上海市第一人民医院内分泌代谢科科普号

直播时间：2022年03月23日08:59主讲人：王育璠主任医师上海市第一人民医院（北部）内分泌代谢科问题及答案：问题：主任您好，我爱人28岁，促甲状腺激素受体抗体16.22，医生建议131，麻烦问一下，会眼突吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：主任，妈妈七十多岁，近半年空腹9点5，偶然7点2，餐后10～15，要治疗吃药吗？饮食怎样调节？视频解答：点击这里查看详情>>>

直播时间：2022年04月13日18:56主讲人：顾鸣宇副主任医师上海市第一人民医院（北部）内分泌代谢科问题及答案：问题：大夫糖前期查胰岛情况，是查胰岛素还是C肽？哪个准确？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：甘油三酯3.6需要吃药吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：重症胰腺炎会诱发糖尿病吗？谢谢医生视频解答：点击这里查看详情>>>问题：bmi25.5问题：低密度脂蛋白胆固醇2.77问题：高密度脂蛋白胆固醇1.51视频解答：点击这里查看详情>>>问题：醛固酮不高问题：肾功没事醛固酮也不好，就是肾素高，一直吃替米沙坦。视频解答：点击这里查看详情>>>问题：服用恩格列净尿糖4+问题大吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：顾主任肾素高85严重吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：糖尿病服用l恩格列净，出现尿酮还能继续服用吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：医生糖前期怎么做能逆转？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：谢谢主任，请问优甲乐停用1/4片后，若出现甲减症状，可以自行继续用药吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：甲减十年多了。一直吃药。前天检查指标正常了还需要用药吗。之前吃两片50的优甲乐，现在还要吃吗问题：上传图片看看。有吗问题：看甲减吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：顾主任好！血常规有一项淋巴细胞51%（正常20一40），这是什么原因？怎么办？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：顾主任好，请问桥本甲亢转甲减（轻度），优甲乐一天1/4片，出现心悸、静止时心跳超过100的情况，视频解答：点击这里查看详情>>>问题：已经做个手术了问题：病史是肾结石问题：可以连麦吗？？问题：内分泌的检查问题：我在你们第一人民医院松江南院内分泌科挂个专家门诊做个二次检查没有查出来问题我已经很绝望不知道什么情况视频解答：点击这里查看详情>>>问题：医生糖尿病前期会出现并发症嘛？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：甲状腺癌术后，目前优甲乐快用完了，小区里有阳性，药进不来，能停药一段时间吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：我在你们第一人民医院松江南院总个内分泌的检查，检查不出来问题，我现在已经很崩溃了。