王岚医生的科普号

常有双胎孕妈提问，孕早期，医生就让我牢记我是单绒双羊，到底啥意思？咳咳…这个问题涉及到双胎的绒毛膜性问题。小编提醒！双胎科普小课堂又双叒叕开课啦！赶快强势前排入座，有问题的小手举高高！（图片来自网络）首先这个问题要从双胎妊娠分为双卵双胎和单卵双胎说起。双卵双胎指由两个卵子分别受精形成两个受精卵的双胎妊娠，各自遗传基因不完全相同，如血型、性别、不同或相同，指纹、外貌、精神等多种表现型不同，双卵双胎相貌可能会有所差异，且性别可以是两兄弟，也可以是两姐妹，当然也有可能是龙凤胎哦；单卵双胎指由一个受精卵分裂形成的双胎妊娠，具有相同的遗传基因，性别、血型均相同，外貌相似程度高。单卵双胎由于受精卵分裂的时间不同绒毛膜和羊膜形成的情况不同又分为：双绒双羊、单绒双羊、单绒单羊，这就是我们所说的双胎的绒毛膜性，绒毛膜性是决定双胎妊娠结局的重要属性，而不是卵性，所以它如此重要，具体我们看下面的表格。双卵双胎是两个独立的个体，所以双卵双胎也是双绒双羊还是不明白？？简单的说，双绒双羊，就是两个宝宝有各自独立的房间；单绒双羊，就是两个宝宝共住一个房间，但中间有一个隔断；单绒单羊，就是两个宝宝共住一个房间一张床。双胎的绒毛膜性就是宝宝的居住房间。相比起来，双绒毛膜双羊膜囊双胎相对安全，两个胎儿发育在两个不同的绒毛膜和羊膜腔内，各自有独立胎盘，也就是各自有各自的房间哦。而单绒毛膜性双胎发育在同一个绒毛膜内共用一个胎盘，胎盘表面存在血管交通支，两个胎儿存在“第三循环”，也就是生活在一个房间内，故特有的并发症较多，所以不同绒毛膜性的双胎妈妈孕期的检查方案和分娩期的处理会有所不同，这就是为什么医生在孕早期就要我们牢记自己的绒毛膜性的原因啦！下面来看看单绒毛膜双胎有哪些特有的并发症：1、双胎输血综合症（TTTS）：是单绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠的严重并发症。受血胎儿表现为循环血量增加、羊水过多，心脏扩大或心衰伴水肿；而供血胎儿表现为循环血量减少、羊水过少、生长受限，有时供血胎儿出现羊水严重过少，被挤压到子宫一侧，成为“贴附儿”。如果不适时进行干预，严重TTTS病死率高达80%-100%。2、选择性胎儿生长受限（sIUGR）：亦为单绒毛膜性双胎特有的严重并发症。国际妇产科超声学会在指南中提出的诊断为：双胎中任一胎儿的超声估测体重小于相应孕周第10百分位数，且两胎儿体重相差大于25%。3、单绒毛膜单羊膜囊双胎（MCMA）：为极高危的双胎妊娠，由于两胎儿共用一个羊膜腔，两胎儿之间无胎膜分隔，因此脐带缠绕和打结而发生的宫内意外可能性较大。由于辅助生殖技术的飞速发展，双胎的妊娠率明显提高，单绒毛膜双胎的特有并发症也远不止于此，本文仅例举了常见的几种供大家了解。以上，双胎固然是幸事，但是也伴随着比单胎更高的风险和不确定性，不过，准妈妈们不必过于担心，重庆市妇幼保健院/重医附属妇女儿童医院于2016年起设立了双胎专科，针对双胎开展专科治疗和管理，是目前唯一一家获中国妇幼保健协会批准的“双胎规范化管理机构”。我院拥有德国Ⅰ级标准的围产医学中心，同时也是国内唯一可开展胎儿镜下气管封堵术的围产中心，可开展全系列胎儿宫内治疗技术，对单绒毛膜双胎并发症等有丰富的临床经验和成熟的诊疗技术。你们刚好需要，我们刚好专业！

关于以形补形的话题还没有聊完，上一次我们揭秘了椰子水能不能补羊水。最近又有好奇的孕妈提问了，怀孕多吃黑葡萄，娃儿生下来眼睛是不是又黑又亮哦？愿望是美好的，现实是“无情的”。小编也希望各位新生宝宝都有一双迷人的星星眼，盈盈秋水、炯炯有神，但是以形补形不等于吃啥补啥，还是那句话，在中医理论深厚，以形补形讲究客观辩证，浅显的理解为吃啥补啥是很片面的。到底孕妈吃黑葡萄能不能让婴儿眼睛又黑又亮，我们具体分析一哈。据《中国食物成分表（第六版）》中显示，每100克葡萄中含有能量44千卡、水分88.7克、脂肪0.2克、蛋白质0.5克。此外，还有多种矿物质，如钾104毫克、钠1.3毫克、钙5微克、磷13毫克等。葡萄皮和葡萄籽中富含膳食纤维和多酚类化合物。膳食纤维是大家的老熟人了，具有缓解便秘、促进益生菌生长、血糖调节、增加饱腹感调控体重等作用。多酚类化合物又是个啥呢？葡萄中的多酚类化合物，包括花色素、白藜芦醇及黄酮类，主要存在于葡萄皮中，还包括儿茶素、槲皮苷、原花青素和单宁类化合物，主要存在于葡萄籽中。这些多酚类化合物可以抗氧化、保护心血管等，对我们人体大有益处。眼睛颜色黑主要是由眼睛的虹膜中色素含量决定的。从生理结构上看，虹膜中色素含量越高，虹膜的颜色就越深，眼睛的颜色也就越深，从而使眼睛看起来是黑色的。俗话说，龙生龙、凤生凤、老鼠的儿子会打洞。婴儿眼睛的大小、颜色主要是由遗传因素决定的。如果父母眼睛比较大、黑亮，孩子也更有可能有这样的眼睛特征。虽然葡萄是一种营养丰富的水果，含有多种对人体有益的营养成分，孕妇适量食用可以补充身体所需营养，对自身健康和胎儿发育有一定益处。但是对眼睛的颜色、大小等并无影响。既然吃葡萄不能让婴儿眼睛更黑更亮，那我们能吃些什么来保证胎儿的眼睛正常发育呢？首先是富含维生素A的食物，像动物肝脏、奶类等。维生素A可以促进视网膜发育，让眼睛能够更好地适应明暗变化。其次是富含DHA（二十二碳六烯酸）的食物，比如深海鱼类。DHA是视网膜光受体中最丰富的多不饱和脂肪酸，对胎儿的视网膜和视觉功能发育很重要。还有富含维生素C的食物，例如橙子、草莓等水果。维生素C具有抗氧化、抗损伤作用，能维持眼内各种结构的生物活性，有助于维持眼睛晶状体的透明性。总之，任何食物都是适量吃，既要品种丰富，也不可过量食用。膳食宝塔拿在手，解除迷茫不用愁。文章来源：重庆市妇幼（重医妇儿医院）产二科

伙对肚子里孩子性别的好奇心，可谓是又期盼又好奇。明里暗里想知道是男是女，既然超声检查密不透风，那就另辟蹊径，什么看肚皮形状、孕期反应、饮食变化等等。而今天这个传得就更离奇了——看胎心率。毕竟多少人看来，这是实实在在的数据，不同于其他靠的是经验总结，多少有几分可信值。1.关于传闻不妨先看一下传闻是怎么说的。传闻说胎心率5次以上都是140次/分钟，或者140次/分钟以下的，一般都是儿子；而胎心率在150次/分钟左右，特别是150次/分钟以上的，多数都是女儿。越是孕晚期男孩女孩的胎心率差别越大，分辨的越是明显。为什么要5次呢，人家也给出了“科学”解释。那就是偶尔的一次两次的胎心率是分辨不出男孩女孩的，因为有些胎儿在产检的时候，正好处于睡眠状态，胎心率会稍微低一些；还有些胎儿正好很活跃，胎心率会稍微高一些，所以必须要反复多次的胎心率才行。你别说，你还真别说，这一套一套的，似乎还真有那么回事。好了，揭开真相的时候来了。2.了解一下胎心率胎心率是指胎儿的心跳频率，正常的胎心率范围在110-160次/分钟之间。孕期做胎心率监护主要是通过信号来扫描瞬间的胎心变化所形成的胎监图形的曲线，然后通过这个曲线来了解胎动时、宫缩时胎心的反应，推测胎儿宫内的情况，有无缺氧等等。而且影响胎心率的因素还挺多，怀孕周期不同胎心率也有所不同。像孕20周前胎心率平均为162次/分钟；孕21-30周胎心率平均为147次/分钟；孕31-40孕周胎心率平均为139次/分钟。但是，胎内宝宝胎心率和成人的心率一样，在受到一些影响时会出现变化。3.孕妈的影响1.