甘州区人民医院免疫科科普号

类风湿关节炎相关间质性肺疾病的诊治研究进展钱万生摘要：类风湿关节炎（RA）是一种以对称性多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性、自身免疫性疾病，是一种慢性的、炎症性的、破坏性的关节炎，是最常见的结缔组织病，我国RA的患病率为0.32％~0.36％。除侵犯全身多个关节外，肺部也是经常受累的脏器之一，间质性肺炎（ILD）是类风湿性关节炎常见的肺部并发症，见于约30%的类风湿关节炎患者，可见于类风湿关节炎的中晚期，也可先于类风湿关节炎的关节症状出现。关键词：类风湿关节炎；间质性肺炎；诊断；治疗1危险因素英国研究者通过对英国1987至2012年内RA-ILD患者的单因素分析指出，虽然RA患者中女性更多，但RA合并ILD并无性别差异，但也有许多研究报道，RA-ILD的患者中男性更多。这可能与男性患者中吸烟者较多有关。吸烟是RA-ILD的一个独立的危险因素。吸烟可能诱导患者肺部瓜氨酸沉积，导致早期患者出现CCP阳性。抗CCP抗体滴度iv也是RA患者合并ILD的一个危险因素，很多患者抗CCP滴度升高早于关节症状。类风湿因子阳性与RA-ILD的相关性与抗CCP类似。此外，ERAS报道指出，RA-ILD的发病与发病年龄，血沉，HAQ1评分的增长均有关。一些类风湿关节炎的治疗药物如甲氨蝶呤、来氟米特、青霉胺、金制剂、柳氮磺嘧啶、他克莫司、TNF-α抑制剂等对肺部都有一定的毒性，与RA-ILD的发生和进展有关。若药物的使用与患者ILD的突然发生有关，且药物减量或撤回后症状缓解，则提示患者为药物性间质性肺炎。2病理类型相对于结缔组织病合并间质性肺炎的病理类型中，NSIP最常见。RA患者合并ILD的病理类型中，UIP（普通型间质性肺炎）最多，其次是NSIP（非特异性间质性肺炎）。UIP的预后较差，死亡率较高。3疾病肺功能检查虽然较敏感，但对于 RA-ILD 的诊断特异性较低。但肺功能测定的结果可提示患者预后，肺功能较好的患者预后更好。 胸部 HRCT 检查是目前诊断、评估 RA-ILD 病情最常用的检查手段。 RA-ILD 的HRCT 表现与特发性间质性肺炎相似，主要表现有气腔实变，磨玻璃影，网状影，蜂窝状影，结节，支气管扩张，气体潴留。 其中 90% 的患者有磨玻璃影， 98% 的患者有网状结构影。 RA-ILD 患者的 HRCT 表现类型与病理类型是一致的。 普通型间质性肺炎型（ UIP ）最常见，其次是非特异性间质性肺炎（ NSIP ），其余依次为机化性肺炎（ OP ）、弥漫性肺泡损伤（ DAD ）、淋巴细胞性间质性肺炎（ LIP ）较少见。 UIP 的 HRCT 特点是网状、蜂窝状改变； NSIP 特点是磨玻璃影及肺泡炎症。支气管肺泡灌洗被称为“液体肺活检”，较肺活检操作简单，创伤小，避免出血危险，且因其可在疾病早期检测到炎细胞、细胞因子、免疫复合物及炎性代谢物的异常，可反应间质性肺疾病的病理生理学进展。肺活检是确诊 RA-ILD 的准确率较高的检查手段。 但由于肺活检是有创检查，并不能广泛的使用，且 HRCT 检查方便操作，无创，且特异性及敏感性较高，通常可利用HRCT 检查诊断 RA-ILD ，所以不建议肺活检。4治疗4.1糖皮质激素 糖皮质激素通常作为首选药物，它通过阻止中性粒细胞和淋巴细胞向肺部聚集，减少免疫复合物的形成，抑制巨噬细胞的分泌，干扰嗜中性粒细胞在内皮上的粘附，抑制炎症反应，进而阻止纤维化的进展。激素的治疗可显著改善肺生理参数，但也有认为激素的治疗效果是暂时的，整个肺部病变无法达到完全缓解。患者对糖皮质激素治疗的反应主要取决于纤维化进展的成熟程度及病理类型，而不是病程。NSIP 对治疗的反应较 UIP 好，UIP 对激素治疗反应差易发展为晚期蜂窝肺，而 COP 对口服激素敏感，预后最好。 4.2免疫抑制剂 在糖皮质激素反应欠佳时，可以改用或加用免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环胞素 A、羟氯喹和吗替麦考酚酯等，但大多数为病例报道，尚缺乏大样本随机双盲对照前瞻性研究，而且由于甲氨蝶呤、来氟米特可以导致药物性间质性肺炎，目前对于是否应该常规应用仍有争论。Swigris[70]观察了 28 例使用吗替麦考酚酯治疗的CTD-ILD患者的肺功能改变情况，发现FVC、TLC、DLCO 预测值分别增加了 2.3%、4.0%、2.6%。另一研究[71]发现吗替麦考酚酯对 CTD-ILD 患者的临床症状（干咳、呼吸困难、胸部不适）、生活质量、活动耐力均有所改善，肺部影像学检查无进展，其中2 例出现改善，心脏彩超检查发现肺动脉高压病情稳定且无新发患者，提示吗替麦考酚酯对 CTD-ILD 有稳定病情作用，吗替麦考酚酯对 RA-ILD 的疗效仅为小样本研究。经典的口服 DMARD 药物治疗对 RA-ILD 的远期疗效及预后改善仍不确切。 4.3TNF-α 拮抗剂 细胞因子在纤维化形成的整个过程中起重要作用，目前研究最多的是细胞因子TNF-α。Vassallo 等报道[72]用激素治疗 RA-ILD 期间，ILD 仍有进展，改用 TNF-α 抑制剂英夫利昔单抗（类克）来控制关节症状改善肺功能，随访 1 年，除关节症状改善外，呼吸困难、咳嗽等症状及肺功能均有改善，认为英夫利昔单抗（类克）对 RA-ILD 可能有益。而来自英国生物制剂注册中心的数据[73]显示：相比传统的 DMARD，拮抗 TNF治疗的 RA-ILD 死亡率无显著增加，但是 RA-ILD 死亡人群中应用 TNF-α 拮抗剂的人数最多。新的生物制剂在 RA-ILD 患者的改善预后不十分清楚，仍需要大规模、双肓、随机的临床试验来评价其远期疗效及不良反应。5结论RA是常见的自身免疫性疾病，临床表现多样，是我国人群丧失劳动力和致残的主要原因之一。ILD是一种主要累及肺间质、肺泡和细支气管的弥漫性肺疾病。RA-ILD的发生率较高，且在早期无症状，临床容易漏诊，预后较差。近年来，RA-ILD日益引起风湿科、影像科和呼吸科医师的关注。因此，通过研究RA-ILD的发生率、临床特点和相关因素，找出预测ILD发生的指标，以利于RA-ILD的早期诊断、早期治疗、改善预后。参考文献：[1]陈丽明.类风湿关节炎合并间质性肺疾病临床分析[D].吉林大学,2013.[2]曲丹,徐小嫚,马跃,赵立.类风湿关节炎相关间质性肺疾病的CT影像特点[J].中国全科医学,2014,33:4018-4021.[3]张玲,孙耕耘.类风湿关节炎相关间质性肺疾病的临床研究[J].中华肺部疾病杂志(电子版),2012,02:117-123.

