北大医院呼吸和危重症医学科科普号

进了家门口罩摘，抓绳不抓口罩外。口罩放进垃圾袋，医用酒精喷起来。钥匙手机要消毒，外套挂在通风处。万一要是发了烧，自我隔离住单间。注明：口罩外是污染地带，不能用手触摸。污染的口罩放入专用垃圾袋，向垃圾袋

2017年11月15日是第十六个世界慢性阻塞性肺疾病日，主题是“The many faces ot COPD”，意思是慢阻肺疾病的多面性。世界卫生组织的数据显示，全球目前有6亿多人患有慢阻肺。我国有超过4300万患者，我国慢阻肺死亡率居各国之首，成为居民第三位主要死因。降低慢阻肺的发病率和致残率，改善慢阻肺患者的症状和生活质量，需要患者和医生的共同努力。因此，本文就慢阻肺患者如何进行症状自我监控和处理的一些问题进行科普。慢阻肺患者出现以下情况，需要及门诊就诊，切记不要拖延！1.咳嗽频率或深度加重；2. 咳痰量增加或颜色变成黄脓；3.咯血（大于一汤勺需要去急诊）；4.呼吸困难加重；5. 晚上睡觉需要比平时多垫几个枕头；6. 喘息加重；7. 轻度胸痛（中度或重度需要去急诊或打120）；8. 频繁晨起头痛（可能血液的二氧化碳升高导致）；9. 发热；10. 有流感样症状例如发热，全身疼痛和咽痛；11.下肢水肿加重，抬腿也不能缓解；12. 体重增加，一天增加1公斤左右，或者一周增加2.5公斤左右；13.活动耐力较平时下降，例如走路或爬楼梯能力比平时下降；14.乏力或虚弱加重；15.增加短效支气管扩张剂。

1. 尘螨是什么尘螨是一种微小的昆虫，通常大小约0.5毫米，生活在床上用品、沙发、地毯或任何纺织材料中。尘螨不会咬人也不会对人类造成伤害，但可引起过敏。尘螨不需要喝水，可从周围环境中吸收湿气，以人和动物的皮屑为食。尘螨需要在足够的湿度和巢穴中能生存（肉眼看不到），而在干燥的气候中难以存活，床垫是最适宜螨虫生长繁殖的环境。2. 防螨小妙招1) 换用防螨的枕头、床垫套子、被子和家具套子。防螨虫的针织物要求孔径大于2微米，小于等于6微米，这样既满足了空气流通，且对控制螨过敏原的传播非常有效。2) 每周用热水清洗床单、枕头套和毯子，或在热环境下用电烘干机干燥。3) 使用配备高效微粒空气过滤器（HEPA）的真空吸尘器进行定期除尘。4) 室内湿度应保持在30%到50%之间。可购买到便宜的湿度监测器，若室内太潮湿，可开空调除湿。加湿器会使螨虫问题恶化，不推荐使用。5) 应尽量减少杂物、地毯、软垫家具和窗帘的数量。在人员最常呆的房间（卧室、书房、客厅），更换掉难以清洗的水平百叶窗，采用便于清洗的乙烯基布料、滚筒式窗帘。对于孩子们来说，卧室里的毛绒玩具应该尽量减少。

2017年11月15日是第十六个世界慢性阻塞性肺疾病日，主题是“The many faces ot COPD”，意思是慢阻肺疾病的多面性。世界卫生组织的数据显示，全球目前有6亿多人患有慢阻肺。我国有超过4300万患者，我国慢阻肺死亡率居各国之首，成为居民第三位主要死因。降低慢阻肺的发病率和致残率，改善慢阻肺患者的症状和生活质量，需要患者和医生的共同努力。因此，本文就慢阻肺患者如何进行症状自我监控和处理的一些问题进行科普。1.慢阻肺会有什么症状？1）呼吸困难呼吸困难是慢阻肺患者具有里程碑意义的症状，您可以表现为“气短”，“气不够用”，疾病早期阶段您只会在用力活动后（例如跑步，快走，爬山）才出现。随着疾病的进展，日常生活，例如起床，上厕所，洗漱等都会出现呼吸困难改良呼吸困难指数（mMRC）（表一）是用来评价慢阻肺呼吸困难的简单评分，您可以在家里进行自我评价和监控。如果出现1级及以上或分级升高，则需要及时去看医生。