临床上,总有临床大夫推荐患者做肝穿,初次听到总是怕怕的,到底肝穿是怎么做的呢?到底疼不疼?是否影响生活?花费多不多?今天张大夫给大家科普一下。为什么要做肝穿?若不是为了诊断疾病/判断病情,谁愿意挨一针呢?一般情况下,当遇见长期不明原因的肝功能异常、黄疸等情况,建议肝穿来明确诊断。毕竟,肝穿是好多疾病的金标准,比如,自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化等。当然,一个慢乙肝患者,不知道到底该不该吃抗病毒药,与其反复求医听各位专家推断,穿一针是最能给你答案的了。肝穿是怎么做的?目前最常见的手术方法是超声引导下细针穿刺活检。优点是安全、快速、准确。手术时间一般10~30分钟。第一步,大夫会超声定位(肝脏上布满了大大小小的血管,定位要避开血管);这一步是最耗费时间的;第二步:消毒,铺上无菌布;1分钟;第三步:打麻药,这一步是最疼的,你猜到了吗?穿刺最疼的一步是打麻药。我们的神经分布在皮肤、肋间隙、肝包膜比较丰富,肝脏里面是没有管疼痛的神经的。打麻药比拔牙的疼痛要小很多,很打预防针的疼痛感差不多。1~2分钟第四步:最关键得一步,穿刺活检,这一步你需要听大夫的指挥,配合好呼吸,1~2秒钟就结束了。第五步:包扎,穿刺结束。是不是没有想象中那么“疼”?肝穿要穿多少组织?成人肝脏大致3斤重,穿刺组织只有0.3g左右,非常非常少的组织,不够塞牙缝的。穿刺点跟护士的采血针眼差不多,创伤非常非常小。肝穿是否影响生活?肝穿后一般来说,1周内不能剧烈活动,如跑步、跳绳等,所以还是要合理安排生活。肝脏血管丰富,主要是预防出血。肝穿需要住院多久?一般肝穿都是住院做,在我科一般住院1天,门诊大夫评估好之后,血常规、凝血等没有穿刺禁忌,入院当天手术,观察一晚上,第二天出院。肝穿花费多不多?肝穿费用包括三方面:①化验检查费,怀疑不同的疾病是不一样的,如果是乙肝评估是否需要抗病毒治疗的,那门诊的化验就足够了;如果是不明原因肝硬化的,那筛查的指标就相对较多;②手术费:1000元~1500元;③病理费:1500左右(北京的标准)。这都是医保报销前的费用,根据当地医保政策的不同,医保对住院有不同的报销比例,北京的一般是70%~90%。肝穿要选择什么样的医院?肝穿技术不是最难的,最难的是穿出来组织后,病理的解读。肝脏病理是非常专科的病理:对病理大夫要求比较高,要求病理科大夫能够懂临床;对临床大夫要求也比较高,能够读懂病理科大夫写了什么。许多医院局限于此,建议您选择知名的肝脏病理比较强的医院。在北京,中日友好医院、友谊医院、佑安医院都是比较好的选择。中日友好医院有王泰龄教授,是我国肝脏病理的奠基人,在疑难肝病的诊治方面,有非常多的经验,每天接收多例来自全国各地的肝脏病理会诊。中日友好医院肝穿有什么特点?①快:1天左右出院,我科由临床大夫进行穿刺操作,没有繁琐的预约流程,适应症相对放宽;②经验丰富:我科每年肝穿刺在300例以上,对于肝硬化、移植后肝脏、凝血异常等肝脏有丰富的经验;我们做过的患者最小6岁,最大82岁;③强有力的肝脏临床病理支持,穿刺后不怕病理科看不懂、不怕临床大夫读不懂。大家有什么问题,欢迎留言咨询。