国之名医李小峰2019-12-21 07:13:02肠道免疫微生态治疗是风湿病治疗的新理念，是经过山医大二院医务人员三十多年临床实践总结出来的。三年来，我科相关方面的研究已经在国际顶级学术会议投稿近170多篇，大会发言18次，壁报70多篇，SCI文章27篇，获得省政府136工程一个亿的资金支持，被列为山西省的领军学科，受到国内外学者的广泛关注。这个理念的应用降低药物副作用，减少了感染的机会，大大减少了死亡率。虽然起效较慢，但是相对是一个病因治疗，加上免疫筛查和甲烷氢检测项目保障，可以精确指导药物的使用，甚至停用药物治疗，减少药物给病友带来的损害，减轻经济负担，提高生活质量，为广大风湿病患者造福。为了使广大病友更好的理解我们的治疗方案，配合医生共同面对疾病，我们将各种风湿病免疫微生态调节治疗各种风湿病的方法发给大家，目的是让广大病友更好的认识疾病，理解我们的治疗方案，积极配合治疗，早日康复。类风湿关节炎可能有一定遗传背景，是在肠道微生态紊乱及其它环境因素的影响下导致免疫功能失衡引起的。目前病因及发病机理尚不完全清楚，还不能根治。就目前对类风湿关节炎的最新认识，肠道微生态的紊乱可导致机体免疫功能失衡，是Treg细胞减少，免疫耐受缺陷的主要原因。调节肠道微生态平衡和纠正免疫耐受缺陷是治疗类风湿关节炎的关键，因此通过甲烷氢呼气试验了解小肠异常细菌生长、宏基因组检测结肠肠道微生态状态以及免疫筛查检测机体的免疫功能状况十分重要，还有未来开展的基因检测等是我们能够精准治疗类风湿关节炎的必要条件。早期、正确、精准的治疗能使绝大多数病人病情得到有效控制，虽然不能治愈，但就目前的治疗方法和策略完全能够达到没有症状，病情不进展，带病生存的目的。（即终身伴随性疾病）治疗目标：1、完全缓解无任何关节肿痛、炎性指标正常、肠道微生态平衡、甲烷氢呼气试验值正常及免疫平衡2、疾病低活动度关节评分DAS28<2.6，炎性指标正常、肠道微生态平衡、甲烷氢呼气试验值正常及免疫平衡治疗特色： “免疫调节（调节Th17/Treg平衡）” “调节肠道微生态平衡”治疗方案：强化治疗—是关键 维持平衡—是灵魂一、强化治疗（要求在最短的时间内达到上述治疗目标）1、非甾体抗炎药 美洛昔康、奈普生、乐松、醋氯酚酸、西乐葆、艾瑞昔布、依托考昔等 特点：是基础用药，有消炎镇痛作用，主要副作用有胃肠反应，达到目标后可停用。2、激素 强的松、地塞米松、得宝松、甲强龙等 特点：是桥治疗很好的手段，尤其地塞米松可以诱导Treg细胞的生成，有利用于免疫平衡调节，可以快速消除炎症镇痛，改善症状，控制病情，价格便宜但要承担较多药物的副作用，大剂量使用的时间尽可能短，尽可能早减药。3、生物制剂 益赛普、强克、安伯诺、恩利、类克、修美乐和雅美罗等； 特点：迅速缓解病情，副作用小，是治疗中目前最好的选择，但价格较贵，部分患者可能无效。如果经济条件允许，可长期应用。 4、免疫吸附和血浆置换 特点：起效快，短期内可清除血液中的的自身抗体及其它致病因子，是诱导缓解中的重要措施，是危重患者如重要脏器损害、机体免疫功能低下和血小板显著减少等的有效措施，往往起到至关重要的作用，可用于妊娠前和妊娠期的疾病控制，不影响妊娠。二、维持平衡（在治疗达标后维持长期临床缓解）1、维持肠道微生态平衡（1）饮食调节是治疗的根本 正常情况下机体的的肠道菌群处于平衡状态，当过多食入碳水化物可导致有害菌过度生长，而摄入膳食纤维可以促进益生菌生长，因此减少主食、甜食和含淀粉较高的食物如土豆、红薯、粉条摄入量，同时增加各种蔬菜如各种蔬菜的摄入量非常重要，是维持肠道微生态平衡的重要措施。（2）补充益生菌是必要的手段 肠道益生菌可发酵膳食纤维而生成短链脂肪酸（SCFA），主要是醋酸、丙酸和丁酸，促进Treg细胞的增殖及活性，有助于调节Th17/Treg细胞平衡，是国际上最好的治疗理念。根据甲烷氢呼气试验和宏基因结肠菌群检测了解肠道菌群失衡状态，给予适当的益生菌和益生元治疗，可以有效调节肠道菌群，进而调节机体免疫功能状态，诱导和恢复免疫耐受，达到控制疾病的目的。由于益生菌属于食品级的菌群调节剂，没有太多副作用。 （3）适当的运动和充足的睡眠也是调节肠道菌群的必要条件。2、免疫调节剂 调节免疫平衡药物主要有小剂量白介素-2、西罗莫司、二甲双胍、维Ａ酸、骨化三醇、辅酶Ｑ10、硫辛酸、胸腺肽等 特点：可以体内诱导Treg细胞的生成，调节Th17/Treg细胞平衡，恢复免疫耐受达到控制疾病的目的，副作用小，有可能使疾病长期缓解，是目前国内外最好的治疗理念。（1）雷帕霉素主要是抑制mTOR 受体的活性，抑制Th17 生长的同时促进Treg 细胞生长，是一个双向免疫调节剂，二甲双胍有和雷帕霉素类似的作用机制，也在临床应用上取得了很好的疗效，比起免疫抑制剂副作用不大，有抗衰老的作用。（2）维Ａ酸是从树突状细胞（DC）水平发挥调节作用同，抑制Th17细胞生长，促进Treg细胞生长，纠正免疫耐受缺陷。（3）骨化三醇可以调节Th17/Treg细胞平衡，同时具有协助钙吸收，防止骨质疏松的作用。（4）硫辛酸和辅酶Ｑ10具有抗氧化作用，通过改变氧化压力来调节Th17和Treg细胞的平衡。（5）胸腺肽具有非特异的促进淋巴细胞生长的作用，对淋巴细胞普遍减少，或Th17细胞和Treg细胞均减少的情况下配合上述免疫调节药物起作用。（6）白介素-2 是淋巴细胞生长因子，可以促进淋巴细胞的生长，尤其是促进Treg细胞的生长，常用于急性期，但维持时间不长。3、生物制剂益赛普、强克、恩利、类克、修美乐和雅美罗等 特点：可以有效维持病情缓解，有免疫调节的作用，副作用小，可长期应用，价格偏贵，如果经济条件允许是目前维持治疗中最好的选择，如一种生物制剂无效可以转换为另一种，仍然有效，要严密随访排查感染和其它疾病发生。4、DMARDs 为维持病情缓解药物，主要药物有甲氨蝶呤、来氟米特、环磷酰胺、霉酚酸酯、硫酸羟氯喹、硫唑嘌呤、艾拉莫德、他克莫司和环孢霉素等特点：起效慢，用于免疫调节剂无效或免疫功能极度亢进的患者，需要周期联合长期用药，根据病情和免疫功能变化调整剂量，原则上用最小的剂量，最少的次数维持缓解，部分病人可以停药，但要长期随访观察。随诊计划： 严密随访是治疗RA是否成功的关键，肠道微生态和免疫学评估是必要的，可以减少感染和其它意外的的发生，保障长期缓解。患者应2-3月随诊一次，每次就诊需进行必要的化验检查和DAS28评分，病情控制后最长半年应当随诊一次。每次应当检查的项目见表。注意事项：一、功能锻炼注意事项： 强调锻炼也是治疗，是维持长期缓解，减少用药甚至停药，延长生命的必要措施。（病历本后面有具体的方法）二、减肥饮食 肥胖可以使机体瘦素水平升高，抑制和减少Treg细胞的功能和数量，最终导致免疫功能异常和免疫耐受缺陷，是疾病加重不易控制的一个重要原因，因此减肥也是治疗。三、要有充足的睡眠，避免长期熬夜。四、本病与 “风”和“湿”并无直接关系，患者亦不必担心怕风怕凉

越来越多的证据表明，改变饮食能改善类风湿关节炎患者的症状和减轻炎症标志物的数量。营养治疗对这种自身免疫疾病起到了重要作用。去除和添加某些食物或营养补充剂，通常被认为是影响类风湿关节炎的一种潜在方法，但美国加州大学圣地亚哥分校医学院的研究者，日前在亚特兰大举行的美国风湿病学会年会宣读的一项研究成果表明，抗炎饮食在仅仅两周内，就能改善类风湿关节炎患者的关节压痛和肿胀等症状。这项初步研究的样本规模较小，只有22名平均年龄为55岁的类风湿关节炎女性患者（均为血清反应阳性）参加了为期两周的试验。这些患者在体格检查中至少有3个压痛和3个肿胀的关节。研究人员在向她们提供的饮食中增加了欧米伽-3脂肪酸对欧米伽-6脂肪酸的比例，还添加了抗炎的香料（如姜黄）、抗氧化剂、益生菌和益生元，去除了增加炎症的食物，如乳糖、麸质和红肉。欧米伽-3脂肪酸和欧米伽-6脂肪酸为何物？在人体必需的不饱和脂肪酸中，欧米伽-3脂肪酸和欧米伽-6脂肪酸是相爱相杀的一对。两者比例的平衡，对人体健康至关重要。欧米伽-3脂肪酸能缓解并抑制炎症，预防多种慢性疾病；它的主要来源是深海鱼类和鱼油。欧米伽-6脂肪酸则促进炎症发展，埋下健康隐患；它的主要来源是玉米、大豆及其加工产品，如各种植物油、油炸食品和猪牛羊肉。现代人往往摄取了过多的欧米伽-6脂肪酸，远远超过人体代谢所需的数量，往往起到对炎症的副作用。事实上，欧米伽-3脂肪酸与欧米伽-6脂肪酸最合理的比率是4：1。如何评估类风湿关节炎的疾病活动度？在研究开始前两周，研究者人员收集了每名参与者在基线期的临床和生物学特征，并用两种标准的方法（DAS28和CDAI）测量了她们的症状和疾病活动度。在DAS28中，DAS代表“疾病活动度评分”，28是检查的关节数量。这个评分根据一系列的指标计算得出，包括关节肿胀和压痛、疼痛的总体评分、炎症的血液标志物、评估身体功能的调查问卷和超声或MRI成像。CDAI是一种综合评分，它综合考量了有压痛关节的数量、肿胀关节的数量、患者对疾病活动度的评估（从0到10）和医生对疾病活动度的评估（从0到10）。在研究开始的前一天，研究人员再次测量了患者的临床参数，并指导每个人如何遵循饮食和坚持每天记录食物日志。14天后，研究人员根据血液样本的测量指标、临床指标和饮食依从性对受试者进行评价。研究人员用质谱法测定了她们血清中的氧脂素（脂肪酸代谢后的副产物）含量。总共有17名女性参加了完整的试验。