仁济医院放疗科科普号

我院的头部伽玛刀设备经过了升级改进，性能较前得到了更进一步的提高，目前重新开始治疗病人了。一、伽玛刀治疗前需要哪些准备？伽玛刀治疗前一天洗发，保持头皮卫生。有基础疾病者按时吃药，有最近一周的血常规、心电图等检查。鞍区、下丘脑、松果体区肿瘤有最近的视力、视野检查记录。二、伽玛刀治疗复杂吗？需要多长时间？头部伽玛刀治疗简单易行，由四个基本阶段组成：固定头架（约10分钟）、磁共振定位（约20分钟）、设计治疗计划（约20分钟）、进行治疗（约40-60分钟）。治疗时患者平躺在伽玛刀的治疗床上，依照预定的靶组织坐标，立体定向头架被用来确定聚焦治疗的病变位置，治疗床进入到伽玛刀主体设备中开始治疗。治疗在较短的一段时间内完成，一般全部过程大约持续40-60分钟，当然这还得根据治疗计划的复杂程度和所要求的枪点数目而定。在整个治疗过程中，医生可以通过对讲电话装置随时与患者保持联系、通讯。治疗结束后拆头架，整个治疗过程时间短，不需要全身麻醉，无手术切口。该治疗一般需要3个小时左右，是在局部麻醉的情况下完成的，所以病人可以跟治疗人员互相交流、沟通。病人治疗后就可以恢复到治疗前的生活方式。三、治疗后有哪些需要注意的问题？1、保持伤口干燥卫生，结痂前不要洗头（3天左右）。2、注意适当多休息、饮食清淡，不要进辛辣刺激、油腻等食品。不要进食咖啡、茶叶等容易引起兴奋性饮料。不要熬夜、情绪激动，不要从事重体力劳动。3、有基础疾病者继续同治疗前一样按时坚持服药。4、有癫痫症状的病人仍然需要坚持按时服药，待癫痫症状完全控制一年后咨询医师，按医嘱要求方可慢慢减药。四、伽玛刀能治疗那些疾病？疗效如何？治疗后的效果：接受伽玛刀治疗后，病变的细胞会逐渐坏死、萎缩。一般需要数星期至数个月后，才有明显的效果。通常恶性肿瘤最快在数星期內见效；而良性肿瘤则要数个月才能见到效果；脑动静脉畸形则可能需要更长时间，一至两年才能完全康复，所以手术后复查是治疗后一个非常重要的程序。有何副作用：伽玛刀治疗经过准确的定位，把射线集中于脑内的病变部位，因此临近正常组织所受到的辐射极微。故其中只有百分之二至四的肿瘤或邻近的组织会出现短暂性的肿胀，这种情況可有效地以药物治疗。具体说来，伽玛刀主要治疗以下疾病：1.脑肿瘤：听神经瘤、脑膜瘤、脑转移瘤、垂体瘤、脑胶质瘤、髓母细胞瘤、生殖细胞瘤、脊索瘤、颅咽管瘤、松果体区瘤、血管网状细胞瘤、黑色素瘤、鼻咽部肿瘤、眼眶部肿瘤、脑瘤手术后残瘤及术后复发肿瘤、神经鞘瘤等。单个或多个病灶均可治疗。肿瘤体积超大者，先用手术部分切除，然后用伽玛刀治疗或病情允许者用伽玛刀分次治疗。2.癫痫3.血管性病：脑动静脉畸形（AVM）、海绵状血管瘤、脑血管瘤4.五官科的肿瘤：鼻咽癌颅咽管癌鼻血管纤维瘤内耳肿瘤眼球后肿瘤5.其它功能性脑神经疾患：三叉神经疼顽固性头疼帕金森氏病等常见脑肿瘤伽玛刀治疗效果按照国内国外治疗的临床效果，现介绍几种疗效很好的肿瘤。1.听神经瘤当听神经瘤的直径小于3厘米时，均适合伽玛刀治疗，特别是肿瘤直径小于2.5厘米时，伽玛刀治疗效果优于开颅手术。伽玛刀对听神经瘤的长期控制率为95%～97%。如果病人年龄大(60岁以上)，肿瘤直径可以放宽到3.5厘米。与手术相比伽玛刀治疗的优点如下：（1）安全、无创伤、无痛苦。（2）病人及其家属无须经历脑外科手术的恐惧和担忧。（3）伽玛刀治疗后的面瘫率极低，大约为2%（面瘫的病人表现为一侧眼睛不能闭合，同侧面部歪，口角歪斜）。面瘫虽然不会危及病人的生命，但严重影响病人的面部表情，面部形象。对病人求职和生活质量有不利影响。2.脑动静脉畸形(AVM)颅内AVM是伽玛刀治疗的良好适应证。AVM病灶直径小于2.5cm，病灶为典型的蜂巢状，伽玛刀治疗效果最佳。