徐林医生的科普号

2011年1月，中国康复医学会骨与关节及风湿病专业委员会下属术中影像及导航学组举办的术中影像及导航技术在骨科领域应用的高峰论坛在中国珠海胜利召开，100余名国内骨科专家汇聚于此，就术中影像技术，术中导航及可能的操作误区展开激烈讨论。 中国康复医学会骨与关节及风湿病专业委员会主任委员，北京中医药大学东直门医院骨科中心主任徐林教授做大会开幕式讲话，提出本次大会主要是为致力于术中导航及影像的专家提供一个很好的交流学习平台，使术中导航技术愈发成熟进步，推动中国术中导航技术的全国开展，也希望有全国的更多骨科同仁能踊跃的投身到术中导航的新项目中来，为人类健康造福。

2010年10月22日，“中国脑瘫外科20年庆典”在北京召开。脑性瘫痪是新生儿致畸的主要病种，其发病率在世界范围内约为2‰~4‰，据民政系统统计，全国福利院中有4万余脑瘫患者，是残疾孤儿首位病种。我国

5岁的苏姝媛白皙清秀，是一个可爱的女孩，但她却自幼患脑瘫肢体残疾，被家人抛弃，北京福利院成了她的家。2004年12月1日是改变她一生命运的时刻，北京中医药大学东直门医院骨科中心的徐林主任将她作为自己第6000名“选择性脊神经后根阻断术”的受术者，为她成功地完成了手术。据徐主任介绍，小姑娘今后将改变走路跌跤、摇晃的步态，成为一个基本看不出有残疾的人。徐林是我国小儿脑瘫康复研究会副会长，也是将国际上治疗脑瘫的选择性脊神经后根阻断术率先用于我国临床的第一人。他介绍，脑瘫的常见原因是缺氧，造成缺氧的原因包括早产、难产、分娩损伤、失血性缺陷等。最新调查表明，我国脑瘫发病的首位病因是出生体重过低。在脑瘫的多种类型中，痉挛型约占2／3左右。肌肉痉挛的病变在于脊髓锥体束对控制能力的下降，其痉挛的程度与脑损害的范围和程度有关，由于长期痉挛，使肌肉群之间存在不平衡，时间久了就会导致骨骼畸形生长，关节固定畸形和关节软组织挛缩。以往，对这种病的手术治疗基本上是哪儿畸形矫正哪儿，但由于没有抓住脊神经这一根本，因而复发率高。而他们采用的方法是将部分引起过强牵张反射的神经后根纤维通过电生理仪器选择后阻断，从而减轻或解除脑瘫痉挛的手术。1990年，徐林在亚洲地区率先应用该术治疗脑瘫肢体痉挛，并在实践中不断改进和完善：他在术中创用神经显微外科技术和术中肌电诱发电位监测，使脑瘫患者术后功能改善率达90％以上；在国际上首先报道将颈段选择性脊神经后根阻断术用于治疗脑瘫的手和上肢痉挛；术中保留部分椎板以增强脊柱的稳定性，减少损伤；研制出神经阀值测定仪，以精确判定需阻断的神经种类。同时，他也是国际上完成该手术例数最多、资料最完整的医生。因此，他被美国科学进步协会吸收为国际会员。目前，徐林等对脑瘫已形成一套规范性综合治疗体系：包括病人术前术后康复治疗；微创选择性脊神经后根阻断术手术和矫形外科手术有机结合；不同类型的脑瘫采用个体化治疗方法规范治疗等等。给许多以往认为无治疗价值的脑瘫患者带来了康复的机会。同时，他们还将选择性脊神经后根阻断术技术用于脊髓损伤、脑外伤及脑血管意外引起的痉挛的治疗，也取得了明显疗效。 （健康报记者刘燕玲）2004-12-9

什么是腰椎管侧隐窝狭窄症?临床中有些病例，手术前诊为腰椎间盘突出症，术中并无突出的椎间盘，或只有小的突起，主要病变为椎管侧方狭窄压迫神经根，我们称为侧隐窝狭窄症，以区别于主椎管狭窄。侧隐窝指椎管向侧方延伸的狭窄间隙，主要发生在三叶形椎管，以下位两个腰椎处最为典型。一般认为侧隐窝前后径小于3mm以下者为狭窄，5mm以上者为正常，在此之间者为相对狭窄。那么，侧隐窝为什么会狭窄呢?先天因素可造成侧隐窝狭窄，三叶形椎管侧隐窝深，前后径小，从发育上就存在着狭窄症的因素。另一个促成狭窄的重要因素是退变。椎间盘退变纤维环膨出钙化，椎体后上缘增生，从前方向后突入侧隐窝；椎间盘狭窄后，下位椎骨的上关节突上移；峡部增生，黄韧带肥厚钙化，自后方突入侧隐窝；退变的椎体前或后滑脱，均可促成侧隐窝狭窄。 腰椎侧隐窝狭窄的表现是什么，如何治疗? 本病多发生在中年以上，男多于女，这可能是男性负重大，下腰椎管呈三叶草形较多，神经根周围保留间隙小，易出现压迫症状的缘故。患者一般有较长的腰痛及腰腿痛病史，腿痛常比椎间盘突出者重，劳累或外伤可诱发疼痛，或使症状明显加重。神经性间歇性跛行为进行性，跛行距离自数百步减至数十步，蹲位或坐下休息后缓解。下肢疼痛沿腰或骶神经支配区放射。侧隐窝狭窄症是神经根受到相邻结构的机械性压迫，不适于保守治疗。牵引只适于压迫不重者。对已确诊者应选择手术疗法，彻底解除神经根压迫，对手术技术要精益求精，避免不必要的扩大减压，以免影响脊柱节段间的稳定性。

