王曙医生的科普号

甲亢在育龄女性中很多见。能否怀孕、何时能怀，怀孕对自身和胎儿会有哪些影响，都是甲亢女性关注的话题。近日我接受了“好大夫在线”的采访，为广大甲亢女性答疑解惑，希望帮助大家早日圆了做母亲的梦。1.好大夫在线：甲状腺功能亢进症（以下简称甲亢）女性何时可以怀孕？王曙大夫：甲亢患者的甲状腺功能正常后可以考虑怀孕。首先，甲状腺功能亢进症从病因上主要可分为两大类。第一类是合成甲状腺激素的“马达”发生故障，甲状腺素受体抗体（TRAb）阳性，刺激甲状腺细胞不断合成甲状腺激素，使得血中激素水平升高，从而出现甲亢症状。针对这类甲亢女性，最好在TRAb抗体完全转阴停药后怀孕。如果想尽快怀孕，而短期内TRAb无法转阴者，可以考虑带药怀孕。但药物剂量越小越安全，所以最好药物剂量减到较小时再考虑怀孕。并且要保证血清FT3、FT4达到正常范围，TSH在0.1-2.5之间。第二类是一些患者的“马达”功能良好，但甲状腺滤泡被炎症破坏，如亚急性甲状腺炎、桥本甲状腺炎等。其甲亢是由于储存在甲状腺内的甲状腺激素过量释放导致的一过性甲亢。这些女性不吃药或经过短期药物控制，甲状腺激素会逐步恢复正常。这类女性应等到痊愈后再怀孕。2.好大夫在线：怀孕后发生甲亢，怎么办？王曙大夫：原来没有但怀孕后发生甲亢，在告知其怀孕风险后仍坚持妊娠，需要进行抗甲状腺药物治疗，每月监测甲状腺功能，及时调整药物剂量，同时监测胎儿的发育情况。需要指出的是，有些女性血清FT3和FT4在正常范围内，但血清TSH低于参考范围，可能是亚临床性甲亢。有研究发现，这种情况可能对胎儿是有利的，能促进其生长发育，孕妇不用过分担心。只是要加强监测，因为严重甲亢有流产风险。3.好大夫在线：怀孕期间，甲亢女性需要查哪些项目？多久查一次？王曙大夫：孕期甲亢容易导致流产，甲减则会影响胎儿的生长发育，所以孕期要勤查，及时调整药物剂量，确保甲状腺功能在正常范围内。最好每个月查一次甲状腺功能（为了尽快达标，也可2周复查，及时调整药物剂量），主要看FT3、FT4和TSH的数值及变化。医生主要也是根据这三个指标调整药量。尤其是FT4。孕期应保持FT4维持在正常值的上限。这能保证胎儿获得充足的甲状腺激素，有助于其生长发育。但是Ft4测定误差大，所以化验单上TSH更重要。FT4 要求中线以上，TSH就得保持在中线以下，就是0.1-2.5范围。要提醒的是，在怀孕期间，总T3总T4由于TBG（甲状腺结合球蛋白）升高，会比非孕期升高1.5到2倍，升高了也正常，但游离T3、FT4不受怀孕期TBG升高的影响，所以孕期一般不查总T3总T4，而查FT3、FT4。而像TPOAB、TGAb等抗体，在短期内无法下降。且临床实践发现，这些抗体对怀孕的影响就是1和0的关系，即要么导致流产，要么完全没影响。所以怀孕期间不用频繁查这些抗体。TRAb关系到是否还要不要维持药物，一般可以2-3月复查一次。较关心这一数值者，每个月复查一次也可以。4.好大夫在线：甲亢女性怀孕期间如何用药？王曙大夫：甲亢治疗药物主要有两种，甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶。90%的丙基硫氧嘧啶会与白蛋白结合，变成大分子物质，无法通过胎盘，对胎儿影响较小。所以妊娠期甲亢药物治疗，首选丙基硫氧嘧啶。药物也应该用最小有效剂量，因为仍有10%的丙基硫氧嘧啶会通过胎盘，所以药物剂量还是越小越好，只要能控制甲功，使其在正常上限就行。如果在甲巯咪唑的治疗过程中，要备孕，应根据甲功恢复情况逐渐减药，减到半粒时，换成丙基硫氧嘧啶后可以考虑怀孕。若在甲巯咪唑治疗的过程中，意外发现怀孕，应及时换成丙基硫氧嘧啶继续治疗。在怀孕最初的1周，胚胎还未着床，不会受药物影响。而在2周—4周，若胚胎受到影响，就会流产。另外，如果TSH偏高，有甲减风险，会影响胎儿大脑发育。应在医生指导下减少丙基硫氧嘧啶的用量。如果还不够，就要加用优甲乐。就诊指南1.好大夫在线：哪些疾病患者与您的专业擅长领域对口？王曙大夫：首先是甲状腺疾病。其他，如糖尿病，骨质疏松、肾上腺等内分泌疾病也欢迎来就诊。2.好大夫在线：甲亢女性若要怀孕，想找您就诊，需要准备哪些资料？王曙大夫：一是常规的血化验指标，包括TSH、FT3和FT4，TRAb等抗体也要查。二是甲状腺B超。

亚急性甲状腺炎(Subacute Thyroiditis)是一种由甲状腺的病毒感染或病毒感染后情况引发全身炎症反应，导致的破坏性甲状腺组织损伤，分为亚急性肉芽肿性甲状腺炎，非感染性甲状腺炎，移行性甲状腺炎，De Quervain甲状腺炎 等类型。亚急性甲状腺炎是一种自限性疾病，可造成永久性甲状腺功能减退症占5%-15%。目前发现病毒感染、非病毒疾病、遗传及自身免疫因素均参与亚急性甲状腺炎的发病。临床表现主要为逐渐或突然发生的甲状腺区特征性疼痛，可放射至耳、咽喉等处，并可随转颈，吞咽动作加重。体检可见弥漫或不对称轻/中度甲状腺肿大伴或不伴结节，甲状腺质地较硬。其实验室检查常可出现血沉(ESR)显著增快；血清甲状腺激素浓度升高与甲状腺摄碘率降低双向分离；C反应蛋白增高；TgAb、TPOAb阴性或水平很低；血清甲状腺球蛋白(Tg)水平明显增高及早期甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC）异常等。 目前临床上治疗亚急性甲状腺炎主要从缓解症状，糖皮质激素的应用（止痛、对症治疗--治标）和解除病因（清除抗原--治本）三方面入手。但在具体处理上存在争议。亚甲炎患者首先予缓解疼痛，症状较轻患者首选非甾体抗炎药（NSAIDs），如乙酰水杨酸、吲哚美辛和环氧酶-2抑制剂等。亚甲炎患者若表现为甲亢状态，应使用β受体阻滞剂(如心得安等) 以降低心率。对于是否给予抗甲状腺药物，2008年中国亚急性甲状腺炎诊治指南指出，由于甲状腺激素并未过量生成，不主张使用抗甲状腺药物治疗；2010年美国甲状腺协会（ATA ）指南中也未提及使用抗甲状腺药物治疗亚急性甲状腺炎。亚甲炎患者表现为甲状腺功能减退时，应补充甲状腺素。L-T4可用于甲状腺功能明显减低者短期小量使用，经甲状腺功能检测，确认甲状腺功能恢复正常3-6月后，方可撤药。永久性甲状腺功能减退需长期替代治疗。对于是否使用糖皮质激素治疗亚急性甲状腺炎，目前临床上尚有争议。亚甲炎由于病毒的入侵破坏，以及其导致的变态反应，使甲状腺组织呈现3种状态，破坏的部分、损伤的尚未破的部分、以及正常的未受影响的部分。糖皮质激素具有抑制炎症、减轻免疫反应，稳定腺体细胞膜结构的作用，这样就减少变态反应对甲状腺滤泡的进一步破坏，有效缓解疼痛；加速对损伤但尚未破损细胞的修复，缩短病程，减少滑向甲减的危险。与桥本甲炎的慢性少量破损相比，亚甲炎由于破损部分多，就会有疼痛的感觉。所以在非甾体类药物不能有效控制疼痛症状时，需要早用激素。（如能控制疼痛，说明破损不多，可以不用激素）。其与NSAID类药物相比，激素能较快地缓解疼痛。缩短病程。2010年美国甲状腺协会（ATA）指南建议，NSAID治疗无效的患者或中重度症状的亚急性甲状腺炎患者需要使用糖皮质激素治疗。推荐使用泼尼松40mg/天，维持1-2周后，根据临床症状，逐渐减量维持2-4周或更久。2008年中国亚急性甲状腺炎诊治指南推荐初始泼尼松20-40 mg/日，维持1-2周，缓慢减量，总疗程不少于6-8周。近年来，长效糖皮质激素如复方倍他米松（得宝松）等肌肉注射治疗也受到关注。对于激素治疗停药指征，推荐摄碘率恢复正常后方可停用糖皮质激素，这比以血沉恢复正常为停药标准好，治愈率提高，复发率减少。应用糖皮质激素后，若摄碘率持续降低，提示炎症反应继续，应延长使用糖皮质激素；停药或减量过程中反复者，仍可继续使用糖皮质激素。病毒感染是亚急性甲状腺炎的主要病因，临床上对于是否使用抗病毒药物治疗仍有争议。但基于清除抗原是治疗免疫性疾病的关键与基础，我们主张亚甲炎要用消炎抗病毒药（亚甲炎主要是病毒感染，但也有小部分细菌感染的，可以根据血常规来定要不要用消炎药）。虽然目前尚无确切有效的抗病毒药物，但有文献报道利巴韦林联合半量强的松疗效优于足量强的松单独使用。其他治疗方法还包括清热解毒的中药治疗（如清开灵胶囊，双黄连口服液等等），维生素C（提高自身抵抗力）等等。定期复查血沉与血常规。 亚急性甲状腺炎治疗的整个病程约6-12月，通常在6-12个月后，95%患者甲状腺功能恢复正常，5%患者发生甲减，2%患者可复发。亚甲炎治疗后，甲状腺损伤但未破坏的部分被修复，患者甲功恢复正常，所以亚甲炎有自限性。但如果破坏的部分过多，受损部分即使恢复，也不足以代偿，就出现永久性甲减。从这个意义上也支持早用激素，减少免疫变态反应，减少甲状腺破坏的部分，加速受损部分的修复，防止产生永久性甲减。当然激素有其不良反应与禁忌症。所以应用过程中要预防其副作用，如用抗酸制剂保护胃，加钙片及维生素D以防止骨质疏松等等。对于有激素禁忌证，如对糖皮质激素类药物过敏、严重精神病史、癫痫、活动性消化性溃疡、新近胃肠吻合术后、骨折、创伤修复期、单纯疱疹性或溃疡性角结膜炎、严重高血压、严重糖尿病、未能控制的感染（如水痘、真菌、结核感染）、娠初期及产褥期、寻常型银屑病等等，在积极治疗原发病时，要慎用或禁用激素。

甲亢是甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）的简称，是指由于多种病因导致甲状腺激素分泌过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征。是一种十分常见的内分泌疾病。临床上甲亢患者主要表现为：心慌、怕热多汗、疲乏无力、食欲亢进、体重锐减、大便次数增多或腹泻、情绪易激动、焦虑烦躁、失眠紧张、思想不集中、伸舌或双手向前平举时有细微震颤，女性可有月经稀少甚至闭经，男性可有阳痿等。甲亢中以Graves病甲亢最为常见，占85%左右。Graves病甲亢的病因尚不明确，可能是由于遗传、感染、免疫等多种因素导致抗TSH受体抗体（TRAb）的产生而使甲状腺激素合成过多，超过甲状腺滤泡的储存能力时，“溢”入血中，血中的甲状腺激素水平就会升高而导致甲亢。其他激素生产过多引起甲亢的疾病还包括毒性多结节性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤、垂体性甲亢等。值得注意的是，临床上有一部分病人出现甲亢症状，但其病因是由于甲状腺滤泡被炎症（例如：亚急性甲状腺炎、桥本甲状腺炎等）破坏，滤泡内储存的甲状腺激素过量释放而导致的一过性甲亢，称破坏性甲状腺毒症。因此，在出现甲亢症状后我们应检查：①甲状腺功能：以明确是不是甲亢。T3、T4、FT3、FT4升高而TSH明显下降明确甲亢；②抗体检测：以明确哪一种甲亢。TRAb属兴奋性抗体，是Graves病的致病抗体，该抗体升高可诊断Graves病；TPOAb、TGAb属破坏性抗体，会破坏甲状腺滤泡，导致甲状腺激素过量释放的一过性甲亢。（这二个抗体高，代表着有桥本的因素，确诊桥本甲炎需要穿刺。）如兴奋性、破坏性抗体都存在的话，以TRAb为主，仍是Graves甲亢。③甲状腺超声：明确甲状腺有无肿大及结节；④甲状腺131I吸收率： Graves病时131I摄取率增高，桥本甲状腺炎时131I摄取率降低。初发甲亢时，在无法测TRAb情况下，131I吸收率升高可明确是甲状腺激素合成过多的Graves甲亢。另外对有结节的甲亢患者，同位素ECT扫描能排除高功能腺瘤引起的甲亢。明确诊断为Graves甲亢后，除了药物治疗外，日常生活方式及饮食对于疾病的转归也起到至关重要的作用，因此，我们将Graves病甲亢患者的注意事项总结为以下四点。一、绝对忌碘碘是制造甲状腺激素的主要原料，摄入过多的碘后可导致甲亢病情加重或迁延不愈。绝对忌碘我们应该做到①禁忌食用所有海产品，尽量食用无碘盐。正常人每日摄入的碘量为150微克/天，而甲亢患者应小于50微克/天。我们将含碘食物分为三个等级。第一类每百克含碘数千至数万微克以上，包括：海带（昆布）、紫菜（海藻）、苔条、海蜇等；第二类每百克含碘数百上千微克以上，包括：海蟹、海中的贝壳类等。第三类每百克含碘数十至数百微克以上，包括：海鱼、海虾等；而碘盐的含碘量每克盐一般含20-30微克左右。所以，所有海产品相对甲亢患者都是高碘食品，含碘盐也要尽量避免。②减少在外就餐机会。饭店中使用的食盐通常为加碘盐，而且同一个炒锅，我们无法保证上一位客人点的就不是海鲜，在烹饪过程中难免有大量的碘混入食物中。③避免使用含碘的药品及化妆品。