郑军医生的科普号

很多患者问我肩袖损伤到底应该如何治疗？如何选择保守治疗，何时考虑手术治疗？其实这个问题是一个很现实的问题，也是一个老生常谈的问题。其实这个问题不但患者搞不清楚，可能很多医生也并不清楚应该如何制定治疗方案。这也给患者造成了很大的困扰。这里我简要的阐明一下肩袖损伤的治疗原则。一、肩袖损伤手术的时机选择 我们需要强调的是，对于部分肩袖损伤深度＜50%的患者，首选非手术治疗，且应持续3～6个月。非手术治疗包括应用非甾体类消炎药，避免应激动作，以及在严格监督下进行康复训练。物理治疗中冲击波和超短波对部分患者有一定的疗效。其他物理方法从目前的报道来看未见有明显的疗效，因此不推荐使用。 对于肩袖损伤深度不足50%的患者，可以尝试单次注射糖皮质激素。Park等曾报道对于部分将糖皮质激素类药物注射入三角肌的病例，虽然注射部位不合适，但依赖于药物的渗透作用，仍可对滑囊面的部分肩袖损伤患者的病情有所控制。 对于那些非手术治疗，症状仍难以消除或改善，而影响了日常生活和工作的患者，以及肌腱损伤深度超过50%的患者，应积极考虑手术治疗。Karus曾对26例部分肩袖损伤的患者施行肩峰下减压，结果发现35%的患者术后发展成为全层损伤。Weber也发现仅剩损伤肌腱进行清创，在二次镜下探查时没有一例患者存在肩袖愈合的迹象。因此，手术应对损伤的肩袖进行相应处到，单纯的肩峰下减压不会逆转病程。 对部分肩袖损伤的手术处理，主要依赖于四个因素：①损伤的大小及深度。②患行的功能要求。③骨质情况。④损伤的病因。这四个因素是需要综合起来考虑的。对喜爱从事体育运动、骨质较好及损伤深度超过50%的患者，我们建议手术修复损伤肩袖；对不爱进行活动、骨质疏松及损伤深度不足50%的患者，我们到建议仅进行肩峰下减压与肌腱清创对介于其间的患者，则需要个体化区别对待。二、禁忌症1.肩袖损伤深度不足50%，未接受过规范非手术治疗，尤其是合并肩关节活动受限而未接受过康复练习的患者。2.非手术治疗时间少于3～6个月。3.配合程度较差的患者。4.合并内科情况而无法耐受手术的患者。三，重视肩袖损伤和肩周炎的区别 肩袖损伤和肩周炎的鉴别也是一个老生常谈的话题。可惜的是很多人还是不能将它们搞清楚。这也导致了医生治疗方式的选择困难，患者也就更加迷糊了。我们强调的是肩袖损伤和肩周炎虽然症状和发病机制不同，但是往往它们经常是并存的患者的症状之中，因此如何正确的做出诊断，合理的安排治疗方案应该是我们临床医生尤为重视的问题，患者应该找到正确的医生来帮你做出正确的治疗方案！郑军副主任医师具有专业的中西医结合背景，擅长髋膝关节置换、骨折的矫形、肩、膝、踝关节的关节镜微创及中西医结合治疗，入选上海市高级中西医结合人才培养计划，申请的外洗专利方对于运动损伤，筋骨骨折术后疗效显著。学贯中西，秉承上海石氏伤科学术思想，对骨科常见疾病的中医药调治及康复指导也具有丰富的临床经验。门诊时间：周一上午专家门诊、周一下午运动损伤专科、周二下午肩关节疾病专科，周五下午，青海路专家门诊（及时关注微医网及岳阳医院挂号网）。

上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院骨伤科郑军 肱骨近端骨折的治疗对骨科医生来说仍是一种挑战，内固定治疗肱骨近端骨折的疗效仍不理想。 胸三角肌入路是治疗肱骨近端骨折的传统手术入路。但对于肱骨近端骨折的手术区域暴露欠佳。缺点：肱骨侧方放置锁定板的位置较难暴露。锁定板置入螺钉时轨迹固定，即由外向内，在前方切口内完成钻孔和置钉也较为困难。在进行肱骨头复位和钢板放置时通常需要不断的内旋或者外旋前臂，而上述操作则可能使得已经复位的肱骨头或者放置位置良好的钢板出现位置丢失。该手术入路的广泛软组织剥离也可能对肱骨头近端骨折愈合的产生不利影响。行该手术入路治疗有损伤旋肱前动脉的潜在风险，而该动脉损伤则可增加肱骨头缺血性坏死的可能性。 三角肌入路可解决肱骨近端骨折手术治疗中的一些困难，减少软组织损伤，并使内置物易于放于最佳位置；结合间接复位技术对骨折局部的软组织破坏少，可显著改善功能预后。