广西人民医院精神（心理）临床...科普号

父母首先必须清楚地了解孩子的身体健康状况和学校情况。1. 必要时进行一次全面的身体检查:拒绝上学的孩子经常诉头痛、腹痛或其他躯体症状,此时有必要进行一次身体检查。2. 树立上学的信心:如果您对孩子就读的学校产生怀疑，我们建议您与学校的相关人员接触和讨论。当您坚定了孩子上学的信心时,他/她对上学也就有信心了。父母安排拒绝上学孩子的策略多数情况下，父母安排拒绝上学孩子的努力会招致孩子的哭闹、逃避和发脾气。孩子之所以有此表现,主要是因为孩子恐惧上学。因此，问题的关键在于帮助您的孩子面对和战胜恐惧。1、减少“家”的吸引力：一个孩子在家里学习和生活时，不可避免地得到一些“利益”，他们可以逃脱“可怕”的学校环境回到熟悉的家中，还可以获得“奖品”，如看电视、玩电脑、使用冰箱、宠物、游戏和玩具等，因此严禁在上学时间使用和接触以上物品。2、给予孩子清晰的上学命令：帮助孩子上学时要有一个强有力的方法。清晰而冷静的指令如“起床” 、“穿衣服”等是帮助孩子的强有力的方法之一，坚定而关爱的方式能够增强您孩子的安全感。3、忽视抱怨疾病、哭闹和反抗：当您强硬要求您孩子上学时，随时可能会出现以上各种情况，这时您必须忽视孩子以任何方式回避上学的行为，譬如您的孩子可能更大声的反抗、发脾气，甚至耍赖等。但是，要让孩子看到您的信心：他/她有能力学好！这样，他/她毫无疑问就会上学了！4、增强您孩子的信心：父母是孩子生活中重要的榜样。当父母表现出放松、冷静，很好地自我控制时，孩子会模仿父母，这样可以帮助他战胜恐惧和焦虑。5、上学前的准备：在上学的前一个晚上，鼓励孩子准备好书包和校服，同时确保按时上学。可以给孩子一个闹钟帮助他/她按时起床，如果您的孩子拒绝起床，您可以采取适当的行动，如拉开窗帘、揭开被子等。6、陪伴孩子上学：最理想的方法是两位成人同时陪同孩子上学，最好是父母、也可以是家庭成员或朋友。当然孩子可能会反抗，但是可以忽视他/她而坚定地安排上学。7、将孩子留在学校：按时到达学校并将孩子交给有关老师。简短、坚定而冷静地表达您对孩子可以独立面对（上学）困难的信心。说“再见”，然后冷静地离开。如果您的孩子紧张、哭泣或者乞求您不要离开，保持镇静，坚定离开。8、处理逃跑：如果您的孩子逃跑，关键是立即让他/她回到学校。如果父母无法让孩子回到学校，可以依靠亲属或朋友共同参与，帮助孩子立即回到学校。9、有效地沟通方式和恰当的语气可以帮助孩子树立信心，反之会直接影响您对孩子面对困难和恐惧的自信心。不恰当的方式恰当的方式长时间地说教简短和清晰的语句（不超过10个字）责备（你让我烦！）采用解决问题的语气（我相信你可以完成的，我们可以做好的！）威胁和吓唬（如果你迟到，班上人都会看着你？如果你不上学，你的前途完了）采用解决问题的语气（尽管你很紧张，我相信你可以面对它！）模糊的语气（砍掉！敲下来）直接而具体的语气(请起床)负性的质问（你为什么总是这样做？我还要叫你多少次？）直接而具体的语气（你有5分钟的时间穿衣服）羞辱和讽刺（我烦死你了！你这个懒鬼！笨蛋！蠢猪！）直接而具体的语气（我们可以准时到学校的！我可以帮助你的！）旧事重提（我还记得以前你就是这样的！）关注此地、此时、此刻。太多的建议（你必须做……你应该做…….）直接而具体的语气

（转载中日友好医院李子勋医生的文章）“我们能成为生活中的朋友吗？我真希望有你这样的朋友。做个朋友吧。” 很多求助者，都希望能够和心理医生做好朋友，就是能够在咨询外保持朋友关系，如现实生活中的朋友交往，有个心理医生做朋友，感觉自己的问题就万事ok了。所以很想请心理医生吃饭，或者去公园谈心，或者送礼物，希望得到一份咨询关系以外的情感建立，希望得到一份永久的友谊。 这份心愿是好的，但是我们往往得到心理医生的拒绝，一开始建立咨询关系，心理医生就确立了和求助者的职业关系，就是说只是一种职业关系，咨询结束，关系结束。很多人不太理解，感觉心理医生太清高了，太商业化了。这里面真的是大家所想的那样吗？为什么心理咨询强调职业关系，对咨询关系有情感的限制，而不能发展私下的感情呢？这里面有着一定的科学意义。我想在这里讨论一下这个问题。 第一，心理医生是普通人，有自己的烦恼和困惑。 心理医生本身会有自己现实生活中的矛盾和困惑，每个人心窗的背后都有着自己的伤感和人生，心理医生也依然。作为一个心理医生，需要不断的调节自身的心理状态，调节内心的矛盾和冲突，使得保持内心的和谐和安宁，这样才能更好的在咨询当中以正性积极的心态面对自己的求助者，才能够更好的提供心理学的专业帮助。咨询室内外每个心理医生都需要不断的维护自身的心理平衡，不断的超越自我，不断的完善自我。保持良好的心态，稳定的情绪，洞察心理的敏锐和理解能力，才能够在预约好的时间内，给予求助者最好的心理学的帮助。 第二，人无完人，心理医生也有着自己的优点和缺点。 从世界的这端到那端，我们无法找到完美，心理医生也有着她的缺点，性格方面，生活方面，家庭方面，成长经历，等等都有着她自身的优势和劣势。 并不是说医生是智慧的化身，是完美的生命个体。医生是普通生活中的真实一员，有着她真实的现实生活。咨询室内外，她有着她特色的生活。 以上两点，咨询室外和心理医生一旦成了生活中的朋友，心理医生的状态和生活会给求助者带来暗示和影响。心理医生无意的言谈和随意的认知观念，都有可能伤害到求助者。咨询室外的心理医生是职业外的自我，是随意的，当把心灵的交流放大到现实生活中去，咨询就成了闲聊，就成了无病呻吟。 第三，咨询关系拓展到咨询室外发展，会使心理医生失去中立态度。 心理医生要求保持一种中立的态度，才能够对求助者的问题有着客观的看法和理解，当你和心理医生走得很近时，她对你就失去了意义，对你的问题她就变得非常地弱智。由于你和她是朋友，她很在意你，就很容易被你的情绪卷入，侵袭，最后她会和你一起陷入心身憔悴中。 这一点我们在现实生活中能够真实的体验到。比如一个失去工作的男人，回家告诉妻子，自己在单位犯了个错误，被辞退了。