二指肠GIST由于肠壁薄，空间狭小多无法行内镜下切除;小肠GIST目前无内镜下切除的条件;中低位直肠由于经肛门切除更方便，故内镜下切除应用范围小。这些部位小GIST的内镜下治疗循证医学证据较少，不作常规推荐。07小GIST的病理诊断观点：小GIST常起源于固有肌层，通常核分裂象少见。证据级别：B。推荐意见：强推荐。依据：应常规报告其大小及核分裂象。组织学上，依据瘤细胞的形态可将小GIST分为3大类:梭形细胞型、上皮样细胞型和梭形细胞-上皮样细胞混合型。小GIST还可有一些特殊形态，间质可呈硬化性，可伴有钙化，偶可呈粘液样等。小GIST的免疫组化检测同样推荐采用CD117、DOG1、CD34、琥珀酸脱氢酶B(SDHB)及Ki-67标记，可酌情增加SDHA标记(胃GIST)。CD117和DOG1建议加用阳性对照。因小GIST仍具有一定的恶性潜能，特别是对于核分裂象大于5/5mm2的病灶建议对其进行基因检测，以指导后续靶向药物治疗。检测基因突变的位点，至少应包括c-Kit基因的第9、11、13和17号外显子以及PDGFRA基因的第12和18号外显子。小GIST核分裂象通常少见，其野生型占比较非小GIST高。08小GIST的分子靶向治疗观点：小GIST通常不需要术前治疗，但是对于核分裂象＞5/5mm2者，术后建议行基因检测，应给予靶向治疗。证据级别：C。推荐意见：弱推荐。依据：目前关于小GIST危险度分级数据较少。既往文献认为，胃小GIST，不论核分裂象多少，复发转移风险为0;非胃小GIST，核分裂象≤5/5mm2者，复发转移风险为0;非胃小GIST，核分裂象＞5/5mm2者，复发转移风险为50%～54%。按照目前的原发GIST切除术后危险度分级(NIH2008改良版)，核分裂象＞5/5mm2者术后均应接受伊马替尼靶向治疗，推荐进行基因检测以便于预测治疗疗效。对于一些有镜下浸润生长的微观形态学特征的小GIST，可能也有一定的复发转移风险。09小GIST的观察策略观点1：非胃来源小GIST不建议观察。胃小GIST可在患者充分知情同意下选择观察。证据级别：C。推荐意见：强推荐。观点2：胃小GIST在随访中出现EUS或增强CT高风险表现时需结束观察，积极手术治疗。证据级别：B。推荐意见：强推荐。观点3：直径＞1cm的胃小GIST在观察中应当更加积极，建议每6～12个月复查1次。证据级别：B。推荐意见：强推荐。依据：EUS检查是密切观察过程中最有效的评价手段，一旦EUS检查结果提示肿瘤直径增加，回声特点提示恶性或者出现临床症状均应果断进行手术干预治疗。由于部分GIST呈外生性壁外生长，故其内镜下表现为肿瘤直径较小，但实际上外生部分肿瘤直径较大，故不能单纯应用内镜检查代替EUS监测。因此，在诊断伊始直至随访阶段均应采取EUS联合增强CT检查的方案。目前对于随访频率的选择尚无定论，建议微小GIST患者应至少每2年复查1次。对于接受随访观察的患者，需充分告知其相关风险，在随访中如出现EUS或CT高风险特征，应立即停止随访，接受手术治疗。此外，近年来关于微小GIST自然病程发展的研究结果显示，对于在随访期间肿瘤直径超过一定界限点时，应考虑让患者接受更加积极的随访策略或直接手术切除治疗。Lachter等回顾性分析了EUS监测的70例GIST患者的临床资料(肿瘤平均直径为20.5mm)，中位随访时间为23.2个月，结果发现，对于肿瘤直径＞17mm的患者GIST更易生长(P＜0.05)。Fang等对50例胃GIST(肿瘤直径＜30mm)患者，通过EUS检查进行了中位随访时间为24.0个月的随访，结果发现，直径＞14mm的小GIST更易出现肿瘤增大并伴有临床症状。Gao等对69例胃小GIST进行回顾性分析，发现对于直径＜9.5mm的肿瘤，可每2～3年复查1次;然而对直径≥9.5mm的肿瘤，则需每6～12个月复查1次。因此，对于直径＞1cm的小GIST在随访中应当更加积极，随访频率可以适当增加。参考文献：略