问题：控制不住，难受的很问题：我在你们第一人民医院南院做个泌尿外科的微创手术问题：我就是有肾结石的病史视频解答：点击这里查看详情>>>问题：一天三十次问题：我咨询一下顾医生，我就是尿频次数比较多，一套30次左右，嘴巴干燥，口腔异味的感觉难受。视频解答：点击这里查看详情>>>问题：糖尿病人会引起低钾吗？问题：糖尿病高血压低钾是什么原因？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：双侧甲状腺弥漫性病变会导致心尖肥厚性心肌病吗？目前心尖肥厚（14mm)视频解答：点击这里查看详情>>>问题：目前就这个指标不正常问题：脂蛋白(a)786.890--300问题：请问单药使用斯美格鲁肽5个月,动态血糖仪显示达标时间96%,糖化5.8,什么情况下需要进一步就医？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：并患有甲状腺减退病，长期服左甲状腺素钠片，T3T4检查正常问题：甲状腺弥漫性病变双侧甲状腺结节钙化T丨一RADs：4a和3a，没有明显不适问题：医生建议作穿刺进一步检查，由于多种原因，没有治疗，请问老师生活中要注意哪些？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：甲亢太烦了8年治不断根，甲疏咪唑现在周一周五半粒，周六周日，中华中医可治？不管中西医都请建议一下视频解答：点击这里查看详情>>>问题：老师您好，66岁脑出血糖尿病人，血糖怎么控制呢？餐前11点多。视频解答：点击这里查看详情>>>

直播时间：2022年04月10日10:01主讲人：丁晓颖主任医师上海市第一人民医院（北部）内分泌代谢科

产后42天，小高抱着小宝宝前往医院进行产后复查。除了产科和儿科门诊，预检的医生特意嘱咐小高要到“妊娠期糖尿病产后随访门诊”就诊。小高这才想起，怀孕中期在“喝糖水”的检查中，因血糖高被诊断为“妊娠期糖尿病”，她在医生指导下进行饮食控制和运动治疗，还用过胰岛素。分娩后，她在医院监测血糖都正常，医生说可以停用胰岛素。这段时间小高在家“做月子”，为了哺乳，每天吃很多东西，早把血糖的事抛在脑后。“妊娠期糖尿病”患者产后血糖会再次超标吗？妊娠期高血糖包括孕前糖尿病(PGDM)、妊娠期显性糖尿病、妊娠期糖尿病(GDM)。那么三者究竟有什么区别呢？孕前糖尿病（PGDM）是指孕前就确诊的糖尿病。妊娠期显性糖尿病（ODM）也称妊娠期间的糖尿病，指孕期任何时间发现的血糖升高且达到糖尿病诊断标准，具体是指空腹血糖≥7.0mmol/L或喝完75g葡萄糖后2小时的血糖≥11.1mmol/L，或有明显口干、多饮、多尿症状，且随机血糖≥11.1mmol/L，符合其中一条即可诊断ODM。妊娠期糖尿病（GDM）是指妊娠期间发生的血糖异常升高，但是升高的血糖水平还没达到糖尿病的程度，占妊娠期高血糖的83.6%，可以在妊娠期任何时间做的75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）来明确。服用75g葡萄糖之前的空腹血糖≥5.1mmol/L但是小于7.0mmol/L，喝完75g葡萄糖后1小时的血糖≥10.0mmol/L，喝完后2小时的血糖大于等于8.5mmol/L，但是没有达到11.1mmol/L，以上任何1个点的血糖达到上述标准即可诊断GDM。需要指出的是由于空腹血糖随孕期进展逐渐下降，孕早期单纯空腹血糖＞5.1mmol/L不能诊断GDM，需要再随访。DM是今后发生糖尿病的后备军，有研究显示约18％-50％的GDM患者在分娩后5年内会进展为糖尿病，因此所有GDM患者在产后4-12周需要再进行喝糖水检查。那么哪些GDM患者容易在产后出现血糖升高？第一是孕前、孕中及产后肥胖，第二是妊娠时年龄超过35岁，第三是具有糖尿病家族史或者有既往GDM史，第四是诊断为GDM时孕周早，第五是孕期血糖高，需要胰岛素治疗。