腰腿痛病临床诊断程式一、分清两类不同病变(一)病史特点1. 直立或弯腰状态下的活动都能使神经鞘膜外软组织无菌性炎症加剧 因为突出的间盘或增厚的黄韧带都是硬膜囊和神经根的刺激物。越是运动越会加剧疼痛,有时表现为运动之后突发疼痛,仅在静卧时才能缓解这种病理性刺激。 2. 腹压增高对疼痛的影响 椎管内病变由于脑脊液压力的增高而对神经根或硬脊膜产生直接加压作用,当神经处于激惹状态时,用力排便、咳嗽、喷嚏等均可加剧疼痛。此时如果佩戴腰围减轻腰脊柱的轴向压力,则会抵消部分增高的腹压,从而缓解由此引起的疼痛。而椎管外软组织损害所致的疼痛则少有受到腹压变化的影响。3. 一日疼痛的变化 晨起腰腿痛明显,甚至凌晨时刻因痛醒而不能平卧,须起身活动后方能缓解疼痛,白昼一般工作与活动无妨碍。这是腰椎管外软组织损害性疼痛的特点。而腰椎管内病变患者在一日之中晨起乃是腰腿感觉最佳时刻,无痛或轻微疼痛,如下床活动则以下午或晚上疼痛最为明显,坐位姿势也使疼痛更快加重。显然这与腰椎间盘承受轴向压力的变化密切相关。4.下肢疼痛的性质 下肢疼痛可由椎管内椎窦神经所支配的硬脊膜、后纵韧带、黄韧带区域受刺激引起牵涉痛,还可由神经根受累导致的放射痛,或椎管外肌肉、韧带损害所致神经干枝的刺激引起放射痛及其本身损害区域引起牵涉痛。但对其下肢放射痛而言,椎管内病变出现的多为或仅为单节段,并且往往累及下肢远端的神经感觉分布区域,痛麻并存的机率极高。而椎管外软组织损害出现的下肢放射痛虽也多见,但下肢远端(足部)的感觉缺失较为少见。临床上牵涉痛出现的机会极多,而下肢痛的部位较模糊,传导至足部不多见,一般为腰部或臀部向下肢后外侧放散至腘窝处。5. 搬提或支撑重物的影响 由于腰椎管内静脉丛的静脉壁内神经末梢受到机械性刺激所引起,而这种刺激来自静脉压升高。解剖学研究认为脊柱静脉系统与胸腹、骨盆内静脉相交通。当腹压升高,尤其是在腰部持重时,胸腹部肌肉作强力收缩,几乎可使椎体静脉丛内静脉压极度升高,若腰椎管内硬膜外静脉椎窦枝或背根枝原先已存在刺激性损害(如椎管内肿瘤、椎间盘突出、椎体骨折移位),此时可以增加受累的硬脊膜与神经根的压力而加剧腰背痛和下肢痛。相当多的病例在主诉中均叙述因腰负重而使疼痛发作,而且不易自行缓解。椎管外软组织损害虽然也难以持重,但影响程度要小,一般经休息制动后疼痛可自然消失。6. 病程演变特点 椎管外组织损害性疼痛可以突然发作,但一般在短期内即可缓解,且间歇期长,自限性明显,勿需特殊处理。椎管内病变引起腰腿痛突发频繁,间歇期随发作次数增多而逐渐变短,发作期长,一般须2～6周经专门治疗方能缓解。如果腰腿痛症状时轻时重,反复发作。甚至也无明显的诱因,发作频度愈来愈高,间歇期缩短。发作由开始自行缓解转而不能缓解,应考虑腰椎管内外混合型病变所致。已知两类不同损害导致腰脊柱的稳定性破坏,也是病情严重的一种表现。7. 马尾神经损害是椎管内病变的特点 腰椎管狭窄症,椎间盘巨大突出或椎管内肿瘤均可导致马尾神经压迫性损害。发病初起为缺血性局限性蛛网膜炎,导致功能性损害,临床表现为非典型的下肢麻刺感或沉胀痛,几乎所有病人出现间歇性跛行,一旦行走时间过长或刚下地行走即有下肢疼痛,患者自行蹲下休息或平卧后疼痛即刻缓解,如此症状循环出现。马尾损害严重时,则表现患侧下肢或双侧下肢足下垂,迈台阶或上下阶梯时出现扳足。膀胱直肠功能障碍,由排尿无力、便秘,继而发展为大小便失禁,患者会阴部与肛周的感觉减退或消失。8. 椎管内的极端情况 倘若腰痛或腰腿痛持续发展,进行性加重,任何非手术治疗也无济于事,且出现下肢无力、沉重或萎缩现象,则要高度怀疑椎管内肿瘤的存在,不允姑息。若在病程中突发全身或下肢抽搐,甚至意识丧失、颈强、腰背部剧痛等,则应考虑腰椎管内蛛网膜下腔出血,这是腰腿痛病中的一种危象,应进一步排除硬膜内髓外血管肿瘤或变异。9.牵涉性腰背痛 原发性腹腔或盆腔脏器的病变,伴发腰背部或腰骶部一处或几处浅表疼痛,同时又存在节段性腰部反射性肌肉痉挛,故病人还能感到深在的疼痛。所谓的牵涉性腰背痛患者,常常被当成原发性腰背痛而误诊误治,应引起警觉。这种病人其损害并非在疼痛部位的组织,也并不是沿着这些组织支配的传入纤维,而是在另外一些其神经支配与腰骶部组织节段性相关的内脏器官组织中。该内脏组织的伤害感受器传入纤维,投射至脊髓后角灰质Ⅴ层内的交接细胞,与节段性相关皮区的传入纤维所投射到脊髓的交接细胞是同一的。这样,内脏和皮区的伤害感受传系统可在脊髓后角Ⅴ层内的交接细胞发生明显的会聚现象,即内脏伤害感受产生疼痛可被觉察于皮区。临床实证中,妇科疾病(如痛经、卵巢病变、子宫脱垂、宫颈癌等)、上泌尿道病变(如肾盂肾炎、肾结石等)、后位阑尾炎、前列腺炎症均能涉及下腰背痛或骶尾痛。(二)物理学检查。由宣蛰人提出并推荐的“腰脊柱三项临床试验”对腰椎管内病变具有鲜明的特异性,可以精确地同腰椎管外软组织损害性腰腿痛作出鉴别诊断。腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、神经根与硬膜囊外炎性组织反应,神经肿瘤等均可出现三项试验共同阳性体征。该检查临床上既具特异性,又有敏感性,检出率颇高。1.