中国康复研究中心(北京博爱医...科普号

患者： 男，26岁，患腰椎间盘突出近2年，去年初发疾病时以左下肢疼痛疼痛为主要表现，输液治疗一周后疼痛减轻，并消失，能自如活动。目前久站30分钟后出现左侧臀部不适感无疼痛发生。目前核磁检查后当地医生建议手术治疗。 去年初发疾病时以左下肢疼痛疼痛为主要表现，输液治疗一周后疼痛减轻，并消失，能自如活动。 请主任专家给予诊断： 1、目前必须手术吗？ 2、可以去您的门诊就医指导做保守治疗，待手术时机成熟再做手术可以吗？北京博爱医院脊柱脊髓外科白金柱：您好！病情已了解，片子已阅。您的腰椎间盘突出相对而言并不算大，但突出的位置恰好在左侧神经根走行的部位，通常症状会比较明显。手术的时间，原则上是至少3个月以上规范保守治疗无效可以考虑手术。具体到每个病人，主要看对症状的耐受程度和对工作生活的影响程度。保守治疗的同时建议你注意尽量避免劳累、受凉、久坐、久站、弯腰搬重物等，减少诱因可帮助你降低症状的发作频率。病情平稳的时候，坚持锻炼腰背肌是非常有益的。如果手术，你的情况适合椎间孔镜下微创手术，通常术后第2天即可下地活动，不需特殊护理，恢复很快。

译者简介：王方永、首都医科大学康复医学院、中国康复研究中心北京博爱医院、主任医师、教授、博士生导师、博士后导师、国家公派留学归国人员、美国哈佛大学医学院博士后学者、美国DISC脊柱微创中心Fellow、德国柏林UKB医院高级访问学者。译者单位：1、中国康复研究中心北京博爱医院，北京市100068；2、首都医科大学康复医学院，北京市100068。InternationalStandardsforNeurologicalClassificationofSpinalCordInjuryAmericanSpinalInjuryAssociation(美国脊髓损伤协会，ASIA)InternationalSpinalCordSociety(国际脊髓损伤学会，ISCOS)[关键词]脊髓损伤、神经学分类、国际标准第七版前言本手册内容为脊髓损伤神经学分类国际标准（ISNCSCI）第七版，该标准描述了脊髓损伤的查体方法（称之为国际标准查体方法）及美国脊髓损伤委员会（ASIA）残损分级。基于世界各国脊髓损伤治疗和研究领域的临床医师和研究人员的意见、问题和建议，本标准对一些概念和表达进行了澄清和修订。关于ISNCSCI某些问题的澄清已经在最近发表的一些论文中进行详细阐述[13]。另外，所作出的修订也尽可能与InSTeP培训项目保持一致[15]。委员会对修订采取了审慎的态度，主要是考虑到重大修订应有循证学基础。自上一版ISNCSCI修订以及参考指南出版以来，ASIA开始了一项电子（e）在线培训项目，称之为国际标准化培训e-学习项目（InSTeP）。该项目包括一个6模块的课程，目的是使临床医师能够对脊髓损伤患者进行准确和一致的神经学检查[15]。这些模块包括：基础解剖、感觉检查、运动检查、肛门直肠检查、评分、分级、AIS分类以及一个可选模块。另外委员会还开发了儿童脊髓损伤国际标准检查方法（WeeSTeP）和植物神经检查标准e-项目（ASTeP）。建议在检查时同时完成自主神经检查表格，但该检查目前尚不是ISNCSCI检查的一部分。本版标准澄清的内容包括：1）对运动和感觉检查进行了更详细的描述，包括运动部分肌力4或5级检查时的体位摆放（原文20-21页）。关于检查更详细的内容见InSTeP项目[15]。2）对患者运动功能无法检查部分的运动平面确定进行明确（如C5以上或T2-L1）。具体例子见原文27页。3）当运动和感觉平面以下无运动或感觉功能保留而需要记录部分保留带（ZPP）时，将运动和感觉平面记录在检查表的指定位置（原文32页）。4）对感觉不完全损伤和运动不完全损伤进行区分（AIS为B或C），同时对运动不完全损伤类型进行区分（AIS为C或D）。标准特别指出区分AIS的B级和C级时使用运动平面；而区分AIS的C级和D级时使用单个神经损伤平面（NLI）（原文31页）。5)在AIS分类中使用了非关键肌的功能。2003年的参考指南中已经提及此概念，但存在争议[13]。委员会决定，在确定运动平面或运动评分时不使用这些肌肉，但在确定感觉和运动不完全损伤（AIS是B级还是C级）时可以使用非关键肌（如果可查）。在对此进行标准化教学前，需要更多的信息、数据和讨论。本版标准修订的内容包括：1）肛门深感觉改为肛门深压觉（DAP）。关于“压”的一致意见是，检查者的拇指或食指末节对肛门直肠壁施压，而不采用其他更剧烈的方法。2）确定如果C2水平感觉异常而面部感觉正常，则平面为C1。虽然这尚需进一步研究，但委员会认为这可以使临床医师在检查时有统一标准。3）对于S4-5水平已经存在轻触觉或针刺觉的患者，则DAP检查不是必须的，因为患者已经可以判定为感觉不完全损伤。但在仍然推荐在完成检查表时完成此项检查。在确定运动功能是否保留（即肛门括约肌自主收缩）时，应需要进行直肠检查。4）对神经完全损伤（AIS为A级）患者ZPP的定义进行修订，以保持与InSTeP一致。标准特别指出，对于神经学完全损伤者，ZPP定义为“身体一侧感觉和运动平面以下皮节和肌节保留部分神经支配”。在ISNCSCI以前关于ZPP的定义中，使用的平面为NL[13]。在讨论ZPP保留节段时，这一点特别重要。例如，某患者感觉平面为C5，运动平面为C6，而C7水平有运动功能保留，则NLI为C5，运动ZPP为C7。如果使用运动平面定义ZPP，则患者有1个节段的运动保留。如果使用NLI进行定义，则C7意味着2个节段的运动保留。委员会认为本标准的描述方法更准确地定义了完全损伤患者功能保留的情况。5）某些图示也进行了更新，同时对检查表进行了相应的修改以方便使用。希望本手册能为临床医师和科研人员提供参考。电子模块目的是为检查和分类提供详细的指导[15]。委员会也认识到虽然某些病例似乎不“符合”ISNCSCI，但该国际标准还是能够对大多数病例进行分类。神经学标准委员会欢迎来信对进一步修改提出问题和建设性意见，以增加该国际标准的信度和效度。StevenKirshblumMD主席国际标准委员会2011年6月修订引言脊髓是大脑和躯体之间传递运动和感觉信息的主要通路。脊髓包括纵行脊髓传导束(白质)，它围绕于中央区域(灰质)。大部分脊髓神经元位于灰质。灰质包括运动和感觉神经元节段。进入感觉神经元的轴突和发自运动神经元的轴突经由节段性神经或神经根进出脊髓。颈椎有8对神经根。C1-C7的神经根根据其下方的椎体进行命名（即C1神经根从C1椎体上方和颅骨下方发出，而C6神经根从C5和C6椎体之间发出）。