疝气的微创治疗主要腹腔镜手术,可以是三孔的手术,也可以用单孔的技术,单孔腹腔镜手术可以把手术疤痕隐藏在脐缘,达到手术无痕的效果
什么是疝气,疝气是什么病?咱们身体内部的脏器和组织,原本是各就其位、各司其职的。但当某个脏器或组织,脱宮它们本该在的部位.通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或者空隙,进入到了另一个部位就形成了"疝"。用一个形象点的说法表述就是,一边是身体内某处出现了薄弱环节甚至是"漏洞"附近的某些脏器或组织由于工作压力大,又或者就是干脆"皮了一下"等原因,脱离职责岗位,从这些薄弱的地方"串岗〞了。这种"移位"产生的压力,轻则让我们不适,重则会带来剧痛。特别是当有压力作用手这个区域时,疼痛的症状会更加明显。通常将腹股沟疝分为斜疝和直疝2种,腹股沟斜疝是最常见的腹外疝,发病率占腹外疝75%-90,多见于儿童及成年人,腹股沟直疝多见于老年人。疝气的易发部位有腹股沟,肚脐,曾经手术部位的切口等。当你偶然发现自己在这些部位中的某处出现了"小鼓包",平躺时消失,站立时又会出现;且在腹部用力如提重物,咳嗷,用力排尿、排便或剧烈运动时"小鼓包"有增大倾向还出现疼痛,就要高度怀疑是"疝气"了。我们为什么会得疝气?导致疝气的直接原因是腹腔压力增高。1、当腹壁肌肉发育不良,或者腹横筋膜发育不良,就容易出现疝气。2、而对手上年纪的人来说,腹部肌肉菱缩、强度下隆,也是疝气的常见成因。3、即使是身体健康强壮的人,在从事重体力劳动或经常剧烈运动时,用力过度会使腹腔压力增加,引发腹横筋膜撕裂,也会导致疝气。4、此外还有一些不良习惯和疾病同样会引发疝气。如长期吸烟可导致慢性咳嗷,使腹腔压力增高,同时吸烟也是造成腹壁强度降低的危险因素之一。5、又如一些人患有慢性便秘前列腺肥大,促使他们长期用力排便排尿,以及慢性咳嗽哮喘肥胖、腹水等这些疾病都会引起腹腔压力增高,为出现疝气创造条件。
术前各项准备充分,术中严谨的细节操作,医护人员尽心的照护,术后病人恢复十分顺利。术后第一天下床活动,第二天排便排气。由于半年多远端小肠及大肠旷置,肠道内菌群失调,每日十几次的稀便也属正常,术后第三天开始进流质饮食。病人能在病区内行走自如,轻松活动。随着病情的逐渐好转,病人的精神状态大为改观,阴郁的脸上出现了难得的笑容,医生、护士、家属都为她祈祷祝福。术后第八天拆线,告诉她医院里的治疗已基本结束,明天就可以出院回家了。病人心里的高兴不言而喻,全家聊天时露出久违的笑声也感染了周围,面对这些可爱的人儿,这些天的付出是如此的值得。术后第九天,病人千恩万谢地出院了。感谢、道别、祝福,我们留下了他们一家送的锦旗,也平生第一次和病人有了一张合影。(后记):一个复杂疑难病人的治疗,体现了一个医院的综合实力。在目前的医疗环境下,医院往往重视绩效考核。像这个病人,住院时间长,药物费用高,治疗效果又不确定,直接影响到床日周转、药品比例及治愈率。有时仅仅因为你是一个外科医生,病人信任,肩上职责所在而己。再次感谢相关科室的互相协作,特别感谢护理及麻醉的诸位同仁。本次图片内容均征得病人同意。祝福平安、健康、快乐!