最近在门诊遇到了一些甲型肝炎的患者,在发病前吃了些生海鲜。 甲型肝炎和戊型肝炎是通过“粪口”途径传播的传染性疾病,常于吃未熟的海鲜后发病,主要表现为乏力,恶心,巩膜黄染,小便发黄。如果您有上述不适,要及时前往医院就诊,这两种疾病是完全可以治愈的。 预防的方法主要是海鲜一定要充分加热后再食用。
原发性肝癌的发病率在恶性肿瘤中占第五位,由于其恶性程度高,生存时期短,受到医界的高度重视。因此对肝炎和肝硬化患者密切监控尤为重要,尽量做到对肝癌的早发现、早诊断、早治疗。同时我们也应看到许多肝内良性占位病变误诊为原发性肝癌,错误实施介入、化疗、手术甚至肝移植等治疗手段,给患者机体造成一定损害、精神带来压力、经济蒙受损失。现将一些误诊情况介绍如下:(1)肝硬化结节 肝硬化结节是最常见的被误诊为肝癌的情况之一,由于大多数的原发性肝癌发生于肝硬化阶段,而肝硬化较严重患者,肝实质会出现大量的增生结节,而这种结节与早期肝癌在影象学上较难区分,同时两者都可伴有甲胎蛋白的升高。超声或CT引导下的穿刺活检是较为准确的诊断方法。从组织学上看肝硬化结节分为一般增生、不典型增生和未分化结节,仅仅只有未分化结节是病理意义上的癌前病变,未分化结节发展到肝细胞癌需要数月到数年不等。还可以定期观察,随访2-3个月影象学和临床生化指标是否有异常改变,一般原发性肝癌都会有明显变化。(2)肝血管瘤 肝血管瘤和肝细胞癌都是血管较为丰富的占位病变,在超声多谱勒和CT增强条件下,都有丰富的血流信号显示,但一般血管瘤生长缓慢,病程较长,既往没有慢性肝病病史,临床上也没有乏力、纳差、腹胀等表现,体征上不会出现肝掌、蜘蛛痣、黄疸、双下肢水肿等,影象学可以追踪观察肝血管瘤不会有明显的变化。(3)不均匀脂肪肝 随着生活水平的提高,脂肪肝和代谢综合症的发病率逐年提高,脂肪肝患者大多在超声影象下显示前强后衰的亮肝现象,但部分患者脂肪在肝实质内呈现不均质的堆积,CT值较低,有时难以与肝癌区别。但临床上不会有肝癌患者的全身表现(如腹胀、腹泻、右侧肝区不适、消瘦等),同时不伴有AFP、GGT增高等。(4)肉芽肿 一些女性患者既往由于口服避孕药、或者寄生虫感染、或者自身免疫功能紊乱等原因,肝脏出现一个孤立光滑完整的结节,在影象学上有时难以与肝癌相鉴别。最好的方法是超声或CT引导下组织学检查明确诊断。(5)肝脓肿 肝脓肿是机体某一部位感染后血源性播散在肝脏的表现,患者有乏力、纳差、低热、消瘦、肝区不适等临床表现,超声显示为低回声,在初期和较小的情况下难以与肝癌相鉴别,需要结合血常规、AFP、肝功等生化指标综合判断。(6)钙化灶:既往机体感染结核、寄生虫、特异性微生物,患者痊愈后在肝脏形成钙化灶,影象学检查显示强回声光点,而一部分肝癌患者影象学检查也显示强回声,针对此类患者容易与肝癌相混淆的特点,应详细询问病史,密切监控病情,CT增强有一定帮助,必要时组织学活检。