因不存在C8椎体，故C8神经根从C7和T1之间的椎体发出。国际标准检查中C1神经根没有可供检查的节段。胸椎有12对神经根，腰椎有5对神经根，根据其上的椎体进行命名。骶椎在胚胎期有5个节段，后融合为一个骨性结构，其中有5对神经根通过骶神经孔发出。脊髓自身止于L1-2椎体水平。脊髓最远端称之为圆锥。马尾是一束成对的（右和左）腰骶神经根，自圆锥发出，穿过硬膜囊，由相应椎体下方的椎间孔发出。尾神经可能有0、1或2个，但在ISNCSCI国际标准检查中没有作用。每一神经根接受来自相应皮肤区域的感觉信息，成为皮节。同样，每一神经根支配一组肌群，称为肌节。皮节通常代表1块独立而又与其他相连的皮肤区域。而多数神经根支配1块以上肌肉，同时，大部分肌肉受多个神经根支配。脊髓损伤(SCI)影响了经由损伤区域的运动、感觉以及植物神经信号的传递。应用本手册所介绍的方法对皮节和肌节进行系统的检查，就能判定脊髓损伤所涉及的脊髓节段。根据国际标准检查方法，衍生出了一系列检查方法，如感觉和运动平面（右侧和左侧）、NLI、感觉评分（针刺觉和轻触觉）、运动评分（上肢和下肢）以及部分保留带。本手册还描述了ASIA（美国脊髓损伤委员会）残损分级，以对损伤严重程度（即完全性程度）进行分类。本手册首先介绍了常用术语的基本定义。其次介绍推荐的国际标准检查方法，包括运动检查和感觉检查。随后将介绍感觉和运动评分、ASIA分级以及脊髓损伤相关的临床综合征。为了便于参考，本书附有1张折叠式插图以及一张关于分类步骤的总结表。附件中还包括一张实际尺寸的患者记录单以便于复印和记录使用。该记录单还可以ASIA网站进行下载（www.asia-spinalinjury.org）。关于检查和e-学习培训材料等详细信息也可以从网站获取[15]。定义四肢瘫(tetraplegia，优于quadriplegia)：指由于椎管内的颈段脊髓神经组织受损而造成颈段运动和/或感觉的损害或丧失。四肢瘫导致上肢、躯干、下肢及盆腔器官的功能损害，即功能受损涉及四肢。但本术语不包括臂丛损伤或者椎管外的周围神经损伤造成的功能障碍。截瘫(paraplegia)：指椎管内神经组织损伤后，导致脊髓胸段、腰段或骶段(不包括颈段)运动和/或感觉功能的损害或丧失。截瘫时，上肢功能不受累，但是根据具体的损伤水平，躯干、下肢及盆腔脏器可能受累。本术语包括马尾和圆锥损伤，但不包括腰骶丛病变或者椎管外周围神经的损伤。四肢轻瘫(quadriparesis)和轻截瘫(paraparesis)：不提倡使用这些术语，因为它们不能精确地描述不完全性损伤，同时可能错误地暗示四肢瘫（tetraplegia）和截瘫(paraplegia)仅可以用于完全性损伤。相反，用ASIA残损分级较为精确。皮节(dermatome)：指每个脊髓节段神经的感觉神经（根）轴突所支配的相应皮肤区域。肌节(myotome)：指受每个脊髓节段神经的运动神经（根）轴突所支配的相应一组肌群。感觉平面：通过身体两侧（右侧和左侧）各28个关键点的检查进行确定。由身体两侧有正常的针刺觉（锐/钝区分）和轻触觉的最低脊髓节段进行确定。身体左右侧可以不同。运动平面：通过身体两侧各10个关键肌的检查进行确定。由身体两侧具有3级及以上肌力的最低关键肌进行确定[仰卧位徒手肌力检查（MMT）]，其上所有节段的关键肌功能须正常（MMT为5级）。身体左右侧可以不同。神经损伤平面（NLI）：NLI是指在身体两侧有正常的感觉和运动功能的最低脊髓节段，该平面以上感觉和运动功能正常（完整）。实际上，身体两侧感觉、运动检查正常的神经节段常常不一致。因此，在确定神经平面时，需要确定四个不同的节段，即R（右）-感觉、L（左）-感觉、R-运动、L-运动。而单个NLI为这些平面中的最高者。椎骨平面　指放射学检查发现损伤最严重的椎骨节段。椎骨平面不包括在当前版本的ISNCSCI检查中，因并非所有SCI者都有骨折，骨折程度与脊髓损伤程度并不具有一致性且该术语不能反映神经功能改善或恶化的程度。感觉评分（见折叠插图）：该术语指感觉功能总得分。身体两侧轻触觉和针刺觉（锐/钝区分）总分各为56分，身体一侧感觉总分为112分。该术语可以反映SCI神经受损情况。运动评分（见折叠插图）：该术语指运动功能总得分。每个肢体总分为25分，上肢总分为50分，下肢总分为50分。该术语可以反映SCI神经受损情况。不完全损伤：该术语指神经平面以下包括最低段S4-S5有任何的感觉和/或运动功能保留（即存在“鞍区保留”）。鞍区感觉保留指身体两侧肛门皮肤粘膜交界处（S4-5皮节）感觉，包括轻触觉或针刺觉，或肛门深部压觉（DAP）保留（完整或受损）。鞍区运动功能保留是指肛门指诊检查发现肛门括约肌存在自主收缩。完全损伤：该术语是指最低段骶节（S4-S5）感觉和运动功能丧失（即无鞍区保留）[14]。部分保留带（ZPP）：此术语只用于完全性损伤，指感觉和运动平面以下一些皮节和肌节保留部分神经支配。保留感觉和/或运动功能的最低节段即为感觉和运动ZPP的范围，应分为4个平面分别记录（R-感觉、L-感觉、R-运动和L-运动）。神经学检查引言神经学分类国际标准检查包括两部分（感觉和运动），下面将分别进行描述。检查的项目将用于确定感觉/运动/神经平面，并产生反映感觉/运动功能特点的评分，并确定损伤的完全程度。该检查不是SCI患者神经学全面查体，因其不包括对分类无帮助的检查项目，如腱反射等。虽然感觉和运动功能检查可以更加精确，但现有的检查方法对设备要求最低（安全别针和棉棒丝），实际上在任何临床情况和治疗的任何阶段都可实施该临床检查。患者检查应取仰卧位（肛诊可取侧卧位），以保证能将治疗各阶段的检查结果进行有效对比。如损伤早期存在脊柱不稳，又无支具稳定的情况下，侧卧位行肛门指诊时应采用轴向翻身（即脊柱无扭转）的方法，或用仰卧位检查来替代。患者无法进行检查时当关键点或关键肌因某种原因无法检查时（即因石膏固定、烧伤、截肢或患者无法感知面部感觉等），检查者将记录“NT”（无法检查）来代替评分。这种情况下将无法评估治疗过程中该点的感觉运动评分以及受累侧的感觉运动总分。另外，伴有脑外伤、臂丛神经损伤、四肢骨折等相关损伤时，可影响神经系统检查的完成；但仍应尽可能准确地评定神经损伤平面。然而，感觉/运动评分和分级应根据延后的检查来进行。感觉检查：必查项目感觉检查的必查部分是检查身体左右侧各28个皮节的关键点（C2至S4-5）。关键点应为容易定位的骨性解剖标志点。每个关键点要检查2种感觉：轻触觉和针刺觉（锐/钝区分）。