优点：手术切口小，对组织损伤小。和传统胸三角肌入路内旋肱骨才能放置外侧钢板相比，肩峰前外侧入路具有复位和固定时的上肢都处于解剖中立体位的优点。有研究显示：只要手术操作正确，肩峰前外侧入路可以保护肱骨头的血供。病例一：患者：范XX、性别：女、年龄：86岁主诉：外伤后右肩及右髋关节疼痛肿胀、活动受限十天主要临床表现：十天前小便时不慎摔倒致右肩及右髋关节疼痛肿胀、活动受限。既往史：高血压病史20余年。帕金森十余年。糖尿病史15年。6年前曾有左髋关节半髋置换病史。诊断：1：右肱骨近端骨折 2：右股骨颈骨折病例二：患者：XX、性别：女、年龄：66岁，诊断：肱骨近端骨折优点： 1：损伤小，出血少 2: 手术时间短。 3：钢板位置放置方便。 4：血供及软组织破坏少，骨折生长 迅速。郑军：副教授、副主任医师。上海市高级中西医结合人才、海派中医优秀传人。具有专业的中西医结合背景，擅长髋膝关节置换、骨折的矫形、肩、膝、踝关节的关节镜微创及中西医结合治疗，申请的外洗专利方对于运动损伤，筋骨骨折术后疗效显著。学贯中西，秉承上海石氏伤科学术思想，对骨科常见疾病的中医药调治及康复指导也具有丰富的临床经验。专家门诊时间：周一上午；运动损伤专科门诊时间：周一下午；肩关节专科：周二下午。 青海路专家门诊：周五下午

跟骨骨折成年人较多发生，常由跳跃、高处坠下或挤压致伤、足跟遭受垂直撞击所致导致。跟骨骨折主要以足跟部剧烈疼痛为主，伴有肿胀和淤斑明显，足跟不能着地行走，跟骨压痛等。跟骨骨折是足部的常见损伤。以青壮年伤者最多、严重损伤后易遗留伤残。上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院骨伤科郑军一、分类 关节外骨折按解剖部位可分为1、跟骨结节骨折2、跟骨前结节骨折3、载距突骨折 4、跟骨体骨折。 Sanders按照CT扫描的结果分为4型。 其分型基于冠状面CT扫描。在冠状面上选择距骨后跟关节面最宽处、从外向内有两条线将其分为相等的三部分、分别由A、B和C代表等分点、跟骨骨折后在后距关节面上的骨折线以其相对应的A、B或C点分别代表骨折线位置。这样、就可能有四部分骨折块、三部分关节面骨折块和二部分载距突骨折块。 Ⅰ型：所有无移位骨折、不管骨折线多少和位于何处。 II型：二部分骨折、根据骨折位置在A、B或C又分为IIA、IIB、IIC骨折。 III型：三部分骨折、同样、根据骨折位置在A、B或C又分为IIIAB、IIIBC、IIIAC骨折。典型骨折有一中央压缩骨块。 IV型：骨折含有所有骨折线、IVABC。或多于四部分的粉碎骨折。跟骨骨折后可出现： 1、距下关节面破坏； 2、 跟骨高度丧失、尤其是内侧壁； 3、外侧壁突起、跟骨宽度增加； 4、跟骨结节内翻。 很多患者外伤后出现跟骨骨折，来院就诊时，经常很纠结要不要手术治疗？ 不手术的话，跟骨涉及到人体的大部分活动功能和支撑人体的重量，没有良好的复位就不能保障患者今后正常的工作和生活能力，甚至导致慢性的踝部创伤性关节炎，出现顽固性的疼痛。手术的话，患者又担心手术创伤大，手术后疼痛、切口生长不良甚至坏死等情况。 因此，我们骨关节科针对患者的具体情况采取了个性化的治疗方案，采用微创手术治疗跟骨骨折，取得良好的治疗效果，具有手术创伤小，术后无疼痛，骨折生长快，下地负重早等优势。病例一：患者，女性，67岁，高处坠落致伤致右跟骨骨折跟骨骨折sanders分型 III型 该患者对手术很担心，内心排斥手术和麻醉。 我们针对患者骨折的具体情况，详细制定了治疗方案，决定采用微创经皮复位空心螺钉内固定的手术方案，不切开皮肤，不干扰、损伤骨折处其它正常的组织。 我们术前做了详细的规划。 手术中透视----复位良好！ 手术后X线片及CT----复位良好！ 手术后一年复查----你还能看出来这只脚是做过跟骨骨折手术的吗？愈合良好，基本没有手术瘢痕！郑军副主任医师具有专业的中西医结合背景，擅长髋膝关节置换、骨折的矫形、肩、膝、踝关节的关节镜微创及中西医结合治疗，入选上海市高级中西医结合人才培养计划，申请的外洗专利方对于运动损伤，筋骨骨折术后疗效显著，学贯中西，秉承上海石氏伤科学术思想，对骨科常见疾病的中医药调治及康复指导也具有丰富的临床经验。目前开设专家门诊及运动损伤专科门诊各一个。专家门诊时间：周一上午；运动损伤专科门诊时间：周一下午；肩关节专科：周二下午 青海路专家门诊：周五下午

