广医一院消化内科科普号

患者：09年1月13号左右，有烧心、饱胀、咽饭噎得感觉，且渐重，19号做胃镜说胃底体粘膜充血水肿，胃窦粘膜充血，..... 中西药治疗一个多月情况大有好转，以为差不多了，可停药20多天现在又感到时常烧心、饭后有、饭前空腹也有烧心感、吃饭有噎的感觉，有时胃部隐隐作痛，始终也没敢多吃饭，体重也有所减轻，饿也不敢多吃，怪受折磨的， 请好大夫给支个招用什么法尽快治好？且不复发？患者：陈大夫怎么不回答啊？广州医学院第一附属医院消化内科陈学清：反流性食管炎,如果诊断正确,有时不是简单服用一个月的药物要以治愈的,因为需要维持治疗,时间可能得半年,一年,得根据具体情况来定.广州医学院第一附属医院消化内科陈学清：这是由于食管下段括约肌的张力下降引起的,而药物不能改善它,所以,停药后半年内80%以上的人都会复发...因此,您的情况是很正常的...这就是我建议您长时间维持治疗的原因.

患者：患者，男，今年58岁，查出肝硬化已有3年，病情稳定，就是同时患有胆结石（0.8 ），胆囊炎，经常胆结石发作导致右上腹疼，时好时坏 一直吃的是治疗肝硬化的药，没有吃治疗胆结石的药，怕用药多对肝脏不好，医生想让做胆囊切除手术 想看看他的这种情况能否做内镜微创手术，手术风险大吧广州医学院第一附属医院消化内科陈学清：是胆囊结石还是胆总管结石?如果是胆总管结石,只要凝血功能不是太差,是可以的;如果是胆囊结石,则不属于消化内科的范畴,但只有没有腹水,凝血功能不是太差,也是可以的...当然,具体做的时候,还得给病人做一个评估...广州医学院第一附属医院消化内科陈学清：我说的意思是,胆囊结石,属于外科微创的范围.患者：真的非常感谢陈大夫广州医学院第一附属医院消化内科陈学清：不客气。

广州医学院第一附属医院消化内科 陈学清 消化道由于承担着人体消化吸收食物的功能，在与外界的环境有害物质的接触中，也易发生肿瘤。在人体肿瘤中，消化道（食管、胃、小肠、大肠和直肠）的肿瘤所占比例是最高。随着现代医学技术的发展，大部份良性肿瘤，甚至没有转移、黏膜浸润深度较浅的恶性肿瘤（早期癌），都可以通过消化内镜，用无创的方式进行切除，避免开腹或腹腔镜手术治疗，大大提高了生活的质量。 我们知道，所谓肿瘤，就是多长出了一块不受控制生长的组织，一般都突出于消化道的黏膜表面，良性的肿瘤被称之息肉。一般的内镜下微创治疗消化道肿瘤指的是这些突出于消化道黏膜表面的息肉，在内镜下可以通过圈套器，将息肉下面的蒂部套住，再用电凝切割的方法将其切除。即使巨大的息肉，那怕只有很短的蒂（http://chenxq66.haodf.com/wenzhang/52344.htm），都有办法将其用圈套器切除。但这一方法，对于那些没有蒂的肿瘤（息肉），也就是那些贴着黏膜表面生长的肿瘤是无能为力的，因为无法去圈套。所以，对于直径较小的这些平坦型（扁平、或平坦凹陷型）肿瘤，就采用内镜下黏膜切除术(EMR)。 人体的消化道简单地分，可以分为三层，即黏膜层、黏膜下层和外面的肌层（医学上复杂一些，不详细介绍）。黏膜层就是肠子最里边的那一层，消化道的上皮肿瘤（恶性的肿瘤就是“癌”）都起源于黏膜层。如果黏膜表面长了扁平的肿瘤，就可以先将液体注射到黏膜下层，形成液体垫(liquid cushion)，将黏膜层的肿瘤隆起来，就可以用圈套器，也就是用EMR的方法来圈套切除了。大直径的平坦型肿瘤，就可以多次来套，即分次的EMR方法，我们称之为EPMR方法进行切除。 但是，用EMR的方法明显存在一些问题，就是对于大一些的平坦型肿瘤，一次性难以切除干净。而且，在做EMR时，你并不知道黏膜下面的一些情况，如血管有多粗，黏膜与黏膜下层有没有粘连等，所以潜在的危险性大。对于黏膜与黏膜下层间有纤维粘连的平坦型肿瘤，EMR是没有任何办法的。所以，在此基础上，人们又发明了内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection, 简称为ESD）。 ESD也是在黏膜下层注入液体形成液体垫，将黏膜与黏膜下层分离开（如附图1）。不同的是，ESD先用电刀先将肿瘤周围的黏膜层完全切开，显露出黏膜下层。为了清楚地显示是不是黏膜下层，在ESD注射的液体中，还加了一种叫靛胭脂的染色剂，可以对黏膜下层进行染色，就可以显示出黏膜下层了，而不致于切过头切穿了。在将黏膜层切开显露出黏膜下层后，再用刀慢慢地剥离黏膜下层。由于黏膜下层主要是疏松结缔组织和血管，就可以在内镜的监视下，象削（剥离）苹果皮一样，将黏膜（苹果皮）剥离下来。这个过程中，由于可以清楚地看到血管和纤维化粘连的组织，就可以有效或预防性止血及作相应的剥离和切割处理，避免大出血或穿孔。