妻子很难平静下心来听他倾诉，因为失去工作，就意味着生活经济的窘迫，她会自然的卷入自己的情绪和观念，对丈夫责备和抱怨。而无法保持中立的态度，来先听听到底发生了什么事情？丈夫处理的方式反映了他什么样的心理特点？一个妻子是很难做到这些的。 如果这个男人的好朋友听到这个事情，这个朋友会直接给这个男人建议，告诉他该如何如何，很难平静的去帮他分析问题。而所给的建议都是朋友自己的观念，没有人真正从这个男人的角度去听听他的心灵之音。 这就是为什么在心理医生面前，可以真正敞开心扉的真实原因，心理医生保持一种非评价的中立态度，关注的是求助者面对困惑的心理过程，分析求助者的心理特点，她使你感觉到安全、舒适、被爱、被尊重、被接纳与认同，你很放松，不用忌讳什么。她会引发你倾诉的欲望，却又引导你去思索、自我分析和节制。好的心理医生像水一样随你流动，像玻璃一样透明，把你的防御和阻抗都化解于无形。当你抱怨别人的时候，他会沉默，不扇阴风也不点鬼火，当你反思自己的时候，他的眼睛会闪射出愉悦的光辉。她听得很多，说话很少，但每句话可能都是一种新视觉，给你一种新体验，让你感觉到一片新的天和地。 所以，你与心理医生的关系越简单，心理医生就越能发挥她的技术， 第四，心理医生需要自我保护。 咨询室内，医生与求助者间有着一种和谐与信任的关系，离开诊室，这种关系立即消失，医生也会迅速的遗忘掉你（自我保护）。在咨询的每个时间段，心理医生会高度的精神集中，会投入到求助者的世界中去，每天都聆听着无数的痛苦和眼泪。离开咨询室，心理医生要快速忘掉咨询中求助者的负性情绪，回到自己现实的生活中来，忘掉不快乐，忘掉痛苦，这样才能使心理医生保持自身的心身健康，保持积极的心态，以迎接明天的工作。 如果和心理医生做朋友，毕竟情绪是有传染性的，你的痛苦会一直感染着心理医生，心理医生会失去自己的生活，会在你的痛苦黑夜里和你一起失去方向和道路，会使双方弄的精神疲惫，对你的问题她会失去耐心，会感觉承受不了精神的负荷，会最终失去一个心理医生的作用。 第五，和心理医生做朋友，不利于求助者的独立成长。 求助者和心理医生做了朋友，有问题随时联系她，问她，依靠她，就会失去求助者独立解决问题，面对问题的能力。会形成对心理医生的依赖，会把求助者自己的问题都推到医生的身上，全盘抓住求命稻草，自己不想努力和付出辛苦了。这样不利于求助者人格的完善，独立的成长。第六,避免对心理医生产生移情。 心理学上把移情分为正移情和负移情。 正移情： 心理医生是世界上最好的倾听者，最好的心灵共鸣者，在这个心理协助过程中，求助者很容易把生活中失去的爱，转移到医生身上来，比如通过心理咨询，对母爱或者父爱的寻觅和补偿，对恋人的寻觅或者依恋，这些感情一旦转移到心理医生身上，发生了爱怜或者依赖，这意味着咨询关系的终止和结束，也意味着咨询的失败。必须考虑转诊。这也是每个心理医生，在长期工作中非常忌讳和防御的事情。“我爱上了我的医生”，一旦产生了移情，必须结束咨询，终止咨询。 负移情：把对现实生活中，或者从小成长中的憎恨和仇恨，转移到心理医生身上。 保持心理咨询中的职业关系，这是有着一定科学意义的。所以当你喜欢和一个心理医生交往时，一个成熟的心理医生会让你选择：“你愿意得到一个（不怎么好的）朋友，还是愿意继续拥有一个好医生？二者不得其兼”。

Presentation and Treatment of School Refusal吴 歆1 综述 刘 芳2 审校（1.广西壮族自治区人民医院心理康复中心 广西 南宁市 530021；2.河北石家庄白求恩国际和平医院 儿科 河北 石家庄市 050082）【摘要】拒绝上学(school refusal、SR)是因情绪障碍，特别是焦虑和抑郁，导致患者上学发生困难，并出现回避上学行为的一种心理疾病，干扰学龄儿童青少年患者的学习和成长，扰乱他们的个人、家庭以及社会功能。近年来，国内临床发现拒绝上学的学龄儿童不断增加，但是对其的诊断和治疗存在分歧，本文通过查寻近年来国外与SR的相关文献，复习其临床特点、分类和功能损害方式，探讨其诊断以及临床治疗方法。【关键词】拒绝上学；认知行为治疗；氟西汀一个世纪以来，随着社会的发展和进步，儿童青少年教育越来越受到世界各国的重视，学龄儿童青少年的不上学问题尤其受到广泛关注。自六十年代初开始，一些专家达成共识，采用拒绝上学(school refusal、SR)定义那些由于心理或精神因素造成的不上学行为，一直沿用至今。本文通过Medline、PsycInfo查寻近年来与SR相关文献，探讨其临床表现、分类、功能损害方式和治疗进展，为今后的研究、诊断和治疗提供理论依据。临床表现和诊断分类 目前虽然拒绝上学不是“美国精神疾病诊断与统计手册”（DSM-Ⅳ），国际疾病分类（ICD-10）下的一种精神疾病，但是一些专家对此作出了如下定义：SR是指由于情绪障碍，特别是焦虑和抑郁，导致患者上学发生困难，并出现回避上学行为的一种心理疾病【1,2】。一些学者【2】概括其为在父母和校方知情的情况下⑴拒绝进入学校或/和⑵不能维持在学校整天的学习生活，不上学期间逗留在家中。根据定义SR包括：完全不上学；在上课时间中途离开学校；出现回避上学的行为表现，比如：持续的焦虑状态、早晨起床时发脾气、哀求父母不让其上学、出现躯体化症状（头痛、腹痛和呼吸困难等）。据其严重程度可分为7个等级【2】：⑴威胁或哀求不上学；⑵早上反复出现回避上学行为；⑶早上反复“耍赖”，需要陪同上学；⑷偶尔不上学或缺课；⑸反复交替出现不上学、缺课或上学；⑹在一个学期中一段时间完全不上学；⑺完全长期不上学。随着SR引起不上学时间的延长，最终可以导致辍学（drop out）。SR需要与逃学进行鉴别。SR特征是父母知情的情况下，上课时间逗留在家中不上学，对上学感到巨大压力，父母强迫其上学的努力无效，但是其行为尚可理解而没有反社会行为【1】。逃学则是不上学的同时向父母掩盖其不上学的事实。逃学带有明显欺骗性质，父母不完全清楚问题所在【1】，常伴有反社会行为，如说谎、偷盗和破坏公物行为等。逃学也不是DSM－Ⅳ分类下的一种精神疾病，但是它与诊断品行障碍有关。