沈策医生的科普号

当患者的病情久治不好，或者经过多重检查诊断仍不清晰时，家属可以向主管医生提出会诊。 医院或患者者都可以提出会诊。医院提出会诊，可以通知患者家属，也可以不通知家属。患者提出会诊，须告知主管医生。 如何确定会诊医生？多由主管大夫确定，也可由患者家属提出具体的会诊医生。确定会诊医生后由医院的医务处向会诊医生所在医院发出会诊函。 会诊的费用一般由患方支付。具体数量各地区和医生的级别不同而异，可协商确定。

面对面的交流与网上交流两者有很大的差距。自古传说，老中看病时，病人一进屋来，不用开口诉说自己的不适，医生已了然在心。就是说，医生通过察言观色，就基本把病情了解八九成。通过观察患者的面色，比如肝病面容，红斑狼疮性疹及满月脸等特征，医生就能知道患者所患的疾病。通过患者的表情，也能看出一些疾病。比如，伤寒面容，道具脸等等。通过患者的步态也能诊断疾病，比如酒醉步态等等。但是，在网上交流时，这些信息都荡然无存，医生获得的信息也骤然减少。因而，影响了医生对病情的判断。所以说，通过网上咨询是件不容易的事情。为了更好的让医生了解你的病情，请注意一下几点：1 按时间顺序，详细描述病症的进展。比如6月1日清晨8点钟左右，我突然感到下腹部剧痛，到下午4点钟腹痛固定到右下腹。这样有利于医生了解病情的进展。2 把症状一点一点的描写清楚。例如，描写咳嗽的时候，要写清楚，咳嗽的频率，诱发咳嗽的原因（香烟、油漆等刺激物），咳嗽出现的时间（早晚、季节等），咳嗽时有无咯痰、咯血。3 以时间为轴线把所有的症状串起来。这样就能把病情叙述清楚。4 关于就诊的描述。同样是以时间为线索，将医院进行的检查、化验结果、医生的诊断及治疗方案交代清楚。记住：注意以上几点，你一定能把病史叙述清楚。

很多人来信咨询咳嗽问题，再次一并回答。下面是我写的一个通信稿，可能对大家有帮助。 众所周知，几乎人从出生后，就有咳嗽。咳嗽是人类正常的反射，帮助清除呼吸道内的异物。例如吃饭时不小心，饭粒掉进气管，借助咳嗽就能将饭粒咯出，以免引起肺炎。而且，咳嗽还是一个信号，如果没有原因的咳嗽不停，说明人体出了问题，赶快就医。 止咳药物，主要是麻醉及神经抑制药物，抑制咳嗽反射，解除患者的症状，而不是治疗疾病本身。 咳嗽最常见的病因包括：细菌、病毒等生物引起的呼吸道炎症；气管、支气管、肺、胸膜及心包的肿瘤；自身免疫功能异常性疾病（类风湿、红斑狼疮、肺间质肺炎）等等。 有些病本身不严重，但咳嗽的症状剧烈，影响患者的生活。这类称为慢性咳嗽，比如鼻后滴流综合症、胃食管反流、变异性哮喘、甚至精神因素也会引起咳嗽。 咳嗽源于鼻子，许多人也许不信，其实这是鼻后滴漏综合征造成的。病人王女士，一到春天就咳嗽，不论白天黑夜，半夜里都会被咳嗽咳醒。她试用了各种咳嗽药水，用她的话讲“都快当茶喝了”还是不好。万般无奈，他来到我们咳嗽中心看病，我们听了她的讲述，为她做了纤维支气管镜检查，发现王女士咽喉部有许多痰液，气管也有轻度的发炎。再问病史，原来，王女士一直有慢性鼻窦炎史，一到春天就发作。根据王女士的情况，就给王女士开了一些治疗鼻炎的药物，1星期用下来，王女士鼻炎控制了，咳嗽就治好了。 鼻后滴漏综合征约占慢性咳嗽的41％左右，造成鼻后滴漏综合征的原因有急慢性鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉等，当鼻腔、鼻窦出现炎症性疾病时，鼻和鼻窦分泌物后流滴入咽喉部或呼吸道，刺激此处咳嗽感受器，产生咳嗽。因此，慢性咳嗽患者有鼻部疾病症状如流涕、鼻塞、头痛等时，应进行鼻腔、鼻窦等检查，以明确诊断，对症治疗。 有一位王先生，反复咳嗽2个多月，尤其是到了晚上睡觉时咳嗽特别多，看过许多医生，一直用抗生素治疗也不见好转，到了我们咳嗽中心看病，在检查中发现，王先生有严重的胃食管反流病史，在沈策教授的指导下，他试用以养胃制酸为主的药物治疗，才2周咳嗽就好了。 胃食管反流病引起的咳嗽经常被忽视。胃内容物可逆向运动进入食道下段，常为生理性反流。胃内容物反流严重，就导致了胃食管反流病，除出现胃灼热、反酸水、胸骨后疼痛、吞咽困难等典型症状外，还可出现慢性咳嗽，主要是胃内容物刺激了神经或误吸入呼吸道，导致呼吸道痉挛产生咳嗽。这些患者治疗通常包括高蛋白低脂肪饮食，禁服酸性食物、咖啡、酒、巧克力。上床前2小时及两餐之间减少饮料，增高床头。服用胃动力药如胃复安，及制酸药如雷尼替丁等。疗程要长，通常咳嗽消失后再需治疗3个月。 还有一位年轻的女病人，咳嗽数月，以夜间和清晨最重，运动后及吸入冷空气咳嗽加重，查体及X光胸片均正常，曾按支气管炎治疗数月无效。后来被诊断为咳嗽变异型哮喘又称咳嗽型哮喘，经抗哮喘治疗后病人咳嗽症状明显缓解。大约5％－6％的支气管哮喘患者出现典型的哮喘症状之前数年仅表现为顽固性咳嗽，故常常被误诊为咽炎或气管炎。典型的临床表现有：一是时间大于两周的长期顽固性咳嗽，常常由呼吸性刺激物如烟雾、冷空气及大笑等诱发；二是有家族或本人过敏史；三是有季节性，以春秋季为多；四是一般的止咳化痰药和抗生素治疗无效；特别是儿童，咳嗽可能只是哮喘的唯一临床表现，如果缺乏早期适当的治疗，约有一半的患者将发展为典型的哮喘。 还有一类咳嗽的病因比较特殊，这是一种精神性咳嗽，多见于儿童和青少年，我们称之为心因性咳嗽。这种疾病的诊断首先要排除其他引起咳嗽的原因，包括上面提到的几种原因。我们咳嗽中心曾遇到过一位中学生，每到考试前就要咳不停，吃什么药都不管用，当考试考完，也怪，咳嗽自然就好了，遇到此类病人，如果症状持续，影响工作和学习，那就需要通过心理治疗了。 小小的咳嗽背后常隐藏着许多大问题，尤其是超过８周的慢性咳嗽，千万不要随便喝点咳嗽药水了事。更不能置之不理，一定要去医院，在医生的帮助下“查明真相”。首先要和医生一起，回溯病史。比如有无心脏病史，肿瘤史，有无鼻炎史，胃病史，有无接触过花粉、种子、宠物或陈年灰尘，有无服用过高血压药等等。医生会根据你的病史，还有诸如干咳还是带痰、痰中有无带血等症状，结合各种化验和检查，尽快的找出你的病因。俗话说擒贼先擒王，找到“元凶”，有针对性的治疗，才能真正治好咳嗽。

