曲霉菌病2.1曲霉菌病是人类最常见的真菌感染,占侵袭性真菌病的85%以上。曲菌属真菌在土壤、腐败的蔬菜、食物、空气和供水系统中均有存在,其广泛存在的孢子通过呼吸进入呼吸道,在免疫功能低下时主要引起侵袭性肺曲霉菌病(IPA)。真菌播散是IPA晚期的并发症,主要是脑和肾脏。化疗引起的长时间严重中性粒细胞减少症(>10天;<500 cell/mm3)是侵袭性曲菌病(IA)最重要的一个危险因素,自从2007年泊沙康唑的应用,血液肿瘤病人中IA的发生率降低。2.2临床表现在中性粒细胞减少症病人,发热但对广谱抗菌药物无效常是其早期表现,需要进一步检查。偶尔,霉菌引起的血管阻塞造成肺梗塞的表现,咳嗽或胸痛伴有或不伴有咯血。另一方面,危重ICU病人IA大多数机械通气,表现为肺功能恶化和难治性发热。进展为播散性真菌感染常常是未及时发现的真菌感染,特别是重症或潜在活动性疾病病人。癫痫或其他神经定位性体征可能是真菌中枢神经系统播散的晚期表现。2.3曲霉菌病的诊断确定侵袭性真菌感染的金标准是组织病理学或组织标本的培养,因为在各类血细胞减少的情况下,组织活检存在风险,因此这项检查很少能够及时进行。作为IA非侵袭性检查,血清菌丝细胞壁成份半乳甘露聚糖(GM)抗原检测,虽然其准确性并不尽人意但仍是目前可应用、也是应用最广泛的检测方法,在曲霉菌感染高危险的血液病病人中,其敏感性约71%,特异性约89%,在糖皮质激素治疗的非血液病病人中,对于IPA检测支气管肺泡灌洗液GM,敏感性高于检测血液GM的敏感性。需要注意的是,对于已经预防性治疗病人,GM试验敏感性降低。尽管作为曲霉菌属、假丝酵母菌属、耶氏肺孢子虫共有的细胞壁成份(但隐球菌属、毛霉菌缺乏),重复检测血清(1-3)-β-D-葡聚糖可作为曲菌病的辅助诊断,但缺乏特异性,假阳性率高,可能造成混淆。在IA病人,血培养阳性率极低,即便是培养阳性也多可能是污染。PCR对曲菌病的诊断可能有一定意义,近期报道单独一次PCR平均敏感性和特异性分别为80.5%、78.5%,连续两次PCR敏感性和特异性分别为58%、96.2%。欧洲曲菌病学会近期研发并推荐了一种标准PCR,在血浆中有比血清更好的敏感性和特异性,血浆中的敏感性和特异性分别为95%和83%,IA病人中超过90%的病人是由烟曲霉菌、黄曲霉菌、土霉菌和黑曲霉菌引起。影像学检查往往是首先发现的IA临床表现,在中性粒细胞减少并发热的病人如果对抗生素治疗无效,胸部高分辨CT显示边界清晰的结节,或高密度病灶周围毛玻璃样晕环环绕,同时有真菌病原学依据,应当考虑IA。在临床工作中,很难抛开真菌病原学而仅仅依靠损伤的放射形态学特征。但在中性粒细胞减少病人,中央空洞形成的结节(新月征)是侵袭性真菌感染晚期的表现,显示随中性粒细胞减少的恢复而好转。而在风湿病应用糖皮质激素治疗病人,空洞形成的肺损伤则可能是IA的早期表现。与此相反,在慢性肺病急性加重、应用类固醇治疗病人,CT检查可能仅仅显示非特异肺部浸润表现。2.4治疗在高风险的急性髓细胞性白血病或骨髓增生异常综合征化疗缓解引起的中性粒细胞减少症病人,推荐应用霉菌主动预防性治疗(Mould-active prophylaxis)。尽早开始治疗对降低病死率非常重要。IA的一线治疗药物是伏立康唑。在血液病病人,与脱氧胆酸两性霉素相比,伏立康唑生存率高于两性霉素(71%vs 58%),且副作用少特别是没有肾毒性。