我国目前约有因脑外伤、脑卒中、缺氧性脑病等导致的慢性意识障碍患者50余万,每年新增7-10万名,年累计医疗开支300-500亿元,给家庭和社会带来巨大精神压力和经济负担。 患者长期处于“死不了,治不好”的艰难境地,给家庭和社会带来巨大精神痛苦和沉重经济负担。随着我国经济和医疗水平的快速发展,对于意识障碍疾病的治疗要求日益提高,意识障碍学科也越来越受到全社会的关注。慢性意识障碍是指意识丧失超过28天的意识障碍,包括植物状态(VS)和微意识状态(MCS)。脑外伤是慢性意识障碍的首位病因,非外伤病因主要包括脑卒中和缺氧性脑病(如心肺复苏后、中毒等)。西安国际医学中心脑科医院·意识障碍诊疗中心在贺世明院长的带领下开展“植物人”促醒的外科手术治疗,根据患者的发病原因与脑损伤状态,进行全面的神经电生理、神经影像学等意识功能评估,采取脑深部电刺激(DBS)、脊髓电刺激(SCS)、迷走神经电刺激(VNS)或巴氯芬泵鞘内注射(ITB)等不同的神经调控手术对“植物人”患者进行促醒治疗,对术后患者进行严密程控和随访,填补了西北地区“植物人”促醒手术治疗的多项空白。病历展示安某某,11岁,男性,甘肃人,于2022年9月14日在学校发生意外后突发意识不清,有双眼上翻,口吐白沫,四肢抽搐,就诊于入当地医院,给予气管插管等对症治疗后意识状态未见明显改善,2022年9月21日为进一步治疗就诊于我科,完善头颅CT提示:弥漫性脑水肿,皮层坏死,入神外ICU后,因“肺炎、癫痫”,给予抗感染、抗癫痫治疗,反复3个多月,生命体征逐渐稳定,进行了高压氧、经颅磁刺激、肢体被动运动康复治疗,未见明显改善,患儿仍处于浅昏迷状态。00:入院后经临床评估:患儿因意识障碍言语吞咽评估不能配合,昏迷恢复量表CRS-R:7分(听觉:1分,视觉:1分,运动:2分,言语反应:1分,交流:0分,唤醒度:2分)。神经系统查体:神志浅昏迷,被动体位,查体不合作,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.0mm,对光反应均迟钝,四肢肌肉萎缩,四肢肌力检查不配合,肢体无自主活动,四肢各关节被动活动受限,肌张力高,双侧病理征阳性,脑膜刺激征阴性。入院到术前患儿头颅CT结果如下,发病初期患儿头颅CT显示侧脑室变窄,逐渐出现脑水肿、脑肿胀,灰白质分界不清,皮层坏死,发病1个月后脑实质密度弥漫性减低,脑萎缩出现。主要问题❖意识障碍❖失语❖肌张力高致关节活动受限 经过我院神经外科中心贺世明主任及马涛副主任对意识水平的系统评估,评估患儿意识具有较大的恢复可能,贺主任团队对患儿病情进行讨论,认为患儿为突发意识障碍,且符合微意识状态诊断,有脑深部电刺激(DBS)的手术适应症,无手术禁忌,决定行DBS手术治疗。 于2022年11月10日在全麻下行“双侧脑深部电刺激器置入术”;术后进行头颅CT复查确定电极植入位置的准确性术后头颅CT双侧脑深部电刺激器植入位置理想,手术成功。患儿术后10天开机刺激,刺激开启后10天,出现眼球追踪、声音定位转头;刺激1月后,患儿颜面部情绪丰富,肌张力较前明显减低,有肢体够向感兴趣物体表现,口部运动明显增加(自发发声、伸舌、打哈欠);刺激2月左右患者逐渐根据指令配合坐起,注视,伸手,对感兴趣的东西拿起观察;刺激3月之后有自发交流行为,经评估,患儿已到清醒状态。0目前我科对慢性意识障碍患者已经熟练开展了DBS作为促醒手段。DBS在微意识患者中更为适用,但植物人患者经过完整评估也可做为选择。对慢性意识障碍患者我们会结合量表评分、神经影像学评估患者脑结构的完整性及电生理综合评估神经传导的完整性严格掌握手术指征,使用DBS促醒靶点精准定位进行电极植入,并且给予慢性长期刺激,来帮助慢性意识障碍患者达到促醒效果。
