梁庆丰医生的科普号

《关键信息》干眼不仅是一种疾病，也是一个生理心理学问题，它的产生有许多潜在因素，如强光、高温刺激、看书、看电视或电脑屏幕时间过长，阿托品类、抗高血压、心律失常药物的使用，眼表炎症反应等均可造成干眼。注意日常生活中的眼保健及在眼科医生指导下使用人工泪液治疗，多数患者症状可以缓解。《基本知识》1、定义：作为从水生生活向陆地生活的一种进化，人类已经形成了一种结构和生化性能复杂的眼表泪膜，以适应周围环境的改变。正常人眼表面覆盖着一层6～10毫微米的泪膜，湿润眼表，确保眼部的舒适感。那么由各种原因引起的泪膜不稳定则称为干眼。2、病因：泪液主要由两眼外上角的泪腺分泌产生的，藉眨眼运动涂抹在眼球表面，保持眼睛的滋润和光滑。当泪腺功能发生障碍时，则可引起水样液分泌不足，产生干眼；另外，若水样液产量充足，而眼表蒸发损失过快也引起干眼。临床上常见于中年女性，尤其是更年期妇女，泪腺分泌功能下降，泪液分泌减少，产生眼干不适，此类患者常伴有口干及关节炎。患过结膜炎尤其是“红眼病”的患者由于眼表杯状细胞的破坏，尽管炎症治愈，但会留下眼干的不适症状。长期服用的一些药物如抗高血压、心律失常、抑郁症的药物也会引起干眼症。3、表现：眼睛有血丝、干涩、怕光、流泪、异物感、灼热感，眼睛疲倦及不能较长时间注视某物时，应该考虑是否患上干眼病。若通过休息、注视远方或增加睡眠，症状缓解，则可能为可逆性，若症状持续三月以上不缓解或进行性加重，则需要求医进一步检查治疗。4、诊断：我们设计了一组问题，包括：你眼睛有过干燥感吗？你眼中有过异物感吗？你眼中有过灼热感吗？你有过眼红、眼涩吗？你有过睫毛上出现硬屑吗？晨起睁眼困难吗？注视电脑屏幕或看电视一小会儿就需要闭眼休息吗？若您经常出现或持续出现，则可能患上了干眼症，需要上医院做些简单的检查来确诊，如眼表的检查、泪液分泌量的检测和泪液蒸发的实验。5、治疗：由于干眼的原因各异，所以需要对不同患者进行个体化治疗。①发现自己眼干症状较重或持续不能缓减时，就应该接受眼科医生的诊断与治疗。如果诊断为干眼症，应严格按照医嘱接受药物等治疗；如果是眼镜或隐形眼镜不适引起的视疲劳，可根据眼科医生所开眼镜处方重新配置适合的眼镜，并注意日常生活中的眼保健。②注意日常生活中的眼保健对治疗轻度干眼非常重要。如平时注意精神放松，感到眼睛疲劳时进行适当休息；尽量不向上看，将电视机或计算机放置在低于眼水平的位置，且看电视或使用计算机时间不宜过长；保持房间一定的湿度。③干眼治疗的最直接方法是让眼睛湿润，也就是滴人工眼泪。天然泪液成分复杂，而人工泪液不能完全替代；天然泪液是持续分泌的，而人工泪液是间歇使用的。为了克服这些问题，一些药物增加了含有粘着成分的物质，延长人工泪液与眼表接触的时间。④堵塞泪小点是保存泪液的最为有用和实际的治疗之一。这一技术会减少泪液流出量，使眼表得到长时间湿润。6、预防：①要有效地预防干眼病，最好的办法是养成多眨眼的习惯。专业人士认为，干眼病是一种压力型病症，问题出在眼睛长时间盯着一个方向看，建议您多眨眼，确保“泪片”能将水分分散到眼角膜，防止眼睛干涩。缓解眼睛疲劳的最好方法是适当休息，切忌连续操作。如果你是眼镜族，那么配一副合适的眼镜是很重要的。40岁以上的人，最好采用双焦点镜片，或者在打字时，配戴度数较低的眼镜。工作的姿势和距离也是很重要的，尽量保持在60cm上以距离，调整一个最适当的姿势，使得视线能保持向下约30o，这样的一个角度可以使颈部肌肉放松，并且使眼球表面暴露于空气中的面积减到最低。②长期从事电脑操作者，应多吃一些新鲜的蔬菜和水果，同时增加维生素A、C、E的摄入。③为了避免荧光屏反光或不清晰，电脑不应放置在窗户的对面或背面，环境照明要柔和，如果操作者身后有窗户应拉上窗帘，避免亮光直接照射到屏幕上反射出 明亮的影像造成眼部的疲劳。通常情况下，一般人每分钟眨眼少于5次会使眼睛干燥。一个人在电脑前工作时眨眼次数只及平时的三分之一，因而减少了眼内润滑剂和酶的分泌。应该多眨眼，每隔一小时至少让眼睛休息一次。《常见误区》1、许多患者及临床医生将干眼症误诊为结膜炎，而长时间使用抗菌药物治疗，而抗菌药物中的防腐剂及抗菌素对眼表细胞均有破坏作用，加重患者症情，眼干症状不得缓解。2、有结膜炎、睑缘炎的患者应积极治疗原发病，在此基础上使用人工泪液。3、自觉症状较重或持续不能缓减时应及时找眼科医生看病，并有长期用药的心理准备。本文系梁庆丰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

第一节 概述1995年Brewitt将干眼症定义为：是由于外眼的天然功能和保护机制的障碍，导致瞬目时泪膜不稳定的一种眼表疾病。Sjgren（1933）将眼干、口干和关节痛三联症统称为Sjgren综合征。此病好发于40岁以上，女性多见。一、分类1.简单干眼症（SDE）：血循环不含自身抗体。2.自身免疫性干眼症，但不是Sjgren综合征。3.干眼症合并有Sjgren综合征。二、流行病学德国：>40岁，患病率23%瑞典：55~72岁，患病率15%日本：病人筛查，17%哥本哈根：30~60岁，11%美国：>65岁，15%有症状，2.2% Schirmer 试验阳性澳洲：>40岁，10.8%，16.3%，8.6%，1.5%及7.4%加拿大：28.7%（13517人），男:女 1:46，戴接触镜50.1%中国：约2.7% 。刘莹等：眼科门诊患者，患病率为32.1%,男：女为1:4。三、泪液产生与调节1、神经调节2、激素调节雄激素：调节睑板腺向泪膜分泌油脂 控制泪腺退行性变及炎症反应黄体生成素、卵泡刺激素、泌乳素、甲状腺刺激素、孕激素、雌激素四、泪膜的组成和作用由内向外：黏液层、水样层及脂质层最近证明：外层脂质层下层为水-黏液凝胶层1、黏液层由结膜杯状细胞分泌，在角膜表面形成一层多糖被，提供眼表的亲水性，使泪液能均匀分布，厚约30μm。2、水样层由泪腺和副泪腺在激素和神经调控下分泌；为角膜提供营养、氧气，清除上皮碎屑、毒性物质及异物；含有许多生长因子：EGF、TGF-α、HGF。3、脂质层由睑板腺分泌；防止泪液蒸发、增强泪膜稳定性、屈光作用；办公室综合征：与脂质层变薄有关。五、眼表整体功能：1.正常菌群及天然屏障； 2.溶菌酶等抑菌、溶菌物质； 3.快速泪膜更新。六、干眼的病因I、泪膜形成不良1.水样层改变： ①分泌减少：疾病、外伤 ②蒸发过快：脂质层缺乏2.脂质层缺乏：睑板腺功能障碍疾病 雄激素有关3.黏液层缺乏：杯状细胞受损、Vit A缺乏疾病、防腐剂II、泪膜蒸发过快及细胞分布异常1.脂质层形成及分布不良 2.睑内外翻、睑缘异常、甲亢、角膜疾病等III、全身病1.胶原性的疾病：类风湿关节炎、硬皮病、红斑狼疮、 Sjgren综合征2.其他疾病：过敏性疾病、慢性结膜炎、皮肤黏膜综合征、Stevens-Johnson综合征等IV、全身用药噻嗪类、抗抑郁药、β-受体阻滞剂、抗胆碱能药、苯磺胺药、抗帕金森药、抗组胺药及抗高血压药等。V、干眼症与眼表炎性疾病1. Sjgren综合征：外分泌腺炎性浸润 CD4阳性T 淋巴细胞与上皮细胞接触，导致泪腺破坏 2.干眼与过敏：杯状细胞破坏3.干眼与结膜炎：破坏杯状细胞、长期应用抗菌素和激素4.干眼与睑缘炎：睑板腺及皮脂腺破坏，泪液成分改变，蒸发过快。5.干眼与眼药：防腐剂导致毒性效果第二节 诊断及治疗一、诊断1.症状2.眼表染色：①荧光素染色 ②孟加拉玫瑰红染色3.干眼症特征检查SchirmerⅠ实验： Ⅰa 基础与反射泪液总和：10~30mm Ⅰb 基础泪液：＞8mmSchirmerⅡ实验： 反射性泪液分泌：＞15mm酚红棉线实验：用酚红处理过的棉线，方法同Schirmer实验。