上海第六人民医院呼吸内科科普号

胸部低剂量螺旋CT扫描体检常常会发现肺部结节。有些结节是良性的，有些结节是恶性的。下面是国外关于结节大小与良恶关系的研究报道。 小于5毫米的肺结节医学上称之为微结节。恶性肿瘤的概率

肺癌组织在肺泡爬行生长，肺泡壁厚度增加。在肺CT影像检查中，呈磨玻璃样斑点影，既肺磨玻璃结节。但是，肺炎、肺出血和局限性肺间质纤维化等良性病变也表现为肺磨玻璃结节。因此，就需要专家来判断磨玻璃结节是不是肺癌。 判断良恶的依据: 第一，直径大小。直径大于5毫米，需要半年复查。大于10毫米，高度警惕。 第二，阴影的形态。圆形的，有增粗血管的。恶性可能性大。 第三，结节的变化。良性的不长大，长大多是恶性的。 第四，肿瘤风险。吸烟，包括二手烟。家族肿瘤史。恶性风险增加。 道理简单，实际判断相当困难。请咨询你信任的专家帮助。不用随意手术切除肺脏。

发现肺部结节，该不该手术切除，这是个问题。因为，手术风险大，导致肺部不可逆性的损伤。因此，应该慎重考虑。该不该手术，请参考以下五点。 第一，不断长大的结节，需要手术。随访发现间隔3个月或6个月，结节体积不断长大，这是恶性肿瘤的特征。 第二，结节的直径大于15毫米。小于10毫米往往观察随访。 第三，结节有分叶，毛刺或血管进入。 第四，磨玻璃结节，混合性结节及实质性结节。 第五，吸烟史及肿瘤家族史。 最重要的是咨询专家。最好是分别咨询三位有经验的专家，听取他们的建议。

在行医的几十年中，发现不少被误诊的肺结核，给医学生讲授肺结核这个章节时，那些活生生的例子会自动跳进我的脑海中，所以也想在这里和大家聊聊。 肺结核最易被误诊为肺炎，因为这两种疾病最主要的症状都是咳嗽、咳痰、发热。对于免疫功能正常的患者，罹患肺结核的程度不是很重的时候，可能没有症状，或只有轻微的咳嗽咳痰伴疲乏，当合并一般细菌感染的时候症状加重，到医院拍胸片或胸部CT提示有肺部渗出阴影，诊断肺炎，用抗生素治疗后症状明显好转，以为自己肺炎好了，然后未遵医嘱复查胸片或胸部CT，造成延误诊断。记得2013年我在临港六院门诊看诊的一个大学生，因为咳嗽咳痰时间较长来就诊的，给他拍了胸片提示左肺上叶的斑片条索阴影，他说去年这个时候得了肺炎，后来好了。我调出一年前的胸片，发现当时也是左肺上叶的病灶，当时抗感染治疗以后咳嗽咳痰症状好了，就没有复查胸片。后来经过查胸部CT，查痰抗酸杆菌明确诊断肺结核。还有一个例子，年轻女性，反复左下叶肺炎，经气管镜检查发现支气管结核引起支气管狭窄，导致阻塞性肺炎。这个患者因为发现太晚，最后只能外科手术把病灶切除。 最近一次是一位中年女性，因长期咳嗽咳痰查胸部CT提示左肺上叶的病灶，抗感染治疗后症状有好转但仍有低热，最后经过气管镜刷机及冲洗液的检查找到抗酸杆菌明确诊断。被误诊为肺炎的例子很多，有的影像学表现典型的，如病灶在肺结核的好发部位（上叶尖后段，下叶背段），病灶有渗出有小结节有纤维条索有空洞，即提示新旧病灶共存、肺结构破坏，多肺叶分布，这样典型的肺结核表现一般不会误诊。有的影像学表现不典型的但病灶位于结核好发部位的，可以抗感染治疗两周（注意不用喹诺酮类药物），再复查胸片或胸部CT，如果病灶明显吸收好转，提示是肺炎，如果无好转要警惕肺结核或其他疾病。另外还可以结合患者的发病过程和症状来鉴别，肺炎急性起病，常有受凉疲劳等诱因，多寒战高热，咳嗽咳脓痰；而肺结核多缓慢起病，多为午后低热，疲乏盗汗，也可咳嗽咳痰，有时痰中带血。 肺结核还会被误诊为支气管扩张症。肺结核如果未被诊断，肺结构逐渐被破坏，出现支气管扩张症。记得多年前有一位女性患者，反复咳嗽咳痰伴咯血，一直按支气管扩张治疗，症状时好时坏。后来因住院查痰抗酸杆痰涂片阳性明确诊断，当时已合并肠结核引起便血。所以如果以前没有支气管扩张的病人，新发现支气管扩张，而且合并有渗出、小结节等，警惕肺结核，若支气管扩张的部位是结核好发位置，更应该警惕肺结核可能。 肺结核还可以被误诊为间质性肺病。我有一位男性老患者，消瘦，胸部CT提示有肺气肿伴双肺胸膜下为主的间质肺纤维化表现，但上叶明显，伴有一些边界清楚的片状及小结节影。经常因为咳嗽咳痰加重住院，抗感染化痰等治疗症状可好转。一直怀疑肺结核，但结核菌素试验阴性，多次反复查痰抗酸杆菌都是阴性，建议去肺结核专科医院排查还是没有肺结核依据，人越来越消瘦。直到几年以后右肺病灶阴影有扩大，出现了空洞，痰涂片找到了抗酸杆菌才确诊。 肺结核还可以误诊为哮喘，合并支气管结核引起气道狭窄的时候，患者可以出现呼吸困难，肺部听诊可以听到吸气及呼气相哮鸣音或干罗音，这时候通过胸部CT检查就可以鉴别。