当拿到胸片或CT报告时，看到“发现肺部结节阴影，肿瘤不能除外，建议随访”。在这恐癌年代，没有谁不为之恐惧。 结节是什么？结节是非正常肺泡结构的其他组织，可能是疤痕、炎症、良性肿瘤或恶性肿瘤。由于结节比正常充气肺泡密度高，故在X线照射下，呈现阴影。医生根据阴影大小、形态及密度不同分为：片状阴影、网状阴影、球状阴影、块状阴影及结节阴影等。结节阴影就是比较小密度中上的圆形阴影。而密度较低的在CT上表现为半透明的结节阴影，又称之为磨玻璃影（GGO）。 遇到这种情况怎么办？答案是找呼吸、放射或胸外专家，听听他们的意见。 如果其他肿瘤指标检测阴性的话，医生常见的处理方法如下：1）随访。就是每隔3、6、9个月，复查CT , 看看影子的变化。如果影子变小或始终不长大，提示此结节阴影为良性。反之，为恶性。2）PET-CT检查。对良恶的判断，有一定的帮助。但不是百分之百的。要自费，七八千元。3）纤维支气管镜检查。3）手术探查。也就是开刀。

肺脏的解剖如同一颗倒立的树木。气管支气管就是树干与树枝，肺泡就是树叶。如图所示，肺泡就像一串串葡萄，是空心葡萄。葡萄皮上布满了血管，里面充满了空气，血管与空气的接触发生了吐故内新，血液带走了氧气，留下了二氧化碳。肺炎就是微生物（细菌、病毒、非典型病原体、真菌、原虫）等在肺泡内繁殖，破坏了肺泡的结构与功能。根据破坏的范围大小，病情严重程度不同。小范围的肺炎，门诊治疗就可以，大范围的则要住院。患者除了发热、咳嗽、咯痰、疲劳无力外，胸部ＣＴ可以发现浸润性阴影，血常规检查有白细胞计数和中心粒细胞百分比升高。听诊有湿罗音。治疗方法示原因不同而异。细菌感染常用抗菌素如头孢菌素类，非典型病原体选用呼吸喹诺酮类或大环内脂类药物。肺炎的死亡率可高达30%，因此，不能轻视。