表一 呼吸困难指数（mMRC）mMRC分级0我仅在费力运动时出现呼吸困难mMRC分级1我平地快走或步行爬坡时出现呼吸困难mMRC分级2我由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息mMRC分级3我在行走100m左右或数分钟后需要停下来休息mMRC分级4我因严重呼吸困难以致不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难2）慢性咳嗽/咳痰慢性气道的炎症是慢阻肺患者的主要特征，慢性咳嗽是最常见的症状，通常指一年持续大于3个月，持续大于2年。咳痰是由于气道分泌粘液的细胞（杯状细胞）增多，而清除黏液的细胞（纤毛上皮细胞）减少，导致每日会有少量的痰，颜色多为白色或灰白色。如果痰变成脓性，或者颜色变成黄色或绿色，需要去看医生，警惕肺部感染。3） 其他症状还包括喘息、胸闷、体重下降、食欲下降、疲劳、焦虑和抑郁等。2. 什么情况下需要打120或者及时去医院看病？慢阻肺患者一旦出现出现以下情况，需要家人/周围人打120或去急诊1.严重或突发呼吸困难；2. 意识混乱或突然失忆；3.叫不醒；4.中度或重度胸痛；5.口唇或指甲盖发紫；6.突发咯血（量大于一汤勺）；7. 极度疲劳或乏力；8.需要吸入比平时常规用量更多的支气管扩张剂慢阻肺患者出现以下情况，需要及门诊就诊，切记不要拖延！1.咳嗽频率或深度加重；2. 咳痰量增加或颜色变成黄脓；3.咯血（大于一汤勺需要去急诊）；4.呼吸困难加重；5. 晚上睡觉需要比平时多垫几个枕头；6. 喘息加重；7. 轻度胸痛（中度或重度需要去急诊或打120）；8. 频繁晨起头痛（可能血液的二氧化碳升高导致）；9. 发热；10. 有流感样症状例如发热，全身疼痛和咽痛；11.下肢水肿加重，抬腿也不能缓解；12. 体重增加，一天增加1公斤左右，或者一周增加2.5公斤左右；13.活动耐力较平时下降，例如走路或爬楼梯能力比平时下降；14.乏力或虚弱加重；15.增加短效支气管扩张剂。3. 我要采取什么样的措施预防症状的急性加重？1）药物预防首先，用什么药物一定要在医生的指导下进行，医生会根据患者的症状，例如呼吸困难的程度，和肺功能开处方。最常用的药物支气管扩张，对于长期存在症状的患者需要规律使用，不仅仅只间断吸入短效支气管扩张剂。此外还有一些化痰药物，茶碱等药物。部分肺功能严重下降，反复急性加重的患者医生可能会开吸入糖皮质激素。2）非药物预防戒烟时唯一最重要，最经济的慢阻肺预防和治疗措施，如果长期大量吸烟，那么尼古丁依赖程度高，“干戒”很难成功，建议去医院的戒烟门诊治疗。其次是运动，规律运动可以改善疲劳和生活质量。您开始时要结合耐力运动和柔韧性运动，例如选一个天气晴朗，空气质量好的天气，从慢速运动开始，如散步，或者找一个自己喜欢的运动，例如园艺，太极拳等。户外的阳光可以促进活性维生素D合成，降低骨质疏松。再次是营养，改变饮食习惯可像婴儿添辅食那样，缓慢、积极的和持久的改变。每周给您的饮食添加一些有趣健康的食物。每天早上要“吃好”，尤其是含有蛋白质和水果的早餐。可以和医生探讨是否需要补充维生素和矿物质。一般来说，补充维生素不能改善慢阻肺患者的症状和肺功能。而维生素D是例外，维生素D缺乏与骨质疏松症、多发性硬化症、多种癌症有关。由于慢阻肺患者倾向于减少外出日晒的时间，可能导致缺乏。您可以去医院抽血化验是否存在缺乏，在医生指导下给予维生素D的补充治疗。其他还包括充足的睡眠、减轻压力、保持心情愉快等等。疫苗预防也很重要，因为细菌、病毒等病原体可以诱发慢阻肺急性加重。因此，世界卫生组织建议年龄≥65岁，而年龄在19岁～64岁的慢阻肺等高危人群接种肺炎链球菌疫苗。现有的23价疫苗可以很好的预防肺炎链球菌感染。另外世界卫生组织也强烈推荐每年接种流感疫苗来预防慢阻肺急性加重，由于流感病毒的变异很快，因此需要每年接种不同的流感疫苗。流感疫苗推荐在流感流行前1～2个月接种，例如北方地区流感流行的时间是11月下旬到1月中旬,因此在9月、10月接种。总之，慢阻肺虽然不能治愈，但是采取积极的预防和治疗措施，可以明显改善您的症状和生活质量，缓解疾病进展的速度，预防急性加重，降低未来呼吸衰竭和肺心病的风险。慢阻肺的防控，需要您、医生、家属一起携手，共同努力！

阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征患者用BiPAP呼吸机后出现中枢型呼吸暂停和周期性呼吸1例阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）的基本发病机制是睡眠状态依赖的上气道塌陷，并由此引起间歇性缺氧伴高碳酸血症，最终导致血氧饱和波动和血流动力学改变，其病理生理过程与高血压、冠心病、糖尿病、脑血管病等疾病密切相关。无创通气治疗是OSAHS最有效的疗法。目前，临床常用的通气模式是持续正压通气（CPAP）和双水平正压通气（BiPAP）。我院收治1例重度OSAHS患者，应用CPAP治疗效果良好，但出院回家后改用BiPAP呼吸机出现中枢型呼吸暂停（CSA）和周期性呼吸（PB）。现报告如下。1 病例报告患者男，60岁。打鼾史10余年，间断性出现夜间阵发性憋气，晨起头晕，白天无明显嗜睡。高血压史15年，最高160/100 mmHg，平时口服络活喜治疗；无糖尿病等疾病。2012年9月28日因憋气入院，辅助检查示血尿便常规、生化与凝血指标及ECG、UCG、24 h动态心电图、血压监测均无异常；CT肺动脉造影（CTPA）未见异常、纤维鼻咽镜检查未见明显阻塞。未发现其他心肺疾病。10月8日多导睡眠监测(PSG)示SpO2最低值为66%；呼吸暂停和低通气指数49.6次/h，其中呼吸暂停为阻塞型43.4次/h、中枢型1.7次/h、混合型0.4次/h，低通气4.2次/h。上气道检查无明显异常。诊断为重度OSAHS、重度低氧血症。遂行呼吸机压力滴定，在应用CPAP（压力为9.5 cmH2O）的情况下，患者的呼吸紊乱指数为4.6次/h、SpO2最低值为87%，故建议回家用CPAP呼吸机治疗。患者出院回家，1个月后对其进行电话随访，发现该患者在挑选呼吸机时，认为BiPAP的舒适性更高，故最终选用BiPAP-ST呼吸机在家治疗，参数设置为：压力为8～12 cmH2O，后备通气频率为10次/min。治疗3个月后，患者来医院，戴机复查PSG，未发现呼吸暂停和低通气，但其呼吸节律不稳定，并伴血氧波动，氧减指数9.2次/h。考虑患者呼吸节律时快时慢的原因是应用BiPAP时导致CSA，触发后备通气，出现强制通气模式下较慢的呼吸并伴血氧下降。据此，重新对患者分段压力滴定，即BiPAP-ST 2 h、BiPAP-S 2 h、CPAP 2 h。给予BiPAP-ST[吸气压（IPAP）12 cmH2O，呼气压（EPAP）8 cmH2O，后备通气频率10次/h）]时，患者的呼吸紊乱指数为1.6次/h，但存在周期性呼吸（PB），潮气量渐大渐小；给予BiPAP-S（自主通气模式，IPAP为12 cmH2O，EPAP为8 cmH2O）时，出现了较多的中枢型呼吸暂停（CSA）。其总呼吸紊乱指数为5.6次/h， 中枢型呼吸暂停（CSA）指数为4.9次/h；给予CPAP 8.5 cmH2O时，其呼吸紊乱指数为0.8次/h，呼吸节律规整，未见周期性呼吸和中枢型呼吸暂停。因此，建议患者应用CPAP呼吸机，压力为8.5 cmH2O。2 讨论无创通气治疗是OSAHS最有效的疗法，临床应用最多的是CPAP，其疗效稳定、使用简便、价格较低。随着无创通气技术的发展，BiPAP以舒适性高、可用于不能耐受CPAP治疗的OSAHS、肥胖低通气（OHS）[1]、神经肌肉病[2]、重叠综合征[3]而广泛用于临床。