一些学者【3】建议根据DSM-Ⅳ诊断标准将SR分为社交恐怖症、特定恐怖症（学校）和分离焦虑症三个亚型。分离焦虑症是患者在与依恋对象（父母或主要看护者）分离或即将分离时，表现为过度的与儿童发育阶段不相符的焦虑状态。社交恐怖症以过分害怕和回避一些可能导致其难堪的社交场合为主要特征，如过分害怕在学校不好的表现（如被同学嘲笑或被老师批评等）而回避上学。如果患者过分害怕的目标与学校某些设置有关（如厕所、操场或教室等），考虑为特定恐怖症，部分学者也将其称为学校恐怖症。除以上三种亚型，还有一部分SR的患者表现有严重的抑郁症症状，符合重性抑郁症（MDD）或心境恶劣(DD)的诊断标准，被认为是SR的另一个亚型。值得注意的是，临床发现往往不能用单一亚型来判断SR，有时在同一患者中会同时存在两个或两个以上的亚型，如某些SR的患者可能同时共病有抑郁症和焦虑症【4】。流行病学及影响 SR是一种严重干扰学龄儿童青少年学习和成长的心理疾病。学龄儿童青少年中有1%SR患者，而在来医院就诊的学龄儿童青少年中，至少有5%患SR,男女儿童的发病率几乎一致，发病高峰期在6－7岁和10－12岁，其发病率与患者的经济和社会地位无关【5】。SR的短期影响：干扰患者情绪和学业、扰乱家庭或与同学或朋友之间关系。几乎所有SR的儿童青少年同时患有一种和一种以上符合DSM-IV或ICD-10诊断标准的精神或心理疾病【3，6】，这些将会直接地影响其个人和家庭，导致学习成绩下降、社会功能紊乱、家庭关系紊乱等。SR的长远影响：导致青年和成年时期的教育和就业问题，也是以后罹患精神疾病的高危因素【5】。一些学者认为SR是儿童青少年患严重焦虑的前兆【5】，而儿童期的焦虑是成人抑郁症、自杀、广场恐惧症和惊恐发作的先兆症状【7】。有效治疗SR可以帮助提高患者今后的身心健康，一个历时7年的跟踪研究发现有效的治疗可以降低随后精神和心理疾病如物质滥用、抑郁症【7】的发病率。研究还发现大约31%－69%的SR有共病情感障碍（同时患有两种或以上精神或心理疾病称为共病或共病障碍Comorbidity），其中同时具有共病抑郁症和焦虑症的患者比共病焦虑症者的治疗效果差【4】，甚至很可能在成人期继续罹患精神或心理疾病【8】。功能损害的方式SR与其他精神和心理疾病一样会导致患者全面功能（个人、社会功能和家庭功能等）的损害。SR对患者的功能损害往往不是单一而是多方面的，对其功能损害的方式进行分析可以为诊断和治疗提供依据。一些学者【3】将SR的功能损害方式描述为以下四种：1． 回避导致其害怕和担心的特定场合，如面对老师、火警、操场、学校等，这些患者被诊断为特定恐怖症。2．回避在学校的一些社交场合，如与有冲动行为的同学接触、向同学或老师解释不上学的原因和参加考试等。这些患者被诊断为社交恐怖症。3．试图寻求解决办法的行为。如哭闹、“耍赖”或不愿意动、夸张的头痛或腹痛要求留下和父母在一起，不愿意上学。这些患者被诊断为分离焦虑症。4．寻求正性刺激，这些患者认为不上学是因为在学校之外有更加让其快乐的事情，如看电视、看影碟、赌博、游戏成瘾、网络成瘾和疯狂购物等。在此时很容易和逃学混淆，要注意鉴别。调查发现【3】大约27%的SR患者承认校外有更好的机会参与有兴趣的事情是SR的首要原因，而情绪原因为第二位，仅占13%。治疗进展：有效治疗儿童时期SR可提供一个预防和控制严重精神和心理疾病发生的机会。当前国际上治疗儿童SR的方法包括心理治疗，心理治疗+药物治疗两个方面。心理治疗：常用的一些耗时的治疗比如心理剧治疗、精神动力学治疗和系统家庭治疗正在研究中，目前疗效还不清楚【9】。认知行为治疗（CBT）是一种新的心理治疗方法，由贝克等人在70年代末和80年代初提出，由于其科学的设计和灵活性治疗方式，被近十年的广泛临床实践证实有效，已成为了心理干预焦虑症、抑郁症等很多精神和心理疾病的主要手段。一些研究拒绝上学的专家【3】推荐在CBT治疗SR时，要根据其不同的功能损害方式和不同的类型采用不同的治疗策略。如果SR与学校的设置导致患者害怕和担心有关，对患者采用放松训练、逐级暴露或想像脱敏的办法可以帮助返校。当SR患者回避在学校的社交场合时，可以采用行为预演暴露和认知重组的办法，目标在于提高患者社交技巧，减少社交焦虑，和/或改变歪曲的认知，帮助患者上学。当SR患者引起其他人（如父母）的关注和担心时，采用家庭式的CBT治疗可以帮助患者及父母建立治疗目标，通过父母管理患者行为，鼓励患者上学。对那些有在校外寻求正性刺激行为的SR患者，同样可以采用家庭式的CBT治疗，通过家教指导限制患者不正当行为，同时进行自信训练使患者学会处理在校的冲突和压力，达到返校的目的。一些随机对照研究已经显示CBT能有效治疗儿童SR。一项研究【10】发现（n＝34）应用CBT有效，采用返校率、焦虑和抑郁自评等多种评估方法证实疗效明显好于对照组。另一项研究(N=61)对照单独对患者CBT治疗、家庭式的CBT治疗和两者联合治疗三种方法治疗SR【10】，发现所有的治疗方法有效，治疗20周后约60%的SR患者返校，各个治疗组疗效没有显著差异，在长期跟踪发现69%的SR患者的抑郁和焦虑症状消失。联合治疗：当前还没有研究发现可以专用于治疗SR的药物，但已有研究显示联合CBT和药物治疗可能会提高SR患者的返校率，减少复发。2000年伯恩斯坦【4】发现三环类抗抑郁药-丙米嗪可增加CBT治疗SR的疗效。由此作者提出联合药物可能提高CBT治疗SR的疗效，尤其对共病抑郁症及青春后期的SR者。前者的原因可能与药物可以治疗SR患者的共病有关。对后者差异，作者认为可能与青春期内分泌引起的心理变化有关。尽管伯恩斯坦【4】的研究表明丙米嗪能提高CBT治疗SR的有效率，然而三环类抗抑郁药有潜在的毒副作用，限制了其临床应用。氟西汀（Fluoxetine），为5－羟色胺再摄取受体抑制剂（SSRIs），是目前美国FDA正式通过的唯一可用于儿童青少年的抗抑郁症/焦虑药物，可以有效治疗焦虑症和抑郁症，以及共病障碍【11】。研究表明氟西汀能有效治疗6－17岁儿童青少年与SR有关的各种焦虑症。