随着急救和重症医疗技术的发展,颅脑损伤患者的存活率大大提高。越来越多的患者从重度昏迷转归为意识障碍。意识障碍是神经科学和神经外科领域的重大难题。意识障碍可分为不同层次,而鉴别不同层次具有挑战性,若根据行为学进行评估有40%的误诊率。意识障碍患者对外界无反应并不一定代表无意识,但还有多少意识和功能残留,究竟可恢复至何种程度,都是亟待回答的问题。 微意识状态是一种神经系统疾病,特点是患者出现一系列意识的重大改变,但表现出明确的和可重复的意识迹象,可感知自己或所处的环境。区别于微意识状态的其他意识改变主要包括:持续性植物状态、昏迷、脑死亡、闭锁综合征、无动性缄默等,需要进行评估才能做出鉴别诊断。微意识状态的诊断标准包括 ●可进行简单的遵嘱运动;●可进行是或否的应答(手势或口头);●可发出令人理解的语言表达;●对环境刺激有目的的反应(不是反射性的),如适当的微笑或哭泣以回应情感上有意义的听觉或视觉刺激;发声或手势直接回答问题;表达出对象的位置和运动方向之间的明确关系;摸索或握持物体;视物追踪或凝视物体对其运动做出直接反应。 目前,关于微意识状态患者的治疗尚无明确的共识,主要分为药物治疗和非药物治疗。药物治疗方法 药物包括神经系统抑制剂和兴奋剂两类。●神经系统抑制剂(如唑吡坦、咪唑吡啶等苯二氮卓类的催眠药,通过选择性地刺激GABA(A)受体(BZ一1或∞1亚型)表现出较好的治疗效果,他的优点之一是可用于合并呼吸系统疾病或慢性阻塞性肺病的患者,且不会出现呼吸系统的不良反应。●神经系统兴奋剂主要指儿茶酚胺能药物,包括多巴胺能及去甲肾上腺素能药物,前者又分为多巴胺摄取拮抗剂(金刚烷胺、哌甲酯等)及多巴胺受体激动剂(左旋多巴、溴隐亭、阿扑吗啡等);后者应用较少,包括屈昔多巴等,此外还有中枢神经兴奋剂如苯丙胺等。非药物治疗方法 主要包括脑深部电刺激、脊髓电刺激、经颅磁刺激、经颅直流电刺激、正中神经电刺激、多感官刺激以及个体化的物理作业疗法等。●脑深部电刺激(deepbrainstimulation,DBS):是通过在中央丘脑内植入电极,通过电刺激恢复大脑关键网络之间的通信和连接。Yamamoto等报道采用DBS治疗2l例持续性植物状态患者和5例微意识患者,刺激靶点分别为中脑网状结构和丘脑中央中核一束旁核复合体。结果发现2l例持续性植物状态患者中,8例脱离植物状态并能完成简单的遵嘱活动;5例微意识患者中,4例恢复功能性交流能力并可正常生活。2007年,Schiff等报道1例因颅脑外伤导致微意识状态6年的患者,通过采用丘脑板内核DBS治疗获得较好的疗效。丘脑刺激的目的是通过代偿低下的丘脑活动,使整个网络的连接重新激活。因此,丘脑DBS对丘脑一皮质神经网络保存相对完整的患者疗效更好。可能也是对微意识状态患者采用DBS治疗较持续性植物状态患者疗效更好的原因所在。●脊髓电刺激(spinalcordstimulation,SCS):是将刺激电极放置于颈髓C2~C4水平的硬膜外正中部,电刺激通过上行性网状结构激活系统及丘脑下部激活系统传达到大脑皮质。SCS可调节局部脑血流量,从而引发作为意识相关神经环路的功能变化。通过统计1988--2013年的10篇文献,共308例微意识状态患者采用SCS进行治疗,其中51.6%的患者(159/308)症状有所改善。●经颅磁刺激(transeranialmagneticstimulation,TMS):TMS可无衰减地透过颅骨刺激大脑神经,作用原理是通过时变磁场诱发出感应电场,引起邻近神经组织产生继发电流,通过感应电流激活大脑皮质,从而改变大脑内的生理过程,实现皮质的功能定位;同时通过改变大脑局部皮质的兴奋性,改变其代谢和脑血流,进而影响脑内神经递质的分泌和传递,增加损伤细胞的可复性,最终促进脑功能的恢复。