但由于药物与药物广泛的相互作用以及个体差异,当应用伏立康唑时应进行治疗药物监测。尽管没有对照研究指导,但脂质体两性霉素B可作为替代选择。虽然多数分离的曲霉属真菌显示对氮唑类抗真菌药物以及两性霉素B敏感,但来自荷兰、比利时和德国的研究报告显示,临床分离对氮唑类药物耐药的曲霉菌数量增多。土霉菌对两性霉素B天然(constitutively resistant to)耐药。建议对侵袭性曲菌病的治疗直到临床症状和体征消失。在血液病病人,阿尼芬净联合伏立康唑较单用伏立康唑,生存率无显著性差异。但当病原不清时,可联合两种不同抗真菌药物治疗以扩大抗菌谱。在疑似不同真菌属真菌混合感染时也联合应用抗真菌药物。其他措施如减少医源性免疫抑制也应当考虑。
☆干扰素可以自己注射吗?非要去医院打针吗?可以,乙肝干扰素治经过时间较长,患者通过学习,掌握无菌技术后,可以自己进行注射。☆是肌肉注射还是皮下注射?皮下注射☆注射部位是胳膊还是屁股?还是其他的部分?干扰素的注射部位在皮下就行,可以选择腹部或大腿内侧皮肤
人工肝支持治疗什么是人工肝治疗?人工肝支持系统是通过一个体外的机械、理化和生物装置,清除各种有害物质,补充必需物质,改善内环境,暂时替代衰竭肝脏的部分功能,为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植。人工肝支持系统分为非生物型、生物型和混合型三种。非生物型人工肝已在临床广泛应用并被证明确有一定疗效(Ⅱ-2)。目前应用的非生物型人工肝方法包括血浆置换、血液/血浆灌流、血液滤过、血浆胆红素吸附、连续性血液透析滤过、白蛋白透析、血浆滤过透析、MARS等。由于各种人工肝的原理不同,因此应根据患者的具体情况合理选择不同方法单独或联合使用。二、适合哪些患者?2.适应证(Ⅲ)(1)各种原因引起的肝衰竭早、中期,INR在1.5-2.5之间和血小板>50×109/L的患者为宜;晚期肝衰竭患者也可进行治疗,但并发症多见,治疗风险大,临床医生应评估分险和利益后作出治疗决定;未达到肝衰竭诊断标准,但病情发展快,有肝衰竭倾向者,也可考虑早期干预。(2)晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期的患者。3.相对禁忌证(Ⅲ)(1)严重活动性出血或弥漫性血管内凝血者;(2)对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过敏者;(3)循环功能衰竭者;(4)心脑梗死非稳定期者;(5)妊娠晚期。三、不良反应人工肝治疗的并发症有出血、凝血、低血压、继发感染、过敏反应、失衡综合征等。需要在人工肝治疗前充分评估并预防并发症的发生,在人工肝治疗中和治疗后严密观察并发症,随着人工肝技术的发展,并发症发生率逐渐下降,一旦出现,可根据具体情况给予相应处理。