■肿胀关节的数量和其他关节炎症状在改变饮食前后的对比两周过后，患者的DAS28和CDAI评分均有显著改善。由医生观察并由患者感觉到的压痛和肿胀关节的数量均有所下降，她们的疲劳感、压力和关节僵硬度也有所减轻。一些促炎和抗炎亚油酸-衍生的氧脂素在饮食改变前后发生了显著变化，并与DAS28和CDAI评分相关。■研究的缺陷之处这项研究的缺陷在于它并不是随机双盲试验，所以很难确定安慰剂的作用有多大。但不可否认，抗炎饮食对类风湿关节炎患者起到了补充治疗作用，改善了她们的生活质量。 这些草药和香料能缓解类风湿关节炎的症状1、姜几个世纪以来，姜在亚洲医学和烹饪中被广泛使用，它具有抗炎作用。孟加拉达卡大学的研究者发表在《关节炎杂志》上的研究成果显示，姜能抑制白三烯这种炎症分子，以及抑制前列腺素（引起疼痛和炎症的类激素样物质）的合成。类风湿关节炎患者可以尝试用切碎的生姜炒鸡肉或爆炒蔬菜，吃新鲜的腌姜，或在汤加入磨碎的生姜末。2、百里香百里香是一种具有很强抗氧化能力的芳香草本植物，作为一种调味品，它有着悠久的历史。澳大利亚格里菲斯大学的研究者发表在《生药学通讯》上的研究成果显示，类风湿关节炎患者食用百里香能起到抗炎作用。患者可以把一小把百里香或新鲜的叶子添加到肉食、家禽肉、豆类、番茄或炒鸡蛋中，也可以把它放入汤和炖肉里。3、姜黄在印度医学和中医学中，姜黄被用于治疗多种病症，包括关节炎和肌肉骨骼疾病。韩国湖西大学的研究者发表在《药用食物杂志》上的研究成果显示，除了具有抗炎的特性，姜黄和姜黄素（姜黄的活性成分）还能发挥镇痛作用。患者可以把姜黄添加到汤、炖肉和咖喱菜里。把姜黄与黑胡椒粉混着吃有助于身体更好地吸收这种黄色的香料。4、绿茶绿茶含有的多酚类物质抗氧化剂含量充足，它有助于减轻炎症，保护关节，从而缓解关节炎的严重程度。埃及艾因·夏姆斯大学的研究者发表在《国际风湿病杂志》上的研究成果显示，与红茶相比，绿茶提取物具有更强的抗炎作用。患者可以每天饮用热的绿茶、冰绿茶，或抹茶（用磨碎的绿茶的叶子的粉末制成）。5、肉桂伊朗阿瓦兹医科大学的研究者发表在《美国营养学会杂志》上的研究成果显示，36名女性类风湿关节炎患者每天食用4粒（每粒含有500毫克肉桂粉末）胶囊，坚持8周后，她们血液中的C-反应蛋白数量明显下降，疾病的活性降低，有压痛和肿胀的关节数量减少。患者可以把肉桂条（或粉末）加入燕麦粥、奶昔、汤、炖肉或茶水中。需要注意的是，食用大量这种香料会干扰血液凝固功能和血液稀释药物的药效。6、大蒜与韭菜、洋葱一样，大蒜含有二烯丙基二硫（这种有机硫化合物常见于葱属植物中），这是一种降低促炎细胞因子作用的抗炎化合物。扬州大学附属医院的研究者发表在《环境病理学、毒理学和肿瘤学杂志》上的研究成果显示，患有关节炎的老鼠食用大蒜后，它们的炎症减轻，疾病活性降低，这就防止了它们的软骨受到破坏。患者可以把新鲜的大蒜切成片或剁碎，加入任何菜肴中，以起到缓解疼痛的作用。7、黑胡椒黑胡椒具有抗氧化、抗微生物、消炎和保护胃的作用，这是它的活性成分（胡椒碱）在起作用。韩国庆熙大学的研究者发表在《关节炎研究与治疗杂志》上的研究成果显示，服用胡椒碱有助于减轻患有关节炎的动物的炎症和疼痛等症状。患者能用黑胡椒来给任何菜肴（包括沙拉、汤和鸡蛋等）调味。参考来源：[1]https://www.everydayhealth.com/rheumatoid-arthritis/an-anti-inflammatory-diet-can-improve-ra-symptoms-in-just-two-weeks-new-research-suggests/[2]https://www.everydayhealth.com/rheumatoid-arthritis/diet/six-herbs-and-spices-for-rheumatoid-arthritis/本文首发：医学界风湿与肾病频道

2017-10-24来源：检验医学网1. 类风湿因子（RF）类风湿因子是由于感染因子（细菌、病毒等）引起体内产生的以变性IgG（一种抗体）为抗原的一种抗体。因为这种抗体首先发现于类风湿关节炎病人，并在类风湿关节炎病人血清中滴度较高，且延续时间较长，因此被命名为类风湿因子。其实，凡是存在变性IgG，并能发生抗变性IgG自身抗体的人，在其血清或病变中均能测出类风湿因子，说明类风湿因子并不是类风湿关节炎的特异性自身抗体。正常值：阴性（<20 kU/L）临床意义（阳性）：类风湿性关节炎，干燥综合征，结节病，SLE等。RF是一种自身抗体，是诊断类风湿关节炎的重要血清学标准之一，但不是唯一的标准，因5%的正常老年人RF可阳性，随年龄的增高，阳性率可增高，年龄超过75岁的老年人，RF假阳性率为2-25%不等。而且在许多其他疾病中出现，如自身免疫性疾病：干燥综合征、SLE、PSS、PM/DM等；感染性疾病：细菌性心内膜炎、结核、麻风、传染性肝炎、血吸虫病等；非感染性疾病：弥漫性肺间质纤维化、肝硬化、慢活肝、结节病、巨球蛋白血症等都可以检测到类风湿因子。持续高滴度的RF,常提示类风湿关节炎的疾病活动，且骨破坏发生率高。有学者指出，健康成年人高滴度IgM-RF是发生类风湿关节炎的危险因子。2. 血沉[ESR]红细胞沉降率：是指红细胞在一定条件下沉降的速度而言，简称血沉。在健康人血沉数值波动于一个较狭窄范围内。在许多病理情况下血沉显著增快，是病情活动程度的指标。红细胞沉降是多种因素互相作用的结果。参考值：魏氏（Westergren）法：成年男性 0-15 mm/h；成年女性 0-20 mm/h潘氏法：成年男性 0-10 mm/h；成年女性 0-12 mm/h临床意义：血沉增快，应该考虑以下病理性因素：（1）风湿活动或病情活动：急性风湿热，风湿性关节炎，类风湿关节炎等；（2）各种原因导致的高球蛋白血（hyperglobuinemia）：系统性红斑狼疮、干燥综合征、系统性硬化症和亚急性感染性心内膜炎等所致的高球蛋白血症；慢性肾炎和肝硬化等引起的相对性高球蛋白血症；多发性骨髓瘤和巨球蛋白血症等血浆病理性高球蛋白血症。值得注意的是如IgM明显增多而导致血浆黏稠度增高（高黏综合征）的巨球蛋白症患者，血沉可正常甚至减慢。（3）各种急性的全身和局部感染：活动性结核病，心肌炎，疟疾，肺炎等；（4）组织损伤及坏死：心肌梗塞时常于发病后1周左右血沉增快，并持续2-3周，心绞痛时血沉正常。（5）恶性肿瘤：迅速增长的恶性肿瘤常使血沉增快，而良性肿瘤血沉多正常；（6）其它：严重贫血，甲状腺功能亢进症，铜、砷或酒精中毒等。3. 抗链球菌溶血素“O”抗链球菌溶血素“O”，简称抗“O”或ASO。正常参考值：成人<200 U。正常值因试剂不同，年龄、季节、天气、链球菌感染情况，尤其地区不同而有所差别。溶血性链球菌发生的一种代谢产物能溶解红细胞，因此这种产物被取名为“O”溶血素人体感染了A组溶血性链球菌后，“O”溶血素在体内作为一种抗原物资存在。为了对抗这测定这种能中和链球菌溶血素“O”的抗体含量，就称为抗链球菌溶血素“O”试验。正常仁一般在200单位以下，若高于200单位，说明最近有过溶血性链球菌感染。有些病人抗“O”升高，但是没有关节酸痛等症状，不能以为就是患了风湿关节炎，只能说明近期曾有过溶血性链球菌感染，患了扁桃体炎、咽炎、猩红热等一类疾病。但是，风湿性关节炎的发病原因切实与链球菌的感染有关，因此，风湿性关节炎活动期，抗“O”是会升高的。据研究，柯萨奇B病毒、高胆固醇血症、溶血、肝炎、肾病综合症等疾病，均可展现非特异性的抗“O”增高，但是滴度不是很高，类风湿关节炎也是如此。一般以为，类风湿关节炎的发病可能与某些微生物的感染有关，感染后引起异常免疫反应。链球菌也可能混杂在其间，局部参与了感染，因而出现了抗“O”。另外，类风湿关节炎病人“久病体虚”，抵抗力较差，轻易收到链球菌的侵袭，我们在临床上常见到类风湿关节炎病人患有咽炎。还有局部关节炎病人应用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂治疗之后，抗感染能力显著下降，这也是合并链球菌感染的原因。抗“O”并不能像血沉、C-反应蛋白一样作为断定病情严重水温和衡量治疗效果的指标。因此，在类风湿关节炎的检验中不作为通例项目。4. C反应蛋白（CRP）丙种反应性蛋白是一种急性时相（期）蛋白，亦称C反应蛋（CRP）。正常参考值≤10 mg/LCRP的临床意义与血沉相同，但不受红细胞、HB、脂质和年龄等因素的影响，是反应炎症感染和疗效的良好指标。类风湿活动期显著增多，与血沉增快相平行，但比血沉增快出现的早、消失也快。CRP含量愈多，标明病变运动度愈高。炎症恢复进程中，若CRP阳性，预示仍有突然出现临床症状的可能性；停用激素后已转阴的CRP又阳性时，标明病变运动在继承。炎症缓解期和用抗风湿药后，转阴或消失比血沉快，且在贫血和心力衰竭时不象血沉那样易受影响。CRP阳性，亦可见于肺炎、肾炎、恶性肿瘤及急性感染、外伤和组织坏死、心肌梗死、心功用不全、多发性骨髓瘤、白血病、胆石症、肝炎、痢疾、风湿热、PM、PSS、结节性多动脉炎、SLE、结核和菌苗接种等。但病毒感染时通常为阴性或弱阳性，故可作为细菌感染与病毒感染的鉴别指标。5. 抗双链DNA抗体脱氧核糖核酸分为双链DNA（dsDNA）和单链DNA（ssDNA）两种，抗双链DNA抗体是针对其中双链DNA的一种自身抗体。临床意义：抗双链DNA抗体可视为系统性红斑狼疮的标志性抗体。