≥10mm蒸发性干眼症实验：蒸发计测量泪液成分的渗透压检查泪膜破裂时间（BUT ）：＜10秒泪膜更新：干眼症泪膜更新时间延长，用荧光素清除时间来表示更新速度。正常值20分。二、治疗1. 药物治疗 ①泪液替代物 ②刺激泪液分泌药物 黏液溶解药物（溴苄环己胺） 胆碱能制剂2. 病因治疗①免疫抑制剂：CsA、FK-506、激素等②抗炎药③性激素：雄激素、雌激素3、手术治疗I、泪腺替代性手术： ①腮腺管改道术 ②自体颌下腺移植术 自体颌下腺移植术适应症：重症角结膜干燥症：BUT＜10秒，Schirmer Ⅰ＜2mm角膜上皮有剥脱，点状或片状其他治疗失败或无效自体颌下腺移植术禁忌症：Sjgren综合征患者99m锝核素检查显示多个大涎腺功能受损者自体颌下腺移植术手术操作：全麻口腔科常规颌下腺摘出将腺体颌下腺动静与颞浅动静吻合将颌下腺导管固定于上穹隆部自体颌下腺移植术手术优点：a.颌下腺分泌液更接近泪液b.无神经支配：不受进食等因素影响II、保存泪液手术①泪点阻塞术：手术、热烧灼、填压②眼睑缝合术4、其他治疗①湿房眼罩②亲水软镜③增加室内湿度

干眼是指任何原因引起的泪液质或量的异常所导致的眼表疾病。补充人工泪液和植入泪点栓是常见的治疗方法。近年研究证实泪膜不稳定、组分变化和泪膜不能及时更新将影响眼表上皮的正常功能。干眼患者的泪膜改变包括：泪液量减少、渗透浓度增加、细胞因子水平失衡及基质金属蛋白酶的增加，在此基础上眼表免疫细胞活化、粘附分子表达过量、结膜及腺性上皮细胞出现凋亡等。临床表现为眼干不适、眼表上皮虎红着染及泪液分泌量减少。局部滴用环孢菌素A（CsA）可调节眼表免疫从而调正泪液组分及泪液产生。单纯植入泪点栓虽可改善患者的主客观症状，但可使患者的眼表炎症加剧。所以国际干眼专家委员会建议泪点栓治疗前须改善患者的眼表状况。单纯植入泪点栓和单纯CsA局部治疗眼表炎症对干眼症的疗效比较，目前还没有相关报道。本研究旨在观察局部滴用CsA、植入泪点栓及两种方法联合使用治疗干眼的疗效，该项工作是在美国Weill医学院临床医院进行的，30例中度干眼症患者随机分为3组：双眼滴用0.05％CsA眼液（RESTASIS，一天两次）组，双下睑泪点栓（PARASOL）治疗组，泪点栓及CsA眼液联合治疗组，每组10人。治疗过程中，根据患者需要加用人工泪液，记录其使用次数，并比较三组治疗前及治疗后1、3、6个月的泪液Schirmer值、角结膜虎红染色情况，使用配对t检验进行统计学分析。结果：本研究患者平均年龄52.1岁（38－63岁），女性83.3%，男性16.7%；经过6个月的治疗，所有干眼患者的Schirmer 值与治疗前相比均得到明显的改善（p≤0.005）；治疗早期（3个月）泪点栓组与联合治疗组Schirmer 值改善明显，与CsA组相比p≤0.001，治疗6个月三组无差异。角膜上皮孟加拉红染色方面，治疗3—6月后CsA治疗组着色明显减少，与泪点栓治疗组比较差异有显著性意义（p≤0.005）。点用人工泪液次数方面，3个月内CsA组的人工泪液次数无明显减少，其他两组明显减少，6个月时三组人工泪液次数均明显减少，组间无显著性差异。另外，泪点栓及局部CsA联合治疗可最大程度地改善泪膜，优于单用泪点栓治疗组（p＝0.012）。通过本实验可以说明：三种治疗方法均可有效地治疗干眼，泪点栓和CsA是通过两种不同机制发挥作用，泪点栓在早期即能改善眼表湿润程度，CsA则能长期减轻免疫病理作用、抑制炎症、促进眼表健康，这两种治疗机制具有协同作用。总之，在使用泪点栓治疗干眼时，宜同时加用环孢霉素A来控制眼表炎症。

第一节 概 述1882年Koch首次鉴定出结核杆菌，不久人们就发现除结核杆菌和麻风杆菌外,还存在有非结核分枝杆菌（non-tuberculous mycobacteria, NTM）。以往认为NTM在临床上很少致病，然而近几年来随着角膜手术的大量开展，特别是激光原位角膜磨镶手术（laser in situ keratomileusis，LASIK）的不断普及，术后并发的NTM性角膜感染已经成为眼科界高度重视的问题[1, 2]。据统计，1998年全世界共行LASIK手术两百万例，术后感染性角膜炎的发病率为0.1%~0.2%，其中非结核性分枝杆菌（non-tuberculous mycobacteria, NTM）是最常见的致病微生物之一[3]。近年研究发现，随着AIDS的增加及激素和免疫抑制剂的使用，该机会致病菌的感染还会增多。为此，本实验室在国内率先开展NTM性角膜炎的研究工作，并成功地在角膜组织中分离鉴定出第一株非结核性分枝杆菌。NTM又称非典型分枝杆菌，由于具有抗酸染色阳性的特性，故又称抗酸菌。它在外界环境中广泛存在（包括土壤、牛奶、消毒水、动物体表及体液等）[4]，并可污染多种水源，尤其是医院中的试剂和冲洗液，因此已成为医院感染中最常见的细菌之一。NTM为细长或微弯的杆菌，长1-4um，宽0.3-0.5um，无鞭毛及荚膜，不形成芽孢，无运动能力，生长缓慢。在涂片中多以单个细菌存在，菌量多时可聚集成束状或团块。培养中常有聚集倾向，故纯培养的涂片中常呈索状。电镜下发现其表现为多形性，并且有时呈分枝状如V、Y或人字形排列。用荧光染料金铵染色，在荧光显微镜下呈金黄色荧光。NTM是一种机会致病菌，在眼部抵抗力下降的条件下易感染该菌。NTM传播途径尚未确定，与外界环境中的NTM接触感染被认为是主要途径，另外分枝杆菌污染的手术器械也是其重要的传播途径。NTM菌体的细胞壁覆盖有大量的脂肪酸和糖脂，使其具有在宿主吞噬细胞内不被吞噬小泡所杀灭而长期生存的能力，从而逃避防御机制。另外，角膜基质中由于相对缺氧，NTM可以进入非复制性休眠状态，利用自身的乙酸和脂肪酸作为碳源进行脂质代谢和氮呼吸而生存[5]。有研究表明，分枝杆菌在进入休眠期后，其毒力因子表达下调[6]，菌体代谢速率下降，可使NTM在眼内长期生存而不致病，然而一旦机体抵抗力下降或局部使用激素，细胞介导的免疫反应受到抑制，休眠状态的NTM随时有转入增殖期的可能。研究发现NTM的复制周期长，一般约20小时左右，生长缓慢，所以导致NTM性眼病潜伏期长，持续带菌状态，发病过程缓慢。现代免疫学的观点认为：分枝杆菌引起的疾病是一种免疫紊乱性疾病，细菌通过诱导敏感机体产生肉芽肿性免疫反应，导致免疫平衡失调，向病理性免疫反应发展。研究发现IFN-γ在NTM引起的保护性免疫反应中起重要作用，而 TNF-α和IL-1则和组织坏死密切相关[7]。第二节 临床诊断1、临床表现：LASIK术后NTM角膜炎的发病呈慢性经过，平均潜伏期2~3周。感染早期的症状包括畏光、流泪、眼红，部分患者有眼痛，但不明显，这与LASIK手术损伤了角膜瓣的感觉神经纤维有关；后期出现视力下降。眼部体征：睫状充血，角膜基质灰白浸润，开始为小的上皮下浸润，之后浸润范围逐渐扩大，边界不规则呈羽状，且病灶可融合形成瓣下脓肿，严重者可产生角膜瓣坏死，游离浮起[8, 9, 10]；部分患者出现卫星病灶、环状浸润、钱币形角膜炎或结晶样角膜病变。重症患者可引发前房炎症。2、诊断：LASIK术后有激素使用史，2~3周后角膜出现浸润病变或角膜瓣下出现结晶样角膜病变，应高度怀疑NTM角膜炎，病因诊断须依靠实验室检查。若浸润表浅，可刮取角膜上皮或浅基质进行染色镜检及培养；浸润较深或瓣下浸润时，应掀开角膜瓣取标本进行培养。涂片染色镜检、培养及动物实验是NTM常用的诊断、鉴定技术。涂片抗酸染色镜检可给临床提供一个初步的实验室诊断，其优点为简便、快捷，但敏感性较低，Vincent 统计直接涂片抗酸染色镜检敏感性为22%~80%，Somoskovi用金胺-若丹明（auramine-rhodamine）对涂片进行荧光染色后镜检，NTM检测的敏感性明显提高。