胸腹垫枕试验(1)检查方法:病人取俯卧位,两上肢伸直置于身旁,全身放松。检查者在病侧腰椎3～骶椎1各节椎板间隙的腰深层肌上用手指探压,寻找深层压痛点。①腰椎伸展位(平卧)压痛测定。拇指伸直用指尖在压痛点上适度深压,询问患者有无疼痛、下肢放射痛或麻刺感。②腰椎超伸展位压痛测定。用一个直径为20-30ｃｍ的长圆枕垫置在患者前胸部,使腰椎呈超伸展位。然后检查者以拇指再在原压痛点上用同样压力探压,询问患者疼痛增减、有无臀部、下肢放射痛或麻刺感。③腰椎过前屈位压痛测定。将长圆枕向下移置于腹部,大致位于脐部,使腰椎呈过度前屈位。然后检查者再用拇指尖深压原痛点,询问患者疼痛增减、有无臀部、下肢放射痛或麻刺感。(2)临床意义:①若在腰椎过度前屈位上测定,使原有在超伸展位上引出的深压痛、传导痛或下肢酸麻感完全消失或明显减轻者,则可判断为腰椎管内发病因素或以腰椎管内病变为主的腰腿痛的阳性体征。②若原有疼痛等症象仅有轻度减轻,则应判为腰椎管内外混合性病变引起的腰腿痛病。③原有疼痛等症象无改变或加剧。基本排除腰椎管内发病因素存在的可能性,可考虑为椎管外软组织损害性腰腿痛。2.腰脊柱侧弯试验(1)检查方法:患者站立位,双臂自然下垂。下肢直立,足跟靠拢,令患者躯干保持适度后仰体位。检查者站于其后方,一手按住患者健侧肩外上部,另一手放在患侧骨盆的髋外侧部。然后一手按住骨盆制动,另一手把健肩推向病侧方向,使躯干连同头部缓慢弯向患侧。当弯到极度时,询问患者有无患侧腰骶痛或并发下肢传导痛及酸麻感,令患者指明疼痛部位。然后检查者双手调换位置,用同法把腰脊柱逐渐弯向健侧,达到极度时,再询问患侧腰部有无疼痛症象出现。(2)临床意义:①脊柱弯向病侧引发腰骶部深层疼痛或并发臀部和下肢放射痛或酸麻感者,则为本试验阳性体征,可判断有椎管内发病因素。②脊柱弯向健侧达到极度时,使原患侧侧弯试验引出的腰骶部深层痛与下肢症象完全消失,也判为本试验阳性。若脊柱弯向健侧而出现患侧腰部疼痛者,可判为腰椎管外软组织损害。③若无论是脊柱向患侧或健侧弯曲时,均引出腰部或腰骶部疼痛者,则判断为腰椎管内外混合型病变引起的腰腿痛。3.胫神经弹拨试验(1)检查方法:患者取俯卧位,检查者一手提起患侧踝部,使膝关节屈曲成90°,掴窝部软组织因之完全松弛;另一手的中指尖在掴窝正中偏内处先找到胫神经干,在其上作轻巧的横向弹拨。询问患者有无局部疼痛及小腿后侧传导性酸麻感,再在健侧掴窝部作相同的对比检查。(2)临床意义:凡检查时弹拨胫神经干出现局部疼痛或小腿传导性酸麻者均属本试验阳性。若手指重按神经干或膝关节后部关节囊,则可引出假阳性体征。(三)影像学特征1.Ｘ线平片 以下改变作为参考。(1)间盘变化。椎间盘高度变窄。椎体后缘变为磨角(钝角)或增生,间盘关节面硬化,后纵韧带钙化骨化,椎间假性滑移及椎间盘缺失等形态改变。(2)正侧位椎体间序列/曲线改变。腰椎管内病变(腰椎间盘突出症)可以发生腰脊柱侧凸与腰脊柱后凸,在腰部或臀部软组织严重损害的情况下同样也可以发生,临床上往往表现为严重的腰椎管内外混合性病变。以下情况可引起腰脊柱凸向病侧:单侧骶棘肌为主的损害,腰4～骶1部位多裂肌与旋椎肌损害,单侧臀中小肌损害。以下情况引起腰脊柱过度前凸:腰部深层肌中以腰背筋膜后叶与骶棘肌为主的严重损害。以下情况引起腰脊柱生理前凸减小、变直或后凸:多裂肌、旋椎肌与腰背筋膜前叶为主的严重损害。过度前凸者多是前屈受限,且疼痛增剧,后伸时疼痛减轻,过度后凸者则多是前屈时疼痛减轻,后伸受限,且疼痛加剧。2.ＣＴ扫描或ＭＲＩ检查 对椎管的大小测定,即有无狭窄(中央椎管、侧椎管、椎间孔)及内容物的结构形态变化可作为提示。对椎间盘突出的形态、大小、部位、节段范围及与硬膜囊,神经根的关系可较明确地作出诊断。对椎管肿瘤的检出率也很高,具有重要的参考价值。(四)肌电图检查 可区分为神经源性损害与肌源性损害,均表明来自椎管内病变。1.神经根受累 如胫前肌(Ｌ4～5)、腓骨长肌(Ｌ5～Ｓ1)发现大量纤颤电位和正相电位,同时动作电位减少,而波幅、波宽无明显改变,则表明Ｌ5脊神经可能受累。若再在Ｌ5所支配的骶棘肌中也查得失神经支配电位,则可确定Ｌ5神经根节段受累。如在Ｌ5支配的骶棘肌未发现异常电位,应考虑是周围性病变。大部分肢体神经根性疼痛的定位可以据此来确定。如在萎缩肌群中查得大量失神经自发电位,同时又有运动单位减少,而传导速度正常,动作电位幅度高、宽度大,表明脊髓病变的可能。2.肌源性损害 肌电图所测骶棘肌的运动电位平均时限比正常值明显缩短,而无或很少(偶见)出现正相电位和纤颤电位等失神经支配的异常波形。动作电位亦无减少且波幅较低,宽度较窄、神经传导速度正常,则多属于肌病。单纯的动作电位平均时限缩短表明肌肉组织因神经根无菌性炎症刺激反应的影响而出现功能失调。二、确定病变部位(一)腰椎管内病变1.腰椎前屈后伸功能活动 腰部的前屈活动首先由髋关节屈曲来完成50%,其次才真正由腰椎脊柱本身来完成50%。