体温：如果孕妇中个彩票、吃到心仪的美食，这一激动，自个体温、心率不仅会升高，肚里的胎儿心率也跟着加快。2.代谢性疾病：比如甲状腺功能亢进，由于孕妇新陈代谢加快，会影响胎儿心率。3.贫血：严重贫血会导致孕妇组织缺氧，胎儿也会受到影响，可能出现心率异常。4.药物：孕妈妈服用某些药物可能会对胎儿心率产生影响。5.心理状态：孕妇过度紧张、焦虑或压力过大时，可能影响胎儿心率。4.胎儿的影响1.孕周：随着妊娠周数增加，胎儿逐渐发育成熟，中枢神经渐渐发育完善，胎心率可能会逐渐变慢。2.胎儿有缺氧，比如脐带、胎盘因素导致胎儿血供出现问题，胎心率也会有所表现。3.胎儿心脏问题，若胎儿心脏结构和功能异常，可能导致心率异常。3.胎儿感染风疹病毒、巨细胞病毒、弓形虫等，可能影响胎儿的心脏发育和功能，导致心率异常。5.其他因素环境因素，孕妇长期处于高温、高噪音或有毒有害的环境中，可能对胎儿产生不良影响，导致心率异常。为了保证安全，在孕晚期医生会通过胎心监测，查看胎儿连续的胎心情况，判断胎儿是否存在发育异常、缺氧等情况。所以，我们可以通过胎心率来判断胎儿是否安全，而不是判断胎儿的性别。6.结语这篇给大家想科普的是，胎儿的性别与胎心率的数值没有相关的联系，通过胎心率来判断胎儿性别是没有科学依据的。我们更应该多关注胎儿的健康发育，孕期定期进行产检，听从医生的建议，才是确保母婴健康的重要方式。各位孕妈对新生命都充满了期待，耐不住好奇心总想知道胎儿的性别。最后的最后，小编想说的是，其实开盲盒在现当下是很流行的，我们何不就开一次盲盒，保持未知的期待感，这样的相遇何尝不是一重喜悦？文章来源：重庆市妇幼（重医妇儿医院）产二科

在宝宝终于降临在这个世界上时，肯定许许多多的新手爸妈们都是充满感动和幸福的。但随着时间的流逝，宝宝变得不再安静，开始哭闹时，不少新手爸妈们肯定一脸懵逼，不知所措。此时，肯定会有一位“过来人”循循劝导：“听我的，莫抱娃儿，抱多了娃儿就习惯一哭你们就抱，楞个太累人了！”“但是医生说的就是要抱起来哄一哈儿呀？”经验VS科学，相信此刻的你“头都大了”，别急，那就让专业人士好好说说其中的缘由！其实，宝宝是能感受到我们的任何动作，因为触觉是婴儿刚出生时最高级也是第一时间就获取的能力之一。虽然触觉的发育在婴儿刚出生的时候还不尽完善，而宝宝想要分辨不同的触觉感受，并进行准确的定位，还需要一个很长的过程。但由于躯体感觉系统，即负责触觉的中枢神经系统已经发育，所以在刚出生时的触觉比视觉、听觉，甚至味觉更加完善。早期的触觉体验对于宝宝后天触觉的塑造、运动技能的形成、对物质世界的理解，甚至身心健康等方面都有非常重要的作用。众所周知的猕猴实验：科学家制作了两个假猴模型当做一群小猕猴的母亲，一个模型装有奶瓶但裸露着许多铁丝网，一个模型没有奶瓶但用一张毛毯包裹着，出乎意料的是小猕猴只有在饿了的时候才去“奶瓶妈妈”处吃奶，其余时间都紧紧贴在“毛毯妈妈”的“怀抱”里。由此可知，能安抚小猕猴及增进它们与母亲之间联系的并不是哺乳，而是触觉感受。所以，父母在宝宝哭闹时及时给予爱的抱抱，不仅能有效安抚他们的情绪，同时对其健康的成长及发育有着至关重要的作用。触觉大脑通路的建立远早于其他感觉，因此触觉为宝宝们情感和智力的健康发育提供了最有效、最便捷的途径。下一次，在宝宝哭闹不止时，伸出你的双手，轻轻的把宝宝抱在胸前，无论是轻拍、摇晃还是爱抚，都是你爱的宝宝，爱的抱抱！

作者姓名：王岚，杨小锋，漆洪波通信作者：漆洪波基金项目：重庆市自然科学基金（CSTB2023NSCQ-MSX0384）；四川省科技计划资助，川渝协同危重孕产妇一体化救治体系建设及示范应用项目（2023YFQ0005）作者单位：重庆市妇幼保健院/重庆医科大学附属妇女儿童医院妇产科关键词：剖宫产；指南；手术并发症剖宫产作为产科常见手术，在处理难产中起着重要的作用。近年来，我国采取了一系列措施，成功推动剖宫产率的逐年下降。随着生育政策的调整，剖宫产术后再次妊娠人群的胎盘植入性疾病和产后出血等并发症也随之增加，产科疾病谱的变化增加了分娩方式选择的复杂性。2024年英国国立健康与临床优化研究所（NICE）根据最新循证医学证据更新了《剖宫产手术指南》［1］。现对该指南的要点进行解读，旨在更好地指导我们的临床实践。1. 计划剖宫产推荐：（1）臀位妊娠，应与孕妇共同讨论分娩方式，并向妊娠36周后无并发症的单胎臀位孕妇推荐外倒转术。（2）双胎妊娠，第一胎儿非头位应考虑剖宫产；单绒毛膜单羊膜囊双胎或三胎妊娠，也建议选择剖宫产。（3）前置胎盘（部分性、完全性），均推荐剖宫产分娩。（4）胎盘植入性疾病（placentaaccretaspectrumdisorders，PAS），若超声在妊娠20周时发现前置胎盘或低置胎盘，尤其是对有子宫瘢痕史的孕妇，建议在妊娠28周左右（＜29孕周）进一步超声评估。（5）对人类免疫缺陷病毒（HIV）阳性孕妇，应尽早给予治疗和分娩方式建议。对同时感染HIV和丙型肝炎病毒的孕妇、妊娠晚期生殖道原发性单纯疱疹病毒感染的孕妇，建议行剖宫产。（6）无医学指征孕妇要求剖宫产，应详细讨论阴道分娩与剖宫产的利弊，同时对有产前焦虑的孕妇提供产前心理支持；若孕妇仍坚持选择剖宫产，则给孕妇提供计划剖宫产。解读：该指南总结了一些常见剖宫产指征，并特别更新了PAS的相关内容。PAS作为描述胎盘植入情况的标准化新术语，于2018年由国际妇产科联盟（FIGO）提出并使用［2］。众多研究表明，有剖宫产史和前置胎盘的孕妇更易患PAS，此风险会随着剖宫产次数的增加而上升［3-4］。对有子宫瘢痕史的孕妇，妊娠20周左右超声检查提示前置胎盘或低置胎盘，应进一步评估PAS的可能性。彩色多普勒超声在诊断PAS方面，敏感度适中而特异度较高，但检查结果的准确性很大程度上依赖于操作者的技术水平［5-6］。为减少漏诊，应由经验丰富的医生进行此项超声检查。由于妊娠20周左右检出的前置胎盘或低置胎盘可能随孕期进展发生改变，建议在妊娠28周左右重点评估PAS情况，确保临床医生在分娩前有充足的时间决策。目前国内有研究团队初步制定了“PAS超声评分量表”，该量表根据超声影像学特征将胎盘植入分为不同类型，可用于术前预测胎盘植入情况［7］。许多研究表明，尽管磁共振成像（MRI）在评估PAS方面的敏感度和特异度并不优于彩色多普勒超声［8-9］，但考虑到MRI能够清晰显示植入部位的解剖结构及周围血运系统，以及更好地展示宫旁和输尿管的受侵情况，有助于降低术中出血的风险。因此，当胎盘位于子宫后壁或孕妇腹壁较厚时，MRI可以作为PAS的重要补充诊断方法。2. 剖宫产紧急程度的分类推荐：（1）使用标准化方案记录剖宫产的紧急程度，有助于医务人员之间的有效沟通。1级：孕妇或胎儿面临直接的生命威胁，如子宫破裂、重度胎盘早剥、脐带脱垂、胎儿缺氧或胎心率异常缓慢。2级：孕妇或胎儿出现损害迹象，但不立即危及生命。3级：虽无孕妇或胎儿损害迹象，但需尽快分娩。4级：选择性剖宫产。（2）1级剖宫产，应在决定手术后30min内娩出胎儿。2级剖宫产，在决定手术后75min内娩出胎儿。（3）在做出剖宫产决策时，应全面评估孕妇和胎儿状况。解读：对剖宫产紧急程度进行分级，有助于助产机构的管理，以确保母儿安全。许多国家将决定手术至分娩的时间（decisiontodeliveryinterval，DDI）作为紧急剖宫产质量管理的评价指标［10］。