苏国云医生的科普号

暴发性心肌炎是一种很凶险的疾病，病情发展极其迅速，发病后患儿很快出现血流动力学异常（心肌收缩障碍、循环衰竭）及严重的心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝衰竭，早期病死率极高，是导致儿童和青壮年心源性猝死的主要原因。更令人惋惜的是，心肌炎的早期症状和普通感冒、胃肠炎等很类似，仅仅是“有点不舒服”，很难引起家长和周围人的重视，有时候还去进行体育课等活动，当出现心脏不适或者突然晕倒时，往往就来不及了。暴发性心肌炎的病因暴发性心肌炎的病因，一方面是病原体对心肌的直接损伤，另外一方面是机体对病毒产生的细胞免疫反应和体液免疫反应，浸润的炎症细胞和组织细胞瀑布式释放出的大量细胞因子和炎症介质，对心肌造成损伤。在暴发性心肌炎中，异常免疫系统激活是导致患者病情急剧恶化的重要原因。在儿科中，可以导致暴发性心肌炎病原体主要是病毒，比如：肠道病毒（特别是柯萨奇病毒B组）、腺病毒、流感病毒、EB病毒等。诊断因儿童暴发性心肌炎缺乏特异性的诊断方法，主要依靠临床资料及实验室检查综合判断，容易出现误诊。暴发性心肌炎的症状病毒感染导致的前驱症状发热、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、呕吐、腹痛、腹泻等为首发症状，但这些症状往往没有特异性，很容易被当成普通的感冒、急性胃肠炎来处理。心肌受损表现一般出现在病毒感染前驱症状后数日，患者可能出现出现气短、呼吸困难、胸闷或胸痛、面色苍白、心悸、头晕、极度乏力、食欲明显下降等症状，进行体育活动或者体力劳动时，症状可加重甚至出现晕倒等情况。部分患者可以迅速发生急性左心衰竭或心源性休克，出现肺循环淤血或休克表现。由于机体异常免疫不仅仅针对心肌细胞，暴发性心肌炎的患者可同时出现多器官功能损伤或衰竭，包括肝功能异常、肾功能异常、凝血功能异常及呼吸系统受累等。体征生命体征：血压、呼吸、心率等生命体征指标异常，是暴发性心肌炎最显著的表现。T：部分患者可出现体温升高。P：窦性心动过速、室性或室上性心动过速、心室颤动等，也可由于传导系统损伤而出现心动过缓、窦性停搏和房室传导阻滞，甚至发生阿斯综合征，危及患者生命。R：呼吸急促，频率常＞30次/分。Bp：患者因严重的心功能不全及全身毒性反应引起血管活性异常导致低血压，严重时血压甚至无法测出。心脏相关体征：听诊心音明显低顿，常可闻及第3心音奔马律，可出现肺部啰音。其他表现：休克时可出现全身湿冷、末梢循环差及皮肤花斑样表现等，可出现烦躁、意识障碍，甚至昏迷。辅助检查（1）实验室检查：肌钙蛋白、肌酸激酶及其同工酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸基转移酶以及肌红蛋白等升高，其中以肌钙蛋白最为敏感和特异，心肌酶谱改变与心肌梗死差别在于其无明显酶峰。（2）心电图：窦性心动过速最常见；ST-T改变常见，部分患者心电图甚至可表现类似急性心肌梗死图形，呈ST段弓背向上抬高，单纯从心电图表现来看，二者难以鉴别。（3）超声心动图：可见以下变化：①弥漫性室壁运动减低；②心脏收缩功能异常，可见左心室射血分数显著降低；③心腔大小变化：多数患者心腔大小正常，少数患者心腔稍扩大，极少数明显扩大。注意：少数病例，在病初阶段，心电图已出现改变，而检测的CK-MB和cTnI却在正常范围，分析认为心脏传导系统可能不含或仅含少量心肌酶，当心脏传导系统受累早于肌性损害时，其心电图可以异常，而酶学的改变可以不明显。暴发性心肌炎的治疗暴发性心肌炎起病急骤，进展迅速，早期死亡率高，必须及早诊治。一般措施：（1）卧床休息；（2）严密床旁检测心电、血流动力学；（3）超声心动图：包括肺部超声，评估心腔大小、收缩功能和室壁活动以及肺水肿情况；（4）中心静脉压插管或Swan-Ganz导管有助于监测血流动力学状态；（5）血压、血气分析、电解质监测药物治疗：1、抗病毒治疗：2、免疫调节治疗：阻断暴发性心肌炎发病中的免疫介导机制，有助于减轻炎症。（1）目前国内外主张应用大剂量糖皮质激素，甲强龙10～30mg/kg/d，认为可抑制免疫反应，减轻免疫损伤，消除心肌和传导系统炎症和水肿；（2）丙种球蛋白：1-2g/kg调节免疫治疗，持续使用5～7d。3、心衰处理和辅助循环支持：暴发性心肌炎常合并心力衰竭，早期治疗常包括机械通气（正压呼吸）、正性肌力药物和血管扩张剂等。