抗单链DNA抗体后者则见于多种风湿性疾病。6. 抗组蛋白抗体（AHA）组蛋白是细胞核内的一种碱性核蛋白，抗组蛋白抗体即是以组蛋白为靶抗原的一种自身，是抗核抗体的一种。临床意义：主要与药物性红斑狼疮、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎有关。7. 抗核小体抗体（AnuA）核小体是细胞染色质中的一种成分，他是由DNA和组蛋白以特别的方式相连而组成的。在系统性红斑狼疮的诱导和致病中有重大作用。临床意义：抗核小体抗体比抗dsDNA抗体、抗组蛋白抗体更早出现于系统性红斑狼疮的早期，并且特异性较高。阳性率为50%-90%，特异性>98%。8. 抗环瓜氨酸肽（CCP）CCP抗体是环状聚丝蛋白的多肽片段。以IgG型为主的抗体。抗CCP 抗体检测的主要临床意义在于：（1）对类风湿关节炎诊断的特异性高（90.4%-98%），2）有助于类风湿关节炎的早期诊断。（3）可能与类风湿关节炎的活动性相关。（4）提示预后情况。类风湿早期和急性风湿时，血清中可达50mg/L，其阳性率为80%-90%。9. 抗着丝点抗体（ACA）临床意义：可见于50-96%的局限性硬皮病的患者。在CREST综合症可达98%,而且，一般以为该抗体是CREST综合症的标志抗体。在系统性硬皮病患者中，抗着丝点抗体的阳性率仅为10%。该抗体可较早出现于患者血清中，仅有雷诺氏现象者也可阳性。临床研究发明，抗着丝点抗体与血管炎、肺受累有关，不随病情变化而波动，而且多提示预后相对较好。10. 抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）ANCA的相应抗原为丝氨酸蛋白E3、MPO和一些少见的抗原如弹性蛋白酶等。是系统性坏死性血管炎的血清标志物。临床意义：（1）ANCA可出现两种核型：①胞浆型（c-ANCA）：主要与韦格氏肉芽肿血管炎有关；②核周型（P-ANCA）可在Churg-Strass综合症及溃疡性结肠炎的病人中发生。（2）ANCA对于血管炎疾病的鉴别诊断及预后估计均有价值，而且是疾病活动的一个重大指标。在病人发病（复发）时，ANCA滴度均升高。有研究标明，c-ANCA在血管炎复发前2-5周可升高4倍。因此，c-ANCA可作为预测病情复发的指标。c-ANCA滴度可鉴别复发与其余原因（如感染）造成的病情恶化。11. 抗ENA抗体的检测和临床意义：抗Sm抗体抗Sm抗体仅发现于SLE患者中，是SLE 的血清标志抗体，已列入SLE的诊断标准。约30%-40%的SLE患者抗Sm 抗体阳性，此抗体阴性不能排除SLE 的诊断。相对抗dsDNA 抗体而言，抗Sm抗体水平不与SLE 疾病的活动性相关，亦不与SLE 的任何临床表现相关，治疗后的SLE 患者也可存在抗Sm 抗体阳性。抗Sm 抗体的检测对早期、不典型的SLE或治疗后的回顾性诊断具有很大帮助。抗核RNP 抗体抗核RNP（nRNP） 抗体是诊断MCTD的重要血清学依据，列入MCTD的诊断标准。因其抗原为含有U1RNA 的核蛋白复合物，故而称为U1RNP。其在MCTD患者的阳性检出率可高达95%。无论在疾病的活动期或是缓解期，高滴度的抗RNP 抗体均可持续存在。抗nRNP抗体无疾病特异性，在其他自身免疫性疾病中阳性检出率如下：SLE 30%-40%，SS 20%，进行性系统性硬化（PSS）10%-15%，皮肌炎（PM）/多发性肌炎（DM）10%，偶尔也可见于RA和药物诱发的狼疮，不过滴度均较MCTD 患者低。由于Sm和RNP是同一分子复合物（RNA-蛋白质颗粒）中的不同抗原位点，两种抗原具有相关性，故抗Sm抗体阳性常伴有抗RNP 抗体阳性，单一的抗Sm抗体或抗RNP 抗体阳性较少见。抗SSA/Ro 抗体和抗SSB/La抗体抗SSA/Bo 抗体和抗SSB/La 抗体是SS患者最常见的自身抗体。其阳性检出率分别是70%-80% 和40%, 而抗SSB/La 抗体的特异性高于抗SSA/Ro 抗体，可达50%×60%.该两个抗体的同时检测可提高对SS的诊断率。部分SLE患者也有抗SSA/Ro抗体和抗SSB/La抗体的检出，其阳性率分别为35%和15%左右。约60%的亚急性红斑狼疮（SCLE）患者，补体缺陷的SLE患者和新生儿狼疮患者可出现抗SSA/Ro抗体阳性。抗SSA抗体可通过胎盘进入胎儿，引起新生儿狼疮综合征，出现典型的SLE皮损和不完全性心脏传导阻滞。另外，单独出现抗SSA/Ro抗体阳性的SLE 患者，其肾炎或血管炎的发生率较单独出现抗SSB/La 抗体阳性的SLE患者高。因抗SSA/Ro 抗体与SSA/Ro 抗原形成的免疫复合物，更易沉积于肾脏和血管壁，造成肾脏损伤及血管炎抗Jo-1 抗体该抗体最常见于多发性肌炎（PM ），故又称为PM-1抗体。具有抗Jo-1 抗体特性的是分子量110kD 和（或）80kD 的多肽（核仁蛋白）。抗Jo-1 抗体在P M的阳性检出率可达40%-50%，在PM/DM患者的阳性检出率为25%，单独皮肌炎中的检出率不足10%，在其他自身免疫性疾病中抗Jo-1 抗体为阴性，因而抗Jo-1 抗体对诊断PM具有特异性。PM与硬皮病重叠的患者，抗Jo-1 抗体的阳性率可高达85%,PSS/PM 中为25%，PM伴肺间质纤维化者抗Jo-1 抗体阳性率可达60%。抗Scl-70 抗体抗Scl-70 抗体几乎仅在进行性系统性硬皮病（PSS）患者中检出，抗体相对应的抗原分子量为70kD。故该抗体是PSS的特征抗体。在系统性硬化症的阳性检出率为20%-40%,在PSS 的阳性检出率为40%-60%。在其他自身免疫性疾病患者中极少有阳性检出，正常人均为阴性。

2017-10-17来源：医疗圈那点事本文说的痛风，指的是急性痛风性关节炎。在高尿酸的基础上，并在一定条件下，尿酸在关节形成结晶，刺激关节滑膜引起非细菌性炎症。一、什么情况下容易痛风发作？绝大多数痛风发生在第一跖趾关节，也就是大脚趾的关节。严重者逐渐向上蔓延，足背、足跟、踝、膝、指、腕和肘等关节。关节着凉（冬天没保暖或夏天吹空调）、饮酒是诱发因素。典型的发作过程是，大量饮酒后，上床睡觉时还没问题，后半夜因脚痛痛醒，而且越来越重，关节红、肿、热、痛，疼痛剧烈甚至不能忍受。严重者还可出现头痛、发热、白细胞升高等全身症状，有时还被误认为是感染。高尿酸是痛风的根本原因，但不是每一个高尿酸都出现痛风。据统计，只有大约5%~12%的高尿酸血症患者最终表现为痛风发作。而且痛风发作常常有诱因，比如暴饮暴食，饮酒，受寒，劳累，外伤，感染等。酒是痛风的催化剂。酒可以影响肾脏对尿酸的排泄，加速嘌呤分解成尿酸，以及饮酒时食入高嘌呤食物，这些作用联合起来共同导致血尿酸快速升高。二、痛风急性发作的处理痛风发作的处理只有一个目标，那就是迅速止痛，药物治疗是最有效的办法。常用三类药物：秋水仙碱、非甾体类消炎药（解热止痛药）和激素，其中，前两者是一线药物，应该首选。民间疗法如果有效，要么偷放这三类药其中一种，要么骗人。秋水仙碱是治疗痛风的特效药，越早用药，疗效越好，超过36小时疗效明显降低。具体用法：开始口服2片（0.5 mg/片），1个小时后用1片，12小时后再用1片；以后每次1片，每天2～3次。秋水仙碱的不良反应随药物剂量增加而增加，常见的有恶心、呕吐、腹泻、腹痛等胃肠道反应，症状出现时应立即停药。长期使用可导致转氨酶升高，白细胞降低，肾功能损害等。非甾体抗炎药也就是咱们常说的解热镇痛药，这一类药家族庞大，成员众多。常用的有扶他林、布洛芬等，以及新型的止痛药（选择性COX-2抑制剂）尼美舒利，美洛昔康，塞来昔布等，后者的副作用小，建议选择。非甾体类消炎药主张早期和足量使用，即在发作的前2天给最大量，等症状缓解后迅速减至常规剂量，疗程4～10天。这类药物常见的副作用是胃肠道症状，比如消化道溃疡、胃肠道穿孔、上消化道出血等，此外，长期使用还导致肾损害。应严格按药物说明书用药，而且禁止两种这类药物同时使用。糖皮质激素就是我们常说的激素，不首选使用，只有当上述两类药无效，或者肾功能不好不能使用上述药物时可选择使用。使用中效激素比如泼尼松（强的松）或者甲泼尼龙，泼尼松的用法：0.5 mg/kg/日，相当于泼尼松或者甲泼尼龙每天6～7片，清晨一次顿服，用药2～5天后逐渐减量，总疗程7～10天。使用激素的同时一定要口服钙尔奇D补钙，每天一片即可。避免使用长效激素比如地塞米松（氟美松）。激素长期使用的副作用很多，比如向心性肥胖、感染、糖尿病、胃溃疡等，短期使用问题不大，主要预防胃肠道反应比如胃和十二指肠溃疡、消化道出血等。对严重痛风、剧烈疼痛者，可联合用药：比如秋水仙碱+糖皮质激素，或者秋水仙碱+非甾类消炎药。不提倡非甾类消炎药+糖皮质激素激素的联合，因为二者对胃肠粘膜的损害都很明显，容易导致消化道出血。对无法避免的胃肠道反应，可同时使用抑酸药比如拉唑类药物（质子泵抑制剂）和胃粘膜保护剂等。三、常见的问题和注意事项痛风发作时是冷敷还是热敷？为了减少炎症渗出，一般外伤急性期局部要冷敷，这已经成为常识；但是，关节着凉尿酸易形成结晶，诱发痛风发作。那急性痛风性关节炎到底该冷敷还是热敷呢？新专家共识明确规定，在痛风急性发作期，应采取局部冰敷的办法，以减少炎性渗出，缓解红肿和疼痛。切记不可在此时进行按摩和热敷，热敷会扩张血管，加重局部肿胀及疼痛。此外，嘱咐患者尽量减少活动，卧床休息，抬高患肢。