NTM培养时间比普通细菌要长，判定结果一般需7~60天，常选择使用罗氏（或改良罗氏）培养基、Middlebrook7H 9、10、11培养基或吐温卵蛋白液体培养基。分子生物学技术可快速、敏感、特异地对NTM作出诊断。其方法主要是PCR技术，用于NTM分类鉴定的靶基因序列有16S rDNA、16S ~23S rDNA、IS6110及hsp65。PCR-RFLP是将PCR和限制性内切酶分析相结合的技术手段，16S ~23S rDNA IGS的PCR-RFLP可快速、准确地进行菌种鉴别。核酸杂交技术是用125I标记的DNA探针与分枝杆菌的rRNA互补结合，2小时即可完成检测，具有高度特异性和敏感性。由于NTM的毒力较结核杆菌弱，组织病理学检查发现NTM角膜炎可表现为非干酪样坏死的组织细胞反应；中性粒细胞或嗜酸粒细胞增多；巨噬细胞胞内吞噬有抗酸菌。第三节 临床治疗NTM角膜炎的治疗方法包括药物治疗及手术治疗。治疗的原则为：药物治疗与手术治疗相结合，局部治疗与全身治疗相结合，并且禁用激素。1．药物治疗：NTM具有很强的疏水性，菌细胞壁外层膜孔蛋白通道非常狭窄，使药物难以进入NTM的菌体内；且快速生长型NTM具有很强的β－内酰胺酶活性，可使β－内酰胺类抗生素失去其抗微生物活性，并产生耐药性，因此青霉素类及头孢菌素类抗生素对NTM治疗无效。对于早期NTM角膜炎，大多数情况下首选阿米卡星（Amikacin）滴眼液，它属于氨基糖苷类抗生素。在低浓度情况下，阿米卡星抑制NTM的生长，高浓度时则具有较强的杀菌作用。阿米卡星滴眼液浓度一般为1%~2%，每30分钟一次，连续使用48小时之后减量；中、重度患者可再给予结膜下注射4%阿米卡星0.5ml；一般不全身用药。尽管阿米卡星一直是抗NTM的一线药物，但近年来发现其对角结膜上皮有明显的毒性作用，且易产生耐药株，因此Ford提出局部使用新大环内酯类药物如克拉霉素（Clarithromycin, CAM）、罗红霉素（Roxithromycin, RTM）或阿奇霉素（Azithromycin, ATM）来作为治疗的首选药物。该类药物具有很强的抗NTM活性、组织内浓度高、半衰期长及不良反应少等特点。体外实验克拉霉素能100%杀灭NTM，眼药水浓度一般为1%。因局部刺激性较强，所以限制了克拉霉素在该病中的使用，对于中、重度患者可选择克拉霉素全身用药。阿奇霉素在体内易与组织结合，对NTM感染最敏感，其静脉制剂稳定，配制成的眼药水可在4℃冰箱保存7天，刺激性较小，一般浓度为0.2%~2%，对于中、重度患者可静脉滴注阿奇霉素，500mg/日。氟喹诺酮类抗生素对NTM有较强的抗菌活性，第四代氟喹诺酮类中，加替沙星(Gatifloxacin)效果最好，眼药水浓度为0.3%。而且角膜毒性较氨基糖苷类抗生素为低。由于本病的治疗时间较长，为防止产生耐药，须联合用药，通常用0.8%阿米卡星眼水或1%克拉霉素眼水与0.3%左氧氟沙星眼水联合点眼，可呈明显的协同作用。大多数文献认为，使用激素是造成NTM角膜炎的关键因素之一，激素可使角膜基质变薄，延长病程，加重病情，而且易造成病情反复。最近研究表明，NTM角膜炎使用激素后角膜标本上可见少许炎症细胞及大量的NTM，未用激素组角膜标本上可见大量炎症细胞及少量NTM。Hu于1998年将NTM接种于兔角膜，观察4周后，抗生素治疗组与不治疗组角膜炎均有缓解，但使用激素后角膜感染扩散，其机理可能为激素抑制了肉芽肿性炎症，导致NTM易于扩散，因此在治疗中应禁用激素。2．角膜瓣冲洗：对于使用上述药物治疗无效者或中重度患者，Karp认为最好的治疗是早期掀开角膜瓣，立即取材涂片镜检明确病原菌，若为NTM即用0.8%阿米卡星或1%克拉霉素溶液冲洗角膜瓣及基底床（5分钟）；无条件取材镜检者可选用广谱的抗生素如妥布霉素或先锋霉素进行冲洗。3．手术治疗：尽管采取积极的局部治疗，仍有64%的患者因药物不敏感而须手术治疗，手术包括角膜瓣切除术和板层角膜移植术。瓣切除的手术指征为疏松的角膜瓣不能与角膜基质附着；临床症状不缓解，对药物治疗反应差。瓣切除既可提高局部药物浓度，又能破坏NTM的生存环境，消除瓣与基质间的小腔隙，使炎症得以控制。瓣切除患者在炎症控制后为提高矫正视力可行角膜板层移植术。另外有文献报道，在药物控制感染的同时，直接行板层角膜移植术，亦可取得较好疗效。参考文献1 Lin RT, Maloney RK. Flap complications associated with lamellar refractive surgery. Am J Ophthalmol, 1999, 127: 129-136.2 Freitas D, Alvarenga L, Sampaio J, et al. An outbreak of Mycobacterium chelonae infection after LASIK. Ophthalmology, 2003, 110: 276-285.3 Chandra NS, Torres MF, Winthrop KL, et al. Cluster of Mycobacterium chelonae keratitis cases following laser in-situ kerattomileusis. Am J Ophthalmol, 2001, 132: 819-830. 4Wallace RJ Jr, Swenson JM, Silcox VA, et al. Spectrum of disease due to rapidly growing mycobacteria. Rev Infect Dis, 1983, 5: 657-659.5Kaufmann SH. How can immunology contribute to the control of tuberculosis? Nat Rev Immunol, 2001, 1(1): 20-30.6Flynn JL, Chan J. Tuberculosis: latency and reactivation. Infect Immun, 2001, 69(7): 4195-4201.7Lin Y, Zhang M, , Hofman FM, et al. Absence of a prominent Th2 cytokine response in human tuberculosis. Infect Immun 1996; 64(4): 1351-1356.8Huang SC, Soong HK,Chang JS, et al. Non-tuberculous mycobacterial keratitis: a study of 22 cases. Br J Ophthalmol, 1996, 80: 962-968.9Gelender H, Carter HL, Bowman B, et al. Mycobacterium keratitis after laser in situ keratomileusis. J Refract Surg, 2000, 16: 191-195. 10 Alvarenga L, Freitas D, Hofling-Lima AL, et al. Infectious post-LASIK crystalline keratopathy caused by nontuberculous Mycobacteria. Cornea, 2002, 21: 426-429.