腰椎前屈活动中约75%主要依赖Ｌ5～Ｓ1节段间的功能(其余的25%功能由Ｌ2～5完成) 。当Ｌ5～Ｓ1椎间盘突出或腰骶部、骶棘肌损害时将会明显限制前屈活动。而腰部后伸活动时,一方面腰椎管的容积变小,椎间盘后部纤维环向后挤出,黄韧带向前叠起,小关节突的挤紧,从而增加对硬膜囊或神经根的压迫刺激可诱发临床症状;另一方面主要由腰椎2～5节段完成后伸活动。以上情况使Ｌ5～Ｓ1节段影响较小,固而腰部后伸活动受限并产生神经症状,应考虑Ｌ3～4/Ｌ4～5节段的病变。同理,影响坐姿工作的运动节段应该也是Ｌ5～Ｓ1部位。2.腰脊柱棘突旁或正中部位压痛,可以提示椎管内节段性损害。棘突间压痛同时具有棘突旁椎板间压痛及下肢放射痛表示椎间盘中央偏侧型突出;如仅有棘突间压痛或棘突旁椎板间压痛及下肢放射痛则应考虑为椎间盘中央型或侧旁型突出。当然,压痛部位对区分脊柱的不同节段损害具有重要价值,尤其是棘突叩击痛对椎管内占位性病变的检出很有意义,可以作为影像学检查前的筛选方法。3.神经定位体征 具很高的诊断价值(1)感觉减退或消失:腰背部感觉神经分布,主要为脊神经后支支配;椎管内感觉纤维分布是由其后支发出的椎窦神经支配,肢体则以脊神经前支所组成的神经丛发出的感觉支支配。所以受累神经根支配相应的皮区感觉障碍可以作为腰椎管内病变(如腰椎间盘突出症,腰椎管狭窄症)的诊断及其定位参考。但是前提是首先在分清椎管内外两种病变之后。因为坐骨神经干及其分枝受到腰臀部病变软组织的痉挛或变性挛缩的压迫时,也会产生与腰部神经根本身受压一样的所支配的皮感区域感觉减退或消失。临床所见的坐骨神经痛与小腿外侧的痛觉过敏或减退,是椎管内外损害两者共同所有的体征。①大腿外侧皮区。来自腰丛(Ｌ2、3)神经分支。②小腿前内侧皮区。来自腰丛(Ｌ.4)神经分支。③大腿后外侧、小腿外侧皮区、足外踝、足背及内侧三个足趾皮区。来自骶丛(Ｌ5～Ｓ1)神经分支。④大腿后侧、小腿后侧、足底或足外侧缘及外侧二个足趾皮区。来自骶丛(Ｌ5～Ｓ1、2)神经分支。(2)肌力减弱:不同部位肌力减弱反映受累神经节段。如股四头肌肌力减弱反映Ｌ2、3、4节段性受累(伸膝↓);胫前肌肌力减弱反映Ｌ4节段受累(足背伸↓);伸拇长肌肌力减弱反映Ｌ5节段受累(拇背伸↓);足跖屈与屈趾肌肌力减弱反映Ｓ1节段受累(足趾跖屈↓);但须注意肌力减弱或萎缩也是椎管内外病变所共有的体征。临床上单足支撑躯体动作(金鸡独立)可提示Ｓ1神经节段受累与否。(3)反射障碍:下肢的腱反射具较准确的定位意义。在椎管内病变中能确定受累的神经节段。膝腱反射降低或消失反映Ｌ3、4节段的病变。跟腱反射降低或消失反映Ｓ1节段的病变。若出现巴彬斯基征等病理反射则要将椎管内病变考虑到颈胸椎部位的椎体束征象,多为脊髓损害性病变所致。4.俯卧位屈膝伸髋试验:此项检查原来为股神经紧张的体征,但是由于脊神经解剖学变异可以出现下腰部痛或坐骨神经痛。下腰痛的来由是第二腰神经的传入分枝下行,并埋于后纵韧带,沿着椎体后缘向下,直达第五腰椎平面,所以屈膝伸髋时可能牵伸Ｌ2神经背根及其下行支,当其受到刺激性损害时可诱发疼痛。坐骨神经痛的来由是相当多的病例第四腰神经与第五腰神经之间存在交通支,当屈膝伸髋时牵伸Ｌ4神经背根及其交通支,而引起Ｌ5神经根的刺激。若Ｌ4～5椎间盘突出刺激压迫Ｌ5神经根,此项试验可以阳性。但是,如Ｌ5～Ｓ1椎间盘突出刺激压迫Ｓ1神经根,此项试验不会引出下肢放射痛,所以能鉴别出Ｌ4～5节段与Ｌ5～Ｓ1节段神经损害。(二)腰椎管外软组织损害1.压痛点与牵涉痛(1)腰臀部及下肢压痛点:下胸段或腰部棘突间、棘突旁、骶中嵴压痛点(棘上、棘间韧带);髂后上棘内缘及髂嵴后1/3压痛点(骶棘肌);耻骨联合上缘压痛点(腹直肌与棱锥肌);髂嵴压痛点(腰方肌、腹外、内斜肌);胸腰椎椎板及小关节突压痛点(腰部深层肌之棘肌、多裂肌、小关节囊);腰椎横突与第12肋骨下缘压痛点(腰方肌及腰背筋膜);髂后上棘与骶尾骨下外缘及臀肌粗隆压痛点(臀大肌);骶髂关节压痛点(长短韧带、关节囊);髂骨翼及坐骨大孔内上缘、股骨转子间窝压痛点(臀中、小肌);髂前上棘后方及股外侧压痛点(阔筋膜张肌、髂胫束);坐骨结节外侧压痛点(股方肌);坐骨结节上内侧压痛点(骶结节韧带);股骨大转子尖部压痛点(梨状肌);股骨小转子肌附着处压痛点(髂腰肌);耻骨上下支肌附着处压痛点(股内收肌群);臀上皮神经压痛点;坐骨神经梨状肌下出口处压痛点;臀上神经梨状肌上出口压痛点;臀下神经梨状肌下出口压痛点;胫神经掴窝处压痛点;膑下脂肪垫压痛点;内踝下方压痛点(胫后肌腱及腱鞘);外踝下方压痛点(腓骨长、短肌腱及腱鞘)。跗骨窦(伸趾短肌、踝垫)、跟骨棘(跖腱膜、跖长韧带)(2)牵涉痛:椎窦神经或脊神经后支分布支配区域的软组织损害可产生相似于脊神经根受累的下肢放散痛。通常放散传射的径路较模糊,且不一定很远,少数情况可以抵达肢体末端。