与CPAP比较，BiPAP有两个压力（吸气压和呼气压），患者呼吸时的舒适度高；但也正因为有吸气压和呼气压的压力差，叠加在患者基础的潮气量上，相当于在一个固定的呼吸驱动的情况下，产生了更大的通气反应。这是否会对患者的呼吸调控造成影响呢？1997年，Hommura等[4]报道1例57岁的重度OSAHS患者，其用BiPAP治疗时CSA未改善甚至加重；并且保持BiPAP的呼气压不变，吸气压调得越高、CSA越重。此后少见类似报道。直到2005年，Johnson等[5]对BiPAP、CPAP的作用进行了研究，作者将呼吸中枢调控不稳的呼吸形式分为陈施呼吸（CSR）、周期性呼吸（PB）和中枢型呼吸暂停（CSA） 3种。CSR是指呼吸努力由强减弱，直至出现中枢性呼吸暂停，反复循环。PB是指呼吸努力的周期性增加、减弱，中间无中枢呼吸暂停。CSA是指出现无胸腹运动呼吸暂停而且呼吸暂停前后不伴有渐强—渐弱的呼吸努力变化。该研究报道睡眠呼吸紊乱需应用呼吸机治疗的患者719例，其中95例满足入组标准，进入比较CPAP和BiPAP疗效的流程，这其中阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者77例，以陈施呼吸为主的患者18例。应用BiPAP治疗，治疗后与未用呼吸机的基线值及用CPAP治疗相比，患者的中枢型呼吸紊乱（包括CSR、CSA及PB）增多，且BiPAP压差越大、发生中枢型呼吸紊乱患者（CSR、CSA）越多；而在改善阻塞型呼吸暂停、低通气和氧减指数上，BiPAP和CPAP比较无统计学差异。中枢型呼吸紊乱与呼吸调控不稳有关。CSR常与心衰、中风和高海拔有关，约50%的心衰患者有CSR，心衰患者的循环时间延迟、继发于肺间质水肿的呼吸驱动增高及肺容积降低，均易导致CSR发生。研究发现，BiPAP通过以下机制增加中枢性呼吸紊乱的发生率和严重程度，即对每次特定的呼吸努力，BiPAP通气支持增加了通气反应，导致了高通气状态；BiPAP压力差越大，过度通气越重，越易使PCO2降至呼吸暂停阈值以下，进而出现呼吸暂停。Asyali等[6]提出的呼吸调控环路增益（loop gain）理论，用以描述呼吸调控的环路机制。简图如下[图1]。该理论认为呼吸调控的环路增益越大，呼吸调控越不稳定。而BiPAP加重呼吸调控不稳的机制也可以用此模型解释。BiPAP增加了效应器（plant gain）的增益，使一个特定呼吸驱动的发放产生了更大的通气效应，导致呼吸调控的环路增益增大，引起呼吸调控不稳。除此之外，大潮气量同样可通过神经—化学抑制机制，在CO2分压维持在正常水平的情况下导致呼吸暂停。而CPAP则可通过刺激上气道机械感受器而增加呼吸驱动、稳定咽部，同时增加血中CO2水平、稳定呼吸，以减轻或消除中枢型呼吸暂停。临床上，并非所有的OSAHS患者用BiPAP都出现或加重CSA，绝大多数在PSG下用BiPAP压力滴定显示出良好的疗效，且并非CSR及其他中枢型呼吸紊乱患者不能用BiPAP。大量研究显示，伴CSR的心衰患者用BiPAP后，其CSR及伴随的其他呼吸紊乱明显减轻[7，8]。说明因BiPAP增大通气量而影响呼吸调控，仅是某些中枢化学感受器对CO2分压波动过于敏感的患者。但对何种原因造成化学感受器敏感、何种人群易产生CSA、产生CSA的PSG结果有何特征等，目前尚不清楚。而且，该现象是否是一过性的？应用CPAP治疗一段时间、呼吸驱动稳定后，是否有可能再接受BiPAP治疗？等等诸多问题有待进一步研究。总之，BiPAP的优势毋庸置疑，其尤其适合于OHS患者、神经肌肉病及脑血管病所致的CSA患者；但对某些中枢化学感受器敏感的患者，BiPAP可能是加重其中枢呼吸紊乱的因素之一。因此，OSAHS患者（即使无任何合并症）应用呼吸机前，应在PSG下进行呼吸机压力滴定，以确定合适的治疗压力及通气模式。