北京同仁医院眼科中心 北京市眼科研究所 孙旭光 梁庆丰 罗时运 八月八日，举世瞩目的2008奥运会将在首都北京拉开帷幕。为保障此次盛会的成功举行，卫生防病（尤其是传染病）须提前介入，这样可望实现我国向国际奥体委的承诺：保证奥运城市不发生重大传染病的暴发流行。 由于奥运会是在炎炎的夏日里召开，每年这个季节全国各地均有散发的“红眼病”患者，1979、1984、1988、1994、2002年我国均有小规模的“红眼病”流行，2003年韩国发生上百万人群的大流行；引起“红眼病”的病原微生物适宜在高热及潮湿的环境中生长、繁殖及传播；奥运期间大量国内外客人涌向首都北京，极易发生外源性病例输入及人群间传播；奥运期间大型活动较多，运动员奋力拼搏，观众彻夜助威，人群免疫力下降；同时伴随着青藏铁路的运营、开通及刚刚发生的汶川地震，由地质环境变化带来的传染病流行不容忽视。所以奥运期间防“红眼病”发生决非杞人忧天，多此一举。 如何预防该病发生，确保奥运期间无“红眼病”？如下六方面值得注意：一、保持良好的卫生习惯，饭前、便后、外出回家后要及时用洗手液或肥皂洗手，接触电脑键盘、鼠标后也应洗手，避免用脏手揉擦眼睛，勤剪指甲；二、发现红眼病患者，应及时隔离、正规治疗并上报卫生部门，所有用具应单独使用，及时洗净晒干；三、奥运期间宾馆饭店、餐饮业、商场超市、机场、医院、游泳馆等重点行业和场所的公用物品应达到国家规定的消毒标准，定期检查；四、尽量减少集会，尤其少儿、老人抵抗力弱，尽量少去人多处；五、严禁红眼病患者进入游泳馆及洗浴中心，正常人游泳前后应预防性使用抗生素点眼1-2次，游泳时应戴泳镜，游泳后及时喷淋；六、奥运期间，应合理安排作息时间，保证充足睡眠，注意用眼卫生，饮食以清淡为宜。

梁庆丰 李大寨 胡一达 魏东 邓世靖 孙旭光【摘要】 目的 探讨辅助角膜移植显微手术机器人系统的实验性应用效果。方法 实验研究。采用人机协同手术方式，建立具有六个子系统的角膜移植显微手术机器人系统，并对20只兔眼角膜进行钻切、缝合实验；观察手术目标定位误差、切口圆周对称性、角膜钻切深度及缝合跨距等指标；利用SPSS 11.5软件对上述指标进行统计描述。结果 20只角膜钻切、缝合手术操作均按照机器人及计算机导航系统的预定程序完成，其手术钻切中心定位误差为（0.356±0.040）mm，切口横纵跨度比为（0.855±0.040），角膜圆周不同位置钻切深度误差小于10μm，病理组织切片可见角膜切缘整齐，角膜切口附近各层组织结构及厚度无明显变化；缝合装置的缝合跨距（2.15±0.09） mm，与目标跨距2.00 mm误差(0.15±0.02) mm。结论 辅助角膜移植显微手术机器人系统设计合理；系统的基本功能可满足角膜移植手术的要求；在实验动物的角膜钻切、缝合过程中具有较好的稳定性和准确性。【关键词】角膜移植；机器人；钻切；缝合Design and Operation of Cornea Grafting Micro-Surgery Robot System LIANG Qing-feng*, HU Yi-da, WEI Dong, DENG Shi-jing, LI Da-zai, SUN Xu-guang. * Beijing Institute of Ophthalmology，Beijing Tongren Eye Center，Beijing Tongren hospital, Capital Medical University，Beijing 100005, ChinaCorresponding author: SUN Xu-guang, Email: sunxuguang@yahoo.com.cn【Abstract】 Objective To design the robotic mechanism of the cornea grafting micro-surgery system and evaluate its experimental feasibility and efficacy. Methods It was an experimental study. Based on computer assisted cornea grafting surgery (CACGS), the prototype about cornea grafting robot, which consists of six subsystems, was developed. The system was used for looping incision and suturing for 20 rabbit corneas. Experimental data were studied including the error of target incision position, the actual cutting depth and the cutting edge span in order to evaluate the system’s clinical value. All above statistical descriptions were performed using SPSS software version 11.5 (SPSS Inc, Chicago, Illinois, USA). Results 20 corneas were looping incised and sutured by the robot-assisted cornea grafting micro-surgery system successfully. The error of target incision position was （0.356±0.040）mm. With CACGS, the cutting edge span (A) was （0.855±0.040） and the actual cutting depth error was less than 10μm. Corneal structure and thickness was showed no change and cutting edge of cornea was displayed regularity in pathological examination. To suturing system, suturing span was （2.15±0.09）mm and the error of span （0.15±0.02）mm. Conclusions The cornea grafting micro-surgery system developed is used for cornea grafting of some animals successfully. The experiment results demonstrate the stability and efficiency of the robot.【Key words】 Cornea grafting; Robot; Looping incision; Suturing医疗外科机器人是一种具有人工触觉、由计算机指令控制的有源机械手。它能够在导航定位系统的指引下，通过移动和定位手术器械来完成一定范围内的手术操作[1]。近年来，随着医学成像技术、图像处理技术、精密机械自控技术及计算机信息技术高速发展，医用机器人及计算机辅助导航手术系统已经从理论走向实践。在眼科领域，国外一些学者已开始研制用于眼科显微手术的机器人系统，例如Charles等[2]研制出灵活性较高的用于取出球内异物的眼科显微手术机器人，并进行了模拟手术。