一个国际性的多中心研究—“儿童青少年抑郁症治疗小组”的研究表明氟西汀+CBT治疗优于单独使用氟西汀或单独CBT治疗儿童青少年抑郁症的疗效【12】。该研究共有439位12－17岁的门诊抑郁症患者参加，随机对照单独氟西汀（10mg－40mg/日）治疗、氟西汀（10mg－40mg/日）＋CBT治疗、单独CBT治疗、和安慰剂治疗的研究，发现氟西汀＋CBT治疗明显好于单独氟西汀和单独CBT治疗，单独氟西汀治疗好于单独CBT治疗，所有的治疗组疗效均好于安慰剂治疗组。以全面临床印象量表（CGI）评分评断的有效率为:氟西汀＋CBT治疗71%、单独氟西汀61%，单独CBT治疗43%、安慰剂治疗35%。该研究表明氟西汀有可能增加CBT治疗与SR有关的抑郁症的疗效，因此，从理论上认为联合氟西汀和CBT能有效治疗SR，但还需要在今后的临床研究中进一步证实。小结：SR是指由于情绪障碍，特别是焦虑和抑郁，导致患者上学发生困难，并出现回避上学行为的一种常见心理疾病【1,2】，它严重干扰学龄期儿童青少年学习和成长，通过不同的方式全面影响患者的个人功能、社会功能和家庭功能，它也是日后患者罹患精神疾病的高危因素。有效治疗学龄期儿童青少年SR可提供一个预防和控制严重精神和心理疾病发生的机会。有证据表明CBT能有效治疗SR[10],CBT+氟西汀可能会增加CBT治疗SR的疗效[4]，但尚需要进一步的大样本临床证实。参考文献1. Berg I. School refusal and truancy. Arch. Dis. Childhood，1997；76: 90-91.2. Kearney CA. Bridging the Gap Among Professionals Who Address Youths With School Absenteeism: Overview and Suggestions for Consensus. Professional Psychology: Research and Practice, 2003；34(1)：57–65.3. King NJ, Heyne D, Tonge BJ, Gullone E, Ollendick TH. School Refusal: Categorical Diagnoses, Functional Analysis and Treatment Planning. Clin. Psychol. Psychother, 2001；8：352–360.4. Bernstein GA, Borchardt CM, Perwien AR, Crosby RD, Kushner MG, Thuras PD, Last CG. Imipramine plus cognitive-behavioral therapy in the treatment of school refusal. JAACAP，2000；39: 276-283.5. Gullone E, King NJ, Tonge BJ, Heyne D, Ollendick TH. The Fear Survey Schedule for Children -II (FSSC-II): Validity data as a treatment outcome measure. Australian Psychol. 2000；35: 238-243.6. Bernstein GA, Warren SL, Massie ED, Thuras PD. Family dimensions in anxious-depressed school refusers. J. of Anx. Disorders，1999；13: 513-528.7. Kendall PC, Safford S, Flannery-Schroeder E，Webb A. Child anxiety treatment: Outcomes in adolescence and impact on substance use and depression at 7.4-year follow-up. J. Consult. Clin. Psych.，2004；72: 276-287.8. Bernstein GA, Hektner JM, Borchardt CM, Mcmillan MH. Treatment of school refusal. JAACAP, 2001；40: 206-213.9. Gullone E. The development of normal fear. Clin. Psych. Rev.，2000；20: 429-451.10. Heyne D, King NJ, Tonge BJ, Rollings S, Yong D, Pritchard M, Ollendick TH. Evaluation of child therapy and caregiver training in the treatment of school refusal. JAACAP，2002；41: 687-695.11. Olfson M, Marcus SC, Druss B, Elinson L, Tanielian T, Pincus HA. National trends in the outpatient treatment of depression. JAMA, 2002；287(2):203－09.12. Treatment for Adolescents With Depression Study (TADS). Fluoxetine, cognitive-behavioral therapy, and their combination for adolescents with depression. JAMA, 2004；292(7): 807-820.