外用扶他林乳胶剂也有助于减轻局部疼痛。痛风发作时要不要用抗菌素？人们通俗的将抗菌素称为消炎药，痛风性关节炎使用消炎药似乎顺理成章，但这是一个极大的错误。痛风性关节炎不是细菌性炎症，用抗菌素不但没有道理，而且大量使用抗菌素有可能损伤肾小管反倒加重高尿酸。痛风发作时要不要使用降尿酸药？尿酸突然升高和尿酸突然降低都会促使尿酸在关节形成结晶而诱发痛风发作，所以痛风发作期不要使用降尿酸药比如别嘌醇、非布司他、苯溴马隆等降尿酸。过去认为，原来使用降尿酸药的也要停用，现在认为，痛风时对降尿酸药“不加不减”，原来一直维持使用降尿酸药的不要停，原来没使用的绝对不要用。等痛风完全消失后（一般1～2周）开始降尿酸治疗。痛风发作时要不要用碳酸氢钠？碳酸氢钠片也就是小苏打片是碱性药物，一些人常用于痛风的治疗。小苏打片可以碱化尿液，减少尿酸性肾结石的产生。但小苏打片既没有止痛作用，也没有降尿酸作用，对急性痛风发作没有帮助。因其中和胃酸还会出现胃胀气、胃肠道不适等，长期应用因为钠摄入过多还会引起高血压。尿酸并不高，是不是痛风发作？有些痛风患者，在痛风急性发作期血尿酸并不高，因此怀疑是不是痛风。事实上，某些患者发作期血尿酸之所以不高，是由于疼痛等应激反应，促使糖皮质激素分泌增多，而后者可增加尿酸的排泄。所以，不要以血尿酸水平正常而排除痛风。年轻女性为什么不发生痛风？痛风垂青男性，男女发病比例达20:1，呈现明显的“重男轻女”现象。除了因为男性的生活方式不健康以外，还与人体的激素有关。雌激素不但能促进尿酸排泄，而且雌激素还抑制尿酸在关节形成结晶。所以，年轻女性极少发生痛风。但是，绝经后的女性失去了雌激素的保护，痛风的发作和男性就差不多了。

1．情绪类风湿关节炎患者的病情波动与缓解都与日常生活有着密不可分的关系，因此应重视日常生活中的点点滴滴。三分之二的患者在精神受刺激时可出现病情的加重，因此病人应保持乐观和开朗，切勿忧虑恐惧、悲观失望和闷闷不乐。要学会自我克制和自我调节，要心胸宽广和豁达大度，树立战胜疾病的信念。2．饮食宜吃高蛋白、高营养的食物如肉类和鱼类，也要吃水果和蔬菜以补充维生素，饮牛奶以补充钙质，保持营养的均衡摄入，避免超重加重关节负担。适度饮酒对本病无害，但在服用非甾类抗炎药和甲氨喋呤等药时及有股骨头无菌性坏死者禁饮。不宜过多吃高脂肪类食物如肥肉等，炒菜和烧汤也宜少放油，不宜过多地吃动物内脏和海产品，不宜过多地摄入过酸和过咸的食物，急性期患者不宜过多地吃刺激性强的食品如辣椒等。长时期服激素病人不宜过多摄入糖。可补充体内缺乏或对缓解疾病有益的食物如鱼油、硒、维生素、藻类、虫草、蜂王浆、人参、苹果醋、蒜和蜂蜜等。3．穿着住行应穿舒适、轻巧和易穿脱的衣服（如配备末端有环的拉链和尼龙带）。90% 的患者对气候变化敏感，阴天、下雨、寒冷和潮湿时，关节肿胀和疼痛均可加重，因此，换季时（秋冬之交、春夏之交）尤其要注意防寒和防湿，切忌风吹受寒或雨淋受湿。夏季应穿长袖和长裤睡觉，不宜用竹席和竹床。冬季衣服要暖和，但不宜太重。天阴下雨时，应少外出活动，切忌迎风而卧或睡中以电扇取凉。鞋的大小要合适，应选轻便柔软的硬底软帮鞋，鞋带宜用松紧带代替，不穿高跟鞋。注意用护套保护好关节部位，避免直接吹风。床的高度要适宜，以易上床，可在床边放一张椅子帮助起床。卧床休息时枕头不能过高，不宜睡软床垫，膝下不要放枕垫，以免髋、膝关节畸形。马桶上可装有一定高度的塑料垫座，并在周围装上扶手。最好在凳子上坐着淋浴，而不用浴盆。餐桌和办公桌应调节到合适的高度，选用能支撑下背部、且不太软和不太矮的椅子。拐棍的末端应装上橡皮，以防止滑倒，支架和双拐是帮助某些人行走的最好方法，尽可能自己拄棍行走。做家务要讲究「艺术」，应干一会歇一会，常变换姿势。可坐着而不是站着熨衣服，用长把工具扫地以减少弯腰，取物时先蹲下再取。注意厨房的工作台应在同一高度，使盛有熟食的平锅和盘子可沿着平面滑动而不需端起来。4．日晒在无风且阳光充足的天气里，宜多在户外晒太阳。日光浴场地应选择在空气清新及无污染处，如草地、公园、河边和海滩等。在进行日光浴前，应在遮荫处做空气浴 5～10 分钟，使机体适应室外气温。一般选择上午 9～11 时或下午 3～5 时，夏季以上午为宜，冬季以下午为佳，注意空腹及饭后不宜立即行日光浴，以饭后 1 小时较好。夏季以每日照射 5 分钟开始，以后每日增加 3～5 分钟，直到每日 30 分钟。若无不良反应，再隔日增加 5 分钟，逐步达到每日 60 分钟。冬季日光浴时间可以相应延长一些。高处比低处日光强，含紫外线多而更适宜，但伴活动性肺结核、心衰及发热性疾病时禁用。如因日光浴出现全身不适、疲劳、失眠和食欲不振等，应暂停，若出现皮肤红肿应中止，进行日光浴时不应看书看报，以免损伤眼。5．怀孕最好在病情稳定期并停用有关的药物半年以上再怀孕。怀孕的前 3 个月及妊娠后期须严格限制用非甾体抗炎药，必要时在孕中期和哺乳期可使用半衰期短的非甾体抗炎药，如布洛芬等。妊娠期间禁止使用细胞毒药物，如甲氨喋呤、环磷酰胺和来氟米特等。金制剂、青霉胺和雷公藤等最好不用。6．休息和锻炼在以下情况下应注意休息：急性发作或反复发作间，有发热、血沉明显增快和白细胞增高者；受累关节显著肿胀，关节腔有积液者；颈椎或下肢负重关节病变明显者；并发血管炎或心肺病变者。卧床休息以 2～3 周为宜，待急性症状或全身症状和关节炎消失，关节疼痛减轻时，即可下床活动。若长期卧床休息会导致关节僵硬、肌肉萎缩、骨萎缩和骨质脆性增加等危险。锻炼应循序渐进，以刚引发疼痛为度，运动前热敷，常变换锻炼方式。每锻炼 1 小时休息至少 10 分钟，1 天至少 2 次。开始可进行康复治疗操等简单的功能锻炼，以后运动量逐步加大，可快速走路和倒走（易掌握且能坚持的行之有效方法）。体质较好的病人，还可进行快跑、长跑和变速跑，另外还可行太极拳、太极剑、五禽戏等中华传统武术，气功，骑自行车，跳老年迪斯科、传统舞蹈及健美操等。每个人根据自己的情况选择。在温水中运动可减轻关节痛，促进肌肉放松。7．定期随访类风湿关节炎是一种慢性病，药物见效较慢，各人对药物反应也不一样，医生需了解病人对药物的疗效和副反应等，并对药物进行调整。有些患者服用一段时间药物后关节不痛了，以为就根治了，不再服药，也不再来复诊，最终复发了，又要重新开始治疗。这样反复停药，反复复发，病情得不到有效控制，就会失去治疗的最好时机。有些患者长期服药物不进行化验检查，结果血象异常、肝功能损害也不知道，到发现时就晚了。

来源：丁香园作者：刘相位 谈不上众所周知，但是作为周杰伦的粉丝，很多人都曾为自己偶像的健康担忧，因为周杰伦患有较严重的强直性脊柱炎，并有家族史。但是无可否认，无论是在事业上还是在生活中，周杰伦都是一位非常成功的人，似乎疾病并没有给他带来太多的影响，一切仍像想象中的那么美好。那么强直性脊柱炎到底是怎样一种疾病呢？周杰伦又是怎样战胜这种疾病的呢？通过这篇文章我们来探寻一下这其中的奥秘。何为强直性脊柱炎？强直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis，简称 AS）是一种好发于 15～40 岁中青年男性的自身免疫性疾病，是血清阴性脊柱关节病的一种，属于风湿病范畴。AS 主要侵犯中轴关节（脊柱、髋关节、肩膀），也可累及外周关节（膝关节、踝关节等）。其原发病在肌腱和关节囊的骨附着处，起病隐匿，发展缓慢，主要表现为慢性、血管翳样破坏性炎症，从骶髂关节逐渐向上蔓延至脊柱的其他节段，最后造成骨性强直和畸形 。之所以称为「强直」，是因为该疾病进展到晚期会使关节融合在一起，失去活动性，脊柱就像「一根骨头」一样，无法弯曲、无法自由地活动。图 1 强直性脊柱炎患者和正常人起病初期，患者主要表现为不明原因的腰背痛，多以腰骶部关节痛为主，伴有明显的僵硬感，偶尔也可以表现为颈肩痛或髋膝关节疼痛。这种疼痛最大的特点是夜间明显，特别是凌晨或晨起时，因此有人把它形象地称为「鸡鸣痛」。起床适当活动以后疼痛反而减轻。由于疼痛的原因，患者常常习惯保持弯腰曲髋的姿势，这样可以缓解身体的不适。很多患者常常是因为疼痛、关节僵硬等不同程度的躯体功能障碍，影响了其生活、工作和学习才到医院就诊。随着病情的进展，慢性炎症在破坏肌腱韧带等骨附着处的同时也激活了成骨细胞，伴有身体的自我修复，脊柱关节逐渐出现骨质的增生，关节间隙逐渐消失，关节活动度逐渐丧失，日积月累，脊柱和关节就慢慢僵在了固定的位置，从而出现身体活动受限：累及颈椎，出现转头、抬头、低头都困难，真正的「难回首」；累及腰椎，会有弯腰、转身受限；累及髋关节、膝关节，因为关节粘连蹲不下来，蹲厕所都成为了一个大问题。随着年龄的增大，炎症性疾病慢慢减轻，疾病慢慢自愈，疼痛不舒服的感觉会逐渐减轻和消失，但是脊柱和关节的活动能力却会永久丧失，有的患者不能活动，身体完全笔直，也有的患者严重驼背，只能看到脚底下的一片地方。药物 + 运动：强直性脊柱炎并非不可治因为强直性脊柱炎是一种好发于青壮年的自身免疫性疾病，目前尚没有能够根治的办法，也被很多人称为「不死的癌症」。所以，很多的患者一旦被确诊强直性脊柱炎以后，就如同被确诊了癌症一样，心灰意冷，殊不知强直性脊柱炎有其自身的特点，且属于为数不多的自限性疾病的一种，在充分了解了它的自然病程以后对它就不会像从前那么绝望，通过针对性的治疗和训练，往往可以获得良好的结果，恢复基本正常的生活。 图 2强直性脊柱炎在起病的早期，主要是控制炎症、缓解症状，减慢疾病的发展。