药品方面包括：抗心律失常药物胺碘酮；增强CT所需造影剂；消毒所用的碘酒；含碘维生素片(包括善存、金施尔康等)；化妆品等方面包括：含海藻成分的洗面奶、洗发精、面膜、足浴粉等。④避免至沿海城市旅游。沿海城市特产就是海鲜，在旅游就餐过程中无法避免大量碘的摄入，甚至可以说连海风中都会有很多碘成分。总之，在生活中,(吃的、用的、玩的方面)要尽量注意避免碘的过量摄入，做到“绝对忌碘”。怀孕后发生了甲亢，只要TRAb是阳性的，就要绝对忌碘。Graves病甲亢就是拼命吸碘，拼命生产甲状腺激素，导致激素过量，所以就不能再补充碘（原料）。胎儿甲状腺尚未发育，真正需要的是母体的FT4（成品），只要母体甲功正常，Ft4充足，胎儿就不会缺碘。即使后期由于甲亢药物作用，甲亢母亲的甲状腺激素水平下降了，应该补充的也是优甲乐等（L-T4），是成品，而不是补充原料碘。在饮食方面甲亢患者还应注意：①刺激性食物（如：辛辣食物、咖啡、浓茶等）：甲亢病人本身即可有心慌、怕热、精神兴奋、失眠等交感兴奋症状，刺激性食物可导致上述症状的加重，在甲状腺功能完全控制以前应避免食用。另外，某些感冒药，如泰诺。百服宁等，说明书上都写到“甲亢患者慎用”，那是因为这类药物中含有伪麻黄碱，可导致心率加快，甲功控制后即可服用。②钙：高代谢是甲亢的特点之一，因此，对于伴有骨质疏松的中老年患者应注意补充钙及维生素D。③维生素：甲亢患者极容易引起维生素的缺乏，加之甲亢本身以及甲亢治疗中抗甲状腺药物的应用，引起白细胞减少，也需要增加维生素的补充。二、避免感染甲亢病人白细胞总数及粒细胞偏低，容易导致感染。若发生感染，会使已控制的甲亢复发或加重，甚至出现甲亢危象。研究表明，感染会升高TRAb，导致甲亢病程延长。因此，要学会预防各种感染，而一旦发现感染征兆，则应及早治疗，不建议靠自己抵抗力去抗。三、注意休息甲亢患者不宜经常熬夜及进行长跑、游泳、爬山等剧烈活动；病情重者，则宜静养，甚至卧床休息。此外，由于部分甲亢病人可伴有突眼，使眼外肌麻痹，容易视力疲劳，眼球膨胀。在长时间看书、报，尤其是看电视后，常可感觉眼球胀痛，所以，本病患者应注意减少眼部的刺激和视力疲劳。四、遵医嘱用药目前，抗甲状腺药物仍是Graves甲亢的基础治疗，它不破坏甲状腺滤泡结构，安全有效，药物作用可逆，不会造成永久性甲减。但药物治疗是一个长期的过程，平均治疗时间为两年，特别是在开始发病的半年内需要定期随访调整药物剂量，且一部分患者可能出现肝功能损伤及白细胞下降，因此在甲亢发病初期需要勤查血常规、肝功能了解有无药物副作用。这就需要患者的充分配合，做到正规治疗，遵医嘱服药，才能达到预期的治疗效果。本文系王曙医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1、什么是甲减？请普及甲减相关知识？答：甲减的全称是甲状腺功能减退症，指甲状腺由于各种原因不能产生足够的甲状腺激素来满足人体的正常需要。常出现怕冷、出汗减少、皮肤干燥、表情迟纯、心率减慢、食欲不振、大便干燥及疲乏无力等临床变现。临床甲减的患病率为1％左右，女性较男性多见，随年龄增加患病率上升。功能减退始于胎儿或新生儿者称呆小病；起于亲春期发育前儿童者，称幼年型甲减；起病于成年者为成年型甲减。重者可引起黏液性水肿，更为严重者可引起黏液性水肿昏迷。2、甲减会遗传吗？答：甲减多为自身免疫性疾病，自身抗体是在后天环境中形成的，前提是抗原入侵。但为什么有些人细菌病毒感染后产生抗体，有些人不会呢,说明存在一定的遗传易感性，即某些人对某些抗原特别敏感，一旦接触就会产生抗体。这个遗传易感性可能会遗传。（注意不是遗传疾病，而是对抗原的敏感性）。更进一步，甲减是一种多基因疾病，其遗传易感性以及发病是由多个基因位点共同决定的，这就有概率问题。比如50个基因与该易感性有关，只要传下35个基因，子代就发病。假设母亲有病，带36个基因，她传给子代一半18个基因，父亲没病，小于35个基因，如传下17个基因，子代就有18+17=35个易感基因，就容易发病。如父亲传下16个相关基因，子代就有18+16=34个易感基因，就不发病。所以是否遗传还很难说，其遗传概率尚待进一步的研究。3、如何治疗甲减，怀孕期间治疗的注意事项有哪些？答：甲减治疗：总的原则，甲减治疗采用替代治疗。替代量多少，需要根据甲减的程度及其患者本身的情况，个体化治疗。轻度甲减，一般无需特殊治疗，可以采用饮食疗法，适当吃些海产品，补充生产甲状腺激素的原料碘，从而达到治疗的目的（这适用于抗体不高的患者）；而中、重度甲减，必须用甲状腺激素替代治疗。当然具体的剂量需要因人而异，年轻患者要定期复查甲状腺功能，根据指标，调整用药，一般建议将sTSH控制于低于2.5IU/ml，最佳范围1-2。老年患者不要求补太多，只要sTSH控制再正常水平内即可。甲减一般不可逆，需要终身替代治疗。妊娠期注意事项：半年内未经同位素治疗的甲减患者在甲功正常后可怀孕。怀孕母亲需要每月监测甲状腺功能，及时调整药物剂量，确保胎儿和母体平安。甲功中最重要的是FT4，因为只有Ft4能过胎盘，供给胎儿发育需要。Ft3、TSH不能通过胎盘，所以只是矫正指标。妊娠母体Ft4的要求是调整到正常中线或以上，确保胎儿发育有足够的Ft4，这就要求TSH低于2.5。尤其是怀孕的最初的3个月，是胎儿神经系统发育的关键时期。由于Ft4是总T4的0.02%，测定误差大，要靠TSH来矫正。Ft4与Ft3中只要有1个升高，TSH就降低；如果TSH高，就代表着Ft3/Ft4一个也不高，虽然Ft4测定值可能是在正常范围中。妊娠期替代的甲状腺激素必须是纯的T4（如优甲乐-左旋T4），不建议选甲状腺片，因为甲状腺片是动物甲状腺晒干磨粉，它既包含T4，也包含T3。T3补充多了，TSH就会下降，掩盖了Ft4不足的现象。另外怀孕期间，总T3总T4会升高，因为TBG（甲状腺结合球蛋白）怀孕时会升高。怀孕时总T4是未怀孕时的1.5-2倍。怀孕6-7个月后，随着胎儿发育长大，所需的Ft4量也逐步增多，这时补充的优甲乐（L-T4）量也要逐步增加，确保TSH在2.5以下。所以必须每月查甲功。4、有哪些症状表明得了甲减，能否自检？答：甲减是可以自检的。当出现以下十个症状时考虑应甲减可能，建议到医院就诊：容易犯困，体力和精力都很不足；思维迟钝，注意力很难集中，记忆力下降；体重增加；皮肤干燥；指甲变得很脆，灰白，易折断；常常觉得冷；情绪容易低落抑郁；容易便泌；感到肌肉和骨骼僵硬疼痛，手感到麻木、血压增高或心跳变慢；胆固醇水平增高；等等5、如何预防甲减，比如从饮食，医药等方面？答：呆小症的病因预防：地方性的呆小症，胚胎时期孕妇缺碘导致母体甲状腺激素生产不足，胎儿得不到充足的供应是发病的关键。孕妇没有其他抗体阳性，单纯缺碘，可以补碘（多吃含碘食品）--对轻度患者，或补充成品（优甲乐，L -T4）--轻重中度都可以。散发性的呆小症，多由孕妇患的某些自身免疫性甲状腺疾病引起，明确病因进行预防。甲亢母亲妊娠期服用抗甲状腺药物尽量避免剂量过大，防止甲减产生，必要时可考虑加用优甲乐，保持TSH在2.5以下，最好1-2之间。并避免其他致甲状腺肿的药物。甲减的母亲妊娠期间优甲乐必须补足，保持TSH在2.5以下，尤其在怀孕头3个月内。饮食上是否需要补碘，就要看甲减的原因。如是甲亢用同位素治疗后出现的甲减，怀孕期间TRAb仍然阳性的孕妇，就要忌碘饮食。毕竟胎儿需要的主要是母体造好的成品甲状腺素（FT4）而不是碘元素。否则容易造成甲亢复发，或优甲乐需要量波动大，不宜控制。如其他原因造成的甲减，TRAb阴性，就不忌碘。成人甲状腺功能减退的预防：及时治疗容易引起甲减的甲状腺疾病，比如桥本甲状腺炎，即使当时甲功正常，由于抗体仍阳性，会继续破坏甲状腺，最终导致甲减，所以要调整免疫，降抗体，早日消除破坏甲状腺的因素。比如亚甲炎，病毒破坏导致大量甲状腺滤泡破裂，会疼痛，同时部分患者最终导致甲减。所以在治疗过程中，除了对症止痛以外，要早用激素，稳住甲状腺细胞膜，减少破损，防止以后的甲减产生。另外还得治本，消炎抗病毒，祛除抗原，从源头减少免疫反应。对手术治疗甲状腺疾病或放射性131碘治疗甲亢引起的甲减，由于手术切除或同位素破坏部分甲状腺滤泡（就像生产甲状腺激素的工厂），残存的甲状腺不足以生产足够的激素供机体正常使用，需要外源的甲状腺激素（优甲乐，L-T4）替代补足。所有中度或以上的甲减都需要终生优甲乐替代。6、得了甲减之后生活饮食方面需要注意些什么？答：甲减的发生与饮食营养有很大关系。1 补充适量碘（海带、紫菜，可用碘盐、碘酱油、碘蛋和面包加碘），忌用生甲状腺肿物质（如卷心菜、白菜、油菜、木薯、核桃等）。需要注意的是，对于甲亢同位素治疗后的甲减，TRAb还阳性，就得忌用碘；桥本甲状腺炎患者在服用高碘食品后会出现抗体的增多，所以不忌碘，但也不鼓励多吃。2.供给足量蛋白质（蛋类、乳类、各种肉类、鱼类；植物蛋白可互补，如各种豆制品、黄豆等）。3 限制脂肪和富含胆固醇（奶油、动物脑及内脏）的饮食。4 供给丰富维生素。7、得了甲减是否可以怀孕？答：得了甲减，只要补足（甲状腺功能正常）就能够怀孕，在怀孕期间也要一直补充足够量的甲状腺激素，而且需要每月监测甲功，因为随着胎儿的长大，所需要的Ft4也逐月增多，甲功每月在变，需要及时调整。甲减，甲状腺素合成不足，机体就不易受孕。即使怀孕，由于甲状腺激素是生长发育所必需的，孕早期不足就会造成胎儿神经系统发育障碍，导致呆小症；孕后期甲减，胎儿的生长发育迟缓。所以甲减要怀孕，前提是补足甲状腺激素。补足了，就与正常人一样。8、得了甲减能完全自愈吗？答：甲状腺滤泡细胞就是生产储存甲状腺激素的工厂车间，各种原因导致的甲状腺的破坏，如手术后甲减（手术切除部分甲状腺组织），同位素后甲减（放射性破坏部分甲状腺组织，不开刀的手术），桥本甲状腺炎（抗体破坏部分甲状腺组织），亚甲炎（病毒破坏部分甲状腺组织），都导致生产甲状腺激素的工厂车间减少了。被破坏的甲状腺滤泡是不可逆的，只能靠剩下的代偿。如破坏得少，残存的甲状腺细胞能代偿，甲功还能正常。破坏多了，即使代偿，残存的甲状腺拼命生产，也不足以替代，甲功就显示甲减，就需要外援的甲状腺激素终生替代。甲亢抗甲状腺药物过量导致药物性甲减，药物减量就恢复。因为药物并没有破坏甲状腺细胞（工厂车间），只是抑制甲状腺激素的合成（让机器转的慢一些，生产少一些），药物减量，生产就恢复，所以药物性甲减是可逆的。9、甲减和甲亢的主要区别？答：甲亢是多种病因使甲状腺功能增高、分泌甲状腺激素过多所致临床综合征。甲减是由多种病因引起甲状腺激素合成、分泌或生理效应不足所致全身性内分泌疾病。临床表现甲亢甲减代谢高代谢症状群：疲乏无力、体重减轻、怕热多汗、皮肤温暖湿润、常有低热低代谢症状群、面容及皮肤：怕冷、少汗、低体温、纳差、体重增加。颜面虚肿、舌大声嘶，毛发稀少、眉毛外1/3脱落，皮肤干燥精神神经系统激动、多言多动、烦躁失眠、手平伸细震颤。腱反射活跃疲乏、嗜睡、淡漠、行动迟缓、智力记忆力减退。抑郁或多虑，腱反射迟钝心血管系统心悸、气促、活动后加剧心动过缓，心排减少，心音低弱消化系统食欲亢进，大便次数增多，可有肝功能损害纳差、便秘、腹胀运动系统肌肉软弱无力，少数可出现周期性麻痹生殖系统女性月经减少、闭经，男性多阳痿、偶见乳房发育女性月经过多、闭经、不孕、可有溢乳，男性阳痿、不育水肿皮肤对称性黏液性水肿，好发于胫前。粘液性水肿昏迷实验室检查甲亢甲减基础代谢率增高减低摄碘率增高减低T3/T4增高减低TSH减低增高10、甲减患者可以哺乳吗？答：甲减患者可以哺乳，对婴儿影响不大。甲状腺激素通过乳汁的量极少，而且优甲乐替代只是替代到甲功正常水平，产后可正常哺乳。一般甲减患者怀孕时服优甲乐替代，在怀孕期间，随着胎儿生长，Ft4需要量逐步增加，分娩前达到最高峰。一旦分娩，原先在体内分享Ft4的胎儿已离开，母体甲状腺激素就可能会增高，甚至过量。所以建议在分娩后48-72小时后（母体达到平衡）复查一次甲功，及时调整优甲乐的剂量。而在甲减患者哺乳过程中出现甲亢，不论优甲乐过量或真正甲亢复发，乳汁中所含的T4量就会增高，新生儿自身的甲状腺发育就会受影响，必须等甲功正常后才能哺乳。本文系王曙医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

