强直性脊柱炎(ankylosingspondylitis,AS)是一种主要侵犯脊柱,并可不同程度地累及骶髂关节和周围关节的慢性进行性炎性疾病。AS的特点为腰、颈、胸段脊柱关节和韧带以及骶髂关节的炎症和骨化,髋关节常常受累,其他周围关节也可出现炎症。病因学1、遗传:遗传因素在AS的发病中具有重要作用。2、感染:近年来研究提示AS发病率可能与感染相关。3、自身免疫:免疫机制参与本病的发病。4、其他:创伤、内分泌、代谢障碍和变态反应等亦被疑为发病因素。病理改变韧带附着端病变原发部位是韧带和关节囊的附着部,即肌腱端的炎症,导致韧带骨赘形成、椎体方形变、椎骨终板破坏、跟腱炎和其他改变。因为肌腱端至少在生长期是代谢活跃部位,是幼年发生AS的一个重要区域。 骨骼病变特征病变最初从骶髂关节逐渐发展到骨突关节炎及肋椎关节炎,脊柱的其他关节由上而下相继受累。随着病变的进展,关节和关节附近有较显著的骨化倾向。强直性脊柱炎(Ⅰ级)图注:椎体方形,骨质疏松,椎小关节间隙消失,强直,椎旁韧带(前后纵及棘间韧带)骨化,呈典型“竹节样”改变。双侧骶髂关节骨性强直,髂腰韧带骨化。图注:腰椎曲度变直,骨质疏松,椎体呈方形,T11,12椎体后缘扇形凹陷(箭头),相应椎管前后径增宽。强直性脊柱炎(Ⅱ级)图注:(A)CT示双侧骶髂关节模糊,骨侵蚀破坏,右侧明显,关节间隙无改变;(B)CT示双侧髋关节间隙变窄,关节骨面质破坏呈锯齿状,以髋臼明显。强直性脊柱炎(Ⅲ级)图注:双侧骶髂关节,骨质破坏,髂骨侧软骨下致密硬化伴囊变,关节间隙狭窄。图注:CT示双侧骶髂关节面对称性骨质侵蚀破坏,粗糙不光滑,关节面致密硬化。强直性脊柱炎(Ⅳ级)图注:双侧骶髂关节骨质破坏,关节间隙消失,骨性强直。双侧髋关节面侵蚀,轮廓粗糙不光滑,以髋臼明显,骨盆疏松。图注:CT示双侧骶髂关节破坏,多发小囊变,关节间隙消失,骨性强直,骨质疏松。心脏病变特征侵犯主动脉瓣,使主动脉前膜增厚,因纤维化而缩短,但不融合,主动瓣环扩大,有时纤维化可达主动脉基底部下方。肺部病变特征肺组织斑片状炎症伴圆细胞和成纤维细胞浸润,进而发展至肺泡间纤维化伴玻璃样变。3临床表现AS常见于16~30岁,男性多见,40岁后首次发病者少见。本病起病隐匿,进展缓慢,全身症状较轻。早期常有下背痛和晨起僵硬,活动后减轻,并可伴有低热、乏力、食欲减退、消瘦等症状。概述开始时疼痛为间歇性,数月、数年后发展为持续性,以后炎性疼痛消失,脊柱由下而上部分或全部强直,出现驼背畸形。女性患者周围关节受侵犯较常见,进展较缓慢,脊柱畸形较轻。关节病变表现绝大多数首先侵犯骶髂关节,以后上行发展至颈椎。(1)骶髂关节炎:最先表现为骶髂关节炎。(2)腰椎病变:表现为下背和腰部活动受限。(3)胸椎病变:表现为背痛、前胸和侧胸痛,最后驼背畸形。 (4)颈椎病变:少数患者首先表现为颈椎炎,先有颈椎部疼痛,沿颈部向头部臂部放射。(5)周围关节病变:约半数AS患者有短暂的急性周围关节炎,约25%的患者有永久性周围关节损害。关节外表现AS可侵犯全身多个系统,并伴发多种疾病。(1)心脏病变:以主动脉瓣病变较为常见,少数发生主动脉瘤、心包炎和心肌炎。(2)眼部病变:25%的AS患者有结膜炎、虹膜炎、眼色素层炎或葡萄膜炎,后者偶可并发自发性眼前房出血。(3)耳部病变:发生慢性中耳炎概率为正常对照的4倍。(4)肺部病变:后期可并发上肺叶斑点状不规则的纤维化病变,表现为咳痰、气喘、甚至咯血,并可能伴有反复发作的肺炎或胸膜炎。 (5)神经系统病变:马尾综合征,下肢或臀部神经根性疼痛,跟腱反射减弱及膀胱和直肠等运动功能障碍等。(6)肾及前列腺病变:AS极少发生肾功能损害,但有发生IgA肾病的报告。