小型或中等大小AVM（AVM直径小于20mm为小型，AVM直径20～30mm为中型），伽玛刀治疗后1年闭塞率为50%～62.5%，2年的完全闭塞率约80%～85%；3年闭塞率为94%。3.三叉神经鞘瘤三叉神经鞘瘤是一种少见的颅内良性肿瘤,病人表现为面部麻木,少数病人表现为面部疼痛(三叉神经痛)，头颅磁共振(MRI)检查可明确三叉神经鞘瘤的诊断。小型和中等大小的三叉神经鞘瘤均适合伽玛刀治疗。伽玛刀治理效果非常理想，伽玛刀对三叉神经鞘瘤的长期控制率为91%～98%。4.脑膜瘤脑膜瘤属于良性肿瘤，边界清楚，其主要治疗手段是手术切除，特别是当脑膜瘤位于矢状窦旁、大脑镰、大脑凸面等部位，手术易切除。伽玛刀治疗主要适用于小型脑膜瘤、手术后残留或复发脑膜瘤以及海绵窦、颅底等部位的中小型脑膜瘤。对中小型颅底脑膜瘤或颅底脑膜瘤术后残留，伽玛刀治疗被证明是安全有效的。通过长期随访，伽玛刀对这类脑膜瘤的控制率为93%～96%。5.垂体瘤伽玛刀对垂体瘤的治疗目的是（１）控制激素水平异常，改善临床症状。（２）缩小或控制肿瘤生长。伽玛刀对生长激素型垂体瘤、闭经泌乳型垂体瘤的治疗获得了满意的临床效果。伽玛刀治疗既能控制肿瘤生长又能使内分泌症状和激素水平恢复正常。复发性垂体瘤或手术后残留垂体瘤，特别是位于海绵窦，也是伽玛刀治疗的良好适应症。伽玛刀对垂体瘤的控制瘤为90%-95%。6.转移瘤颅内单发或数个孤立多发转移瘤，均可行伽玛刀治疗。伽玛刀治疗的目的是局部控制肿瘤，解除症状，改善生存质量，延长病人生命。伽玛刀对转移瘤的局部控制率为93%左右，肿瘤原位复发后，伽玛刀治疗仍有效。对于脑内多发转移瘤，在伽玛刀治疗前或伽玛刀治疗后，最好联合全脑放疗。7.胶质瘤一般胶质瘤都经过了开颅手术、术后放疗，综合治疗后仍有残留或复发时，可以行伽玛刀杀死残存的肿瘤或复发肿瘤。初次发现的胶质瘤如果肿瘤小位置深、位于功能区，手术治疗会给病人带来的损伤大时，也可以行伽玛刀治疗。8.血管母细胞瘤血管母细胞瘤是一种良性肿瘤，也叫血管网状细胞瘤。当肿瘤为小的实质性肿瘤，伽玛刀治疗效果非常好。肿瘤的长期控制率约80%-90%。但是如果肿瘤有囊变，伽玛刀治疗效果欠佳。手术后残留的血管母细胞瘤伽玛刀治疗效果良好。9.三叉神经痛三叉神经痛是一种严重影响病人正常生活的疾病。当疼痛发作时，病人难以忍受，有时痛不欲生。三叉神经痛的治疗方法分四种：（１）药物治疗：口服卡马西平或得理多治疗。（２）射频治疗：用电加热方法烧毁三叉神经节内的神经纤维。（３）开颅手术微血管减压术：将头颅枕部开一小口，将压迫三叉神经根的血管分离开，解除血管对神经的压迫。（４）伽玛刀治疗：伽玛刀治疗是用射线聚焦照射三叉神经根部，对三叉神经根进行破坏，阻止疼痛传入导脑内，病人无法感受到疼痛。伽玛刀治疗后6月，三叉神经痛的完全缓解率为65%。伽玛刀术后一年的完全缓解率为70%，疼痛症状改善和疼痛完全缓解的比例为80%～90%。伽玛刀门诊安排：专家门诊：周一、三上午普通门诊：周四上午

仁济医院放疗科简介仁济医院放疗科成立于2005年，收治各种常见恶性肿瘤放射治疗及综合治疗，设有头颈、胸部、腹盆腔等亚专科。科室技术力量雄厚，常规开展肿瘤三维适形放疗、调强放疗、VMAT旋转治疗、TOMO和三维后装近距离和立体定向放疗，是中国临床肿瘤学会（CSCO）放疗专家委员会委员、也是上海市医师协会放疗分会会长所在单位，拥有架构合理的科室医师队伍。科室设备先进，拥有包括EDGE（速锋刀）和螺旋断层治疗机（TOMO）在内的直线加速器三台、三维后装治疗机一台、CT模拟定位机一台以普及头部伽玛刀专用设备玛西普一台。