提醒：看病时，问清楚你的病变在那个视窗，最好做个记号，免得回家找不到呦！！！（1）将片子用胶布粘在玻璃窗上（保证窗外有足够的光线）。或者粘到显示屏上，将显示屏调为白色（新建一个幻灯，打开呈播放格式），最亮的条件。（2）选取1个病变视窗，最多选取4个视窗。禁忌一张片子拍一张照片，看不清呀！ 这是选取1个视窗拍摄的样张 这是选取4窗拍摄的样张（3）关闭闪光灯。（4）注意照片要端正，不变形。（5）注意顺序不要搞错。（6）其他你懂得：剪切不要的部分，上传就行啦。

通过胸部CT扫描检查，可以发现4毫米左右的极早期的肺癌。众所周知，I 期周围型肺癌，术后 10 年预期生存率达 92%。所谓十年生存率是指手术后10年百分之九十二的人仍健在。这就是早期发现肺癌的好处。因此，各国专家都推荐肺癌的高危人群定期进行低剂量CT筛查。高危人群包括：年龄 55~ 74 岁、吸烟史≥30 包年、戒烟史 <15 年的人或者年龄≥50 岁，吸烟史≥20 包年的人群。如果你属于高危人群，建议你每年体检，增加胸部低剂量CT检查，就可以早期发现肺癌，寿命至少延长十年以上，何乐而不为呢？

我们每人的两肺加起来大约有七亿个肺泡，就像七亿个小气球，空气进入这些小气球，氧气弥散到血液中，二氧化碳弥散进来，通过气道呼出体外，达到吐故纳新的目的。如果相邻的几个肺泡破裂，就融合成一个大泡，如果这个大泡逐渐长大到胸片或胸部CT可见。放射科医生则报告肺大疱。 肺大疱大小不等，从几毫米到几十厘米，最大到一侧肺脏大小。可以是单个，也可以是多发的，布满两肺。 肺大疱是否需要治疗？取决于看肺大疱的多少和对肺功能的影响。如果是一个巨大的肺大疱，压迫周围正常的肺脏，影响肺功能，可以手术切除。如果不多，对肺功能也没有影响，则不需要治疗。晚近，通过气管置放单向活瓣，可以达到外科手术切除的效果。

随着互联网医学、物联网医学及移动互联网医学的兴起，面对面实时对答的医疗服务发生了转变。大部分的医学咨询是通过网络完成的。作为患者的责任就是尽可能提高完整、真实、可靠的临床资料（症状、体征、化验及检查）。对于从没有接受过这方面教育的人来说，完成这个任务确实有点难。但是，如果这些用以分析、判断、推理的基础资料都不准确，医生给你的建议和诊断就可想而知啦。因为，医生是根据这些临床资料，分析、推理和判断，只有基础资料详实准确才能得出正确的诊断。如何叙述和记录病史呢？总体来说，是以时间为轴，从疾病最开始叙述。最好用日期或具体时间。一步一步的叙述清楚，希望大家掌握如下两点。1 按时间顺序，详细描述自己的症状和接受的各种化验检查结果。 例如，6月1日清晨8点钟左右，我突然感到下腹部剧痛，绞痛，到下午4点钟腹痛固定到右下腹。去区中心医院急诊，化验血常规，白血细胞计数1.8万/ml，中性粒细胞百分比90.2%。医生给予头孢呋肟钠静脉注射治疗。傍晚7点钟，开始畏寒、寒战、发热，体温39.2°C。这样的叙述对医生了解病情的进展十分有利，医生根据这些结果，给出的建议更为准确。2 把症状一点一点的描写清楚。 例如，描写咳嗽的时候，要写清楚，咳嗽的频率，诱发咳嗽的原因（香烟、油漆等刺激物），咳嗽出现的时间（早晚、季节等），咳嗽时有无咯痰、咯血。例如，从2014年春节始，咽痛、畏寒、发热、鼻塞及喷嚏，经口服泰诺治疗，一周后除咳嗽外，其他症状缓解。但咳嗽持续不能缓解、时好时坏。每天咳嗽十余次至二十多次不能，干咳，无痰，夜间基本不咳。晨起有鼻塞、喷嚏及流清水鼻涕。当环境中有香烟、油烟、尘土等诱发咳嗽，遇冷空气亦诱发咳嗽。从来没有咯血。口服多种抗菌素治疗（具体药名）。这样的详细描述，有利于医生分析判断咳嗽的诱因。

肺癌早期是没有任何症状的。人们称肺癌是寂静的杀手，是有几份道理的。 所谓肺癌，就是自己肺部的组织细胞发生了变异。不再遵守人体自身的命令，而是疯狂生长。当癌细胞侵犯破坏周围组织，导致其功能障碍，此时可产生症状。例如：咳嗽、胸痛、咯血、呼吸困难、阻塞性肺炎引起的发热等等。 为了早期发现，对于高危人群（吸烟、高龄及肿瘤家族史）采用低剂量CT胸部扫描筛查，可以发现早期肺癌，在肿瘤扩散之前，手术切除。