有上述情况的GDM患者产后糖尿病的发生率较高，因此更需要长期随访，监测血糖，并早期干预。“糖妈妈”若产后出现血糖异常，也不要过于担心。大部分患者均为轻度血糖升高，介于正常人与糖尿病之前，早期干预，预后良好，甚至可逆。并非所有的患者需要进行药物治疗，若血糖轻度升高，通过改善生活方式（如饮食控制、适当注意运动）即可较好地控制血糖。但如果“糖妈妈”产后检测血糖水平已进入糖尿病期，且在生活方式改善基础上血糖仍未达标，则需在医生的指导下开始启动药物治疗。若“糖妈妈”在哺乳期，胰岛素则成为唯一的治疗用药。此外“糖妈妈”们若准备再次受孕，需提前将口服抗糖尿病药物更换为胰岛素，并将血糖控制在理想范围，方可受孕。同时“糖妈妈”也要注意关注产后血脂和体重，这些项目超标也容易出现产后高血糖。鉴于慢性高血糖的隐匿性和危害性，而GDM患者是糖尿病的高危人群，因此每一位“糖妈妈”在十月怀胎，一朝分娩，小生命呱呱坠地之后，千万不要忽视了产后的血糖水平，产后需继续对血糖水平进行追踪随访。早期诊断，早期干预，进行长期的追踪随访，为她们保驾护航，降低远期糖代谢异常发生的风险。

看门诊时，经常听到患者抱怨，打了胰岛素后，血糖控制的还是很不好。这其中原因除了饮食没有控制好，胰岛素注射剂量不准确之外，有很大一部分原因是在胰岛素注射环节上出了问题。 胰岛素注射装置选择、胰岛素注射技术规范是胰岛素治疗的重要环节。如果不注意就会很大程度影响胰岛素降糖效果。一、胰岛素注射装置有讲究目前常用胰岛素注射装置包括专用注射器，其优点是费用低廉，但操作步骤较繁琐，注射过程容易细菌感染，目前已较少使用。胰岛素笔是目前最常用胰岛素注射装置，可以长期重复使用，内装胰岛素笔芯，用完替换。具有携带方便，操作简单灵活，注射过程简单，注射剂量精确等特点。近年来一种新型的预填充型胰岛素注射装置-特充笔逐渐应用，由于省去了装填笔芯过程，其较胰岛素笔更简单易学、提高了患者治疗的依从性。糖尿病患者应根据自身经济情况以及所使用胰岛素种类合理选择注射装置。尤其需要注意的是，专用注射器只能用于抽取400u/10ml规格胰岛素注射液。二、胰岛素注射时间有讲究胰岛素按作用持续时间，可分为超短效胰岛素类似物、短效胰岛素、中长效胰岛素、长效胰岛素类似物和预混胰岛素（包括预混胰岛素和预混胰岛素类似物）。不同胰岛素，其注射时间也不同。超短效胰岛素类似物（如诺和锐，优泌乐等），预混胰岛素类似物（诺和锐30，优泌乐25等）均为餐前5-15分钟注射，如进餐前忘记注射，可餐中或餐后即刻注射；短效胰岛素（诺和灵R、优泌林R）以及预混胰岛素(诺和灵30R、优泌林70/30)在餐前半小时注射。中长效胰岛素和长效胰岛素类似物（诺和灵N、优泌林N、诺和平、来得时）一般在临睡前注射，一天一次。三、胰岛素注射部位有讲究胰岛素的注射部位包括腹部、大腿前外侧、上臂外侧和臀部。不同部位其吸收速度、吸收率有很大差别。自我进行胰岛素注射时，优先考虑的注射部位是腹部，其次是臀部和大腿。腹部注射时，应避开脐周125px范围以内（大约是患者的一个拳头盖住肚脐范围），在肚脐两侧约一个手掌宽的范围内进行注射。关于注射部位，更重要的原则是轮换，轮换方法为：把注射部位分为四等分区域(对于大腿或腹部可分为两等分区域)；每周注射不同的部位，然后顺时针轮换。同一注射部位内注射区域也需轮换，当再次轮到此注射部位时，选择此部位内不同区域注射(至少与上次的注射点相距25px)，以避免重复的组织创伤。如果不进行轮换，可造成皮下脂肪增生，影响胰岛素吸收效果。四、针头使用有讲究正确的胰岛素注射应将胰岛素注射到皮下组织，注射过深至肌肉层会加快胰岛素的吸收速度，导致体内血糖控制不稳定，并增加注射时的疼痛感。