科室医、教、研发展均衡，在保证患者临床得到优质高效治疗同时，开展临床实验及基础科研，有两名专职科研人员，是上海交通大学医学院肿瘤放射治疗硕士招生点，是国家级放疗住院医生规培基地、上海市放疗住规培基地以及上海市肿瘤放疗专规培基地，同时接纳国内多家医院进修医师和物理师进修。科室成立到2021年底，共收治初治放疗患者23895例，病种包括疤痕疙瘩等良性病变及恶性肿瘤共35个。排在病例数多的前八位的恶性肿瘤放疗包括肺癌、乳腺癌、子宫颈癌、食管癌、肠癌、鼻咽癌、泌尿系统肿瘤（前列腺癌、膀胱癌等）和神经系统恶性肿瘤（如胶质母细胞瘤等），每日治疗病例人次在上海排在前列第3~5位。科室共有核定床位56张，主要是方便患者的同期放化疗的实施，年出院病人数2416余人次，年门诊量14523余人次，目前年平均收治初治患者近2300余例。在平台设备方面，放疗科现配备最新的甲类TOMO螺旋断层放疗机，两台最新的具有图像引导功能和呼吸运动管理可以进行四维放疗的直线加速器，一台头部立体定向放射外科伽玛刀，一台近距离后装治疗机，一台四维大孔径CT。同时配套了多种不同品牌的治疗计划系统6套，以及能用于TOMO和旋转调强技术质量控制和质量保证的QA工具等各类放疗新技术提供了支持。具有完善的网络系统和医生工作站。在人才梯队方面，本中心现有医师17名：其中博士5人、在读博士6人；正高3人、副高3人、主治9人、住院2人;护士住院部18人，门诊2名；物理师7名、技师20名。有专职科研人员2名。设立了胸部肿瘤、头颈部肿瘤、乳腺肿瘤、胃肠肿瘤、泌尿系统肿瘤、神经系统肿瘤等多个临床亚专科方向并有专人负责。在前期基础方面，近5年，本中心临床和基础研究创新成果丰硕。五年来共获得各类科研课题，国自然共4项，有国家自然科学基金青年项目（课题编号：81903129）RASSF2调控肿瘤微环境中CD103+树突状细胞浸润影响放疗疗效的机制研究；国家自然科学基金青年项目，81802626，CircRNAXPO4作为ceRNA调控三阴乳腺癌顺铂耐药的作用和机制研究；国家自然科学基金面上项目（课题编号：31970745）血管基底膜对中性粒细胞渗出的调节作用及其分子机制；国家自然科学基金面上项目，81972854，LINC00273/ZEB1在放疗诱导三阴乳腺癌细胞铁死亡中的作用及机制研究；共经费182万。并开展市科委上海自然基金《ABCA7基因突变通过lncRNATMEM191A调节胰腺癌放疗敏感性的机制研究》；交大医工交叉厦门霉素通过靶向抑制T淋巴细胞肠道归巢减轻放射性肠损伤的机制研究；（课题编号：YG2017QN50）纳米金携载T细胞趋化因子提高肿瘤放疗敏感性的研究，申康项目等各类科研项目，临床试验3项也稳步开展，SCI论文共发表37篇。

胰腺癌恶性程度高，将近50%的胰腺癌患者在诊断时即是晚期，预后极差。仅有10%-20%的患者可以得到根治性手术的机会。对于局部晚期胰腺癌患者，美国国立综合癌症网络（NCCN）指南建议接受同期放化疗，而对于可以接受胰腺癌手术患者中，学者Hishinuma根据尸检结果，报道胰腺癌患者术后局部复发作为单独的、直接的死亡原因的比例高达22%。因此，胰腺癌术后局部复发将严重影响患者的生存。但人们常常会问：放疗对于可接受手术切除的胰腺癌患者到底有无作用？人们对这个问题一直都存在着争论。 最近梅奥诊所的一项单中心回顾性研究，给出了一个令人信服的回答。在2016年3月份美国著名放疗专业杂志Int J Radiat Oncol Biol Phys发表的“胰腺癌手术患者局部区域失败以及对生存影响的预后因素”一文中，作者Merrell KW等认为，对于术后切缘阳性或存在淋巴结转移的患者，术后放疗不仅提高局部区域控制率，而且能显著提高总体生存率。文章分析了来自梅奥诊所单中心的一组大型回顾性研究。