①腰部或腰骶部软组织炎性粘连、增生变性与挛缩→臀部、大腿后侧、小腿外侧、外踝下方、跟骨外侧、足背前外侧痛。②臀部软组织及其肌肉间隔之间的炎性粘连、增生变性与挛缩→大腿后或外侧、小腿外侧、膝上部、足跟或足背。③阔筋膜张肌在髂前上棘肌附着处炎性粘连、增生变性与挛缩→膝外方痛、膝前方痛、胫骨前方、足背或足跟痛;外踝下方痛、跟骨外侧痛、前足外侧痛。④内收肌群耻骨附着处慢性炎性损害→臀部、小腿外侧、足部;大腿内侧、膝内方、小腿内侧、跟骨内侧、足内侧痛。⑤腹外、内斜肌、腹横肌等髂嵴附着处慢性炎性损害→胸廓外侧、腹壁痛、患侧下肢突发抽搐。⑥腹直肌、棱椎肌耻骨联合处上缘慢性炎性损害→下腹痛、或尿道口痛。⑦髂腰韧带炎性损害→腰股沟、髂嵴及大腿根内侧痛。⑧骶髂韧带炎性损害→大腿外侧(骶髂短韧带)、大小腿后侧、足外侧缘痛(骶髂长韧带)。⑨骶结节韧带炎性损害→大腿后侧内缘、小腿后内侧、足跟痛。2.功能检查 可以对压痛点定位。(1)直腿抬高试验;(2)屈膝屈髋分腿试验；(3)髋外展试验:臀中小肌;(4)髂胫束紧张试验;(5)髋内旋试验:梨状肌;(6)骶髂关节试验:”4”字试验;(7)膑下脂肪垫挤压征;(8)麦氏试验;(9)抽屉试验;(10)股神经紧张试验。三、区别病变性质依据临床特点、影像学检查和实验室诊断可以明确病变性质。(一)椎管内疾患1.极端或特异病变(1)肿瘤:神经纤维瘤、神经鞘瘤、神经根囊肿、皮样囊肿、室管膜瘤、转移癌(肝、肾、前列腺、卵巢)、脊髓胶质细胞瘤、神经母细胞瘤等。(2)血管瘤及变异:动静脉瘤、脊膜膨出。(3)脊髓空洞症、多发性硬化。2.常见疾患(1)腰椎间盘突出症(中央型、侧旁型、外侧型、极外侧型、前方型)。(2)胸腰椎管狭窄症(先天性、发育性、退变性、外伤性、医源性、混合性)。(3)腰椎滑移症(导致继发性椎管狭窄)。(4)软组织损害(黄韧带肥厚、后纵韧带钙化、脂肪结缔组织变性挛缩等)。(二)椎管外病变1.极端或特异病变(1)脊柱肿瘤、结核、嗜酸性肉芽肿。(2)脊柱损伤后遗症:挤压性骨折、劈裂性骨折、骨折脱位。2.风湿类关节病。类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎、李特氏综合症、系统性红斑狼疮、痛风性关节炎、皮肌炎及反应性关节炎、骶髂关节疾患、股骨头缺血坏死等。3.脏器疾患和系统性疾患。肝胆消化系、泌尿生殖系疾患、妇科疾患、内分泌疾患(甲状腺机能减低、糖尿病、醛固酮增多症)。4.血管疾患。血栓闭塞性脉管炎、血栓性深静脉炎、髂总动脉或髂外动脉血栓。5.软组织损害(含纤维肌痛综合征)。大致分为腰部肌群、臀部肌群、股内收肌群、腹侧肌群、掴绳肌群、腓肠肌内外侧头、膑下脂肪垫、腓骨长短肌、胫后肌群、跗骨窦软组织、跖腱膜及下肢各部关节韧带等部位的损伤性无菌性炎症反应。6.感染性。带状疱疹、淋巴管炎。以上的诊断程式的思路经临床病例验证,准确率高,不易漏诊。从目前疼痛诊疗的现状来看,不宜将ＣＴ、ＭＲＩ和电生理检查列入常规项目,作者认为只要仔细询问病史,周密的查体和常规的Ｘ线或必要的化验检查,即可明确诊断,只在疑有椎管内外极端或特异病变时,才做ＭＲＩ和肌电图检查。本文提供的诊断思路有利于选择正确的临床治疗。

腰椎康复做好10节操目前由于人们运动量少，致使腰背部肌肉松弛，容易引发腰椎间盘突出症。10节腰椎康复操对腰椎间盘突出症急性期、后期和病程较长的患者都非常有效。如果在腰椎间盘突出症的急性期进行练习，采用适应性牵拉活动和放松活动来解除腰部肌肉痉挛，改善血液循环，就可以促进炎症消除和防止神经根粘连；如果是在后期，则可以进行增加腰背肌力量和改善腰腿功能的锻炼，以矫正腰部不良姿态，增加腰椎的稳定性，预防复发。对于病程较长，患侧下肢有肌肉萎缩或肌力下降，腰背肌力量有减弱或两侧不平衡的患者，也可通过这10节操来改善这些症状。——床上运动——第一节：伸腿运动。仰卧位，双下肢交替屈膝上抬，尽量贴近下腹部，重复10～20次。第二节：挺腰运动。仰卧位，屈双膝，两手握拳，屈双手置于体侧，腰臀部尽量上抬，挺胸，缓慢进行10～20次。第三节：后伸运动。俯卧位，两臂及两腿自然伸直，双下肢交替向上尽力抬起，各重复10～20次。第四节：船行运动。俯卧位，两肘屈曲，两手交叉置于腰后，双下肢有节奏地用力向后抬起、放下，同时挺胸抬头，重复10～20次。第五节：俯卧撑。俯卧位，两肘屈曲，两手置于胸前按床，两腿自然伸直，两肘伸直撑起，同时全身向上抬起，挺胸抬头，重复10～20次。——直立位运动——第一节：颠脚运动。直立位，双脚并拢，脚跟有节奏地抬离地面，然后放下，如此交替进行，持续1～2分钟。第二节：踢腿运动。双手叉腰或一手扶物，双下肢有节奏地交替尽力向前踢，后伸。各持续10～20次。第三节：伸展运动。双手扶物，双下肢交替后伸，脚尖着地，尽力向后伸展腰部。各持续10～20次。第四节：转腰运动。自然站立位，两脚分开与肩同宽，双上肢肘关节屈曲平伸，借双上肢有节奏地左右运动，带动腰部转动。持续1～2分钟。第五节：悬挂运动。两手抓住单杠或门框，两脚悬空，腰部放松或作收腹、挺腹运动，尽量坚持，但不要勉强。