【概述】甲状腺相关眼病(thyroid-associated ophthalmopathy,TAO)是一种由多因素造成的复杂的眼眶疾病，居成人眼眶疾病的首位，从发现至今已经有200余年的历史。本病影响患者的容貌外观，损害视功能，给患者的生活与工作都带来极大的不便和痛苦。近些年来，许多国内外的专家学者对甲状腺相关眼病进行了研究，在发病机制和诊断方法上，取得了一定的进展，但是，甲状腺相关眼病的发病机制到目前为止尚不很明确，普遍认为是遗传因素、免疫学因素及外界环境共同作用产生。甲状腺相关眼病命名较为混乱，有Graves眼病(GO)、甲状腺眼病(thyroid eye disease)、内分泌浸润性眼病(endocrine infiltrative ophthalmopathy)、内分泌眼病(endocrine ophthalmopathy)、浸润性突眼(infiltrative exophthalmos)等。甲状腺相关眼病(thyroid-associated ophthalmopathy,TAO)的命名由A. P. Weetman在1991年提出，TAO绝大部分由Graves病引起，但其它甲状腺疾病如桥本甲状腺炎亦可导致TAO，故TAO命名较为合理，渐为广大学者所接受。甲状腺相关眼病的主要临床表现为眼睑退缩、结膜充血水肿、眼眶疼痛、眼球突出及运动障碍、复视、暴露性角膜炎和视神经受累。TAO多为双侧性，但亦可为不对称或单侧发病。合并甲状腺功能亢进的TAO约占90%，其可与甲亢同时发生，亦可在甲亢前或后发生。根据甲状腺相关眼病的严重程度不同，有内科药物治疗、放射治疗、眼部手术治疗、整容治疗等供选择，目的是改善症状、保护视力及改善容貌，均不是针对病因的特异治疗方法。因此，只有阐明了TAO的发病机制，才能获得满意的疗效。 【流行病学】甲状腺相关眼病的发病率研究受诸多因素的影响，包括检测方法的敏感性等。未出现眼征的Graves病患者，25%会出现TAO，若加上已出现眼征的GD患者，比例将上升到40%。对于大部分的GD患者，经过CT、MRI或眼内压检测，都会发现亚临床的眼部异常。发展到严重程度TAO患者不超过患者总数的3-5%。对于总体人群而言，甲状腺相关眼病的发病率为：每年每10万人中有19人发病，男女比例为3：16。近年来，由于一些国家吸烟率下降，及医师对甲状腺相关眼病的重视及早期诊断，TAO发病率略有下降1。TAO患者的平均年龄较GD患者大，为46.4岁,而普通GD患者的平均年龄为40岁。与Graves甲亢相同，TAO好发于女性，男女比例为：轻度TAO患者为1:9.3，中度TAO患者为1:3.2，重度TAO患者为1:1.4。甲状腺相关眼病在老年人及男性中更容易发展到严重状态，其原因尚不清楚，可能与吸烟这一危险因素相关。在种族差异性方面，欧洲人比亚洲人更易患TAO，其发病率为42%:7.7%，原因不明。一项对中国GD患者的研究显示，CTLA-4基因上启动子区域-318C/T多态性可能与中国GD患者患TAO的风险较低有关1。在其他方面，若TAO患者同时患有1型糖尿病，其发展为威胁视力TAO(DON)的发病率增高，经治疗后视力恢复程度差，且在手术治疗中有更高的出血风险。TAO患者合并出现重症肌无力的概率是普通人群的50倍，若TAO患者眼睑上抬无力严重和(或)出现不典型的眼球运动，需考虑重症肌无力的诊断。 吸烟是TAO最重要的一个可改善的危险因素，在一些吸烟率降低的国家，如西欧的一些国家，其TAO的发病率有所下降，而吸烟率上升的国家，如波兰及匈牙利，TAO的发病率上升。此外，甲亢的治疗方案、TSHR抗体水平、药物、年龄的增大及压力也是可能的危险因素。【病因与发病机制】甲状腺相关眼病的病因至今不明，诸多研究表明甲状腺相关眼病是一种器官特异性自身免疫性疾病，并与多种致病因素有关。目前研究认为它是一种与丘脑下部-垂体-甲状腺轴相关的眼部病变。本病与遗传有关，也是一种极其复杂的自身免疫性疾病，即T淋巴细胞亚群比例失调，致使B淋巴细胞增多，免疫球蛋白水平升高。淋巴因子增多，成纤维细胞激活，产生过多细胞外物质和胶原纤维。一、遗传因素甲状腺相关眼病的遗传因素与Graves病有密切关系，各方研究亦多从Graves病着手。在研究Graves病的遗传倾向时，常用的有家族聚集性研究和双胞胎研究。(一) 在家系研究方面，国内彭惠民等对GD家族史GD先证者及对照人群进行了三代家族史及血统成员的研究，显示GD符合常染色体显性遗传，以多基因遗传为主，存在主基因效应，主基因位于HLADR3或与其紧密连锁。证明家族性GD中遗传因素在其发病中起重要作用。(二) 在特异基因研究方面，HLA复合体在抗原提呈及T细胞识别抗原的过程中起重要作用，和很多自身免疫性疾病的发病有关。Graves病是一种器官特异性自身免疫病，其遗传易感性与HLA复合体某些等位基因密切相关。HLA-Ⅱ类的基因产物HLA-DP、DQ、DR呈递抗原，与甲状腺组织内CD4+或CD8+T细胞受体结合，活化T细胞，产生淋巴因子，并激活B细胞产生自身抗体，引起GD。GD与HLA的关联性研究中，显示中国人HLA Bw46为GD易感基因，男性患者B46、DR9、DQB1*0303增高，女性中DQA1*0301增高。(二) CTLA-4基因(2q33) CTLA-4与CD28都是免疫球蛋白超家族成员，结构相似而功能相反，CD28起正刺激作用，CTLA-4为负向刺激作用，两者对维持淋巴细胞平衡起重要作用，防止自身反应T细胞过度激活。CTLA-4表达或功能降低可引起自身免疫性疾病的产生。CTLA-4与TAO的敏感性有关。对其它很多自身免疫疾病，CTLA4外显子多态性都与较严重的疾病状态有关。 二、免疫因素Trokel认为，Graves病患者发生双眼眶内炎症可能是一种原因不明的器官特异性自身免疫紊乱。淋巴细胞或免疫球蛋白攻击自身抗原：可能是成纤维细胞或横纹肌的表面膜抗原，也有可能是抗原抗体复合物沉积于眶内软组织，并引起淋巴细胞浸润。按照Konishi等的观点，甲状球蛋白、抗甲状球蛋白免疫复合物对眼外肌肌膜的亲和力比对骨骼肌、心肌、肝、肾和脾脏的亲和力强。国内有人对Graves眼病眼眶组织病理与IgA和IgE表达的研究发现：IgA和IgE在Graves眼病自身免疫反应中起重要作用，免疫反应引起组织间黏多糖的堆积和眼外肌的破坏。临床上应用皮质类固醇治疗获得良好效果，也可间接说明Graves病眼部病变的发病机制。2(一) 共同抗原学说 很多研究表明，甲状腺相关眼病是一种器官特异性的自身免疫疾病。关于其致病原因，甲状腺和眼的共同抗原学说普遍为大家所接受。关于其共同抗原，研究较多的是促甲状腺激素(TSH)。TAO患者体内常有多种针对自身抗原的自身抗体，如针对TSHR、甲状腺过氧化物酶(TPO)、Tg的自身抗体，其中以针对TSHR的自身抗体最为重要。TSHR也存在于甲状腺相关眼病患者眼眶结缔组织和眼外肌中。若TSH就是我们要寻找的共同抗原，较难以解释眼型甲状腺相关眼病患者其甲状腺并未受累。其它可疑的共同抗原有乙酰胆碱酯酶、甲状腺过氧化物酶、促生长因子C等。(二) 眼外肌抗原 眼外肌抗原是一组在眼外肌中，尤其是TAO患者眼外肌中发现的自身抗原。除上述可能的共同抗原外，眼外肌抗原也可能是TAO中的自身抗原。其中64KD抗原群、55KD抗原、G2S的研究相对较多。GD患者不论是否存在TAO，均可表达甲状腺与眼眶交叉抗原的抗体。约70%的TAO患者可以表达人眼外肌膜抗原的抗体。抗体滴度与眼病的临床活动性和病程密切相关。64KD抗原群是包括从63-67KD范围内的三种抗原。其中67KD蛋白证实为Fp亚基，超过60%TAO患者血清中可检测到67KD抗原抗体，受累的眼肌数量与Fp的阳性率密切相关。63KD抗原被认为是肌集钙蛋白。40%活动性TAO、4%稳定性TAO及5%正常人血清可检测到抗63KD抗体。许多学者认为抗Fp亚基抗体是监测TAO中眼外肌免疫介导损伤的良好指标，但其免疫反应可能为继发性反应。分子量为64KD的蛋白，在甲状腺及眼外肌均有表达，推测其与TAO早期病变相关。G2S在甲状腺、眼外肌、骨骼肌中均有表达，其在眼外肌中的表达强度高于其它部位骨骼肌。Gunji等在药物治疗甲亢前检测了19个GD患者的血清，其中15个病人G2S抗体阳性的病人在经过甲亢药物治疗后均发展出眼部病变，4个G2S抗体阴性的患者均未出现眼部病变，认为G2S抗体是个很好的预测甲亢病人发生眼部病变的指标。自身抗体主要通过以下机制造成病理损伤：(1)抗体介导的细胞毒作用：自身抗体与抗原相结合，通过不同途径杀伤靶细胞，固定并激活补体。C1q是可溶性的Fc受体，能与IgG或IgM的Fc段结合，导致补体系统级联反应的作用，最后使细胞发生不可逆性破坏，细胞内容物漏出，细胞溶解；通过免疫调理，靶细胞黏附于吞噬细胞表面，被吞噬裂解。(2)抗体刺激靶细胞：抗体与细胞膜表面的靶抗原结合后，不结合补体，不损伤细胞，反而受刺激而致功能亢进。某些甲状腺功能亢进症患者血清中含有长效甲状腺刺激素(LATS)，LATS与甲状腺细胞表面抗原结合，细胞内蛋白合成增加，高尔基复合体增大。LATS促进甲状腺分泌增加，造成甲状腺功能亢进症。(3)抗体中和作用：抗体与体内有重要生理活性的抗原物质或受体结合,使其灭活,丧失功能,从而出现相应病症。(4)抗体与抗原形成免疫复合物后的损伤作用：尚未发现免疫复合物参与了甲状腺相关眼病的发生。甲状腺相关眼病的免疫机制32(三) 细胞免疫 在甲状腺相关眼病的发病过程中，至少有三种细胞参与了这一过程3，即B细胞、T细胞及眼眶成纤维细胞。在TAO发病的早期，B细胞起主要作用，产生抗自身抗原的抗体。但是，在TAO的发展过程中，激活的T细胞浸润于眼眶组织，放大了B细胞的反应，与眼眶成纤维细胞相互作用，释放细胞因子，刺激成纤维细胞增生并产生GAG，引起眼眶局部炎症反应及水肿。TAO病人血清中存在着多种细胞因子异常。如IL-1Ra、sIL-2R、IL-6、IFN-αRI、IFN-αRII、sCD30等。IL-6在TAO患者的眼外肌中阳性率较高，在眼眶脂肪组织中阳性率相对较低，发现TAO患者眼外肌肿大程度与TNF-αmRNA表达正相关，眼眶容量与IL-6 mRNA正相关。在TAO病人，IL-1由球后浸润的单核细胞、激活的T细胞及局部的成纤维细胞产生，分泌的IL-1又作用于眼眶成纤维细胞，可刺激其合成大量的葡萄糖胺聚糖(GAG)。大量的GAG 聚集是眼眶结缔组织及眼外肌的特征性改变。Cawood5通过体外培养TAO患者的眶组织成纤维细胞，应用IL-1,TNF-a刺激细胞生长，结果显示TAO患者眶后组织ICAM-1含量比正常组织增8到10倍。而应用这二种细胞因子的抑制剂后，ICAM-1表达下降约90%-99%。血清中sIL-2R升高是一种强烈抗原刺激反应的标志，TAO患者眼眶组织中可检测到IL-2,且浸润性突眼患者的sIL-2R水平明显高于不伴眼病的GD患者。许多实验发现TAO病人球后浸润的T细胞有IFN-γ表达，IFN-γ刺激球后组织表达MHC-II类抗原，使其将自身抗原呈递给自身反应T细胞，导致组织的损害。且IFN-γ使眼外肌及眶成纤维细胞对抗体依赖性细胞介导的细胞毒作用(ADCC)更敏感。三、环境因素吸烟是TAO最重要的一个可改善的危险因素。虽然进行相关研究常有诸多限制和困难，但是仍有强有力的证据证实吸烟与TAO疾病发展的因果关系，包括许多大型的病例-对照研究。据EUGOGO的研究，40%以上的TAO患者都吸烟。吸烟可促进TAO的发生，在TAO患者中，吸烟者更易发展到严重状态，且TAO的严重程度与每天吸烟的数量多少相关，吸烟能与IL-1协同作用刺激眼眶组织的脂肪生成，使眼眶结缔组织容量增加，此外，吸烟使131I治疗后TAO进展，还会削弱药物治疗的效果。研究表明，即使总的吸烟量相当，曾吸烟但戒烟者也要比仍在吸烟的患者风险低。吸烟的GD患者，其发展为TAO的风险是不吸烟患者的5倍。吸烟的效应呈剂量相关：每天吸烟1-10支，其复视或突眼的相对风险为1.8；每天吸烟11-20支，其风险为3.8；每天吸烟大于20支，其相对风险将达到7.0；对于已戒烟者，即使曾经吸烟大于20支/天，其风险也不会很显著。因此，戒烟是预防和治疗甲状腺相关眼病的重要措施。其可能的机制有：吸烟能导致氧化应激状态，从而引起眼部纤维母细胞增殖反应；低氧也可以刺激眼眶成纤维细胞增殖并产生GAG；尼古丁和焦油可以使成纤维细胞在IFN-γ的作用下增强HLA-II型分子的表达；香烟提取物可增加GAG产生及脂肪生成。四、危险因素除了吸烟这一危险因素外，还有下列可能的危险因素。①性别：TAO好发于女性，但男性更可能进展到严重状态。②甲亢的治疗方案：有研究称放射碘治疗可能加重TAO的程度。③TSHR抗体水平：TAO的严重性及活动性与TSHR抗体水平相关。④遗传、药物、逐渐增大的年龄及压力。