本文说的肺栓塞主要指的是肺血栓栓塞，如何预防，首先必须明确血栓形成的机制，才能避免危险因素。肺栓塞的血栓来源于深静脉系统，其共享的三大血栓形成机制主要包括：静脉壁损伤、高凝状态和制动。 首先是静脉壁损伤，如果把深静脉比喻成河道，那么正常的血管就是内壁光滑的水泥河道，而损伤的血管就是年久失修的内壁石块暴露的河道，哪种泥沙即血栓容易沉积结果不言而喻。临床上，外伤和手术，尤其是下肢的外伤和手术，例如股骨骨折、股骨头关节置换手术是引起血管内皮损伤的最常见危险因素，因此骨质疏松的老年人一旦发生骨折，出现呼吸困难、胸痛等症状一定要注意是否发生肺栓塞，目前骨科关节置换手术后已经常规用抗凝预防肺栓塞了。 其次是高凝状态，这好比黄河水相比漓江水，凝血物质多的黄河水泥沙容易沉积即血栓形成，那么临床上那些情况可以出现高凝呢，一种是血细胞密度过高，就是血太稠了，比如红细胞增多症（慢性缺氧病人会代偿性增多）；另一种是促凝组织增多，例如肿瘤、妊娠（包括产后6—8周）、避孕药和雌激素替代治疗、吸烟、外科手术（血管内皮损伤后会激活凝血功能）以及先天性的凝血功能异常。肿瘤是非常重要的诱因，其中血液系统、肺癌、消化系统肿瘤和肺栓塞最相关，有些肺癌病人首次就以肺栓塞和下肢深静脉血栓起病，有些不明原因的肺栓塞可能在随访几年后就发现隐藏在背后的黑手原来是肿瘤。因此，肿瘤的病人需要警惕肺栓塞的相应症状，尤其化疗药物会导致血管内皮损伤，化疗期间需要尤其注意下肢有没有不对称水肿。初次发生肺栓塞的病人则需要筛查肿瘤，女性还需要筛查乳腺和妇科系统。 再次是制动，卧床和久坐会导致下肢血流淤滞，好比泥沙总是在水流缓慢的河道下游沉积一个道理。我们常说：”生命在于运动“，运动会加速血液循环，另外规律收缩的下肢肌肉群可以不断挤压深静脉，促进血液回流。生活中，长途旅行，例如乘坐飞机的经济舱综合症（economy class syndrome,ECS)就指的是做飞机导致下肢深静脉和/或肺栓塞的综合征，另外汽车、火车也会增加下肢深静脉血栓栓塞的风险。还有钓鱼、打牌等休闲活动也有肺栓塞的危险。笔者就曾经诊断过一例钓鱼爱好者的老先生为肺栓塞。 综上所诉，肺栓塞的发病通常是以上三大机制共同存在，例如我们曾诊断的一例产褥期的肺栓塞患者，产后4周，被强迫”坐“月子，半个月不下床，加上食欲差，大量出汗导致血液浓缩高凝等多种因素，最后导致发热、胸痛、呼吸困难，还被一度误诊为肺炎的。因此，高危的患者，例如老年人、肿瘤、孕产妇、骨科手术的患者，避免久坐和卧床，建议坐1个小时后适当运动，如果需要卧床可以在医院内行下肢驱动泵治疗，或者在床上运动下肢。如果一旦出现下肢不对称水肿，则提示血栓已经形成，这时候则需要患者制动，更不能对患肢进行按摩等理疗，否则一运动下肢血栓可脱落导致肺栓塞。 根据病因，肺栓塞的预防分三級。一级预防是正常人的预防，防止长时间肢体不活动，乘飞机、火车时间隔1个小时要注意活动下肢；防止外伤，按摩不能粗暴。二级预防是指高危人群的预防，对下肢静脉炎、静脉曲张及时治疗；手术后的病人要早下床活动，促进血液循环，骨科关节置换术后药物抗凝预防。三级预防是指发生肺栓塞，要及时抗凝甚至溶栓。肺栓塞复发者要长期抗凝治疗，必要時安裝下腔静脉滤器。