2024年NICE指南继续使用原有的剖宫产紧急程度分类，其中关于DDI的建议更多是基于专家共识，而非高质量的临床研究。30min这一时间限制基于20世纪60年代的动物实验和美国的研究数据［11］。当前大部分回顾性研究和随机对照试验均未发现DDI30min对母亲或新生儿有明显改善。英国一项大型研究发现，15min内完成分娩的新生儿与16～75min内分娩的新生儿在5minApgar评分和死产率上无差异；但超过75min，Apgar评分显著下降，手术相关并发症增加［12］。一项前瞻性研究显示，在30min内进行的1级剖宫产或在75min内进行的2级剖宫产，并未减少新生儿酸中毒的风险［13］。由于临床实践中存在的各种实际问题，30min时限在许多情况下难以实现。因此，30min这一时间限制能否改善母儿结局，研究结论尚不一致［14］。目前我国对紧急剖宫产中DDI的研究较少，尤其缺乏不同紧急程度剖宫产分娩时间的针对性研究。同时，影响DDI的因素众多，如胎儿-母亲并发症的严重程度、手术团队准备情况以及手术室的使用情况等。在我国的临床实践中，建议医疗机构在制定紧急剖宫产的分娩时间标准时，应结合国际指南和本院实际情况，谨慎制定，并随着新的研究和临床经验的积累不断进行修订和完善。3.预防低体温和寒战推荐：（1）剖宫产期间，应使用加热装置将静脉输液和血液制品加温至37℃。（2）所有剖宫产手术期间使用的灌洗液应保存在38～40℃恒温柜中。（3）剖宫产手术过程中孕妇出现寒战或体温低于36℃，应使用强制空气加温。解读：多种因素可导致手术过程中出现低体温和寒战，包括手术室温度低于23℃、麻醉药物使用、大面积消毒、失血、长时间腹腔开放以及肾上腺素等激素的释放。低体温可能引起手术患者的生理功能紊乱、心律失常、切口感染、凝血功能异常和术后麻醉恢复缓慢等问题。寒战增加氧气消耗，从而增加心脏并发症的风险，并造成非侵入性监测方法如振幅式血压监测困难。尽管缺乏高质量证据来明确低体温和寒战对母婴结局的影响，但这些症状可能会引起不适，影响分娩体验。剖宫产过程中监测体温可以揭示孕妇体温变化的规律和临床特点，为制定针对低体温的护理策略提供重要依据。采取积极的加温措施能够防止剖宫产术后孕妇出现寒战和低体温，并有助于提升体温舒适度和维持母体温度［15］。指南推荐所有剖宫产孕妇使用加温的静脉输液和灌洗液，并建议在出现寒战或低体温时，优先采取非药物措施，如强制空气加温。由于哌替啶可能对母乳喂养有不利影响，故不推荐用以缓解寒战。《围术期患者低体温防治专家共识（2023版）》［16］指出，手术患者的体温监测应具有动态连续性，涵盖整个围术期，包括术前、术中和术后恢复期。目前，孕妇体温监测通常仅限于手术前后2个时刻，需要进一步强化围术期体温动态连续监测，并规范监测方法与时间点。4. 剖宫产手术技巧推荐：（1）剖宫产术前使用含酒精的氯己定或碘伏对皮肤消毒。有胎膜破裂的剖宫产手术，应对阴道进行消毒。（2）采用低位横切直线型皮肤切口，通过钝性方式打开组织层，并根据需要锐性解剖分离。3级肥胖［体重指数（BMI）≥40］的孕妇，皮肤切口位置应更高。解读：一项Meta分析比较了剖宫产术前进行阴道准备（使用聚维酮碘或氯己定）与不进行任何处理或使用安慰剂的效果。结果表明，阴道准备能有效减少剖宫产术后的子宫内膜炎、术后发热及切口感染的风险。亚组分析显示，对于临产或胎膜已破裂的孕妇，进行阴道准备显著降低了术后子宫内膜炎的风险。此外，使用氯己定或聚维酮碘进行剖宫产术前阴道消毒，2种方法在减少子宫内膜炎方面效果相似，但氯己定在降低皮肤切口感染方面更为有效［17］。不同的剖宫产腹壁切口会影响手术结果，如手术时长、出血风险以及术后疼痛和感染风险［18］。研究表明，与Pfannenstiel技术（低位横向弯曲皮肤切口和锐性分离）相比，Joel-Cohen技术（低位横向直线切口和钝性分离）能有效减少术后发热、术后镇痛药的使用、血红蛋白的丢失，并缩短手术时间［19］。但是，瘢痕组织的存在可能会降低钝性分离的效果，在此情形下，应考虑使用锐性分离的方法。对于3级肥胖（BMI≥40）的孕妇，高位切口相比低位切口能有效降低皮肤切口并发症的风险［20］。临床实践发现，有些医生为了美观，将切口隐藏在阴毛内。然而，过低的Pfannenstiel切口会导致筋膜与肌肉层分离过多，可能引起神经损伤及慢性疼痛，因此不建议横切口位置太低。推荐：（3）控制性牵拉脐带娩出胎盘，以降低子宫内膜炎的发生风险。（4）建议在腹腔内进行子宫缝合。（5）根据临床实际情况选择单层或双层的子宫缝合方式。解读：一项系统评价发现，与控制性脐带牵拉相比，人工剥离胎盘可能增加子宫内膜炎的风险，加重出血量，并延长住院时间［21］。因此，指南推荐通过控制性牵拉脐带结合使用缩宫素，以促进子宫收缩，自然娩出胎盘。最近的一项系统评价表明，腹腔外缝合子宫与术后恶心及呕吐的发生相关，但与原位修复相比，围手术期血红蛋白下降无显著变化［22］。尽管目前尚无充分的证据表明何种子宫缝合方式更佳，指南仍然建议在腹腔内缝合子宫。大量证据显示，子宫单层缝合手术时间更短，但双层子宫缝合能增加切口部位的子宫肌层厚度并减轻痛经，2种技术在子宫裂开或破裂、愈合率、感染率、住院时间和再入院率等方面效果相似［23-24］，建议根据临床实际情况进行选择。中华医学会《剖宫产手术专家共识2023》更倾向于推荐双层缝合技术。推荐：（6）建议不缝合腹膜，这样可以缩短手术时间并减轻患者疼痛。（7）孕妇皮下脂肪层不超过2cm时，不推荐缝合皮下脂肪。（8）不建议为减少切口感染或血肿的风险而常规使用浅表切口引流。解读：目前尚无足够的证据表明不缝合腹膜可能会带来术后并发症，指南延续了2004年不缝合腹膜的推荐。一项系统评价显示，不缝合腹膜的孕妇手术时间更短，但可能增加术后粘连、长期疼痛和不孕的风险［25］。尚无足够的证据表明不缝合腹膜优于缝合缝膜，考虑到缝合腹膜增加的时间不多且能降低术后盆腔粘连的风险，结合实际情况，中华医学会《剖宫产手术专家共识2023》更倾向于推荐缝合腹膜。目前尚无高质量的证据对常规缝合皮下脂肪的利弊做出明确结论，指南继续延续了2004年不常规闭合皮下脂肪的建议。考虑到缝合皮下脂肪能够消除死腔、降低感染风险、减小切口张力、促进切口愈合、减少瘢痕和粘连，并具有美观效果。我国《剖宫产术缝合技术及材料选择专家共识（2018年版）》建议，根据切口长度及脂肪层渗血情况，适当调整间断式皮下脂肪缝合的间距。对于脂肪较厚的情况，推荐使用分层缝合技术，以减少缝合时的张力。推荐：（9）术前给予预防性抗生素，选择对子宫内膜炎、泌尿道感染和切口感染有效的抗生素。（10）剖宫产孕妇应考虑预防血栓形成，包括使用弹力袜、维持充足的水分、鼓励早期活动，必要时应用低分子肝素。解读：使用预防性剂量的抗生素可降低术后创口感染、子宫内膜炎以及感染引起的其他并发症的风险。研究发现，与术中使用抗生素相比，术前使用抗生素，子宫内膜炎的发生率降低了41%，孕产妇感染总发病率降低了29%［26］。选择预防性抗菌药物时，建议优先考虑一代或二代头孢菌素，并根据所在医院患者的菌群分布情况选择相应敏感性的药物。针对产后血栓的预防，不同的指南也存有争议。英国皇家妇产科医师学会（ROCG）建议所有剖宫产后使用低分子肝素预防血栓，持续至产后第10天；对于高危个体，则延长至产后第6周。