如果使用8mm针头，注射时应捏起皮肤，以免注射到肌肉组织；使用4或5 mm针头，注射到肌肉层风险极小，可不捏起皮肤，直接进针即可。由于胰岛素注射针头上有一层特殊的涂层，可以在注射过程中起到润滑的作用，但是注射完一次之后，涂层会有损坏。如果重复使用针头，可造成组织微创伤，皮下脂肪硬结的发生率也明显增高，注射疼痛感增强，发生感染风险也增加，甚至针尖残留在体内等严重后果。因此针头严禁重复使用。五、胰岛素储存有讲究胰岛素正确保存对其疗效的发挥非常重要。由于胰岛素是蛋白质产品，在高温或冰冻的情况下会变性失效。正在使用的胰岛素可在室温下保存，避免日晒。尚未启封的胰岛素可在冰箱中冷藏保存，不能冷冻。外出旅游时携带胰岛素应避免冷、热及反复震荡，最好能随身携带一个保温箱。乘坐飞机旅行时，胰岛素应装入患者随身携带的包中，千万不可随行李托运，因为托运舱温度过低，会使胰岛素变性，失去降糖效果。当然胰岛素注射还有很多讲究，如预混胰岛素、中效胰岛素使用前需摇匀；胰岛素注射完毕后，应将针头留置在皮下10秒以上避免漏液等，限于篇幅，不做详细介绍。总之，糖尿病胰岛素治疗患者需在专科医生及专职护士指导下进行规范化注射，才能最大限度地发挥胰岛素治疗效果，使胰岛素成为控制我们血糖的最有力武器。

看门诊时，经常听到患者抱怨，打了胰岛素后，血糖控制的还是很不好。这其中原因除了饮食没有控制好，胰岛素注射剂量不准确之外，有很大一部分原因是在胰岛素注射环节上出了问题。 胰岛素注射装置选择、胰岛素注射技术规范是胰岛素治疗的 重要环节。如果不注意就会很大程度影响胰岛素降糖效果。一、胰岛素注射装置有讲究目前常用胰岛素注射装置包括专用注射器，其优点是费用低廉，但操作步骤较繁琐，注射过程容易细菌感染，目前已较少使用。胰岛素笔是目前最常用胰岛素注射装置，可以长期重复使用，内装胰岛素笔芯，用完替换。具有携带方便，操作简单灵活，注射过程简单，注射剂量精确等特点。近年来一种新型的预填充型胰岛素注射装置-特充笔逐渐应用，由于省去了装填笔芯过程，其较胰岛素笔更简单易学、提高了患者治疗的依从性。糖尿病患者应根据自身经济情况以及所使用胰岛素种类合理选择注射装置。尤其需要注意的是，专用注射器只能用于抽取400u/10ml规格胰岛素注射液。二、胰岛素注射时间有讲究胰岛素按作用持续时间，可分为超短效胰岛素类似物、短效胰岛素、中长效胰岛素、长效胰岛素类似物和预混胰岛素（包括预混胰岛素和预混胰岛素类似物）。不同胰岛素，其注射时间也不同。超短效胰岛素类似物（如诺和锐，优泌乐等），预混胰岛素类似物（诺和锐30，优泌乐25等）均为餐前5-15分钟注射，如进餐前忘记注射，可餐中或餐后即刻注射；短效胰岛素（诺和灵R、优泌林R）以及预混胰岛素(诺和灵30R、优泌林70/30)在餐前半小时注射。中长效胰岛素和长效胰岛素类似物（诺和灵N、优泌林N、诺和平、来得时）一般在临睡前注射，一天一次。三、胰岛素注射部位有讲究胰岛素的注射部位包括腹部、大腿前外侧、上臂外侧和臀部。不同部位其吸收速度、吸收率有很大差别。自我进行胰岛素注射时，优先考虑的注射部位是腹部，其次是臀部和大腿。腹部注射时，应避开脐周125px范围以内（大约是患者的一个拳头盖住肚脐范围），在肚脐两侧约一个手掌宽的范围内进行注射。关于注射部位，更重要的原则是轮换，轮换方法为：把注射部位分为四等分区域(对于大腿或腹部可分为两等分区域)；每周注射不同的部位，然后顺时针轮换。同一注射部位内注射区域也需轮换，当再次轮到此注射部位时，选择此部位内不同区域注射(至少与上次的注射点相距25px)，以避免重复的组织创伤。如果不进行轮换，可造成皮下脂肪增生，影响胰岛素吸收效果。四、针头使用有讲究正确的胰岛素注射应将胰岛素注射到皮下组织，注射过深至肌肉层会加快胰岛素的吸收速度，导致体内血糖控制不稳定，并增加注射时的疼痛感。