1【病理】 大体观察，患者眼外肌肌腹明显增粗，体积可为正常的8倍左右，质硬，无弹性，活动度显著下降，可为苍白、粉红、褐色或暗红色，夹杂白色纤维条纹，被动牵拉试验明显受限。内直肌对视神经影响较大，通过对内直肌的厚度、面积、占眼眶断面面积比率的观察，可评估TAO病人眶内病变的严重程度，了解眼部病变对治疗方案的敏感度。随着肌肉纤维化，眼球活动受限，眶组织增多导致突眼，突眼加重角膜暴露导致溃疡，眼眶后压力增大，逐渐导致视神经病变以至失明。光镜下，肌纤维横断面肥大的较多，大小不均，呈圆形、梭形或不规则形。部分肌纤维界限不清，细胞可见空泡、变性、坏死。眼眶所有组织有淋巴细胞及浆细胞浸润。可见脂肪细胞浸润及组织增生，呈纤维细胞活化后，葡萄糖胺聚糖(GAG)和透明质酸酶增加，GAG造成组织水肿。眼外肌纤维增粗，可见间质炎性水肿，有淋巴、单核及巨噬细胞浸润。早期眼外肌纤维尚正常，后出现透明变性、GAG沉积、透明质酸酶增加，肌肉纹理模糊、消失，组织松散。早期T淋巴细胞浸润为主，后期以成纤维细胞增生为主，导致组织增生及纤维化。脂肪组织积存于肌纤维间，呈链状。通常情况下，活动期TAO病理表现主要以葡萄糖胺聚糖的聚集和炎症细胞浸润为主,而静止期病理表现主要以组织蜕变和纤维化为主。但是对于每一个TAO患者活动期和静止期通常没有明确界限,所以在TAO患者病理表现中也会出现肌纤维的充血肿胀和萎缩纤维化共存的现象。【临床表现】在临床上，TAO的发病呈双峰显示。40岁左右为发病高峰，60岁左右为次高峰。女性较男性多见，男女比例接近1：6，严重病例常发于50岁以上和男性人群。TAO最常见的首发症状为眼睑退缩，伴或不伴突眼，发生于70%以上的病人。在TAO早期，40%左右的病人可出现眼部激惹状态，眼部疼痛、畏光、流泪等。复视较少作为首发症状出现，但会逐渐进展，通常在行走、疲劳、长期凝视至极限时出现，可伴有疼痛。与凝视无关的眼眶疼痛较少见，可出现于有严重眼部充血时。约5%患者会出现视力问题，如视力模糊，可能是甲状腺视神经病变的先兆。眼球不全脱位发生于0.1%的病人，是一个极度危险的信号。在体征方面，虽然TAO患者会出现一系列临床体征，但是很少会在一个患者身上全部表现出来。最常见的体征是上眼睑退缩，下落迟缓，发生于90%-98%的TAO病人，具有诊断价值。其次是软组织受累的体征，如眼睑充血肿胀，球结膜充血、水肿，泪腺充血水肿。眼球突出亦很常见，常伴随下眼睑的退缩。这些病人可能出现眼睑关闭不全，很多病人可出现角膜上皮点状脱落，尤其是本身睑缘缝隙较宽的患者。由于眼外肌的受累，大多数患者都会出现眼球多个方向上的运动限制。除此之外，还有一些不常见的体征如上角膜缘角膜结膜炎，角膜溃疡，视神经病变等。(一) 眼睑退缩、下落迟缓上睑退缩、下落迟缓是具有诊断价值的眼征。睑裂宽度与种族遗传等因素有关。在甲状腺相关眼病中，通常为眼睑退缩，即上睑缘升高，若上睑缘或下睑缘达到或超过角膜缘，或当下睑缘在角膜缘下方1-2mm，就可诊断为眼睑退缩。在眼睑退缩中，上睑退缩多见。当眼球向下看时，正常人上睑随之下移；但TAO患者向下看时，退缩的上睑不能随眼球下转而下移、或下落缓慢称其为上睑迟落。TAO患者出现眼睑退缩的原因可能是：Muller肌作用过度；提上睑肌或下睑缩肌与周围组织粘连。 (二) 眼球突出眼球突出也是TAO患者常见体征之一，眼球突出度通常用Hertel眼球突度计测量。眼球突出度的正常上限在正常人群中也有较大差异，即使用同样的观测者和仪器。不同的性别、年龄、种族，其眼球的正常上限都不同。有观察发现女性的突眼度测量值常比男性低，儿童的突眼度比成人低，亚洲人较白种人低。中国人正常眼球突出度双眼在12-14mm，大于上限或双眼突出度差值超过2mm时应诊断眼球突出。TAO患者的眼球突出常伴有其他特殊的眼部改变。若为单纯的眼球突出，应考虑其他眼部病变，注意鉴别诊断。对于TAO患者，多为双侧眼球突出，可先后发病。早期多为轴性眼球突出，后期由于眼外肌的纤维化、挛缩，出现眼球突出并固定于某一眼位，影响外观。有的患者甲亢控制后，眼球突出更加明显，称为恶性突眼。此类病变发展较快， 眼睑和结膜水肿明显，眼球突出加重，角膜暴露，出现溃疡甚至穿孔，若不及时治疗可导致严重后果。(三) 软组织受累TAO患者眼眶炎性细胞大量浸润，血管通透性增加，组织间液增多，加上成纤维细胞分泌的GAGs增加，吸收大量水分，出现软组织受累，以急性期及浸润性TAO为重。软则织受累包括：眼睑充血肿胀，是引起暴露性角膜炎的主要原因；球结膜充血水肿；泪器受累，如泪阜、泪腺的充血水肿；眼眶软组织肿胀等。由于眼部软组织受累，常可引起患者的一系列临床症状，如眼部不适、眼干、胀痛、异物感、畏光、流泪、复视、视力下降等。(四) 眼外肌受累TAO通常都会出现眼外肌病变，多条眼外肌受累，但受累程度可不同。受累较多的依次是下直肌、上直肌和内直肌，外直肌受累较少见。当眼外肌纤维化时，患者可出现明显复视。眼球向受累肌肉运动相反的方向转动障碍，如下直肌病变，眼球向上转动受限，这是由于下直肌挛缩所致，而非上直肌麻痹，称为限制性眼外肌病变。眼外肌增厚，患者多主诉复视、以及向增厚肌肉方向运动时眼球有拉力不适感。除了因眼球突出影响患者容貌外，更严重的是复视造成头疼、眼胀、生活学习和工作极端困难。其次是看近物或阅读不能持久，久后患者感到眼痛、头昏，类似青光眼的表现。(五) 角膜受累TAO患者眼眶软组织水肿，眼睑闭合不全常可导致角膜炎，角膜溃疡等。若患者继发感染，角膜灰白，炎性浸润、坏死形成溃疡，可伴有前房积脓、化脓性眼内炎。严重时患者失明、剧痛，需摘除眼球。(六) 视神经病变视神经病变是TAO的继发性改变，主要原因是由于眶尖眼外肌肿大对视神经压迫、眶内水肿或眶压增高所致。本病变进展较缓慢，视功能逐渐下降，很少有急性发作者。此时患者视力减退、视野缩小或有病理性暗点；眼底可见视乳头水肿或苍白，视网膜水肿或渗出，视网膜静脉迂曲扩张。CT和MRI常显示患侧眼外肌明显肥厚，尤其是眶尖部，同时可见视神经增粗，眼上静脉增粗等表现。Graves眼病的体征与症状患者 (%)体征眼睑挛缩91突眼62眼外肌功能障碍43视神经损伤6症状眼痛30流泪23复视19畏光18视力模糊8视力下降2Bartley et al.33【自然病程】甲状腺相关眼病与Graves病关系密切，TAO可发生于Graves病之前或之后，但是对于大多数的病例，TAO与GD是同时发生的。TAO极少发生于GD之前超过一年，但是可能在GD发病后的任何时间发生。除了甲亢之外，在一项120例TAO患者的发病率研究中，0.8%TAO发病与甲减有关，3.3%与桥本甲状腺炎有关。对于未接受任何治疗TAO患者的自然病程，文献研究报道较少。最早的对TAO自然病程进行描述的是Rundle曲线。甲状腺相关眼病发病隐匿，突然起病，病变的早期为进展期，进展期至少持续数月，反映了自身免疫的进展过程---眼眶组织炎症、淋巴细胞浸润、GAG产生及水肿。病情进展到一定程度后进入平台期，平台期持续一到数年，病情自发缓慢改善，反映了炎症反应逐渐消退。随着炎症的消退，眶内组织纤维化发展，受累组织无法恢复到先前的完全健康状态，患者仍有残余症状如突眼及慢性眼外肌功能障碍。Perros等对59例TAO患者随访一年，发现22%的患者病情明显好转，42.4%患者轻度改善，22%病情稳定，13.5%病情恶化。甲状腺功能正常的TAO倾向于自然缓解，通常比甲亢患者的眼病更轻。【检查】一、实验室检查由于TAO患者的病情与甲状腺功能密切相关，通常应检测患者的全套甲状腺功能：血清TSH测定；血清总T3，总T4(TT3，TT4)和游离T3；游离T4(FT3，FT4)的测定。 除了甲状腺功能的测定外，通常还需进行自身抗体的检查：促甲状腺素受体抗体(TRAb)在未治疗的甲亢伴TAO患者中阳性为91%， 患者经过治疗症状缓解后，TRAb明显下降。 TRAb呈阳性，代表甲亢未治愈，仍有复发可能，阴性者预示着患者可能有较长时间的缓解期。大约50%甲状腺功能正常的TAO患者可查出甲状腺刺激抗体。抗甲状腺球蛋白抗体(TgAb)滴度在TAO患者为25%，正常人达10%，正常老年女性为10%～20%。甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)可反映甲状腺自身免疫病变的性质与程度，与TgAb相比假阳性率更低，桥本甲状腺炎和GD患者中TPOAb的阳性率95-100%和60-85%。除此之外，还有眼外肌自身抗体，如线粒体琥珀酸脱氢酶黄素蛋白亚基(抗Fp亚基)、G2S和肌钙蛋白等抗原抗体，后者尚未成为临床诊断依据，但有实验观察G2S抗体及抗眼肌抗体在TAO患者激素治疗无效时水平不降低，在治疗有效者复发时水平再次升高，提示抗眼肌抗体(EMAb)及G2SAb可作为激素治疗无效及复发的预测指标。 炎性因子的检测：研究显示，氨基葡聚糖(GAG)在活动性眼病患者血浆和尿中水平升高，免疫抑制治疗则可降低其水平。但是否可用血浆或尿GAG水平评价眼病活动度，尚需进一步证实。其次，白介素-6(IL-6)在活动性TAO患者血液中水平显著升高，经有效治疗，IL-6可明显下降，有助于对突眼活动度及治疗反应进行判断。二、影像学检查：(一) 超声检查：经济有效的筛选方法。A超 A型超声可精确地测量眼肌的厚度，为甲状腺相关性眼病提供定量诊断依据。甲状腺相关性眼病在疾病的活动期各眼外肌肿胀，A超提示眼肌厚度增加，此时进行药物治疗，可取得较好的疗效。当疾病进入静止期，眼外肌纤维化，A 超提示眼外肌厚度不变或减小，可根据情况选择手术治疗。A超可反映眼外肌内部反射率，标准的A超可定量地测量眼外肌和视神经的宽度。也可表现为眶周及视神经鞘膜的实体性增厚，偶见泪腺水肿。与对照相比，TAO患者的反射率较低，提示水肿。反射率低的患者对免疫抑制治疗的反应更佳，反射率≤40%者的治疗有效预测值为73%。但是A超很难直观的分析肌肉间的关系，和软组织的情况，故因结合其他手段综合判断。 B超 B型超声可形象和准确地显示病变的位置、形态、边界等，同时，根据回声的特性可以较准确地判断病变的组织结构。对甲状腺相关眼病患者来说，眼外肌增粗临床上只能确诊12％，但B超声波检出率是95％。B型超声检测眼外肌厚度，可重复性好，操作简单，病人容易接受。到目前为止，B型超声图像直观，易于理解，对非超声波医生来说，图像简单易懂，增粗的眼外肌清晰可见。对人体无损害可反复多次检查，有利于随诊监测疾病进程，指导临床治疗。B型超声的缺点是根据图象进行人工定位测量，缺乏客观的检查标准，存在更多的人为因素，结果准确性和可重复性稍差。(二) CT CT分辨率较高，能清晰地显示眶内软组织和眼眶骨性结构，是TAO的一种简单有效的常规检查。常用检查方法有水平扫描、冠状扫描、矢状扫描。TAO最突出的CT特点是单眼或双眼、一条或多条眼外肌呈梭形肿胀，下直肌最易受累，其次为内直肌、上直肌、外直肌，其肌腱正常。Wiersinga等用CT扫描检查80例未经任何治疗的TAO患者，发现下直肌肥大为60%，内直肌占50%，上直肌占40%，外直肌为22%。肥大的眼外肌一般边界清楚，主要病变集中于肌肉内。但急性浸润性TAO中，肥大眼外肌边缘可不清，部分可结节样改变。需要注意的是，在水平扫描中，单独的下直肌肥大呈一肿块影，可能将此误认为眶尖肿瘤，此时最好加做CT冠状扫描，能较好地显示肥大的下直肌。此外，典型特征还有脂肪水肿，眶隔前突等，及肌肉肥大的继发改变如视神经受压，眶骨改变等。应用眼外肌CT三维重建技术可直观显示四条眼直肌形态，为评价眼外肌受累程度提供客观依据，并可与眶内软组织、眶壁、眶尖及眶周病变进行鉴别诊断。虽然CT扫描可清晰显示眼外肌肥大，但不能鉴别早期肌肉水肿或后期纤维化。 淋巴瘤或转移癌等可引起眼外肌肥大，类似TAO，鉴别诊断困难时，可在CT检查指导下进行针刺活体组织检查。(三) MRI MRI也是观察眼外肌很有价值的方法。冠状位、斜矢状位及轴位扫描可以观察眼直肌的直径、走行及肌腱情况，且软组织分辨率明显高于CT。眼眶组织能更清晰的显示，可以选择任意方位扫描。在活动性TAO中T2驰豫时间延长，而免疫抑制治疗可缩短该时间。MRI影像对TAO的诊断已不仅仅局限于眼外肌（EOMs）的形态学改变，而更多的是研究眼外肌信号的改变。有研究认为T2持续时间与水的含量密切相关，T2时间延长表示其含水量高，为急性期；T2时间缩短则表明其含水量少，即纤维化期。与CT相比，MRI可评价疾病活动性(T2脂肪抑制序列强弱可反映眼肌水肿程度)，不能直接反映眶内炎症反应。