美国妇产科医师学会（ACOG）只对有静脉血栓史或血栓形成高危孕妇推荐使用肝素或低分子肝素进行预防。ACOG还建议对静脉血栓栓塞症（VTE）危险因素进行筛查，对高危孕妇采用机械加压与药物相结合的预防措施。若产后仍存在危险因素，建议持续使用药物预防至产后6周。由于中国人的生活方式、饮食文化、遗传背景等与西方人群有显著差异，目前国内尚缺乏孕产妇使用抗凝药物预防VTE的高级别循证医学证据。中华医学会妇产科学分会产科学组发布的《妊娠期和产褥期静脉血栓栓塞症预防与诊治专家共识》建议各医疗单位根据自身情况，制定产科VTE高危因素筛查表，以指导孕产妇进行VTE预防［27］。5. 剖宫产术后康复推荐：（1）术后康复顺利且无并发症的剖宫产产妇，建议尽早恢复饮食和饮水。（2）接受椎管内麻醉的产妇，建议至少保留尿管12h，在能够自由活动后拔除。（3）建议为BMI≥35的剖宫产产妇施行术后切口负压引流。（4）各种类型的切口敷料在降低切口感染风险方面并无差异。（5）建议术后6～24h移除切口敷料，检查是否存在切口感染、分离或裂开的迹象，并建议产妇穿着宽松舒适的衣物，定期清洁切口，必要时拆除缝线或皮钉。（6）若剖宫产后出现尿路症状，应考虑尿路感染、压力性尿失禁、尿路损伤或尿潴留等情况。（7）剖宫产术后大量或不规则阴道流血，应进行鉴别诊断，以确定是否由子宫内膜炎或残留物导致，并采取相应措施。（8）由于剖宫产后血栓栓塞性疾病的风险升高，应对出现呼吸道或腿部症状的产妇给予特别关注。解读：剖宫产手术中常留置尿管，用于监测尿量、防止泌尿系统损伤和降低术后尿潴留的风险。然而，Cochrane综述指出，保留尿管可能会延长首次排尿时间、增加排尿不适、延迟术后恢复行走和延长住院时间等［28］。因此，指南建议对椎管内麻醉的产妇，在保留尿管12h且能够自由活动后，尽快拔除尿管。有证据表明，对于BMI≥35的产妇，使用切口负压引流（negativepressurewoundtherapy，NPWT）能有效减少切口或手术部位感染的风险［29］。卫生经济学证据表明，对BMI<35的产妇来说，NPWT成本效益不高［30］。为减少剖宫产后的感染率，指南推荐对BMI≥35的产妇实施NPWT。目前，国内缺乏肥胖产妇使用NPWT的数据报道，可能与肥胖孕产妇的整体比例较低有关；同时，肥胖对孕产妇切口相关并发症的影响并未引起足够重视。因此，建议国内学者设计更多高质量的研究来探讨NPWT对肥胖产妇术后并发症的影响，有助于提高护理质量。已有证据表明，在剖宫产后6h或24h移除切口敷料，对切口感染或重新入院风险无显著差异［31］，指南建议术后6～24h移除敷料。需要强调的是，尽管减少敷料使用时间可以取得良好效果，但保持切口清洁和干燥仍然非常重要。

11月23日，重庆市卫生健康委办公室下发通知，经市卫生健康委、市委宣传部、市总工会、市委网信办、市文明办等部门专家进行认真评审，我院产二科主任王岚荣获“重庆好医生、重庆好护士”2023年第三季度人物称号。王岚，中共党员，硕士研究生导师，主任医师。现任重庆市妇幼保健院产二科主任。兼任重庆市产科质量控制中心秘书，中华医学会围产医学分会重症学组委员，中国妇幼保健协会双胎妊娠专业委员会委员，中国妇幼保健协会预防母婴传播性疾病专委会常务委员。从事妇产科围产保健临床医疗工作20余年，对双胎、围产保健、妊娠期感染性疾病的母婴阻断有丰富的临床经验。参与中华医学会指南/专家共识编写2部，参与全国孕产妇安全评审规范的制定。负责多项产科适宜技术等省（市）级项目培训。主持或参与多项世卫组织、国家自然科学基金等科研项目。参编人民卫生出版社等著作6部。一、党建业务融合，干好基层工作的“领学员”王岚同志作为产二科主任兼党支部书记，始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持党建引领，促进党建临床融合，带领团队共同学习进步，以“医护同心、医患同心、护患同心、党团同心、党群同心”为党建特色，倾力打造“双心一意、同心合力”党建品牌，党支部被重庆市卫生健康委表彰为“示范党支部”“先进基层党支部”，个人多次获评市卫生健康委和医院“优秀党员”“优秀党务工作者”和“优秀中层干部”。王岚同志带领产二科医护团队以双胎专科为特色，践行“厚德济民、厚学精医、厚爱兴院”的“三厚”医院文化，坚持做有温度的医疗服务，先进事例先后获得新华网、重庆日报、华龙网、重庆晨报等主流媒体的正面报道13次。2021年，产二科团队成为重庆市第一家，也是目前唯一一家获中国妇幼保健协会批准的双胎规范化管理机构。二、高危孕妇管理，做好母婴安全的“护航员”王岚同志始终坚持以患者为中心，带领团队精益求精，用“耐心、细心、爱心、责任心”关爱孕妈、关注高危妊娠管理、保障母婴安全，患者来源覆盖西南地区，延伸至全国各地。2022年，王岚全力协调开辟绿色通道，千里接力救治藏族高危孕产妇，成功诞下龙凤宝贝，母子平安，被媒体广泛宣传报道。成功救治三胞胎高危孕产妇经医院官微宣传后，登上微博热搜，点击量达143万。王岚同志担任重庆市产科质量控制中心秘书，团队的多个产科质量改进案例获得国家级、省市级和医院质量改进优秀案例奖。其中，2020年入选全国产科质量控制中心PDCA优秀案例集；2021年入围国家医政医管局公立医院医疗质量安全提升典型案例专题展示。多次在国家卫健委妇幼司举办的高危孕产妇管理培训班上进行交流发言。疫情期间担任重庆市应急专家组成员，成功救治前置胎盘大出血的危重孕产妇获媒体正面报道。参编中国疾病控制中心国家妇幼保健中心《新冠疫情下保障母婴安全实用手册》；参与中华医学会围产医学分会《孕产妇合并新冠病毒感染诊治指南》的编写。协助卫健委制定重庆市高危孕产妇转诊救治方案，落实高危孕产妇孕期管理随访。三、适宜技术推广，当好专业技术的“辅导员”王岚同志勇于任事，担当作为，带领团队开展的双胎早产集束化诊疗成效显著，开展双胎紧急宫颈环扎等技术效果指标优于国内及国外文献报道。在工作中注重发挥技术领先优势，关注基层具体情况，重视先进医疗技术在基层的适宜技术推广。她担任了“新生儿复苏”“产科适宜技术”“ALSO培训”等省（市）级多项目培训授课师资。2019年，以“双胎妊娠高危管理”为题，受邀在德国汉堡举行的欧洲危重症年会上进行交流发言。2022年下基层20余次，通过技术带教、手把手帮扶提高基层产科质量，获得了基层医务人员的广泛赞誉。受邀在妇产科网面向全国基层医生进行系列病例分享，适宜技术推广培训辐射云南、四川、贵州等地。2022年，带领团队病例分享获得中国医学论坛报星火计划妇产最佳临床实践“最受基层医生喜爱病例”；2023年获推“适宜技术推广优秀项目”评选。先后发表SCI文章10余篇，负责和参与世卫组织、国家自然科学基金、市卫计委、市科委科研项目8项，参编人民卫生出版社等著作6部，多次担任广东省、四川省成都市等地母婴技能竞赛评委。