每个关键点的轻触觉和针刺觉分别以面颊部的正常感觉作为参照，按3个等级评分。0=感觉缺失1=感觉改变（受损或部分感知，包括感觉过敏）2=正常或完整（与面颊部感觉类似）NT=无法检查轻触觉检查需要在患者闭眼或视觉遮挡的情况下，使用棉棒末端的细丝触碰皮肤，接触范围不超过1厘米。针刺觉（锐/钝区分）常用打开的一次性安全别针的两端进行检查：尖端检查锐觉，圆端检查钝觉。在检查针刺觉时，检查者应确定患者可以准确可靠地区分每个关键点的锐性和钝性感觉。如存在可疑情况时，应以10次中8次正确为判定的准确标准，因这一标准可以将猜测的几率降低到5%以下[4]。无法区分锐性和钝性感觉者（包括触碰时无感觉者）为0分。若锐/钝感知发生改变则为1分。这种情况下患者可以可靠地区分锐性和钝性感觉，但关键点的针刺程度不同于面部正常的针刺强度。其强度可以大于也可以小于面部感觉。可以使用下列身体两侧的关键点来检查C2-S4/5的皮节感觉（见图1和折叠图中的图示）。C2　枕骨粗隆外侧至少1厘米（或耳后3厘米）C3　锁骨上窝（锁骨后方）且在锁骨中线上C4　肩锁关节的顶部C5　肘前窝的外侧（桡侧）（肘横纹近端）C6　拇指近节背侧皮肤C7　中指近节背侧皮肤C8　小指近节背侧皮肤T1　肘前窝的内侧（尺侧），肱骨内上髁近端T2　腋窝的顶部T3　第3肋间锁骨中线和第三肋间（IS），后者的判定方法是触诊胸前部，确定第三肋骨，其下即为相应的IS。T4　锁骨中线第4肋间(乳线)T5　锁骨中线第5肋间(T4-T6的中点)T6　锁骨中线第6肋间(剑突水平)T7　锁骨中线第7肋间(T6-T8的中点)T8　锁骨中线第8肋间(T6-T10的中点)T9　锁骨中线第9肋间(在T8-T10的中点)T10　锁骨中线第10肋间(脐水平)T11　锁骨中线第11肋间(T10-T12的中点)T12　锁骨中线腹股沟韧带中点L1　T12与L2连线中点处L2　大腿前内侧，腹股沟韧带中点（T12）和股骨内侧髁连线中点处L3　膝上股骨内髁处L4　内踝L5　足背第3跖趾关节S1　足跟外侧S2　腘窝中点S3　坐骨结节或臀下皱襞S4-5　肛门1厘米范围内，皮肤粘膜交界处外侧(作为1个平面)确定T3的另一个方法是触诊胸骨柄，该处为第2肋骨水平。自该点向外可触及第2肋，远端为第3肋，其下即为第3肋间。肛门深部压觉（DAP）：DAP检查方法是检查者用食指对患者肛门直肠壁轻轻施压（该处由阴部神经S4/5的躯体感觉部分支配）。还可以使用拇指配合食指对肛门施加压力。感知的结果可以为存在或缺失（在记录表上填是或否）。该部分检查如发现肛门处任何可以重复感知的压觉即意味着患者为感觉不完全损伤。在S4-5有轻触觉或针刺觉者，DAP评估不是必须检查的项目，因患者已经可以判定为感觉不完全损伤。即便如此，仍应建议完成检查表上该部分项目的检查。肛门指诊必查的另一个原因是判定运动功能的保留（即肛门括约肌自主收缩）。感觉检查：选择项目在SCI感觉功能评估中，下列项目为可选项：关节运动觉和位置觉以及深部压觉/深部痛觉的感知。（注：可在检查表上的评注部分记录此项）。关节运动觉和位置觉的分级方法与感觉分级法相同（缺失、受损、正常）。0分（缺失）说明患者无法正确报告关节大幅运动时的关节运动情况。1分（受损）说明患者10次中有8次能够正确报告关节运动情况---但仅在关节大幅度运动情况下，而无法正确报告关节小幅度运动情况。2分（正常）说明患者10次中有8次能够正确报告关节运动情况，这其中包括关节大幅度运动和关节小幅度运动（运动大约为10°）。可检查的关节包括拇指指间关节、小指近端指间关节、腕关节、足大拇趾趾间关节、踝关节和膝关节。对轻触觉和针刺觉检查为0分（缺失）患者的肢体可以进行深压觉检查（对腕、指、踝、趾的不同部位皮肤施加3-5秒稳定的压力）。因为这项检查主要用于轻触觉和针刺觉缺失的患者，因此以拇指或食指对患者下颌稳定施压获得的感觉为参照，将检查结果分为0分（缺失）或1分（存在）。运动检查：必查项目运动检查的必查部分通过检查10对肌节（C5-T1及L2-S1）对应的肌肉功能来完成。推荐每块肌肉的检查应按照从上到下的顺序，使用标准的仰卧位及标准的肌肉固定方法。体位及固定方法不当会导致其他肌肉代偿，并影响肌肉功能检查的准确性。各肌肉的肌力均分为6级[1、6、7、9]。0=完全瘫痪1=可触及或可见肌收缩2=主动活动，去重力状态下全关节范围（ROM）的活动3　=主动活动，对抗重力和肌肉特定体位的中等阻力情况下全关节范围的活动4　=在中度抗阻下进行全关节范围的主动活动5　=（正常）主动活动，对抗重力和肌肉特殊体位的最大阻力情况下全关节范围的活动5=（正常）主动活动，假定抑制因素（即疼痛、废用）不存在情况下，对抗重力和一定程度阻力情况下全关节范围的活动，即认为正常NT=无法检查（即由于制动、导致无法分级的严重疼痛、截肢或关节活动度受限大于50%的关节挛缩等因素导致）国际标准检查的肌力分级不使用正负评分法，也不推荐在比较不同机构的数据时使用该方法。某些病例如因关节挛缩导致ROM受限大于正常值的50%，则肌力检查可以参照0-5分的分级方法，如ROM小于正常的50%，则应记录为“NT”。应用上述肌力分级法检查的肌肉(双侧)如下。选择这些肌肉是因为它们与相应节段的神经支配相一致，至少接受2个脊髓节段的神经支配，每块肌肉都有其功能上的重要性，并且便于仰卧位检查。C5-屈肘肌(肱二头肌、肱肌)C6-伸腕肌(桡侧伸腕长和短肌)C7-伸肘肌(肱三头肌)C8-中指屈指肌(指深屈肌)T1-小指外展肌(小指外展肌)L2-屈髋肌(髂腰肌)L3-伸膝肌(股四头肌)L4-踝背伸肌(胫前肌)L5–足拇长伸趾肌(足拇长伸肌)S1-踝跖屈肌(腓肠肌和比目鱼肌)在检查4或5级肌力时应使用特殊体位。0-3级肌力检查的详细情况请参照InSTeP培训项目。C5-屈肘90°，上肢置于身体一侧，前臂旋后C6–充分伸腕C7–肩内收、屈曲90°、无旋转，肘屈曲45°C8–指关节近端固定于伸展位，指远端充分屈曲T1–手指充分外展L2–髋屈曲90°L3–膝屈曲至15°L4-踝充分背伸L5–第一足趾充分伸展S1–髋旋转中立位、屈/伸中立位、外展/内收中立位，膝充分伸展，踝充分跖屈对脊柱不稳的患者，进行徒手肌力检查时要小心。对胸8以下怀疑急性创伤的患者髋主动或被动屈曲均应不超过90°，以降低对腰椎的后凸应力。检测时应保持等长收缩并单侧检查，这样对侧髋部就可以保持伸展位以稳定骨盆。肛门自主收缩（VAC）：肛门外括约肌（S2-4阴部神经的躯体运动部分支配）检查应在检查者手指能重复性感受到自主收缩的基础上，将结果分为存在和缺失（即检查表上记录为是或否）。