但是，必须注意的是，尽管如此，ESD是一项高难度和高风险的介入治疗手段，还是会有一些严重并发症，如出血，穿孔和治疗后消化道的狭窄等，严重时也如其它的介入治疗或手术治疗一样，会危及生命。 目前，ESD技术被认为是治疗早期食管、胃和肠道黏膜肿瘤的有效手段，特别适合那些平坦型肿瘤（早期食管癌、胃癌、结肠癌和息肉），或者那些巨大的、难以用常规方法进行切除的息肉。曾经采用EMR或EPMR技术治疗过的息肉，在复发后由于病变区纤维化，就会将黏膜层和黏膜下层粘连起来，这时也可以选择用ESD来进行治疗。日本是个胃癌高发国家，他们将这项技术用于早期胃癌的治疗，取得了非常好的效果。由于ESD操作的技术难度大，操作费时，对于操作者的技术要求很高，所以目前我国这项技术开展不普遍。 我们从日本学习ESD技术后，就开展了这项技术（附图2）。我们的经验表明，与开腹手术或腹腔镜下手术比，ESD可以明显提高了患者的生活质量，也缩短了住院的时间。 附图1 ： 显示平坦型肿瘤（早期癌）ESD治疗示意图，图中绿色区域代表病变肿瘤，蓝色区域代表ESD时向黏膜下层注射的液体，形成液体垫。 附图2 ： 我们开展的第一例ESD术，为乙状结肠侧向发育型肿瘤（LST）患者。A：常规内镜白光源下检查，见乙状结肠的LST；B：窄带成像（NBI）所见LST，病变边缘更清晰可辩；C：内镜下先APC标记病变范围；D：病变环周切除；E：内镜下黏膜剥离中；F：LST病变被完全切除。

患者：食管狭窄,吃东西容易哽住 贲门癌于2008年12月19日手术,后化疗两次 想做食管扩张,听说可以放支架,想知道整个手术要住院多长时间,需要多少钱.谢谢!广州医学院第一附属医院消化内科陈学清：手术后狭窄要看情况，不能什么都放支架。如果狭窄的部位离门齿较近，则不宜放支架。但应该可以行探条扩张的。费用不贵，千多就够了吧。但扩张后可能会再狭窄，需再次扩张。如果狭窄部位离门齿有足够的安全距离，当然可以放支架。可回收的还可以等狭窄部位扩张充分后再取出来，费用在6000以上（国产的支架）。

去年11月份的一个夜晚，我接到一位女士的电话，她说要到我家来拜访。我问她什么事，她说2周前我给她做了胆结石的手术。我告诉她不要来了，但最后她还是来了我家。敲门进来的，还有一位很精神的老者，气色很好，也很有学究气质。原来这位老者是广州中医药大学的教授，女士是他的夫人。他们手里拎了些东西，说是儿子刚结婚,带了一些喜糖。进门寒喧后才知道，那位老者才是我治疗过的病人。因为那两周有一男一女两位因患有胆囊结石并胆总管结石的患者做了十二指肠镜和腹腔镜双镜联合治疗，所以才有了我的误会。他们告诉我，他们一定要来看我，是因为我的帮助，才使他们能够回家给儿子操办婚礼！ 原来，这位中医教授胆囊结石已有十几年的病史了，一般只是有些上腹部不适或饱胀的症状，所以一直是自己开些中药进行疗理，也无大碍。近年来经常上腹疼痛，由于不是很剧烈，也认为是胆囊结石引起，也没有太在意。但本次发病前一周觉得上腹疼痛非常剧烈，而且眼睛和皮肤也发黄了。在他们中医学院附属医院检查，发现胆囊结石较大超过2cm，而且胆总管也有多个结石，最大约1.2cm，胆总管也明显扩张。所以，就到我们广州医学院第一附属医院微创中心找刘衍民教授治疗。刘教授是我国最早用腹腔镜做胆囊切除的专家之一，在行内非常有名。而且，刘教授他们也可以在腹腔镜下将胆总管切开，用胆道镜将胆总管结石取出。手术做得都非常好。但是由于在术中将胆总管做了切开，术后需要在胆总管留置T管引流，顺利的话拨除T管得1-2周的时间。这样做手术费用增加也不是很多，风险性也较低，患者一般都可以接受。但当时我们这位中医教授面临的问题，他儿子已定下来下周结婚，他不可能带着T管参加婚礼。因此，刘教授找到我，希望我们采用十二指肠镜和腹腔镜双镜联合治疗，一次性用腹腔镜将胆囊摘除，同时用十二指肠镜采用逆行性胰胆管造影（ERCP）的方式，从肠道经胆总管开口逆行用网蓝将胆总管结石取出来。这样做将不需要在术中将胆总管切开，也不需要在胆总管内留置T管，如果顺利的话，病人术后第3天就可以出院。 十二指肠镜和腹腔镜联合治疗胆囊结石并胆总管结石，这一治疗方式并不新鲜，我国多家医院都可开展这项技术。但由于是在腹腔镜行胆囊摘除的手术过程中进行，病人是麻醉平卧状态的，而平时做ERCP病人都是左侧位的，如果同时用十二指肠镜行ERCP胆总管取石，对于做ERCP的医生来说，进镜的要求要高一些。但正是由于在做腹腔镜的同时做ERCP取石，病人是麻醉状态，所以这时做十二指肠镜ERCP取石，病人就不会有任何的痛苦。其实，在平常的手术选择中，一般建议是让病人先做ERCP取石，过几天后再做腹腔镜下胆囊摘除；次选也可以先做腹腔镜下胆囊摘除，过几天后再做十二指肠镜ERCP胆总管取石。以上两种选择都是十分正常的，也符合医疗的常规。但这样做，病人就会忍受两次痛苦，费用也会增加。双镜联合治疗就有明显的优势了。 