目前国内外的临床研究仍处于早期探索阶段。●经颅直流电刺激(transcranialdirectcurrentstimulation,tDCS):tDCS是一种非侵入性的,利用恒定、低强度直流电(1~2mA)调节大脑皮质神经元活动的技术。tDCS对皮质兴奋性调节的基本机制是依据刺激的极性不同引起静息膜电位超极化或者去极化的改变。处于微意识状态和持续植物状态的患者对tDCS在时间和空间上存在不同的反应性,提示tDCS对这两类患者的疗效具有差异性。●正中神经电刺激(mediannerveelectricalstimulation,MNS):是将电极置于腕关节掌面腕横纹上方2cm正中神经点处的一种电刺激疗法,一般选用右侧正中神经进行电刺激。美国弗吉尼亚州大学EdwinCooper教授于20世纪80年代开始尝试使用MNS治疗颅脑创伤后昏迷患者,发现接受电刺激的昏迷患者意识状况和远端肢体功能都得到了明显改善。来自日本的Tanaka教授在1997年发表的研究中对16例创伤后植物状态患者行MNS治疗,4例恢复至中度残疾,4例恢复至重度残疾,8例可执行简单遵嘱动作。●其他治疗:多感官刺激和感官调节是通过刺激所有的感官并通过控制频率来增强神经突触再生和加速神经功能的恢复,并且阻止感觉剥夺,促进感觉在身体的不同部位之间的连接。个体化的物理和作业疗法多用于康复中心,以防止并发症的发生,在治疗过程中还要关注一般支持治疗,包括水电解质平衡、营养支持、空气流通和卫生,以及肺部感染和压疮的早期预防。对微意识状态的患者进行良好的治疗需要多学科团队合作,包括主治医生、护理人员、物理治疗师和心理医生。这些专业人士与家庭密切合作,将极大有利于患者的改善。个性化的综合治疗方案,需具体到每例患者的具体需求。 微意识状态是一种特殊的意识状态,表现为患者对自己和环境的波动性意识迹象。目前,诸多神经检测技术增加了对微意识状态的理解。尽管如此,微意识状态仍有诸多未解决的科学问题,包括其发病率、患病率、自然转归过程、神经影像学、神经电生理学和病理生理学机制等。因此,仍需要进行深入研究来帮助微意识状态患者找到更好的治疗方案,最终实现微意识患者诊断和治疗的标准化和系统化,帮助微意识状态患者更好地恢复。
昏迷患者不能完成常的吞咽动作,需通过鼻饲的方式进食。对于病人来说补充营养主要补充的是热量,还需高蛋白高维生素矿物质微量元素的补充。 昏迷患者每天需补充1500-2000千卡的热量,热量主要来源于碳水化合物也就是我们所说的主食(如米饭、馒头,面条等)。所以所我们每天必须保证患者的主食供应。 昏迷患者蛋白质的质量比数量更为重要,因此每天摄入的蛋白质最好一半是优质蛋白(如瘦肉、乳类、蛋类、鱼虾、豆类等)。 维生素供应也要充足,尤其维生素C的供给应更多些,(如蔬菜汁、水果汁等)。可将所有食物用料理机打成糊状给患者进行鼻饲的方式进行喂养。热研究表明,胃肠外营养往往不能满足病人的需求。近年来,肠内营养的重要性得到了再认识,因其营养以外的治疗作用而得到了临床医师的逐步重视和推崇。 病人在围手术期或创伤早期,机体处于高代谢状态。主要表现为能量消耗及需求量增大,肌蛋白大量分解,机体出现高尿氮和负氮平衡。通常病人的能量消耗为正常的120%~170%,平均142%,为正常静息状态下消耗的1·0倍2.5倍,并受自身基础代谢率、体温、哥拉斯格评分(GCS)、静息肌张力、活动度、药物、治疗操作、感染的严重程度等诸多因素的影响。有研究发现,这种高代谢状态在伤后3d~5d达到高峰,第7天开始消退,一般持续3周。