Tejima 等[3]，Lang 等[4]，Langenbucher 等[5]对角膜移植显微手术机器人开展了一些初步的相关研究，但均集中在功能原理及角膜切割方法的研究上，对于机器人系统的结构、手术操作流程、移植中切割与缝合的自动化等问题未做深入研究。经检索文献，笔者未发现国内有相关方面的研究报道。在我国国家高技术研究发展计划基金的资助下，北京航空航天大学与首都医科大学附属北京同仁医院眼科研究所联合研制开发了辅助角膜移植显微手术机器人系统，并对其系统结构、自主控制、视觉定位、植床、植片切割及自动缝合等方面开展了研究。材料与方法一、系统设计辅助角膜移植显微手术机器人系统设计的总体目标是实现手术者和机器人的合理分工，保证精确、安全、高效地完成角膜钻切和缝合两个手术任务。眼科医师在整个手术流程中处于主导地位，发出控制指令并对机器人操作情况进行实时监控。1．系统的组成：分析角膜移植人工手术过程，确定人机协同手术操作流程，包括术前准备工作、供体植片制备、病体植床制备、角膜缝合及术后处理5个阶段。医师将中间3个阶段的手术动作交给机器人完成。整个机器人具有以下6个子系统（图1～3）：⑴视觉系统：确定术眼位置，给出眼球视轴方向，引导机器人系统进行手术；⑵控制系统：综合各子系统的信息，收集操作参数，医师确定最终输入的手术参数；⑶力/位感知系统：反馈末端执行器与眼球接触时的作用力信息和钻切时的深度信息；⑷机械主系统；⑸机械子系统——末端执行器：角膜环钻接触眼球，按医生指令完成角膜钻切过程；⑹机械子系统——自动缝合机构：将角膜植片和患者植床紧密贴合后，完成角膜缝合的出针及拔针动作。2．系统的相关配套器械：机器人定位功能模块、末端执行器及传感器之间采用快速接口技术（数据接口与机械接口）连接；配套的手术器械包括不同直径的角膜环钻、10-0角膜缝线、角膜镊及角膜剪，均放于同一手术器械盒，手术器械消毒采用手术室常规高压蒸气灭菌法。3．手术现场的空间布局和组成：本系统可在常规手术室进行手术，机器人位于患者头部一侧，医师需在原手术位置通过显微镜观察手术的进展情况，以便随时采取措施纠正机器人的错误操作。计算机控制系统不需要消毒，可远离术区安放，有专职手术人员操作该系统。二、手术方法1．手术对象：一级新西兰白兔20只，雌雄不限，购于北京动物实验中心，体重2.0～2.5kg。均右眼制作模型。2．角膜钻切的手术方法：基础麻醉加术眼表面麻醉后，开睑器开睑，缝上下直肌牵引固定缝线，调整手术显微镜，完成术前准备。机器人首先利用标定块进行视觉标定，通过兔角膜显微图像，确定手术目标点，利用视觉定位法计算出手术目标点的空间位置，并适时调整（图4）。对手术机器人发出操作指令，环钻端即刻定位目标点。按照设定的钻切深度自动钻切兔眼角膜。钻切的过程中，力/位感知系统将自动适时反馈末端执行器与眼球接触时的作用力信息和钻切时的深度信息（图5），达到设定的深度后环钻自动停止，并复位。实验设定了两个钻切深度，分别为150、300μm（将20只动物随即数字表法，随机分为两组，每组10只眼）。④⑤图4 利用末端摄像机适时调整环钻的手术操作方向 图5末端信息采集界面 3．角膜缝合手术方法：对行角膜钻切的16只兔眼进行缝合实验（20只动物中有4只动物因行病理学检查，钻切深度150μm及300μm各2只，未参加缝合实验）。方法为对已钻切的角膜缝合4针，机器人缝合是将带10-0线的显微缝合针固定于末端持针器上，医生通过计算机程序控制缝合机构的进针和出针手术动作，缝合深度分别为150或300μm，结线和剪线操作将由医师完成。三、钻切与缝合效果评价1．角膜钻切的实际位置与手术目标位置的误差测量：20只兔眼术后角膜行荧光素染色，钴蓝光下外眼照相（放大倍数、亮度、位置保持一致），对图像进行处理，提取实际钻切角膜瓣的边缘，并作圆形拟合，得到拟合圆的圆心位置，与手术目标位置进行比较，求出位置误差，公式如下：其中，τi（i=x，y）是沿x, y方向的显微图像分辨率；xc , yc是实际钻切角膜瓣拟合圆的圆心位置；xd , yd是手术目标位置。对20次手术位置误差进行均值和均方差的计算。 2．角膜钻切边缘圆周对称性评价：在角膜钻切的显微图像上，选择4点（12、3、6、9 点），其坐标分别为(x12 ，y12 ) , (x3 ，y3)，(x6 ，y6 )和(x9 ，y9)，计算切口横向跨度S x =τx.( x9—-x3)及纵向跨度Sy=τy.(y12—y6)，求出切口跨度横纵比（A= S x / Sy），作为手术切口对称性的评价标准。3．角膜钻切实际深度的测量：对4只兔眼（钻切深度150μm及300μm各2只），通过显微镜测量法了解角膜钻切的实际深度。方法为：⑴通过预置缝线（12点为8-0线，3点为4-0线）定位待测角膜；⑵处死动物，剪下角膜，4%甲醛溶液固定，24h后对角膜标本进行石蜡包埋、切片、苏木精—伊红染色。借助物镜显微尺，观测所选6点（2、4、6、8、10、12 点）处角膜切口的深度，并做钻切深度沿圆周的分布图。4．病理组织学评价钻切效果：接续步骤3，观察角膜各层结构、厚度有无变化；了解角膜切缘处的整齐程度及周围组织的变化情况。5．定量评价缝合机构缝合角膜的跨距：缝线穿过角膜后，利用游标卡尺测量缝针穿入点与穿出点之间的距离（即跨距），并计算实际跨距与目标跨距的误差。结 果一、角膜钻切位置误差结果角膜钻切后，荧光素染色钴蓝光照相（图6），通过显微图像处理算法提取角膜切口边缘，并作圆拟合，得到手术圆形切口的中心位置，图中十字线交点即为拟合圆的圆心位置，小圆圈中心为操作医师确定的目标点。对20次机器人手术的位置误差进行均值和均方差的计算，钻切位置误差为（0.356±0.040）mm（n=20）。⑥⑦⑧图6 机器人钻切角膜位置误差 图7 病理组织学显微镜下测量法 图8 钻切深度沿切口圆周分布图 二、角膜切口圆周对称性评价结果评价术后角膜切口的对称性，计算每次切口的横纵跨度比（A），用均值和均方差来表示，机器人切口横纵跨度比A值为0.855±0.040。三、角膜钻切实际深度的测量借助物镜显微尺，将病理组织切片在显微镜下进行测量，得出角膜钻切的实际深度（图7），观测所选6个点（2、4、6、8、10、12 点）处角膜切口深度，绘制出钻切深度沿圆周分布图（图8），各点间钻切深度误差小于10μm。四、病理组织学评价钻切效果 通过病理组织切片可见角膜各层组织的结构和厚度无明显变化，角膜切口边缘光滑，切面整齐，切口处较少出现水肿；同时观察染色后的内皮细胞，其细胞形态完整，损伤较小。五、缝合机构缝合角膜的评价结果角膜机器人缝合机构在视觉系统的引导下可以很好地完成定位缝合操作，通过测量得到机器人缝合时的跨距为（2.15±0.09）mm，与目标跨距2.00mm误差（0.15±0.02）mm，缝合深度误差小于10μm。通过实验表明，利用机器人缝合机构缝合的跨距较为稳定，符合外科手术对缝合跨距的要求。讨 论辅助角膜移植显微手术机器人涉及自动控制、机械设计、图像处理、显微外科及眼科学等多个学科知识，无论对眼科医生还是工程技术人员都是一个全新的课题。目前国内、外还没有角膜移植显微手术机器人应用于临床的相关报道，同类研究文献也很少。相对于心胸外科[6]、骨科[7]及妇产科[8]等外科机器人系统，眼科机器人的研究和应用还不够活跃和广泛，原因可能是眼科手术以显微手术为主，手术精细度高，而目前外科机器人设备的机械臂缺少力觉和触觉的反馈功能，手眼协调能力较差，缺少人手一样的灵巧操作等。因此，本研究小组从上述3个薄弱点出发，设计、研制了角膜移植手术机器人系统雏形。辅助角膜移植显微手术机器人具有如下创新性：⑴该系统采用五自由度的手臂机构型式及精密的定位平台，末端执行器集成微小型力觉和位置传感器，有效地反馈手术操作信息，精确控制切割力和钻切深度；通过双摄像机的显微图像信息，计算手术目标点的空间位置，引导机器人完成关键的手术操作。⑵角膜自动缝合机构面向手术缝合操作中的进针和出针动作，通过分析医师手术录像中的缝合动作，对显微缝合针的运动轨迹，进、出针速度进行量化研究。⑶人性化的人机交互操作界面充分考虑了角膜移植手术的特点及操作流程。