时间跨度为1987年3月至2011年1月，总共有1051例在梅奥诊所接受了胰腺癌手术。剔出无术后辅助治疗患者或随访资料不全的患者，剩下可分析局部控制率的共458例患者，中位年龄64.5岁（范围：29-88），中位随访84个月（范围：6-300），完全切除（R0）率83.8%，显微镜下残留（R1切除）率16.2%。其中80例患者（17.5% ）只接受了术后单纯辅助化疗，378例（82.5%）术后接受辅助同期放化疗或辅助化疗+同期放化疗。单纯辅助化疗组化疗方案接受吉西他滨1000mg/m2, D1,8,15,每28天为一疗程，70%接受了6程以上吉西他滨化疗，95%接受4程以上。同期放化疗组接受每天5-FU 25mg/m2静脉点滴化疗或卡培他滨（每天825mg/ m2）口服化疗，中位放疗剂量为5040cGy/28次（范围：4500-5500cGy）。结果显示，总体局部区域失败率为17%（n=79），辅助放疗组与单纯辅助化疗组的5年局部区域控制率分别为80%、68%,两组差异显著（p=0.003）。有局部区域复发患者的死亡概率是没有局部区域复发患者死亡概率的4.1倍。多因素分析显示，放疗（p＜0.001）及淋巴结阳性率≥0.2（p=0.02）和局部区域控制率密切相关，而局部区域失败与总体生存恶化也是密切相关（（p＜0.001），结果显示接受放疗的患者生存期更长。分析还显示，淋巴结阴性的R0患者，两组之间的局部区域控制率没有区别。如上结果和大型前瞻性随机分组研究如RTOG9704、EORTC40013-22012等研究结果是一致的。因此，对于胰腺癌根治性手术后R1或R2（肉眼残留）或有淋巴结转移患者，同期放化疗优于单纯辅助化疗。 放射治疗在胰腺癌治疗中的占有非常重要的地位。最新NCCN胰腺癌实践指南推荐至少5种胰腺癌患者情形适合放疗:1) 可手术切除病例的新辅助放化疗； 2) 临界可手术切除病例的新辅助放化疗; 3) 无法手术切除局部晚期病例的同期放化疗； 4) 可手术切除病例手术后辅助同期放化疗 5) 姑息放疗；

鼻子出血在很多人看来是小事，但如果鼻涕中反复出现血性分泌物，或是痰中带血丝，可就是大事了，因为这种在医学上被称为“回吸涕带血”的情况，很可能就是鼻咽癌的早期信号。认识鼻咽癌鼻咽癌是指发生于鼻咽粘膜的恶性肿瘤，主要见于黄种人。我国南方，如广东、广西、湖南、福建等省，和东南亚一些国家如菲律宾、马来西亚是全世界鼻咽癌发病率最高的地区。广东省叉以广州、佛山、肇庆等地区的发病率最高，因此又称“广东癌”。每10万男性中就有18～27个人患此病，而女性占8～9个人。鼻咽癌的发病年龄由20岁开始逐渐上升，45-60岁为发病最高峰。鼻咽癌的症状表现由于鼻咽癌的原发部位隐蔽, 早期症状又缺乏特异性，因此很容易造成误诊或延诊，而鼻咽部丰富的淋巴管又为癌细胞转移和浸润提供了便利条件，因此约2/3的患者就诊时已属中晚期。香港知名演员“大傻”成奎安就是因鼻咽癌扩散，在香港浸会医院病逝，终年54岁，另人唏嘘不已。鼻咽癌除了回吸涕带血为其特征性的表现外，单侧持续性耳鸣、听力减退，持续加重的一侧头痛及颈部出现迅速增大的肿块都是其常见的临床症状，需格外引起重视。对于疑似的病例，应及时到医院做全面检查。治疗虽然鼻咽癌恶性程度高，但是在所有的恶性肿瘤中，鼻咽癌的治疗效果却是比较好的。以放射治疗为基础，联合化疗或靶向治疗，可以在很大程度上治愈肿瘤。临床一、二期的患者，统计结果显示单纯放疗的五年生存率可高达90％以上；即使是中晚期的鼻咽癌病人，只要未发生远处转移，通过放化疗等综合治疗手段，五年生存率亦可达70％以上，有些患者可生存20年、30年甚至相当于正常寿命。