高代谢反应虽能暂时代偿机体对能量的需求,但如不及时补充营养,体内储存的能量势必会耗竭,造成营养不良、体重下降、免疫力下降、伤口愈合时间延长等,且容易导致感染的发生,从而使病人的死亡率和伤残率增加。许多研究结果都表明,在早期治疗原发病的同时进行积极、合理的营养支持治疗,不仅可以改善全身代谢状况,使体内蛋白保持一定水平,改善负氮平衡,而且能提高机体的细胞免疫功能,保护胃黏膜正常结构和功能,增强机体抵抗力,减少并发症的发生,促进神经功能的恢复,从而改善病人的生存质量,降低病人的伤残率和死亡率。重型颅脑损伤后昏迷病人由于下丘脑、脑干等神经中枢受损,致使胃肠道排空和蠕动功能受抑制。有研究发现,脑外伤后1周内约50%以上的病人胃排空延迟,出现胃潴留。GCS评分越低,胃动力恢复越慢。严重颅脑损伤后可出现不同程度的贲门括约肌松弛。另外,早期使用的镇静剂、肌松剂、抗胆碱药物等均能导致胃动力下降,这一系列因素导致了在早期营养支持途径的选择上多主张采用胃肠外营养。但是神经外科病人的消化道多无器质性病变,其下消化道功能尚可,在手术、创伤等应激反应下仅出现短时间的功能障碍,其小肠的蠕动、消化和吸收功能均能在术后数小时恢复。❖胃肠外营养 在20世纪60年代后期胃肠外营养开始应用于临床时,临床医师十分热情地接受这一新疗法,广泛地应用于临床并发挥了重要作用,许多病人因全胃肠外营养而康复,使胃肠外营养在营养支持中占有主要地位。胃肠外营养在早期可提供全面营养,有效地促进肝脏蛋白质的合成,明显升高血清氨基酸浓度,有助于脑内正常递质的合成,促进神经功能的恢复。但随着时间的推移,临床实践经验的增多及研究的深入,其不足之处逐渐显现出来。首先是意识到胃肠外营养可引起各种代谢、感染及与操作有关的并发症:同时,还易引起高血糖,并可因补液量过多而加重脑水肿。20世纪80年代中期,肠黏膜屏障重要性的认识和肠道内细菌易位概念的确立,肠内营养支持的应用研究为之崛起,大有替代胃肠外营养之势。长期行胃肠外营养可出现医源性肠饥饿综合征,蛋白质、糖和脂肪代谢紊乱,同时还有维生素、微量元素的缺乏和无机盐代谢障碍等相关并发症。长期胃肠外营养使胃肠道处于静止状态,由于禁食而缺乏食物对胃肠黏膜的有效刺激,减少了消化道分泌物对肠黏膜的营养作用;同时,胃肠外营养不能提供维持肠黏膜营养所必需的谷氨酰胺和膳食纤维。由于缺乏食物的刺激,胃肠功能长期受抑制,肠道血供呈低血流状态。以上因素均会导致胃黏膜萎缩,通透性增加,免疫功能障碍,黏膜屏障功能受损及肠道细菌易位。尽管如此,在颅脑损伤早期胃肠功能有严重障碍时,胃肠外营养仍然是营养支持的主要途径,它将与肠内营养支持长期并存。肠内营养实施受肠蠕动、消化和吸收功能的限制,危重病人单纯使用肠内营养并发症高,维持营养状态效果差,不能提供足够的能量和蛋白质满足机体需求。此时应同时使用肠外与肠内营养,以达到互补的作用。❖胃肠内营养 由于肠内营养与肠外营养相比更符合人生理需求、并发症更少、价格更便宜,人们将营养支持的重点从肠外转向了肠内,在危重病人中的肠内营养支持尤其受到重视。随着近年来肠道喂养技术的改进及对胃肠道功能的进一步认识,肠内营养的研究和应用正在得到推广。肠内营养支持所提供的药理作用和保护黏膜屏障的治疗作用可能大于其营养支持作用。研究表明,肠道黏膜的营养30%来自肠系膜动脉血液供应,70%来自腔营养物质,即腔内营养。此外,肠内营养中所含的组织异性营养因子如谷氨酰胺(Glu)和膳食纤维对小肠和结肠黏膜营养有着重要的意义。因此,对危重病人而言,肠内营养支持目的更注重其对肠黏膜屏障功能的维护及减少细菌易位的发生。