临床上，常用来缓解症状的药物是非甾体类消炎镇痛药，柳氮磺砒啶和甲氨蝶呤也常被用来缓解病情，控制病情的进展，但效果有限，且不良反应较大，患者因为不能耐受长期服药，使得病变持续发展。「生物制剂」作为一种炎症因子的靶向治疗药物，能够精确地控制疾病炎症的程度，阻断慢性炎症对于韧带、关节囊的破坏，对发病的核心环节来进行迅速有效的干预，从而在患者体验、临床检查、炎症指标、脊柱关节的功能评分等多个方面表现出非常好的效果。药物是雪中送炭，运动是锦上添花。大量的临床研究发现在积极药物控制症状的前提下坚持运动康复治疗的患者，与单用药物治疗的患者相比较，能更好地恢复脊柱活动度，减缓疾病的进展。一代音乐巨星周杰伦就是个非常典型的案例，作为一位强直性脊柱炎患者，周杰伦坚持药物和物理治疗的有机结合，同样活出了精彩的人生。同样，我们在临床上也见到过很多 AS 患者，其中一个非常典型的例子是一对双胞胎兄弟，43 岁的哥哥带着弟弟来看病，希望能够解决弟弟髋关节不能活动的问题。追问病史，两人都是强直性脊柱炎患者，20 岁左右起病，使用同样的药物进行治疗，哥哥每天都要进行关节和脊柱的功能训练，包括肌肉力量和关节脊柱活动度两个方面的训练，而弟弟却单纯口服药物，懒得活动，20 多年以后，两人的症状都已经自行缓解而不需要用药物来治疗，哥哥和正常人没有区别，而弟弟却关节活动功能丧失，需要通过手术来治疗。作为一名临床医生，我非常理解 AS 患者的痛苦，也深知正确的运动康复对于 AS 患者的重要性。那么生活中怎样运动才是收获预期的效果呢？下面分享一些关于 AS 的运动康复的一些方法，非常希望能帮到更多的 AS 患者，希望他们能通过运动从痛苦中缓解。图 3 颈部运动图 4 肩部和上背部伸展运动图 5 胸部扩展运动图 6 背部伸展运动 1图 7 背部伸展运动 2图 8 手臂和腿部运动以上几个动作仅供参考，除此之外，姿势训练、呼吸训练也是强直性脊柱炎康复治疗的重要内容。当然如果可以，更好的建议是你在确诊强直性脊柱炎后，找一位专业的康复治疗师，他会对你的情况进行康复评估，并为你量身制定一套运动康复方案。在日常生活中，做到以下注意事项，也会对疾病的控制大有帮助。1. 持积极、阳光、乐观的情绪，消除焦虑、抑郁和恐惧的心理。2. 站立时，应尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方的姿势；坐位时，应尽量保持胸部直立的姿势；休息时，也应睡硬板床，多取仰卧位，避免促进屈曲畸形的体位，同时枕头要矮，一旦出现上胸或颈椎受累应停用枕头。3. 根据各自情况采取适当的运动，如做体操、游泳等。切忌运动过度，减少或避免引起持续性疼痛的体力活动。4. 定期测量身高，保持身高记录是防止不易被发现的早期脊柱弯曲的一个很好的措施。强直性脊柱炎会影响下一代吗？因为强直性脊柱炎常见于 15-40 岁的中青年男性，所以就像粉丝们关心周杰伦与昆凌大婚后的生儿育女问题一样，很多患者也关心自己的生育问题：患有强直性脊柱炎能顺利生儿育女吗? 这种病会遗传给下一代吗?并非全部患者都会将疾病遗传给后代事实上，强直性脊柱炎是不是遗传性疾病，目前为止在学术界还没有定论，只能说是一种与遗传有关的疾病。据美国统计资料显示，强直性脊柱炎患者亲属的发病率比一般人高，子女有 40% 的发病可能，而且发病人群中也有明显的性别倾向，男女发病比率约为 14∶1，而且男性常见发病年龄为 15-40 岁。但这也只能说明强直性脊柱炎是一种与遗传相关的疾病，并非全部 AS 的患者都会将疾病遗传给后代，更不能说 AS 患者生的孩子一定会患有强直性脊柱炎。遗传虽然是一个重要的致病因素，但并不是影响本病的唯一因素。后天外部因素如外伤、感染、精神因素等都可能致病。另外，潮湿与寒冷的生活环境也是 AS 患者发病的一种诱因。男性停药 3-4 个月以上方可正常备孕强直性脊柱炎好发于 15-40 岁的青年人群，众多患者都要面临许多生育问题。而且周杰伦正好处于此阶段，所以会有更多人关心这种疾病是否会影响生育。事实上，强直性脊柱炎本身并不会影响生育。可能会对生育产生影响的是患者服用的部分药物，不过，这些药物的影响都是有时限的，在计划要宝宝前，男方停止用药 3-4 个月以上，就可以开始正常备孕生子，完全没必要有后顾之忧。如果女性患有强直性脊柱炎，情况要比男性复杂通常女性强直性脊柱炎的发病率是比较低的，不过如果患病的是女性，药物使用就会存在一定麻烦。由于妊娠和分娩过程是由女性来完成的，药物对妊娠的影响主要在女性，因此女性患者要在医生的指导下根据具体的情况来用药或提前安排停药。与此同时，在妊娠和分娩过程中，也应当注意身体的具体变化状况，因为在这一特殊时期，身体的变化对于那些已发生严重关节或脊柱畸形甚至生活不能自理的强直性脊柱炎患者来说，不排除在妊娠、分娩过程中有加重病情的可能。这些患者就应在医生的指导及忠告下慎重考虑是否生育。对于存在强直性脊柱炎病史的家庭来说，一定要注意孩子的身体状况，一旦孩子出现了腰背部、膝关节、肩关节疼痛，尤其是早晨起床后僵硬感而活动后减轻或腰部活动不灵活等症状就应及时上医院检查和治疗，以免强直来犯，错过最佳治疗时期。总的来说，强直性脊柱炎一般是不影响患者正常生育的，而且可以通过「药物 + 运动康复」的方法来积极控制病情。作为一种自限性疾病，患者只要通过正确的方法坚持与疾病作斗争，总有一天会「守得云开见日出」。

俗话说“三分治，七分养”，类风湿关节炎病人的病情波动与缓解都与日常生活有着密不可分的关系，因此应重视日常生活中的点点滴滴。1．情绪：三分之二的患者在精神受刺激时可出现病情的加重，因此病人应保持乐观和开朗，切勿忧虑恐惧、悲观失望和闷闷不乐。要学会自我克制和自我调节，要心胸宽广和豁达大度，树立战胜疾病的信念。2．饮食：宜吃高蛋白、高营养的食物如肉类和鱼类，也要吃水果和蔬菜以补充维生素，饮牛奶以补充钙质，保持营养的均衡摄入，避免超重加重关节负担。适度饮酒对本病无害，但在服用非甾类抗炎药和甲氨喋呤等药时及有股骨头无菌性坏死者禁饮。不宜过多吃高脂肪类食物如肥肉等，炒菜和烧汤也宜少放油，不宜过多地吃动物内脏和海产品，有报道可能会使关节症状加重，不宜过多地摄入过酸和过咸的食物，急性期及阴虚火旺型病人不宜过多地吃刺激性强的食品如辣椒等。长时期服激素病人不宜过多摄入糖。可补充体内缺乏或对缓解疾病有益的食物如鱼油、硒、维生素、藻类、虫草、蜂王浆、人参、苹果醋、蒜和蜂蜜等。3．穿着住行：应穿舒适、轻巧和易穿脱的衣服（如配备末端有环的拉链和尼龙带）。90%的患者对气候变化敏感，阴天、下雨、寒冷和潮湿时，关节肿胀和疼痛均可加重，因此，换季时（秋冬之交、春夏之交）尤其要注意防寒和防湿，切忌风吹受寒或雨淋受湿。夏季应穿长袖和长裤睡觉，不宜用竹席和竹床。冬季衣服要暖和，但不宜太重。天阴下雨时，应少外出活动，切忌迎风而卧或睡中以电扇取凉。鞋的大小要合适，应选轻便柔软的硬底软帮鞋，鞋带宜用松紧带代替，不穿高跟鞋。注意用护套保护好关节部位，避免直接吹风。床的高度要适宜，以易上床，可在床边放一张椅子帮助起床。卧床休息时枕头不能过高，不宜睡软床垫，膝下不要放枕垫，以免髋、膝关节畸形。马桶上可装有一定高度的塑料垫座，并在周围装上扶手。最好在凳子上坐着淋浴，而不用浴盆。餐桌和办公桌应调节到合适的高度，选用能支撑下背部、且不太软和不太矮的椅子。拐棍的末端应装上橡皮，以防止滑倒，支架和双拐是帮助某些人行走的最好方法，尽可能自己拄棍行走。做家务要讲究“艺术”，应干一会歇一会，常变换姿势。可坐着而不是站着熨衣服，用长把工具扫地以减少弯腰，取物时先蹲下再取。注意厨房的工作台应在同一高度，使盛有熟食的平锅和盘子可沿着平面滑动而不需端起来。4．日晒：在无风且阳光充足的天气里，宜多在户外晒太阳。日光浴场地应选择在空气清新及无污染处，如草地、公园、河边和海滩等。在进行日光浴前，应在遮荫处做空气浴5-10分钟，使机体适应室外气温，一般选择上午9-11时或下午3-5时，夏季以上午为宜，冬季以下午为佳，注意空腹及饭后不宜立即行日光浴，以饭后1小时较好，夏季以每日照射5分钟开始，以后每日增加3-5分钟，直到每日30分钟。若无不良反应，再隔日增加5分钟，逐步达到每日60分钟，冬季日光浴时间可以相应延长一些，高处比低处日光强，含紫外线多而更适宜，但伴活动性肺结核、心衰及发热性疾病时禁用。如因日光浴出现全身不适、疲劳、失眠和食欲不振等，应暂停，若出现皮肤红肿应中止，进行日光浴时不应看书看报，以免损伤眼。5．怀孕：最好在病情稳定期并停用有关的药物半年以上才能怀孕。怀孕的前3个月及妊娠后期须严格限制用非甾类抗炎药，必要时在孕中期和哺乳期可使用半衰期短的非甾类抗炎药，如布洛芬等，妊娠期间禁止使用细胞毒药物，如甲氨喋呤、环磷酰胺和爱若华等，金制剂、青霉胺和雷公藤等最好不用。6．休息和锻炼：在以下情况下应注意休息：急性发作或反复发作间，有发热、血沉明显增快和白细胞增高者；受累关节显著肿胀，关节腔有积液者；颈椎或下肢负重关节病变明显者；并发血管炎或心肺病变者。卧床休息以2－3周为宜，待急性症状或全身症状和关节炎消失，关节疼痛减轻时，即可下床活动。若长期卧床休息会招致关节僵硬、肌肉萎缩、骨萎缩和骨质脆性增加等危险。锻炼应循序渐进，以刚引发疼痛为度，运动前热敷，常变换锻炼方式。每锻炼1小时休息至少10分钟，1天至少2次。开始可进行康复治疗操（后附）等简单的功能锻炼，以后运动量逐步加大，可快速走路和倒走（易掌握且能坚持的行之有效方法）。体质较好的病人，还可进行快跑、长跑和变速跑，另外还可行太极拳、太极剑、五禽戏等中华传统武术、气功、骑自行车、跳老年迪斯科、传统舞蹈及健美操等。每个人根据自己的情况选择。在温水中运动可减轻关节痛，促进肌肉放松。7．定期随访：类风湿关节炎是一种慢性病，药物见效较慢，各人对药物反应也不一样，医生需了解病人对药物的疗效和副反应等，并对药物进行调整。有些病人服用一段时间药物后关节不痛了，以为就根治了，不再吃药，也不再来复诊，最终复发了，又要重新开始治疗。这样反复停药，反复复发，病情得不到有效控制，就会失去治疗的最好时机。有些病人长期服药物不进行化验检查，结果血象异常、肝功能损害也不知道，到发现时就晚了。附：康复治疗操：（1）颈部运动：放松颈部，头向上下运动；慢慢向左右转动；头向两侧屈，耳朵尽量贴向肩部。（2）肩部运动：向前后、左右、上下各方向活动肩关节，做圆形运动；双手握在一起放在头后，双肘尽量向后拉。（3）手腕运动:手腕上下、左右活动。（4）手指运动:手指分开、并拢，手指屈曲、伸直；拇指与其他手指一个个地对指。以上治疗操简单易行，应于起床后和睡前进行，每个动作最少做10次。