目前，有个别专家“创新性”地对初治鼻咽癌首选手术治疗、激光治疗、微波治疗或伽玛刀治疗，这不符合鼻咽癌的生物学行为，因为不可能对鼻咽原发灶周围潜在肿瘤细胞浸润的亚临床病灶达到根治性切除或根治性治疗目的。我科自2005年成立以来，共收治鼻咽癌患者500余例，收治病例数在上海名列前茅，积累了丰富的诊疗经验。预防1.注意气候变化，预防感冒，注意保持鼻及咽喉卫生，每日数次漱口，必要时进行鼻咽腔冲洗，避免病毒感染。 2. 减少有毒气体的刺激。尽量避免有害烟雾吸人，如煤油灯气，杀虫气雾剂等，新装修的房子不要很快住进去，并积极戒烟、戒酒。经常室外活动，到空气清新的自然环境中，让呼吸系统获得“绿色关怀”。 3. 少吃咸鱼、腌肉等食品。健全的黏膜是最重要的屏障，维生素A可以保护和增强鼻、咽喉、肺等的黏膜。多食用富含胡萝卜素(维生素A的前身)的蔬菜能够很好地保护鼻咽黏膜。4. 有鼻咽疾病应及早就医诊治，如发现鼻涕带血或吸鼻后口中吐出带血鼻涕，以及不明原因的颈部淋巴结肿大、中耳积液等应及时作详细的鼻咽部的检查，对鼻咽癌的预防非常重要。 5. 鼻咽癌高发地区和有鼻咽癌家族史的人，应进行鼻咽癌普查，EB病毒检测可以作为普查的一项指标，约80％的鼻咽癌患者EB病毒检测阳性。6．要注意生活调理，避免体力上的过劳：如重体力劳动，熬夜，过度的体育锻炼等，均可使机体的内环境失衡，抵抗力下降，促使鼻咽癌产生并扩散。

鼻咽癌怎样才能治愈?白永瑞鼻咽癌是指起源于鼻咽粘膜的上皮源性恶性肿瘤。在我国，鼻咽癌发病率居头颈部肿瘤首位，其病理类型绝大多数为鳞癌，其中90%以上为低分化鳞癌(WHO分型Ⅱ型)。鼻咽癌患者最常见的症状和体征是鼻塞、耳鸣、回缩涕血、颈部肿块、头痛、面麻及复视等。鼻咽癌恶性程度较高，在医院确诊时，70%发现有颈部淋巴结的转移。目前鼻咽癌的标准根治性的治疗手段是放射治疗或以放射治疗为主的放化疗综合治疗。早期一般采用单纯放射治疗，晚期病例采用放射治疗与全身化疗同期应用。对于经济情况较好的晚期病例，可以考虑放化疗联合分子靶向治疗以提高疗效。 鼻咽癌的常规放射治疗，是指从分割剂量、总剂量和疗程而言，即每次照射1.8~2Gy，每日照射一次，每周一到周五连续照射5次，总的根治剂量70Gy~74Gy在7周左右的疗程完成。随着计算机技术和影像学技术的飞速发展，三维适形调强技术在临床上得到了越来越广泛的应用。与过去二维常规X线机透视定位和手工计算放疗剂量的区别是，现代的三维适形调强放射治疗定位采用的CT模拟定位、计算机界面下逐层（3mm~5mm）勾画肿瘤靶区和需要保护的正常组织、专用治疗计划系统计算和评估肿瘤靶区及正常组织的照射剂量。在我国三甲级别医院，随着经济实力的改善，二维透视定位及手工计算剂量的放射治疗基本被淘汰。 三维适形调强技术（IMRT）逐步成为鼻咽癌放射治疗临床应用常规。IMRT的特点是放射剂量在三维方向上与靶区形状一致，并且不同靶区内的剂量强度也可以进行调节，使肿瘤靶区可以得到更为确定的给定剂量，并使肿瘤周围正常组织接受的剂量降到最低的程度。口干是鼻咽癌放射治疗中一个最常见的后期并发症。常规外照射治疗鼻咽癌时，由于腮腺受到高剂量照射，功能受到严重损害，唾液分泌量下降，90%以上的患者在放疗后将出现中度上的口干症状，严重影响患者的生活质量。在采用IMRT技术后，腮腺功能得到最大程度的保护，因此，鼻咽癌调强放疗后，患者后期仅有轻度口干症状，几乎不出现中度以上的口干。因此IMRT在减少组织器官的放射损伤及改善患者生存质量方面具有突出优势，目前正在临床初步广泛推广应用。但并不是所有鼻咽癌患者都能从IMRT中获益，特别是调强技术条件不成熟的医院，不顾自身条件的追求IMRT，将会对患者造成极大的危害。 对于T3或N2分期以上的病例，在放射治疗的基础上，只要患者的身体情况能耐受，结合同期泰素+顺铂或泰素帝+顺铂+5-FU等方案全身化疗是鼻咽癌患者治疗的金标准。