我国绝大多数的HBV感染更容易发展为慢性和持续感染,是现阶段慢性肝病和终末期肝病的主要病因。尽管根据2006年的流行病学调查,我国普通人群HBV流行率降低至7.2%,仍有9700万HBV携带者,至少有2000万为活动性慢性HBV感染(包括单纯慢性乙型肝炎及慢性乙型肝炎并发肝硬化或HCC)。全球HCV感染者有1.5亿人,我国丙型肝炎患者有1000万。在欧美国家,HBV感染多发生在成人,超过90%的患者为可以恢复的急性感染,仅有5%的患者发展为慢性感染。与欧美国家不同,我国绝大多数的HBV感染为母婴垂直感染或青年时期感染,更容易发展为慢性和持续感染。在我国,HBV感染的另一特征是家族聚集。据报道,23.2%HBsAg阳性的家庭里至少有2名HBsAg携带者,1.4%HBsAg阳性的家庭里有一半的家庭成员或至少有4名家庭成员为HBsAg携带者。终末期肝病(ESLD)包括肝硬化(LC)、慢性肝衰竭(LF)和肝细胞癌(HCC)。总的来说,如果没有有效治疗,所有慢性肝炎最终将进展为LC、慢性LF和HCC。等终末期肝病,大多数终末期肝病临床预后极差。肝硬化是肝病相关发病率和病死率的最主要原因。在我国肝硬化患者HBsAg阳性率70%,另外在HBsAg阴性肝硬化患者中23%–39%患者血清HBV DNA阳性。HCV标志包括抗-HCV和HCV-RNA,在肝硬化患者阳性率为5%–43%。大约7%的肝硬化患者是酗酒所致。在我国中部曾经血吸虫流行的地区,18%的肝硬化患者是由于血吸虫病所致。这些资料显示,慢性HBV和HCV感染、饮酒和血吸虫感染是我国肝硬化的最重要病因,严重影响人群健康。肝衰竭包括ALF、ACLF和慢性肝衰竭(CLF)。一般来说,ACLF和CLF多是在肝硬化基础上发生,预后差。HCC是全球肿瘤死亡的主要原因之一,其发病率的不同,与地区之间患者年龄和HCV、HBV的流行率的不同有关。2013年WHO报告,全球有745,517死于原发性肝癌,而HCC是主要的组织学类型,而2010年HCV相关HCC造成的患者死亡约为195,700人。在我国,HCC是癌症死亡的第二位主要原因,2009年造成的年死亡率24.15/10万,每年大约有383,203人死于肝癌,这个数字占到了全球死于肝癌患者总数的51%。而且在我国80%的HCC与HBV相关,大约20%的HCC患者HCV RNA阳性,但尚无酒精性肝病和NAFLD与HCC的相关数据,而这两种疾病有可能在不远的将来成为HCC的最主要原因。
深海鱼油含深海鱼类体内多不饱和脂肪酸,其中的n-3系多不饱和脂肪酸具有防治心脑血管疾病、促进脑组织及视网膜的正常生长发育等生理作用,是人体健康的必需脂肪酸。2015年西班牙Hospital Universitari Bellvitge医院的学者,将鱼油作为肠外营养液应用于住院的消化道肿瘤患者,发现患者谷氨酰转肽酶(GGT)、碱性磷酸酶(ALP)、谷丙转移酶(丙氨酸氨基转移酶,ALT)降低,而且鱼油剂量增加,这些指标改善的更好,表明应用鱼油作为肠外营养是安全的【Nutr J. 2015 Jul 2;14:65. 】。2015年第三军医大学重庆医学营养研究中心的专家,采用随机、双盲对照(一种最严格的研究设计),研究了鱼油对非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)的影响,40例患者服用鱼油(4 g/d),另外40例患者服用玉米油胶囊(4 g/d),共观察3个月。发现鱼油能显著降低血清总胆固醇、甘油三酯、载脂蛋白B、血糖以及ALT和GGT水平,同时显著增加血清脂联素水平,提示鱼油能够改善非酒精性脂肪性肝病相关的代谢异常【PLoS One. 2015 Jul 30;10(7):e0133496. 】。根据上述研究结果,慢性肝病患者可以适当服用鱼油。但大量摄入鱼油,有可能加重肝损害,改变肝脏免疫细胞种群【J Toxicol Sci. 2014 Apr;39(2):179-90】。故不可长期大量服用。