栗占国 类风湿性关节炎治疗最新进展（访谈录）时间：2013-11-06作者：李晶 编辑来源：丁香园（http://rheum.dxy.cn/article/63545）引言：我们知道类风湿关节炎的发病原因尚不明确，而且它的病程较长，致残率高，是一种治疗难度较高的免疫性疾病。由于患者的就诊和治疗率偏低，错过了早期治疗的时间。为了更好的了解风湿领域最新治疗进展，我们非常荣幸的邀请到北京大学人民医院风湿免疫科主任栗占国教授做客微访谈，与广大类风关专家进行探讨与类风关治疗相关的话题。丁香园：目前，国内不同地区风湿病学发展不均衡，各级医疗单位风湿病诊治水平差异较大，RA的误诊、误治情况仍然存在，北京大学人民医院牵头了一项覆盖全国10个省市的关于类风湿关节炎（RA）疾病诊治现状调查，请您简单介绍一下目前我国RA诊治现状？栗占国教授：我国的类风关诊治现状，从整体上来讲并不乐观。我国的患病人群在450-500万左右，并且大部分患者没有得到系统、有效的治疗。我国类风湿的特点：第一，患者群体很大，相当于一个中等城市的人口数，并且90%以上的病人没有得到很好的诊断与治疗。我牵头的一项调查发现只有44%的中国的类风关患者得到了比较规范的治疗，即给患者进行半年以上规范的治疗，包括半年以后的继续用药，而将近一半多的患者没有得到规范化治疗。第二，患者的致残率高，在三年内超过75%的患者会致残，这是令人很担忧的一个现状。丁香园：当前RA的治疗中，有多种药物可供选择，包括传统的改变病情抗风湿（DMARDs）和生物制剂，那什么样的患者适合选择生物制剂？什么样的患者不适合使用生物制剂？请您作一个简单的介绍。栗占国教授：类风关患者在未得到规范治疗时病情会逐渐加重，并慢慢出现关节畸形、致残，所以对于所有的类风关患者都应该使用DMARDs治疗。但部分病人的病情会加重,或进展较快，会在比较短的时间内出现致残，所以应该积极治疗。生物制剂是最好的选择之一，如果经济条件许可的话，应尽早给药，使患者病情得到控制；同时应常规给予病人控制缓解病情的药物，使病人从长远方面得到缓解。丁香园：在治疗类风湿关节炎过程中，很多人都是在关节已经部分致残的情况下使用生物制剂。有专家提出应该在早期就将生物制剂作为治疗类风湿关节炎的首选，您如何看待这个观点？栗占国教授：如果患者条件允许，就应该尽早使用生物制剂。生物制剂对很多人，尤其是年轻患者来讲，它从整体安全性来说优于传统DMARDs。尽管在大样本的统计下会发现生物制剂的感染机率可能会高一点，但具体到个别的患者，用药规范，并对感染进行相关筛选，其严重感染的发生率是很低的，所以这类药物是很安全的，尤其是对肝肾、生殖系统的影响要远远小于传统的DMARDs。丁香园：那我们也知道类风关治疗中药物已经有了很大的发展。请问类风关治疗现在还面临哪些未能满足的治疗需求和挑战？栗占国教授：治疗类风湿关节炎的生物制剂有多种，现在国内最常用的还是抗肿瘤坏死因子（TNF-α）这一类药。这类药互相之间的相似性很多，因此互相替代的机率并不是特别高。另外一类药就是抗白细胞介素-6（IL-6）受体抗体，因为它的作用机制和TNF-α完全不同，因此它对于很多患者是适用的，包括对TNF-α疗效不明显的，同样是适用的。所以说IL-6受体抗体会是一类比较好的治疗类风关药物。丁香园：抗IL-6的生物制剂作为新起的治疗方法，与TNF-α相比是否有一些独特的优势？栗占国教授：最主要不同是机制不一样。它的靶点是IL-6受体。IL-6是类风湿关节炎患病最主要的致病因子之一，因此它的疗效应该很显著。而且这个药起效非常快，缓解症状迅速，不像传统的药物要经过几个月的治疗才会有效，对于重症患者，如果需要迅速缓解症状的话，这个药是首选之一。丁香园：您刚才有提到TNF-α拮抗剂在临床治疗上，有效率达60-70%，那对于20%的患者无效的原因有哪些方面？栗占国教授：从广义上讲，不少药物对类风关患者治疗无效，其主要原因是用药的不规范，或者是部分患者是由于用药剂量不够，即没有采用一种强化的用药方案。当然，有些药物像TNF-α会有一些耐药的问题出现、抗体的产生，这也是疗效不好的原因之一。丁香园：我们知道类风关的发病机制不详，那么生物制剂和传统的DMARDs在联合治疗的过程中是什么现象？栗占国教授：有一个治疗原则：凡是使用生物制剂的患者都应该使用传统的DMARDs。现在国内外有一个误区，就是患者只使用生物制剂而不使用传统的DMARDs，实际上，这是不对的。凡是给予生物制剂治疗的患者，其病情都是偏重的，尤其在西方，只有病情严重的患者才会用到生物制剂，此时，如果不加上传统的DMARDs至少有一个问题要关注：即抗体的产生。这样，后续的治疗就会跟不上，因此两种药物应该联合应用。并且生物制剂和传统的DMARDs两种药联用效果要好于单药治疗，这已经是一个定论了。丁香园：我国目前生物制剂临床上应用的现状是什么样的呢？栗占国教授：目前生物制剂临床上应用的现状并不乐观，主要是由于国内类风关患者的经济条件偏差，我做了一个全国的多中心调查，调查结果显示中国的类风关患者生物制剂使用率为5%-7.5%，不同地区使用率是不一样的，只有少数的患者使用生物制剂，这就是中国的现状。丁香园：我们得知2013年EULAR会上，备受瞩目的一个话题就是更新了类风湿关节炎诊治指南，该指南会为我国类风关的诊治带来哪些变化？栗占国教授：2013年的类风关专家共识及诊治指南的建议比以往的共识和指南变化大，最主要是再次强调了：一、对于临床上类风关的患者，一旦诊断应该尽早使用DMARDs。国内医生在诊断类风关后，不能及时应用DMARDs，而是先用一些止痛药、偏方，这样再使用DMARDs，这就错过了时机，所以要强调一旦诊断就及时应用DMARDs。二、强调了DMARDs与其他药物的联合使用。这也是近15年来国内一直在强调的问题。其实，国际上早就是这样的趋势了：对于一些病情偏重的患者，要生物制剂联合DMARDs。因为两类药的作用机制不一样，当联合用药时，作用效果就会更好，这是必然的。大量研究证明联用好于单药。第三个方面是关于激素问题。过去的观点是患者可以长期使用小剂量激素，我认为这是不对的，我是作为国内不建议长期使用小剂量激素的医师之一。但有些医师从患者的经济条件、患者的病情较重、激素的止痛效果好等等方面考虑，建议长期使用。在此次EULAR会上，专家建议激素应在半年内停用。我认为半年也偏长了，患者在使用这类药物后，病情开始改善，应该在最短时间内（甚至少于两三个月）就应该停用激素，而不是非要等到半年或者更久。这是EULAR指南上最重要的一个进展。现在有很多药物，比如说传统的非甾类抗炎药，对病情有效，缓解症状，对于病情稳定的患者可以使用生物制剂，这些药物都可以代替激素，所以没必要非要使用激素。激素的不良反应如满月脸、骨质疏松、血压升高、胃溃疡等等非常常见。在中国出现一个激素使用的误区，即滥用、长期使用小剂量激素。所以，EULAR会议上最大一个亮点就是关于激素的使用。丁香园：除了您刚才提到的那三点之外，我们也注意到在EULAR会议上首次将托珠单抗作为一线生物制剂，您对此有何看法？栗占国教授：EULAR会议上除了提到刚才那三点，也提出了关于生物制剂的几点意见。其中一条就是生物制剂的减量方法：不一定是非得足剂量冲击多长时间，即可以根据医生的临床实践、患者的反应可以考虑减量。另外就是以传统的TNF-α和其他类型的生物制剂为例，尤其在适用中国，指南指出，哪一种药，只要条件允许，只要对患者有效，安全性可靠，都可以使用。丁香园：在2013年EULAR会议上将托珠单抗的地位提到和TNF-α同等的一线治疗类风关的生物制剂上，那么，对于我国国内的类风关治疗指南的制定有什么意义？您对此有何看法？栗占国教授：我的观点是，中国国情不一样，只要患者的条件允许，早期使用生物制剂的可以的。在西方国家，由于医保的要求，限定只有病情重度的患者才可以使用生物制剂。中国不一样，中国的生物制剂是自费的，只要患者经济条件允许，早用有何不可。只要掌握剂量和疗程，同时监测不良反应就可以。这对于国内的类风关治疗导向，包括医生对生物制剂的认识、对这种疾病治疗方案的制定会有一个促进。