目前，有个别专家“创新性”地对首次治疗鼻咽癌患者首选手术治疗、激光治疗、微波治疗或伽玛刀治疗，这不符合鼻咽癌的生物学行为，因为不可能对鼻咽原发灶周围潜在肿瘤细胞浸润的亚临床病灶达到根治性切除或根治性治疗目的。随着现代放疗技术的进展，我国鼻咽癌以放疗为基础的综合治疗疗效明显得到提高。5年生存率由上个世纪深部X线治疗的20%，提高到上个世纪70年代钴60和二维医用直线加速器的50%，目前三维时代的医用直线加速器的5年生存率达70%~80%以上。但仍然有部分中晚期的鼻咽癌患者出现复发或远处转移，有待进一步分子生物学研究、新的全身化疗方案及基于基因发型的分子靶向治疗等综合治疗研究结果加以克服。我院为了进一步提高肿瘤的综合治疗能力，于2005年成立了集PET-CT肿瘤诊断、医科达全数字化直线加速器、专用CT定位机、逆向调强放射治疗计划系统以及伽玛刀在内的多种先进肿瘤放射治疗设备为一提的放射治疗科，拥有住院部床位80张，是目前国内硬件和软件环境比较完整的肿瘤放射治疗科室之一。每天治疗人次达120~150人，位于上海单机治疗量前茅。8年来，共收治鼻咽癌患者768例，接近1/2的患者接受调强放射治疗，总体初治鼻咽癌5年局部控制率达80.6%，患者总体5年生存率为77.1%。总结97例初治鼻咽癌患者同期加量调强放疗治疗的随访结果分析显示，患者3年和5年局部控制率（LCR）分别为93.3 %和87.6%；其中T晚期患者(T3 and T4) 3年和5年LCR分别为91.7% 和69.9%，调强患者总体3年和5年的无病生存率（DFS）分别为 90.3% 和87.9% ；3年和5年的总体生存率OS 分别为91.6% 和 85.7%（病例构成见表一），达到全国鼻咽癌治疗前列水平。我院放疗科对鼻咽癌患者的规范化治疗为患者带来了福音。（放疗科鼻咽癌专科门诊时间：每周三上午）2014-08-25表一 病例构成#

立体定向放射治疗适应证（含伽玛刀和X刀）：1. 周围型肺癌：周围型肺癌治疗应以手术治疗为主，立体定向放射治疗可以作为根治性治疗手段之一，适用于年迈、医学原因不能行手术治疗及拒绝手术治疗的患者。原则上病灶应小于5cm，临床上末发现有淋巴结转移及远地转移者。大的病灶应慎用或配合常规放疗及其他疗法综合治疗；2. 中心型肺癌：立体定向放射治疗通常不单独使用，可作为和常规放疗或和化疗配合的肺癌综合治疗手段；3. 肺转移癌：各种肿瘤的肺内转移灶均可考虑行立体定向放疗，或配合化疗的综合治疗；4. 纵隔肿瘤：胸腺瘤，转移性肿瘤、肿大淋巴结，包括术后残留、复发病变等，可配合手术、常规放疗、化疗综合治疗；5. 肝癌：原发性肝癌及肝转移癌：肝内病灶最好不超过3个，无散在卫星小病灶，无广泛全身转移；病灶直径最好小于6cm,或经介入治疗病灶直径缩小至6cm以下；确定肝内是否为孤立病灶及有无卫星病灶，最好以数字减影检查结果为准，CT增强扫描不能保证完全发现较小散在的卫星病变；门静脉癌栓；6. 胰腺癌、胆管癌：出现梗阻性黄疽的病例应先行胆肠吻合手术，或行经皮肝穿，胆管内或外引流术或内支架术，以缓解黄疸后再行本治疗;7. 腹盆腔肿瘤：腹膜后软组织肉瘤、腹膜后转移性淋巴结常规放疗40Gy/20次后的加量、直肠癌术后放疗后骶前复发病灶等所致盆腔内的转移瘤等可酌情予以治疗;禁忌证：1. 大量胸水、腹水、恶液质、并发严重感染，估计治疗不会给病人带来明显利益的，可考虑列为禁忌；2. 食管癌、胃癌、贲门癌、结直肠癌(术后盆壁复发除外)、腹腔内肿瘤与肠管有粘连等，这些肿瘤治疗应慎重，易造成正常腔道器官的放射损伤，如穿孔、溃疡、狭窄和出血等，故不建议使用单次大剂量分割方法，应该采用直线加速器的常规放射治疗。3. 对放疗敏感的肿瘤如生殖细胞瘤、恶性淋巴瘤、精原细胞瘤等，常规或三维放疗足以消灭肿瘤，不首选伽玛刀或X刀治疗；4. 位于体表浅部的恶性肿瘤或转移淋巴结，如颈部或锁上或腹股沟淋巴结转移灶或皮肤癌等，不适合立体定向大分割放疗（含伽玛刀和X刀）。 白永瑞修改 2012年10月21日