但MRI能检查出临床不易检出的隐蔽病变部位，如NOSPECS2级患者，眼睑、泪腺的内部结构改变基本无法观察，而MRI可表现出眼睑、泪腺、提上睑肌等软组织体积增厚，T2wI信号增高；MRI可显示3级患者眼眶组织增厚情况，如眼眶骨壁轻度弯曲，“可口可乐瓶”征。视神经受损是TAO严重的临床表现，MRI表现为眼外肌于眶尖部呈环行肥厚、视神经轴受压迫、形状扁平、局部有水肿及蛛网膜下腔形态中断等。此外，MRI可以作为TA0球后放射治疗疗效预测的重要手段，信号强度比值愈高，疗效愈好。2(四) 生长抑素受体显像(奥曲肽扫描) 是一种评价疾病活动性的新方法，可使炎症活动期眼眶组织细胞显像，有助于评判TAO的临床分期。有研究显示，通过99Tc 标记奥曲肽眼眶显像判定TAO的活动度，结果显示活动组的TAO患者眼眶的奥曲肽摄取比值明显高于非活动组。摄取比值与CAS评分值有良好的一致性，活动组的TAO患者治疗前后奥曲肽摄取比值有显著差异，也与CAS评分变化一致。铟(111In)标记奥曲肽在活动性眼病患者眶内聚积水平高于非活动期，该方法对治疗效率的阳性预测率为90%-92%。生长抑素受体显像结果受眶内组织受体亚型及其表达量、循环中生长抑素水平的影响，当病变组织部表达可与生长抑素类似物特异结合的相应受体亚型或表达量很低时，易出现假阴性结果，因此，该昂贵且非特异性的技术对眼病活动性及治疗效果的评判能力有限。【诊断与鉴别诊断】一、诊断TAO在内分泌科及眼科都较常见，90%以上TAO患者伴有GD，根据甲状腺功能亢进病史及眼部的临床表现，一般较易诊断。甲亢的典型症状有怕热、心悸、手颤、情绪激动、体重下降、胫前水肿等。眼部典型特征有上睑退缩、下落迟缓、眼睑肿胀、疼痛、单眼或双眼突出、眼球活动受限及复视等。不典型的病例需通过相应的实验室检查、影像学检查及其它检查，可进行判断。参照Bartley的TAO诊断标准，若患者出现眼睑退缩：只要合并以下体征或检查证据之一，即可做出TAO诊断。①甲状腺功能异常，患者血清中TT3、TT4、FT3、FT4水平升高，TSH水平下降；②眼球突出，眼球突出度≥20 mm，双眼球凸度相差＞2 mm；③眼外肌受累，眼球活动受限，CT发现眼外肌增大；④视神经功能障碍，包括视力下降，瞳孔反射、色觉、视野异常，无法用其他病变解释。若缺乏眼睑退缩，要诊断TAO，患者须具备甲状腺功能异常外，还应有以下体征之一，眼球突出、眼外肌受累或视神经功能障碍，并排除其他眼病引起的类似的体征。根据2006年EUGOGO的建议，急性TAO的诊断标准为：①症状：无法解释的视力减退；单眼或双眼视物颜色强度或亮度改变；突发眼球“脱出”（眼球半脱位）病史。②体征：明显角膜浑浊；视乳头水肿。非急性Graves眼病的诊断标准：①症状：近1-2月出现畏光；严重的眼部异物感或沙砾感，经人工泪液治疗无好转；近1-2月感到眼部或眼部后方疼痛；近1-2月眼部或眼睑的外型出现变化；近1-2月出现复视。由于甲状腺相关眼病严重程度不同，与其治疗密切相关，常用TAO的严重度及活动度来评价甲状腺相关眼病的病情。1997年美国甲状腺学会（ATA）的TAO眼病分级标准，即NO SPECS标准，如下表所示。TAO分级标准(ATA)1分级定义英文缩写0无症状或体征N no signs or symptoms1只有体征而无症状O only signs2软组织受累(有症状及体征)0 无 a 轻度 b 中度 c 重度S soft-tissue involvement3眼球突出>正常上限3mm，有或无症状0无 a>正常上限3-4mm b>正常上限5-7mm c>正常上限8mmP proptosis4眼外肌受累(常伴有复视及其他症状体征)0无 a各方向极度注视时运动受限 b运动明显受限 c单或双眼固定E extraocular muscle involvement 5角膜受累0无 a角膜点染 b角膜溃疡 c角膜云翳、坏死、穿孔C corneal involvement6视力变化(视神经受损)0无 a视力为0.63-0.5 b视力为0.4-0.1 c视力肝炎、治疗前存在脂肪肝、以及激素撤药后免疫激活引起的免疫性肝损害。因此，建议静脉甲泼尼龙累计剂量应控制在6-8g，不要快速停用激素，且在治疗前须评估患者的肝脏功能、病毒指标、自身抗体等，并进行随访。对于威胁视力TAO患者，常使用大剂量静脉冲击的系统激素治疗，较口服用药疗效好，在静脉冲击治疗的1-2周内，视神经病变有可能会继续进展，减量过快，也可能使DON复发。球后注射或结膜下注射 有学者认为，为减少皮质类固醇所致全身不良反应，可采用球后注射法治疗活动期眼病。局部注射治疗疗效弱于口服治疗。目前尚无确切证据证明其是否会损伤眼球。治疗有效通常定义为，在12周内出现下列三项或三项以上改变：①突眼度下降>2mm②眼睑宽度下降>2mm③眼压下降>3mm④眼直肌总宽度下降>3mm⑤凝视初始时无复视或复视等级降低⑥视力增加。对于部分甲状腺相关眼病患者，疾病有可能复发。不同的治疗方案，患者的复发率也不同。到目前为止，对于激素治疗停用的时机仍无定论。长期使用皮质类固醇，其可能的副作用有：出现Cushing面容，糖尿病，忧郁，慢性病的复发，感染，高血压，低钾血症，骨质疏松，体重增加，胃溃疡，多毛，白内障等。严重者发生股骨头坏死、严重肝细胞坏死。因此使用前应取得患者的知情同意。2、其他免疫抑制剂治疗环孢素 为避免复发及减少皮质类固醇的使用剂量，非激素免疫抑制剂开始被应用于眼病治疗。其中，环孢素是目前被认为较有效的药物之一。它可通过抑制T 淋巴细胞活性、抑制单核细胞与巨噬细胞的抗原表达、诱导T辅助细胞活性、抑制细胞因子的产生而影响体液免疫与细胞免疫。对缩小肿大的眼外肌、 减轻突眼、改善视力、使眼球总积分下降有一定疗效，目前对其治疗TAO的总效果仍有争论。有研究认为，环孢素与糖皮质激素联用效果优于单用任何一种药物， 特别是对单用激素抵抗以及病变持续活动需要长期干预的患者，单用任何一种药效果均差，宜联合用药。Kahaly报告，40例中重度TAO患者被随即平均分为单用口服泼尼松和口服泼尼松+环孢素5mg/(kg*d)联合治疗两组。结果显示，两组患者眼病较前均有改善，而环孢素组更显著；环孢素的主要不良反应为肝肾功能损害，副作用较大，因此建议治疗剂量不超过5mg/(kg*d)，并定期监测血药浓度。静注丙种球蛋白 Kahaly报告，40例重度活动性TAO患者被随机分为泼尼松(19例，100mg/d)和静注丙种球蛋白(21例，每三周连续2天予以1g/kg)两组，维持治疗18周。结果显示，两组缓解率均为63%，静注丙种球蛋白组患者的甲状腺相关自身抗体下降水平较显著，但有患者出现发热(1例)和头痛(1例)两种不良反应。生长抑素类似物 生长抑素可抑制许多细胞因子的生长，包括肿瘤细胞。它对甲状腺疾病患者可抑制TRH,TSH,T3,T4的分泌，也可抑制甲状腺的生长。奥曲肽为长效生长抑素类似物，有结果表明，其作用较糖皮质激素降低TAO积分更明显，并且减轻组织炎症和改善眼肌运动障碍，减少葡萄糖胺(GAG)的生成。但近期的随机对照研究不支持生长抑素类似物用于治疗TAO。大剂量奥曲肽也可导致头痛、乏力、水肿、高血糖等反应。有学者提出，使用可结合所有生长抑素类似物受体亚型的生长抑素类似物(例如SOM230)可能会有一定疗效。其他 虽有报告显示，霉酚酸酯、雷公藤、甲氨蝶呤等免疫抑制剂对TAO也有一定疗效，但尚待大规模临床试验证实。目前上述药物仅推荐作为皮质类固醇的辅助治疗，而不推荐单独使用。3、血浆置换法血浆置换疗法适用于严重急性进展期的病人，通过血浆置换可清除或减少与本病相关的抗原、 抗原抗体复合物以及某些细胞因子，还能影响血浆粘滞性及血浆内的组成成分。但目前对其确切疗效仍难以肯定，临床上常需配合使用糖皮质激素或免疫抑制剂(硫唑嘌呤或环磷酸胺)。一般5--8d内行血浆置换4 次，置换出血浆共1OL，代之以稳定的血浆蛋白溶液。在末次置换后，加用强的松40mg/d和硫唑嘌呤100mg/d,3、4周后逐渐减至维持量，总疗程3个月。近年来应用血浆置换治疗TAO也有报道，但相关报道不多。二、放射治疗对TAO患者的放射治疗，通常有单纯眶部放射治疗及眶部放射治疗联合皮质类固醇治疗两种。对于中重度TAO患者适用。威胁视力TAO(DON，dysthyroid optic neuropathy)患者并不推荐使用放射治疗。眶部放射治疗的机制是射线照射眶内组织，杀伤眶部浸润的淋巴细胞及炎性细胞，从而抑制细胞因子的释放，使眼眶成纤维细胞增殖及GAGs形成减少。对于TAO患者的眶部放射治疗，累计剂量通常为20Gy，分成10次剂量在2周期间完成，是最常使用的方法；也可以每天2 Gy在20周内完成，有效且易于耐受。单纯眶部放射治疗 临床数据及经验均支持小剂量、长程眶部放疗，但仅适用于≥35岁患者。一项研究中，TAO患者随机分为口服泼尼松(3个月)+0 Gy放疗和口服安慰剂+眶部放疗(总剂量20Gy)两组，缓解率分别为50%和46%(P>0.05)；但口服泼尼松治疗起效快、且缓解软组织症状效果较好，而放疗则可较好的改善眼肌活动度。关于放射剂量，一项研究将TAO患者分为每周1Gy、维持20周，每天1Gy、治疗＞2周和每天2Gy、维持2周三组，结果显示三组的缓解率分别为67%、59%和59%。长期随访研究显示，眶部放疗较安全，未见相关肿瘤发生，但存在引起糖尿病患者视网膜病变的风险，在糖尿病合并严重高血压者中尤其如此。皮质类固醇联合眶部放射治疗 大量研究显示，口服皮质类固醇联合眶部放疗较任何一种单一治疗更有效且更持久。联合治疗可以有效地利用激素的快速起效特征和放疗的持久作用。此外，激素可预防放疗引起的一过性炎症加重效应， 而放疗则可降低激素停用后的复发率。因此，对严重病例如选用保守疗法而不是眼减压手术，建议采用联合治疗策略。目前尚缺乏眶部放疗联合静脉皮质类固醇与单用静脉皮质类固醇疗效比较的研究。三、眼科治疗无论甲状腺相关眼病患者病情严重程度如何，眼科用药治疗都是必不可少的。①对于患者的眼部症状，如异物感、流泪等，可用人工泪液，如0.5-1%的甲基纤维素滴眼剂。畏光者可配戴太阳镜，单侧眼罩可减轻复视。②若患者有眼部充血水肿、角膜上皮脱落、荧光素素染色阳性者，可用抗菌消炎眼液或眼膏，通常白天用眼液3次/d，夜晚睡前用眼膏。如0.4%阿米卡星眼液，红霉素眼膏等，眼睑闭合不全者需加盖眼罩，以防治结膜炎、角膜炎。也可与糖皮质激素滴眼液交替使用。③改变病人睡眠时的体位，床头抬高仰卧，以减轻眼睑及眶周软组织肿胀。也可服利尿剂，但对其效果尚有争议。④眼睑退缩：对甲状腺相关眼病患者一般使用5%硫酸胍乙啶眼液(guanethidine sulfate drops)，3次/d，可使眼睑退缩减轻或消失，该药为去甲肾上腺素能神经阻滞剂，通过耗竭交感神经末梢存储的去甲肾上腺素来治疗TAO的眼睑挛缩症状。副作用有结膜充血，瞳孔缩小。 ⑤眼压升高：一部分TAO患者可能出现眼压升高，需定期观察随访，常用降眼压药有噻吗洛尔、毛果芸香碱眼液等。⑥肉毒杆菌毒素13：可选择性的作用于周围胆碱能神经末梢，抑制乙酞胆碱的释放，使肌肉麻痹，起去除神经支配的作用，治疗上睑退缩时，退缩的程度不同，药量也不同。四、外科治疗对于甲状腺相关眼病的外科手术治疗，其目的通常是改善患者眼部症状、保护视力及改善容貌。常用的治疗TAO的手术有眼睑退缩矫正术、眼肌手术及眼眶减压术。甲状腺相关眼病的显著特征之一就是眼睑退缩，尤其是上睑退缩。眼睑退缩矫正术的最常见的指征就是上睑退缩，伴有上睑闭合不全并影响容貌。当眼睑显著退缩>1mm且两侧不对称时推荐手术。眼眶间脂肪增加也可作为手术指征。行眼睑退缩矫正术需注意辨别是真性眼睑退缩还是由下直肌纤维变形导致的假性退缩。当眼外肌受累导致眼球运动受限甚至出现复视时，可以考虑行眼肌手术。TAO患者眼外肌受累时，还可因为斜视而出现异常的头部姿势，这也是手术指征之一。为了改善患者容貌，眼肌手术也可考虑。眼眶减压术是TAO患者治疗常用的手术之一。保守的眼眶减压术只切除脂肪组织，若效果不佳，可采用切除部分骨性眼眶，有不同的进入术式如经眶式、经窦式、经颅式等。其手术指征是：眼球前突导致的角膜炎或角膜溃疡；眼外肌肥大及脂肪增加压迫视神经导致的视神经病变，视野缺损，视力下降等；病人难以接受外貌改变时；严重的浸润性突眼。【生活质量评估】 随着生活水平的提高，医生及患者对自身的健康感受及生活质量(quality of life, QoL)的关注度也在增加。也有很多人使用健康相关生活质量(health related quality of life, HRQL)这一术语。HRQL可描述患者的疾病严重性，也是治疗成功的重要特征。对于甲状腺相关眼病患者的HRQL评价，常用的是甲状腺相关眼病的生活质量问卷(thyroid-associated ophthalmopathy quality of life questionaire, TAO-QOL)。TAO-QOL是专门为TAO患者设计的，在临床研究中可以做TAO治疗结果的分析判断。问卷由两部分组成，前一部分8道问题与视功能受限有关，后一部分8道问题与社会心理能力受限有关，如外貌改变的影响。与正常人相比，TAO患者的HRQL在所有方面都有明显下降。对于TAO不同的治疗方式，如激素治疗、放射治疗或手术治疗，患者的HRQL也有不同。HRQL的测定，可较全面衡量TAO患者的功能状态，生活能力及健康感受，结合临床指标，可更准确的判断患者病情的严重程度和治疗效果的好坏,有利于提高患者的生活质量。【儿童甲状腺相关眼病】儿童甲状腺相关眼病发病率较低，可能与其甲亢的发病率低有关。美国一项以人群为基础的队列研究显示，120例TAO患者中，仅有6例