舟状骨骨折多是由于摔伤、撑地等原因引起的舟状骨骨折。病人会表现为鼻咽窝处的高度肿胀疼痛，并且腕关节活动受限，这就是周状骨骨折的临床症状。 整个舟状骨大部分为软骨所覆盖，仅在远端的舟状骨结节及舟状骨腰部背侧无软骨覆盖。舟状骨的血供大部分从其腰部进入，而该部位正是舟状骨最薄弱之处，发生骨折的机会最多，舟状骨的血液供应大部分被切断，舟状骨就容易发生缺血性坏死，而舟状骨近端骨折发生缺血性坏死的概率几乎为100%。 舟状骨骨折后会坏死可能性大小，可根据以下几点判断：1、损伤机制：舟状骨位于腕骨内，周围为关节面，血供部位较少，损伤时易导致供血血管损伤，造成舟骨缺血坏死；2、骨折位置：骨折部位越靠近近心端，发生缺血坏死的可能性越大，反之，骨折部位越靠近远心端，发生缺血坏死的可能性越小；3、处理：舟状骨骨折后及时处理、及时制动、及时治疗，则其坏死几率较小，建议找有经验的医生检查，避免误诊导致坏死结果发生。治疗1.新鲜骨折新鲜舟骨骨折，或者超过一个月以上骨折，治疗原则是严格固定。一般采用短臂石膏管型。固定范围从肘下至远侧掌横纹，包括拇指近节指骨。固定期间坚持手指功能锻炼，防止关节强直。腰部骨折固定3～4月，有时6个月甚至1年，每2～3月定期照片复查。结节部骨折固定3～4月。2.陈旧骨折无症状或轻微疼痛者，暂不治疗，适当减少腕关节活动，随访观察症状明显但无缺血性坏死者，可继续石膏固定，往往需6～12月才能愈合。已发生骨不连接或缺血性坏死者，根据情况采用钻孔植骨术，桡骨茎突切除术或近端骨块切除。 很多患者来到我这都问我，郑医生：我这个小骨折能不能不要手术啊？我害怕手术也怕疼，也怕手术后那么长的手术瘢痕多难看！ 但是正如上面我说的，舟状骨骨折容易坏死，我们还是应该早期积极治疗，避免今后发生坏死等严重并发症。当然患者的心理我们也完全可以理解，所以我们针对部分患者采用了经皮穿针螺钉内固定的手术方案，既有效地固定了舟状骨骨折，又具有损伤小、出血少、无明显瘢痕的优点，结合手术后的康复锻炼，中药外洗内服等，得到了良好的治疗效果。病例一：女性：28岁，舟状骨骨折。 术前片子影像 术前规划设计 术中复位，经皮穿针固定 术中打入埋头钉 术后透视：---完美 手术创口----不到5MM，甚至可以不用缝针！郑军：副教授、副主任医师。上海市高级中西医结合人才、海派中医优秀传人。具有专业的中西医结合背景，擅长髋膝关节置换、骨折的矫形、肩、膝、踝关节的关节镜微创及中西医结合治疗，申请的外洗专利方对于运动损伤，筋骨骨折术后疗效显著。学贯中西，秉承上海石氏伤科学术思想，对骨科常见疾病的中医药调治及康复指导也具有丰富的临床经验。专家门诊时间：周一上午；运动损伤专科门诊时间：周一下午；肩关节专科：周二下午。 青海路专家门诊：周五下午

肩周炎多为慢性发作，起初只是肩部呈阵发性疼痛，以后疼痛会逐渐加剧甚至出现钝痛，或像刀割一样的持续性疼痛，当气候发生变化或劳累之后疼痛往往会加重，扩散到颈项及上肢，肩关节活动时受到限制。而且肩痛昼轻夜重为本病一大特点，肩周炎不仅痛苦，而且深深的困扰了人们的生活。 人群中总发病率2～5%，发病年龄多在40～60岁，糖尿病患者中发病率20%，甲状腺疾病患者中发病率10.9%，掌腱膜挛缩症发生冻结肩的概率是普通人群的8.27倍，15～20%的患者双侧发病，10～20%遗留长期功能障碍。临床表现肩部活动受限（主动和被动均受限）外展、上举、外旋（特征性表现）内旋o疼痛（夜间痛）o静息痛o影像学表现（MRI）腋囊增厚，缩小肩袖间隙炎症增厚二头肌腱长头炎症水肿肩峰下滑囊炎一般情况下肩袖都没有损伤，斜冠状位可见腋囊缩小或消失；横断位上可见二头肌腱长头腱炎症水肿。