(7)药物性肝损伤:药物性肝损害是药物不良反应的一种表现形式,部分患者可出现肝脏团块状的不均匀回声,同时伴有肝功各项生化酶的升高和AFP的显著上升,有些影象学难以鉴别。还有许多容易与肝癌混淆的疾病,如:错沟瘤、异型增生结节、腺瘤等,这里不一一列举。如何避免不必要的误诊,以下几点可供参考:(一)详细询问病史:1,肝癌的发生与以下几种危险因素密切相关:是否有慢性乙、丙肝病史,是否有进食或接触黄曲霉素病史,是否有长期酗酒史,是否有肝癌家族史。2,应仔细询问有关的临床表现,肝癌是一种恶性肿瘤,常常伴有乏力、纳差、肝区不适,低热、消瘦、体重下降等。3,注意询问影象学检查的动态情况,因为肝血管瘤、钙化灶、硬化结节影象学检查前后不会有显著差异。(二)注意阳性体征的发现:肝癌患者有一部分发生在肝硬化基础上,可能会出现巩膜轻度黄染,肝掌、蜘蛛痣的出现,中晚期患者出现肿大淋巴结,腹部查体肝脏肋下和剑突下可扪及肿大肝脏,部分患者移动性浊音阳性,双下肢轻度水肿,而良性病变患者都缺乏以上体征。(三)重视影象学检查:超声和CT是诊断肝癌的重要手段,尤其是增强CT和增强B超,增强的原理是利用肝癌局部血管丰富,肝癌组织动脉期增强,静脉期消失,形成较强对比。部分患者难以确诊,可以定期追踪,对比前后大小、信号强弱等进一步明确。(四)重视肝组织的病理活检:超声或CT引导下的组织学活检,是明确肝癌诊断的金标准,许多患者对肝组织学活检有一定的恐惧心理,其实在CT或B超引导下的穿刺安全性较好,同时能够减轻患者的心理压力,提前做好各种治疗,避免病情的延误。总之,明确肝脏占位的诊断,避免肝癌的误诊误治有一定的临床意义。
新冠疫情此起彼伏,好多小伙伴们都需要到医院进行新冠核酸检测。医生、护士是怎么取咽拭子的,难受吗,需要准备什么吗?今天张医生就给大家科普一下。护士小姐姐拿的棉棒好粗啊,好怕怕?我们的鼻孔有多大?大家都挖过鼻子吧,快低头看看用的是哪根手指头。放心,取咽拭子的棉棒比我们的手指头细多了。临床上气管镜、下胃管都是通过鼻孔呢。为什么有的医院“捅鼻子”,有的医院“捅嗓子”?捅鼻子取得是鼻咽,捅嗓子取得是喉咽,位置不同而已,最后都是到达咽部。如果配合的比较好,口腔咽后壁暴露的很充分,捅鼻子和捅嗓子两者对检测结果没有什么影响。但是,对于不会“啊——”,舌头挺得特别高的人,口腔暴露不好,可能恶心了一下只取到了你的舌苔……一般医生和护士会根据情况来选择捅鼻子和捅嗓子。目前的卫健委的文件规定,优选鼻咽。需要捅多深?如下图所示,要到达咽后壁,还是很深的。一般来说,从鼻头到耳垂的距离,就是我们鼻咽的深度。如果只进去了一点点,那只是沾了沾鼻毛而已。会不会很难受?捅鼻子鼻子有点想打喷嚏,捅嗓子会恶心,总归不是特别舒服,但都可以忍受。俗话说,天下功夫,唯快不破。跟抽血一样,医生、护士做的越快,不适感越少。棉棒不是进去就马上出来,为了保证足够的样本量,要在局部停留几秒钟,转一转,蹭一蹭,一般10秒内都可以完成。需要准备什么吗?一般无特殊准备。如果鼻子受过外伤,做过手术,有鼻中隔偏曲、鼻息肉等鼻子病变,还是要提前告知一下医生护士哦~看了上面张医生的介绍,大家心里有底了吧?