给患者的指令应为“向阻止排便运动一样挤压我的手指”。若VAC存在，则患者为运动不完全损伤。要注意将VAC与反射性肛门收缩鉴别；若仅在Valsalva动作时出现收缩，则为反射性收缩，应记录为缺失。运动检查：选择项目脊髓损伤评定还可包括其他非关键肌的检查；如膈肌、三角肌、指伸肌、髋内收肌及腘绳肌。非关键肌检查结果可记录在检查表评注部分。虽然这些肌肉功能不用于确定运动平面或评分，但本版国际标准允许使用非关键肌功能来确定运动不完全损伤状态；AIS为B级还是C级（见后）。感觉和运动评分/平面感觉平面：感觉平面为针刺觉和轻触觉的最低正常平面。该平面由一个2分的皮节确定。由C2开始，向下至轻触觉或针刺觉小于2分的皮节为止。位于其上且与该皮节最近的节段即为感觉平面。因左右侧可能不同，感觉平面左右应分开确定。检查结果将产生4个感觉平面：R-针刺觉、R-轻触觉、L-针刺觉、L-轻触觉。所有平面中最高者为单个感觉平面。若C2感觉异常，而面部感觉正常，则感觉平面为C1。若身体一侧C2至S4-5轻触觉和针刺觉均正常，则该侧感觉平面应记录为“INT”，即“完整”，而不是S5。感觉评分必查部分身体两侧每个皮节的针刺觉和轻触觉评分相加即产生两个总分，针刺觉总分和轻触觉总分。每种状态的正常情况为2分，每侧28个关键点，则身体一侧针刺觉总分为56分，轻触觉总分为56分，二者共为112分。若有任何关键点无法检查，则无法计算感觉评分。感觉评分反映感觉功能的量化改变。运动平面：运动平面通过身体一侧10个关键肌的检查确定，肌力为3级及以上（仰卧位MMT）的最低关键肌即代表运动平面，前提是代表其上节段的关键肌功能正常（5级）。身体左右侧可以不同。二者中的最高者为单个运动平面。运动平面确定的进一步考虑每个节段的神经（根）支配一块以上的肌肉，，同样大多数肌肉按受1个以上的神经节段支配(常为2个节段，见图2)。因此，用1块肌肉或1组肌肉(即关键肌功能)代表1个脊神经节段支配旨在简化检查。我们可以理解某一块肌肉在丧失一个神经节段支配但仍有另一神经节段支配时肌力减弱。按常规，如果1块肌肉肌力在3级以上，则该肌节的上一个肌节存在完整的神经支配。在确定运动平面时，相邻的上一个关键肌肌力必定是5级，因为预计这块肌肉受2个完整的神经节段支配。例如，C7支配的关键肌无任何活动，C6支配的肌肉肌力为3级，若C5支配的肌肉肌力为5级，那么，该侧的运动平面在C6。检查者的判断依赖于确定其所检查的肌力低于正常（5级）的肌肉是否有完整的神经支配。许多因素可以抑制患者充分用力，如疼痛、体位、肌张力过高或废用等。如果任何上述或其他因素妨碍了肌力检查，则该肌肉的肌力应被认为是无法检查（NT）。然而，如果这些因素不妨碍患者充分用力，检查者的最佳判断为排除这些因素后患者肌肉肌力为正常(仰卧位MMT为5级)，那么，该肌肉肌力评级为5级。对于那些临床应用徒手肌力检查法无法检查的肌节，如C1—C4、T2—L1，及S2—S5，运动平面可参考感觉平面来确定。如果这些节段的感觉是正常的，其上的运动功能正常，则认为该节段的运动功能正常。举例如下：例1：如感觉平面为C4，且C5无运动功能（或肌力小于3级），则运动平面为C4。例2：如感觉平面为C4，且C5关键肌肌力大于等于3级，则运动平面为C5。因为C5关键肌肌力至少为3级，其上一节段运动功能正常：因C4感觉正常，假定存在C4关键肌，其运动功能应为正常。例3：如感觉平面为C3，且C5关键肌肌力大于等于3级，则运动平面为C3。因为C4节段运动功能无法假定为正常（因C4皮节功能不正常），因此平面以上所有功能均正常这一条无法满足。类似原则也适用于下肢，其中L2为第一个关键肌。只有在L1及以上节段感觉功能均正常时，L2才有可能成为运动平面。例4：如果上肢关键肌功能均正常，感觉至T6均正常，则感觉平面和运动平面均为T6。例5：如病例情况与#4类似，只是T1肌力为3或4级，而非5级，则T6仍为感觉平面，但运动平面为T1，因T6以上的肌肉功能不是都正常。运动评分：运动检查结果分为两组成对肌节的运动功能：右侧和左侧。如检查插图所示，身体肌节的运动得分按上肢和下肢分别汇总得分。运动评分可反映运动功能的量化改变。每块肌肉的正常功能得分为5分。每个肢体有5个关键肌，因此每个肢体总分为25分，双上肢的总分为50分。每个下肢5个关键肌，情况相同，双下肢总分为50分。任何一块必查肌肉无法检查时即无法计算运动评分。虽然既往将所有肢体得分总分计为100分，但已不推荐将上下肢得分相加。运动评分检查的计量特征要求上肢10个关键肌功能和下肢10个关键肌功能应分开计算，总分各为50分[10]。神经损伤平面（NLI）：NLI是指具有正常感觉功能的皮节平面和肌肉力量能抗重力的肌节平面中的最低者，要求该平面以上的感觉和运动功能正常。根据检查者对关键点和关键肌的检查结果，感觉和运动平面应左右侧分别确定。因此结果可能为四个独立的平面：右感觉平面、左感觉平面、右运动平面、左运动平面。单个NLI是指这四个平面中的最高者，在分类过程中使用此平面。如果感觉平面高于运动平面，则推荐上述平面分别记录，因为单个NLI会误导功能评估。注：与SCI无关的神经学病变导致的无力也应在检查表上进行记录。如某患者T8骨折，伴左侧臂丛神经损伤，应说明左侧上肢感觉和运动障碍由臂丛神经损伤引起，而不是由SCI引起。这对于患者的正确分类很重要。ASIA残损分级（AIS）（修改自Frankel）[3、8、12、14]损伤一般根据鞍区功能保留程度分为神经学“完全损伤”或“不完全损伤”。“鞍区保留”指查体发现最低段鞍区存在感觉或运动功能（即S4-5存在轻触觉或针刺觉，或存在DAP或存在肛门括约肌自主收缩）。鞍区保留消失（即最低骶段S4-5感觉和运动功能）即定义为完全损伤，而鞍区保留（即最低骶段S4-5感觉和/或运动功能）存在则定义为不完全损伤。下列ASIA残损分级用于对残损程度进行分级：A=完全损伤。鞍区S4-S5无任何感觉或运动功能保留。　B=不完全感觉损伤。神经平面以下包括鞍区S4-S5无运动但有感觉功能保留，且身体任何一侧平面以下无三个节段以上的运动功能保留。C=不完全运动损伤。　神经平面以下有运动功能保留，且单个神经损伤平面以下超过一半的关键肌肌力小于3级（0-2级）。D=不完全运动损伤。　神经平面以下有运动功能保留，且NLI以下至少有一半以上（一半或更多）的关键肌肌力大于或等于3级。E=正常。使用ISNCSCI检查所有节段的感觉和运动功能均正常，且患者既往有神经功能障碍，则分级为E。既往无SCI者不能评为E级。