关于妊娠期抗抑郁药和抗焦虑药的使用仍然缺乏权威的循证指征，意大利神经精神药理学学会主要针对妊娠期抑郁症的药物治疗提供共识建议，目的是为受抑郁症影响的孕妇提供一个简明而具体的治疗选择指南。1引言目前临床上关于妊娠期抗抑郁和抗焦虑药物的使用仍不确定。妊娠期间的抗抑郁和抗焦虑药物可能对胎儿构成潜在风险，但对有急性症状的患者、复发或复发风险较高的患者有明显的益处。患有抑郁症状或重性抑郁症且未经治疗的孕妇可能会出现多种妊娠并发症（如流产、早产、胎盘早剥、产后出血等），并且早产和小于胎龄儿的相关风险也增加。此外，妊娠期间突然停用抗抑郁药可能导致病情加重或复发。抗抑郁的药物有选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）、三环类抗抑郁药（TCA）、非典型抗抑郁药、苯二氮卓类药物（BDZs）和非苯二氮卓类催眠药（苯二氮卓受体激动剂）。过去，考虑妊娠期胎儿有受到伤害的风险，妊娠期精神类疾病药物治疗的不良作用被高估，导致有需要和/或有自杀或自残风险的患者治疗不足，或让接受治疗的患者立即停用抗抑郁药，从而产生潜在的不良后果。本文的目的，是评估妊娠期间未经治疗的抑郁症状或抑郁症的风险，以及抗抑郁或抗焦虑药物治疗相关不良后果的风险，为抑郁症孕妇妊娠期的药物治疗提供指导。2定义2.1重性抑郁症是一种常见且严重的情绪障碍（美国精神病学会DSM-5中的抑郁障碍）。诊断标准A-C构成了重性抑郁发作：A：患者在2周内经历5种或更多症状，表现出较既往有显著的功能变化，其中至少有一种症状满足：1）心境抑郁；2）丧失兴趣或愉快感（如表一）。B：这些症状出现了具有临床意义的痛苦，或者导致社交、职业或其他重要领域的功能方面的损害。C：这些症状不能归因于身体的某种生理反应或器官病变。表一：重性抑郁症的症状（重度抑郁发作）（DSM-5）2.2致畸性指母体受外界因素（致畸原）的影响，干扰了正常的胚胎发育，导致先天性畸形或智力缺陷。特别是当产前暴露的药物与先天畸形风险显著增加相关时，该药物被认为是致畸的。2.3新生儿戒断综合征母亲妊娠期长期或大量服用抗抑郁、苯二氮卓类或阿片类等药物，这些药物通过胎盘传递给胎儿，使胎儿也对该药物产生一定程度依赖。新生儿出生后出现神经、呼吸、消化系统和自主神经功能的紊乱，表现出如紧张、兴奋、呼吸窘迫综合征、中枢神经系统亢奋导致睡眠障碍、腹泻及哺乳困难等症状。这些症状一般比较轻微，且持续时间较短[1,2]。这些症状始于出生的最初几天，一般持续时间小于2周，极少数可能持续一个月[3]。2.4新生儿持续性肺动脉高压（PPHN）出生后新生儿肺血管阻力持续性增高，导致胎儿型循环过渡至正常成人型循环发生障碍，而引起的心房和（或）动脉导管水平血液的右向左分流，临床出现严重的低氧血症、紫绀等症状。3主要结果3.1新生儿先天畸形3.1.1五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）所有的SSRIs都可穿过胎盘。大多数研究并未发现与SSRIs相关的畸形发生率增加[4-9]。舍曲林似乎是SSRIs中最安全的，而帕罗西汀可能与胎儿心脏畸形相关。3.1.2去甲肾上腺素重摄取抑制剂（SNRIs）文拉法辛和度洛西汀在妊娠期是相对安全的，一般不会导致新生儿先天性重大畸形。Lassen等人对3186名妊娠期暴露于文拉法辛的婴儿和107名严重畸形婴儿对比分析，发现文拉法辛与严重先天性畸形的风险增加无关[10]。加拿大儿科学会2021年的文件指出，妊娠期间使用SSRIs或SNRIs的新生儿先天性畸形或持续性肺动脉高压的总体风险较低[11]。有些研究发现两者之间存在关联，但绝对风险很低[12-18]。3.1.3三环类抗抑郁药（TCA）目前关于这类药的潜在致畸性仍没有多少认知。在所有的流行病学研究中，新生儿重大先天性畸形的风险似乎并不显著[5,19-21]。一项研究表明1600名在妊娠早期服用TCA的孕妇，发现新生儿心脏缺陷的风险略有升高[23]。在另一项队列研究中，风险不显著[12]。3.1.4非典型抗抑郁药几乎所有关于妊娠期使用非典型抗抑郁药的流行病学研究都显示该药物不会引起显著的新生儿先天性畸形的风险，但到目前为止评估的患者数量很少，因此很难明确评估这类抗抑郁药的风险[24-32]。3.1.5苯二氮卓类药物（BDZs）BDZs常用于抗焦虑治疗，但可在短期内快速缓解抑郁症患者显著的焦虑症状及伴随的睡眠障碍。在BDZs暴露方面，来自11项队列研究的meta分析数据显示，胎儿暴露于BDZs与主要畸形之间没有关联[33]。Enato等人更新的meta分析表明没有发现BDZs暴露与主要畸形之间存在显著的统计学上的关联[34]。最近的一项meta分析[35]和几项队列研究[36,8,36-41,43]也得出了同样的结论。只有一项研究报告称，妊娠早期服用较高的日剂量会增加新生儿心脏畸形的风险[44]。主要发现：妊娠期使用抗抑郁或抗焦虑药，新生儿先天性畸形和心脏畸形的总体风险不显著。3.2妊娠期相关并发症3.2.1抗抑郁药与妊娠并发症3.2.1.1高血压疾病Toh等人报道，5532名未接受SSRIs治疗的抑郁症孕妇中有9.0%诊断为妊娠期高血压，199名接受SSRIs治疗的女性中有19.1%诊断为妊娠期高血压[45]。另一项研究证实了SSRIs治疗组妊娠期高血压发生率显著升高[46]。但Malm等人发现，在诊断了精神疾病的女性接受SSRIs治疗组患妊娠期高血压的风险（4.5%）与未接受治疗（4.5%）相比无差别[47]。一些人认为子痫前期与妊娠期使用SSRIs之间可能存在联系[48]。但另一些文章提出在控制了临床混杂因素（如抑郁严重程度、慢性高血压、糖尿病、体重指数和年龄）后，妊娠期使用SSRIs与减少子痫前期相关[49]。主要发现：妊娠期使用抗抑郁药后，研究结果相互矛盾，但当控制了母亲的抑郁症后，出现妊娠期高血压或子痫前期的风险不显著。3.2.1.2胎儿生长受限关于妊娠期使用SSRIs，只有少数研究调查了其与胎儿生长受限的关系，表明几乎没有相关风险[50]。主要发现：目前相关数据少，不清楚妊娠期使用抗抑郁药对胎儿生长受限有无影响。3.2.1.3妊娠期糖尿病妊娠期所有抗抑郁药物暴露可能与妊娠期糖尿病的中等风险相关[23]，但最近的文献表明，妊娠期间使用SSRIs与妊娠期糖尿病的发病之间没有关联[51-53]。主要发现：妊娠期使用抗抑郁药，出现妊娠期糖尿病的风险不显著。3.2.1.4自然流产Broy等人和Nakhai-Pour等人报道，只有帕罗西汀和文拉法辛可能导致自然流产的风险增加[54,55]，在一项研究中，对一百多万诊断为抑郁症的孕妇进行了调查，发现任何抗抑郁药物暴露后自然流产的风险都不显著[56]。主要发现：孕期使用抗抑郁药物，发生自然流产的风险不显著。3.2.1.5早产在Vlenterie等人的研究中，观察到患有抑郁症的女性早产风险显著增加（OR2.2,95%CI1.7-3.0）[57]。之前已发现使用SSRIs类药物与早产风险增加有关[23,50,58-60]，而Lattimore等人的meta分析中显示，早产的风险不增加（1.85，95%CI：0.79-4.29）[61]。主要发现：早产风险的结果相互矛盾，即使在控制（至少部分）潜在条件之后，仍无法得出结论。3.2.1.6产后出血SSRIs类药物可能通过抑制血小板中5-羟色胺的再摄取来干扰正常的血小板功能和止血。一些研究观察到产后出血的风险可能轻度增加[62]，而其他研究报告SSRIs类药物没有增加产后出血风险[63]。Skalkidou等人发现患有精神疾病但没用药的孕妇的产后出血风险增加[64]。主要发现：妊娠期使用抗抑郁药对产后出血的影响，结果相互矛盾，无法得出结论。