肺栓塞，顾名思义，就是栓子堵塞肺动脉引起的一系列病理生理改变。而我们常说的栓子大部分指的是血栓，因此本文主要探讨的是肺血栓栓塞。和冠心病冠状动脉的原位血栓不同，肺血栓基本都是从体循环来源的，其中常见的是下肢以及腹腔深静脉系统，因此下肢不对称水肿的患者如果突发憋气，咯血，胸痛一定要注意下肢血栓脱落引起肺栓塞。肺栓塞有哪些症状，这主要取决于患者栓塞的面积以及基础的心肺功能，肺栓塞对生理的影响主要包括对循环，肺脏氧合的影响。如果肺动脉栓塞面积过大，血液不能回到左心室这个发动机，就会被淤至在右心室，导致右心室短期内极度扩张，从而压迫一墙之隔的左心室，左心室的血流会更加少，病人血压会降低，甚至休克，猝死。血压降低会影响冠状动脉的血流，再加上右心室壁压力过高压迫冠脉，有些病人会出现心绞痛样的心肌缺血症状。另外静脉系统的血液被栓子堵塞不能流经肺泡毛细血管网络，无法进行气血交换，就会导致缺氧，病人会反射性的呼吸急促，活动后更加明显。还有部分小血栓堵塞后，肺脏的支气管动脉来不及代偿的话，会引起肺脏缺血坏死，即肺梗死，病人会有胸痛，发热等类似肺炎的症状。肺栓塞的治疗分为溶栓和抗凝，对于危机生命的大面积血栓，需要立刻溶栓。而临床上超过90%的病人都是非大面积的肺栓塞，因此抗凝治疗以防进一步血栓形成，依靠患者自身的溶栓机制都可以好转。总之，肺栓塞并非是少见疾病，如果有下肢不对称水肿，或者长期卧床，长途旅行，近期大手术，癌症，孕产妇这些高危人群，一旦出现了呼吸困难，咯血，胸痛等症状需要及时医院就诊。

[凝]华法林——钢丝上舞蹈的抗凝药“凝”，未必都如树脂成琥珀、水滴变雪花般美好，有时，它也会来得不合时宜，比如血液在血管内凝成血栓。因此，我们需要与之对抗的药物，也就是抗凝药。华法林是抗凝药中重要的一员。它出身不算显赫，但疗效卓越，经久不衰。它既便捷又麻烦，吃起来省事，剂量却必须小心翼翼，如同在钢丝上舞蹈。关于它，有很多有趣的故事。牧草中走出的“耗子药”1921年，一种奇怪的现象在加拿大和美国北部的很多牧场中逐渐蔓延开来。牛羊们突然之间变得非常脆弱，伤口出血之后血液无法正常凝固，一些平素看起来不足以威胁生命的操作，比如阉割或去角，这次却让它们流血不止而死去。奇怪的是，这些牲畜的生活环境和所吃的饲料与往年并没有两样，这让牧场主们百思不得其解。为揪出离奇事件的元凶，加拿大兽医病理学家弗兰克·斯科菲尔德（Frank Schofield）对此进行了调查。他发现在这一年，天气异常温暖，以至于农场储存的牧草（为豆科草木犀属植物，俗称野苜蓿）发霉腐败，因此推测这些发霉的牧草造成了牲畜的凝血功能障碍。斯科菲尔德把新鲜和发霉的牧草分别喂给兔子，结果吃发霉牧草的兔子发生了异常出血，而吃新鲜牧草的兔子则安然无恙，由此证实了自己的猜想。1940年，化学家卡尔·保罗·林克（Karl Paul Link）从这些发霉的牧草中最终分离出了具有抗凝血作用的物质，并确定了它的结构。这是一种双香豆素类的物质，由两分子香豆素类物质结合而成。香豆素类物质在植物中非常常见，草木犀的甜美香气就来自这些物质（这也是它被称为“Sweet Clover”（香甜的三叶草）的原因，这种植物其实尝起来是苦的）。单体的香豆素分子本身并不会引起凝血障碍，而当两分子结合在一起形成双香豆素结构时（这也是牧草发霉之后会发生的反应），这种作用就出现了。此后几年中，人们陆续发现了几种分子结构类似的物质。不出所料，它们都具有抗凝血的作用。这种物质发现以后的最初几年，人们并没有想到把它当做药物使用，倒是把它做成了老鼠药。这或许是因为牧场里牛羊惨死的事件给人们留下了“双香豆素=毒药”的印象。为了让老鼠药的药劲更大，林克对双香豆素进行结构改造，于1948年得到了一种更强效的抗凝物质，并把它命名为华法林。至此，本文的主角正式登场。此后的若干年内，华法林一直被作为老鼠药使用。老鼠生性警惕，一旦发现同类吃过某种东西之后立刻死掉，其他老鼠就不会再碰这种食物，这使得如何让老鼠药长期有效变成了一个难题。不过，据说老鼠吃下华法林后并不会立刻死掉，使健忘的同类难以将华法林和弟兄的死直接挂钩，于是这种鼠药就能保持更长时间有效。因此，在很长时间内，华法林都是颇受欢迎的鼠药，直到现在仍有使用。