胃肠内营养与胃肠外营养相比具有以下优点:胃肠内营养可改善和维持肠道黏膜细胞结构与功能的完整性,维持肠道机械屏障、化学屏障、生物屏障、免疫屏障功能,防止细菌易位的发生;营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏,使代谢更加符合生理,有利于内脏(尤其是肝脏)的蛋白质合成和代谢调节;刺激消化液和胃肠道激素的分泌,促进胆囊收缩、胃肠蠕动,减少肝、胆并发症的发生;在同样热量和氮水平的治疗下,应用肠内营养病人体重的增长和氮潴留均优于全胃肠外营养;促进肠蠕动的恢复;稀释中和胃酸,减少溃疡出血;技术操作与监测简单,并发症少,费用低。尽管胃肠内营养是首选的营养途径,但在颅脑损伤尤其是重型颅脑损伤早期,单纯胃肠内营养常不足以提供机体的营养量,此时必须联合必要的胃肠外营养。
慢性意识障碍(pDOC)俗称“植物人”,是指各种病因的严重脑损伤导致的超过28天的意识丧失状态。按照严重程度分为植物状态和微意识状态。脑外伤与脑出血是慢性意识障碍的首位病因,非外伤病因包括急性脑血管病、缺血缺氧性脑病、颅脑肿瘤、中枢神经系统感染、心肺复苏后、一氧化碳中毒等。慢性意识障碍患者存活时间一般为2~5年,其中植物状态患者意识恢复较困难,微意识状态患者有较好恢复潜力。保守估计我国目前此类人群数量将近50万,并且以每年7-10万的速度在增长,给社会和每一个“植物人”家庭都带来了沉重的压力。很多研究结果表明,相当一部分“植物人”病人存在苏醒并且回归家庭和社会的希望。西安国际医学中心脑科医院·意识障碍诊疗中心在贺世明院长的带领下开展“植物人”促醒的外科手术治疗,根据患者的发病原因与脑损伤状态,进行全面的神经电生理、神经影像学等意识功能评估,采取脑深部电刺激(DBS)、脊髓电刺激(SCS)、迷走神经电刺激(VNS)或巴氯芬泵鞘内注射(ITB)等不同的神经调控手术对“植物人”患者进行促醒治疗,对术后患者进行严密程控和随访,填补了西北地区“植物人”促醒手术治疗的多项空白。大面积脑梗塞后植物状态患者行脊髓电刺激成功促醒病例54岁张先生,于2021年6月份因“左侧颈内动脉急性闭塞”导致“大面积脑梗塞并脑疝形成”转入神经外科重症监护室,急诊行“去骨瓣减压术”。术后意识处于深昏迷状态,双侧瞳孔5/4mm,GCS评分3分,监测颅内压力,呼吸微弱,给予呼吸机辅助吸,在监护室接受重症治疗。出现严重肺部感染与尿路感染,行气管切开术,给予积极抗感染治疗,支气管镜、振动排痰仪辅助排痰。经治疗一周后脱机进行神经康复、高压氧疗。影像学提示左侧大面积脑梗死,CRS-R行为学评分为植物状态,事件相关电位(ERP)未出现波形,视频脑电(EEG)图提示重度广泛异常脑电图。患者呈深昏迷状态,双侧瞳孔等大等圆直径3mm,对光反射消失,双下肢肌张力1+早期康复的治疗不离不弃重燃希望在患者家属的多方打听下,决定在西安国际医学中心脑病医院意识障碍诊疗中心进行手术促醒治疗,进行多方评估后,我们决定对其进行脊髓神经电刺激置入术(SCS),遂于2021年9月16号进行手术。CRS-R评分促醒手术手术步骤1、手术器械介绍 SCS系统包括电极、延伸导线、脉冲发生器、患者程控仪四个部分。将指电极、延伸导线、脉冲发生器都植入体内,通过程控仪发射信号来控制体内脉冲发生器,使其发出刺激电流。2、电极植入 患者俯卧位,植入穿刺电极时,在局麻下将穿刺针通过斜行旁正中入路经皮刺入硬膜外腔,将电极沿着穿刺针送入硬膜外腔,在线透视下定位,电极植入的位置在颈髓C2-C4水平硬膜外后正中部。3、植入脉冲发生器 脉冲发生器一般植入锁骨下方的皮下,通过连接线经皮下隧道与电极相连,要预留一部分连接线置于脉冲发生器下方,以免活动时牵拉电极导致移位。术后程控与随访 术后患者在神经康复科进行康复治疗,我科随访调节电压,后患者回当地中医医院继续康复。 