既然双镜联合对于患有胆囊结石并胆总管结石的患者有好处，但医生们为什么一般不选择这样做呢？这是由于腹腔镜一般都是由外科医生做，而十二指肠镜ERCP胆总管取石这样的微创手术一般是由消化内科医生做。医院里医生们都有自己日常的工作安排，如ERCP这样的操作，对于消化科医生来说，可能是安排在一周的某个时间，约几个病人一起在带有放射机的操作间做完。用放射机器的目的是在做ERCP时进行胆总管造影，看看胆总管的情况、结石是不是取干净了。如果两个科去联合的话，需要协调两个科室医生的时间，这并不是件十分容易的事。而且对于消化科做ERCP的医生来说，明显会降低工作效率。而且，护士为了这一个病人，需要把内镜的机器推进手术室，再布置手术内镜操作台，还要搬放射机器过来，非常麻烦，而收费还是一样的，没有额外的收费。另外一点就是，由于做ERCP时采用的都是进口一次性材料，手术的费用会有所增加（但总体的医疗费用应该会少一些），有些病人为了费用的原因，也不愿意选择这种手术方式，而会选择腹腔镜下胆总管切开取石。 作为医生，应该给病人选择一种比较好的治疗方式。但有时候，郁于各种条件的限制，给病人选择的并非就是较好的。这需要医疗在制度上实行一些有效的改革，如象国外那样，内镜中心有各种内镜，内外科医生一起排班，一起联合做这类微创手术。在医疗费用上，国家应该鼓励医生给病人选择创伤小的治疗方式，而费用由国家负担，等等。这类问题都不是我们这些小大夫操心可以解决的。我们所能提供的，只能是能力范围内的尽可能好的优质医疗服务。 (根据真实的病例撰写)

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根据2012年中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组推荐根除幽门螺杆菌的情况有： 消化性溃疡、 胃MALT淋巴瘤、胃癌家族史、计划长期服用 NSAIDs( 包括低剂量阿司匹林)、早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除、不明原因的缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜、慢性胃炎伴胃黏膜萎缩糜烂、慢性胃炎伴消化不良、长期服用 PPI、其他 Hp 相关性疾病( 如淋巴细胞性胃炎、 增生性胃息肉、 Ménétrier 病)。 .

摘要： 目的：在ERCP术中，一般选择采用俯卧位或左侧卧位进行选择性胆总管深插管。但是，在一些情况下，如患者心肺功能不全、手术麻醉过程中患者需要进行ERCP，采用传统的体位不是很方便。本文采用前瞻性临床对比方式，观察了仰卧位ERCP和俯卧位ERCP术条件下进行选择性胆总管深插管的病例，探讨了ERCP术中采用仰卧位胆管深插管的可行性和应用体会。方法：选择18例胆总管结石患者行仰卧位ERCP胆总管深插管，用仰卧位ERCP前/后的胆总管结石患者俯卧位ERCP作对照。比较两组间胆总管深插管的难度、成功率和术后胰腺炎的发生率。结果：仰卧位ERCP胆总管深插管的成功率约为83.%（15/18例），而俯卧位ERCP为100%（18/18例）。在胆总管深插管的难度上，仰卧组1分者为44.4%（8/18例），2分者为33.3%（6/18例），3分者为5.6%（1/18例），4分者为16.7（3/18例）。在俯卧位组，插管难度1分者为66.7%（12/18例），2分者为27.8%（5/18例），3分者为5.5%（1/18例）。两组对比，在插管难度上，仰卧位组高于俯卧位组（p<0.05）。仰卧组中术后胰腺炎的发生率为38.9%（7/18例），而俯卧组中的发生率16.7%（3/18例）。两组相比，仰卧组中术后胰腺炎的发生率明显高于俯卧组（p<0.01）。结论：对于胆总管结石患者，仰卧位ERCP术胆总管深插管的成功率、插管难度和术后胰腺炎的发生率均比俯卧位ERCP高。仰卧位ERCP是ERCP术的一种辅助选择方式，需要由经验丰富的内镜人员操作。关键词：内镜下逆行性胰胆管造影；胆总管结石；胆总管深插管 在内镜下逆行性胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)中，通常采用的体位是俯卧位或左侧卧位。这种体位有利于显露十二指肠乳头部，提高选择性插管的成功率。但是在很多条件下，如气管插管深度麻醉、心肺功能不全、大量腹水、极度肥胖等，患者都难以采用俯卧或左侧卧位[1-2]。对这类患者行ERCP检查，可以选择仰卧位。目前，仰卧位ERCP术应用得比较少，国内也少有这方面的报告。本文将介绍我们采用仰卧体位下行ERCP术进行胆总管深插管的体会。 病人和方法 患者来自2008.6－2010.2广州医学院第一附属医院行ERCP的部份病人，均为需胆总管取石患者。