一、中国鼻咽癌2017版分期方案/美国AJCC鼻咽癌分期方案/国际抗癌联盟UICC鼻咽癌分期方案第八版T分期Tx： 原发肿瘤无法评估；T0： 未发现肿瘤，但有EBV阳性且有颈转移淋巴结；T1： 局限于鼻咽腔内、口咽/鼻腔，无咽旁间隙侵犯；T2： 咽旁间隙和（或）邻近软组织侵犯（翼内、外肌、椎前肌）；T3： 颅底骨结构颈椎、翼状结构，和/或鼻旁窦；T4： 颅内、颅神经、下咽、眼眶、腮腺受累，和/或有超过翼外肌的外侧缘的广泛软组织侵犯；淋巴结分期：N分期Nx： 无法评估区域淋巴结；N0： 无区域淋巴结转移；N1： 咽后淋巴结（不论侧数），和（或）颈部：单侧、最大直径≤6cm，环状软骨下缘以上区域淋巴结转移；N2： 颈部：双侧、最大直径≤6cm，环状软骨下缘以上区域淋巴结转移；N3： 最大直径>6cm或环状软骨下缘以下区域淋巴结转移远处转移：M分期：M0: 无远处转移M1: 有远处转移临床分期Ⅰ期: T1N0M0Ⅱ期: T1N1a～1bM0，T2N0～1bM0Ⅲ期: T1～2N2M0，T3N0～2M0Ⅳa期: T1～3N3M0，T4N0～3M0Ⅳb期: 任何T、N和M1二、鼻咽癌治疗总则1.放疗：为主要治疗手段 :设备好者,采用三维适形放疗或调强放疗, 条件一般时采用 常规外照射, 部分患者可结合腔内放疗。2.放疗+化疗：中晚期标准的治疗方案为同期放疗+化疗，N2\N3病例常先采用诱导化疗，再同步顺铂放化疗或放疗后辅助化疗。3.手术治疗：适合于部分放疗后鼻咽局部复发的患者，或放疗后3个月颈部淋巴结残存或复发后的挽救治疗。三、鼻咽癌放射治疗原则分期：建议采用中国鼻咽癌2017版分期方案/美国AJCC鼻咽癌分期方案/国际抗癌联盟UICC鼻咽癌分期方案第八版早期（Ⅰ、Ⅱ期）：采用单纯调强外照射；晚期（Ⅲ、Ⅳ期）：建议诱导2~3程、同步放化疗 + /-放疗后辅助化疗（2~4 cycles），有经济能力者，部分患者可加用分子靶向治疗泰欣生、爱必妥等。诱导常用化疗方案：DF或TP或TPF；同期放化疗是每周DDP 40~60mg或每周低剂量TP；四、靶区勾画1.肿瘤靶体积GTV (gross tumor volume) ：指肿瘤的临床病灶，为一般诊断手段（包括临床检查、CT/MRI/PET）能够诊断出的、可见的、具有一定形状和大小的恶性病变范围，包括原发灶、转移淋巴结和其他转移病灶。2.临床靶体积CTV（clinical target volume）：指包含GTV、显微镜下可见的亚临床灶以及肿瘤可能侵犯的范围。CTV 可包含区域淋巴结,它们是在静态影像上确定的,没有考虑器官的运动和治疗方式。3.计划靶体积PTV：（plan target volume）: 计划靶区包括：1) 照射中患者器官的移动（ITV）；2)由于摆位、治疗中患者体位的重复性误差；3)靶位置和靶体积变化等因素引起的扩大照射的组织范围；4.鼻咽靶区定义1) GTV nx: 临床检查、CT和MRI所发现的鼻咽部肿瘤病灶；2) GTV nd: 颈部转移淋巴结;3) CTV1: 包括GTVnx+5mm+鼻咽腔粘膜及粘膜下5mm，靠近脑干部位放1mm;4)CTV2: 涵盖CTV1, 同时根据肿瘤侵犯的具体位置和范围适当考虑包括下列结构：鼻腔和上颌窦后1/3、翼腭窝、部分后组筛窦、咽后间隙、咽旁间隙、部分颅底及颈部相应的淋巴结引流区；5）PTV: 上述相应各靶区范围外放3mm，靠近脑干部位放1mm或与CTV共边;五、常规放疗计划要求（能实现三维治疗计划的医院，目前基本不采用）1)任何T分期，必须采用面颈部联合照射野，与下颈部前野半野接野处视肩膀高低约在甲状软骨下缘水平；2)面颈部联合野脊髓剂量40Gy后，将后上颈部改用电子线照射野。