接续四周三早上,我也是一大早就到手术室等候,趁着病人还未到,与相关的医生作相应的嘱咐,等病人接进手术室,麻醉一科桂主任采用硬膜外麻醉,病人是保持清醒着,躺在手术台上的病人,免不了产生恐惧心理,安抚病人的情绪,等病人的情绪稳定后,就开始准备手术,洗手消毒。此时不知不觉又想起了老师的一番话。纠结是否有必要再与家属谈一次话。因为手术毕竟还没开始,仍然可以找大搜充分理由把手术停止。很多时候医生也会成为一个矛盾体,想到手术病人的情况带来的风险,术中很多不可预想的突发事件,自己30多年的技艺沉淀与几天的准备,就没有必要再给家属增添压力了,专心把手术做好,才是最好的答卷!手术按预期的开始了,考虑病人有慢性咳嗽及营养不良,采用了横切口。小肠的处理没有特别,切口采用分层缝合。并用减张缝合以减少切口裂开的可能。事前做了太多的手术预演,也想到了会突发的情况,手术顺利的完成,麻醉也很平稳,手术时间不到1小时。待病人清醒,安返病房。跟家属交待清楚术需要注意的事项,心里一块石头落了地。有那一刻,感到喜悦,很多时候,看到一个个病人在自己的手中痊愈,就是对自己30多年医疗工作最大的肯定。想到这个病人复杂的总体情况,术后的恢复其实又是面临的一个大的问题……(未完待续)
接续三经过二周的积极治疗,病人体重增加到28公斤了(增加了4公斤),但是咳嗽未见丝毫好转,反而在做雾化吸入时感到胸闷气促。痰液的二次细菌培养均显示为鲍曼不动杆菌(对多种抗生素耐药的细菌)。科内讨论后决定停止雾化吸入、停止抗生素治疗,继续肠外营养支持,希望体重增加到三十公斤以上。同时作造口远端造影,以了解远端小肠及大肠情况。(如果远端有病灶或者有梗阻的话手术可能要放弃)。转眼又两周过去,病人体重增加至三十公斤了,二次造影显示远端小肠还有大约二十五厘米,大肠无殊。尽管病人咳嗽咳痰依旧,但离我们预定的手术时机差不多了。然而摆在我们面前的,选择什么样的手术方案又成了一个大问题。如果这个病人没有复杂的基础疾病,我们完全可以在腹腔镜下完成。而腹腔镜手术基本上是需要全身麻醉的,对这个病人而言,气管插管后可能导致的肺损伤的后果无法想像。而采用半身麻醉(硬膜外麻醉)则因其脊椎侧弯畸形、置管困难,随时有麻醉失败的可能。 面对困境,总是会有技术超能者出现,让我不禁感慨,金庸笔下的演绎在现实也是不足为奇,在技术与担当都一流的麻醉一科桂主任(宁波大学医学院附属医院麻醉科)支持下,问题也随之解决。麻醉一科全面会诊后统一意见,决定采用硬膜外。我科也默契决定,采用传统的开腹手术,所有的术前准备就绪,决定周三一早手术。事情重大,承担着一个家庭的希望,这段时间我多次专程去与我的老师讨论病人情况。术前一天,我又一大早跑到老师那里,把病人情况详细汇报,内心的期许也是希望能够得到某种支持与点拨。(有时候医生面对病人就是在做考题,唯独不一样的是,我们只能考100分,哪怕是99分,可能都会对病人造成不良的后果)面对我的老师(一个从事医疗工作40多年老专家)出于老师对学生的关心,还是劝我尽量不要去做这个手术。这个人咳嗽不好不能做,除非她这辈子咳嗽都不会好。一定要做的话要与家属谈清楚利害关系,以及最差的后果!被泼了一大盆冷水。开车回医院的上班路上心情复杂。在这样的医疗环境下,仅仅因为病人及家属的信任,为一个陌生的外地人去冒这个险是否值得呢?成功是必须的,而失败了那又会如何?作为一个外科医生,此时此刻只有无奈的勇气。(未完待续)。