如患者需要评为C或D级，即不完全运动损伤，则需要满足下列之一：（1）肛门括约肌自主收缩或（2）鞍区感觉保留，同时身体一侧运动平面以下有三个节段以上的运动功能保留。本标准允许根据运动平面以下非关键肌是否保留运动功能来确定运动损伤完全与否（确定AIS为B还是C）。注：当根据平面以下运动功能保留的程度来区分AIS为B或C的时候，需要使用的平面为身体一侧的运动平面；而区分C级和D级的时候（根据肌力为3级或以上关键肌数量），使用的平面为单个神经平面。部分保留带（ZPP）ZPP仅用于完全损伤（AIS为A级），指感觉和运动平面以下保留部分神经支配的皮节和肌节。保留部分感觉或运动功能的节段即为相应的感觉或运动ZPP，且应按右侧和左侧以及感觉和运动分别记录。检查表上有指定位置记录这些情况，记录内容为单个节段（而非节段范围）。例如，右侧感觉平面为C5，从C6至C8有感觉保留，则检查表上右侧感觉ZPP应记录为“C8”。如果运动或感觉平面以下无部分支配的节段，则应将运动和感觉平面记录在检查表上ZPP部分。注意记录ZPP时运动功能与感觉功能不一定一致，且运动平面以下记录为ZPP的肌肉运动应为主动收缩。某病例根据运动和感觉平面，得出NLI为T4，左侧感觉保留至T6皮节，则左侧感觉ZPP应记录为T6，但运动ZPP仍为T4。ZPP中不包括非关键肌。对不完全损伤，ZPP不适用，因此在检查表上应记录“NA”。临床综合征不完全损伤综合征在既往版本的手册中已有描述，虽然这些综合征不是国际标准检查和AIS分类的一部分，但本版仍予以保留。中央综合征中央综合征是最常见的临床综合征，最常见于颈椎病患者发生过伸性损伤时（常见原因为摔伤）；可伴或不伴骨折和脱位。临床表现为不完全损伤，上肢无力重于下肢。Brown-Sequard综合征BrownSequard综合征（多见于刀刺伤）有代表性的情况为单纯的脊髓半切，导致同侧损伤平面以下本体感觉、运动觉和运动控制丧失，损伤水平所有感觉丧失，而对侧痛觉和温觉丧失。单纯脊髓半切导致的典型BrownSequard综合征少见，更常见的是临床表现出某些BrownSequard综合征和中央综合征的特点。有人将这种情况称为BrownSequard-附加综合征[11]。前柱综合征前柱综合征较少见，病史常见脊髓前三分之二血运减少或缺血。后柱功能保留，但皮质脊髓束和脊髓丘脑束功能受损。临床表现包括损伤平面及以下运动功能、痛觉和温觉功能丧失，而轻触觉和关节位置觉有所保留。马尾综合征马尾综合征涉及马尾的腰骶神经根，脊髓本身可能无损伤。神经根损伤为下运动神经元损伤，常导致下肢软瘫（肌肉受累情况取决于损伤平面）及肠道和膀胱无反射。感觉受损程度类似，且感觉功能可以消失或部分保留。骶反射即球海绵体反射和肛门反射消失（图3）。圆锥综合征圆锥综合征临床表现与马尾综合征类似，但损伤位置更高（L1和L2区域），常见于胸腰段骨折（图3）。根据损伤的平面不同，损伤类型可以同时具有上运动神经元损伤（脊髓损伤）和下运动神经元损伤（神经根损伤）的表现。某些临床病例与马尾综合征区分非常困难。圆锥高位损伤可能保留某些骶段反射（即球海绵体反射和肛门反射）。参考文献：1.AidstoInvestigationofPeripheralNerveInjuries.MedicalResearchCouncilWarMemorandum,2nded.,RevisedLondon,HMSO,1943.2.AlexanderMS,Biering-SorensenF,BodnerD,etal.Internationalstandardstodocumentremainingautonomicfunctionafterspinalcordinjury.SpinalCord.2009;47(1):36-433.AmericanSpinalInjuryAssociation:InternationalStandardsforNeurologicalClassificationofSpinalCordInjury，revised2000;Atlanta,GA,Reprinted2008.4.AmericanSpinalInjuryAssociation:ReferencemanualfortheInternationalStandardsforNeurologicalClassificationofSpinalCordInjury.Chicago,II:rAmericanSpinalInjuryAssociation;2003.5.Austin,G.M.:TheSpinalcord:BasicaspectsandSurgicalConsiderations.2nded.,P.762.Springfield,IL:Thomas,1972.6.Brunnstrom,F,Dennen,M.:Roundtableonmuscletesting.AnnualConferenceofAmericanPhysicalTherapyAssociation,FederationofCrippledandDisabled,Inc.NewYork1931:1-12.7.Daniel,L,Worthingham,C,:MuscleTesting:TechniquesofManualExamination.3rded..PhiladelphiaSaunders,1972.8.Frankel,H.L.Hancock,DO.,Hyslop,G.,etal:Thevalueofposturalreductionintheinitialmanagementofclosedinjuriesofthespinewithparaplegiaandtetraplegia.Paraplegia1969;7(3):179-1929.Lovett,R.W.:ThetreatmentofInfantileParalysis.2nded..p.136Philadelphia:P.Blakiston’sSon,1917.10.MarinoR.GravesD.MetricpropertiesoftheASIAmotorscore:subscalesimprovecorrelationwithfunctionalactivities.ArchPhysMedRehabil2004;85(11):1804-1011.RothEJ,ParkT,PangT,YarkonyGM,LeeMY.TraumaticcervicalBrownSequardandBrown-Sequardplussyndromes:thespectrumofpresentationandoutcomes.Paraplegia1991;29:582-589.12.Tator,C.H.,Rowed,D.W.,SchwartzM.L.