戊型肝炎的诊断 所有无其他原因可解释的急性、慢性肝炎都应检测 HEV。 免疫力正常的急性 HEV 感染根据抗HEV IgM 可以诊断,抗HEV IgG 滴度增加提示 HEV 近期感染。但不同方法检测这 些抗体的特异性、敏感性和结果的一致程度不尽相同。尽管 HEV 只有 1 个血清型,但不同的方法所用的抗原来源于单一 基因型表达的抗原,如检测所有基因型的 HEV 就会受到一定 的局限。尽管大多数的商业试剂检测 HEV3 型的特异性均很高,但其敏感性不高,这些可能导致不同研究报道的 HEV 血清结果不同。免疫功能低下者由于血清转换延迟,若怀疑 HEV 感染应当检测 HEV RNA。在急性HEV 感染数周内可 以检测血液或粪便中的 HEV RNA。急性 HEV 感染病人病毒 血症在潜伏期和发病的早期明显,在临床症状发生之前病人血和粪便中即可检测到病毒 RNA,HEV RNA 持续时间不长,发 病后大约 3 周血液中即检测不到,而粪便中仍可继续排毒2周,因此可检测病毒 RNA 的“窗口”非常小,如果病人发病后就 诊不及时,HEV RNA 检测结果阴性也不能排除 HEV 近期感 染。但目前 HEV RNA 检测方法尚未标准化,不同国家不同实验室检测方法的敏感性可相差 100 至 1 000 倍。 即使有症状的 HEV 感染也可能被误诊。HEV 感染可误 诊为药物性肝损伤。英国一组 47 例临床“明确诊断”为药物性肝损伤的病 人 中 有 6 例(13%)最后确诊为急性 HEV3 型感染,美国一组 318 例疑似药物性肝损伤病人中 9 例(3%)为 HEV3 型感染戊型肝炎的治疗 大多数急性 HEV 感染为自限性。免疫功能正常的急性戊型肝炎通常不需要抗病毒治疗,几乎所有病人都能自发清除 HEV 感染,有些病人需要对症治疗。对有慢性肝病基础或 3 型 HEV 感染引起的重度戊型肝炎、肝功能受损严重的病人,应用利巴韦林治疗能够促进转氨酶、胆红素以及国际标准化比 值(INR)等的恢复。利巴韦林是否能够防止重度戊型肝炎 进展为暴发性肝衰竭,需行前瞻性研究进行评价。肝移植仍然 是目前暴发性肝衰竭最有效的治疗方法。慢性戊型肝炎的治疗包括减少免疫抑制剂剂量、应用聚乙二醇干扰素α或利巴韦林。首先应该评估是否能够减少免疫 抑制剂剂量。也可以选择聚乙二醇干扰素 α,疗程 3-12个月,可以清除 HEV RNA。但干扰素治疗可能导致严重的副作 用和移植病人的免疫排斥反应,所以对心脏移植和肾移植病人不推荐应用干扰素治疗。尽管资料有限,对慢性戊型肝炎病人以及免疫抑制剂减量后仍不能清除 HEV 者,应用利巴韦林单药(600~1 000 mg/d,疗程 3 个月以上)治疗是目前首选方案。利巴韦林抑制 HEV 复制的机制尚不清楚,治疗慢性戊型肝炎的资料有限,所以需要根据病人病情、免疫抑制剂剂量、并发征以及抗病毒药物的副作用等选择个体化治 疗方案。HEV RNA 检测在评价和监测慢性戊型肝炎抗病毒治疗反应中有极 其重要作用。