临床分期通常冻结肩被认为是一种自限性疾病，病程在1～3年不等，其过程又可以被分成相互重叠的三个阶段：阶段一：疼痛期 时间2～9个月，以肩关节进行性疼痛加重为主要特点，夜间疼痛明显，肩关节活动范围减小；MRI显示关节囊明显增厚，腋下隐窝存在；镜下可见盂肱关节滑膜炎，滑膜肥厚，血管增生。 阶段二：僵硬期或冻结期 阶段三：恢复期或融解期 一般持续12～42个月，疼痛症状及肩关节活动范围逐渐改善。MRI显示腋下隐窝开始重新出现，再次出现滑膜。但遗憾的是并非所有冻结肩都会出现良性转归，一部分患者的疼痛和功能障碍将长期存在，甚至成为顽固性冻结肩。治疗方法冻结肩有多种治疗方法选择，包括保守治疗和手术治疗。对于每一个具体的冻结肩患者应该根据其临床特点采取个性化的治疗，以达到缓解疼痛、缩短病程、改善肩关节活动和功能的治疗目的。早期保守治疗为主，经过12周正规的保守治疗，症状没有明显改善或虽然有所改善但患者仍然无法耐受，可以考虑进行手术松解。 健康教育 作为一种自限性疾病，部分冻结肩患者不需要特殊治疗即可自行缓解。通过对冻结肩的发病特点、持续时间和转归过程的了解，增强治疗的信心，减轻焦虑。疼痛管理 对乙酰氨基酚和非甾体类消炎镇痛药（NSAIDs）是一线止痛药物，口服镇痛药合并物理治疗是临床上最常采用的保守治疗手段，口服类固醇激素能够短期内改善临床症状，但是对改变病程并没有帮助，部分患者停药后出现了症状反弹，因此临床上仅用于症状严重的患者。 物理治疗 家庭锻炼计划结合物理治疗被认为是冻结肩治疗史上的一座里程碑。传统的锻炼包括上肢悬垂钟摆运动和被动牵拉练习，这样的锻炼一般需要坚持6～12周时间，功能锻炼有可能加重疼痛，因此必要的时候可以口服止痛药。除了功能训练，临床上还有一些常用的物理治疗方法如手法松解、推拿、针灸、电磁波、超声、电疗等。 关节腔内类固醇注射 将类固醇直接注射入盂肱关节腔内或关节下滑囊，能够减轻炎症缓解疼痛，相对于口服类固醇，研究表明关节腔内注射起效更快，对缓解疼痛和改善活动的作用也更强。类固醇注射方法和剂量多种多样，在超声引导下进行穿刺能够提高注射的准确性，临床观察显示4个月内3次类固醇注射并不会出现明显的并发症。 关节造影扩张术 该技术通常在局麻下进行，首先在透视引导下将注射器穿入盂肱关节，先注入造影剂观察肩袖有无破裂，关节腔容积减小能够进一步支持冻结肩的诊断，然后缓慢注入生理盐水，通过液体压力对关节囊进行扩张，直到感觉注射的压力突然降低，说明关节囊发生破裂，这是产生治疗效果的关键，最后也可以在关节腔内注入类固醇，术后需要立即进行功能锻炼。目前，关于关节造影扩张术的随机对照研究不多，临床观察结果显示该技术对于原发性冻结肩具有极佳的治疗效果，然而对于继发骨折以后的冻结肩治疗效果有限，可能是后者的粘连因素更多的来自于关节以外。Buchbinder等对关节扩张疗法进行了系统的文献回顾，结果显示其缓解疼痛、改善运动与功能的短期疗效确切，但其远期效果还需要进一步的评估。 麻醉下手法松解术 如果患者病史较长伴有明显的肩关节僵硬，同时物理治疗效果不理想，可以考虑采用麻醉下手法松解术（MUA），可以配合采用关节腔类固醇注射和关节囊扩张术，其最大的优点是患者的关节活动度在术后即刻就得到明显改善，术后需要物理治疗。这种治疗手段有一定风险的，包括骨折、血肿形成、关节囊撕裂、肩袖肌腱撕裂、软骨损伤等。关节镜下关节囊松解术 冻结肩患者在经过12周正规的保守治疗，症状没有明显改善或虽然有所改善但患者仍然无法耐受，可以考虑进行手术松解，关节镜下松解术具有创伤小、疼痛轻、恢复快等优点。临床研究表明对于一些顽固性冻结肩患者，无论是原发性、糖尿病相关性或继发性冻结肩关节镜下松解都能取得良好的疗效。·剪刀或等离子钩刀在肩胛下肌腱深面纵行切开关节囊·切开后可用刨刀去除部分关节囊组织，预防早期再发粘连术后康复手术当天即刻行肩关节被动外展、前屈等活动。