老鼠药一类的东西总免不了和自杀扯上点关系，华法林也不例外。1951年，一名失意的美国士兵吃下华法林鼠药企图自杀。不知是他的幸运还是不幸，这位老兄被送到医院，经过维生素K治疗以后就完全康复了（维生素K可以对抗华法林的作用，下文将会提到）。这个意外事件使得人们发现，这种老鼠药用在人身上意外地还挺安全。而临床上也确实有不少病人需要抗凝血物质来预防血栓形成。于是，人们开始了将华法林开发成抗凝药物的研究。1954年，华法林被正式批准用于人体。从此，抗凝药物的历史翻开了崭新的篇章。口服抗凝，独一无二凝血是一个十分复杂的过程，把这个过程全部背下也曾深深困扰过许多学习生理学的学生.。个过程由一系列环环相扣的反应构成，常被形象地成为“凝血瀑布”。凝血的关键在于将凝血酶激活，然后凝血酶就可以使纤维蛋白凝块形成。而激活凝血酶就需要多个凝血因子的通力合作。在众多的凝血因子中，相当一部分需要维生素K的参与才能形成和活化。维生素K在体内需要在维生素K环氧化物还原酶的帮助下不断循环利用，而华法林则可以通过抢占维生素K环氧化物还原酶，妨碍这一循环。这样一来，依赖于维生素K的凝血因子们就失去了“靠山”，量和活性都大大降低，血液就变得不容易凝固了。华法林的临床地位相当重要，甚至可说是无可替代。许多病人由于疾病的原因，血管内容易发生不正常的凝血，也就是血栓。血栓不只可以在原地堵塞血管影响供血，还可能脱落，然后顺着血流栓塞到其他部位——无论哪一种情况都可能很危险，尤其是当它发生在心脏、脑、肺这样非常重要的器官时。这时候就需要抗凝药物帮忙预防血栓。在华法林上市之前，临床使用的抗凝药物是肝素（人体内原本就有的一种抗凝物质，至今仍在使用），这种药物只能注射，对于需要长期使用的病人而言就显得非常不便。华法林的出现解决了这个问题，吃几片药显然比天天挨针要容易接受得多。而且，在华法林上市后的几十年之内都没有新型的口服抗凝药出现，这也使得它经久不衰。虽然近些年也出现了一些使用更方便的新型口服抗凝药，如利伐沙班、达比加群，将来可能会逐渐替代华法林的位置。但目前来看，华法林价格便宜，临床使用经验也很多，在未来若干年内仍会是主流。钢丝上的平衡毫无疑问，华法林是非常有效的药物，只要用上几毫克就足以预防血栓的形成。但它同时也会带来一些麻烦。华法林的治疗窗比较窄，剂量少了点就达不到预期的效果，而剂量大了点则会增加出血的风险。出血是华法林最常见的副作用，同时也是很危险的副作用，与血栓一样可以危及生命。这就使得华法林治疗如同走钢丝一般，必须要小心翼翼保持平衡，才能平安到达治疗目标。更麻烦的是，这个平衡的条件并非一成不变。华法林的药效会受到很多因素的影响而摇摆不定。一款名为《钢丝英雄》的重力感应游戏大概是这种影响最贴切的注解。在游戏中，玩家控制一个走钢丝的小丑走向钢丝另一端的终点。在钢丝上保持平衡本身就不容易，更要命的是一路上还会遇到许多干扰，比如一只停在平衡杆上的小鸟，或者一阵突然吹来的风，这时候就得赶紧调整才能建立新的平衡。首先，维生素K的摄入量就是一个问题。维生素K可以减弱甚至完全抵消华法林的作用，而一些食物中富含维生素K，比如菠菜（90克烹调过的菠菜中含维生素K 444.2微克，为一般人每日需要量的555%）、羽衣甘蓝（67g生羽衣甘蓝中含维生素K 547.4微克，为每日需要量的684%）等。这样的食物如果吃得太多，华法林自然不能发挥作用。除此之外，华法林的药效还受到很多药物的影响。许多药物在人体内都要经过肝脏的代谢转化成无活性的代谢产物再排出体外，华法林也是这样。而药物代谢酶并不是“一对一服务”，许多药物都与华法林共用相同的酶。当它们与华法林在体内并存时，就会与华法林争抢代谢酶，导致华法林代谢变慢，药物浓度升高。此外还有一些药物可以促使代谢酶的合成增加、活性升高，这时候反而会使华法林的浓度和药效降低。