仰卧位ERCP术共18例，其中腹腔镜胆囊切除（Laparoscopic cholecystectomy, LC）术中，由于插管深度麻醉需进行ERCP胆总管取石的病例11例；非LC术患者7例，均为高龄或伴心/肺功能不全患者，其中3例有脑出血病史、1例为重症监护作气管切开插管患者。年龄在48-95岁之间，男性为7例，女性11例。选择仰卧位ERCP术前/后的一个俯卧位ERCP胆总管取石病人做对照。仰卧位ERCP组患者年龄43-87岁之间，男性为10例，女性为8例。所用器材为Olympus公司的TJF240内镜、十二指肠乳头括约肌三腔切开刀、十二指肠乳头插管导管。导丝为Boston Scientific的产品。 所有病例经气管插管麻醉，或用静脉注射哌替啶和安宁镇痛镇静后，经口行ERCP检查。取直镜身在导丝引导下用十二指肠乳头切开刀或乳头导管行十二指肠乳头插管。术中插管后，采用抽取胆汁证实插管为胆总管深插管；而在非手术患者则可以根据X线下导丝的走行及抽取胆汁来证实为选择性胆总管深插管。在ERCP操作过程中不采用注射造影来证实选择性胆总管插管。为便于对比，所有ERCP术均由1位有经验的ERCP术医师完成，开始常规乳头插管20min不成功即认定为胆总管插管失败，然后选择用其它方法辅助进行ERCP选择性胆管深插管。乳头插管的难度用Freeman评分[7]，1分＝插管1-5次后成功；2分＝5-15次；3分＝超过15次；4分为插管失败（本研究定为在20min内插管不成功）。气管插管麻醉的管理由麻醉科医师负责。ERCP术后胰腺炎的诊断标准参考文献的方法[3]。 数据表示：数据采用SSPS10.0软件分析包进行分析，χ2检验, p<0.05认为有统计学意义。 结果 纳于本研究的患者共36人均为初次行ERCP术，采用前瞻性研究的方式，比较仰卧位和俯卧位对ERCP胆总管深插管成功率的影响。两组病例在年龄、性别间无明显差异。仰卧位组患者中有乳头旁憩室者为6例，而俯卧位组为8例。在胆总管深插管成功率上，仰卧组为83.3 %（15/18例），而俯卧组为100%（18/18例），但两组相比有明显差异（p<0.05）。 在插管的难度上，仰卧组1分者为44.4%（8/18例），2分者为33.3%（6/18例），3分者为0.5%（1/18例），4分者为16.7（3/18例），其中2利用LC术中胆囊管插管注水观察乳头部胆管开口或直接由胆囊管插管到乳头部引导ERCP胆管插管成功，1例非术中病人采用双导丝法成功插管。在俯卧位组，插管难度1分者为66.7%（12/18例），2分者为27.8%（5/18例），3分者为5%（1/18例），无插管难度4分患者。两组对比，在插管难度上，仰卧组高于俯卧组（p<0.05）。 在术胰腺炎发生中，在仰卧组中，术后胰腺炎的发生率为38.9%（7/18例），而俯卧组中的发生率16.7%（3/18例）。两组相比，仰卧组中术后胰腺炎的发生率明显高于俯卧组（p<0.01）。两组中胰腺炎患者均通过常规处理在1周内得到恢复，均无重症胰腺炎发生患者。 讨论 俯卧位或左侧卧位是ERCP术常规采用的体位。但是，在进行气管插管麻醉时，最有利于患者进行ERCP术的体位是仰卧位。对于在重症监护室进行心、肺功能支持的患者行ERCP也一样，仰卧位便于气道的通畅和管理。还有一些患者，尤其是高龄患者，合并有心、肺功能不全，俯卧位或左侧卧位对重要器官的功能有明显影响，甚至可能危及患者的生命，因此对于这类病人采用仰卧位甚至半仰卧位进行ERCP操作，与俯卧或左侧卧位相比，存在明显的优势[1,2]。近年来国外不断有学者在进行实践和探讨，介绍在一些特殊条件下用仰卧位进行ERCP的经验[4,5]。在临床上的确存在一部分需要仰卧位进行ERCP的患者，因而研究比较俯卧位和仰卧位ERCP术间的一些差别，有利于提高我们对ERCP术的认识以及在特殊条件下进行ERCP操作的成功率。胆总管结石是临床常见ERCP术的适应证。胆总管结石往往会导致胆管的阻塞造成胆道感染，是急诊ERCP的指征之一。另外，胆总管深插管是ERCP成功的一个重要标志[6]。因此，本研究选择胆总管结石患者，对其仰卧位和俯卧位ERCP胆总管深插管进行对比。 我们的结果表明，采用俯卧位或仰卧位进行ERCP操作，其胆总管深插管成功率间有明显差异（83.3% vs 100%），在插管难度上仰卧位插管的难度也要高于俯卧位插管。其发生的原因之一可能是，由于在仰卧位的条件下，由于重力作用乳头塌陷暴露无充分及位置偏差有关，这在伴有乳头旁憩室的患者表现得成为突出[1,2,6]。我们有一例LC术中ERCP胆管取石患者，在初次导丝引导插管时并没有发现存在乳头旁憩室，但ERCP时发现患者乳头内塌难以插管。