（作者：丛中，北京大学第六医院）当我在医院看门诊的时候，很多外地的来访者或病人让我给他们推荐一位咨询师或治疗师。这会让我很为难，因为，我所认识的治疗师和咨询师并不很多，我无法做到遍识全国各地所有城市的咨询师；更让我为难的是，我也不知道哪位心理治疗师或咨询师最适合当前这位来访者。因此，我会跟来访者说：心理咨询与治疗，一定要在你的生活、工作所在地进行。如果你们当地实在没有咨询师的话，你可以到附近的周边城市去找，距离越近越好，尽量能够做到当天赶车去咨询，当天就能赶回家。这样的话，做心理咨询的时间加上路途时间，最多也只占你一天的时间，其它的时间你可以用来工作或与家人在一起，这样做还有一个好处就是能够节省很多经费支出。为什么不建议来访者到很远的大城市去做心理咨询呢？首先，因为那样会很浪费时间和财力。比如，你从南方某省的县城到北京来咨询，如果每个星期有一次会谈的话，来回路程和咨询时间加在一起，大概需要占用你三天的时间，而且会多花很多钱，耽误工作和花钱不说，光是这份辛苦，也会是让你难以长期坚持的，因为心理咨询即使是短程的咨询，也会需要至少20次的会谈时间。即使你是大富豪，不在乎花钱，你从深圳乘飞机到北京来咨询，这来回奔跑的辛苦也是完全没有必要的。有的来访者，放弃了当地的工作，离开了家乡，怀抱着一大堆钱，也怀揣着最后的一线希望，不远万里来北京做心理咨询。来北京之后，自己没有工作，更没有任何收入来源，在北京租了房子，每个星期与咨询师会谈一个小时，其它时间就在房子里呆着，看电视，上网聊天等，无所事事，坐吃山空。这不仅浪费时间，而且，当心理咨询一旦脱离了来访者的现实生活，这样的咨询也就成了“空中楼阁”，就成了“光说不练的假把式”了。或者简单说：在心理咨询的过程中，来访者一定不能脱离他自己原有的生活环境，而一旦来访者脱离了他自己的生活实际，心理咨询几乎是无法取得满意效果的。来访者当初的一大堆钱最终会逐渐耗尽，当初的一线希望会逐渐地变成了失望。这份失望，可能又会成为一个新的心理问题。其实，来访者不远万里到大城市去做心理咨询，这个举动本身就是其心理问题的一种表现，这样的求助方式本身就是有心理问题的。有的来访者会说：在我们当地，就没有很好的咨询师！我该怎么办呢？我的回答是：一个好的咨询师，一定是要经过严格的专业训练、具有丰富的临床工作经验并取得职业资格、正式开业的人。但是，达到这些条件的咨询师，他并不一定是“最好的”咨询师。咨询师之间没办法进行客观的比较，看谁比谁更好，或者说，咨询师没有“最好”，只有“最适合”你的咨询师。因此，建议你去寻找一个最适合你的即“最好的”心理咨询师。来访者：如何才能找到“最适合”我的咨询师呢？然后我会建议：“最适合”你的咨询师，在你与他/她会谈的时候，会有以下三种感觉。第一，你会感到，咨询师说的话，你能很容易、很轻松地听明白他的意思，你所说的话，咨询师也能很容易、很准确地理解你的意思，这样在你们的会谈中，你们一来一往地交谈着，你会感到你们之间的沟通很顺畅、不费劲儿；第二，在心理谈话过程中，你会感到有兴趣、有热情与他/她继续会谈下去，一次谈完之后，你还会愿意约他/她进行下一次会谈；第三，在你与咨询师谈话的过程中，或者在会谈之后，你会觉得你自己受到了某些启发，让你对人、对事的理解变得更丰富、更广阔、更深入、更细致了，更能够了解自己和他人了，对工作、生活和人际交往等更有自信心了。当你与某位心理咨询师谈话三至四次后，如果你获得了上述三种感觉，他就是你最适合的心理咨询师！然后你就一定要坚持与该咨询师一起继续工作下去，要克服各种困难，坚持定期会谈，一直坚持到会谈的总次数达到20次以上。如果你与某咨询师会谈了三四次之后，仍然无法找到上述这三种感觉，建议你赶紧跟这位咨询师说再见，然后去寻找下一个有可能成为“最适合”你的咨询师。就这样，一个接一个地找下去，直到有一天，你找到了一个“最适合”你的心理咨询师。恭喜你！

心理治疗－想说爱你不容易 （转载自中国心理治疗师网） 因为看心理医生是要花钱的，那么今天，我来和大家一起探讨，从来访者的角度，如何提高心理治疗的效率，把这些钱花得高效。 我把心理治疗从开始到结束，大概分成了七个步骤，下面我们一步步来看。第一，是什么让你想看心理医生。 心理治疗不同于药物治疗。药物治疗是医生开药，你把药吃下去，然后你的任务就完成了，剩下的事情交给医生和药物去完成。 而心理治疗是你和治疗师结成一个“治疗联盟”，为了共同的目标而一起工作。它需要你和治疗师的共同参与、努力。 这个治疗联盟建立的基础，是你愿意为了自己的改变而付出努力，治疗费当然是努力的一种，但在心理治疗中，除了治疗费，还需要你在领悟自己、表达自己的方面进行努力，这是治疗师无法替代的。 在去看心理医生之前，思考“我想通过心理治疗，让自己产生什么样的变化？”这个问题，是一个非常重要的开始。 