(eds):Sunnybrookcordinjuryscalesforassessingneurologicalrecoveryinearlymanagementofacutespinalcordinjury.NewYork:RavenPress,1982:7.13.WaringWP3rd,Biering-SorensonF,BurnsS,etal.2009reviewsandrevisionsoftheinternationalstandardsfortheneurologicalclassificationofspinalcordinjury.JSpinalCordMed.2010;33(4):346-5214.Waters,R.L.,Adkins,RH.,Yakura,JS.:DefinitionofcompletespinalcordInjuryParaplegia1991;9:573-58115.www.asialearningcenter.com附录：本版（2011年修订）标准委员会成员STEPHENBURNSMDFINBIERING-SORENSENMD,PHDWILLIAMDONOCANMDDANIELE.GRAVESPHDAMITABHJHAMDLINDAJONESPT,MSANDREIKRASSIOUKOVMD,PHD(EXOFFICIO)STEVENKIRSHBLUMMDMJMULCAHEYOT,PHDMARYSCHMIDTREADPT,DPT,MSWILLIAMWARINGMD(EXOFFICIO)（收稿日期：2011-9-1日）

我院脊柱微创技术再升级～成功开展ISee可视化脊柱微创手术（中国康复研究中心北京博爱医院脊柱脊髓外科供稿）近期我院脊柱外科微创团队在既往经验基础上，成功对脊柱微创技术进行再次升级，首次成功开展Isee可视化成型下脊柱内镜微创技术。传统腰椎椎间孔镜技术常需要先做椎间孔成型，待成型完成后才将通道和脊柱内镜放置到位，然后才能在可视条件下完成手术操作。椎间孔成型技术是腰椎椎间孔镜的核心技术，也是关键步骤。但传统的盲视椎间孔成型常需要进行反复多次透视，不但增加手术时间和辐射风险，也常在成型过程即出现神经根刺激甚至神经损伤。最新的ISee脊柱内镜系统，取意为Isee（我看见），即在可视化条件下完成成型过程。本例患者为男性，26岁，腰痛伴左下肢麻木疼痛4个月入院。左侧直腿抬高试验30度阳性。诊断为腰4/5椎间盘突出症伴钙化。因疼痛难忍来我院专家门诊就诊，请求接受微创手术治疗。手术首先穿刺定位至腰5左侧关节突尖部，逐层扩张后置入8.5毫米工作通道，通道内放置7.5毫米环锯，并将加长脊柱内镜从环锯尾端置入。首先在内镜下清理关节突表面软组织结构，然后在内镜监视下缓慢旋转环锯，至镜下关节突与环锯一起旋转，即表明关节突成型完成。然后放置通用工作通道和工作内镜，完成手术减压。成型过程一次成型成功。最后在脊柱内镜下完成手术，神经减压满意。患者术后第一天下地行走，次日即康复出院。中国康复研究中心北京博爱医院在颈腰椎病诊治方面，以脊柱康复为特色，以脊柱微创技术为突破，联合麻醉科、手术室等多学科团队，实施精准诊断、精准治疗，以达到精准康复和快速康复的目标！术者简介：王方永、首都医科大学康复医学院、中国康复研究中心北京博爱医院、主任医师、教授、博士生导师、博士后导师、国家公派留学归国人员、美国哈佛大学医学院博士后学者、美国DISC脊柱微创中心Fellow、德国柏林UKB医院高级访问学者。专业兴趣：脊柱外科、脊柱微创、脊髓损伤临床与康复。

腰椎内镜技术以腰椎椎间孔镜和腰椎椎板间镜技术为代表，根据患者具体情况，可分别选择。本部分通过典型病例，重点介绍腰椎椎板间镜技术在老年腰椎退变与综合康复中的应用。脊柱内镜微创技术以椎间孔镜技术为代表。经典的腰椎椎间孔镜手术可经腰椎侧后方入路进入椎间盘内或硬膜囊前间隙，直接摘除脱出的椎间盘组织。但近年来随着腰椎间盘突出发病率逐渐增高，部分高难度腰椎间盘突出症，采用常规经椎间孔脊柱内镜微创手术难以达到满意的治疗效果。如部分高髂嵴或L5横突肥大的L5-S1椎间盘突出患者以及部分L5-S1腰椎间盘脱出并向远端游离的患者，实施常规椎间孔镜下髓核摘除存在穿刺置管困难及髓核摘除不全、减压效果不满意等风险。既往对于这种高难度椎间盘突出症常采取经椎板间开窗等开放手术的方法进行治疗，存在创伤大，出血多，恢复时间长等缺点。而近年来国内外逐渐兴起的经皮脊柱内镜椎板间入路髓核摘除术，也称PEID技术，具有穿刺定位快，X线暴露短，硬膜囊、神经根等重要结构均清晰可见，可直接切除椎管内脱出的椎间盘组织等优点。本例患者为女性，60岁，患腰腿痛病史10余年，一直采取保守治疗，效果不佳。但因为对开放手术惧怕，一直忍耐至今。本次入院前左下肢放射痛非常剧烈，术前疼痛评分达VAS10分（疼痛程度最高分就是10分），患者下地行走困难。经术前检查发现腰5横突肥大、椎间孔较小、且有髂嵴阻挡，加上患者脱出的髓核伴有钙化，预计行常规椎间孔镜手术存在一定困难。但患者还是不接受开刀手术，希望能通过微创手术解决问题。经过详细讨论，决定为患者实施PEID经椎板间脊柱内镜下髓核摘除术。术前MRI等检查显示腰横突肥大，椎间孔镜穿刺困难；腰5骶1椎间盘突出、游离、钙化。术中采用全麻+神经电生理监测及脊柱内镜辅助下腰椎椎板间椎间盘髓核摘除、神经根减压+射频消融。术中摘除大块组织为脱出髓核，小块为切除的钙化组织，伤口约0.7厘米，仅缝合一针。患者术前疼痛剧烈，行走困难。术后第2天即下地行走，下肢疼痛消失。脊柱内镜技术是一种全新的脊柱微创手术概念。相比传统开放手术，具有创伤小、术中神经干扰少、脊柱稳定性不受影响及术后恢复快等优点。与传统后路椎板间开放手术相比，PEID手术可以非常清晰地直接对神经根腋下进行精准减压，彻底摘除脱出的髓核组织。脊柱内镜下的微创技术为老年腰椎退变综合征患者提供了一种快速康复的手段。以脊柱微创技术为突破，实施精准诊断、精准治疗，配合个体化精准康复，以脊柱全面康复的理念为指导，可以使老年腰椎退变综合征患者达到快速康复、回归社会的目标。术者简介：王方永、首都医科大学康复医学院、中国康复研究中心北京博爱医院、主任医师、教授、博士生导师、博士后导师、国家公派留学归国人员、美国哈佛大学医学院博士后学者、美国DISC脊柱微创中心Fellow、德国柏林UKB医院高级访问学者。专业兴趣：脊柱外科、脊柱微创、脊髓损伤临床与康复。