如果使用8mm针头，注射时应捏起皮肤，以免注射到肌肉组织；使用4或5 mm针头，注射到肌肉层风险极小，可不捏起皮肤，直接进针即可。由于胰岛素注射针头上有一层特殊的涂层，可以在注射过程中起到润滑的作用，但是注射完一次之后，涂层会有损坏。如果重复使用针头，可造成组织微创伤，皮下脂肪硬结的发生率也明显增高，注射疼痛感增强，发生感染风险也增加，甚至针尖残留在体内等严重后果。因此针头严禁重复使用。五、胰岛素储存有讲究胰岛素正确保存对其疗效的发挥非常重要。由于胰岛素是蛋白质产品，在高温或冰冻的情况下会变性失效。正在使用的胰岛素可在室温下保存，避免日晒。尚未启封的胰岛素可在冰箱中冷藏保存，不能冷冻。外出旅游时携带胰岛素应避免冷、热及反复震荡，最好能随身携带一个保温箱。乘坐飞机旅行时，胰岛素应装入患者随身携带的包中，千万不可随行李托运，因为托运舱温度过低，会使胰岛素变性，失去降糖效果。当然胰岛素注射还有很多讲究，如预混胰岛素、中效胰岛素使用前需摇匀；胰岛素注射完毕后，应将针头留置在皮下10秒以上避免漏液等，限于篇幅，不做详细介绍。总之，糖尿病胰岛素治疗患者需在专科医生及专职护士指导下进行规范化注射，才能最大限度地发挥胰岛素治疗效果，使胰岛素成为控制我们血糖的最有力武器。本文系林毅医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

不能让孩子输在起跑线上，是中国父母常挂在嘴边的一句话。从怀孕阶段开始，准妈妈们就开始服用深海鱼油等各种促进孩子大脑发育保健品，期盼生下的小宝宝聪明伶俐。可是准妈妈们可能不知道，妊娠期间如果发生甲减，或者程度更轻的亚临床甲减，都可能对小宝宝的大脑发育产生不利影响，如果不及时治疗，可能孩子就真的要输在起跑线上了。怀胎十月，产科医生会要求孕妇做很多检查，对某些妊娠期间发生疾病如妊娠高血压，妊娠期糖尿病会非常重视，给予积极治疗。但是对于妊娠期间甲状腺疾病的诊断就没有那么重视，治疗上也存在很多误区。这其中有多方面原因，比如某些妇幼保健院没有开展甲状腺功能测定，特别是广大农村地区，又或者做了甲功检测，但是对结果无法做出准确评价，耽误了治疗；也有部分医院将甲功检测时间放在了孕中期或者后期，虽然确诊了甲减，但是却错过了最佳治疗时机。因此本文就妊娠期甲减危害以及治疗过程中存在的问题开展叙述，让广大准妈妈们能对该疾病有更多的认识。一般来说，我们建议准妈妈们在备孕阶段就要重视甲状腺功能检测，如果已经存在甲减或者亚临床甲减都要及时治疗，尽量让指标恢复正常后再准备怀孕。当然就算孕前甲功正常，但是妊娠期间仍可能发生甲减或者亚临床甲减，特别是那些年龄超过30岁，合并有其他自身免疫性疾病的，有甲状腺疾病家族史或者既往史的（比如甲亢或者桥本甲状腺炎），持续性甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性的，妊娠期发生甲减的几率较其他人会明显升高，更要提高重视，加强妊娠期间甲功检测。那么如何根据甲功化验结果来确定是否存在妊娠期甲减或亚甲减呢？最重要就是根据妊娠期间甲状腺功能化验结果来判断。由于妊娠期间激素水平发生变化，甲状腺某些检测指标会受到影响而与非妊娠时期有所不同，此时不能根据化验单上所标注的正常值范围进行简单判断。总体而言，判断妊娠期是否存在甲减最敏感的指标是血清促甲状腺激素（TSH）测定结果。2011年美国甲状腺学会提出：如果TSH测定值在2.5-10.0 mIU/L(妊娠早期),或3.0-10.0mIU/L(妊娠中晚期)之间且FT4水平降低,或无论FT4水平只要TSH>10.0mIU/L,即可诊断妊娠期甲减。如果TSH介于上述范围但FT4水平正常，则可以诊断为亚临床甲减。