前段时间碰到几个前来就诊患者，都诉说膝关节疼痛，他们共同的特点是：膝关节疼痛，反复发作，疼痛一般偏向于膝关节的内侧，压痛也多位于内侧，走路时间长了或站久了有酸疼感，做剧烈膝盖运动疼，蹲下来也不舒服，膝盖里面不时有弹响声，上下楼梯时感觉症状更加明显。针灸、推拿、吃了好多中药，效果一般。上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院骨伤科郑军我检查发现这些患者伸屈膝关节大于45时有关节弹响声;压迫股内髁膝关节屈伸时可以诱发膝关节的剧烈疼痛。就建议他们做个膝关节的MR检查，结果发现这几个患者都存在膝关节滑膜皱襞的卡压情况，最后我给他们的诊断是：膝关节滑膜皱襞综合征。那么什么是膝关节滑膜皱襞综合征呢？这个疾病对我们有什么危害和表现呢？一、发病机理膝关节滑膜皱襞反复受到损伤或刺激，使滑膜皱襞变性、增生而引起的一系列膝关节不稳、弹响、疼痛等膝关节内病变，称为膝关节滑膜皱襞综合征。此症因其体征与半月板损伤，髌骨软化症相似，一般的检查又难以确诊，故在临床中多被忽视，早期得不到针对性的治疗而牵延不愈，最终需要手术治疗可取得较好的疗效。膝关节滑膜皱襞是胚胎时期存在的滑膜隔，胎儿后期却开始退化，称为膝关节发育中的残留组织。按部位分为髌上、髌下、髌内侧皱襞。髌内侧皱襞较前二者少见，但易引发临床症状。膝内其他病变引发慢性炎症，累及皱襞。这些因素使滑膜皱襞炎性变而充血水肿，久之则增生、肥厚、纤维化，失去原有弹性。膝关节屈伸活动时，纤维化的皱襞不能随之变形拉长，形成对股骨髁的机械性刺激，轻者在股骨髁边缘的滑膜出现继发性炎症，重者导致髌骨及股骨髁软骨的蚀损。在发病早期，症状多来自发炎的皱襞本身;晚期的症状则多由皱襞受牵拉引发的纤维化和关节软骨的损伤所致。 二、膝滑膜皱襞综合征的临床表现 (1)患侧膝关节无力，活动时腿打软，上下楼或久坐后突然站立时特别容易出现; (2)膝部疼痛，可表现为全膝痛、但以膝关节髌股关节的上内侧间隙疼痛为主，多为饨痛，跑步过度劳累或伸屈膝关节过长时症状加重; (3)膝关节伸屈大于45关节时有弹响声; (4)患者有不同程度的股四头肌萎缩，膝关节肿胀，压迫髌股关节伸屈活动时，可以感到条索在股骨内侧髁上滑动; (5)膝关节过屈或过伸试验阳性; (6)麦氏征阳性; (7)压迫股内髁膝关节屈伸试验阳性。三、关节镜检查：滑膜皱襞综合征的临床症状及体征与膝部其他病变不易区分，常易混淆。因此，滑膜皱襞综合征的最后确诊，常需借助关节镜检查。关节镜下可观察到带状的、薄而半透明的或是肥厚纤维化的滑膜皱襞，或附于髌上囊，或与ACL并行，或夹于髌股关节间，宽大的皱襞可包裹股骨髁之上，甚至关节腔分隔成两个腔室。四、鉴别诊断(1)皱襞综合征与伸膝装置损伤鉴别：皱襞综合征病程较长，多自青少年时期开始发病，间断性出现症状，逐渐加重;后者多有过量体力活动或运动史，各年龄段均有发病。临床查体结果比较：前者髌缘可触及条索，有压痛，伸膝装置紧张时压痛减轻或消失，后者可触及髌周伸膝装置肿胀、压痛，紧张时仍无缓解;前者髌骨研磨试验，可感髌股关节间条索弹拨及疼痛，后者则可为阴性;前者髌骨抽动试验结果呈阳性，后者多为阴性。二者下蹲试验结果虽都为阳性，但前者多在30至60之间产生疼痛。(2)皱襞综合征与髌股关节病鉴别：前者多自青少年时期开始出现症状，病史长者可导致髌股关节病;后者发病年龄偏高。在临床症状方面，疼痛症状非常相似，但前者频发清脆弹响，后者多无弹响，重者出现摩擦声;前者可间断出现轻度关节肿胀，后者不伴他病时多无关节肿胀。临床查体发现，两者压髌、磨髌试验结果虽都可为阳性，但前者可触及髌缘条索压痛，磨髌时可感髌股关节间条索弹拨，后者仅为髌骨压痛，磨髌时髌股关节粗糙不平感。(3)皱襞综合征与半月板损伤鉴别：前者多有过度运动史，可无明确外伤史，后者多有急性外伤史。临床症状方面，前者疼痛多为慢性钝痛，轻者仅为不适感位置可在髌上或关节线上方;后者在外伤急性期疼痛明显，转为陈旧性时可缓解，但每遇绞锁后加重，位置在内外侧关节间隙。前者有多种清脆弹响，可为“咿呀”声、短促“砰”声和“噼啪”声等，位于膝前髌股关节间;后者则为低沉、闷响。前者频发“假性”绞锁，仅为弹拨感，不需解锁;后者偶发绞锁，不易解锁，甚者无法自行解锁。