(7)淀粉样变:直肠黏膜淀粉样蛋白沉积,少见。4诊断标准可疑AS为:(1)年龄<40岁;(2)持续3个月以上;(3)腰背部不适隐匿性出现;(4)清晨时僵硬;(5)活动症状有所改善;确诊AS为:(1)双侧骶髂关节炎Ⅲ或Ⅳ级,同时至少有上述临床标准之一者。(2)单侧骶髂关节炎Ⅲ或Ⅳ级,或双侧骶髂关节炎Ⅱ级,并具备临床标准第1项,或具备临床标准第2项第3项者。目前常用的AS临床诊断标准:(1)腰椎在前屈、侧弯、后仰三个方向皆受限。(2)腰椎或腰背部疼痛或疼痛史3个月以上。(3)胸部扩张受限,取第4肋间隙水平测量,扩张≤2.5cm。5辅助检查辅助检查主要为放射线检查。骶髂关节早期X线表现为骶髂关节炎,病变一般在骶髂关节的中下部开始,为两侧性。开始多侵犯髂骨侧,进而侵犯骶骨侧。可见斑点状或块状骨侧明显。继而可侵犯整个关节,边缘呈锯齿状,软骨下有骨硬化,骨质增生,关节间隙变窄。最后关节间隙消失,发生骨性强直。 脊柱早期为普遍性骨质疏松,椎小关节及椎体骨小梁模糊(脱钙),由于椎间盘纤维环附带部椎骨上角和下的破坏性侵蚀,椎体呈“方形椎”,腰椎的正常前弧度消失而变直,可引起一个或多个椎体压缩性骨折。病变发展至胸椎和颈椎椎间小关节,间盘间隙发生钙化,纤维环和前纵行韧带钙化、骨化、韧带骨赘形成,使相邻椎体连合,形成椎体间骨桥,呈最有特征的“竹节样脊柱”。血液检查:HLA-B27阳性。 6鉴别诊断现已确认AS不是类风湿关节炎的一种特殊类型,两者有许多不同点可资鉴别。 表1:强直性关节炎和类风湿性关节炎的鉴别要点7治疗措施目的:控制炎症,减轻缓解症状,维持正常姿势和最佳功能位置,防止畸形。 原则:早期诊断、早期治疗,采取综合措施进行治疗,包括教育患者和家属、体疗、理疗、药物和外科治疗等。健康教育(1)本病治疗从教育患者和家属着手,使其了解疾病的性质、大致病程、可能采用的措施以及将来的预后,以增强抗病的信心和耐心,取得他们的理解和密切配合。(2)注意日常生活中要维持正常姿势和活动能力,如行走、坐位和站立时应挺胸收腹,睡觉时不用枕或用薄枕,睡硬木板床,取仰卧位或俯卧位,每天早晚各俯卧半小时;做力所能及的劳动和体育活动;工作时注意姿势,防止脊柱弯曲畸形等。(3)保持乐观情绪,消除紧张、焦虑、抑郁和恐惧的心理;戒烟酒;按时作息,做医疗体育锻炼。(4)了解药物作用和副作用,学会自行调整药物剂量及处理药物副作用,以配合治疗,取得更好的效果。体疗(1)深呼吸:每天早晨、工作休息时间及睡前均应常规作深呼吸运动。深呼吸可以维持胸廓最大的活动度,保持良好呼吸功能。(2)颈椎运动:头颈部可作向前、向后、向左、向右转动,以及头部旋转运动,以保持颈椎的正常活动度。(3)腰椎运动:每天作腰部运动、前屈、后仰、侧弯和左右旋转躯体,使腰部脊柱保持正常的活动度。(4)肢体运动:可作俯卧撑、斜撑,下肢前屈后伸,扩胸运动及游泳等。游泳既有利于四肢运动,又有助于增加肺功能和使脊柱保持生理曲度,是AS最适合的全身运动。物理治疗理疗一般可用热疗,如热水浴、水盆浴或淋浴,矿泉温泉浴等,以增加局部血液循环,使肌肉放松,减轻疼痛,有利于关节活动,保持正常功能,防止畸形。药物治疗治疗AS的药物可分为三类:(1)抑制病情活动,影响病程进展的药物如柳氮磺胺吡啶(考虑强直性脊柱炎发病可能与肠源性菌感染有关)。作用:抗炎和缓解病情。副作用:磺胺类药物过敏者禁用,腹泻和皮疹。(2)糖皮质激素不能阻止强直性脊柱炎的发展,故不作为常规用药。使用指征:病情进展急剧、症状严重、非甾体抗炎药无法控制时,采用短时间静脉途径激素大剂量冲击治疗。(3)非甾体抗炎药作用:抗炎、减轻疼痛和僵硬。副作用:胃肠道刺激症状。应用:吲哚美辛、萘普生、布洛芬。长期应用非甾体抗炎药无效者,可用镇痛药与肌松药如喷他佐辛、强痛啶肌舒平。(4)生物制剂作用:起效快、可快速改善病情。应用:肿瘤坏死因子(TNF)抑制剂(如阿达木单抗等)、B细胞靶向生物制剂等。手术治疗严重脊柱驼背畸形待病情稳定后可作矫正手术,腰椎畸形者可行脊椎截骨术矫正驼背;行颈7胸1截骨术可矫正颈椎严重畸形。髋关节严重屈曲畸形,可行全髋关节转换术或髋关节成形术,但效果不够理想,术后易再强直。