4、后续治疗（1）心肌炎合并左心收缩功能不全者，常需接受心力衰竭药物治疗，血管紧张素转换酶抑制剂。（2）ECMOECMO可支持患者渡过急性期，为恢复或进行心脏移植争取时间，但长期应用具有凝血功能异常、感染等风险，可考虑更换为VAD（心室辅助装置）。对于暴发性心肌炎早期使用ECMO的指征：合并多脏器衰竭；有严重的心律失常；需较长时间维持的心肺复苏。注意事项：实际生活中，暴发性心肌炎很容易被误诊，原因主要有以下方面：1.临床表现缺乏特异性：暴发性心肌炎早期症状不典型，多以心外表现首发，常表现为乏力、咽喉不适、发热等上呼吸道症状或恶心、呕吐等消化道症状。如果有这些症状的患者，都需要想到暴发性心肌炎的可能，积极检查心肌酶、心电图。因此，工作繁忙的家长在医生开了心肌酶谱和心电图等单时，千万不要因为等待时间长，收费多而觉得医生过度诊疗。要聆听医生的嘱托，取得共识。2.暴发性心肌炎病情变化、发展快，少数早期及晚期患者表现出心脏病变时已经达到严重心力衰竭或心源性休克，起病急骤，宝宝出现除发热、呕吐、腹痛，还面色苍白、精神差、抽搐、四肢冰凉等，一定及时就医，争取好的预后。

去年的4月出现一个这样的新闻报道，重庆75岁的余老先生突然出现发抖、发冷症状，同时上吐下泻，紧急送医后，被当地医院诊断为食物中毒引发肝脏、肾脏等多器官衰竭，经转院住进ICU（重症监护室）观察，险些丢掉性命。而“罪魁祸首”竟是一盘香椿炒蛋……原来前日晚餐时，家人在香椿树上摘了半斤香椿芽，全部炒了蛋。余老先生觉得香椿炒蛋特别好吃，一口气吃掉了五分之四。医生表示，香椿芽营养丰富，但同时也易富集土壤中的硝酸盐，转化成亚硝酸盐。亚硝酸盐能与人体血红蛋白结合引起高铁血红蛋白症，严重可危及生命。正因为香椿芽含有很重的亚硝酸盐，一旦吃得不合适，就容易出现亚硝酸盐中毒。但是，我个人觉得这个病例可能并不是亚硝酸盐中毒，因为量的问题，大概一次食用2斤以上才可能达到，上述病例我觉得不除外过敏，但是提醒大家应该注意，好吃别吃太多！安全吃香椿做好这两点其实香椿只要处理得当，正常食用，其产生风险非常低。1吃前焯水。焯烫是降低亚硝酸盐最佳方法之一，研究表明，焯烫1分钟，可除去2/3以上的亚硝酸盐和硝酸盐。2最好只吃香椿嫩芽。不同时期香椿所含硝酸盐和亚硝酸盐含量不同，发芽期，香椿的硝酸盐和亚硝酸盐含量是最低的，随着时间的推移，两者的含量会逐渐上升。这些菜吃之前也要焯水1木耳：焯水能去毒买木耳，一般都是干木耳，泡发后、食用前最好用热水焯熟，时间不宜太久。鲜木耳含有一种卟啉物质，进入人体后，在光线照射下易损伤细胞或引起炎症等。虽然木耳干制过程中大部分卟啉会分解，但在食用前最好先用水浸泡几小时或用热水焯一下，以减少剩余毒素。2菠菜：焯水能去除草酸菠菜吃起来有涩涩的感觉，是因为其中含有大量草酸。草酸含量高，不但影响口感，还会影响钙、镁、铁等矿物质的吸收。吃菠菜前最好用沸水焯一分钟，可去除大部分草酸，凉拌或下到锅里煮汤，口感和营养都得到提升。另外，苋菜、茭白及马齿苋等野菜中草酸含量也较高，食用时要注意。3芥菜：焯水减轻异味芥菜吃起来有“异味”，很多人不喜欢。芥菜有一种辛辣的芳香气味，对鼻腔有刺激作用，对眼睛也有催泪作用。其实，把芥菜放入沸水焯一下，水要多、沸腾状态下快进快出，即可减轻其强烈刺激气味。也可以急火快炒，从而减轻“异味”。4四季豆：焯水防中毒未炒熟的四季豆中含有皂甙，人食用后会中毒。鲜扁豆中含有皂甙和生物碱，有毒，但遇热后会溶解。食用这类食物前，最好用沸水焯透或过油，炒至变色后食用。5西兰花：焯水更干净西兰花是一种非常美味的食材，不可否认西兰花里面容易藏匿一些小虫子，怎么清洗很重要。西兰花先用清水洗2~3遍，再浸泡15~20分钟，可以有效祛除虫子和农药。还有一种方式就是焯水，更加有利于西兰花的烹制，所以不妨在清洗西兰花之后再焯水。经过高温，小虫子基本会被杀死，注意焯水时间不宜过长。为了保证西兰花清脆的口感，焯水之后要用凉水过一下水。6鲜黄花菜：焯水防中毒不主张大家吃新鲜的黄花菜，因为鲜黄花菜中含有秋水仙碱，它本身没有毒，但是经肠道吸收后在体内就转变成有毒的二秋水仙碱了，对胃肠黏膜和呼吸器官黏膜有强烈的刺激作用，会引起头痛、口渴、呕吐、腹泻等症状。鲜黄花菜如果处理得当，也可食用。因为秋水仙碱溶于水，烹炒前用开水焯烫，或者进行泡煮，会减少其在蔬菜中的含量，降低对人体的毒性。可一旦处理不好，食用后就有中毒风险，还是尽量少吃为妙。干黄花菜中不含有秋水仙碱，可以放心食用。