例：“无法开始的治疗”（我想解决我的痛苦） 一位先生描述自己很痛苦，有众多的“心理问题”，诸如不自信，怕和上司说话等等，然后不断的询问治疗师“要怎样解决我的痛苦”，这个治疗无法开始，因为这位先生实际上是来依赖治疗师的，他缺少自省的能力，内心打算着把自己交给医生照看，让医生来为自己负责，而他自己则根本没有要做出改变的打算。 “无法完成的治疗”（我想了解我自己） 另一位先生抱着了解自己的念头来进行治疗，希望可以发掘自己的潜力，治疗进行了100次，可他没有任何的“潜力”被发现了。因为这个治疗实际上没有目标，他和治疗师就像在没有航标的茫茫大海中瞎打乱撞，因治疗发生改变的机会微乎其微。 以第一位先生为例，也许一个好的表达是：我想通过心理治疗，让自己变得更有勇气向上司表达自己的想法和情绪。第二，告诉医生你的基本情况。 你目前的问题，是你过去经历与现在环境共同作用的结果。告诉治疗师你的基本情况，包括了： 你的现状：你的年龄、工作、婚姻状况、和谁一起居住、人际关系如何等。 主要症状：即是什么让你决定现在来看心理医生——为什么恰恰好是在现在来，而不是上个月或明年？发生了什么？ 成长经历：从小到大你是怎么渡过的？谁是主要照顾你的人？有哪些印象深刻的事情？你可以按照“0-1岁、1-3岁、3-6岁、小学、中学、大学、工作”这个时间序列来回忆。在这个回忆中，与父母的关系，尤其是幼年时与父母的关系是最重要的环节。 创伤：手术、暴力、性侵犯、抛弃、亲人的离世等。 性经历：在性的方面感受如何，对自己的性感受如何等。 治疗师在了解了你的基本资料后，会对你做出一个评估，在这个评估中，治疗师会大概锁定你的问题所在，并决定治疗的方案。 做出这个评估，一般需要四次左右的访谈时间。 例：第七次的同性恋 一位大学女生在治疗的开始，描述自己和宿舍里同学的关系不好。于是治疗师认为是人际关系的问题；在第三次访谈时，女生诉说自己的悲惨境遇，治疗师又认为是抑郁的问题；直到第七次，女生吞吞吐吐的说出，她与同学相处不好，是因为她爱上了宿舍里另一位女生，这时真正的问题才浮出水面。 明确的告诉治疗师你的问题所在，会节约很多金钱和精力。第三，与心理医生商定好心理治疗的目标，并确立你们的治疗设置。 治疗目标不完全等同于你来看心理医生的目的，在和治疗师会面几次之后，治疗师会和你一起讨论你们的治疗目标，相比起最初的想法，这个目标会更加清晰和明确。 治疗设置包括，治疗的时间、见面的频率、付费的方式、迟到、失约的处理，更改治疗时间的方式，以及治疗中你和治疗师所要遵守的规则。 遵守治疗设置，是你和治疗师共同的义务。“设置”就像是治疗室里的第三个人，它的存在就是为了保证你和治疗师的工作有意义。 有时因为种种原因，需要临时更改治疗设置，这是可以理解的。但如果你更改时间，只是为了去和女友约会，那么就需要考虑你接受治疗的动力是否足够了。 在完成了这些之后，治疗就正式开始了。第四，重视表达你的感觉，尤其是对治疗师的感觉。 心理问题一般是情感的问题，而不是思维的问题，所以感觉是你和治疗师最重要的工具。治疗师经常会问的一个问题是：“那是一种什么样的感觉？” 例：100种愤怒 愤怒只是一个词语，不同的人对愤怒的感受可能完全不同，例如一位男士愤怒的时候，常幻想将一条狗从嘴角撕成两半，而一位女士愤怒的时候常常站在门口一边哭一边破口大骂。 自由的联想和表达，减少道德约束。因为治疗师不会从道德的角度去评判你的“好坏”，相反，大多数时候，你“不敢”表达的，恰恰好是最重要的。（例如“第七次的同性恋”） 有一个词，叫做“见诸行动”。意思就是，没有用语言表达的情绪，会用行动的方式来表达。比如迟到、沉默、赠送礼物、请治疗师吃饭等。 我们可以从“见诸行动”中，发现你想表达，却没有说出来的那些想法和感受，以下举几个例子。 迟到：常提示你内心的矛盾。比如既想来治疗，又害怕在治疗中被刺到痛处而受伤害。 赠送礼物、请客：常提示你想控制治疗的局面。“吃人嘴软”，也许你想通过这种方式，让治疗师在不知不觉中变得受你控制。 沉默：常提示着你对治疗师的攻击。比如“你是我的治疗师，你应该100%的理解我，但你却不能，我很生气，我不想再说什么了！” 当你出现这些想法和行为的时候，可以想一想：我要通过这种方式来表达什么？第五，关于冲突、治疗中的紧张气氛（张力）。 在治疗进行到一定阶段时，你和你的治疗师之间必然会出现紧张的气氛，你会有一些正面或负面的感觉，比如爱上治疗师，或者憎恨治疗师。不必害怕这些感觉，我们鼓励你直接的表达。 在心理治疗中，治疗师有责任，也有能力承受你所表达的任何感受。而你和治疗师都要清楚的一件事情是：治疗中的感受代表着你未能满足的愿望，很多时候，这些愿望除了具有现实意义之外，还有更深层的意义——它们代表着你的童年幻想和未能满足的欲望，这正是导致你现在问题的症结所在。 例：上面沉默的例子中的患者，有一个被忽视的童年。他的母亲忙于自己的事情，对他只有要求，从不亲切的询问他的需要和感受，对他毫无理解可言。因为他必须仰赖母亲才能生活，所以他将对“不理解我的妈妈”的愤怒埋藏在内心深处，学会了“沉默”。 