对于术中出现的数据，例如手术目标点、环钻切割深度、速度和缝合进、出针位置点等，可由医师根据实时采集的显微手术图像或相关提示，利用键盘、鼠标在人机交互界面中输入。切割力和深度信息以图线方式实时显示并记录在计算机中，便于医师对机器人手术实施情况进行监控。尽管本系统具有一定创新性，但在操作过程中存在一定问题。例如，只能实现钻切动作，不能进行板层分离及植床、植片的对合动作；只能完成穿针和拔针的手术动作，不能进行结线和剪线操作；手术对穿透性角膜移植还缺乏相应的处理方法；对系统操作的评价方法还需进一步完善，结合计算机技术综合进行评估，利用相应软件对角膜移植手术的术后效果进行生物力学的三维结构分析。今后的研究要在此基础上，结合目前的角膜板层刀技术逐步实现角膜板层分离机器人化，并实现多针同时缝合，这样就能很好完成板层角膜移植手术。对于穿透性角膜移植手术，机器人手术系统还需增加眼内压检测系统，实时监测眼内环境的变化情况，减少角膜环钻对眼内组织的损伤。在原系统评价方法的基础上，进行适当改进，尤其增加手术开始前的临床评估模块，保证手术操作安全、准确。另外，要有专门人员研究、执行临床评估，制定角膜移植机器人系统的临床评价标准。在某种意义上说，辅助角膜移植手术机器人系统的建立是对角膜移植手术的促进和发展，它符合21 世纪外科手术向微创化、智能化、人工化方向迈进的趋势。但是，该系统毕竟尚处于发展和逐渐完善的阶段，其技术和设备还未成熟。建立角膜移植手术机器人系统的根本目的是解决临床实际问题，但目前本研究仅停留于实验室水平。经过不懈努力，辅助角膜移植显微手术机器人系统将会具有更加强大的功能，满足手术需要，并向临床化和产业化方向发展，为更多角膜病致盲患者服务。参考文献[1] Watson JT. High-energy fractures of the tibial plateau. Orthop Clin North Am. 1994, 25: 746 -752.[2] Charles S, Das H, Ohm T, et al. Dexterity-enhanced telerobotic microsurgery. Proceedings of the 8th International Conference on Advanced Roboticsp. 1997: 5-10.[3] Tejima N , Funakubo H , Dohi T, et al. A new microsurgical robot system for corneal transplantation. Precision Machinery, 1988, 21: 1-9.[4] Lang GK, Schroeder E, Koch JW, et al. Excimer laser keratoplasty. Ophthalmic Surgery, 1989, 20: 262-267.[5] Langenbucher A , Seitz B , Kus MM, et al. Graft decentration in penetrating keratoplasty: nonmechanical trephination with the excimer laser (193Nm) versus the motor trephine. Ophthalmic Surgery and Lasers, 1998, 29: 106-113.[6] Falk V, Mourgues F, Adhami L, et al. Cardio navigation: planning, simulation, and augmented reality in robotic assisted endoscopic bypass grafting. Ann Thorac Surg, 2005, 79: 2040-2047.[7] Haaker RG, Stockheim M, Kamp M, et al. Computer- assisted navigation increases precision of component placement in total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res, 2005, 433: 152- 159.[8] Undre S, Moorthy K, Munz Y, et al. Robot-assisted laparoscopic Heller cardiomyotomy: preliminary U K results. Digestive Surgery, 2004, 21: 396-400.

梁庆丰 李莹 邓世靖 王智群 李然 罗时运 孙旭光*随着准分子激光原位角膜磨镶（laser in situ keratomileusis，LASIK）术的不断普及，术后并发的感染性角膜炎逐渐引起临床医生的高度关注[1, 2]，现将我院经临床及实验室明确诊断的一例LASIK术后非结核分枝杆菌性角膜炎报告如下。患者女性，24岁，教师，2004年6月在外院行双眼LASIK手术。术后第二天左眼出现红痛、羞明、视力下降，在当地医院给予局部激素及抗生素治疗12天，病情无改善，左眼视力由术后0.8降至眼前指数，转入我院。眼部检查：右眼视力1.0，左眼视力眼前指数。右眼角膜透明，角膜瓣在位。左眼眼睑轻度肿胀，结膜混合性充血（+++）；角膜瓣水肿明显，略向鼻侧移位，角膜瓣基质内可见数个圆形、致密、灰白色浸润灶，大小不一，部分浸润灶表面溃疡形成；角膜后KP（—），房水闪光（—），指测眼压双眼正常 (见图1)。入院后即行左眼角膜感染病灶清除术，将病灶刮出物涂片行姬姆萨染色，见细长杆菌，涂片抗酸染色阳性，临床诊断为左眼LASIK术后分枝杆菌性角膜炎。给予5%碘酊病灶烧灼，3%硫酸阿米卡星溶液冲洗，结膜下注射3%硫酸阿米卡星注射液0.5ml；并用1%硫酸阿米卡星眼液、0.3%左氧氟沙星眼液频点左眼，每小时一次，连用48小时，患者角膜瓣仍水肿，部分已经溶解，遂行左眼角膜瓣切除术，并送病理检查。术后口服克拉霉素片100mg，3/日，一周；继用阿米卡星、左氧氟沙星眼液点左眼，治疗6周后，角膜感染完全控制，角膜云翳形成，左眼矫正视力0.2 (见图2)。实验室检查：患者角膜真菌及阿米巴培养均为阴性，细菌培养阳性，在改良罗氏培养基和Middlebrook7H10培养基中均有细菌生长，菌落呈黄色，涂片抗酸染色阳性(见图3)，经过16项鉴定实验，结果分析证实为龟分枝杆菌龟亚种，同时将该菌送国家结核病参比实验室进行鉴定，结果亦为龟分枝杆菌龟亚种。角膜瓣病理切片可见角膜组织部分溶解坏死，其间有炎症细胞浸润，抗酸染色见分枝杆菌 (见图4)。最后诊断：左眼LASIK术后龟分枝杆菌性角膜炎。讨论 近年来，LASIK手术得到了不断推广，据统计1998年全世界共行LASIK手术两百万例，术后感染性角膜炎的发病率为0.1%~0.2%，其中非结核分枝杆菌为最常见的致病微生物之一[3]。Reviglio[4]于1998年报道了首例LASIK术后非结核分枝杆菌角膜炎，其后不断有病例报道，但目前为止国内未见公开报道。非结核分枝杆菌（non-tuberculous mycobacteria, NTM）属于需氧杆菌，广泛分布于自然环境中，具有抗酸染色阳性的特征，角膜感染以偶发分枝杆菌及龟分枝杆菌最常见。NTM的增殖周期长，生长缓慢，所以临床上NTM性角膜炎较一般化脓菌性角膜炎潜伏期长，且病程易迁延。充分认识该菌所致的术后感染，对早期诊断与治疗极为重要。本例LASIK术后NTM角膜炎的临床表现为：角膜基质多灶性点状灰白浸润，开始为小的上皮下浸润，之后浸润范围逐渐扩大，且病灶融合，病变继续发展可导致角膜瓣坏死。