自1888年世界医学界首次认识股骨头坏死这一疾病至今，股骨头坏死已由少见病转变为多发病、常见病，好的饮食可以有助于股骨头坏死的康复，那么，股骨头坏死最好不要吃那些食物? 股骨头坏死可发生于任何年龄但以31-60岁最多，无性别差异，开始多表现为髋关节或其周围关节的隐痛、钝痛，活动后加重，若治疗不及时，还可导致终身残疾。 股骨头坏死最好不要吃什么食物，下面介绍一下： ①刺激性食品：忌食或少食胡椒、棘椒，并忌食或少食西红柿、菠菜、苋菜、茭白、茄子、土豆等，忌饮酒类和碳酸性饮料，少饮浓茶及咖啡，忌食贝壳类、干果、有味精添加剂和防腐剂的食品。 ②高脂肪食物：忌食高脂肪食物(如牛肉、猪肥肉等)以及过于酸、碱、咸的食物和人工合成的食物、腌渍类食物、油煎油炸食物。食盐每天限6克为佳。 ③甜味食品：忌食或少食甜味食品，如甜饼、甜点心、糖果、冰激凌、巧克力等。 股骨头坏死的患者可以喝一些骨头汤，除了乳制品，另一种含较多钙质的食物是动物骨头汤。而且在骨头汤中还含有脂肪酸以及蛋白质，其中脂肪酸包括饱和脂肪酸和不饱和脂肪酸。蛋白质、脂类、钙等物质都是骨骼形成时的重要物质，因此，多喝骨头汤对治疗股骨头坏死也有一定的帮助。但骨头汤中钙离子较少，钙的浓度较低，故在煮汤时，先将骨头砸裂，可增加矿物质和蛋白质的溶出率。 上面讲述了股骨头坏死最好不要吃什么食物，股骨头坏死可以食用一些高维生素的，高铁的，高钙的还有些比较清淡的食物，多吃些水果，多吃些蔬菜，只有这样才能更加好的平衡这些营养。

日常生活中，人们往往有这样的思维定式：只要是身体发炎了，就要用抗生素。其实，有的疾病虽然叫“某某炎”，但是却根本不适宜用抗生素，用了反而适得其反。 胃炎：各种病因所致的胃黏膜炎性病变，表现为上腹不适、疼痛、厌食、恶心、呕吐等，分为急、慢性胃炎，治疗时应停用一切对胃有刺激的饮食或药物，千万不要滥服抗生素。 腱鞘炎：多由于长期、反复、持续力量稍大的生理性压迫、摩擦、姿态不正等造成的组织肥大和增生，累积迁延而成慢性损伤，多与职业有关。治疗原则为限制致伤的动作，局部热敷，促进血液循环，服用非甾体类镇痛药等，类似的疾病有滑囊炎、肱骨外上髁炎、肩周炎等。 类风湿性关节炎：是以小关节为主的慢性对称性病变，是一种自体免疫性疾病，发病原因迄今不明，表现为关节肿胀，伴有疼痛、压痛和僵硬，受累的关节以双手关节、腕、膝、足关节最为多见。治疗上应予以肾上腺皮质激素及非甾体类药如阿司匹林等。 过敏性鼻炎：是一种过敏性疾病，出现连续性喷嚏、清水样鼻涕、鼻塞、鼻痒等症状，治疗上应避免与过敏原接触；口服抗过敏药物，局部类固醇激素气雾剂喷鼻。

1. 每天康复训练4－6小时，上下午分开训练2. 训练项目：被动关节活动训练，上肢及手功能训练（分离运动、精细活动、动作稳定性），跪立位训练， 站立平衡训练，行走训练3. 训练方法及要领：（1）被动关节活动训练：原则是缓慢、轻柔，以不引起患者紧张及疼痛为度，总之，要在患者配合的情况下进行（2）上肢及手功能训练（分离运动、精细活动、动作稳定性）：在漫长的生物进化过程中，人类从爬行进化到直立行走，使我们的双手得以解放，并能制造工具和进行高级复杂的劳动。可以说我们日常生活中的一切复杂性的操作和劳动活动都离不开上肢和手的功能。在脑瘫患儿中进行上肢和手功能训练，不仅对于日后的生活、工作能力康复具有重要意义，而且患儿也可以通过借助上肢和手功能的协助来完成身体其他部位的功能。在进行训练之前首先要了解在正常情况下，上肢和手都有哪些重要的运动功能。上肢和手的主要运动功能：在结构和功能上，上肢的活动主要是通过肩、肘和腕三个关节的运动来实现的。其中肩关节在人体所有的关节中允许活动的范围最大，如整个上肢向前、向后、向内、向外、旋前、旋后以及围绕肩关节划圈做环转运动等等。肘关节的功能可允许我们的前臂伸展、屈曲、内旋和外旋等活动。腕关节的活动方位与肩关节相似，只是活动的范围相对较小。对于上肢的功能训练应该包括三个关节各个方位的功能锻炼。手指的关节在组成上相对比较复杂，但在运动功能上主要是大拇指的活动方位和范围较大，如大拇指的内收、外展、屈曲、伸展、旋内、旋外以及对掌等运动。而其他四指的运动方位和范围则相对较小，主要是伸展、屈曲、内收和外展等运动。在对手功能的康复训练中应着重对大拇指各个关节的活动进行功能开发和练习。日常生活中，大拇指的功能几乎占整个手功能的一半左右，离开了大拇指，其余四指的实用功能是非常有限的。大拇指与其余四指中的任意一指相配合，几乎能够替代过完成整个手的全部功能。在我们大脑皮层的功能区域中，大拇指的功能代表区比整个下肢的功能代表区还要大。上肢与手功能训练的主要内容 ：●关节运动功能的训练。