陈咏宁医生的科普号

这个患者子宫腺肌症多年，选择了更为简便的吉曼组合环，不到半年时间还是掉出来了。难道只剩切除子宫一条路可走了吗？显然不是的，她还可以尝试药物控制，还可以海扶，还可以消融，还可以介入，或者切除大部分的病灶加上术后长期吃药等。当然还有我们目前掌握的宫腔镜下曼月乐环缝合固定术。经过2年左右的时间发展，部分医院有在开展。我也是紧跟潮流在做这件事情，即便在没有现成工具器械的前提下，就地取材并进行改良，成功开展了更简便易学易推广的宫腔镜曼月乐环缝合固定术，更为关键的是我们下次取环的时候不需要宫腔镜即可完成。让我们期待一下这项新技术带给患者的红利吧！

二十一、接种HPV疫苗前是否需要宫颈癌筛查？考虑到将疫苗覆盖的全部HPV型别都感染一遍的可能性较低，也不用在接种前特地进行宫颈癌筛查； 二十二、接种HPV疫苗后是否需要定期宫颈癌筛查？    需要，疫苗只是预防手段，没有疫苗能100％预防宫颈癌的发生； 二十三、定期宫颈癌筛查是否不需要接种HPV疫苗？    最好都做，疫苗是第一道防线，筛查是第二道防线，降低病变发生的同时将病变消灭在早期能最大程度降低宫颈癌等病变对健康的伤害； 二十四、宫颈已经发生病变后是否需要接种HPV疫苗？    宫颈发生病变后，如无癌前病变，LSIL、HSIL或者CINI-III级患者，建议先行评估是否需要治疗，无需治疗者或者已完成治疗者，推荐接种HPV疫苗，可降低相应病变的复发率； 二十五、男性是否需要接种HPV疫苗？    男性接种亦可预防尖锐湿疣等疾病，国外建议接种。但目前我国尚未开放男性接种HPV疫苗，有需要者可到香港特区或台湾省接种； 二十六、接种HPV疫苗期间有哪些注意事项？    原则上讲，接种疫苗前如有感冒、发热、消化道等不适，建议延迟接种避免影响接种后疫苗不良反应的观察及早期处理； 二十七、特殊人群是否需要接种？    免疫缺陷人群（艾滋病、自身免疫性疾病、糖尿病、尿毒症、器官移植后长期服用免疫制剂者）均推荐接种HPV疫苗； 经过几天的更新，相信大家对于HPV疫苗接种有了更多的了解和认识，三个系列应该包括绝大部分的问题，我基本上是工作之余想到哪儿就写哪儿，如果朋友们还有其他疑问，而这个系列又没有涉及，欢迎大家评论区提问。关于HPV疫苗预约的问题，大家可以关注周围的社区卫生中心，关注相关的APP、公众号等获取信息，谢谢！

十一、有性生活之后还可以接种吗？可以，但无性生活之前接种效果更好，倡导在此之前完成HPV疫苗接种；十二、接种2价或4价后，是否还可以接种更多型别的疫苗？现有证据表明，接种2价之后无需重复接种4价、9价，同理，接种4价之后，无需再接种9价；十三、接种HPV疫苗可以备孕吗？接种HPV疫苗后，建议半年后再考虑备孕；十四、接种疫苗后发现怀孕，是否要这个宝宝？接种后发现怀孕，现有证据表明不会影响胎儿健康，无需流产，停止接种下一针，待哺乳期结束后再接种剩余针剂；十五、妊娠期、哺乳期是否可以接种疫苗？原则上不建议在这两个特殊时期接种疫苗；十六、接种日期碰上月经期，是否需要推迟？原则上不需要，经期本身不影响HPV疫苗接种，但对于经期有明显症状的女性，建议暂缓接种，避免影响接种疫苗后不良反应被其掩盖；十七、过敏者可以接种HPV疫苗吗？既往曾因注射疫苗导致明显过敏反应者或其他严重过敏反应史不建议接种，轻微过敏建议由接种医师评估产生过敏反应的疫苗是由什么成份构成，如果与拟接种的HPV疫苗属于同一类物质，如蛋白质、酵母等，不建议接种；十八、HPV疫苗可以与其他疫苗同时接种吗？目前关于HPV疫苗和其它疫苗同时接种的研究有限，还没有确切结论，从安全角度出发，不建议同时接种其他疫苗；十九、接种HPV疫苗后主要有哪些不良反应？我国女性对现有疫苗的耐受性良好，常见局部不良反应为接种部位疼痛、肿胀、红斑、瘙痒、硬结等；全身不良反应包括发热、头痛、疲劳、眩晕、肌肉关节疼痛及胃肠道不适等；二十、接种HPV疫苗接种后是否会影响月经？原则上讲，接种该疫苗不会引起月经紊乱，但月经易受情绪、压力、睡眠等外界因素影响。建议接种HPV疫苗后，还是要控制情绪，注意休息，保持良好的心情和免疫力。