2022年5月12号西安国际医学中心脑病医院意识障碍诊疗中心团队一行人去当地县中医医院对患者进行术后半年随访:目前患者能进行情感表达,视物追踪,视觉对象定位,刺痛定位,站床康复,我科进行远程关注,指导调节电压,阶段性随访。患者意识障碍的恢复过程——时间轴患者入院意识昏迷,GCS评分(5分)E1V(T)M3,双侧瞳孔等大等圆直径5mm,对光反射消失。进行相关营养支持、补液、神经营养、预防癫痫、神经康复等治疗后患者意识并无好转。经功能磁共振、PATCT、事件相关电位、脑电等相关意识障碍评估后于同年9月16日行“脊髓神经电刺激置入术(SCS)”术后7天调节电极电压1.5V,患者病情稳定转入神经康复科继续康复治疗。植物人促醒是一个漫长而艰难的过程,需要多学科联合,西安国际医学中心脑病医院意识障碍诊疗中心长期致力于慢性意识障碍患者研究,力争给更多植物人患者带来生的希望,我科将不定期举办MDT诊疗模式线上会议以及线下义诊活动,针对性的制定最佳治疗方案,努力给植物人家庭带去福音。
意识障碍患者病程早期经重症监护救治后生命体征基本稳定,但神经系统疾病危险期尚未完全渡过,有多种并发症,需在密切监护及积极处置基础上早期康复治疗。神经外科监护室同时承担神经重症康复病房/神经重症康复过渡病房的职责,制定严格的质量安全制度及康复流程并持续改进。 围绕重症患者功能及相关临床问题,早期康复理念基础上,将神经重症患者作为一个整体去认识,充分评估患者病情,有效控制原发病及并发症,保证医疗安全前提下,尽早选用适宜的康复技术进行康复治疗,实现重症救治、并发症处置及康复有机融合,减少并发症,激发康复潜能,促进快速康复,提高幸存者的远期生活质量。✦颅内压、灌注压、脑血流与脑温监测;颅内压监测与管理是神经重症患者临床救治的核心内容。神经超声-经颅多普勒(transcranialdoppler,TCD)用于脑血流及脑血管痉挛的监测,评估脑血管反应性和自主调节能力。✦神经重症患者常有不同程度的呼吸功能障碍,气道分泌物排出不畅,重者导致低氧血症和呼吸衰竭,影响患者预后。机械通气和氧疗是重症治疗的基础内容。✦对常规吸痰不畅的患者支气管镜下吸痰在可视的条件下能较好地避免气道损伤,且在气道检查的同时进行气道内分泌物吸引。✦神经重症患者常常伴有血流动力学不稳定,在不同原发神经系统疾病或者同一疾病的不同阶段上均呈现出不同的脑血流状态。以颅脑灌注为导向的血流动力学管理,综合评估脑血流状态、脑血管自主调节能力、脑氧合等,为个体化的血压和血流目标管理提供参考依据。✦神经重症患者的营养不足可使并发症发生率增加,造成呼吸机撤机困难、病情恶化、住院时间延长及病死率增加等。✦神经重症患者常出现不同程度的昏迷、疼痛、躁动、焦虑及谵妄,脑损伤后去皮质抑制状态下,交感中枢兴奋性传出增强,并发阵发性交感神经过度兴奋综合征,加重患者的病情或影响后续治疗,需要必要的镇痛和镇静治疗。✦肺部感染是神经重症患者常见的并发症之一,可恶化加重成重症肺炎,该类患者病情变化快,死亡率高,应早期进行危险因素筛查,积极防治。✦中心静脉置管与维护是神经重症患者的基础治疗之一。✦神经重症患者皮肤落实ABCDE五大护理重点:Air(保持皮肤通风)、Barriers(使用保护隔离产品防止皮肤受损)、Cleaning(规范化皮肤清洁)、Diaper(适时更换污染的尿布,使用防回渗的尿布)、Education(患者及照顾者教育)。✦静脉血栓栓塞症(VTE)是神经外科危重病患者常见且后果严重的并发症,包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞
昏迷(Coma)是一种持续的无意识状态,患者出现认知、觉醒及知觉丧失,若持续1个月以上称为长期昏迷。 昏迷与脑部损伤有关,大脑内压力升高、大脑内有出血、大脑缺氧均可能造成脑部损伤,可能是暂时、可逆或永久性的。 昏迷患者好像陷入了沉睡的状态,但是无法通过常规的方法唤醒。与深度睡眠不同的是,昏迷患者不能被任何刺激所唤醒,包括疼痛刺激,严重者甚至永久不能恢复意识。 昏迷的治疗方法取决于病因,家属应尽可能的向医生提供相关信息,这对于诊断和治疗至关重要。昏迷患者的支持性治疗是非常重要的,在受伤后早期可使用电刺激治疗,促进昏迷患者受伤后6个月的意识恢复。此外,高压氧治疗有助于催醒昏迷患者,可选择的治疗药物较多,但还没有足够的证据证实某种药物疗效显著。 迷患者的康复是复杂的多学科协作过程,不仅要加强对患者的照护,还需要引入家庭亲情关怀。❖加强防护 病人床铺要靠墙壁,床边可用椅子、桌子围起来,防止病人坠地跌伤。乱动不停的病人除了专人看护外,最好对四肢作适当固定。有活动的假牙、耳环、发夹、戒指和手表等物品取下保存。指甲常修剪,防止抓伤。❖保持清洁卫生 病室要经常开窗通风,但又要防止着凉。被褥、衣服要常更换。经常揩身擦洗,保持皮肤清洁,注意口腔卫生,如有呕吐物或分泌物流出,应随时清洁。病人眼睛有分泌物时,用手帕蘸水擦净,涂上眼膏。女病人还要每天清洗会阴部和月经护理。3天不解大便要用泻药或开塞露,甚而灌肠,大小便后要揩洗干净。❖观察病情变化 对昏迷时间长的病人除了观察好病情变化外,还要认真做好记录。如,记录三餐的食物内容、量,饮水量,大小便次数、色、量。测量体温、脉搏、呼吸等,以供医生参考。❖补充营养 根据不同疾病引起的昏迷,营养要求是不一样的,哪些食物可吃,哪些食物不可吃,应根据医嘱而定。吃多少,既要根据疾病不同而异,又要根据各人情况而定,以维持昏迷前情况为原则。怎样吃,也应根据各人情况而定,能吞咽食物和水者,可让病人半卧位,把头偏向一侧,慢慢喂。每次喂得少点,次数多点,饭菜要做得软、烂点,容易消化为宜。但注意要多吃蔬菜、水果,以保证足够营养素的摄入,促进病人康复。❖预防并发症 要定时翻身,经常按摩、擦身,拍背,扑粉,保持皮肤干燥,尤其骨头突出部位最好用软气垫垫好,防止褥疮发生。 要注意病人的冷暖,以防伤风感冒和中暑发生。发生呕吐时,应将病人头部偏向一侧,并及时清理,以防呕吐物吸入,引起室息或吸入性肺炎发生。❖帮助患者活动关节 每天给患者进行肢体关节活动,防止关节挛缩关节僵硬。可以进行全身按摩,防止肌肉萎缩。特别是足底按摩,对昏迷苏醒有帮助。❖给予适当的外界刺激 以给患者聆听有节奏感的音乐,以鼓乐最佳:还可以给睁眼昏迷的患者看视频;还可以用酸甜苦辣咸刺激患者的舌头,也有助于患者苏醒。 家属常在患者身旁与患者交谈,讲解对患者较为重要的事情,或患者最重要的人多在患者耳边呼唤患者,使患者的求醒欲望更强。
高压氧舱治疗促醒是指在大于1个标准大气压氧舱内间断吸入100%氧的治疗方法。临床实践证明高压氧可以:●纠正脑缺氧,维持神经细胞的能量供应。●降低颅内压,减轻脑水肿。●改善脑微循环。●改善脑干网状激活系统功能,故具有促进昏迷觉醒的功效。目前认为高压氧治疗开始越早效果越好。高压氧什么时机做最合适? 由于受到严重的脑损伤,在急性期主要是以抢救生命和维持颅内压稳定为主一般平均约14天。急性期过后,只要生命体征平稳,无做高压氧的禁忌症,就可以进行高压氧治疗,高压氧“早做早获益”。甚至对于一些不能脱离呼吸机的患者我们也积极给与早期高压氧治疗。每次做多长时间的高压氧更好?需要多少疗程?是否有限制? 高压氧是重症颅脑外伤昏迷患者重要的治疗手段之一。吸氧时间为20分钟×3,中间间隔休息5分钟,每日一次,10次为一个疗程,连续三个疗程后休息一周。最长治疗10个疗程,最短1个疗程。高压氧不是时间越长越好,长时间、高流量和高浓度给养,会导致二氧化碳滞留更严重,可发生二氧化碳麻醉,甚至呼吸停止。有些医生认为吸入高压氧有副作用,会导致脑萎缩,是真的吗? 吸高压氧治疗会出现如下的并发症如气压伤、氧中毒、减压病和导致近视或白内障等,只要我们正确的把握指征和禁忌症就很少发生。但吸高压氧会导致大脑萎缩,并没有这方面的直接证据,但过频率的高压氧会导致过氧化对组织产生损伤。