在上肢和手的运动功能训练中，要根据患儿功能障碍的具体情况，针对各个关节以及附着在关节上各级肌肉群的相应病变，制定有效的训练方法来矫正和锻炼它们的运动功能。有些患儿的运动功能障碍可能不仅仅是由于肌肉的痉挛或肌张力的异常所致，也有可能是由于在肌肉痉挛或肌张力的异常的基础上，出现了关节的畸形或半脱位，因此还可能需要借助手术治疗。训练中先要分析原因，然后进行有针对性的训练，并随时纠正患儿在训练中出现的各种不正确的动作和姿势。 ●代偿功能的训练。患儿上肢和手功能训练的目的就是为日后的生活工作等打基础。因此，在训练中，不仅要注重患儿关节以及肌肉等正常的运动功能锻炼；同时还要充分利用各个关节在结构和功能上的特点，制定相应的措施使患儿通过各种代偿机制建立某些方面的运动功能。因为人体关节在各个方位上产生的运动，除了主要有两组相互对抗的肌肉群参与之外，还有其他一些协同肌肉组的参与；另外，每一块肌肉几乎都同时参与某一关节的一个或多个方位的运动。●上肢与手功能训练的程序和方法。根据小儿在运动发育中的规律，在对脑瘫患儿上肢与手运动功能训练的程序上也可以遵循，先粗大运动后精细运动、先近端后远端等原则。在具体方法上，对于上肢而言可先进行肩关节各个方位运动的训练，然后再进行肘关节和腕关节等运动的训练；对于手指功能的训练，也是先进行近端指节关节活动的功能训练，再依次进行远端指节关节活动功能的训练。在对具体某一关节活动功能的练习，然后再与其他邻近的关节活动的功能训练，再依次进行远端指节关节活动功能的训练。在对具体某一关节活动功能进行训练时，可以先单独进行该关节活动功能的练习，然后再与其他邻近的关节活动相组合进行整体的训练。这样可以有针对性的对某一特定关节在运动功能上的障碍加以强化练习。例如患儿在抬手拿取高处的东西时，由于伸腕能力较差，往往会尽量通过抬高整个上肢来实现其抓取的目的。在这种情况下，就要有重点地加强腕关节功能的训练。在对训练动作的要求上，可以先进行精大动作的练习，然后再进行精细动作的训练。同时还有注重患儿各个动作的规范性和协调性训练。●在对患儿手指活动功能的训练中，不但要根据各个指关节的运动特点进行功能练习，而且还要结合日常生活中手指的实用功能来训练。如可先应用一些体积较大和容易握持的玩具等，通过患儿抬手、抓取、握住、放松、拍打、推拉、托起等动作，以训练他们手指较为粗大和需要力量的动作。然后再应用一些较为细小、光滑或可操作性玩具如小珠子、带按钮的电动玩具等，让其进行按压、叩击、弹拨、钩拉、夹取等较为精细和灵巧的动作，以训练他们单个手指的活动能力以及与其他手指间相互协调和配合的能力（3）跪立位训练：训练初期，如患儿不能独立保持跪立位，家长可辅助其稳定骨盆（4）站立平衡的训练：脑瘫患儿从坐位能够起立到站位，并不意味着就可以进行行走功能的训练了。因为患儿在学会起立到站位后，随着身体重心的明显上提增加了维持身体稳定性和平衡性的难度；另外在站立位时由于身体与地面的接触面积明显减少，患儿主要通过双足的支撑、脊柱的弯曲度来保持身体的平衡和稳定，这使患儿下肢负重明显增加，对脑瘫患儿特别是伴有双下肢痉挛的患儿无疑是一个严峻的挑战和考验。因此在站立练习中至少需要患儿掌握一个方面的内容。①学会正确的站立姿势。在训练患儿学习站立时，首先要强调在静止状态下正确的站立姿势，而不要仅仅只追求患儿能够“站得住”就行。因为站立训练的主要目的是为日后患儿能独立行走等打基础，脑瘫患儿由于运动功能不同程度的障碍，患儿在站立训练时为了保持身体的稳定和平衡感，往往会表现出许多异常的动作和姿势，如低头、弯腿、弯腰、双腿过度分开等。这不仅会影响站立功能的练习而且还会严重影响日后行走和其他运动功能的训练。正确的站立姿势应该包括，患儿足底平踩地面、双膝和髋关节尽量伸直使双腿和躯干挺直、头居中、从侧面看患儿的双肩和双髋应处于同一水平面、双下肢可略分开但不宜太宽以免影响日后的行走训练。②及时纠正和防止异常的站立位姿势。在站立训练过程中，患儿经常出现一些异常动作和姿势。这主要有两方面的原因，一是由于患儿惧怕摔倒或过分追求身体的稳定性和平衡性，而自行采取一些保护性动作和姿势，一般通过训练者或家属的积极教导和帮助不难克服；而另一个原因则主要是由于患儿自身运动功能的障碍所致，其中最常见的原因，就是由于患儿下肢运动功能的障碍所引起的各种异常姿势。如患儿由于下肢肌肉的痉挛或张力增高，出现膝关节或髋关节屈曲造成伸腿和挺腰困难；患儿因小腿肌肉群张力增高或肌肉痉挛等引起足内翻或足下垂，使其在站立时能以用双足底着地；患儿大腿部肌肉群张力增高或肌肉痉挛等，造成双下肢僵直和双脚内收等等。针对这些情况，训练者或家属在训练患儿站立的同时，还要借助其他一些辅助训练方法，如按摩、牵拉、理疗以及石膏或夹板固定等，使患儿在站立训练中出现的各种异常姿势不断加以纠正。③站立位训练的程度和方法。