(4)皱襞综合征与髌下脂肪垫炎鉴别：本病是由于髌下脂肪垫病理性肥大而受到髌股关节的挤压产生充血、水肿等炎性反应引起的疼痛，当膝关节伸直时脂肪垫受到髌股关节挤压而引起疼痛，其压痛点在髌下脂肪垫处。五、手术治疗：保守治疗无效的患者应及时选择进行手术治疗，关节镜下切除病理状态的皱襞。特别是那些炎性变、肥厚、纤维化而失去弹性的皱襞，临床症状明显，关节镜手术切除后往往取得理想的疗效。及时切除病理状态的皱襞，避免其导致膝关节内其他结构，特别是关节软骨的继发损伤。切除皱襞时，应从其附着部切除其全长，使之完全去除，如仅从中部剪断，皱襞可自行愈合，再次出现症状。总之：膝关节滑膜皱襞综合征患者，由于长期和骨关节炎等疾病先混淆，往往延误了治疗的最佳时机，因此早期诊断，早期治疗是非常重要的。早期采用舒筋通络、消炎止痛，制动休息，护具保护等中西医结合治疗，大多可获得良好的治疗效果。对于严症状严重的膝关节滑膜皱襞综合征患者我们采用药物三联注射治疗结合中药外洗、外敷，一般也可取得满意的效果。对少数病程较长，滑膜皱襞增厚已失去弹性，疼痛、卡压症状明显，活动受限严重的患者，一般需行手术彻底切除，以恢复患者的日常工作及工作能力。

前段时间碰到几个前来就诊患者，都诉说膝关节疼痛，他们共同的特点是：膝关节疼痛，反复发作，疼痛一般偏向于膝关节的内侧，压痛也多位于内侧，走路时间长了或站久了有酸疼感，做剧烈膝盖运动疼，蹲下来也不舒服，膝盖里面不时有弹响声，上下楼梯时感觉症状更加明显。针灸、推拿、吃了好多中药，效果一般。我检查发现这些患者伸屈膝关节大于45°时有关节弹响声;压迫股内髁膝关节屈伸时可以诱发膝关节的剧烈疼痛。就建议他们做个膝关节的MR检查，结果发现这几个患者都存在膝关节滑膜皱襞的卡压情况，最后我给他们的诊断是：膝关节滑膜皱襞综合征。那么什么是膝关节滑膜皱襞综合征呢？这个疾病对我们有什么危害和表现呢？一、发病机理膝关节滑膜皱襞反复受到损伤或刺激，使滑膜皱襞变性、增生而引起的一系列膝关节不稳、弹响、疼痛等膝关节内病变，称为膝关节滑膜皱襞综合征。此症因其体征与半月板损伤，髌骨软化症相似，一般的检查又难以确诊，故在临床中多被忽视，早期得不到针对性的治疗而牵延不愈，最终需要手术治疗可取得较好的疗效。膝关节滑膜皱襞是胚胎时期存在的滑膜隔，胎儿后期却开始退化，称为膝关节发育中的残留组织。按部位分为髌上、髌下、髌内侧皱襞。髌内侧皱襞较前二者少见，但易引发临床症状。膝内其他病变引发慢性炎症，累及皱襞。这些因素使滑膜皱襞炎性变而充血水肿，久之则增生、肥厚、纤维化，失去原有弹性。膝关节屈伸活动时，纤维化的皱襞不能随之变形拉长，形成对股骨髁的机械性刺激，轻者在股骨髁边缘的滑膜出现继发性炎症，重者导致髌骨及股骨髁软骨的蚀损。在发病早期，症状多来自发炎的皱襞本身;晚期的症状则多由皱襞受牵拉引发的纤维化和关节软骨的损伤所致。 二、膝滑膜皱襞综合征的临床表现 (1)患侧膝关节无力，活动时腿打软，上下楼或久坐后突然站立时特别容易出现; (2)膝部疼痛，可表现为全膝痛、但以膝关节髌股关节的上内侧间隙疼痛为主，多为饨痛，跑步过度劳累或伸屈膝关节过长时症状加重; (3)膝关节伸屈大于45°关节时有弹响声; (4)患者有不同程度的股四头肌萎缩，膝关节肿胀，压迫髌股关节伸屈活动时，可以感到条索在股骨内侧髁上滑动; (5)膝关节过屈或过伸试验阳性; (6)麦氏征阳性;(7)压迫股内髁膝关节屈伸试验阳性。三、关节镜检查：滑膜皱襞综合征的临床症状及体征与膝部其他病变不易区分，常易混淆。因此，滑膜皱襞综合征的最后确诊，常需借助关节镜检查。关节镜下可观察到带状的、薄而半透明的或是肥厚纤维化的滑膜皱襞，或附于髌上囊，或与ACL并行，或夹于髌股关节间，宽大的皱襞可包裹股骨髁之上，甚至关节腔分隔成两个腔室。四、鉴别诊断(1)皱襞综合征与伸膝装置损伤鉴别：皱襞综合征病程较长，多自青少年时期开始发病，间断性出现症状，逐渐加重;后者多有过量体力活动或运动史，各年龄段均有发病。临床查体结果比较：前者髌缘可触及条索，有压痛，伸膝装置紧张时压痛减轻或消失，后者可触及髌周伸膝装置肿胀、压痛，紧张时仍无缓解;前者髌骨研磨试验，可感髌股关节间条索弹拨及疼痛，后者则可为阴性;前者髌骨抽动试验结果呈阳性，后者多为阴性。