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腹腔镜肝切除术的临床应用
腹腔镜肝切除术(laparoscopic liver resection,LLR)具有创伤小、术后恢复快和住院时间短等优势,近些年来已逐渐被肝脏外科医生所接受。腹腔镜肝切除术开展历史已有20余年,目前其应用已不再局限于Sg2,3,4b,6,7等肝脏边缘地带的肿瘤局部切除或相对简单的左外叶切除等术式,规则左右半肝切除、左三叶切除和右三叶切除等也逐渐被越来越多的中心所开展,甚至过去认为不适宜腹腔镜手术的肝Sg7,8切除、右后叶切除或尾状叶切除等复杂术式也逐渐被诸多学者安全完成;另外,随着技术的进步和理念的革新,腹腔镜肝切除术适应症也不再局限于肝脏海绵状血管瘤、肝囊肿等良性疾病,越来越多的原发性肝癌、转移性肝癌及其他肝脏恶性肿瘤等的根治手术也可在腹腔镜下完成。腹腔镜肝切除术的安全性目前已得到验证,基于目前大宗病例的meta分析,腹腔镜肝切术后的绝大多数并发症发生率及围手术期死亡率基本与开腹肝切除类似,而部分并发症如术后腹腔积液、肝衰竭等发生率甚至低于开腹肝切除术。对于肝脏恶性肿瘤患者,腹腔镜肝切除术后远期生存率与开腹肝切除术类似,甚至优于开腹肝切除术。腹腔镜肝切除术的类型大致分三种:1. 腹腔镜辅助肝脏切除术:在腹腔镜或手辅助腹腔镜下完成肝切除术的部分操作,而肝切除术的主要操作通过腹壁小于常规的切口完成。2.手助腹腔镜肝脏切除术:通过特殊的腹壁切口将手伸入腹腔,以辅助腹腔镜手术操作,完成肝切除术。3. 完全腹腔镜肝切除术:完全在腹腔镜下完成肝切除术。以上三种手术类型难度依次递增。有学者建议初学者可从最简单的腹腔镜辅助肝脏切除术开始,逐步推进至完全腹腔镜肝切除术。腹腔镜肝切除术虽然具备创伤小、恢复快等优势,但实际上仍是一项复杂且高风险的手术。对于一个合格的腹腔镜肝切除术医师,手术基本功的练习不容忽视,此外还应掌握熟练的开腹肝切除手术技巧和应对可能各种复杂紧急情况的经验,手术医生应该通过规范的腹腔镜培训,由简单肝切除至复杂肝切除术,逐步积累腹腔镜肝切除的经验。有学者报道,在同一个中心内,随着开展腹腔镜时间的积累,并发症发生率及手术中出血量呈显著降低趋势,同时伴随着手术时间的进行性缩短。此外,外科医生在进行腹腔镜肝切除时,不应回避中转开腹这一问题,对于下列情况,往往需要果断决定中转开腹,如:①腹腔内粘连广泛,腹腔镜下分离困难,渗血多;②肝硬化程度严重,伴较重门静脉高压;③肿瘤体积大,肝门暴露不清;④术中出血超过1000-2000ml仍不能完成手术,或出现难以控制的大出血;⑤对于肝静脉损伤,为防气栓形成,应尽快中转开腹减低腹腔内压力。除了腹腔镜肝切除术外,胸腔镜辅助的肝脏切除术(video-assisted thoracoscopic surgery-hepatectomy, VATS-S)临床中也有报道,对于常规入路处理困难的右膈顶部肝脏切除手术提出了崭新的思路。此外,机器人肝脏切除术近年来也逐步开展,手术的安全性得到了考验,但远期疗效尚需进一步观察。参考文献:1: Slakey DP, et al. Complications of liver resection: laparoscopic versus open procedures. JSLS. 2013 Jan-Mar;17(1):46-55.2. Cucchetti A, et al. Current concepts in hepatic resection for hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients. World J Gastroenterol. 2012 Nov 28;18(44):6398-408.3. Mostaedi R, et al. Laparoscopic liver resection: Current role and limitations. World J Gastrointest Oncol. 2012 Aug 15;4(8):187-92.4. Han HS, et al. Laparoscopic Liver Resection for Hepatocellular Carcinoma: Korean Experiences. Liver Cancer. 2013 Jan;2(1):25-30.5. Xiong JJ, et al. Meta-analysis of laparoscopic vs open liver resection for hepatocellular carcinoma. World J Gastroenterol. 2012 Dec 7;18(45):6657-68.6. Morise Z, et al. Pure laparoscopic hepatectomy for hepatocellular carcinoma with chronic liver disease. World J Hepatol. 2013 Sep 27;5(9):487-495.7. Ho CM, et al. Systematic review of robotic liver resection. Surg Endosc. 2013 Mar;27(3):732-9.