HPV疫苗需不需要打？2价、4价、9价我该怎么选？……HPV疫苗在国内上市后，在门诊，常常会碰到患友咨询诸如此类的问题。近期，我会将这些常见的疑问收集整理好，集中回答。一、HPV是如何传播的？HPV病毒是造成宫颈癌、阴道癌、肛门癌等的重要原因，主要通过性接触、边缘性行为传播，偶有间接接触传播；二、HPV是否一定会导致宫颈癌？HPV感染≠宫颈癌，80％女性一生中有可能出现HPV感染，多数为一过性，少数持续性高危型别感染会进展为宫颈癌前病变，宫颈癌，发病时间从数年到数十年不等；三、接种HPV疫苗后一定不会感染吗？目前HPV病毒有100多种型别，现有疫苗无法覆盖全部类型，仍有机会感染其他类别；四、过去或当下有HPV感染是否可以接种疫苗？可以，接种疫苗还可预防其他类型HPV病毒感染，有一定价值；五、年龄＜9岁或年龄＞45岁是否可以接种？不可以，年龄小的可以等到9岁后再接种，年纪较大者则最晚要在45岁零6个月前完成第1剂接种，因全程接种3剂需要6个月的时间；六、HPV疫苗可以治疗HPV感染吗？不可以，HPV疫苗只能预防相应类别HPV感染，无治疗作用；七、接种HPV疫苗的效果如何？2价和4价大概可降低宫颈癌的风险70％-80％，而9价疫苗可降低90％的风险；4价还可预防生殖器尖锐湿疣发生，在此基础上，9价还可预防外阴癌、阴道癌、肛门癌等发生；八、2价、4价、9价疫苗的区别三种主要不同在于所针对的HPV类型数量不一样，2价针对HPV16、18型，4价在此基础上增加6、11型；9价则更进一步增加了31、33、45、52、58型。2价和4价的适用人群年龄为9-45岁，9价过去仅适用于16-26岁青少年女性，最新的9价疫苗已扩龄至9-45岁，部分地区已经开始执行新年龄区间，具体情况可咨询所在的接种门诊；九、2价、4价、9价疫苗该如何选？2价疫苗市场供应充足，容易接种；4价疫苗供应稍显紧张，但能接种到的概率亦较高；9价疫苗供不应求，需等待的时间较长。基于越早接种效果越好及2价疫苗也能起到良好预防效果的原则，各人根据自身的年龄及所在地区的疫苗供应情况，尽快接种为上策；十、HPV的保护时限有多长？现有数据显示，疫苗的保护时间持续8-10年以上，但因上市时间不长，更精确的时长还有待数据的进一步证实。后续还有（二）和（三）系列，待有空时依次更新，谢谢大家关注！

谢女士今年40好几，即将迈入知天命的年纪，却已痛经20余年，靠着自己硬扛和布洛芬等止痛药愣是熬到了快绝经的阶段。2年前曾因右侧卵巢巧克力囊肿在当地医院行腹腔镜手术治疗，术后没有规律药物管理，今年初右侧囊肿又复发了，以为还是巧克力囊肿，又到当地医院做了腹腔镜手术。不曾想术中竟然看到左侧卵巢与直肠粘连致密，可见鱼肉样腐烂组织，术中送了快速病理，提示右侧卵巢囊肿竟然不排除透明细胞癌可能，连同子宫、大网膜、阑尾都做了切除。因当地妇幼保健院没有强大胃肠外科医生的支持，左侧卵巢无法切除，遂只取了病理检查，术后病理检查提示双侧卵巢均为透明细胞癌。卵巢癌最重要的就是完成全面的分期手术，因此患者到我们医院就诊后就收入我科进行了开腹的左侧卵巢切除+盆腔淋巴结清扫+腹主动脉旁淋巴结清扫手术。术后6个疗程的补充化疗已完成过半，目前恢复良好，病情平稳。   卵巢巧克力囊肿是俗称，它是一大类疾病子宫内膜异位症的一种。子宫内膜异位症是指子宫内膜在子宫外生长的一种常见的良性疾病，发病率约占育龄期女性的10-15%，主要引起痛经、慢性盆腔痛和不孕等症状，异位生长在子宫肌层又名子宫腺肌症，病灶增大形成瘤样结构又名子宫腺肌瘤，常有月经过多、压迫其他组织如腹痛、尿频、肛门坠胀感等不适。子宫内膜异位症主要治疗包括口服止痛药、孕激素、复方短效避孕药等药物，宫腔内放置曼月乐环（部分患者容易脱落可宫腔镜下缝合固定或联合吉妮环固定），保守手术（囊肿剥除、腺肌症病灶切除、相应器官的部分切除如输尿管、肠道等），根治性手术（子宫和/或双侧卵巢切除）。  目前已有大量的研究发现卵巢子宫内膜异位症恶变可以引起某些特定组织类型的子宫内膜异位症相关性卵巢癌，不同研究显示，子宫内膜异位症的患者发生卵巢癌的几率约为0.3-0.8%，这个风险比正常人群高出2-3倍。子宫内膜异位恶变临床症状并不典型，与子宫内膜异位症的临床表现类似。CA125是上皮性卵巢癌筛查和诊断的重要肿瘤标志物，主要依靠影像学检查，如盆腔超声、MRI、CT等。如有以下情况，要高度警惕是否有子宫内膜异位恶变，积极处理。1、年龄>45岁2、绝经后3、内异症病程≥10年4、内异症相关的不孕5、疼痛节律改变:由痛经转为慢性盆腔痛6、卵巢囊肿过大，直径>10cm7、影像学检查提示卵巢囊肿内部实性或乳头状结构，彩超检查病灶血流丰富,阻力低8、合并子宫内膜病变   如果有痛经、月经过多、卵巢囊肿等问题请尽快到医院就诊，避免重蹈谢女士的覆辙，早期发现早期处理。