二者下蹲试验结果虽都为阳性，但前者多在30°至60°之间产生疼痛。(2)皱襞综合征与髌股关节病鉴别：前者多自青少年时期开始出现症状，病史长者可导致髌股关节病;后者发病年龄偏高。在临床症状方面，疼痛症状非常相似，但前者频发清脆弹响，后者多无弹响，重者出现摩擦声;前者可间断出现轻度关节肿胀，后者不伴他病时多无关节肿胀。临床查体发现，两者压髌、磨髌试验结果虽都可为阳性，但前者可触及髌缘条索压痛，磨髌时可感髌股关节间条索弹拨，后者仅为髌骨压痛，磨髌时髌股关节粗糙不平感。(3)皱襞综合征与半月板损伤鉴别：前者多有过度运动史，可无明确外伤史，后者多有急性外伤史。临床症状方面，前者疼痛多为慢性钝痛，轻者仅为不适感位置可在髌上或关节线上方;后者在外伤急性期疼痛明显，转为陈旧性时可缓解，但每遇绞锁后加重，位置在内外侧关节间隙。前者有多种清脆弹响，可为“咿呀”声、短促“砰”声和“噼啪”声等，位于膝前髌股关节间;后者则为低沉、闷响。前者频发“假性”绞锁，仅为弹拨感，不需解锁;后者偶发绞锁，不易解锁，甚者无法自行解锁。(4)皱襞综合征与髌下脂肪垫炎鉴别：本病是由于髌下脂肪垫病理性肥大而受到髌股关节的挤压产生充血、水肿等炎性反应引起的疼痛，当膝关节伸直时脂肪垫受到髌股关节挤压而引起疼痛，其压痛点在髌下脂肪垫处。五、手术治疗：保守治疗无效的患者应及时选择进行手术治疗，关节镜下切除病理状态的皱襞。特别是那些炎性变、肥厚、纤维化而失去弹性的皱襞，临床症状明显，关节镜手术切除后往往取得理想的疗效。及时切除病理状态的皱襞，避免其导致膝关节内其他结构，特别是关节软骨的继发损伤。切除皱襞时，应从其附着部切除其全长，使之完全去除，如仅从中部剪断，皱襞可自行愈合，再次出现症状。总之：膝关节滑膜皱襞综合征患者，由于长期和骨关节炎等疾病先混淆，往往延误了治疗的最佳时机，因此早期诊断，早期治疗是非常重要的。早期采用舒筋通络、消炎止痛，制动休息，护具保护等中西医结合治疗，大多可获得良好的治疗效果。对于严症状严重的膝关节滑膜皱襞综合征患者我们采用药物三联注射治疗结合中药外洗、外敷，一般也可取得满意的效果。对少数病程较长，滑膜皱襞增厚已失去弹性，疼痛、卡压症状明显，活动受限严重的患者，一般需行手术彻底切除，以恢复患者的日常工作及工作能力。

很多人抱怨自己的踝关节长期慢性疼痛，迁延不愈，反复发作，但是拍片子又没有特别明显的变化。如果您让医生检查会发现踝关节的外侧有比较明显的压痛点， 这个时候我们就要当心你是不是存在跗骨窦综合症了。 跗骨窦综合症指在踝关节前外下间隙的疼痛。其原因可以是外伤性的，最常见的情况是踝关节内翻扭伤时伴随着踝关节旋后损伤，通俗的说，即有身体往前冲的时候产生的脚扭伤。其它可能的情况还包括先天性或后天性足部畸形、局部滑膜炎、局部肿瘤等。 据统计，外伤性的原因约占70%，其它原因约占30%。 跗骨窦综合症主要表现为行走时踝关节前外侧的疼痛以及局部明确的压痛，其它可能的表现还包括:走楼梯或在不平路面行走时的恐惧感(害怕再次扭伤或骨头之间分离的感觉);踝关节旋后(即踮脚尖并往前顶踝关节)时的疼痛;少数情况下还会出现夜间睡眠痛和脚内侧疼痛。 如果您长期有踝关节的疼痛，反复发作，有运动史或者劳损史，那么建议你来我院运动损伤专科找专业的医生帮你诊断，早期解除病痛！郑军副主任医师具有专业的中西医结合背景，擅长髋膝关节置换、骨折的矫形、肩、膝、踝关节的关节镜微创及中西医结合治疗，入选上海市高级中西医结合人才培养计划，申请的外洗专利方对于运动损伤，筋骨骨折术后疗效显著，学贯中西，秉承上海石氏伤科学术思想，对骨科常见疾病的中医药调治及康复指导也具有丰富的临床经验。目前开设专家门诊及运动损伤专科门诊各一个。专家门诊时间：周一上午；运动损伤专科门诊时间：周一下午；肩关节专科：周二下午。