植物人促醒新方法需要综合治疗,包括药物治疗、高压氧舱治疗、物理治疗、亲情疗法、高颈段脊髓电刺激和脑深部刺激治疗等。 (1)药物治疗 一项大型Ⅱ类随机对照试验证明金刚烷胺(多巴胺受体激动剂和N-甲基-D-天冬氨酸拮抗剂)可加速外伤后意识障碍患者的意识恢复。唑吡坦[非苯二氮γ-氨基丁酸(GABA)受体激动剂]可改善部分意识障碍患者意识并恢复其功能。以上2种药物通过调节中央环路促进意识的复苏,金刚烷胺的临床改善与额顶叶脑代谢的增加有关,唑吡坦可能通过抑制苍白球而产生广泛兴奋。 (2)高压氧治疗 高压氧治疗可提高脑组织氧张力,促进脑干-网状结构上行激动系统的兴奋性,促进开放侧支循环,有利于神经修复、改善认知,在意识障碍治疗中广泛使用。(3)亲情疗法 植物人虽然无意识、有认知功能障碍。但往往对听觉刺激有反应。所以家属要像对正常人样和他聊聊天、讲讲故事。(4)物理疗法 包括物理因子治疗和运动疗法。用痉挛机刺激肌张力高的肌群,用FES刺激肌肉萎缩的肌群。用牵伸技术治疗关节挛缩,用关节被动活动训练(PROM)治疗瘫痪肢体。(5)神经调控 意识障碍神经调控手术可作为常规促醒手段之外最有效、最有潜力的治疗方式,主要指脑深部电刺激(DBS)和脊髓电刺激(SCS)。手术前应接受充分的意识水平评估,主观或者客观评估判断存在意识的患者,如果接受常规康复促醒治疗效果不佳可考虑实施神经调控手术。
意识障碍神经调控手术可作为常规促醒手段之外最有效、最有潜力的治疗方式,主要指脑深部电刺激(DBS)和脊髓电刺激(SCS)。手术前应接受充分的意识水平评估,主观或者客观评估判断存在意识的患者,如果接受常规康复促醒治疗效果不佳可考虑实施神经调控手术。脑深部电刺激(DBS)DBS又称为脑起搏器植入术,是神经外科的一种微创手术,手术中医生将电极植入到靶点后,便可立即观察患者症状是否改善,以此来判断电极植入的位置是否理想,疗效是否满意。DBS基于意识的中央环路机制,通过刺激环路关键节点双侧中央丘脑,提高脑损伤后低下的神经活动水平。脊髓电刺激(SCS)脊髓电刺激(scs)是一种将电极植入患者脊髓硬脊膜外,按照一定频率、电压对脊髓神经进行持续电刺激的新技术。是通过微创手术将电极置入脊髓上方,以脉冲电流刺激脊髓神经,增加脑血流、脑代谢,而且还能激活脑干网状上行系统,能够改善脑循环、缩小缺血灶,兴奋大脑皮层,促进患者神志清醒。SCS通过在脑干网状激活系统增强刺激输入、增加脑血流量等,提高意识环路的兴奋性。一般采取俯卧位或侧卧位。将外科电极放置于C2-C4水平硬膜外正中部。鞘内巴氯芬(GABA受体激动剂)泵鞘内巴氯芬泵主要用于痉挛的治疗,但在少数非对照研究和病例报告中被作为一种潜在的促进意识恢复的药物。中医中药通过辩证施治,施以醒脑开窍的单药或组方。迷走神经刺激术(VNS)迷走神经电刺激主要用于难治性癫痫和抑郁症的治疗。研究发现,VNS在控制癫痫发作的同时,也可改善癫痫患者的白天嗜睡症状、延长觉醒时间,可能具有促醒作用,或可用于长期意识障碍患者的康复治疗,VNS治疗意识障碍的可能作用机制。VNS可导致脑血流量的变化,颅脑外伤及脑血管病后意障碍患者常伴有脑部供血不足及脑组织缺血,而VNS可改丘脑、前额皮质等与觉醒密切相关脑区的脑血流,为VNS促醒奠定了基础。