由于该数据是对美国妊娠女性的研究结果，并不完全适合中国准妈妈，并且由于中国幅员辽阔，各地孕妇营养状态也不尽相同，所以2012年我国制定的《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》中，明确提出需要建立不同碘营养地区妊娠特异性TSH参考范围，如果测定TSH值大于妊娠特异性TSH参考值上限同时FT4水平降低，则诊断为妊娠期甲减；若FT4在正常范围而TSH测定值高于参考值上限，则诊断为亚临床甲减。目前比较公认的妊娠早期（前12周）TSH参考值上限为3.93mIU/L。特别要指出的是，由于妊娠前三月是宝宝大脑发育关键时期，这时候出现甲减会产生非常严重的影响，因此建议准妈妈在怀孕早期就要进行甲功检测，根据结果尽早判断是否存在甲减。妊娠期甲减或者亚临床甲减对小宝宝都有哪些危害呢？妊娠期甲减的危害主要表现在三个方面:首先，甲减孕妇更易罹患流产、贫血、妊高症、胎盘早剥、产后出血等产科合并症。其次，未经治疗的妊娠甲减可导致胎儿早产、低出生体重、新生儿呼吸窘迫综合症的发生率上升,胚胎死亡和围生期死亡风险亦增加。最后尤其重要的是，甲状腺激素对胎儿大脑发育有十分重要的促进作用, 如果出现缺乏，会对大脑发育产生十分严重的不利影响。有国外作者研究发现，未经治疗的妊娠甲减，其子代的IQ （即智商）分值低于正常孕妇子代的平均值，同时后代的行为认知能力评分降低8-10分。目前国内外学者均认为妊娠期甲减必须尽快治疗。在我国，妊娠期间亚临床甲减患病率要远远高于甲减。沈阳地区孕妇调查显示，妊娠亚临床甲减的患病率为5.4%，这是非常高的一个比例。国内有学者研究发现：母体亚临床甲减，新生儿围生期监护和新生儿呼吸窘迫综合症的发生率增加,对后代的脑发育亦有不利影响。对孕早期亚临床甲减母亲的子代进行随访研究发现，其20-30月龄的智力评分及运动评分均比甲状腺功能正常母亲的子代明显降低，但也有不少研究发现两者差别并不显著。因此亚临床甲减是否需要积极治疗，国内外目前存在一定争议。那么究竟该如何治疗妊娠甲减或亚甲减，又从何时开始治疗呢？首先建议准妈妈们到三级医院内分泌专科进行就诊，医生会根据孕妇TSH水平，孕周数以及甲状腺自身抗体检测结果等指标进行综合评估。一般而言，甲减治疗需要补充L-T4（左甲状腺素），尤其是严重甲减孕妇，必须足量使用，尽快纠正甲减，具体剂量由医生判断，准妈妈们只需密切配合，按医生医嘱规律服药，并定期复查甲功即可。国内外研究均证实:甲减孕妇给予足量L-T4治疗后，子代受损的大脑功能可以恢复，准妈妈们千万不能抱有怀孕期间不可服用任何药物的错误思想而抗拒治疗。对妊娠期亚临床甲减，如果TOPAb阳性,则给予L-T4治疗, 如果TPOAb阴性,可以密切观察，若出现TSH持续性升高或者FT4水平降低，给予L-T4治疗。因为妊娠前12周是胎儿大脑发育关键时期，同时由于胎儿甲状腺此时尚未发育成熟，自身是无法分泌甲状腺激素的，因此是完全依赖母亲的供给。国内外指南均指出孕早期是进行L-T4治疗最佳时机，越晚治疗则治疗效果也越差，当然整个孕期均需要坚持服药，切不可轻易停药。总之，妊娠甲减或者亚甲减对孕妇及胎儿均会产生不利影响，准妈妈们应该提高警惕，在孕早期就进行甲功检测，若指标有异常，应该及时咨询专科医生并在医生指导下进行规范治疗，只有这样才能真正做到不让孩子输在起跑线上。作者简介：林毅，男，硕士。2003年毕业于上海交通大学医学院（原上海第二医科大学），现任上海市第一人民医院内分泌代谢科主治医师。长期从事内分泌代谢性疾病的基础与临床工作，擅长糖尿病综合管理以及血糖精细调节，妊娠期甲状腺疾病诊治，甲状腺结节良恶性判断，甲状腺相关性眼病治疗，复杂内分泌疾病诊断及治疗等。现为上海市医学会糖尿病分会委员。本文系林毅医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。