HEV感染潜伏期为2~8周,平均40天。大多数HEV感染的临床表现为亚临床过程。因为戊型肝炎发病与感染剂量有关,免疫功能正常者通过直接接触感染动物或食用未烹饪动物肉而低剂量暴露病毒,可能仅仅是亚临床感染或自限性急性感染。儿童期HEV感染很少有临床症状。急性戊型肝炎初期表现包括全身肌肉及关节酸痛、乏力、呕吐,有些病人出现黄疸、瘙痒、大便颜色变浅、尿黄,伴有肝脏转氨酶、胆红素、碱性磷酸酶以及谷酰转肽酶等升高。典型病人丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高在1500IU/L左右,有些病人即使在病毒血症时期,其ALT仅轻度升高有时甚至完全正常,一组住院病人资料显示75%的病人出现黄疸,妊娠期妇女或有慢性肝病基础的病人HEV急性感染临床表现重,有时可发展为暴发性肝衰竭。妊娠期女性临床症状重与妊娠期激素变化和免疫学特征有关,黄体酮受体表达减少与妊娠妇女戊型肝炎病死率高有关,而编码黄体酮受体的基因变异可改变其表达水平。HEV感染病死率高也和HEV高病毒载量有关,暴发性戊型肝炎HEV特异性T细胞反应较弱。(一)急性戊型肝炎急性HEV感染常为自限性,病程持续4~6周,虽然有些免疫功能正常病人病毒血症时间延长,但在免疫功能正常者中尚无HEV相关肝硬化或肝细胞肝癌的报道。HEV基因型之间的致病力是否不同,目前尚无资料证明。多数HEV3型感染为无症状感染,日本一项研究显示,HEV4型感染者ALT升高的峰值明显高于HEV3型感染的病人。多数HEV3型感染死亡的病人是先前存在慢性肝病,在此基础上发生急性、亚急性肝衰竭的病人。(二)慢性戊型肝炎在免疫抑制病人中,HEV3型可引起慢性感染,目前尚无HEV1或HEV2导致慢性感染的病例报道。慢性HEV感染的定义为血清或粪便中HEVRNA持续6个月或更长时间,多数病人发生在接受实体器官移植病人,也有HIV感染者发生HEV感染的病例报道。2008年以来在欧洲肝移植和肾移植病人中陆续有慢性HEV感染的报道,Kamar等在接受肾移植或肝移植的病人中最早报道了14例急性戊型肝炎病人,随访10~18个月(平均12个月),其中8例表现为慢性经过,持续丙氨酸氨基转移酶升高,肝组织明显炎症活动和纤维化,此后在接受器官移植的病人中又陆续有慢性HEV感染的报道。最近一个对17个中心收集的接受器官移植后戊型肝炎病人进行回顾性研究,共85例HEV感染病人,其中56例(66%)发展为慢性戊型肝炎,且和他克莫司的应用以及血小板减少有关。慢性戊型肝炎的发生机制与器官移植病人HEV特异性T细胞反应受损有关,一项前瞻性研究显示,在自发性或治疗清除HEV后T细胞反应恢复,体外实验阻断T细胞复合抑制受体能够恢复T细胞反应活性,提示慢性感染病人T细胞反应耗竭,因此检测HEV特异T细胞反应可以帮助判定病人是否能够自发清除HEV病毒或发展为HEV慢性感染。(三)HEV感染的肝外表现有资料显示,HEV感染与肝外表现有关。过去10多年中,在发展中国家相继有HEV相关神经综合征的报道。有报道1例肾移植病人持续HEV感染发生肌无力和锥体综合征,另外神经系统病变包括多发性神经根病、格林巴利综合征、双侧臂丛神经炎、脑炎、近端肌病等,在急性及慢性HEV感染者均有报道。所有这些报道均未经分子生物学技术确诊及分型,但由于这些报道多来自印度及亚洲大陆,故推测可能由HEV1型感染所致。最近,在126例急性和慢性HEV3型感染病人中,7例(6%)发生神经系统并发征,包括多发性神经根炎等,在4例慢性感染病人脑脊液中检测到HEVRNA。慢性HEV感染尚可引起肾小球滤过率降低、肾小球肾炎以及冷球蛋白血症等,其发生机制尚需进一步研究。