PRP是什么?●PRP的全称是Platelet-richplasma,即富血小板血浆,是通过自身血液制备的一种含有高浓度血小板的血浆。它有很多名字,比如PRC(Platelet-richconcentrate,富含血小板浓缩液),又或者APG(Autogenousplateletgel,自体血小板凝胶),还有PRGF(Plasmarichingrowthfactor,富含生长因子的血浆)。但是,最常见最亲切的还是“PRP”这个名字。●PRP发展历程●20世纪70年代,血液学-输血医学领域首次提出PRP这个术语,通过提取血小板,针对性输注治疗血小板减少症的患者(传统静脉输注)20世纪80年代,PRP开始应用于口腔颌面部外科随后,PRP开始应用于运动损伤的肌肉骨骼领域,取得良好的治疗效果再后,PRP逐渐在心脏外科、耳鼻喉、小儿外科、妇科、泌尿外科、整形美容外科和眼科推广●PRP组分构成●PRP的最主要成分当然是P,也就是血小板。血小板是巨核细胞的胞质片段,在骨髓中形成。血小板富含大量的细胞生长因子,如血小板源性生长因子(PDGF),转化生长因子-β(TGF-β),血管内皮细胞生长因子(VEGF)和胰岛素样生长因子(IGF)等,此外还有纤维蛋白和少量白细胞。PRP技术是在取得PRP的基础上,加入凝结剂(市场上叫激活剂,常用10%氯化钙溶液和凝血酶)形成胶状物,用于修复和促进组织再生,以达到临床治疗目的。●PRP特性●释放生物活性因子PH值为6.5-6.7,添加适当活化剂会促进伤口和组织愈合和细胞再生的细胞因子分泌的活性因子具有天然配比各种生长因子浓度比例接近于体内正常比例,各生长因子互相作用易于活化,也易于失活活化后发挥生物学效应。可以制备成血小板凝胶,但是血小板容易损伤,导致大量生长因子无效PRP具浓度效应血小板浓度为全血的3倍以上(临床文献3.5倍具有临床意义)。超过细胞因子浓度上限值后,促进细胞增殖作用反而降低●PRP制备技术●基本原理:利用梯度离心,沉淀系数最大的红细胞和最上层的上清液的交界处有一层薄膜,肉眼不易识别,即为PRP。TriCeLLPRP制备装置韩国进口的TriCeLLPRP制备装置是全球第一个三舱一体式PRP制备装置,获得国际专利(专利号:PCTNo.10-2011-0138589);1.CFDA可查唯一进口III类富血小板血浆制备装置(国械注进20163662219);2.TRICELL制备装置中不含分离胶,全封闭三舱一体的设计,从根源上杜绝血液污染;科学的结构设计,使其可以独立完成分离和浓缩PRP,操作简便,降低人为误差;3.可以根据治疗需要,调节PRP舱室体积(1-4cc),获取不同浓度的PRP(4-13倍于常血)。4.该装置操作简单,人为因素可控,安全可靠,有利于富血小板血浆(PRP)治疗术的开展;那么PRP在临床上究竟可以应用在哪些疾病当中呢?我们一起来看一下吧。PRP在临床上究竟可以应用在哪些疾病当中呢?我们一起来看一下吧。骨科PRP经膝关节腔内注射治疗膝骨关节炎(osteoarthritis,OA)、关节软骨损伤、半月板损伤等,近几年来在临床应用已经逐渐广泛。