近日在门诊收治了几例糖尿病合并肝脏脓肿的患者。这些患者都有长期的糖尿病,血糖控制不理想。发热多37~40度,就诊于我科时已经发热10~20天不等,有的还在外院诊断为肝癌。经过超声引导下脓肿穿刺引流、抗炎、调节血糖等治疗后,患者体温正常,脓肿治愈。 在此,张大夫提醒各位“糖友”要注意饮食,积极控制血糖,减少内脏感染的发生。 中日友好医院感染疾病科开展多项门诊诊断治疗技术,包括超声引导下肝脓肿的介入治疗,创伤小,技术成熟,设备先进。如果您有相关的问题,欢迎线上或我科门诊咨询。
好大夫在线网站病例样例文章标题:延长干扰素治疗时间有助于乙肝表面抗原转阴疾病:HBeAg阳性慢性乙型肝炎(乙肝大三阳)病情描述:男性,31岁;公司职员,家庭经济条件良好。早年体检发现HBsAg阳性,近两年反复肝功能异常,中西药保肝治疗,效果不佳,检查ALT比较高。治疗期望: 原来因工作繁忙,没有严重不适,所以没有正够视疾病,本次就诊希望能够得到有效治疗检查及用药情况:诊断:HBeAg阳性慢性乙型肝炎。病史:肝功能反复异常2年余,2009年9月诊断慢性乙型肝炎;无抗病毒治疗史;母婴传播。检查:病毒学:HBV DNA 1.28×107 copies/mL;血清学:HBsAg(+),HBsAb(-),HBeAg(+),HBeAb(-);生化学:ALT 135-150 U/L,AST升高(145~180 U/L ), γ-GT升高。治疗过程:患者很年轻,既往无抗病毒治疗史,基线ALT水平较高,HBV DNA水平较低,提示机体免疫反应活跃,此时采用聚乙二醇干扰素ɑ-2a治疗持续应答率较高。给予聚乙二醇干扰素ɑ-2a后,3个月HBV DNA 转阴,5个月肝功能正常;8个月HBeAg血清学转换,同时HBsAg定量持续下降;治疗1年(标准疗程,即48周)后,未出现HBsAg清除。考虑到患者治愈期望强烈,且治疗中HBsAg定量持续下降的趋势较为明显,继续使用聚乙二醇干扰素ɑ-2a延长治疗,提高实现HBsAg清除及血清转换的机会。在延长治疗过程中,患者HBsAg继续下降,治疗至24个月HBsAg清除,停止治疗。停药后随访4年,各指标稳定,始终维持HBeAg血清学转换与HBsAg血清学转换。患者目前已经正常工作和生活在治疗初期,患者出现发热、白细胞偏低,无其它异常情况,未影响治疗。专家总结: 优势患者,也就是高ALT,低HBV DNA的患者接受聚乙二醇干扰素ɑ-2a治疗获得HBeAg血清学转换,甚至临床治愈即HBsAg清除的几率较高,可考虑首选聚乙二醇干扰素ɑ-2a治疗。 尤其对于年轻患者,通过长效干扰素治疗,可以避免长期核苷类药物治疗,节省药物总花费,可以提高临床治愈的机会,帮助他们恢复拥抱生活的信心。 在长效干扰素治疗期间,HBsAg定量的改变有助于判断疗效,治疗期间HBsAg定量下降比较明显的患者,有望获得好的疗效,更要积极坚持治疗。