肺孢子菌肺炎(Pneumocystisjiroveciipneumonia,PCP)4.1肺孢子菌习惯上认为属于原生生物,但现认为属于真菌。这种机会性微生物的一个重要储存宿主是儿童,多数在幼年感染,通过空气在人与人间进行传播,但至今仍不清楚临床发病是由于近期再感染或是宿主自然定植潜在感染的活化引起,每年约有40万PCP。在西方国家,PCP常为HIV阳性个体最常见的机会性感染,随着抗逆转录病毒治疗的应用,PCP的发生率明显降低。主要危险的病人组成是医源性免疫功能不全的病人,包括恶性肿瘤、移植或风湿病病人。在欧洲一项研究中,在HIV阳性和阴性混合人群中,PCP是第二最常见的侵袭性真菌感染,但让人惊讶的是HIV阴性病人病死率率(30–60%)却高于HIV阳性病人病死率(10–20%)。4.2PCP的临床表现与诊断临床过程取决于基础疾病。HIV阳性病人发病时间长,起病隐匿,而非HIV病人病情进展迅速,这可能能够解释这些病人为什么病死率高的原因。临床症状无特殊,包括低热、干咳和进行性呼吸困难,肺部听诊多正常。PCP的诊断需要从支气管镜灌洗液中检测到真菌或通过刺激咳出的痰液用荧光显微镜检测到真菌,结合影像学检查。影像学特征包括双侧肺门周围间质性炎症,在疾病早期,胸部X线检查可能正常,高分辨率CT敏感性较高,显示肺门周围毛玻璃样衰减或囊性病变。不能耐受支气管镜检查的病人,血清(1–3)-β-D-葡聚糖是较好的辅助标志,敏感性96%,特异性87%。有临床研究表明,实时PCR显示出很好的敏感性和特异性。但至今尚无标准的诊断方法,同时如何鉴别定植与感染的问题也未解决。4.4治疗对所有那些高风险的病人都应预防治疗。由于细胞膜缺乏麦角固醇,肺孢子菌对多烯类和氮唑类药物不敏感,目前治疗主要依靠甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑。HIV病人PO2<70mmHg加用糖皮质激素可提高生存率。HIV阳性病人疗程3周,非HIV病人通常给予14天治疗。对甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑不耐受病人,克林霉素加伯氨喹啉、阿托喹酮或甲氧苄氨嘧啶/氨苯砜也可选用。
隐球菌病(Cryptococcosis)3.1 隐球菌病每年发病超过100万,死亡约65万,因此隐球菌病是全世界流行最严重的致命性真菌病。这类酵母菌属中的优势菌种是广泛存在环境中的新型隐球菌。吸入隐球菌后,隐球菌酵母在肺部定植并在肺部造成终生潜伏感染。美国一项研究显示,120名年龄大于5岁的儿童,70%血清新型隐球菌阳性,表明生命的早期即隐性无症状感染,通常在青春期之后仅在免疫抑制病人才可能出现感染活化。免疫功能好的宿主很少发生隐球菌病。最常见的表现是隐球菌性脑膜炎,主要作为CD4细胞计数少于100cells/μl HIV阳性病人或医源性免疫抑制病人机会性感染。目前在发达国家所有SOT受体病人(大多数为肾移植受体病人)大约2.8%发生CM,感染多发生在移植18个月后。