这些能影响华法林药效的药物数量相当惊人，而且还包括一些中草药（如人参可降低华法林作用）。除此之外，人与人之间的基因差异也不能小看。近年来，基因差异造成药效差异的现象逐渐为人们所知，一个新的学科——药物遗传学也因此得以发展。可以影响华法林药效的的基因主要有编码其作用靶点酶的基因和药物代谢酶的基因，它们都有活性高低不等的多种等位基因，携带不同等位基因的人对于华法林的敏感性差别相当大，需要的剂量也各有不同。面对这样那样数不清的影响因素，把它们一一考虑清楚足够让医生和药师都头疼很久。幸好我们有“以不变应万变”的解决方法——监测疗效，然后调整剂量。华法林的疗效可以由凝血功能直接反映，而凝血功能只要抽血就能检测，相对比较简单。只需要先从用一个较小的剂量开始治疗，然后频繁监测凝血功能，按照结果不断调试，使结果最终趋于平稳。不过即使疗效平稳之后，仍需要定期监测。这样的监测确实有些麻烦，也使华法林作为口服药的便捷打了折扣。但有了它的护航，才使华法林能够在钢丝上尽情舞蹈，成为长盛不衰的抗凝药物。

夜间睡眠打鼾，伴有呼吸暂停，早晨起床口干、头痛，白天老是打瞌睡，这些现象可能预示着一种睡眠呼吸疾病——睡眠呼吸暂停综合征，常见且严重危害人类健康。此病可在夜间睡眠过程中反复发生上气道塌陷，而出现呼吸暂

如果您的家人患有哮喘，他更需要您的关心与照顾，为了获得更好的哮喘控制，让我们先来了解一下； 家庭常见的一些哮喘诱发因素： 尘螨：是寄生在地毯~布面家具~窗帘~床垫~枕头~和被褥中的小虫。他们以皮屑为食并在温暖潮湿的环境中繁殖。 动物（宠物）毛皮屑：对宠物过敏史普遍现象。近50%的儿童哮喘对宠物的皮屑~唾液和尿液过敏，而并非皮毛或羽毛。这些诱发因素是极微小的颗粒，即使宠物不在了，它们仍悬浮在空气中。宠物也有可能把沾在皮毛上的花粉或霉菌带入室内。 霉菌：是真菌的一种，他所产生的孢子在空气中飘荡，它们会寄生在腐败植物中，并在潮湿的环境中滋长。 花粉：它们在炎热有风的日子随风散播。树 草的花粉分别在春 夏 秋最常见 对哮喘家人的卧室进行特别的照顾 1. 将地毯换成木地板或瓷砖，因为地毯式尘螨和霉菌很好的滋生地 2. 经常清洁他的毛绒玩具，正确的方法时将其冷冻24小时后再用冷水冲洗 3. 打扫房间时采用湿拖把或抹布，尽量避免扬起灰尘 4. 最好不要用布艺窗帘，可以用上下开启的百叶窗 5. 不要让宠物进入卧室 6. 把有强烈气味的东西拿出房间 7. 将床垫，枕头罩上带拉链的防尘螨罩 8. 不要使用荞麦做的枕芯或床垫芯 9. 每周用60%的热水清洗所有床上用品，洗好后放在太阳下晒干 关于加湿器的使用 l 潮湿的家居环境对肺部健康不利，因而一般不建议使用加湿器，但冬季的室内空气十分干燥，所以如要使用加湿器，请先测试室内温度 l 如果湿度在30%以下，同时皮肤非常干燥并有静电产生，可以考虑使用加湿器，并且注意持续观察湿度水平，一旦达到50%以上，则需要关闭加湿器 l 要注意加湿器的清洁，因为其中留有的积水是细菌很好的滋生地 帮助患病的家人更好地控制哮喘 1. 在家里比较醒目的地方贴一个便条，以提醒他规则按时使用控制药物 2. 在门口也贴一张便条，以便在他出门时提醒他检查是否随身携带了快速缓解的吸入药物，确保紧急需要时，能够很容易找到它 3. 将吸入器放在室温下保存，而不是冰箱里 4. 定期清洁吸入器和面罩 5. 定期检查吸入器，以确保药物足够且在有效期内 6. 提醒他按时记哮喘日记（请在哮喘专科医生那里索取） 7. 了解他的哮喘行动计划 温馨提示： 哮喘患者最好穿纯棉织品的内衣，而且要面料光滑，柔软平整，衣服也不宜过紧。 哮喘患者平时应注意运动和耐寒锻炼，有条件者可选择短期休闲旅游，以愉悦心情，放松精神，这样对预防哮喘发作有积极作用