前几天，晓明因为反复胸闷到医院看病，最后竟然诊断为哮喘，连晓明都不敢相信，可经过治疗，胸闷真的好多啦。 医生告诉你，哮喘有很多表现，最常见是喘息，还可以咳嗽，也有人胸闷，这些症状可以同时出现，也可以单独出现。胸闷单独出现时，症状非常不典型，医生需要一系列的检查鉴别才能帮你确定。 首先，胸闷是心脏病的最常表现，老年人冠心病，年青人心肌炎都可以出现胸闷，所以心电图一定要检查。 其次我们的食道也在胸部，如果你经常有嗳气返酸，打嗝后胸闷缓解，食道和胃的疾病要考虑，需要食道钡餐，胃镜检查明确。 另外，我们的胸部除了心脏，食道，肺以外，在不同器官之间的空隙里还有淋巴结，正常情况下它们很小，如果发生病变会长大，压迫出现胸闷。在我们的胸部还藏着一个小小的器官叫胸腺，正常情况下成年后会萎缩变小，有极少数人不会退化，更有些人会长大甚至长得很大，出现胸闷胸痛。在我们的肺脏外面包了一层膜，叫胸膜，这胸膜围成一个腔叫胸膜腔，正常情况下里面有少量的液体起到润滑作用，如果这个位置发生病变出现胸水、气胸会压迫肺脏而出现胸闷。上述这些情况医生需要做胸部影像学检查如CT或胸片才能明确。 如果排除完了上述疾病及肺部疾病，需要考虑气道病变。主要的诊断方法是肺功能检查，包括舒张试验，激发试验，主要检测你的气道有没有或者说能不能激发出哮喘的特征性气道阻塞的改变。如果符合，可以诊断胸闷变异性哮喘。 既然胸闷变异性哮喘是哮喘的一种，对它的治疗同哮喘的治疗相同。根据严重程度可以选择不同的治疗。 本文系杨丹榕医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