研究表明,PRP富含的多种生长因子和炎症调节因子,通过抑制白介素-1β或软骨细胞核因子-κB(NF-κB)炎症通路的激活,促进软骨细胞增殖和分泌细胞外基质,调控细胞外基质蛋白多糖和胶原蛋白的合成,促进滑膜细胞分泌透明质酸,增加透明质酸合成酶-2(HAS-2)的表达,达到保护软骨细胞、促进软骨愈合和减轻关节内炎症的作用。应用PRP后,可以显著改善OA患者的疼痛并提高关节功能。01 膝骨关节炎对于轻中度膝骨关节炎患者,可以在关节腔注射4-5mlPRP,1-3周注射一次,共注射3次为一疗程。可以显著缓解OA患者的疼痛、改善膝关节功能,提高患者的生活质量。对于膝骨关节炎的治疗,PRP也可以联合关节镜手术进行治疗,对于关节腔内有积液的患者,需要先将积液抽吸出来之后再进行PRP的注射。02 半月板损伤对于行关节镜手术治疗的半月板损伤患者,在切口闭合后将5mlPRP注射到损伤侧关节腔内,并使用弹力绷带加压包扎,可以显著改善患者疼痛情况,降低患者血清中IL-1、TNF-α水平,抑制炎性损伤,使组织血管化,诱导关节软骨再生,并提高患者的膝关节功能。03 骨折、骨不连骨折骨不连的患者在行自体髂骨植骨术时,将髂骨制成颗粒骨并在PRP液体中浸泡3min,将骨粒植于骨折断端周围,并将PRP凝胶覆盖于骨粒表面,逐层缝合切口,隔日更换无菌敷料。与单纯髂骨移植的患者相比,应用PRP后患者的术后1、2、3个月骨折断端X线骨痂评分明显较高,且患者的临床愈合时间、骨性愈合时间明显缩短,且全部骨性愈合。使用PRP复合自体髂骨移植可以加快骨折断端新骨的形成,提高新生骨的质量,是治疗骨不连的一种有效方法。04 股骨头坏死PRP可以联合髓芯减压植骨术治疗股骨头坏死,将制备好的PRP与人工骨材料混合后植入坏死腔后,进行切口缝合。患者术后伤口愈合良好,无感染情况发生,与单纯进行人工骨植入相比,使用PRP的患者在术后12个月影像学有明显改变,且患者的髋关节功能和疼痛改善明显,髋关节的存活率明显提高,改变了以往单纯植骨术成功率低的现象,有效降低了早中期股骨头坏死的坍塌率,延缓甚至避免了髋关节置换。另外,PRP在联合自体骨移植使用时,还可以促进骨再生并提高骨密度。运动医学科PRP对于肌腱韧带损伤或肌腱病(网球肘、高尔夫球肘、肩袖损伤、跖腱膜炎、跟腱炎、髌腱炎等)的治疗逐渐被广泛应用。01 网球肘1、对于肱骨外上髁炎(网球肘)的患者,采用痛点PRP局部注射3ml进行治疗,对于患者的疼痛症状和关节功能均有很好的改善效果,效果能延长至12个月之久。另外,对于网球肘的治疗,应用PRP的效果要优于糖皮质激素,且不会增加治疗后的并发症。02 肩袖损伤肩袖位于患者肩关节周围,主要包括冈上肌、冈下肌小圆肌等,会给患者带来极为剧烈的疼痛感。肩袖损伤分为肩袖全层损伤和肩袖部分损伤,对于肩袖损伤的患者,在超声引导下注射PRP到肩袖损伤部位,连续治疗3周,可以显著降低患者的疼痛,快速促进患者上肢功能恢复;对于肩袖撕裂的患者,关节镜下肩袖修补术联合PRP应用,可以降低术后再撕裂率,提高术后患者生活质量。03 交叉韧带重建目前交叉韧带重建术后移植物的成熟及韧带化是手术成功的关键,PRP内富含的多种生长因子具有促进组织愈合和细胞再生的作用,在ACL重建术中应用瑞珍PRP,分别将1mlPRP注射于移植物胫骨端、股骨端,进行移植固定后,将3mlPRP注射于关节腔内移植物表面,缝合切口。在交叉韧带重建术中应用PRP能促进前交叉韧带重建术后移植物的成熟,改善术后早期膝关节功能。04 跟腱损伤 对于跟腱损伤的患者,采用局部注射PRP可以提高跟腱局部生长因子浓度,加速跟腱修复,缩短跟腱神经血管化的时间,进而减轻疼痛,有效促进跟腱损伤的修复,从而改善患者症状,提高愈后效果。