非酒精性脂肪肝是一种无过量饮酒史肝实质细胞脂肪变性和脂肪贮积为特征的临床病理综合征。疾病谱随病程的进展表现不一,包括单纯脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化和肝硬化。非酒精性脂肪肝不仅仅是肝脏病变,更主要的是,肝脏作为体内物质代谢的重要器官,其发生脂肪沉积后,对血糖、血脂代谢产生严重和广泛的影响,危害人类健康。非酒精性脂肪肝与糖尿病的关系非常密切,可能是早期糖尿病的预兆。非酒精性脂肪肝患者中,糖代谢、高血压、脂代谢紊乱、冠心病、中风等心血管疾病的发生风险显著升高。国外报道,非酒精性脂肪肝人群中,不同程度的糖代谢异常约50%。糖代谢正常阶段的脂肪肝患者相对于没有脂肪肝的患者更容易发生2型糖尿病。因此,防治非酒精性脂肪肝对早期诊断和积极防治2型糖尿病有更重要的意义。一旦诊断为脂肪肝,不容忽视的是需要进一步明确是否伴有糖代谢异常或糖尿病、高血压、冠心病、脂质代谢异常,以评估糖尿病和心血管病变的风险。对于糖代谢尚处于正常阶段的脂肪肝患者需进行口服葡萄糖耐量试验,测定空腹和餐后血糖。经过以上综合评估后,才能制定正确的诊疗计划。由于B超不能对肝脏脂肪含量进行精确定量、不能对脂肪肝严重程度进行分类,因此在病情需要时可以通过肝穿刺病理检查,对肝脏脂肪进行精确定量、分级及分期,此法对判断肝损伤及纤维化的程度有重要价值。治疗对策:1.防治原发病或相关危险因素。2.基础治疗:制定合理的能量摄入以及饮食结构调整、中等量有氧运动,纠正不良生活方式和行为。3.避免加重肝脏损害:防止体重急剧下降、滥用药物及其他可能诱发肝病恶化的因素;4.减肥。5.胰岛素增敏剂:合并2型糖尿病、糖耐量损害、空腹血糖增高以及内脏性肥胖者,可考虑应用二甲双胍和噻唑烷二酮类药物,以期改善胰岛素抵抗和控制血糖。二甲双胍和过氧化物酶体增殖物激活受体(PPAR)γ激动剂(噻唑烷二酮类)均为胰岛素受体激动剂,通过改善胰岛素抵抗而用于治疗脂肪肝。动物实验发现,二甲双胍可以减轻肝脏脂肪沉积、转氨酶恢复正常、血脂下降。多组临床应用结果显示,患者体重减轻,肝功能恢复。噻唑烷二酮类(马来酸罗格列酮)在动物实验及少数脂肪肝患者的应用中,能显著改善胰岛素抵抗,纠正转氨酶异常,部分患者获得肝脏组织学的好转。6.降血脂药:血脂紊乱经基础治疗和(或)应用减肥降糖药物3-6月以上,仍呈混合性高脂血症或高脂血症合并2个以上危险因素者,需考虑加用贝特类、他汀类或普罗布考等降血脂药物。7.针对肝病的药物:NARLD伴肝功能异常、代谢综合征、经基础治疗3-6月仍无效,以及肝活体组织检查证实为NASH和病程呈慢性进展性经过者,可采用针对肝病的药物辅助治疗,以抗氧化、抗炎、抗纤维化,可依药物性能以及疾病活动度和病期合理选用多烯磷脂酰胆碱、维生素E、水飞蓟素以及熊去氧胆酸等相关药物,但不宜同时应用多种药物。8.肝移植:主要用于NASH相关终末期肝病和部分隐源性肝硬化肝功能失代偿患者的治疗,肝移植前应筛查代谢情况。治疗的监测1.自我验效及监测,设置能让患者就自己的饮食、运动、睡眠、体重及与生活质量相关的观察指标,例如作简单的图表化记录,以供医患之间进行评估;2.原发疾病和肝病相关临床症状和体征的评估,需警惕体重下降过快(每月体重下降大于5kg)导致亚急性NASH和肝功能衰竭的可能;3.代谢综合征的组分及其程度的实用目标及治疗控制目标的观察; 4.肝脏酶学和肝功能储备的评估,后者可采用Child-Pugh分级和(或)MELD 评分系统;5.影像学评估肝脏脂肪浸润的程度及分布类型;6.肝脏炎症和进展性纤维化非创伤性指标的动态观察,包括血清纤维化标记物以及其他相关实验室指标;7.肝活体组织检查评估肝脂肪变、炎症和纤维化的改变,监测治疗的效果、安全性及评估预后; 8.基础治疗相关药物不良反应的临床及实验室相关检查。