在插管成功后导丝引导乳头切开及取石，取石后由于导丝滑脱出胆管，再次尝试在胆管内留置导丝准备放置鼻胆管，但切开后的乳头偏位和内塌而未成功。5天后患者由于其它原因需要放置鼻胆管，俯卧位ERCP术发现患者存在乳头旁憩室，但由于第2次ERCP采用的是俯卧位，因而放置鼻胆管非常容易。影响仰卧位插管的第二个原因可能是ERCP操作者对于仰卧位ERCP插管不适应。事实上，在操作经验上，ERCP操作者还是适应常规的俯卧体位。另外，在本研究的仰卧位ERCP中多数为LC术中患者。由于是LC术中操作，在初次插管时基本不使用X线，影响对插管的判断，也是影响初次胆管深插管的因素。但是，由于LC术中可以通过胆囊管放置引导管注水或直接将引导管插于至十二指肠乳头部，因此，LC术中ERCP也相对有一个非常辅助条件。 术后胰腺炎是ERCP术后常见的并发症[3]。我们的结果表明，仰卧位组的术后胰腺炎的发生率较俯卧位组高（38.9% vs 16.7%）。原因可能是仰卧位时由于重力的作用等因素影响，增加了插管的难度和插管次数，这样会增加乳头水肿和胰管损伤的机会。另外一个原因可能是操作者习惯于俯卧位插管，对于仰卧位插管的方式不熟悉，对于在仰卧位状态下胆胰管的走形的变化不熟悉有关。 我们的结果提示，在行ERCP选择性胆总管深插管时，仰卧位明显比常规俯卧位困难[4]。仰卧位胆管深插成功率高低于仰卧位，插管的难度和术后胰腺炎的发生也比俯卧位高。同时，由于仰卧位时对乳头的显露不充分，特别是伴有乳头旁憩室时乳头内陷，也增加了胆部管深插管后十二指肠乳头切开（EST）的难度。因此，仰卧位ERCP术时，需要有相当经验的ERCP操作者进行此类的操作。由于临床有些患者需要在仰卧位条件下进行ERCP的操作，因此，仰卧位ERCP应是ERCP术的一种重要的补充形式。但本研究的病例数较少，而且仰卧位ERCP的患者大多为LC术中病人，因此本研究的结论有一定的局限性，需要进一步扩大病例数进行研究。ERCP术的是一项高难度的内镜技术，操作者经验的积累或者手术器械的改造，可能对于仰卧位ERCP会有所帮助。 参考文献1.麦灿荣. 经十二指肠镜逆行胰胆管造影。见：李益农，陆星华，主编。消化内镜学。科学出版社，第2版，2004：515-5572.Ananya D. Performing an ERCP with the patient in the supine position: necessity is the mother of improvisation. Gastrointest Endosc 2008;67(7):1044-1-453.Akashi R, Kiyozumi T, Jinnouchi K, Yoshida M, Adachi Y, Sagara. Pancreatic shincter precutting to gain selective access to the common bile duct: a series of 172 patients. Endoscopy. 2004,36(5):405-104.Terruzzi V, Radaelli F, Meucci G, Minoli G. Is the Supine Position as Safe and Effective as the Prone Position for Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography? A Prospective Randomized Study. Endoscopy 2005,37(12):1211-12145.Ferreira LEVVC, Baron TH. Comparison of safety and efficacy of ERCP performed with the patient in supine and prone positions. Gastrointest Endosc 2008;67(7):1037-436.Freeman ML, Guda NM. ERCP cannulation: a review of reported techniques. 2005, 61(1):112-1157.Freeman ML, Nelson DB, Sherman S, Haber BG, Herman ME, Dorsher PJ, Moore JP, Fennerty MB, Ryan ME, Shaw MJ, Lande JD and Pheley AM. Complications of endoscopic biliary sphincterotomy. N Engl J Med 1996,335(13):909-918