实验室检查中由于NTM培养时间比普通细菌长，判定结果一般需一周以上，因此角膜刮片抗酸染色是快速诊断NTM角膜炎的基本方法。对LASIK术后NTM角膜炎的治疗应强调局部与全身治疗相结合，药物与手术治疗相结合，急性期禁用激素的原则。1%~2%阿米卡星和0.3%左氧氟沙星或加替沙星滴眼液为首选局部用抗生素，口服可选用克拉霉素或阿奇霉素片。对于角膜瓣已经大部分坏死、角膜瓣复位不良的患者应及时行角膜瓣切除术[5]，这样既可提高局部药物的渗透性，又能破坏NTM的生存环境，消除瓣与基质间的小腔隙，使炎症得以迅速控制。参 考 文 献1 Lin RT, Maloney RK. Flap complications associated with lamellar refractive surgery. Am J Ophthalmol, 1999, 127: 129-136.2 Freitas D, Alvarenga L, Sampaio J, et al. An outbreak of Mycobacterium chelonae infection after LASIK. Ophthalmology, 2003, 110: 276-285.3 Stulting RD, Carr JD, Thompson KP, et al. Complications of laser in situ keratomileusis for the correction of myopia. Ophthalmology, 1999, 127: 129-136.4 Reviglio V, Rodriguez ML, Picotti GS, et al. Mycobacterium chelonae keratitis following laser in situ keratomileusis. J Refract Surg, 1998, 14: 357-360. 5 Chung MS, Goldstein MH, Driebe WT Jr, et al. Mycobacterium chelonae keratitis after laser in situ keratomileusis successfully treated with medical therapy and flap removal. Am J Ophthalmol, 2000, 129: 382-384.

【摘要】目的 比较新鲜羊膜移植联合丝线胬肉分离术和单纯翼状胬肉切除术后胬肉复发率及角膜上皮愈合速度。方法 翼状胬肉患者54例66眼，42眼采用复合式新鲜羊膜移植联合丝线胬肉分离术, 24眼行单纯翼状胬肉切除术。术后观察角膜上皮愈合速度及愈合时间，并随访1年，了解两组复发情况。 结果 观察组角膜上皮愈合速度为（58.55±14.12）×10-3mm/h，显著快于对照组（54.12±11.42）×10-3mm/h；1年后复发率，观察组（4.76%）明显低于对照组（29.17%）。结论 新鲜羊膜移植联合丝线胬肉分离术可有效控制胬肉复发，促进创面愈合，是翼状胬肉治疗的有效方法。【关键词】羊膜移植； 胬肉分离； 复发Clinical investigation of fresh amniotic membrane transplantation after excision of pterygium with thread for treating pterygium【Abstract】Objective: The aim of this investigation was to compare the healing velocity of corneal epithelium and recurrence rate between fresh amniotic membrane transplantation (FAMT) after excision of pterygium with thread and simple excision of pterygium (SEP). Method: sixty-six eyes of fifty-four patients with pterygium, forty-two eyes were treated by FAMT after excision of pterygium with thread, twenty-four eyes by SEP. The postoperatively healing velocity and time of corneal epithelium were observed postoperatively. All cases were followed for one year. Result: The healing velocity of corneal epithelium in FAMT group (58.55±14.12) ×10-3mm/h was significantly faster than SEP group (54.12±11.42) ×10-3mm/h and the recurrence rate of FAMT group (4.76%) was lower than SEP group (29.17%). Conclusion: The operation of FAMT after excision of pterygium with thread can improve the healing velocity of wound and prevent pterygium recurrence. It was an effective method for the treatment of pterygium.【Key words】amniotic membrane transplantation; excision of pterygium; recurrence

梁庆丰 金秀英 王智群 李然 罗时运 孙旭光*红斑痤疮是一种病因不明的慢性炎症性疾病，常累及患者面部皮肤和眼部。面部常表现为额、颊、鼻及下颌部的皮肤红斑、毛细血管扩张及皮脂腺增生，临床上容易识别；若患者眼部受累，其临床表现常不典型、难于辨认，易致临床医师的误诊。2007年我院诊治两例双眼红斑痤疮病例，报告如下。病例1：患者女性，42岁，教师。双眼红、畏光、流泪、渐进性视力下降1年来我院就诊，既往面部皮肤病史5年，否认关节炎及胃肠疾病史。曾在外院诊断为双眼角膜炎，给予局部抗生素眼药水治疗半年，无效。查体：患者双侧面颊及下颌皮肤红斑、毛细血管扩张，潮红区域可见少量丘疹；眼部检查：视力右眼0.3左眼0.4，双侧睑缘肥厚，睫毛及睑缘表面附着少许上皮鳞屑；双眼睑结膜轻度弥漫性充血，未见明显乳头增生及滤泡形成，球结膜血管扩张，角膜周边部圆形或椭圆形边界清晰的基质浸润灶，浸润下方有束状血管长入，浸润呈粉红肉样隆起，角膜新旧病变共存，但其形状均呈舌形或三角形，尖端向中心（图1）。入院后行睫毛根部及睑板腺分泌物细胞学检查、结膜囊细菌培养、泪液分泌功能检查及皮肤科会诊。检查结果发现双眼睫毛根部有螨虫生长（图2，右眼4个螨虫∕3根睫毛，左眼5个螨虫∕3根睫毛），睑板腺分泌物中可见淋巴细胞浸润；泪液镜泪液分级：右眼4级，左眼3级；Schirmer试验：右眼2mm，左眼3mm；双眼结膜囊细菌培养阴性；皮肤科会诊发现患者下颌皮肤组织中有螨虫生长，面部皮肤为红斑痤疮。综合患者临床表现及实验室检查，诊断为双眼红斑痤疮。给予口服琥乙红霉素750mg∕次，每日3次，连用4周；眼睑及面部皮肤使用婴儿洗液每日清洁2次，睑板腺按摩每周一次；面部使用0.75%甲硝唑凝胶，睑缘用2%甲硝唑眼水涂擦；结膜囊滴用0.1%氟米龙眼水、普拉洛芬眼水，每日3次；经过4周的治疗，患者眼部及面部症状明显改善，视力上升（右眼0. 