子宫腺肌症或子宫肌瘤患者放置曼月乐环后常常遇到脱离、下移的问题，令患者和医生都极其苦恼。2021年中国专家发明的宫腔镜下曼月乐环缝合固定术得到了相当范围内的传播，全国范围内已有多家医院开展。但受限于器械（多数医院均需要冷刀宫腔镜，宫腔镜咆哮系统，小儿外科用3mm持针器、推结器等），相当多医院还没有开展。我们医院也没有这些器械，但在常规器械基础上，本人亦开展了该项技术，更便于推广应用。这项技术的不断发展改进也让腺肌症、月经过多、痛经患者更多享受曼月乐环的治疗作用，值得我们学习推广并广泛应用。

杨阿姨今年66岁，已经绝经10余年，突然出现阴道流血，来医院就诊，做了宫腔镜检查，病理提示子宫内膜癌，入院做了腹腔镜手术，术后病理提示子宫内膜浆液性癌早期，治疗没有结束，后续还要继续接受放化疗。碰巧的是杨阿姨的妹妹近期也出现了绝经后2年再度阴道流血，因为姐姐的病情，她也赶紧来医院做了检查，幸运的是病理提示是良性的增生和子宫内膜息肉，同时合并子宫脱垂腹腔镜下切除子宫和卵巢输卵管，后续定期复查即可。为何同为绝经后阴道流血的两姐妹原因却大不相同？这得从可能的原因说起。首先要做一个阴道检查，了解一下出血是来自阴道？还是宫颈？还是宫腔？如果来源于阴道，最常见的疾病可能是老年性阴道炎，妇科检查通过窥器打开阴道检查即可发现。如果来源于宫颈，可能是宫颈息肉或者宫颈癌变。这需要进行细胞学检查、HPV检测或宫颈活检等方法确诊。如果出血来源于宫腔，子宫内膜炎和子宫息肉常是引起出血的原因。另外还有一个需要警惕的原因就是子宫内膜癌。随着三高人群的不断增加，内膜癌的发生率也在逐年上升。偶尔也会碰到卵巢肿瘤分泌雌激素引起的宫腔出血。那么有什么办法可以提前发现宫颈或者宫腔的时候病变呢，首先我们要定期做宫颈癌筛查，TCT及HPV检测联合筛查是行之有效的办法，必要时转诊阴道镜检查，部分患者需行宫颈锥形切除（LEEP刀）治疗上皮内瘤变或者明确有无早期宫颈浸润癌。妇科超声也是我们非常有效的检查手段，对于绝经期出血伴有内膜＞4-5mm患者或单纯内膜增厚＞11mm需诊刮或宫腔镜检查排除有无不典型增生或内膜癌。如果是乳腺病变内分泌维持治疗患者，只要有出血或异常阴道分泌物都需要转诊妇科评估，定期超声检查发现子宫内膜增厚亦需要（未绝经期内膜＞11mm，或绝经期口服他莫昔芬内膜≥8mm，芳香化酶抑制剂如来曲唑内膜≥4mm）。超声联合激素抽血检查也可评估卵巢有内分泌功能肿瘤引起的出血。总而言之，女性绝经后出现阴道出血属于非正常的现象，需引起高度警惕，及时就医，争取早发现、早诊断、早治疗，以便把疾病消灭在萌芽阶段或早期阶段，切勿拖延，以免错过治疗的良机。