患者：年龄33岁，女。 3月3日晚8点突然急性腹痛，无发热，无腹泻，有恶心，呼吸急促，憋气，呕吐一次。甲乙丙丁戊型肝病毒标志EBV,CMV均未见异常.抗线粒体抗体，抗平滑肌抗体，抗核抗体阴性，AFP 1.73ng/ml，CEA 0.33ng/ml，梅毒，凝血酶等，生化，便尿常规未见异常。CA125,CA199,CA724,CA153都正常。抗HDV.IGM阴。红细胞信息，RBC-P70Fsc，WBC-MFsc，电导率正常。 B超提示轻度脂肪肝，胆囊结石，其他未见异常。入院后保肝，退黄，降酶对症治疗。问题： 1.急性腹痛原因没有找到，肝功突然异常原因没有找到. 断断7个小时，转氨酶急剧上涨从135涨到508，可能什么原因？ 2.哺乳期5个月，肝功正常后是否可以继续喂奶，停口服药物多久可以喂奶？ 3.3月16号出院时候GGT是200，仍然异常,碱性磷酸酶偏高。还要检查哪些科目，注意什么？其他肝功检验项目正常。 多谢！ 治疗说明： 3月5号住院，期间一直服用茵栀黄颗粒，维生素C，多烯磷脂酰胆碱注射液，阿拓莫兰粉针，注射用复方甘草酸苷，五酯胶囊，肝素钠注射液，门冬氨酸钾镁注射液，甘草酸二铵注射液，还原型谷胱甘肽。 3月16日出院后一直服用五酯胶囊，易善复胶囊 2009.3.3 23:41 腹痛4个小时之后检查 民航总医院异常科目：总胆汁酸TBA(0-10umol/L) 38.39 谷丙转氨酶ALT(0-40IU/L) 135.79 谷草转氨酶AST(5-40IU/L) 273.27 碱性磷酸酶ALP(42-105U/L) 117.02 谷氨酰转肽酶GGT(10-40U/L) 472.87 葡萄糖(3.9-6.1mmol/L) 7.98 肌酐Cr(44-97?mol/L) 40.37 WBC 13.1 中性 86.5 正常科目总胆红素TBIL(2-19?mol/L) 14.04 直接胆红素DBIL(0-6.84?mol/L) 5.37 间接胆红素IBIL(0-18?mol/L) 8.67 前白蛋白PA(160.0-360.0mg/L) 211.75 总蛋白TP(60-80g/L) 72.26 白蛋白ALB(35-55g/L) 45.03 胆碱脂酶CHE(3.93-10.8KU/L) 9.04 白蛋白/球蛋白比例(A/G)(1.0-2.5) 1.65 球蛋白GLB(20-45g/L) 27.23 AST:ALT(0.8-3.0) 2.01 钾K(3.5-5.5mmol/L) 3.62 钠Na(135-150mmol/L) 137.00 氯Cl(94-110mmol/L) 101.70 二氧化碳总量TC02(22-32mmol/L) 24.71 钙Ca(2.03-2.54mmol/L) 2.51 磷P(0.96-1.62mmol/L) 1.12 尿素氮BUN(2.2-7.2mmol/L) 3.67 尿酸Ua(149-387?mol/L) 250.33 淀粉酶AMY(0-220KU/L) 72.57 尿素氮/肌酐(0.03-0.10) 0.09 阴离子间隙(7.0-16.0mmol/L) 10.59 2009.3.4 07:13 距离上次检查7个小时 民航总医院异常科目：总胆汁酸TBA(0-10umol/L) 57.18 谷丙转氨酶ALT(0-40IU/L) 508.84 总胆红素TBIL(2-19?mol/L) 37.37 直接胆红素DBIL(0-6.84?mol/L) 18.54 谷草转氨酶AST(5-40IU/L) 905.05 碱性磷酸酶ALP(42-105U/L) 140.67 谷氨酰转肽酶GGT(10-40U/L) 739.26 间接胆红素IBIL(0-18?mol/L) 18.83 正常科目前白蛋白PA(160.0-360.0mg/L) 209.76 总蛋白TP(60-80g/L) 72.13 白蛋白ALB(35-55g/L) 44.35 胆碱脂酶CHE(3.93-10.8KU/L) 9.36 白蛋白/球蛋白比例(A/G)(1.0-2.5) 1.60 球蛋白GLB(20-45g/L) 27.78 AST:ALT(0.8-3.0) 1.78 2009.3.5 xx总医院住院异常科目：谷丙转氨酶(0-40U/L) 793 总胆红素(4.3-22.5umol/L) 46.2 直接胆红素(0-8.84umol/L) 18.4 谷草转氨酶(0-40U/L) ?? 