他的愤怒从现实意义来看，是恨治疗师不能理解他的想法，而从深层意义来看，则是因为他将治疗师看作一个“能理解我的妈妈”，但治疗师无法做到，于是他再一次经历了童年，体验到了那种愤怒。 这一次，在治疗师的鼓励下，他没有埋藏自己的愤怒，而是尝试着慢慢的、勇敢的表达。治疗师的涵容，使得他开始相信自己是可以表达情绪的，并不会因为表达情绪而被“冷血的治疗师”（妈妈）杀死，于是在现实生活中，他开始变得比较能够表达自己的感受。 当这些感觉出现的时候，正说明你们的治疗进行到了一个关键时刻，勇敢而仔细的向治疗师表达这些感受，是促进治疗进行的不二法门。 “热闹的治疗” 有些治疗很“热闹”，治疗师和患者间没有张力，“配合”良好。这往往意味着治疗没有深入，只是在发表演说，或者进行辩论。真正的治疗必然伴随着痛苦，因为揭开伤疤本身就是痛苦的。 “完美的配合”（修正性体验） 有一个美国的治疗师，提出了叫做“修正性体验”的概念，意思就是“患者需要什么样的感受，治疗师就给患者什么样的感受”，换句话说，患者缺少一个理解她的妈妈，治疗师就要扮演这个角色。这个理论一抛出，这位可怜的治疗师立刻遭到全国治疗师的一致声讨和批判。因为“患者需要什么，治疗师就给什么”的真正含义，就是治疗师是患者的上帝，可以给患者所有的东西。这理论违背了治疗的基本原则——治疗是要帮助患者成长和独立，而不是帮患者沉溺在幻想的世界，退变成一个小孩。第六，要多久。 这个问题没有标准答案。不同的治疗流派有不同的周期。关于动力性心理治疗，或者说精神分析，参考答案是：短程在30次以内；长程多达数年。 住院时间是三个月，三个月对于集中处理症状，恢复社会生活能力来说也许是足够的，但对人格的改变，则实在太短暂。我们建议的做法是，根据你与治疗师在开始阶段所订立的目标，来决定大概需要多久，在住院结束之后，通过定期的门诊继续治疗是个不错的选择。 例：“谁有病” 看心理医生的人们常被看作是“有病”的人，关于这个现象，80年代的美国人有一个精妙的回答。 80年代，精神分析疗法在美国盛行，开始的时候，大家嘲笑接受分析的人是有病的人，而接受分析的人们作出了有力的回击，并最终改变了舆论导向：“不接受分析的人才是有病”。因为毫无疑问每个人都会在成长过程中遇到问题（大概实在没有人敢说自己从来没遇到过问题），接受分析的人在面对这些问题，而不接受分析的人，则是“连接受分析都不敢”，想毕是问题严重了，连看心理医生都不敢了。第七， 关于结束。 理想情况下，结束是一个过程。从提出结束，到不再与治疗师见面之间，应该有一段时间，在这段时间里，你可以有比较充分的准备去独自面对人生，并处理与治疗师的分离。 结束是痛苦的，因为结束意味着分离。 现实中，因为种种原因，治疗常常在没有准备充分的时候就被迫结束了。但就如震撼人心的爱情，不一定有美丽的结局，有效的治疗，也不一定有美丽的结束。重要的是，在治疗过程中，你所产生的改变。 任何时候，你有结束的权利。但我们建议你在结束之前与你的治疗师探讨结束的原因和感受。因为结束有可能是“结束”，也有可能是“脱落”，或者“逃离”。因该记住，在张力最大的时候，正是最应该与治疗师讨论的时候，因为害怕而选择“逃离”，是一件很遗憾的事情。 治疗师也有可能提出结束，或者转介。同样的，治疗师有义务在提出的时候与你进行讨论。

您是否有如下的困扰？ 1.受抑郁、焦虑等情绪问题困扰； 2.长期被失眠、疲乏、头痛、胃胀等躯体不适症状困扰； 3.对当前某些关系（亲子、伴侣、职场等）感到困扰；或者您关注个人心灵成长，希望深入探索自我，您可以花几分钟的时间了解我们的团体心理治疗，这也许能够帮助您，让生活开始有些不一样。什么是团体心理治疗？我们这次的团体由1~2名治疗师、6-10名成员组成。在治疗期间，治疗师与成员一起互动，讨论您及其他成员所提出的问题，关注情感体验，观察和分析心理行为反应。随时间进展，逐渐形成一种亲近、合作、相互帮助支持的团体关系。在这种安全与真诚的关系中，成员们相互促进，更深刻认识自己，觉察自己的人际模式，了解自己的认知、情绪、行为，并在团体人际互动中解决自己的心理问题。团体心理治疗与个体心理治疗有什么不一样？团体心理治疗与个体咨询不同在于，小组起到一个模拟社会和家庭的作用，通过组内“此时此地”的互动，组员之间相互表达对自己和对他人的真实感受，通过自我觉察、帮助他人觉察的方式去发现自己的情感和人际关系模式，从而有机会领悟和修通。团体心理治疗不是讲课，需要每位组员的参与，每个人的存在都是有意义的，治疗师是带领者和观察者。团体中我要做什么？在团体里，关注当下的情绪感受。在团体里，观察自己在人际关系中惯用的模式。在团体里，感受别人的情绪体验，努力练习更恰当的表达。在团体里，了解自身深层的需要，探索内在资源，认识和学习新的人际交往模式。在团体里，了解更多的未知的自己。。。团体的入组情况和具体设置：此次招募形成的团体是封闭式的。在入组前，需要与治疗师进行一对一的1-2次筛查，时间50分钟/次，费用300元/次。成功入组后，成员需签订治疗协议并遵守如下设置：1.严格控制人数6-10人，中途不增加新成员。治疗师固定。2．严格遵守保密原则：不得将活动内容及个人隐私告知团体外的其他人。3．小组成员如发生以下行为，治疗师有权利将其请退出组：违反保密原则、暴力攻击以及其他损害团体利益的行为。4．成员缺席或退出不退费。5．团体心理治疗时间一周一次，每次2小时，具体开始时间待定。如遇法定假日或请假人数过半，经全体成员协商后可后延。7.活动地点：临床心理科门诊三号诊室。费用：每次活动2小时，收费200元，须一次性缴齐，共计4000元。报名办法：1.现场报名，至我科报名参加。2.电话报名，可拨打我科电话0771-2186067，预约入组访谈。