3.2.2抗焦虑药与妊娠并发症Grigoriadis等人在对14项研究的meta分析中发现，产前接触BZDs导致自然流产、早产、低出生体重、5分钟低Apgar评分和新生儿重症监护室入住情况风险增加[65]。主要发现：妊娠期使用BZDs，妊娠相关风险可能增加。3.3新生儿并发症3.3.1持续性肺动脉高压（PPHN）关于妊娠期使用SSRIs与PPHN的关系，Chambers等人首次报道了暴露于SSRIs的婴儿发生PPHN的绝对风险为1%-2%[66]，而一般新生儿的发病率为1.9/1000[67]。随后的研究表明，PPHN的风险要低得多，绝对风险在0.2%至0.3%之间[68-71]。但是母亲抑郁、肥胖、吸烟和手术分娩也是PPHN的危险因素[72-75]。主要发现：妊娠期使用抗抑郁药是否引起新生儿持续性肺动脉高压，目前尚不清楚。3.3.2新生儿戒断综合症（NAS）选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：NAS最常见于帕罗西汀，可能与其较短的半衰期相关，其次是氟西汀[76]。当新生儿戒断症状严重，芬尼根评分高于8分时，应开始药物治疗。许多研究报道，在子宫内暴露于SSRIs的新生儿中，NAS的患病率为30%-70%或以上[77-85]。有文章表明孕妇在妊娠最后一个月前停止使用SSRIs的婴儿与一直服药至分娩的婴儿，他们的NAS发生率没有差异[86,87]。减少妊娠晚期接触SSRIs并不会显著降低新生儿不良结局的风险[86]。苯二氮卓类药物（BDZs）：在宫内接触BDZs的新生儿中，有20%至40%出现NAS[88,89]。症状的发生和持续时间与BDZs的药代动力学和胎盘分布相关[90]。在一项基于人群的大型回顾性队列研究中，Sanlorenzo等人报道了产前暴露于BDZs的婴儿发生NAS需要药物治疗的风险增加[91]。在产前暴露于长效BDZs或在分娩前不久暴露于BDZs的新生儿，可能发生婴儿软瘫综合征（FIS）。FIS症状表现为张力低下、不活动、哭声弱、嗜睡、吸吮困难、低Apgar评分、体温过低、呼吸暂停、发绀、高胆红素血症、中枢神经系统抑制等症状，主要发生在分娩后最初几个小时内，持续时间可达14天[90]。主要发现：妊娠期暴露于抗抑郁及抗焦虑药物后，NAS发生率显著增加。BDZs引起需要药物干预的戒断综合征风险较高。3.3.3新生儿长期影响关于妊娠期暴露于抗抑郁或抗焦虑药物的新生儿的长期影响，数据很少[92]。考虑到5-羟色胺在神经发育过程中的重要作用，以及5-羟色胺转运蛋白在早期大脑发育中的存在，再加上SSRIs穿过胎盘的能力，推测子宫内暴露于SSRIs，可能对其后代神经行为产生长期影响[93]。最近的综述报道了围产期SSRIs暴露对社会行为、神经发育障碍和焦虑的可能影响，但这些证据并不是结论性的[93-95]。一项研究表明，产前暴露于文拉法辛和SSRIs的儿童在认知或行为测试方面与未经治疗的抑郁症孕妇的儿童没有显著差异[96]。因为三环类抗抑郁药的副作用和过量的致命性，所以很大程度上已经被SSRIs和SNRIs所取代，目前缺乏相关更新的数据。在一项对1,580,629名瑞典后代进行的大型回顾性队列研究中，调整混杂因素后发现妊娠早期抗抑郁药物暴露与出生时小于胎龄或后期患自闭症或多动症的风险没有显著关联[97]。有研究表明在子宫内暴露于BDZs的儿童没有表现出显著的神经发育影响[98]。但另一项研究发现目前仍不确定产前暴露于BZDs是否与后代的神经发育结局有关[99]。主要发现：妊娠期使用抗抑郁或抗焦虑药对新生儿长期有无影响，目前尚不清楚。3.4综合治疗方案：药物治疗和心理治疗关于孕妇药物治疗与心理治疗相结合的证据有限。一项meta分析表明与单独接受心理治疗相比，接受SSRIs治疗的孕妇早产风险增加[100]。一项队列研究也报道了类似的结果[101]。与单独进行心理治疗相比，联合治疗的新生儿重症监护病房入院率没有增加[101]。4推荐意见推荐1应向所有受焦虑和抑郁障碍影响的育龄患者提供合适的孕前咨询，以便妇女及其伴侣能够更加了解未经治疗的疾病和药物治疗的风险。焦虑和抑郁障碍不是妊娠的禁忌症，药物治疗也不是妊娠的禁忌，专家组建议为了避免疾病复发不应突然停止治疗。推荐2专家小组建议在怀孕前继续使用患者反应良好的药物，或者在同样有效的情况下改用更安全的药物。例如应首选SSRIs，使用最低有效剂量。总的来说，大多数研究并没有发现整体畸形率增加与SSRIs暴露有关。控制适应症的研究也没有发现SSRIs与重大畸形或心脏畸形发生率增加有关。目前的文章表明舍曲林似乎是SSRIs中最安全的。推荐3对于焦虑症状的治疗和睡眠障碍的短期治疗，BDZs可以在怀孕期间使用，为了尽量减少药物对胎儿的药理作用，最好使用半衰期短的药物，如劳拉西泮、奥沙西泮、溴替唑仑等。推荐4对于妊娠期间使用的抗抑郁或抗焦虑的药物，不能排除可能的胎儿风险，风险是有限的，但不是零。需要药物治疗来控制病情的抑郁症患者，一旦确认妊娠，由产科医生密切随访，并与多学科专家(如精神科、临床药理科)合作管理，并尽可能向患者提供多学科护理。推荐5新生儿戒断综合征是常见的，症状轻微，通常很快就会消退。患者应准备好以平静的心态面对这种可能发生的事件。专家组不同意即在分娩前停止或逐渐减少抗抑郁药的使用，以尽量减少NAS的风险，因为这可能导致产后治疗过的抑郁症的复发。建议继续进行药物治疗直至分娩。5咨询和随访面对需要就抑郁症或焦虑症的管理提供咨询意见的妇女时，应清楚地提供信息材料（如科普文章或科学论文），在知情情况下作出共同决定。抗抑郁及抗焦虑的药物治疗，需要患者和医疗人员之间的合作，在决定是否、何时以及如何使用药物时尊重患者的想法和信念。医务人员参与妊娠期间的焦虑和抑郁症的管理，应定期进行多学科随访。参考文献：1.Källén,B.Neonatecharacteristicsaftermaternaluseofantidepressantsinlatepregnancy.Arch.Pediatr.Adolesc.Med.2004,158,312–316.[CrossRef][PubMed]2.Kieviet,N.;Dolman,K.M.;Honig,A.Theuseofpsychotropicmedicationduringpregnancy:Howaboutthenewborn?Neuropsychiatr.Dis.Treat.2013,9,1257–1266.[CrossRef][PubMed]3.Laine,K.;Heikkinen,T.;Ekblad,U.;Kero,P.Effectsofexposuretoselectiveserotoninreuptakeinhibitorsduringpregnancyonserotonergicsymptomsinnewbornsandcordbloodmonoamineandprolactinconcentrations.Arch.Gen.Psychiatry2003,60,720–726.[CrossRef][PubMed]4.Alwan,S.;Reefhuis,J.;Rasmussen,S.A.;Olney,R.S.;Friedman,J.M.;NationalBirthDefectsPreventionStudy.Useofselectiveserotonin-reuptakeinhibitorsinpregnancyandtheriskofbirthdefects.N.Engl.J.Med.2007,356,2684–2692.