支气管扩张症患者的典型症状是咳嗽，咳痰，反复咯血，加重时痰变脓稠，痰量增多。 大多数支气管扩张是既往的肺部感染遗留下来的，常历经多年没有变化。但有的支气管扩张范围和程度逐年加重，反复感染或存在某些病因可引起病情进展。所以如果是初次发现支气管扩张，一定要注意排除其他病因，或许可逆转疾病进展。 活动性肺结核是最常见引起支气管扩张的病因。记得多年前有一位中年女性，胸部CT提示双侧支气管扩张，反复咳嗽咳痰未重视，后因出现血便肠镜发现肠结核，才查痰抗酸杆菌涂片阳性明确诊断为肺结核。还有一位朋友的弟弟，说支气管扩张多年了，咯血的时候输液治疗可好转，有一次住院在我的床位上，发现他的支气管扩张在肺结核的好发部位，周围还有斑片结节影，建议气管镜检查。但他拒绝做气管镜，就多次痰抗酸杆菌涂片检查，前面几次痰没找到细菌，快出院时痰找到抗酸杆菌诊断肺结核，正规抗结核治疗后效果很好。 如果支气管扩张合并鼻窦炎的患者，要考虑是否是这个病：弥漫性泛细支气管炎。这个疾病缓慢进展，症状也是咳嗽咳脓痰，如果不针对性治疗，肺部病灶逐渐增多，慢慢出现呼吸困难。如果及早治疗，症状可以明显改善，肺部的细支气管扩张也可逆转。治疗也简单，长期服用大环内酯类药物(如红霉素)。 如果支气管扩张合并哮喘的患者，要考虑是否是另外一个疾病：变应性支气管肺曲霉病。病因是支气管对曲霉菌的过敏反应，支气管分泌物潴留，较大的支气管扩张。通过适当治疗，哮喘和支气管扩张均可改善。 最近还遇到一位支气管扩张患者，半年多时间支气管扩张部位明显进展，血中癌胚抗原增高，后诊断转移性腺癌。 所以若是初次诊断支气管扩张，需寻找病因，并动态观察病灶变化。

慢性咳嗽是指咳嗽超过8周，胸部CT提示肺部正常的患者。慢性咳嗽中大概有三分之一的患者是与哮喘有关。与哮喘有关的咳嗽有一些明显的特点，阵发性咳嗽剧烈，夜间咳嗽明显，大多有过敏性鼻炎，很多患者还有季节性。我在门诊最喜欢这种咳嗽，因为治疗效果很好，立竿见影：)。如果血常规提示嗜酸粒细胞增高，肺功能提示小气道功能减退，支气管激发试验阳性，呼出气一氧化氮浓度增高，咳嗽变异性哮喘诊断明确，按哮喘治疗就OK了！

疾病的诊断如法庭判案，是否有罪，需要证据。诊断是否成立，也需要证据。 诊断肺结核需要如下证据:①咳嗽或咳血，乏力，低热，盗汗。②血沉快，PPD或T-SPOT阳性。③痰菌阳性或阴性④胸部CT有阴影。 请你按照上述，梳理好证据，我会帮你进一步分析解析。

一旦发生咳嗽伴一口一口的咯血，我们该怎么办呢？ 首先是不要惊慌，不要害怕。因为，罕见一次咯血，导致出血性休克。 其次是不要憋着，应该将血一口一口的尽量咯出来，避免血凝块堵塞气管支气管，导致窒息死亡。就是憋死啦。 最后是立即去医院的急诊，最好是区级以上的医院。

我常常告诉朋友如下理由: 1烟草危害健康，是肺癌、胃癌及口腔等癌的诱因，还是阳痿、高血压及胃病等疾病的原因。 2吸烟成瘾就是被烟草绑架。 3吸烟已遭社会的歧视。健康，阳光的人是不吸烟的。吸烟是猥琐，疾病的特征。 4烟草会危害你的孩子老婆家人。你吸烟，你的孩子在受精之际，就可能残次，长大后吸烟的概率显著增加。