碱性磷酸酶(20-110U/L) 240 谷氨酰转肽酶(8-50U/L) 862.0 正常科目总蛋白(60-80g/L) 79 白蛋白(35-55g/L) 49.6 血糖(3.9-6.1mmol/L) 5.05 尿素氮(2.2-7.2mmol/L) 4.40 肌酐(44.2-115umol/L) 54 胆碱脂酶(5400-13200U/L) 9337 岩藻糖苷酶(0-40U/L) 29 尿酸(119-416umol/L) 257 2009.3.6 xx总医院住院异常科目：谷丙转氨酶(0-40U/L) 627 总胆红素(4.3-22.5umol/L) 24.70 直接胆红素(0-8.84umol/L) 11.10 谷草转氨酶(0-40U/L) 234 碱性磷酸酶(20-110U/L) 252 谷氨酰转肽酶(8-50U/L) 770.0 正常科目总蛋白(60-80g/L) 74.8 白蛋白(35-55g/L) 47.0 血糖(3.9-6.1mmol/L) 4.68 尿素氮(2.2-7.2mmol/L) 3.50 肌酐(44.2-115umol/L) 70 胆碱脂酶(5400-13200U/L) 8528 岩藻糖苷酶(0-40U/L) 27 尿酸(119-416umol/L) 246 淀粉酶 37 2009.3.10 xx总医院住院异常科目：谷丙转氨酶(0-40U/L) 126 总胆红素(4.3-22.5umol/L) 30.10 直接胆红素(0-8.84umol/L) 22.80 谷草转氨酶(0-40U/L) 65 碱性磷酸酶(20-110U/L) 143 谷氨酰转肽酶(8-50U/L) 391.0 正常科目总蛋白(60-80g/L) 77.6 白蛋白(35-55g/L) 46.6 血糖(3.9-6.1mmol/L) 4.51 尿素氮(2.2-7.2mmol/L) 3.50 肌酐(44.2-115umol/L) 52.0 胆碱脂酶(5400-13200U/L) 8090 岩藻糖苷酶(0-40U/L) 26 尿酸(119-416umol/L)194 2009.3.16 xx总医院住院，本日出院异常科目：碱性磷酸酶(20-110U/L) 114 谷氨酰转肽酶(8-50U/L) 200.0 正常科目谷丙转氨酶(0-40U/L) 26 总胆红素(4.3-22.5umol/L) 10.90 直接胆红素(0-8.84umol/L) 3.70 谷草转氨酶(0-40U/L) 19 总蛋白(60-80g/L) 68.7 白蛋白(35-55g/L) 43.2 血糖(3.9-6.1mmol/L) 4.01 尿素氮(2.2-7.2mmol/L) 4.60 肌酐(44.2-115umol/L) 55.0 胆碱脂酶(5400-13200U/L) 7578 岩藻糖苷酶(0-40U/L) 37 尿酸(119-416umol/L) 265 3月16日出院后一直服用五酯胶囊，易善复胶囊广州医学院第一附属医院消化内科陈学清：如果您报告的检查结果都是准确的话，您患者的是一个典型的胆总管结石并阻塞性黄疸。有可能您的小结石排出来了，也有些没有排干净。总之，我想，在近一二年内，您应该有类似的症状再出现，或者更为严重（如高热，胰腺炎等）。到时您应该告诉医生您这次的病情，让当地的医生给您一个ERCP+EST手术。患者：非常感谢陈医生的回复，如果我病情稳定是否暂时不需要做手术呢。另外，我的结石最大也只有0.8，一共有2个。也有医生认为阻塞性黄疸不会导致这么严重的肝损伤，也有医生说是不是食物中毒，很奇怪，转氨酶升高的很快，用药以后下降的也很快。广州医学院第一附属医院消化内科陈学清：基本可以肯定胆总管结石的诊断，但暂时不需要手术，因为您剧痛过一次，可能都排石了。基本上来说，这种问题肯定会再出现的。但现在也不致于为此不能完全肯定的存在的结石来做一个ERCP。您如果记得这次的经验，及时告诉下次给您接诊的医生，会有帮助。如果胆囊结石比较大而且胆囊壁毛糙，建议腹腔镜下切除。还有一点是，可以定期复查，如半年或一年一次肝胆的B超检查。发现问题，及时处理。如果发现了胆总管结石，则可以择期行ERCP内镜下微创取石，不需要等到一下次再发作。祝好。患者：医生，胆结石是在腹痛以后的第二天早晨BC发现的。也就是疼痛结束了大概十几个小时之后。之前有没有结石就不清楚了。目前应该还残留了2个。另外一个问题，我还要继续保肝治疗吗，孩子才5个月，想继续喂奶。多谢你的热心帮助，第一次咨询，就碰到了好医生，感动啊。患者：我的结石如果已经排出的话，那么剩余的结石不会一直安静的呆在胆囊里头吗，一定能够还会跑到胆总管里头吗。石头排出以后，肝功里头的GGT为什么还不正常呢？是否还有阻塞。怎么判断现在管道已经疏通，不再堵塞了呢，我还要近期做个BC复查吗？不好意思，我的问题比较多。你不忙时候再答复我吧。很高兴碰到你这样有责任心的医生，我在北京跑了好几个医院也没有得出结论。广州医学院第一附属医院消化内科陈学清：如果结石在胆囊，暂时不用做。如果结石在胆总管，最好是近期择期做ERCP取石，以避免再次发作。另外，不需要保肝治疗。您的肝脏损害本来就是因为胆总管结石阻塞引起的，而且，严格意义上来讲，这个世界上还没有真正意义上的保肝护肝药物。