腰椎内镜技术以腰椎椎间孔镜和腰椎椎板间镜技术为代表，根据患者具体情况，可分别选择。本部分通过典型病例，重点介绍腰椎椎间孔镜技术在老年腰椎退变与综合康复中的应用。患者为男性,67岁,主因“左下肢疼痛15年加重3个月”入院。3月前无明显诱因出现左大腿后侧至左小腿及左足底疼痛，药物治疗，疼痛无明显缓解。左侧小腿外侧、足背、足底感觉减退，左侧踇背伸肌和踝跖屈肌力4级，左跟腱反射未引出。直腿抬高试验左侧50°阳性。诊断：腰椎间盘突出症\糖尿病\高血压。本例患者“腰椎间盘突出症”病史15年，门诊行腰椎X、CT和MRI后诊断为“腰4-5和腰5-骶1双节段腰椎间盘突出伴钙化”。通过询问病史、结合临床查体和影像学，明确腰4-5和腰5-骶1双节段均为责任节段。按照既往经验，可选择开放手术摘除髓核或减压、内固定+融合等方法。但本例患者入院坚决要求微创手术治疗。考虑到双节段手术时间可能较长，为进一步提升术中患者舒适度，提高手术效率，缩短手术时间，在传统局部麻醉基础上，增加静脉镇痛镇静。要求患者术中保持适度清醒状态：一方面要保证软组织穿刺过程和骨性关节突成型过程中患者无明显痛感；另一方面又要避免麻醉过深，以保证术中碰到神经根时患者有疼痛保护反应，将术中神经损伤风险降到最低。本例在既往“单孔单节段”脊柱内镜经验基础上，为患者实施“单孔双节段”腰椎间盘突出髓核摘除术。术者首先按照腰4-5椎间盘突出选择穿刺通路，逐步扩张并实施骨性关节突成型术，置入7.5mm工作套筒，建立工作通道。经工作套筒置入椎间孔镜，镜下见L4-5间盘突出，于神经根下方切开纤维环，仔细观察并摘除视野内可见髓核组织，清理椎间孔软组织，射频处理破裂纤维环和难以摘除的髓核组织。咬除神经根背侧和侧隐窝的部分黄韧带及神经根周围部分粘连组织。镜下见神经根恢复自主搏动，无活动性出血，撤出椎间孔镜系统。自同一入口调整穿刺针角度至L5-S1左侧关节突关节,依照上述同法切除L5-S1突出间盘组织。本例腰4\5和腰5\骶1双节段骨性关节突均一次成型成功、腰5和骶1神经根腹侧充分减压。双节段腰椎间盘突出症仅用时2小时即顺利完成手术操作。患者术中体验自述为“自我感觉非常良好”。伤口仅约7.5毫米长（不到1厘米，约烟头大小）。术后次日即下地行走，术后第2天即康复出院。近年来脊柱内镜微创技术治疗老年腰椎退变综合征患者逐渐成为热点。腰椎微创内镜技术以侧路和后路手术为主。医生应根据突出类型特点、个人技术熟练程度，综合使用两种技术手段，达到最佳治疗效果。术者简介：王方永、首都医科大学康复医学院、中国康复研究中心北京博爱医院、主任医师、教授、博士生导师、博士后导师、国家公派留学归国人员、美国哈佛大学医学院博士后学者、美国DISC脊柱微创中心Fellow、德国柏林UKB医院高级访问学者。专业兴趣：脊柱外科、脊柱微创、脊髓损伤临床与康复。

本部分重点谈谈腰椎注射封闭技术在老年腰椎退变综合康复中的应用。首先看一个现在很常见的病例。男性，75岁,腰背痛伴间歇性跛行6个月，加重1周，近来出现下肢酸痛且逐渐加重。给予药物等保守治疗无好转。查体：腰4\5棘突叩痛。双下肢肌力正常。双侧直腿抬高试验阴性。患者既往高血压病史10余年。冠心病史3年，并两次行支架植入术。这类老年腰椎患者主要特点包括：老龄、合并内科疾病重。手术风险大，患者无手术意愿。但腰腿痛严重影响日常生活，应该如何进行处理呢？根据最新北美脊柱外科指南，使用腰椎注射技术治疗腰椎管狭窄和椎间盘突出为I级证据A类推荐。近年国内越来越多医生开始使用腰椎注射技术诊治这类老年腰椎退变综合症患者，明确诊断后进行脊柱注射治疗并配合脊柱康复训练。分别于治疗前、治疗后即刻、随访期间患者VAS疼痛程度、ODI评分等指标。多数患者均穿刺顺利，无严重并发症。患者脊柱注射后症状多可立即获得改善。部分椎间盘病变为主的患者，经神经根封闭证实病变节段后，行椎间孔镜下椎间盘摘除术。腰神经根自脊髓发出,穿出硬脊膜囊后,前、后根居于固有的根鞘内,至椎间管外口远侧根鞘续为神经外膜,神经根向前下外斜行。腰神经根离开硬膜囊后,斜形向下至椎间孔外口穿出,要经过一条较为狭窄的骨-纤维性通道,称之为腰神经根管,它包括侧隐窝和其向前外方延伸的椎间孔两部分。神经根管内宽外窄,前后略扁,如同小口朝外的漏斗。侧隐窝的外界是椎弓根,后壁是上关节突、椎板、黄韧带共同构成的顶部,前面是由上下椎体的后外侧部及相邻椎间盘共同构成的底部。椎间孔上下界为椎弓根,底部自上而下分别为上位椎体的后下缘、椎间盘和下位椎体的后上缘,顶部由黄韧带构成,黄韧带后面是关节突关节。腰神经通道腔与腰神经根之间保持一定的空间比例关系。当正常的空间比例关系发生改变,就会使腰神经根在通道的某一部位受到卡压,出现症状。腰椎注射在透视引导下进行。患者俯卧于带C臂X线机的检查床上，X线球管与检查床垂直，透视确定疼痛侧横突尖端在体表的投影并作标记。透视下前后位的椎弓根影像圆形的钟表，针尖应位于“6点钟”的下方，恰好位于神经根和背根的连接部。该处由神经根孔外缘、椎弓根下缘的切线和神经根的上缘构成一个三角形，称“安全三角”。神经根走行于椎弓根（“苏格兰狗”眼）下方数毫米和椎体上方1-2mm处，此处即为穿刺点。定位后即可用1%利多卡因进行表皮及深层组织局部浸润麻醉，使用22#或25#穿刺针对准上关节突尖端进针，间断透视下向椎弓根推进，碰到椎弓根骨质后调整球管到正位。透视下使针尖位于椎弓根下“6点钟”，穿刺针深度已达椎体后缘或出现根性疼痛则停止。腰椎注射技术主要针对卡压部分神经进行，通过改善局部血液循环和降低神经压力产生疗效，不仅快速康复。临床康复实践发现，腰椎注射技术对老年腰椎退变综合征患者具有双重好处。第一为治疗作用：适用于因各种原因无法接受或不愿接受开放手术、通道手术甚至内镜手术的腰椎退变患者。二是具有诊断作用：可以帮助明确责任节段。还可以增强患者进一步的治疗信心和依从性。术者简介：王方永、首都医科大学康复医学院、中国康复研究中心北京博爱医院、主任医师、教授、博士生导师、博士后导师、国家公派留学归国人员、美国哈佛大学医学院博士后学者、美国DISC脊柱微创中心Fellow、德国柏林UKB医院高级访问学者。专业兴趣：脊柱外科、脊柱微创、脊髓损伤临床与康复。