摘要：Graves病是甲亢中最常见的类型，是一种与自身抗体（TRAb）相关的自身免疫性疾病，它的具体机制还不十分明确。Graves甲亢治疗有抗甲状腺药物（ATD）治疗、放射性碘（RAI）和手术三种传统的治疗方法。唯有ATD治疗是针对免疫因素，最终使TRAb转阴而治愈甲亢。中外文献所反复强调ATD治疗是所有Graves甲亢的基础治疗，也是世界各地（除美国外）甲亢的首选治疗，它不破坏甲状腺滤泡结构，安全有效，药物作用可逆，不会造成永久性甲减。ATD治疗不仅能单选首选，还可作为手术和同位素治疗前的优选方案。美国ATA主席Cooper教授（NEJM，2005)提出了Graves甲亢的治疗路径可以给予我们一些临床指导。关键词：Graves病；甲亢；抗甲状腺药物；放射性碘治疗 Abstract：Graves’ Disease is the most common one in hyperthyroidism .It’s an autoimmune disease related with autoantibody (TRAb) whose particular mechanism is not quite definite. The therapies of Graves Disease include three classical methods: treatment with anti-thyroid drugs 、treatment with radioiodine and surgery. Only treatment with anti-thyroid drugs aim at the immune factor, which can eliminate TRAb and induce recovery ultimately. Some literatures in China and other countries drum in that treatment with anti-thyroid drugs is a basic therapy to all Graves’ Disease, which is the first choice to cure hyperthyroidism in all over the world except in America. This method doesn’t destroy the structure of thyroid follicle, is safe and efficiency, can be reversed in drug effect, and won’t lead to permanent hypothyroidism. Treatment with anti-thyroid drugs not only can work as the first choice separately, but also work as an optimized choice before treatment with radioiodine or surgery. ATA chairman professor Cooper（NEJM，2005) propounded a therapy path to Graves’ Disease ,which can help us in clinical work.Key Words : Graves’ Disease; hyperthyroidism; anti-thyroid drugs; treatment with radioiodine所有甲亢病例中，Graves病约占全部总数的90%，是甲亢中最常见的类型。该病是一种器官特异的自身免疫性疾病，其特征是在血清中存在能与甲状腺组织起反应的自身抗体（TRAb），当该抗体与TSH受体结合后兴奋甲状腺组织，导致甲状腺组织增生和功能亢进。Graves甲亢的致病机制目前还不十分明确，由多种免疫分子、细胞因子与趋化因子等参与，就像一个网络。根据瑞金医院甲状腺组的研究成果，Graves甲亢的部分原因是由抗原（病毒或细菌）刺激，导致外周血树突状细胞（DC)数目上升，尤其是亚群pDC的百分比增加，pDC分泌的干扰素alpha（IFNa)在甲亢患者血清中明显增加，导致甲亢患者甲状腺滤泡细胞发生转分化，出现抗原递呈细胞特有的MHC-II分子增加，把同样增加了的TSH受体（TSHR）传递给Ｔ、Ｂ细胞，最终产生TSH受体的抗体（TRAb）。同时，干扰素alpha也作为调节性T细胞的抑制因子，促进T细胞的增值，加速抗体的产生。Graves甲亢治疗有抗甲状腺药物（ATD）治疗、放射性碘（RAI）和手术三种传统的治疗方法[1]。唯有ATD治疗是针对免疫因素，最终使TRAb转阴而治愈甲亢。ATD抗甲状腺药物主要为硫脲类衍生物，药物分子中含硫基或巯基，在甲状腺中凝聚，通过阻止甲状腺球蛋白中的酪氨酸残基被甲状腺过氧化酶介导的碘化，而抑制甲状腺素的合成。除这一主要作用外，ATD治疗还具有：阻断T4-T3转换；免疫抑制作用；诱导甲状腺内淋巴细胞凋亡等作用。ATD治疗的特点：1）是所有Graves甲亢的基础治疗，这一点被中外文献所反复强调。2）是世界各地（除美国外）甲亢的首选治疗。2008年美国ATA会议上报道，Graves甲亢使用ATD治疗的，欧洲：英国80％，西班牙>90％，欧洲其他地区（ETA）77％。亚洲：中国80%，日本88％，韩国>80%。澳大利亚>80％。只有美国31％。3）ATD治疗安全有效，药物作用可逆，不会造成永久性甲减。4）ATD治疗是唯一不破坏甲状腺滤泡结构的治疗方法。ATD治疗不仅能单选首选，还可作为手术和同位素治疗前的优选方案。Walter MA用Mata分析总结[2]，RAI前使用ATD，能显著减少新发房颤或死亡等并发症。 另Andrade等认为，RAI前使用ATD，能显著减少放射性炎症引起的甲亢危象产生的几率。ATD的适用对象为：所有甲亢尤其是病情轻，甲状腺轻、中度肿大的Graves病患者，年龄在20岁以下，或患有妊娠甲亢、或是年老体弱的患者。儿童甲亢放射碘（RAI）治疗后可有甲低发生，甲低对儿童生长发育有较大影响。 抗甲状腺药物治疗因其使用方便，对学习影响较小，又可避免对患儿永久性、不可逆性的伤害，故成为儿童甲亢的首选治疗方法。同位素（RAI）治疗的绝对禁忌征：妊娠期和哺乳期妇女；以下情况同位素也要慎用或不用：年龄在20岁以下者；重度心、肝、肾功能不全或活动性肺结核者；中重度（活动性）浸润性突眼者；周围血白细胞低于3000/mm或中性粒细胞低于 1500/mm者；甲状腺危象。同位素（RAI）治疗的缺点：同位素（RAI）治疗始终为破坏性治疗，会导致永久甲减，需终身服药；会导致放射性甲状腺炎，尤其服同位素后的10天；如果同位素治疗前没用ATD优选方案，有可能会诱发甲状腺危象；加重浸润性突眼：Bartelena L[3]等曾报道（NEJM，1998）甲亢合并突眼用同位素（RAI）治疗后眼病加重的有14%,没变化有86％，无好转的。而采用ATD治疗组则有3.6％好转率，3.6％恶化率，余下的无变化。可见采用ATD治疗对眼病而言要优RAI治疗。对698名英国内分泌内分泌专家的问卷调查[4]（Clin Endocrinol，2008)发现，一般而言，受访者更愿意对那些甲亢复发、老年患者、合并心脏疾病、依从性差不愿意长期接受药物治疗的患者使用同位素治疗。 他们较少对伴有甲状腺相关性眼病及儿童实施同位素治疗。 大部分受访者（46％）避免对合并活动性眼病的患者使用同位素治疗，而对那些非活动的患者在糖皮质激素保护下实施同位素治疗，但26％的受访者避免对合并活动性眼病的患者使用同位素治疗，而对那些非活动的患者在不使用糖皮质激素保护情况下实施同位素治疗。比较ATD治疗与RAI治疗的花费：ATD治疗药费不贵，主要是化验费稍贵；后期是ATD维持量，化验间隔也长。总疗程2－3年能断根治愈。RAI治疗除一次性同位素花费以外，引起甲减需终生替代终生化验，费用不比ATD治疗少，甚至更贵。由于中国各地区医疗条件参差不齐，TRAb（促甲状腺受体抗体）等指标常不被检测,（桥本甲状腺炎甲亢）而误诊直接让患者接受RAI治疗导致永久甲减。RAI治疗后较多的并发症通常加重患者心理压力及治疗费用的上升，导致医疗资源的浪费。美国由于预约看病制度，不利甲亢ATD治疗的药物调整，故选择RAI治疗的较多。但Tominiga等（Thyroid,1997)细分使用RAI治疗的人群发现，在年轻甲亢患者中，绝大多数仍然是使用ATD治疗，不论是亚洲、欧洲、与美国。所以美国ATA主席Cooper教授[5]（NEJM，2005)提出了Graves甲亢的治疗路径：对轻中度甲亢、轻中度甲状腺肿、儿童甲亢或妊娠/哺乳女性，严重眼病患者首选ATD治疗，检测甲功调整用药，12－18个月后停药，以后半年内每2个月检测甲功，以后可以减低频率。缓解后每年检测1次甲功。如果复发，对儿童与青少年采用第二疗程ATD，对成人可重复ATD治疗或采用RAI治疗。而对有严重生化学改变（如血清T3>700ng/dl,很大甲状腺肿，大于4倍于正常）的成人，考虑首选RAI治疗。但是即使这样，对老年人或患有心脏疾病者，RAI治疗前先用ATD治疗使甲功达到正常水平。综上所述，ATD治疗应用于临床已长达60年之久。目前在Graves甲亢主要治疗方法中，只有ATD能在不损伤甲状腺条件下取得满意的治疗效果，而且治愈后甲状腺功能可恢复正常而不需要使用甲状腺制剂终身替代。虽然目前对抗甲状腺药物的治愈率报道不一，但是只要使用足够的疗程，选择合适的停药指征仍有相当的治愈率。所以ATD治疗仍应是Graves甲亢的首选。当然，对于那些甲状腺明显肿大，存在药物过敏或严重并发症的患者，放射性核素RAI治疗及手术治疗不失为甲亢治疗方法的必要补充。参考文献：1. Gregory A. Brent. Graves' Disease. N Engl J Med 2008;358:2594-605.2. Walter MA, Briel M, Christ-Crain M, et al. Effects of antithyroid drugs on radioiodine treatment: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMJ. 2007;334:514.3. Bartalena L; Marcocci C; Manetti L; Tanda M L; Dell'Unto E; Rocchi R; Cartei F; Pinchera A.Orbital radiotherapy for Graves' ophthalmopathy.Thyroid : official journal of the American Thyroid Association1998;8(5):439-41.4. Vaidya B, Abraham P, Williams GR, Pearce SHS. National survey of radioiodine use in benign thyroid disease. Clin Endocrinol 2008, 68, 814-20. 5. David S.Cooper. Anti-thyroid Drugs. The New England Journal of Medicine. 2005,352:915-917.