[CrossRef]5.Davis,R.L.;Rubanowice,D.;McPhillips,H.;Raebel,M.A.;Andrade,S.E.;Smith,D.;Yood,M.U.;Platt,R.;HMOResearchNetworkCenterforEducation,ResearchinTherapeutics.Risksofcongenitalmalformationsandperinataleventsamonginfantsexposedtoantidepressant medicationsduringpregnancy.Pharmacoepidemiol.DrugSaf.2007,16,1086–1094.[CrossRef][PubMed]6.Malm,H.;Artama,M.;Gissler,M.;Ritvanen,A.Selectiveserotoninreuptakeinhibitorsandriskformajorcongenitalanomalies.Obstet.Gynecol.2011,118,111–120.[CrossRef]7. Louik,C.;Lin,A.E.;Werler,M.M.;Hernández–Díaz,S.;Mitchell,A.A.First–trimesteruseofselectiveserotonin–reuptakeinhibitorsandtheriskofbirthdefects.N.Engl.J.Med.2007,356,2675–2683.[CrossRef]8.Oberlander,T.F.;Warburton,W.;Misri,S.;Riggs,W.;Aghajanian,J.;Hertzman,C.Majorcongenitalmalformationsfollowingprenatalexposuretoserotoninreuptakeinhibitorsandbenzodiazepinesusingpopulation–basedhealthdata.BirthDefectsRes.B.Dev.Reprod.Toxicol.2008,83,68–76.[CrossRef]9.Wichman,C.L.;Moore,K.M.;Lang,T.R.;StSauver,J.L.;Heise,R.H.,Jr.;Watson,W.J.Congenitalheartdiseaseassociatedwithselectiveserotoninreuptakeinhibitoruseduringpregnancy.MayoClin.Proc.2009,84,23–27.[CrossRef]10.Lassen,D.;Ennis,Z.N.;Damkier,P.First–trimesterpregnancyexposuretovenlafaxineorduloxetineandriskofmajorcongenitalmalformations:Asystematicreview.BasicClin.Pharmacol.Toxicol.2016,118,32–36.[CrossRef]11.Hendson,L.;Shah,V.;Trkulja,S.Selectiveserotoninreuptakeinhibitorsor serotonin–norepinephrinereuptakeinhibitorsinpregnancy:Infantandchildhoodoutcomes.Paediatr.Child.Health2021,26,321–322.[CrossRef][PubMed]12.Bérard,A.;Zhao,J.P.;Sheehy,O.Antidepressantuseduringpregnancyandtheriskofmajorcongenitalmalformationsinacohortofdepressedpregnantwomen:AnupdatedanalysisoftheQuebecPregnancyCohort.BMJ2017,7,e013372.[CrossRef][PubMed]13.Polen,K.N.;Rasmussen,S.A.;Riehle–Colarusso,T.;Reefhuis,J.;NationalBirthDefectsPreventionStudy.Associationbetweenreportedvenlafaxineuseinearlypregnancyandbirthdefects,nationalbirthdefectspreventionstudy,1997–2007.BirthDefectsRes.AClin.Mol.Teratol.2013,97,28–35.[CrossRef]14.Huybrechts,K.F.;Bateman,B.T.;Pawar,A.;Bessette,L.G.;Mogun,H.;Levin,R.;Li,H.;Motsko,S.;Scantamburlo–Fernandes,M.F.;Upadhyaya,H.P.;etal.Maternalandfetaloutcomesfollowingexposuretoduloxetineinpregnancy:Cohortstudy.BMJ2020,368,m237.[CrossRef]15.Einarson,A.;Fatoye,B.;Sarkar,M.;Lavigne,S.V.;Brochu,J.;Chambers,C.;Mastroiacovo,P.;Addis,A.;Matsui,D.;Schuler,L.;etal.Pregnancyoutcomefollowinggestationalexposureto venlafaxine:Amulticenterprospectivecontrolledstudy.Am.J.Psychiatry2001,158,1728–1730.[CrossRef]Int.J.Environ.Res.PublicHealth2023,20,656550of5716.Lassen,D.;Ennis,Z.N.;Damkier,P.First–trimesterpregnancyexposuretovenlafaxineor duloxetineandriskofmajorcongenital malformations:Asystematicreview.BasicClin.Pharmacol.Toxicol.2016,118,32–36.[CrossRef]17.Richardson,J.L.;Martin,F.;Dunstan,H.;Greenall,A.;Stephens,S.;Yates,L.M.;Thomas,S.H.L.Pregnancyoutcomesfollowingmaternalvenlafaxineuse:Aprospectiveobservational comparativecohortstudy.Reprod.Toxicol.2019,84,108–113.