上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院骨伤科郑军上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院骨伤科郑军一、什么是骨质疏松骨质疏松症（osteoporosis，OP）是一种常见的全身性代谢性骨病，以单位体积内骨量减少及骨微结构改变为特征，多见于绝经后妇女和老年男性。骨质疏松的严重后果为发生骨质疏松性骨折（脆性骨折），即在受到轻微创伤时或日常活动中即可发生的骨折，以脊柱、髋部和前臂为好发部位。换句话说，这种疾病会导致骨骼变得脆弱，像玻璃一样易碎。即便是在站着时发生最轻微的摔倒，哪怕是打喷嚏或弯腰提东西时，骨质疏松症患者也会发生骨折。骨质疏松症的一大特点是可能不会产生任何特定的症状，因此也被称为“沉默杀手”。在病情恶化至末期之前，通常不会被察觉。二、为什么会出现骨质疏松骨骼由蛋白基质中的钙盐晶体组成。成骨细胞产生基质，吸收钙混合物形成新的骨骼。还有一种破骨细胞，会吸收骨组织由重力和肌肉牵引力作用产生新的形状和结构。这种改造过程可帮助修复每天活动中造成的骨微损伤，阻止老易碎骨骼的累积，将骨骼维持一种动态平衡。最简单层面讲，骨质疏松症是由于骨骼吸收多于骨骼形成。骨质疏松症有许多原因造成，包括营养素不足，年龄相关的激素失衡，缺乏锻炼等。重要的激素如雌激素和雄激素促进骨骼形成，调节骨骼吸收。当激素水平下降，就会产生骨质疏松症。在青年期，骨骼形成显著增加，在前面十几年骨骼的形成速度最快，主要是受雌激素影响，在男孩女孩中均存在。接近青春期，雄激素逐渐增加，大量溶解骨生长板，导致骨骼不再伸长。年轻人的新骨形成和溶解速度相当，维持在稳定状态。青年和中年前期的性激素水平保持稳定。在35岁以后，体内骨骼的总量开始减少。女性在更年期，由于雌激素水平急剧减少，导致骨骼密度急剧下降。停经期女性，骨骼的内部和表面都开始减少，被破骨细胞大量吸收，而成骨细胞的新骨形成减少。在男性中，新骨在外表面形成的速度与内表面吸收的速度一致的时间更长。这就是为何骨质疏松症曾经被认为是女性特有的疾病，一半男性产生骨质疏松症比女性晚十年，而原因与其相似。骨矿化的基本调节是雌激素，这不仅使我们了解了为什么骨质疏松症也发生在男性中，而且给了我们预防和治疗的方法。三、如何预防骨质疏松1.加强营养，均衡膳食建议摄入富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食，推荐每日蛋白质摄入量为0.8～1.0g/kg体质量，并每天摄入牛奶300ml或相当量的奶制品。2.充足日照建议上午11：00到下午3: 00间，尽可能多地暴露皮肤于阳光下晒15～30min(取决于日照时间、纬度、季节等因素)，每周两次，以促进体内维生素D的合成，尽量不涂抹防晒霜，以免影响日照效果。但需注意避免强烈阳光照射，以防灼伤皮肤。3.规律运动建议进行有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗。运动可改善机体敏捷性、力量、姿势及平衡等，减少跌倒风险。运动还有助于增加骨密度。适合于骨质疏松症患者的运动包括负重运动及抗阻运动，推荐规律的负重及肌肉力量练习，以减少跌倒和骨折风险。肌肉力量练习包括重量训练，其他抗阻运动及行走、慢跑、太极拳、瑜伽、舞蹈和兵乓球等。运动应循序渐进、持之以恒。骨质疏松症患者开始新的运动训练前应咨询临床医生，进行相关评估。4.改变不良生活习惯戒烟限酒，避免过量饮用咖啡、过量饮用碳酸饮料由此可见，虽然骨质疏松症好发于老年人，但它并不是正常的生理老化现象，而是一种可控可防的慢性疾病。郑军副主任医师具有专业的中西医结合背景，擅长髋膝关节置换、骨折的矫形、肩、膝、踝关节的关节镜微创及中西医结合治疗，入选上海市高级中西医结合人才培养计划，申请的外洗专利方对于运动损伤，筋骨骨折术后疗效显著。学贯中西，秉承上海石氏伤科学术思想，对骨科常见疾病的中医药调治及康复指导也具有丰富的临床经验。目前开设专家门诊及运动损伤专科门诊各一个。专家门诊时间：周一上午；运动损伤专科门诊时间：周一下午（及时关注岳阳医院挂号网）。