周四上午大查房,病人一声不吭倦曲在床上,这几天陪伴她的只有她母亲。我曾听她母亲讲起过病人小时候的不幸的经历(涉及隐私,不叙述)。加之近半年的疾病的困扰,病人已产生严重的抵触情绪。特别是前一天造口经过护师处理后原本只需一天换一个袋子,却连续被病人撕掉了三个。问她为何这么做?只是轻松地回答了三个字:不舒服。看来不得不现场做做思想工作,取得她的配合。“既然来了就应该听从医护人员的安排,我们做的每一件事情都是为你好,只是你的病情比较复杂,需要给我们一定的时间,而这个过程只能分阶段一步步来。在这过程中,如果觉得有问题可以随时与我们沟通。如果你再换个地方,这些治疗也是必须的,但却会耽误你的病情增加你的病痛。现在我们冒着风险把你收住下来,必须要有你的配合,我们一起努力把你的病治好”!当着十几个医护人员的面讲这么多,明显罗嗦了,但让人庆幸的是,病人也从这一次的谈话中,认识到自己的问题,慢慢的趋向于接受。“嗯了”二声,致辞也不再说话,从内心的读白,可能经过了在其他医院多次的治疗,已经变得淡漠,面对着我,面对身边一群无私且善意的医护人员,慢慢的,发现对于以后的治疗明显的积极了,看到这样的情况,不禁让我长吁了一口气,病人能够主动的接受配合治疗,一场漫长的准备工作也致辞拉开了序幕……
办完住院手术,请护士长安排好好床位(二人间靠窗户的),责任护士当然是高年资的。经管医生的安排也有点伤脑筯,说实在这样的复杂病人一般都不愿去管,"戴高帽、利诱威胁"全备份好。科内只有一名副主任医师到南总院进修过半年,这家医院在治疗肠瘘方面是国内第一的。想不到找我们王医生只前面一招就爽快答应了(多心了)。基础工作安排好了接下来就等各项检查结果。考虑病人长途劳累,当天未作其它特殊检查,只是经管医生汇报了一个重点,病人体重只有24公斤!24公斤的体重对于一个身高1.55米,年龄32岁的成年女性是不可思议的数字,并伴有严重的营养不良和恶液质。此外,我还担心有更糟糕的情况被检查出来。次日早查房,病人自诉造瘘口痛,周边皮肤有红疹。吃的多,则拉的多。排泄物都是从造口处出来的,每天约有1000毫升左右。局部的疼痛使病人不敢多吃。我查看了瘘口,造瘘是内凹的。(正常应该高出皮肤0.5厘米左右)。经管医生汇报的病史中除了二次手术及目前的造瘘口情况外,十四岁那年因严重的肺部疾病导致右侧肺完全毁损(可能是肺结核),对侧也是有慢性支气管炎支气管扩张,心脏右移,脊柱侧弯等疾病。慢性咳嗽在术后一直未有好转。综合上述病症,知道此病人近期是不可能手术的,只能先予完全的肠外营养支持,同时予以止咳化痰,抗炎等治疗,请专业的造口师作造口护理。并作心肺功能检查及胸部C丅以进一步了解目前肺部情况。最后安慰病人我们需要较长时间的调理,耐心等待。告知家属希望能够找到上次手术肠梗阻根本原因及切除多少小肠的病历资料。(未完待续)
一个让自己挺有感触的事,也是第一次如此详实的记录自己接收的病人的治疗历程,故事太长,分段叙述。 某个周末下乡坐诊,上午九点左右刚有点空闲时分,突然(未挂号)来了二女一男,自称是我远亲的邻居,慕名前来,想请我看一病人。问其病人在哪?说还在老家。老家在哪?富阳。然后拿出厚厚一叠病历。我请她们坐下,边看病历边向自称是病人姐姐的女子询问病情,方知大概情况。 病人女性,三十几岁,已婚,年前因急性肠梗阻在当地治疗,但具体什么原因引起的肠梗阻却说不清楚。不知何故又转至省级医院,急诊行肠梗阻手术,切除了部分小肠。术后因肠漏再次手术,行小肠造瘘术。后好转出院,嘱咐其六个月后行肠瘘回纳术。六个月后病人如期来到原来手术的省院住院,但是省院医生给她的回复是病人目前的情况太差无法手术,将她拒之门外。病人家属倍感绝望四处求医问药。也是有缘,辗转来到我处。了解了初步情况,知其肯定有复杂的隐情,想想又不好意思断然回绝。