与HIV阳性个体和SOT受体病人相比,在非HIV和非SOT病人诊断时间延长、预后更差,免疫功能好的病人更容易发生肺部感染而很少发展为CM。终末期肝病(ESLD)是与隐球菌腹膜炎发生相关的第三种常见基础疾病。3.2 临床表现CM症状可从轻微到严重的头痛、烦躁、发热、视力障碍、恶心、呕吐。与细菌性脑膜炎不同,假性脑膜炎极为少见。病人起病方式不同,免疫功能好的病人比进展性HIV起病更为凶险,颅内压升高,进展期病人可有癫痫发作。肺部感染过程无特殊表现,可有咳嗽、发热、不适。皮肤损害多发生在免疫功能不全病人,可以表现脓疱、丘疹、溃疡、蜂窝织炎、表皮肉芽肿或脓肿。3.3 诊断CM的诊断的确立通过真菌培养阳性或脑脊液隐球菌抗原(CrAg)检测阳性。脑脊液和血清CrAg检测敏感性和特异性均大于90%。在发展中国家,在医疗点(point-of-care)即时进行尿浸渍检查法结果显示良好前景。肺部感染的诊断,依据痰培养阳性结果,同时结合影像学发现。肺部感染病人血清CrAg阳性提示感染播散。颅脑外感染病人腰椎穿刺除外可能的无症状脑膜炎。肝硬化病人新型隐球菌的发病机制是多因素的,但由于缺乏症状、体征、腹水检查可无异常发现,有可能进一步延误诊断。如果不能及时诊断、有效治疗,可导致感染播散最终引起病人死亡。必须反复腹腔穿刺检查、恰当进行真菌培养,才能及时诊断。床旁接种培养基,墨汁染色和血清隐球菌抗原检测有助于及时诊断。3.4 治疗目前CM诊疗指南是基于显示的flucytosine(氟胞嘧啶)优于氟康唑联合脱氧胆酸两性霉素B诱导治疗的随机临床研究结果。临床上,控制颅内压是关键。如果初始颅内压超过250mm,应当降低50%或者至少降至200mm以下。对于肺部感染,推荐根据疾病严重程度确定治疗原则,重症病人按照CM治疗原则处理,中度病人对口服fluconazole有效。对HIV病人CM,启动抗逆转录病毒治疗一般需要延迟5周,避免早期病死率增加,在抗逆转录病毒治疗早期,隐球菌病治疗有效的病人中14–30%病人可能发生危及生命的免疫重建炎症反应综合征。
1.1念珠菌是发达国家最常见的IFD病因,美国一项研究显示,在实体器官移植受体病人,超过50%的真菌感染病人是念珠菌感染。在一组162例肝硬化BSI病人中,假丝酵母菌占10%(16/162)。16例病人中14例为白假丝酵母菌。在慢加急性肝衰竭病人白假丝酵母菌也是最常见的病原,占64.3%,其次是新型隐球菌、热带假丝酵母菌、光滑假丝酵母菌和曲霉菌。作为人类一个正常的共生菌,在口腔、胃肠道以及女性生殖道或皮肤上都能发现这种酵母菌,一岁以上的健康人约24–70%有念珠菌定植,侵袭性念珠菌病病原来自病人自身菌群,由于皮肤或粘膜屏障的医源性损伤侵入血流或深部组织,是重症住院病人的主要疾病,ICU病人发生率是其它病房病人的5-10倍,30天病死率平均43%,远高于其它病原血流感染病人。导管是念珠菌病的主要危险因素和主要侵入门户,念珠菌静脉导管念珠菌膜的形成也是持续感染病原的重要来源,在一组16例肝硬化念珠菌血症病人中11例为原发BSI,3例继发于原发性腹膜炎,2例为导管相关血流感染。其它危险因素包括广谱抗菌药物的应用、肠外营养、透析、化疗,所有这些危险因素都与病情危重有关。在HBV相关慢加急性肝衰竭病人HBV DNA水平是ACLF并发IFD的危险因素,当HBV DNA载量超过3.16X103拷贝/ml时,继发IFD风险显著增加,而WBC计数对这些病人显示保护作用。