8左眼0.6），面部红斑减轻，睑缘清洁，充血消退，角膜浸润范围较前缩小，隆起病灶扁平，形成云翳，新生血管大部分消退（图3）；复查睫毛根部及睑板腺分泌物未见螨虫及其他病原微生物，泪液分泌功能较前明显好转（泪液镜泪液分级：右眼3级，左眼2级；Schirmer试验：右眼12mm，左眼11mm）。嘱患者逐减上述药物，避免过多阳光照射及进食辛辣食物，随诊2月，无复发。①③②②图1右眼结膜睫状充血，角膜鼻侧及颞下方椭圆形基质浸润灶，血管向角膜中央爬行浸润呈粉红隆起图2睫毛根部有皮脂腺蠕形螨生长 睫毛根部湿片 ×400图3角膜浸润范围较前缩小，隆起病灶扁平，形成云翳，新生血管大部分消退病例2：患者女性，36岁，农民。双眼反复畏光、流泪、眼红5年，有季节性过敏性疾病史。外院曾诊断为双眼过敏性结膜炎，给予局部色甘酸钠及奥洛他定眼水点眼，症状略有缓解。眼部检查：双睑缘轻度肥厚，睑结膜及球结膜轻度充血，双眼角膜基质斑片状浸润灶略隆起，形态双眼相同（图4、5），Schirmer试验右眼3mm，左眼1mm；结膜囊细菌培养发现金黄色葡萄球菌。检查患者面部发现前额、双颊及鼻部皮肤充血，少许毛细血管扩张，患者诊断为双眼红斑痤疮。给予口服琥乙红霉素750 mg∕次，每日3次，甲硝唑100 mg∕次，每日3次；双眼复方氧氟沙星（地塞米松+氧氟沙星）点眼，每日4次，红霉素眼膏涂抹睑缘及结膜囊，每日2次。经过2周的治疗，患者眼部刺激症状明显减轻，复方氧氟沙星滴眼液减为每日2次，一周后，患者左眼红复发，9：00处出现新的浸润病灶，复方氧氟沙星滴眼液增至每日4次，并加用1%环孢霉素眼水点左眼每日2次，治疗1月后患者双眼刺激症状完全缓解，结膜充血消退，泪液分泌功能有所好转（Schirmer试验：右眼8mm，左眼7mm）角膜遗留少许斑翳，减环孢霉素眼水为每日天1次。随诊2月患者眼部无不适，停用所有药物未见复发。 ⑤④图4-5 角膜周边可见斑片状基质浸润灶，表面隆起，角膜上方陈旧性白斑形成，表面大量新生血管生长 （图4右眼，图5左眼）讨论 红斑痤疮好发于40-50岁之间的成年人，女性是男性的2倍，累及眼部的占3%-58%。眼部红斑痤疮的症状无特异，包括异物感、烧灼感、眼红、流泪，容易误诊或漏诊，本文两例患者曾被诊为角膜炎或过敏性结膜炎，延误治疗。Erzurum[1]曾报道一位12年眼部红斑痤疮的患者经过8年才得到明确诊断。漏诊的原因可能与缺乏眼部红斑痤疮的诊断标准及部分患者面部红斑痤疮不典型或滞后于眼部表现有关。到目前为止，红斑痤疮的发病机制尚不明了，一些文献推测与精神因素、胃肠道疾病和免疫系统疾病有关。近年来研究表明，眼红斑痤疮与微生物感染有关，如Gurer[2]和Szlachcic[3]的研究表明幽门螺旋杆菌在红斑痤疮的发病中起一定作用；另外皮脂腺蠕形螨、葡萄球菌、丙酸杆菌感染所释放的脂肪酶及外毒素介导的迟发超敏反应，在眼红斑痤疮的炎症过程中起重要作用[4]。本文两例患者在睑缘或结膜囊找到病原微生物（螨虫或金黄色葡萄球菌），推测它们可能是眼红斑痤疮患者睑板腺炎、结膜炎的致病原因，所以使用抗生素对本病的治疗有一定意义。20世纪60年代开始，眼科与皮肤科医师应用口服四环素治疗红斑痤疮取得一定疗效，但由于其副作用较多，目前已较少应用。最近文献报道红霉素可减少细菌生长、改变睑板腺分泌的脂肪酸组成，具有较好疗效，目前已取代四环素的治疗[5,6]，本文两例患者口服琥乙红霉素、涂抹红霉素眼膏后，睑缘或结膜囊病原微生物检测阴性。另外，角膜病变在红斑痤疮中较少发生，通常位于角膜周边部，其发生与眼睑和结膜疾病有关。Hoang[7]的研究显示角膜红斑痤疮的炎症细胞主要是淋巴细胞，特别是CD4辅助T细胞，所以对于角膜病变需应用低浓度低剂量激素，无明显改善者可加用免疫抑制剂（如环孢霉素眼水等）。参考文献1 Erzurum SA,Feder RS, Greenwald MJ. Acne rosacea with keratitis in childhood. Arch Ophthalmol, 1993, 111: 228.2 Gurer MA, Erel A, Erbas D, et al. The seroprevalence of Helicobacter pyloti and nitric oxide in acne rosacea. Int J Dermatol, 2002, 41:768.3 Szlachcic A. The link between Helicobacter pylori infection and rosacea. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2002, 16:328.4 Akpek EK, Merchant A, Pinar V, et al. Ocular rosacea: patient characteristics and follow-up. Ophthalmology. 1997, 104: 1863-1867.5 E. Tanzi, J. Weinberg. The ocular manifestations of rosacea. Cutis, 2001, 68: 112–114.6 D. Meisler, M. Raizman and E. Traboulsi. Oral erythromycin treatment for childhood blepharokeratitis. JAAPOS, 2000, 4: 379–380.7 Hoang-Xuan T, Rodriguez A, Zaltas MM, et al. Ocular rosacea. Ahistologic and immunopathologic study. Ophthalmology, 1990, 97:1468.

裂隙灯显微镜的使用方法操作要领清晰对焦，亮度适中，适时调整裂隙宽窄及照射角度。规范操作右手调节仪器手柄，左手撑开或翻开被检眼的眼睑。适用范围观察眼睑、结膜、角膜、巩膜、前房、虹膜、瞳孔、晶状体及前1/3玻璃体。使用方法1、准备工作：将患者头部固定于颌托及额靠上，调整升降台和颌托的高低，使患者外眦与立柱上的刻线等高。打开裂隙灯及照相机电源，将产生的裂隙移至患者的鼻梁处调焦，使图像清晰。2、外眼照相：裂隙灯臂与显微镜臂成45角，焦点精确地对准瞳孔中央角膜表层，加毛玻璃，充分开大裂隙，低倍（6.4*）下进行观察、照相。3、前房深度照相：裂隙灯臂与显微镜臂成45角，焦点精确地对准瞳孔中央角膜表层，裂隙关至最狭窄的程度，向前轻移裂隙灯臂，见角膜前中后三层结构清晰时，观察拍照。4、白内障照相4.1 弥散光晶体照相：适于视力≤0.1的皮质白内障。裂隙灯臂与显微镜臂成45角，焦点精确地对准瞳孔中央晶体前皮质，加毛玻璃，充分开大裂隙，低倍（6.4*）下进行观察、照相。4.2 裂隙光晶体照相：视力＞0.1的皮质白内障及核性障。裂隙灯臂与显微镜臂成45-60角，焦点精确地对准颞侧瞳孔缘（3:00），裂隙由最狭窄向宽裂隙缓慢过渡，见晶体分层结构清晰，且瞳孔区充满图像时，拍照。4.3 弥散+裂隙晶体照相:晶体皮质及核混浊较轻但视力较差的后囊下白内障患者。须美多丽眼水散瞳（5min/次*2）检查，裂隙灯臂与显微镜臂成45角，焦点对准瞳孔中央晶体后皮质，加毛玻璃，充分开大裂隙，低倍（6.4*）下进行观察、照相；同时放下毛玻璃，调窄裂隙，充分显示晶体后囊拍照。注意事项1、照相环境尽量为暗室，避免阳光直射患者眼部；2、裂隙光亮度适中，以病变显示清晰为宜，避免光线过强使瞳孔缩小；3、角膜或晶体应显示于照片中央，不要偏侧或遗漏病变；4、准确记录照片序号及患者信息，及时拷贝上传。弥散光角膜照相裂隙光前房深度照相标准照片弥散光晶体照相裂隙光晶体照相注：本组照片均由我研究所开发的RL-200型数码裂隙灯拍摄弥散+裂隙晶体照相（散瞳后显示后囊下白内障）