丁香园：刚才您有提到生物制剂与传统药物在治疗机制上有不同，那么他们在疗效和安全性上有没有什么特殊的优势？栗占国教授：总体来讲，它的安全性还是很好的，这么多年实践证明了，它对于感染、肝功、肾功、血常规等的影响并不比任何一种其他药物更大。某种意义上讲，在医生的正确指导下，好好掌握适应症，筛查肝炎、结核等等这样一些问题，及时门诊随诊，总体来讲该类药物是比较安全的。如果出现病情变化，比如感冒，及时给予相应的治疗就可以了。这类药物对于年轻的患者，尤其对于生殖方面的影响，尽管没有大量的研究证实，但可能比免疫抑制剂安全。丁香园：关于雅美罗和TNF-α联合使用方面是怎样的呢？栗占国教授：不建议联合使用。丁香园：TRACE研究是中国完成的多中心III期临床研究，证实了托珠单抗(雅美罗)对中国类风湿关节炎患者的临床疗效栗占国教授：国际国内多中心的大量研究都证实了IL-6受体拮抗剂的疗效和安全性，它在欧洲、美国、亚太地区、包括中国等不同人群中，疗效没有明显不同。它的疗效肯定、安全性良好、见效快，对于中国绝大多数病人是适用的。如果经济上允许的话，它是一个很好的选择。丁香园：我们听说您主持了一个“汉族和白种人群类风湿关节炎遗传特征及环境影响因素的差异性”研究，那您可以给我们介绍一些这方面的知识吗？栗占国教授：汉族人和西方人类风关的遗传基因并不完全相同，但目前而言，在治疗上，没有特别多的相关研究。并没有患者某个基因突变，对于某种药物治疗效果就差类似这样的一些特别确切的数据结论。所以说，遗传学在发病机制上会给我们一些提示，但对于治疗，还没有太多的影响。因此，无论是亚洲人还是西方人，在治疗方法上没有太大差异，无论是传统的DMARDs还是一些生物制剂，都是可用的。丁香园：刚才您也提到了生物制剂治疗面临停药方面的一些问题，那么您认为如何正确把握停药指征？栗占国教授：生物制剂的停药或减量完全取决于患者临床的缓解情况，如果条件允许，一般应做到：患者的临床表现是完全缓解的，关节完全不肿、基本不疼，疾病活动指标如ESR、CRP正常，并且这些指标至少缓解并稳定三个月甚至半年，才能考虑药物减量或者停药。最近我们在和国际上一些中心合作做一项关于类风关完全缓解的研究。我们强调的是完全缓解，而不是患者缓解到一定程度就停药。患者缓解到一定程度就停药，病人病情多半会复发。患者完全缓解相当一段时间，三个月到半年，药物再慢慢减量。患者完全缓解，这样复发率低甚至不会复发。如果有可能，多用一段时间是有好处的。丁香园：我们有注意到类风关在中老年人群中多发，对于中老年人群使用生物制剂有什么需要特别注意的吗？栗占国教授：中年人问题不大，老年人值得注意的是感染的发生机率，要注意使用生物制剂前肝炎、结核等的筛查。如果没有潜伏感染存在的迹象或证据，生物制剂还是可以使用的，老年人用药后要密切随访，定期复查，如果出现皮疹等首先要判断是否药物引起，然后给予相应的治疗。就我们科来说，这么多年没有出现一例由医生指导使用生物制剂而引起不可控的感染。我觉得应用的核心是随访，如果患者出现肺部感染等症状，不可轻易将其归于一般感冒，要与药物使用联系起来，及时发现，积极治疗，就不会出现因为使用药物发生感染导致患者很难恢复。丁香园：中国是一个高结核患病率的国家，之前使用TNF-α拮抗剂，医生会特别关注肺部结核的发病率，那么IL-6受体拮抗剂在这方面的安全性怎么样？栗占国教授：不仅仅是生物制剂，任何一种药物，只要医生用心负责，很少出现由于用药导致的不可控不良反应。药物的不良反应甚至急性不良反应一般都是可控的，不良反应不可控主要还是由于医生和患者忽视问题导致的。医生应高度警惕感染、肝炎、结核的出现，告诉患者出现任何不适及时就诊，在发现问题时进行药物减量、停药，使用抗生素、抗结核治疗。我们也一直在强调怎么解决结核问题，核心就是与患者沟通，在刚发现的时候即将问题解决。丁香园：对于类风关上有的一些炎性因子，有没有一些新可以成为的治疗靶点？栗占国教授：现在很多研究提示类风关与目前发现的一些炎症因子有关，可能还有一些其他因子发挥了作用，国内外都有一些II期和III期的临床研究在进行中，有些药物还是很有效的。在未来几年中，会有一些新的治疗类风关的药物上市，包括靶向多肽、蛋白、小分子和细胞疫苗等免疫相关的药物。丁香园：您如何看待生物制剂在中国临床上未来发展前景？栗占国教授：应该来说在中国的应用会越来越好。一方面，我们国内医生对生物制剂的认识更加深刻；另一方面，患者本身对医疗要求更加高了，对病情缓解的意愿更加强烈；当然，经济条件也在不断改善。国家在未来几年，相应医保的新政策也会推出，患者可以用到更多的这样好的产品和药品。丁香园：雅美罗11月底要在中国上市，对于类风关您还有什么要说的？栗占国教授：作为一个风湿科医生，或是其它学科看风湿科病的医生，有以下几点想法：一、国内的类风湿关节炎治疗现状并不乐观。二、类风关包括其它风湿免疫疾病，不像过去那么难治，若是规范治疗，绝大多数患者会完全缓解。那种认为一旦得风湿病，就会致畸、致残的观点是错误的、过时的。类风湿关节炎治疗的关键在于医生是否及时、规范用药，如说规范化的DMARDs，生物制剂的正确使用，联合用药的理念，个体化的治疗方案。如果处理的好，患者可以完全缓解，就像国际上一直追求一个最低疾病活动度的缓解或最低疾病活动度目标。三、个体化治疗。我强调对于患者进行个体化治疗，根据患者病情变化选择适合患者的有效的、安全的治疗方案。四、给患者树立信心。希望患者每次随访时病情都会较上次有改善。如果没有改善，则需调整治疗方案。五、定期随访。此点很重要，一定要叮嘱患者随时来随访，不可以随意减药、换药，擅自使用偏方。病情缓解不了的两个原因，一是医生原因，不了解病情及治疗方案，二是患者依从性差，不到正规医院就诊。我认为没有缓解不了的类风湿关节炎。

改善干燥综合的口干症状，您想知道的都在这里干燥综合征患者唾液腺受累，导致唾液分泌减少，引发口干。但往往在确诊之时，唾液腺受累已经很严重了，即使积极治疗，也很难改善口干症状。因此，口干成了困扰患者的最常见问题。但我们并非毫无办法，为了更好的帮助大家，我们查阅了大量文献，并进行总结，希望对大家有所帮助。改善口干措施如下：01适当增加饮水量和饮水频次通过少量多次啜饮水，保持口腔水分充足。但特别提醒大家：过度频繁地啜饮水会减少口腔黏液膜，可能反而加重症状。如果过量饮水，特别是在夜间，可出现夜尿，导致睡眠障碍，这又可能加重部分患者的乏力、认知困难和疼痛。因此，饮水也要适量，不能过度。可以考虑漱口，而不是把水咽下。有研究表明，在水中加少量液态-3油（如鱼油），可加强润湿效果。02避免使用引起口干的物质规避可引起口腔干燥的物质(如咖啡、酒精、烟草和大麻烟)，因此，建议大家尽量避免喝咖啡，戒烟、戒酒，远离毒品。03避免使用可能加重口干的药物如抗抑郁药、抗组胺药、抗胆碱能药、利尿剂和神经阻滞剂等。治疗尿失禁和抑郁的药物最易引起口干副作用。非处方感冒药和助眠药也可能引发口干，但可能被忽略。作为患者，可能不知道自己使用的是哪类药物，建议在就医时告知医生：患有干燥综合征，尽量避免使用加重口干的药物。改善口干措施如下：04调整呼吸方式保持鼻道通畅，以避免张口呼吸。05规避低湿度的环境开空调的商店、中央供暖的房子等环境，可加重口干。使用加湿器来保持足够的湿度，特别是在夜间，也是不错的方法。06机械刺激或味觉刺激促进唾液分泌对于残存唾液分泌功能的患者，可采用机械刺激或味觉刺激的方法，促进唾液分泌。●无糖硬糖或锭剂。●无糖口香糖含有多种甜味剂，如阿司帕坦、糖精和山梨醇，这些可以增加有残余唾液腺分泌能力的患者的唾液分泌。山梨醇摄入过量时可引起消化道副作用，如腹绞痛和腹泻。●含木糖醇的口香糖或糖果也可减弱口腔菌群的致龋性[5]。木糖醇摄入过量时也可引起腹泻和胃肠胀气。●附着于黏膜的口腔局部用药物（例如：Xylimelt、Salese锭剂）。●柑橘味的不含糖片或口服滴剂，也可能含有苹果酸。这种酸通常见于苹果或梨等水果中，可刺激唾液分泌。●干果片，如水蜜桃或油桃片，可刺激唾液分泌。针对性药物干预07使用人工唾液若机械刺激、局部用唾液刺激剂以及啜饮水后症状未充分缓解，或者饮水过多（如导致夜尿），建议使用人工唾液。目前有多种人工唾液制剂，其黏性、润滑作用强于水，剂型有喷雾剂、漱口液和凝胶。这些化合物在每种制剂中通常包含多种成分的独特混合，如羧甲基纤维素、聚乙二醇、山梨醇及电解质。个人偏好和改善程度随患者和产品而异。因此，若患者无法接受某种人工唾液的黏度、口感、风味等特征，应尝试几种不同的制剂。人工唾液应用于唇内侧、颊黏膜、舌和硬腭。我们建议患者视其日间和夜间计划混合搭配使用这类产品。例如，患者可在向一群人讲话之前使用口腔喷雾，在进食之前使用口腔溶液以帮助吞咽，以及在睡前使用口腔凝胶。有关节炎的患者使用喷雾剂可能更加困难。08使用催涎剂若口干和唾液腺功能减退患者通过局部用唾液刺激剂和唾液替代品未能获得足够的唾液分泌和症状缓解，建议使用毒蕈碱受体激动剂，如毛果芸香碱或西维美林。这些药物在干燥综合征早期最有帮助，因为此时患者仍有基础唾液分泌，在刺激后也有更大的残余腺体分泌能力。对于有残余的唾液腺功能的干燥综合征患者，人们希望采用促分泌素刺激唾液流可帮助预防长期口腔并发症。综上所述对于干燥综合征的口干症状，除了积极治疗原发病外，还可以通过基础预防措施、机械刺激或味觉刺激促进唾液分泌、使用人工唾液和催涎剂方法得到改善。此外，口干患者容易焦虑，进一步加重口干，大家应该调整心态，科学面对疾病困扰。