保肝护肝最好的办法就是除去病因。。。我是想努力做个好医生，也不怨枉我学的一些知识。患者：谢谢陈医生，你一定会做一个成功的大夫。问个很不专业的问题，结石到了胆总管也会随肠道排出是吗？另外，我如何能确定目前结石在什么部位？BC是不是不准确？患者：我用了降酶的药物转氨酶立刻就降下来很多。难道可以不用这种药物，酶也会降下来了吗？我不知道我的身体目前是个什么状况，总之感觉基本跟正常人一样，偶尔吃完饭会感觉烧心。胆囊方面还有什么相关的检查可以做，化验。。如果停了保肝降酶的药物，转氨酶不知道会不会继续上去。谢谢您！！广州医学院第一附属医院消化内科陈学清：您这次发作就是因为胆总管的结石往外排时引起的症状。一般胆囊结石的病人1/10合并有胆总管结石。0.8CM以下的胆总管结石自排率约20%，大部份是不能自排的，因此需要行ERCP取石。胆结石的诊断B超的符合率只有60%以下，尤其是微小的结石，B超的诊断率是十分低的（当然与个人的技术有关）。目前诊断胆总管结石最精准的是超声内镜（EUS），以我们的行话来说，超声内镜和ERCP是一个战壕的战友，超声内镜不仅可以准确诊断胆总管结石，而且还可以有效地避免做不必要的ERCP，因为ERCP毕竟是有较大风险的介入治疗。有兴趣可以读一读我的科普文章（也算是学以致用，服务于患者）。http://chenxq66.haodf.com/wenzhang/52710.htm； http://chenxq66.haodf.com/wenzhang/52305.htm广州医学院第一附属医院消化内科陈学清：呵，所谓的保肝降酶药物可以全部停掉。患者：谢谢你，麻烦了你一晚上。网上看到有卖胆清强磁贴，不知道能否相信。 http://www.dqqct.com/index.html，这个网站有介绍。广州医学院第一附属医院消化内科陈学清：我不会看那些东西的。作为医生，我还是相信我们经过实践证明有效的东西，或者是我们专业杂志上介绍的内容，因为这些内容也是经过检验的。我想告诉您的是，到目前为止，没有药物真正能表现出溶胆结石的作用。如果真有那个本事的话，不用做广告，我们大夫们会给他们用并宣传的，因为的确是功德无亮的事。患者：陈医生，今天复查了肝功。离上次出院有10天。结果发现谷丙39（上次26），谷草47（上次19）都升高了，谷氨酰转氨酶倒是下来一些从200降到105，不过还没有达到正常值。我该怎么办？可以喂奶吗？另外，是不是还在胆管是不是还在拥塞状态？保肝药停了酶继续升高怎么办？我没有其他不适的感觉。谢谢你。患者：有没有疏通胆道的药吃吃呢，很着急，孩子还等着喝奶，另外，我现在是要多锻炼还是多休息。网上有介绍柠檬汁，苹果汁加橄榄油的食疗，是否可以尝试。谢谢！！广州医学院第一附属医院消化内科陈学清：没有任何的不舒服，而且谷丙和谷草也没有显示出都什么大的异常，谷氨酰转氨酶还下来了，我看不出您为什么着急。您的酶下来并不是由于保肝护肝的药物，而是胆管通了。由于喂奶，把药物都停了吧。本来我是建议您服用优思弗的，也可以不用。您现在用北京话来说应该是该干嘛干嘛。患者：谢谢陈医生，那我过几天再去复查一下肝功。看到酶反弹总是有些担心，以为又堵上了，或者没有彻底通顺什么的。不知道胆管通了转氨酶多久才能彻底降到我以前的样子，因为以前体检查转氨酶都是十几的样子，头一次得这么可怕的病，有些害怕。另外如果长期这样偏高，担心对肝脏造成损伤。广州医学院第一附属医院消化内科陈学清：其实我希望您把这个检查费捐给希望工程：-）。患者：陈医生真幽默啊，我这人就是经不起任何病，成天想，问医生的问题也特别多，总想搞个水落石出才踏实。真遗憾没有学医，呵呵。最后一个问题，如果我再次发病，应该立刻手术吗，不会来不及就休克了吧，真怕去错了医院给耽误了，急诊能做手术吗，还是通过输液可以临时缓解，怕怕。疼的时候嘴唇发紫，呼吸困难，记忆犹新。广州医学院第一附属医院消化内科陈学清：如果再次出现类似的发病，就要做ERCP+EST取石，就是内镜下微创取石。以下的一段话是我拷贝上面我给您的回答，已经很全面了，请您再读一篇吧： 基本可以肯定胆总管结石的诊断，但暂时不需要手术，因为您剧痛过一次，可能都排石了。基本上来说，这种问题肯定会再出现的。但现在也不致于为此不能完全肯定的存在的结石来做一个ERCP。您如果记得这次的经验，及时告诉下次给您接诊的医生，会有帮助。如果胆囊结石比较大而且胆囊壁毛糙，建议腹腔镜下切除。还有一点是，可以定期复查，如半年或一年一次肝胆的B超检查。发现问题，及时处理。如果发现了胆总管结石，则可以择期行ERCP内镜下微创取石，不需要等到一下次再发作。祝好。患者：多谢陈医生百忙之中还上网帮忙回答问题。非常感谢！！祝您工作愉快，身体健康。广州医学院第一附属医院消化内科陈学清：不客气。