就答应下周一上午请病人过来,让我看一下再说。周一早上还未到早交班的时间,病区走廊里已经站着一大帮人,其中二个是我周六见过的。他们的身边有一个脸色苍白、骨瘦如柴的女子,看上去三十出头,这就是那个病人了吧?她身高1.55米左右,在她旁边的可能是其父母、丈夫,个个神色凝重而焦虑。从病人疲惫的神态和恍惚的眼神中大致能猜到,他们是连夜从老家赶来,刚到医院不久的。简单的问候、客套之后,我请他们来到我的办公室。医者,望闻问切第一步。这位病人,本就体虚不堪,经历路途二个半小时的颠簸,使其虚弱的身体看上去更加憔悴。仅仅问了常规的几个简单问题,病人就急剧咳嗽、气促,明显感觉有严重慢性肺部疾病。隐隐感觉到为什么省医院不收此病人的理由了。虽说造痿回纳术从手术术式的角度来说难度不大,但是对这个病人来说却是个难题,心里无任何把握。本想也说省医院同样的话,婉转推休。但想想病人在家已经养了半年,养成这副样子,现在叫她回去结果会怎样?怜悯与侧隐之心由起,因心中无底,只是与病人及家属表示先住下来边检查边营养支持看看,然后决定有否有手术机会。家属应该从我谈话的的口气当中感觉到希望不大,但总比沒希望好,马上决定住下来了!(待续)
“护士,医生说我恢复得特别好,我现在自我感觉也很好,明天是不是就可以出院了?”术后不到24小时,这位刚动完手术的小伙子激动地说道。24日,宁波大学医学院附属医院疝与腹壁外科收治了一位脐疝伴嵌顿的青年患者,这可是一位实打实的“重量级”人物,体体重指数BMI=32kg/m2,(BMI正常值为18-24)。经过各项检查与评估,该患者于25日行“腹腔镜下脐疝修补术+脐部脂肪瘤切除术”,手术顺利,术后恢复良好。这个小伙子年仅29岁,他的肚子上却顶着一层厚厚的“游泳圈”,1周前,他发现自己的脐部有包块突出,约“鹌鹑蛋”大小,本来不以为意的他却在近一周来自觉脐部疼痛并且明显加重,包块用手无法回纳,曾于杭州市级医院求诊,医师建议行开腹修补手术,预计手术切口达10cm以上,患者担心手术疤痕影响美观,经宁波大学的老师推荐我院张一中主任。因此,这个小伙子特意从诸暨市赶来宁大附院疝外科张一中主任的门诊,寻求微创手术来解决问题。经过专科体检,小伙子的脐部有一个2.5cm2.5cm的圆形肿块突出,张主任与患者沟通后,同意安排手术。择期行单孔腹腔镜下脐疝修补手术。25日,该患者被送进了手术室,麻醉成功后,主刀医生选择脐上小切口长约2cm,腹腔镜下经完全腹膜外间隙,分离脐疝假疝囊后,将疝出的网膜回纳腹腔,与此同时,探查到脐部皮下有一脂肪瘤,另外经脐部皮肤切口0.5cm,取下脂肪瘤,随后经0.5cm小切口行钩针缝合脐部缺损,腹膜前间隙填充补片,整个手术过程顺利,术后病人生命体征稳定,回到病房后,当天患者就可以下地缓慢走路,恢复之快,小伙子自己也是又惊又喜。据了解,脂肪瘤是体表最为常见的良性肿瘤,可以发生在有脂肪组织的任何结构中,多见于肥胖患者,治疗以手术切除为主。成人脐疝较为少见,腹腔内容物容易从脐部薄弱区向外突出形成脐疝,主要诱因有妊娠,慢性咳嗽,腹腔积液等,较为容易发生嵌顿,主要治疗手段同样以手术为主。通过单孔腔镜技术完美做到微创的效果。大附院疝与腹壁外科张一忠副主任专注于单孔腹腔镜下全腹膜外疝修补术(简称:单孔TEP手术),经过不断探索与研究,将手术技巧熟练掌握并发表相关论文,目前该术式的普及推广应用居于全国领先水平。
截止目前个人完成单孔腹股沟疝腹腔镜微创手术最小的切口设计。更小的创口有待于装置及器材的进一步完善。腹腔镜微创手术带来的效果,创伤小、复发率低、住院时间短、术后恢复快,不影响正常活动和工作。