在亚临床甲状腺疾病中，73.8%的是亚临床甲减， 26.2% 是亚临床甲亢。亚临床甲状腺功能减退是一种常见的内分泌代谢性疾病，基本特点是患者血清中促甲状腺激素(TSH)水平升高而游离甲状腺素（FT4）水平正常。亚临床甲减的发病率占总人口的4% 到10% ，在60岁以上的女性中比例可以高达15%到20%，其中女性大概 7.5%，男性3%。 80% 的亚临床甲减患者可以检测到抗甲状腺抗体，这部分病人中，75%的 患者TSH 小于 10 mIU/L。亚临床甲减的病因可由慢性自身免疫性甲状腺炎、产后甲状腺炎、碘缺乏或过剩、甲状腺手术、 I-131 暴露、外放射、浸润性疾病、长期服用某些药物而导致，其中最常见的病因是桥本甲状腺炎。TSH对甲状腺疾病具有98%的敏感性和95%的特异性，是筛选和诊断亚临床甲减最重要的指标。但是，非亚临床甲减亦可引起TSH升高，其中包括：病态甲状腺功能正常综合征恢复期、垂体TSH瘤、甲状腺激素抵抗综合征、原发性肾上腺皮质功能减退、胃复安等药物导致的TSH的异常升高等等，在诊断亚临床甲减前，应首先排除这些原因导致的TSH异常。亚临床甲减为什么需要治疗？亚临床甲减可以看成是轻度的甲减，可有轻微的类似甲减症状和负面影响。治疗亚临床甲减可以避免患者进展为临床甲减，避免血脂异常；动脉粥样硬化；情绪低落、记忆力减退和体重增加等风险。某些患者可能会造成排卵功能障碍和不育症，如果怀孕期间发现患有亚临床甲减，可能会影响胎儿的神经心理发育及胎儿的存活率，还可能造成妊高症和毒血症，所以我们主张筛查孕妇，对不孕症患者也要注意检查其甲状腺功能，以期早日治疗。哪些患者需要治疗？不同的机构给出不同的答案。2004年美国预防服务工作组（USPSTF）提出亚临床甲减患者中既往有Graves甲亢病史或TSH > 10的患者治疗后可以减轻症状，但是大多试验证明治疗对于血脂水平无改善。2004年亚临床甲状腺疾病共识小组会议提出TSH 在4.5 -10之间不需要治疗，每6 – 12月复查TSH即可；TSH > 10, 无明显症状的患者处理同USPSTF的意见。2004年内分泌诊所协会（Endocrinology Clinics）论述治疗亚临床甲减可以预防甲减，但是没有确定的证据可以证实早期治疗的好处，也没有明确的实验证明治疗可以改善生存率，但治疗之后可以改善血脂水平。2004年美国国家诊疗指南交换中心（National Guideline Clearinghouse） 也提出TSH在4.5-10, 不需要治疗，每6 – 12月随访 TSH即可，而治疗可以防止症状和体征的进展 。2005年美国内分泌协会（AACE）与美国甲状腺协会（ATA）的共同声明（JCEM 90:581, 2005）认为要在普通人群、妊娠和计划妊娠的女性中进行常规TSH筛查；在亚临床甲减中，TPOAb是有价值的检测项目。对TSH 5-10 mIU/L的亚临床甲减患者也应当治疗；治疗获益的证据不足不等于没有获益；支持治疗的证据较少，但治疗有风险的证据更少。总之，对于较年轻的患者、TPOAb阳性、胆固醇升高、甲状腺肿、有症状、不孕、妊娠的亚临床甲减患者应该提倡给予治疗。亚临床甲减治疗的目标：不同的权威机构的指南推荐稍有差别：美国临床生物化学协会（NACB）2002年甲状腺疾病实验室诊断指南推荐的L-T4替代治疗TSH目标范围值为0.5-2.0 mIU/L；美国内分泌协会（AACE）2002年甲状腺疾病诊断与治疗指南推荐的TSH范围0.3-3.0 mIU/L；中华医学会2007年甲状腺疾病诊治指南TSH的目标范围为0.5-2.0 mIU/L。关于TSH正常值的上限：关于TSH的正常范围，现在还存在很多争议。通常我们使用的TSH正常值上限在4-5之间，但近年来发现，如果严格筛选的甲状腺功能正常志愿者，TSH正常值参考范围在0．4～2．5 mIU／L。Hanford甲状腺疾病研究队列显示，即使在没有证据显示甲状腺疾病、没有甲状腺疾病的家族史、甲状腺自身抗体阴性、无甲状腺药物治疗史，并且甲状腺超声正常的人群中，TSH分布不是正态分布，而是存在“长尾”现象，90%的人的TSH分布在1-2之间，对数转换后才呈正态分布。Hanford甲状腺疾病研究队列中，人群TSH水平分布及对应TSH分组中的TPOAb阳性率，提示TSH分布“长尾”与TPOAb阳性率增加相关。而看国内，中国医科大学滕卫平教授领导下的研究组通过大样本、前瞻性研究发现，1．0—1．9 mIU／L是TSH的最安全范围。国外也有类似的报道，美国国家健康和营养调查III (NHANES III)2002年的报告，调查了17，353人，其中无任何甲状腺疾病的13，344人，95%的人的TSH在0.3至2.5的范围内，TSH的平均值为1.44。故许多专家建议缩窄TSH参考范围，将血清TSH上限降低到2．5 mIU／L。怎样治疗？（治疗的方法）我们认为要掌握2个原则。一是需要根据不同年龄与状况，分层治疗。二是要考虑个体的临床特点，不要仅考虑TSH结果的异常。（个体化治疗）（1）对一般的年轻人人群，特别是抗TPOAb(+)的亚临床甲减患者，我们的对策是要治疗，把TSH降到2.5以下。处于正常高值的人群（TSH2.5-5 mIU/L）以后更可能发展为甲状腺功能减退。（2）关于老年或/和有心脏病的亚临床甲减患者治疗与否及治疗目标还没有共识，比较明确的是对于85岁以上的亚临床甲减患者是不提倡治疗的。研究认为血清TSH水平分布随着年龄增加倾向于变高，使得老年人中的亚临床甲减的发病率被高估。而其70岁以上的的人群中，如果没有抗甲状腺抗体，即使TSH在6.0 mIU/L甚至7.0 mIU/L以上，也不能诊断为甲状腺功能减退症。我们认为对这类患者进行甲状腺激素替代治疗反而会造成心脏负担会带来副作用。中国甲状腺疾病诊治指南把老年亚临床甲减的治疗目标定在TSH为0.5-3.0 mIU/L，比一般年轻人群要高一些，我们认为老年人及心脏病患者的治疗目标设定在TSH正常范围的上限。同时要兼顾个体化，不能因为要降低TSH，而让老年患者加重心脏负担。（3）对于儿童患者，治疗观点又有不同。正常儿童与青少年的TSH普遍偏高，随着年龄增长，TSH有下降的趋势。新生儿脐血的TSH正常上限为15-20mIU/L，中国医科大学滕卫平教授的研究也发现12-19岁年龄组的TSH水平明显高于其它年龄组，20岁以上年龄组间TSH水平没有明显差异，这在许多国外文献中也有类似报道。传统认为年龄小的患者正处于生长发育的阶段，我们应该给其替代治疗，以防生长发育受到影响，但是近来有报道认为对亚临床甲减的儿童激素替代治疗，不会有生长促进作用，虽然这个结果还需要进一步的确认。在几项国外试验中，他们随访了20岁以下的亚临床甲减患者，其中大多数患者可以不经过任何治疗，自然转归为正常，有部分则仍维持在亚临床甲减的水平，只有极少部分变成了临床甲减。如果为了极少部分去治疗所有的亚临床甲减儿童患者，就显得极不合适。还有专家提出当TSH大于20 mIU/L的亚临床甲减或伴有临床症状替代治疗有效的患者可以予以治疗。我们建议对于儿童亚临床甲减TSH小于10 mIU/L的可以随访观察（4）对妊娠患者，妊娠早期HCG分泌明显增高，所以TSH水平在妊娠早期是下降的，在妊娠10-12周左右达到最低值，下降幅度是低谷值的30%-50%，中位TSH为0.8左右；以后TSH值逐渐回升，33周左右达到高限值；分娩之前TSH水平有所增高。正因为妊娠期TSH的这一特点，我们认为不应该使用普通人群的TSH范围来衡量妊娠期TSH水平，若采用普通人群的标准，可能会导致误诊和漏诊。我们应该有专门适用于孕妇的TSH正常范围，而且不同的孕周TSH范围也应该有所不同。妊娠妇女中如果诊断亚临床甲减就应该给予治疗，妊娠头三个月建议控制在2.5 mIU/L以下，因为妊娠早期，胎儿的甲状腺尚未发育，胎儿生长发育所需要的甲状腺激素全部来自于母体。而这一时期正式胎儿大脑的神经系统发育的关键期，必须保证母体的甲状腺激素有充足的供应，否则就会影响胎儿的智力发育，智商会降低；后六个月建议控制在3.5以下，因为此时胎儿可以自己分泌部分甲状腺激素。但也不能过量补充，如果母体治疗后TSH过低，导致甲亢，反而会增加早产率和流产率。所以妊娠患者的治疗目标设定为0.5 mIU/L-2.5 mIU/L（尤其是妊娠头3个月）。治疗药物选择：亚临床甲减治疗与甲减治疗相同。可以采用食疗（含碘食物），对于某些由于碘缺乏引起的亚临床甲减，补充制造甲状腺激素的原料——碘来治疗。但是对TPOAB水平高的患者慎用，过高的碘摄入，会引发甲状腺炎，加重甲减程度。也可采用口服甲状腺激素（药物）替代治疗。甲状腺激素可以分为两种：一种是左旋甲状腺素（L-T4），另一种为甲状腺素片（生物制剂，T3和T4混合物）。我们通常建议使用L-T4对患者进行治疗，尤其是怀孕妇女。由于FT3不能通过胎盘，胎儿所需的甲状腺激素全靠母体的FT4来供给。而只要母体的FT3或FT4有一个高，就会抑制母体的TSH。所以怀孕的亚临床甲减妇女应选用左旋甲状腺素（L-T4），而不宜选用甲状腺片。否则就有可能因过高的FT3压制了TSH，导致产生TSH低于2.5mIU/L的假象, 而胎儿所需的FT4并没有足够，最后影响胎儿智力发育。对于某些已使用足量T4治疗亚临床甲减患者，仍有不适症状的，可以试用T3 + T4联合治疗，有文献报道，T3 + T4联合治疗可能改善健康状况，并可能有抗抑郁的作用，虽然这个作用并不确切，还有待更多的研究。治疗药物的剂量：甲状腺激素替代治疗的目的在于有效地恢复组织内甲状腺素（T4）储存池。其用药原则是，以最小的剂量，获得最佳的治疗效果。一般的推荐剂量为左旋甲状腺素每日1～1.7μg／kg。起始剂量应根据病人年龄、有无合并症和病情严重程度决定。无明显临床表现和合并症的年轻患者，开始即可使用全部替代剂量。但是，为慎重起见，多主张从小剂量开始，对于老年和伴有心血管系统疾病的患者更应如此。在L-T4每日25μg的基础上，每4～8周增加25～50μg。总之，亚临床甲减的治疗应该根据年龄，状态，分层治疗，个体化治疗。对一般的年轻患者，TSH控制在0.4-2.5mIU/L；对很年老的，轻度TSH升高也是允许的；对儿童，TSH

1. 什么是甲状腺结节？甲状腺内的肿块统称为甲状腺结节，是最常见的一种甲状腺病症。触诊发现的结节约有3%～7%，而超声检查可以发现20～76%的受检者有结节。女性较男性多见（4：1），中老年较青少年多见，因此中年以后的女性经超声检查发现甲状腺结节相当多。其实结节只是肿瘤、囊肿、炎性团块或其他疾病引起的甲状腺肿物的一种形态描述。甲状腺结节有良性及恶性之分，但却没有特异的临床表现，有的良性结节生长较快有些象恶性肿瘤，而有的恶性肿瘤生长缓慢又类似良性结节。因此，要确定甲状腺结节的性质不能单凭体检或超声检查，还需要结合病史、体检、化验检查，甚至病理检查才能判断。当然，客观地说，绝大多数甲状腺结节是良性的，恶性仅占5%。而且即使是恶性甲状腺结节，其侵袭性也比肺癌等小得多。所以一旦发现有结节，不必恐慌，千万不要草木皆兵。2. 为什么会长甲状腺结节？甲状腺结节的病因复杂，目前认为与放射性接触、自身免疫、遗传、碘摄入等因素有关。辐射接触史是甲状腺癌的一个重要致病因子，儿童期接受照射剂量10～1000rad的个体，甲状腺癌的发病率较高。自身免疫性甲状腺炎患者易发甲状腺结节。除家族性髓样癌以外，目前并没有证据表明其它甲状腺癌有遗传性，仅有约7%的甲状腺乳头状癌患者可能有家族遗传倾向。严重碘缺乏可引起地方性甲状腺肿，但碘摄入过多同样会引起多种甲状腺疾病，如甲状腺功能异常和甲状腺结节。3. 甲状腺结节会影响健康吗甲状腺结节是否影响健康，取决于结节的病理性质、大小、生长方式和功能。所谓的病理性质，简而言之就是通常人们常说的良性或恶性，当然这只是大的分类，细分每个大类中还有不少小类；总的来说恶性会危害我们的健康，而良性至多会引起某些不适症状。炎症性的结节，如亚急性甲状腺炎会有发热和颈部疼痛的症状；如果结节过大或者呈侵袭性生长，则可能会压迫食管、气管、神经，导致吞咽困难，呛咳，呼吸困难和声音嘶哑等相应的症状；如果结节能够自主分泌甲状腺激素，那就会出现心慌、怕热、多汗、善饥、消瘦等甲亢的相应症状；如果合并了甲状腺机能减退，那就可能出现畏寒，浮肿，记忆力减退等表现；如果甲状腺结节发生坏死出血，颈部肿块会突然增大并可引起疼痛。当然，绝大多数的良性结节不引起任何主观不适症状，可以与您和平共处。4. 怎样能发现甲状腺结节？体检时医生对颈部的触诊是甲状腺结节的主要检出方法，也是最简单方便的方法。但是体检存在一定的局限性，因为触诊只能发现较大的或者表浅的结节，而检查者的经验对结节的检出率也会有影响。如果结节的位置较深，或者结节较小，质地与腺体的差别不明显，那么单凭触诊很可能会漏诊。B超有理想的分辨率，可检出直径2mm的微小结节，提高了甲状腺结节检出的灵敏度。B超不仅能提供结节的大小、质地、边界、钙化情况和血流信号等重要的信息，而且无创、快捷，价格也不贵，因此既可以作为结节的诊断依据，也可用来随访结节的生长情况。CT和MRI检查对甲状腺结节的诊断价值并不优于超声检查，因此不常规使用，仅当结节位于胸骨后不能被经颈超声发现时，或需要了解结节与周围组织的关系时才考虑使用。因为甲状腺含碘，与周围组织具有天然的对比度优势，通常CT平扫即可获得清晰影像；由于含碘造影剂可能会对甲状腺功能造成影响，因此对合并甲状腺功能异常的结节患者应避免增强扫描，只在必要时采用。5. 发现甲状腺结节后应该怎么办？发现甲状腺结节后应该去内分泌专科医生那儿就诊。详细的病史询问有助于对结节性质的判断。如有甲亢症状的结节可能是高功能腺瘤，或是亚急性甲状腺炎和桥本甲状腺炎早期；伴有甲减的结节，一般为亚急性甲状腺炎和桥本甲状腺炎后期，或木性甲状腺肿；童年有颈部放疗史的结节，或非甲状腺肿流行区儿童的甲状腺结节恶性的几率大；有甲状腺癌家族史的结节恶性比率高；多年存在的结节短期内无痛性明显增大时要考虑恶变的可能。发现结节后还应做一些必要的生化检查，包括甲状腺功能、自身抗体及肿瘤标志物的测定。