与脑瘫患儿坐位训练的程序和方法基本相似，站立位的训练程序也应该是先练习扶持站立然后再练习独自站立，在训练方法和内容上，既包括静态也包括动态时的站立位平衡训练。在最初练习时，训练者或家属可握住患儿的双手或搀扶在患儿的腋下让其练习站立；另外，可以让患儿站在一个立桶或者四周都有保护性的护栏中央进行练习。这样不仅克服了患儿的恐惧心理，同时还可使患儿的全身协调能力得到训练。康复训练后双下肢和腰部达到一定的支撑力和保持身体稳定的能力时，可逐渐减少对患儿的搀扶或让其逐渐远离护栏等辅助设施，并让患儿逐渐延长站立的持续时间，以锻炼其独自站立的能力和在静止时维持身体稳定和平衡的能力。同时，训练者或家属还要在旁边不时地进行观察，当发现患儿有异常的姿势后应及时予以纠正。当患儿学会能独自平稳的站立一定的时间后，为了训练患儿在静态时保持身体稳定和平衡的能力，可采用下面一些训练方法。如让患儿的一条腿向前或向外跨越一步后站立，如此交换双腿进行反复练习，这也叫作分腿练习，避免保持身体重心向健侧的偏移；在患儿的两只脚下放置不同高度木块后练习站立，然后通过不断地交换双腿和改变木块的厚度来训练患儿单腿支撑负重的能力。对于伴有偏瘫的患儿，可有意识地让健侧下肢踩在木块上，以加强对患肢支撑能力的锻炼。在对患儿动态站立平衡的训练中，可根据患儿瘫痪的程度、年龄以及智能状况等，采取各种各样的动作方式使患儿在身体重心发生变化，训练他们在活动中保持身体平衡的能力。如对于较小的患儿通过引逗他们玩玩具或做游戏等，使其上肢产生主动性的动作以带动身体的重心发生移动；对于较大一些的患儿还可应用翘翘板等来进行训练；对于能很好配合训练的患儿，可让其在身体前后、左右晃动的情况下练习站位时的平衡能力等等。总之，在对小儿脑瘫患者的躯体运动功能康复训练中，特别是一些伴有明显的痉挛性瘫痪的患者，站立位静态和动态平衡性的训练有相对较高的难度。训练的方法和训练的进度不仅要因人而异，而且还要有一定的耐心和恒心。（5）行走训练：①站立位训练是行走训练的重要基础。患儿站立位训练的成绩好坏，是练习行走功能好坏和进展快慢的关键性因素之一。因为在行走动作中，不仅要求患儿能够协调性地进行一侧髋、膝以及踝关节的同时屈曲和伸展，并以此来完成抬腿和跨步等动作。更重要的是要求患儿在行走过程中，能够用单侧或双侧下肢支撑身体立位时的重量，并随跨步动作使身体的重心向前和跨步一侧的下肢移动，从而维持身体在动态立位时的平衡。因此，若患儿已经独自站立并能在静态和动态立位时维持身体的平衡性，那么行走训练就会相对容易许多。若患儿仅能在搀扶的情况下站立，则需要在练习行走的同时，不断强化患儿在静态和动态立位时维持身体平衡能力。②脑瘫患儿的行走训练程序与正常儿学习走路基本相似。从训练的程序上看，对于脑瘫患儿行走的训练与对正常小儿开始学习走路的方法基本相似，如先在周围人的搀扶下或扶持栏杆等物时练习行走，然后逐渐脱离搀扶和离栏杆等进行独立练习行走，然后逐渐脱离搀扶和离开栏杆等进行独立练习行走；先在平整的地面上练习，然后在高低不平或有台阶的地方练习；行走的速度和距离也是由小到大等等。在训练的内容上两者有一定的区别，如在训练脑瘫患儿跨越障碍物时，让患儿在下台阶时先跨瘫痪侧的腿，而在上台阶时先跨健侧的腿，这样有意识的使患儿瘫痪侧的下肢得到更多的锻炼机会。另外，在脑瘫患儿的行走练习中一个十分重要的附加训练内容就是步态的训练。③步态训练是脑瘫患儿行走训练的关键。所谓步态也就是指我们在走路时所表现出来的姿态。脑瘫患儿由于肌肉痉挛、肌张力的异常以及共济失调等，在练习行走时会表现出各种各样的异常姿态，而这些异常的步态必须在行走训练中不断的加以矫正，才有益于促进患儿行走训练的顺利进行。如在痉挛型脑瘫患儿中，由于肌肉痉挛或肌张力异常等出现髋、膝以及踝关节等的过度屈曲或伸展，并引起患儿身体过于前倾或后仰、下肢僵直或过度屈曲、足外翻背屈或内旋和下垂等等。在患儿进行走路练习时出现抬腿、跨步以及脚跟着地等动作困难。由于患儿对下肢各种动作的控制能力降低以及行走时各种异常步态的出现，又影响了患儿对身体平衡性稳定性的维持。对于这些异常动作和姿势的矫正，需要训练者或家属分析造成各种异常的原因，并针对引起不同肌肉群肌张力异常的原因制定出相应的训练措施进行矫正。如先让患儿仰卧在床上，然后进行牵拉、按摩治疗等；或在训练者及家属的帮助下让患儿进行伸髋、膝、踝关节的练习；或让患儿在下肢悬空和不接触床面的情况下练习协调的蹬踏动作。或者让患儿先坐在椅子上，练习双腿交替性的向前和向后滑动；或练习双足底平踏地面等等。必要时还可借助中医推拿、按摩以及理疗等方法。总之，要逐步对不同部位和不同性质的局部运动障碍进行矫正训练，最终达到整体运动功能的协调和平衡。另外，对于一些手足徐动型和共济失调型的患儿，则需要侧重患儿对四肢和整个躯体的控制能力的训练。如让患儿练习走直线或根据患儿具体情况，先在地面上划些脚印等让他们按脚印的划线来进行练习；也可让患儿原地练习踏步或摆动上肢等等。