JAMASurg丨腹腔镜与开放式远端胃切除术治疗局部晚期胃癌CLASS-01随机临床试验的五年结果关键词：胃癌；腹腔镜；胃切除术腹腔镜胃切除术的应用越来越广泛。先前的研究发现，微创方法与开放胃切除术的结果相似。南方医科大学南方医院李国新教授等中国学者在中国14个中心发起的中国腹腔镜胃肠外科研究[CLASS]–01，进一步证明了腹腔镜胃切除术对术前评估为局部晚期癌症的患者的安全性和有效性，该项研究的5年结果于近日在线发表在《JAMASurgery》上。CLASS-01试验纳入1000多名临床分期为T2、T3或T4a的胃癌患者，没有大淋巴结或远处转移。这些患者均未接受新辅助治疗，被随机分配接受腹腔镜远端胃切除术或开腹远端胃切除术和D2淋巴结切除术。在最新的分析中，腹腔镜组的总生存率为73%，而开腹组的5年总生存率为76%。对于I期肿瘤患者，腹腔镜手术的5年生存率为90%，而开放手术为89%。对于II期和III期肿瘤，发生率分别为79%vs.85%和59%vs.60%。在调整年龄、性别、体重指数、体能状态、合并症、肿瘤大小、组织学特征和化疗后，这些差异均不显著。重要性：目前尚不清楚腹腔镜和开腹远端胃切除术在局部晚期胃癌患者中是否产生相似的结果。来自CLASS-01试验多中心、随机临床试验的数据表明，与开腹远端胃切除术相比，腹腔镜远端胃切除术的3年无病生存率并未降低。目的：报告CLASS-01试验在局部晚期胃癌患者中腹腔镜与开腹远端胃切除术的5年总生存率数据。设计、设置和患者：这是一项在中国14个中心进行的非劣效性、开放标签、随机临床试验。2012年9月12日至2014年12月3日共纳入1056例符合条件的临床分期T2、T3或T4a期胃癌患者，无肿块淋巴结或远处转移，最终随访时间为2019年12月31日。干预措施：在按部位、年龄、癌症分期和组织学特征分层后，参与者按1:1的比例随机接受腹腔镜远端胃切除术（n=528）或开放式远端胃切除术（n=528）和D2淋巴结清扫术。主要结果和措施：更新了5年总生存率，以比较腹腔镜远端胃切除术和开腹远端胃切除术。所有分析均在意向治疗的基础上进行。此外，还对总体生存率进行了符合方案和治疗后的分析。结果：分析了1039名接受治愈性治疗的患者（726名男性[69.9%]；平均[SD]年龄，56.2[10.7]岁）的数据。5年时，腹腔镜远端胃切除术组的总生存率为72.6%，开腹远端胃切除术组的总生存率为76.3%（对数秩P =0.19；HR=1.17；95%CI：0.93-1.48；P =0.19）。在比较竞争风险事件后，胃癌相关死亡（HR=1.14；95%CI：0.87-1.49；P =0.34）和其他原因导致的死亡（HR=1.23；95%CI：0.74-2.05；P =0.42）组间无显著差异。每个肿瘤分期的组之间的总生存率没有显著差异。结论和相关性：本研究发现，在局部晚期胃癌患者中，与开腹远端胃切除术相比，由经验丰富的外科医生在专科机构进行的腹腔镜远端胃切除术和D2淋巴结清扫术的5年总生存率相似。本文仅供医疗卫生等专业人士参考策划：GoEun，梅浙HuangCM,LiuH,HuYF,etal.LaparoscopicvsOpenDistalGastrectomyforLocallyAdvancedGastricCancer:Five-YearOutcomesFromtheCLASS-01RandomizedClinicalTrial.JAMASurg.2021Oct20.doi:10.1001/jamasurg.2021.5104.

Siewert分型由德国学者Siewert于1987年提出，分为3个亚型：Ⅰ型指肿瘤中心位于齿状线上1~5cm；Ⅱ型指肿瘤中心位于齿状线上1cm至下2cm；Ⅲ型指肿瘤中心位于齿状线下2~5cm。由于AEG淋巴结转移模式与肿瘤位置密切相关，因此Siewert分型对于AEG手术入路的选择具有较好的指导意义，该分型临床应用较为广泛。根据已有研究和笔者体会，经胸入路似乎更适合于SiewertⅠ型患者及食管侵犯较长的患者，而经腹食管裂孔入路似乎更适合于SiewertⅢ型患者。作者：鲁意迅张珂诚陈凛文章来源：中华胃肠外科杂志,2019,22（2）

来自于一项纳入103例回顾性十年多中心队列研究的结果显示：胃癌肝转移满足单发肝转移灶并且淋巴结转移低于N2是可行联合肝切除的最佳选择[1].OkiE, TokunagaS, EmiY, KusumotoT, YamamotoM, FukuzawaK, TakahashiI, IshigamiS, TsujiA, HigashiH. Surgicaltreatmentoflivermetastasisofgastriccancer:aretrospectivemulticentercohortstudy(KSCC1302).GastricCancer. 2016;19:968-976.