1.2临床表现念珠菌菌血症是侵袭性念珠菌病最常见的表现,在腹部外科手术后或坏死性胰腺炎病人可并发腹腔念珠菌病。在危重症病人,念珠菌菌血症多仅有一次发热,因此可能被忽视,但可能引起脓毒血症或最终导致感染性休克,与细菌性感染无法鉴别。腹腔念珠菌病临床表现包括持续发热,尽管连续应用抗菌药物治疗,病情仍持续恶化。深部器官感染常见于大器官移植受体病人,而念珠菌菌血症常发生在血液系统或危重症病人,但念珠菌肺炎非常少见。在念珠菌近期感染或菌血症病人中,大约有8–16%病人发生念珠菌脉络膜视网膜炎,这些病人常常在进展到玻璃体炎甚至到威胁视力的眼内炎而产生视力模糊或漂浮的黑斑时才被发现。1.3侵袭性念珠菌病的诊断由于缺乏特异性症状和体征,念珠菌菌血症的诊断常常比较困难,常在临床怀疑到该病时才去进行相关检查。尽管血培养阳性率仅有50–70%,但仍是念珠菌菌血症诊断的金标准。真菌从深层感染部位间歇性侵入血流、单位体积血液中病原数量很少且难以存活等因素,造成目前血培养阳性率不高,因此应当多次检查。深部念珠菌病的诊断有赖于无菌采集组织标本培养阳性,尽管这样采集的标本难以获得。(1-3)-β-D-葡聚糖是除隐球菌和毛霉菌外许多不同重要医学真菌的细胞壁成份,念珠菌菌血症和腹腔念珠菌病可以检测(1-3)-β-D-葡聚糖,但其敏感性65-75%,特异性80-85%限制了其应用,因此在欧洲国家微生物实验室并不进行这项检查。一种商品化、全血、多通道PCR法,可检测5种临床最重要念珠菌、烟曲霉菌等,在念珠菌感染病人敏感性达94%。基于PCR基础上的自动化T2磁共振法,有望成为念珠菌病快速诊断新方法。基质相关吸附/电离飞行时间显示能够加快念珠菌的准确鉴定。为及时发现眼内膜炎,对所有伴有视物不清或不能诉说症状(如镇静)的念珠菌感染病人,建议应用膨胀性眼底镜检查。在终末期肝病病人假丝酵母菌属真菌尿症可以是重叠感染,抗菌药物的应用与真菌尿症有关。ESLD病人有症状提示泌尿系感染(UTI)应当进行尿真菌培养,血培养需要延长孵育时间以发现真菌生长。在免疫功能正常人几乎所有在呼吸道或泌尿系标本发现的念珠菌都是定植,但在一个有症状的中性粒细胞缺乏病人的念珠菌尿,很可能就是需要治疗的念珠菌膀胱炎。1.4治疗对所有血培养念珠菌阳性的病人,无论是否存在临床症状或体征均应抗真菌治疗,由于非特异的临床表现以及现有诊断方法敏感性较差,在临床上,多数病人只要临床疑似就开始治疗。根据最近欧洲临床微生物和感染病学会指南,所有非中性粒细胞缺乏病人念珠菌血症病人,无论其基础疾病如何,都应首先接受棘白霉素(echinocandin)或脂质体两性霉素B治疗。对于中性粒细胞缺乏病人棘白霉素和脂质体两性霉素B都可作为首选,对于敏感菌株感染、临床改善的病人,也可应用氟康唑作为维持治疗。对所有非白色念珠菌的念珠菌感染病人的治疗应根据药敏结果选择,其初始治疗可应用棘白霉素或两性霉素B。念珠菌血症治疗时间应当在第一次血培养阴性后14天,所有病人均应每天血培养直至证明感染从血流中清除,对怀疑导管相关的感染,应尽早拔出导管。一般情况下不推荐联合治疗。念珠菌脉络膜视网膜炎常常同时有念珠菌血症,念珠菌血症的全身抗真菌治疗已能够满足念珠菌脉络膜视网膜炎的治疗。念珠菌眼内炎扩散至玻璃体通常需要外科干预以及眼内抗真菌治疗。