大多数结节患者甲状腺功能在正常范围，伴有TSH异常者的结节恶性可能性小。甲状腺特异抗体TRAb、TPOAb、TGAb对甲状腺炎的诊断有意义，对良恶性鉴别无特殊意义。降钙素和癌胚抗原在甲状腺髓样癌中会升高。高分辨率超声检查发现甲状腺结节的敏感性高，但判断良恶性的特异性并不高。6. 哪些情况应该进行细针穿刺细胞学检查？从经济及效益等方面考虑，目前区别甲状腺结节良性或恶性的最好方法是超声引导下的甲状腺结节细针穿刺细胞学检查（FNA）。但那么多甲状腺结节病人并不能都做FNA检查，FNA检查主要是对直径≥1厘米的结节以及结节虽不很大但有以下情况者：①以前头颈部曾做过放射治疗；②有甲状腺髓样癌或多发性内分泌瘤Ⅱ型家族史；③年龄<20岁或>70岁；④男性；⑤结节长得快；⑥结节硬而且边缘不清；⑦结节固定不动；⑧有颈淋巴结肿大；⑨有声嘶、咳嗽、吞咽困难、呼吸困难等症状。7. “冷结节”并非甲状腺癌的同义语大部分甲状腺恶性肿瘤的131碘摄取率降低，同位素扫描（ECT）的结果为“冷结节”。但“冷结节”并不是恶性肿瘤的同义语，“冷”仅仅意味着摄碘能力明显降低。结节摄碘能力降低的原因很多，比如甲状腺囊肿，囊性结节中充满囊液，腺上皮细胞极少，ECT自然会表现为“冷结节”。另外，ECT之前的准备工作也会影响到检查结果。检查前两个月内如果吃过海产品（如海带、海蜇、紫菜、苔条等）、使用过碘酒、服用过优甲乐、甲状腺片等药物；两周内吃过海蟹、贝壳类食物，一周内吃过海鱼、海虾、海蜒等食物，都会影响同位素碘的吸收，从而导致ECT的结果为“冷结节”。据统计，在所有的“冷结节”中，大约只有8%最后被病理证实为恶性肿瘤，90%以上的“冷结节”都是良性的，因此大可不必见“冷结节”色变。同位素扫描还可以观察到胸骨后甲状腺肿和异位甲状腺的位置、追踪甲状腺癌的转移灶、判断甲状腺癌复发情况、鉴别颈部肿块是否来源于甲状腺，或与甲状腺的位置关系，对甲状腺结节的诊断有一定的辅助作用。8. 甲状腺结节细针穿刺会导致肿瘤扩散吗？不会。甲状腺结节细针穿刺选的用具是极细的针，穿刺时吸取甲状腺组织进行细胞学检查。此方法操作简便，组织损伤小，安全经济，诊断迅速，一般半小时即可作出诊断，是术前甲状腺结节良恶性鉴别的金标准，也是多种甲状腺疾病诊断与鉴别诊断的有效方法。细针穿刺采取抽吸取材，吸取的组织由于负吸而藏于针芯中，不会漏出而污染其他层次的组织，无肿瘤扩散之虞。甲状腺结节细针穿刺运用至今，未见有针道种植肿瘤的报道，因此不必担心穿刺会引起肿瘤扩散。9. 良性甲状腺结节有哪些治疗方法？并不是所有的甲状腺结节都需要治疗，前面提到的那些检查，可帮助医生区分哪些结节需要治疗，哪些并不需要干预治疗，仅随访观察即可。治疗的方法主要有以下几种：药物、手术、同位素、无水酒精注射。当然治疗方案的选定要根据具体的情况，有时还会进行调整，比如最初仅定期随访观察的患者可因结节生长迅速或出现钙化，而后又需接受手术治疗。最后的治疗方案是在权衡利弊，并与患者进行充分沟通后制定出的。10.甲亢或甲减伴有结节怎么办？甲状腺结节伴发甲状腺功能异常的情况不少见。有些是因结节直接导致的，好像母子关系：如高功能腺瘤、结节性甲状腺肿的后期；但更多的则只是伴随的状态，好像姐妹关系：比如桥本甲状腺炎所致的甲减，或Graves’甲亢伴有结节。如果是母子关系，若将结节去除，功能异常自然也得到了纠正。对于高功能腺瘤，手术和同位素治疗都能起到一举两得的治疗效果。如果是姐妹关系，那就需要分别治疗，桥本致甲减的患者需选用甲状腺激素纠正甲减，而甲亢患者应先用抗甲状腺药物控制甲亢，甲亢控制后如果结节需要手术再行手术治疗。11.哪些结节适合甲状腺素抑制治疗？简言之，介于手术和随访间状态的结节适合甲状腺素抑制治疗。经验证明，甲状腺素对较大结节无抑制效果，因此甲状腺素抑制治疗应选择体积不大，直径小于2厘米的结节。对原本不大，但在随访中观察到有增大趋势的结节，可采用甲状腺素抑制治疗，这不仅是一种治疗手段，还可通过观察治疗后结节的反应间接判断结节的性质。若在抑制治疗过程中结节仍继续增长，可作为恶变可能的间接依据，因为较小结节细针穿刺等直接检查实施起来会有难度，而此时间接依据也就变得更为重要了。12. 哪些患者不适合甲状腺素抑制治疗？甲状腺结节的抑制治疗需要患者服用超过生理需要剂量的甲状腺素以造成人为的高甲状腺素血症，从而抑制垂体分泌促甲状腺素（TSH）,而TSH是可能导致甲状腺肿大和肿瘤生长的关键激素。由于超生理剂量的甲状腺激素可引起心率加快，心肌耗氧量增加，骨钙丢失等，因此不适用于原有心动过速、快速心律失常、冠心病、高血压、严重糖尿病、骨质疏松、失眠及更年期妇女和老年患者，因为服药后原有症状都会有不同程度的加重。TSH水平原本就很低的患者不适用，因为这些患者的TSH往往不是引起甲状腺结节的病因，因此抑制治疗没有必要。垂体TSH瘤导致的甲状腺结节虽然TSH较高，但甲状腺素抑制治疗是无效的，而且会加重甲亢症状，应采取垂体瘤切除术或伽马刀治疗。13.哪些结节需要手术呢？需要具体情况具体分析。建议手术治疗的情况如下：1.对于增长迅速、高度怀疑恶性、穿刺证实恶性者；2. 结节较大、有压迫症状、非手术治疗效果效果欠佳者; 3.合并甲亢的结节。14.甲状腺结节患者在饮食方面需要注意些什么？需要具体情况具体分析。首先需要明确甲状腺结节的原因和分类，根据甲状腺结节的不同情况采取相应的饮食方案。如果Graves'甲亢伴发甲状腺结节，需要严格忌碘饮食，食用无碘盐，禁食海带、紫菜、海鱼等海产品；如果是桥本甲状腺炎伴发结节，无需严格忌碘，但大量食入高碘食物会增加甲状腺滤泡细胞的损伤及抗体产生，加重甲状腺细胞的破坏，因此不主张过度食入大量海产品；如果结节是能分泌甲状腺激素的高功能腺瘤，也需要严格忌碘，因为碘是甲状腺激素的合成原料之一，碘的摄入也会增加甲状腺激素的合成，使甲亢的症状加重。如果是无功能结节，也就是说对甲状腺功能没有影响，饮食上无需忌碘。建议少食用萝卜、卷心菜等食物，因为目前研究发现这两种食物会促进甲状腺结节的长大。15.甲状腺癌有哪几种？乳头状癌、滤泡状癌、未分化癌、髓样癌、鳞癌、淋巴瘤。16.甲状腺癌的治疗方法有哪些？主要治疗方法有手术治疗、内分泌治疗、放射治疗、化学治疗。甲状腺癌一旦确诊首选手术治疗。术后需进行内分泌治疗，即服用甲状腺激素进行抑制替代治疗，并且随访甲状腺功能和甲状腺球蛋白，预防甲状腺癌的复发。对有转移的甲状腺癌，术后可采用放射性131碘消融治疗，以消除残余甲状腺肿瘤细胞，预防肿瘤的转移或复发。内科治疗甲状腺肿瘤的药物目前国内还未普遍使用。17.甲状腺肿瘤会遗传性吗？目前有明确遗传倾向的甲状腺肿瘤只有一种，即甲状腺髓样癌，是来源于分泌降钙素的C细胞的恶性肿瘤，恶性程度较高。呈常染色体显性遗传，患者可仅有甲状腺髓样癌，也可同时有甲状旁腺瘤和肾上腺嗜铬细胞瘤，并可有甲状旁腺机能亢进或高血压的临床表现，后者被称为多内分泌腺瘤病2型。致病基因为RET原癌基因，目前已可行基因诊断，并可根据基因型进行危险分层，确定不同的治疗策略。

一、什么是甲减？它有哪几种原因？答：甲减的全称是甲状腺功能减退症，指甲状腺由于各种原因不能产生足够的甲状腺激素来满足人体的正常需要。临床甲减的患病率为1％左右，女性较男性多见，随年龄增加患病率上升。那究竟有哪些原因会引起甲减？ 1.由于手术切除部分甲状腺，引起甲减；2.由于做了同位素治疗，破坏了部分甲状腺的组织，造成甲减；3.亚急性甲状腺炎，由于病毒入侵，直接破坏部分甲状腺组织；4. 桥本甲状腺炎：患者体内的甲状腺抗体的增加，损害了部分的甲状腺组织，引起甲减；5.由于垂体瘤手术等因素，破坏了垂体控制甲状腺的中枢（司令部），造成的垂体性甲减；6.其他原因，如甲状腺激素抵抗等。二、甲减的危害性及其症状是什么？答： 甲减起病于胚胎期或新生儿期的称为呆小症，又称“克汀病”，它会明显阻碍婴幼儿生长发育过程，特别是骨骼系统和神经系统；儿童期起病的称为幼年型甲减，早期儿童甲减患者表现为生长发育迟缓、智力低下，2岁后发病者智商影响程度较小，患儿活动少，出牙、学走、学说话起始时间均比同龄儿童要晚；成年后起病的称为成年型甲减，最严重的会影响呼吸中枢，引起睡眠呼吸暂停，甚至呼吸衰竭，甚至死亡。对于有如下症状，若含有5项或以上的，建议到医院就诊并查甲功：容易犯困，体力和精力都很不足；思维迟钝，注意力很难集中，记忆力下降；体重增加；皮肤干燥，指甲变得很脆，灰白，易折断；常常觉得冷；情绪容易低落抑郁；容易便泌；感到肌肉和骨骼僵硬疼痛，手感到麻木、血压增高或心跳变慢；胆固醇水平增高；三、甲减如何诊断？答：疾病的诊断需要结合临床症状、体征和实验室检查，甲减也不例外。当患者出现乏力、嗜睡、记忆力减退、怕冷、浮肿等不适时，需要及时就医，进行化验检查，从而诊断是否患有甲减。需要化验的指标包括甲状腺功能、甲状腺自身抗体等特异性的指标等。四、甲减的治疗方法？答：总的原则，甲减治疗采用替代治疗。替代量多少，需要根据甲减的程度及其患者本身的情况，个体化治疗。轻度甲减，一般无需特殊治疗，可以采用饮食疗法，适当吃些海产品，补充生产甲状腺激素的原料碘，从而达到治疗的目的；而中、重度甲减，必须用甲状腺激素替代治疗。当然具体的剂量需要因人而异，年轻患者要定期复查甲状腺功能，根据指标，调整用药，一般建议将sTSH控制于低于2.5IU/ml，最佳范围1-2。老年患者不要求补太多，只要sTSH控制再正常水平内即可。甲减一般不可逆，需要终身替代治疗。五、甲减时，是否能吃海产品？答：碘是甲状腺激素合成所必须的重要原料，而海产品中含有丰富的碘。而甲减时，海产品的摄入，还是需要辨证施之。甲状腺结节等手术后导致的甲减，可以多吃海产品，多补充合成甲状腺激素所必须的原料；桥本甲状腺炎引起的甲减，原则上不需要禁忌海产品，可以食用，但是不建议过多摄入，因为过量碘的摄入，会升高甲状腺自身抗体（TPOAb、TGAb），从而加重甲状腺炎；对于同位素治疗甲亢后导致的甲减，只要促甲状腺激素受体抗体（TRAb）还是阳性，仍建议严格忌碘。因为除去被同位素破坏的那部分甲状腺滤泡外，剩余部分仍旧在不断的摄取碘，有可能导致甲亢复发，即使过度生产的甲状腺激素没达到正常水平，也会影响甲状腺激素的替代量，致使替代量不断变动，不利于甲减病人稳定的药物替代。六、甲减能否怀孕？怀孕时需要服药吗？能否停药？答：甲减能够怀孕，但是必须在甲状腺功能正常的前提下才能怀孕。育龄妇女甲减怀孕时，不能停用甲状腺激素的治疗，而外源性补充的甲状腺激素与体内天然的甲状腺激素没有区别，所以只要补充生理需要量的甲状腺激素（优乐甲），对与母体和胎儿都是没有药物的副作用的。补过头就是甲亢，而补过少，甲减未纠正，都不好，所以怀孕期一定要补足甲状腺激素，尤其怀孕头三个月，因为而且如果在怀孕早期，胎儿的甲状腺还未发育，胎儿神经系统等重要器官的发育需要甲状腺激素，而所需要的甲状腺激素均来源于母体，若母体甲状腺激素不足，将对胎儿的发育产生严重的影响，所以怀孕妇女，孕前及孕中（特别是怀孕初3个月）都不能停用甲状腺激素，也同时必须将sTSH控制于低于2.5 IU/ml。怀孕母亲需要每月监测甲状腺功能，及时调整药物剂量，确保胎儿和母体平安。七、甲减是否需要终生服药？服药有何副作用？服药要注意些什么？答：甲减一般是不可逆的，需要终生服药进行替代治疗。但是剂量因人而异，要根据患者不同的需要，予以最佳的治疗剂量。目前最主要的药物是左旋甲状腺素片（优甲乐），是人工合成的甲状腺激素，与天然的甲状腺激素相同，因此它对于人体无副作用。但是要注意，如果替代剂量过大，可能会导致药物性的甲亢，所以需要因人而异的调整剂量，个体化治疗，而患者需要及时就诊或咨询专业的内分泌科医生，以确定是否需要调整药物剂量。空腹服用优甲乐，吸收好，但是如果服用剂量较大，可以分次服用，但是不建议晚上服用，因为这是兴奋性激素，晚上服用可能会导致失眠等情况的发生。

患者：一直甲减，怀孕6个月，一直服用甲状腺片一粒，如今T4低，不知会不会影响胎儿，是否要调整药量？是不是怀孕6个月，胎儿的脑神经已经发育成形了，现在调整药量晚不晚，11月查FT4低于下限（医生叫维持一粒甲状腺片），现在查也是低于下限，胎儿会不会智力低下？（B超检查胎儿没有畸形，骨骼发育很好）上海瑞金医院内分泌代谢病科王曙：甲减患者怀孕，优甲乐或甲状腺片必须替代， 替代量已达到s-TSH为1－2为好， 至少不超过2.5。尤其是怀孕期的头3个月。但也不绝对，只要FT3、FT4达正常范围， s-TSH稍高也问题不大。 怀孕期的头1－3个月，FT4低，sTSH高，赶快纠正，补足，还是能弥补前面的不足的。但是如果长期FT4低，肯定会影响胎儿发育。 您11月查FT4低于下限，应该增加甲状腺激素替代量，不知目前化验怎样了？建议去医院调整剂量。患者：我现在按医嘱增加药量早晚各一粒，现在是6个月，前天检查T4还是低。上海瑞金医院内分泌代谢病科王曙：如果原来只吃1＃甲状腺片，也不要一下子增加1粒，可以先多吃半粒， 2周后再查甲功，根据甲功调整用量。（甲状腺片吃多了会变甲亢）而且，甲状腺片尽量不要晚上吃，甲状腺片有兴奋作用，晚上服用可能会影响睡眠。可以早上空腹服一粒， 中午饭前服半粒。最好把甲状腺片改为优甲乐，因为甲状腺片既含T3又含T4， 而优甲乐是纯的T4，T3太多会引起心慌等副作用。患者：王大夫您好！吃了20天的优甲乐，3月8号检查tsh却比以前高了，原来1.5多，现在3.17了，ft4没有改变，ft3 3.72，20天的药量1.5粒，还维持在6.24（11.2－20.1）《指标低》，请教王大夫，怎样才能调整好药量呢？上海瑞金医院内分泌代谢病科王曙：增加优甲乐量，2＃/天，2周后复查。患者：4月的化验单，TSH 0.13（0.34－5.06）低， FT3 4.45（3.67－10.43）， FT4 12.32（11.2－20.1）， 5月的化验单，TSH 0.07， FT3 4.16， FT4 11.44， 4月的药量优甲乐3粒/天，由于TSH低了，减了1粒，但5月的化验TSH更低，想王大夫减药TSH怎么不往上升反而继续下降，怎样调整药量？上海瑞金医院内分泌代谢病科王曙：继续2粒，再1月化验