惊恐发作（ panic attacks），亦称为急性焦虑发作。患者突然发生强烈不适，可有胸闷、气透不过来的感觉、心悸、出汗、胃不适、颤抖、手足发麻、濒死感、要发疯感或失去控制感，每次发作约一刻钟左右。发作可无明显原因或无特殊情境。还有一些人在某些特殊情境如拥挤人群、商店、公共车辆中发作。后者称为广场恐怖症伴发惊恐发作（agoraphobia with panic attacks）。典型的表现是，患者正在进行日常活动，如看书、进餐、散步、开会或做家务时，突然出现强烈的恐惧感，好像即将死去。这种紧张心情使患者难以忍受。同时患者感到心悸，好像心脏要跳出来；胸闷、胸前区有压迫感；或呼吸困难，喉头堵塞，好像透不过气来，即将窒息死去。因此，患者会惊叫、呼救或跑出室外、抱头鼠窜，有的出现过度换气、头晕、面部潮红、多汗、步态不稳、震颤、手脚麻木、胃肠不适等植物神经症状，以及运动性不安。这种发作，一般5-20分钟，时间较短，即可自行缓解，缓解后患者自觉一切正常，但不久有可突然复发。大多数患者在反复出现惊恐发作之后的间歇期，常担心再次发病，因而惴惴不安，也可出现一些植物神经活动亢进的症状。惊恐发作不是心脏病！药物对惊恐障碍效果明显。

主要是在社交场合下几乎不可控制地诱发即刻的焦虑发作，并对社交性场景持久地、明显地害怕和回避。具体表现为患者害怕在有人的场合或被人注意的场合出现表情尴尬、发抖，脸红、出汗或行为笨拙、手足无措，怕引起别人的注意。因此回避诱发焦虑的社交场景，不敢在餐馆与别人对坐吃饭，害怕与人近距离相处，尤其回避与别人谈话。赤面恐怖是较常见的一种，患者只要在公共场合就感到害羞脸红、局促不安、尴尬、笨拙、迟钝，怕成为人们耻笑的对象。有的患者害怕看别人的眼睛，怕跟别人的视线相遇，称为对视恐怖。以恐惧为主，需符合以下4项：①对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称；②发作时有焦虑和自主神经症状；③有反复或持续的回避行为；④知道恐惧过分、不合理，或不必要，但无法控制；1.药物治疗减轻紧张、焦虑或惊恐发作，可选用苯二氮卓类药物或/和抗抑郁剂，如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、三环类抗抑郁剂等。2.心理治疗

你是水，咨询师是船，水涨船高 弗洛依德说："精神分析只能治好有精神分析头脑的人。"大意就是，来访者才是治疗的主体，咨询师只是一个工具，他是被动的，从属的，就像案头一本字典，需要的时候就去翻一下。 一旦形成了治疗关系，你必须投入，主动地坦承你的困惑与问题，而不是干等着咨询师来做什么，因为如果你不投入，咨询师就只能等待。 投入的另一个方面是：一旦你决定找咨询师，接受他的帮助，你就要拥有心理学头脑，在生活的每时每刻努力地觉察和分析自己，寻找不一样的处理问题的方法，接受不一样的视角。这些工作不仅在诊室里做，更要在生活里做。当你面对咨询师时，你要告诉他在新的方法和视角下，同样的情景不同的内心体验和效果，这样才能和咨询师形成良好的互动。 其实，心理咨询成功的关键是咨客自身的准备、内在成长的动力、咨询中真正投入的程度，我们都知道水涨船高这个道理，这里水就是咨客，船就是心理咨询师。

不能对你扮演一个“父/母亲”、“丈夫/妻子”、或“精神导师” 假如一个女子，从小与父亲感情很深，事事问父亲拿主意；长大了嫁人，这个“支柱”就由丈夫来承担，每逢问题，她就从丈夫那里得到安慰、支持、指导。后来，丈夫离她而去，痛苦之中她找到了心理咨询师，很自然地希望，咨询师能够像从前的丈夫和父亲那样，一直告诉她：“你最好怎么怎么做”。 如果咨询师满足了她——你需要一个父亲，好，那我就来对你扮演一个父亲，她会马上得到很大安慰，并对咨询师充满感激之情。 但一个成熟的咨询师不会这样做，当她说：“我有一个问题，需要咨询师的意见”或“我有一个烦恼，希望咨询师帮我解决”，他可能显得很无能，甚至很可恶，要不含糊其辞，要不就顾左右而言它，反正不肯爽利地说出个一二三来。因为如果他扮演了这个角色，咨询者就会继续依赖这种关系，失去独立和成长的契机。 很多时候，我们就像蛋壳里的小鸡，被某一种行为方式禁锢了自由，心理咨询要做的就是帮助小鸡打碎这层蛋壳，让它来到一个更阔广的天地中