3)电子线照射野前界与避开脊髓的面颈部联合野缩野后界同体表边界，加量至肿瘤量50~54Gy后，鼻咽原发灶与颈部淋巴结转移灶单独设野加量至总剂量70Gy.5)颅底骨质破坏时，加颅底野加量2~4Gy/1~2Fx6)射线能量的选择：物理师根据等剂量分布曲线情况决定；六、常规照射野示意图(略)七、鼻咽癌IMRT1．适应证：1)T1~4N0~3M0，局部晚期患者在诱导化疗后开始调强放疗;2)其它分期肿瘤常规放疗结束后残留灶的推量放疗；2.剂量要求：GTV： 70Gy/ 30Fx /6wksCTV1：60Gy/ 30Fx/ 6wksCTV2：54Gy/Fx/ 30F /6wks脑干:<54Gy; 脊髓:<40Gy; 视交叉:<54Gy; 颞颌关节:<50Gy; 腮腺:50%的体积受照射量<30～35Gy八、鼻咽及颈部残留灶的处理；1．鼻咽癌残留灶的处理1)鼻咽腔内残存：腔内近距离治疗，5Gy/F，共1~2F2)咽旁间隙残存（包括咽后淋巴结残存）：外照射加量 ①常规外照射；②IMRT；③立体定向放疗（含伽玛刀和X刀）；④组织间插植近距离治疗；2．颈部淋巴结残留灶的处理1)单个淋巴结残存：观察3个月后行局部或清扫手术切除；2)多个淋巴结残存：观察3个月后行同侧功能性颈清扫；九、鼻咽癌放疗前的准备工作1. 病史：1)临床表现：七大症状，三大体征;2)体格检查：KPS、五官科检查、颈部触诊、颅神经检查、听力检查;2.特殊检查：1)间接鼻咽镜检查、光导纤维鼻咽镜检查;2)活检;3.影像学检查：1)鼻咽和头颈部CT和MRI平扫+增强扫描，或PET-CT，有条件者，尽量做PET-CT，可以很好地帮助GTV的勾画;2)胸片、颈腹部超声、骨ECT（未做PET-CT时）;4.化验室检查：1)血清学检查：EBV（VCA-IgA，EA-IgA）;2)血常规、肝肾功能;5.分期及详细描述肿瘤大小和部位6.口腔处理：牙齿残根拔除；十、鼻咽癌放疗中观察要求1．每周评价：1)肿瘤情况的详细记录（原发灶和颈淋巴结）2)急性副反应的评价a)放疗反应：RTOG分级标准：粘膜皮肤反应、口干等；b)化疗反应：CTC 3.0 分级标准；c)血象监测；d)营养摄入的监测:如体重变化等；2.放疗中期评价：在TD400Gy时应进行疗效评价1)临床检查a)体检b)间接鼻咽镜c)光导纤维鼻咽镜2)增强CT/MRI3.放疗中评价的意义：1)对肿瘤的放疗敏感性进行评价；2)作为缩野的依据；3)及时调整治疗计划；4.放疗结束时疗效评估1)最终疗效评价；2)如有残存：决定进一步处理方法；十一、鼻咽癌放疗后的随访要求1.随访时间要求：1)首次随诊：根据不同情况可在1-3个月；①原发灶残存：放疗结束后1个月复诊；②颈部淋巴结残存：放疗后2个月复诊；2)2年内：每3个月随诊一次；3)2-5年内：每6个月随诊一次；4)5年后：每12个月随诊一次；注：3年内最好不拔牙；放疗后需练习张口并告知方法；2．随访记录内容1)原发肿瘤情况：鼻咽镜2)区域淋巴结情况：3)易发远转部位：视情况作相应辅助检查；4)急性放疗反应消退情况（粘膜、皮肤、耳、放射性脊髓炎等）；5)晚期放疗反应（张口困难、粘膜、皮肤、口干、听力、CNS等）；6)检查项目：每半年复查一次胸片、B超,VCA-IgA滴度， 每0.5-1年复查一次鼻咽CT/MRI；白永瑞2018-11-05修改