中国已经逐渐进入老龄化社会，据有关部门预测，到2035年老年人口将达到4亿人，失能、半失能的老人数量会进一步增多。腰椎退行性病变是指腰椎自然老化、退化的生理病理过程。腰椎是人体躯干活动的枢纽，而所有的身体活动都无一不在增加腰椎的负担，随着年龄的增长，过度的活动和超负荷的承载，使腰椎加快出现老化。严重的腰椎退行性病变可以引起腰腿痛甚至神经损害，影响工作能力和生活质量。老年腰椎退变不同于一般意义上年轻患者的腰椎疾患，常同时出现腰椎管狭窄、腰椎间盘突出、腰椎侧弯、腰椎不稳、腰椎滑脱等病理改变。包含两种或两种以上上述病理情况的老年腰椎退变患者即认为存在老年腰椎退变综合征。由于此类患者普遍年龄偏大，对治疗效果多以减轻疼痛等症状为主要诉求。而在诸多临床表现中，腰腿疼痛是患者主诉最为严重的临床问题。临床在考虑治疗方案时是以纠正病理改变为主，还是以改善疼痛症状为主，也常出现决策困难。同时老年人合并其他内科系统疾患发生率明显高于中青年患者，且很多老年患者无法耐受常规手术带来的风险，不能也不愿接受全麻手术。目前在临床康复实践过程中对于老年腰椎退变问题常采取阶梯治疗的策略。目前对于老年腰椎问题治疗和康复的建议与青年患者群体不同，考虑到老年患者腰痛问题是一种疾病状态，同时也是一种人体自然老化过程。所以老年腰椎退变究竟应该指标为主，还是治本为主，目前有一定争议。一般而言，较治标而言，治本可以更好地解除病理变化问题。但考虑到完全去除病理改变常需要通过开放手术的手段。而开放手术在老年患者群体风险较大，甚至有些老年患者因存在高血压、心脏病、脑血管病严重内科疾患，而不能接受开放手术治疗。因此采取尽可能微创或无创的方法就成为老年人群解决腰椎问题的优先选择。作者简介：王方永、首都医科大学康复医学院、中国康复研究中心北京博爱医院、主任医师、教授、博士生导师、博士后导师、国家公派留学归国人员、美国哈佛大学医学院博士后学者、美国DISC脊柱微创中心Fellow、德国柏林UKB医院高级访问学者。专业兴趣：脊柱外科、脊柱微创、脊髓损伤临床与康复。

近日，中国康复研究中心北京博爱医院脊柱外科团队在麻醉科、手术室、神经外科等多学科团队配合下，成功开展了显微镜全程辅助下颈椎前路ACDF减压、融合和固定手术。显微镜+通道辅助下的脊柱微创技术和脊柱内镜辅助下的脊柱微创技术是当今脊柱微创领域的两大代表性技术。这是继今年3月份我科成功开展腰椎椎板间脊柱内镜PEID技术后，脊柱微创技术的进一步提高，标志着我院脊柱外科微创技术水平又迈上了一个新台阶。相对于腰椎手术而言，颈椎手术常面临更大的手术风险，对脊柱外科医生的技术水平要求也较高。颈椎前路手术需面临食管损伤、气管损伤、喉部神经损伤、颈部血管损伤等诸多风险。另外在骨赘切除，颈段脊髓和神经减压过程中，稍有不慎，还可能造成高位截瘫，后果严重。脊柱外科原本可以“发挥”的空间就比其他部位小，颈椎更小。因此颈椎病前路减压手术，对技术、手法的要求异常精确，可以用“差之毫厘，谬以千里”来形容。工欲善其事，必先利其器。相对于常规手术方式，显微镜下进行颈椎手术可以提供良好的照明，有利于助手的配合。通过手术显微镜的放大作用，使手术也更加精确和安全。本例手术患者饱受颈椎病痛苦折磨10余年，一直惧怕手术，采取保守治疗，效果不佳。近1个月肩胛部和肩部症状加重，疼痛非常剧烈，实在无法忍受，遂到我院脊柱外科专家门诊就诊，要求进一步治疗。经全面评估后确定实施显微镜辅助下颈椎前路ACDF微创手术。术中患者仰卧位，切开皮肤及颈阔肌后，向上下分离，在胸锁乳突肌、颈动脉血管鞘与中线内脏鞘之间向深部纵向分离，逐层暴露至椎体前方。此时将显微镜对准术野中央，可以清晰显示术区深部结构，顺利完成颈椎间盘摘除和增生骨赘切除及椎管减压，并实施颈椎融合和固定手术。担任本例手术的主刀医生王方永博士系骨科主任医师，在国家公派留学期间，在美国哈佛大学附属临床医院进行了长期的潜心研究和学习，专门研修脊柱微创技术，特别是显微镜+通道辅助下的脊柱微创手术和脊柱内镜微创手术。目前国内显微镜在颈椎手术中的应用仍属少数。本例患者术后第1天即诉术前疼痛症状消失，第2天即下地行走，第3天即康复出院。折磨患者十余年的顽疾颈椎病终于得以治愈，真正体现和贯彻了脊柱微创理念和快速康复理念。术者简介：王方永、首都医科大学康复医学院、中国康复研究中心北京博爱医院、主任医师、教授、博士生导师、博士后导师、国家公派留学归国人员、美国哈佛大学医学院博士后学者、美国DISC脊柱微创中心Fellow、德国柏林UKB医院高级访问学者。专业兴趣：脊柱外科、脊柱微创、脊髓损伤临床与康复。

近日，我院脊柱外科微创团队在麻醉科、手术室等多学科团队配合下，采用脊柱内镜微创技术，连续成功完成了2例高难度腰椎间盘突出症患者的微创治疗。这是我院在脊柱微创领域的重大突破，标志着我院脊柱外科微创技术水平迈上了一个新的台阶。脊柱内镜微创技术以椎间孔镜技术为代表。经典的腰椎椎间孔镜手术可经腰椎侧后方入路进入椎间盘内或硬膜囊前间隙，直接摘除脱出的椎间盘组织。我院自2012年开展腰椎间孔镜微创手术以来至今已经6年余，取得了良好成效。但近年来随着腰椎间盘突出发病率逐渐增高，部分高难度腰椎间盘突出症，采用常规经椎间孔脊柱内镜微创手术难以达到满意的治疗效果。如部分高髂嵴或L5横突肥大的L5-S1椎间盘突出患者以及部分L5-S1腰椎间盘脱出并向远端游离的患者，实施常规椎间孔镜下髓核摘除存在穿刺置管困难及髓核摘除不全、减压效果不满意等风险。既往对于这种高难度椎间盘突出症常采取经椎板间开窗等开放手术的方法进行治疗，存在创伤大，出血多，恢复时间长等缺点。而近年来国内外逐渐兴起的经皮脊柱内镜椎板间入路髓核摘除术，也称PEID技术，具有穿刺定位快，X线暴露短，硬膜囊、神经根等重要结构均清晰可见，可直接切除椎管内脱出的椎间盘组织等优点。近期我院脊柱外科微创团队采用PEID技术，连续顺利完成了2例高难度腰椎间盘突出症患者的微创治疗。具体见我院官方网站报道。链接：http://www.crrc.com.cn/Html/News/Articles/20083.html术者简介：王方永、首都医科大学康复医学院、中国康复研究中心北京博爱医院、主任医师、教授、博士生导师、博士后导师、国家公派留学归国人员、美国哈佛大学医学院博士后学者、美国DISC脊柱微创中心Fellow、德国柏林UKB医院高级访问学者

近日，中国康复研究中心北京博爱医院脊柱外科微创团队在麻醉科、手术室等多学科团队配合下，采用脊柱内镜微创技术，连续成功完了2例高难度腰椎间盘突出症患者的微创治疗。具体请见《北京时间》报道。链接：https://item.btime.com/34s9t4m53o48fabo051j2f7bt3n&from=singlemessage