顾任同医生的科普号

张大爷因为胸闷，活动后气短半年在当地医院检查发现右侧大量胸腔积液，对症治疗效果不佳，辗转至我科进行治疗。入院当天，张大爷就在局麻下接受了胸腔闭式引流术，引流出大量淡黄色胸液。而后，我们胸外科团队对他进行了详细的检查，排除了肿瘤因素，最终确诊为血吸虫性肝硬化所致的胸腔积液，在我科及我院肝胆内科的联合诊治下，患者的胸腔积液明显减少，顺利出院。什么是胸腔积液？上期说到，胸膜腔犹如双侧玻璃杯之间的空隙，如果因为某些因素导致胸膜腔内出现大量液体，引起肺的压缩，从而导致了胸闷、气促的症状，这就是胸腔积液。引起胸腔积液的原因有许多，可大致分为良性疾病引起或恶性肿瘤引起。良性胸腔积液一般可分为漏出性和渗出性。漏出性的胸腔积液常见病因有充血性心衰、肾病综合征、肝硬化等。本案例中张大爷的胸腔积液即是肝硬化导致，多见于右侧胸腔，由于低蛋白血症和腹水通过膈肌进入胸腔导致，漏出性的胸腔积液在对因治疗后多能吸收，但对于明显影响呼吸功能的患者，胸腔穿刺引流后可以明显改善症状。渗出性的胸腔积液一般由结核性胸膜炎、细菌感染或者肺栓塞导致。一般的细菌感染所致的胸腔积液，可以通过全身和胸腔局部抗感染，充分引流胸腔脓液以及胸腔冲洗，取得较好的疗效。恶性胸腔积液也归于渗出性胸腔积液，在胸外科常见疾病中，肺癌的胸膜转移是主要原因。在胸腔积液细胞沉淀中找到恶性细胞，或在胸膜活检组织中观察到恶性肿瘤的病理变化是诊断恶性胸腔积液的金标准。根据2018年美国胸科学会对恶性胸腔积液（MPE）的管理指南，考虑到该类患者的生存时间较短，因此治疗目标在抗肿瘤治疗和全身支持治疗的基础上，旨在以最小的创伤改善呼吸困难的症状。指南对7个PICO（对象、干预、对照、预后）问题提供了推荐意见：1.对已知原发病因或高度怀疑的MPE，可以在超声引导下进行胸穿或胸膜活检，但不是必须。2.已知病因或高度怀疑MPE的无症状患者，无需穿刺排液，但需要确定临床分期或获取分子标记时可以考虑胸穿。3.已知病因或高度怀疑MPE的有症状患者，建议胸穿大量排液，借此可以确定排液是否可以缓解呼吸困难，以及在充分排液后是否存在不可复张的肺。4.已知病因或高度怀疑MPE的有症状患者，既往未进行明确之劳，且肺可复张，也就是胸腔大量排液可以缓解呼吸困难的症状的，可将IPC（留置胸腔引流管）或化学胸膜固定术作为一线治疗方法减轻呼吸困难的症状。5.对有症状的MPE患者可考虑滑石粉胸膜固定术，可采用胸腔镜下喷洒粉剂或胸管注入悬混液。6.对有症状的MPE患者合并肺不张、胸膜固定术失败或积液分隔的患者，不在建议胸膜固定术而更推荐IPC。7.IPC相关感染(蜂窝组织炎，隧道感染或胸膜感染)的患者，一般只需要抗生素治疗，除非出现抗感染治疗效果差，才考虑拔管。在该指南中，作者提出基因治疗和免疫治疗的作用可能会显著改变治疗这些患者的方法，预计MPE领域在未来几年将取得重大进展，并需要定期重新评估。

自发性气胸的治疗上月，一位瘦长身材的小伙因为胸痛和喘不上来气来院急诊就诊。来我院后急诊医生简单问了病史，并没有车祸、摔倒这类的外伤。一拍胸部CT发现双侧气胸，左侧压缩80%，右侧压缩20%。难怪小伙会喘不上来气，原本让人呼吸的肺所在的位置都被“气”给占了。这也就是气胸的定义了：气体进入胸膜腔造成的积气状态。首先需要解释一下什么是胸膜腔。大家都用过双层玻璃杯。胸膜腔其实就等同于双层玻璃之间的夹层。肺表面的包膜，我们又称脏层胸膜，也就等同于玻璃杯的内层玻璃。胸壁内表面的那层包膜，我们又称脏层胸膜，也就是玻璃杯的外层玻璃。正常情况下胸膜腔内只有少量的胸液，起到润滑的作用。那一但玻璃杯的哪一层破了，夹层就不在密闭。胸膜腔也是如此，不管脏层胸膜还是壁层胸膜破了，由于胸膜腔本身的负压，会造成大量气体进入。人体的这个“双层玻璃杯”，“外层玻璃”有骨骼固定，不容易变形，但“内层玻璃”是柔软的肺脏，很容易被进入的大量气体挤压，一但被挤压，呼吸功能自然受损，也就出现呼吸困难，胸闷的症状了。细心的读者可能会注意到，急诊医生一开始就询问患者有没有外伤史，这是在排除外伤性气胸，也就是“外层玻璃”破了引起的气胸。排除了之后就是小伙这次所患的自发性气胸，也就是“内层玻璃”破了。有人可能会问，“内层玻璃”不是柔软的吗，而且也不会有尖锐物体从里往外戳，怎么会破呢？这就涉及到自发性气胸的发生原因——肺大疱。大部分青年人的肺大疱的形成跟体型有关，患者一般都是瘦长型身材。有一种理论是这样：很多患者在青春期身高猛长，对胸腔内的肺有拉扯的力量，将肺表面的膜与肺实质拉开，就形成了含气的囊腔，也就是肺大疱了。由于肺大疱皮薄，有时还很大，跟吹胀的气球一样，也就容易破，也就导致了自发性气胸。由于自发性气胸有很明确的器质性病变，因此手术治疗是首选的。一般来说，有明确肺大疱的自发性气胸患者，在经过手术治疗后都能取得良好的疗效。而目前的胸腔镜手术技术已经十分成熟，仅需在体表打开3cm的切口就可以完成。本文中的小伙在我院胸外科团队的治疗下，同期进行了双侧肺大疱的切除，手术时间一共不到1小时，术后恢复迅速，顺利出院。