[CrossRef]19.Ankarfeldt,M.Z.;Petersen,J.;Andersen,J.T.;Li,H.;Motsko,S.P.;Fast,T.;Hede,S.M.;Jimenez–Solem,E.Exposuretoduloxetineduringpregnancyandriskofcongenitalmalformationsandstillbirth:AnationwidecohortstudyinDenmarkandSweden.PLoSMed.2021,18,e1003851.[CrossRef]20.Ban,L.;Gibson,J.E.;West,J.;Fiaschi,L.;Sokal,R.;Smeeth,L.;Doyle,P.;Hubbard,R.B.;Tata,L.J.Maternaldepression,antidepressantprescriptions,andcongenitalanomalyriskinoffspring:Apopulation-basedcohortstudy.BJOG2014,121,1471–1481.[CrossRef]21.Simon,G.E.;Cunningham,M.L.;Davis,R.L.Outcomesofprenatalantidepressantexposure.Am.J.Psychiatry2002,159,2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作者：周术卫、王岚、周玮单位：重庆市妇幼保健院（重庆医科大学附属妇女儿童医院）、重庆市围产医学中心晚期早产指妊娠34+0～36+6周的分娩，占整个早产的70%以上。晚期早产的产前糖皮质激素（ACS）使用存在争议，不同国家的临床实践指南有着不同的建议。2018年加拿大妇产科医师协会（SOGC）的ACS指南指出，晚期早产给予ACS的危害和益处的平衡尚不清楚，但该指南仍建议与患者和儿科护理人员讨论其危害和益处。由于新的证据的出现，多个国家的学术组织发布或更新了晚期早产ACS的指南，SOGC也于2023年发布《No.439技术更新：晚期早产的产前糖皮质激素》，以替代之前的2018年版本，下面将本技术更新进行解读。01建议实践的变化1.当预计在7天内分娩时，应继续强烈建议在妊娠33+6周之前使用ACS。2.妊娠34+0至36+6周，应根据具体孕周的绝对危害和益处，考虑使用ACS。3.妊娠34+0至36+6周，不建议孕前糖尿病孕妇使用ACS。02关键信息1.晚期早产使用ACS可降低新生儿呼吸系统发病的风险，但会增加新生儿低血糖的风险。2.晚期早产使用ACS的绝对益处随着孕周的增加而降低。3.由于缺乏直接证据，晚期早产使用ACS对神经发育或其他长期结果的影响仍不确定。 03总结性陈述1.证据表明，早产时给予ACS可降低围产期发病率和死亡率。与更早的孕周相比，晚期早产时使用ACS的绝对益处和危害的平衡发生了变化（中）。2.晚期早产前给予ACS可降低新生儿呼吸系统发病的风险，但会增加新生儿低血糖的风险（高）。3.对于孕前糖尿病的晚期早产，给予ACS可能会加重新生儿低血糖（低）。4.由于缺乏直接证据，晚期早产ACS对神经发育和其他长期结果的影响仍不确定（低）。5.需要进一步研究以确定ACS的最佳剂量（中）。04具体建议1.当预计在7天内分娩时，继续强烈建议在妊娠33+6周之前使用ACS（强，高）。2.已将强烈建议使用ACS的孕周上限从妊娠34+6周改为33+6周（有条件的，低）。3.对于妊娠34+0至36+6周有分娩风险的孕妇，建议在与患者讨论具体孕周的绝对危害和益处的基础上，才考虑使用ACS（强，中）。4.妊娠34+0至36+6周，不建议孕前糖尿病孕妇使用ACS（强，低）。05为什么2018年指南强烈建议使用ACS的上限是妊娠34+6周？2018年SOGC指南建议：对妊娠24+0至34+6周未来7天内早产风险高的孕妇常规给予ACS。该建议使用ACS的孕周上限是基于2017年的Cochrane综述（当时最新的）中有53%的研究招募的孕周阈值高达34+6周。062018年以来发生了什么变化？2020年ACS的Cochrane综述进行了更新，该综述包含27项随机试验，近1.2万例妊娠24至37周的婴儿，发现与安慰剂或未治疗相比，ACS减少了围产期死亡、新生儿死亡、呼吸窘迫综合征（RDS）和脑室内出血（IVH）。其中一项亚组分析比较了妊娠≤35周的和妊娠≥34周的参与者（孕周相重叠）：没有发现ACS在围产期、胎儿或新生儿死亡、RDS或IVH方面的影响差异，因此该分析未为ACS用药的孕周界限提供明确指导。本次更新的综述中最大的两项随机对照试验（RCT）:①世界卫生组织（WHO）在低资源国家进行的早期早产（＜34周）地塞米松试验（2020年发表），招募了2852例妊娠26+0至33+6周参与者，是≤35周亚组中最大的试验。②晚期早产前糖皮质激素（ALPS）试验（2016年发表），招募了2831妊娠34+0至36+5周参与者，是≥34周亚组中最大的试验。这两项试验在所有领域都被评为具有较低的偏倚风险。07为什么现在强烈建议妊娠33+6周之前使用ACS？在本次技术更新中，强烈建议将使用ACS的孕周上限从2018年的34+6周降至33+6周，并对晚期早产的ACS使用给予了单独的建议。这一决定是基于对不同孕周使用ACS的绝对益处的评估。图1显示了妊娠34周时的拐点，此时预防1例RDS需治疗人数(NNT)急剧增加。因此，尽管在妊娠34周给予ACS可能是合理的，但为了最好地促进患者的自主权和共同决策，有必要从妊娠34周开始讨论益处与危害，这也与近期关于晚期早产ACS影响的证据一致。图1.2000年至2013年，加拿大孕妇入院分娩时的孕周，RDS（橙色空心圆）风险和NNT（蓝色实心圆）下面讲针对总结性陈述和具体建议进行详细解读。总结性陈述1和建议1、201妊娠34+0至36+6周时1个疗程的ACS对新生儿有什么影响？ALPS试验显示：暴露于ACS组的新生儿呼吸系统发病率较安慰剂组低（11.6%vs14.4%,RR0.80;95%CI0.66–0.97），新生儿低血糖更多(24.0%vs15.0%,RR1.60;95%CI1.37–1.87）。两组均无ECMO、死产或新生儿死亡病例。ALPS试验的结果与2020年的Cochrane综述和发表在BMJ杂志上的meta分析一致。2020年Cochrane综述（7项试验，n=4142）：与安慰剂组相比，ACS治疗组患RDS的风险降低了25%（5.5%vs7.4%，RR0.75；95%CI0.60-0.95）。两组之间的围产期或新生儿死亡率、IVH或出生体重没有差异。将WHO最新RCT（n=782）添加到RDS的Cochrane合成中并没有显著改变结果。02根据孕周给予晚期早产儿ACS对呼吸有何益处？表1利用加拿大人群的数据显示了晚期早产使用ACS益处的孕周特异性估计值 ，更好地反映了晚期早产儿使用ACS的预期绝对影响。从标中可以看出，ACS对呼吸系统发病率的绝对益处随着孕周的增加而降低，因此对呼吸系统发病率绝对值降低的具体孕周估计可能比对晚期早产儿的总体估计更有助于临床决策。表1.加拿大人群晚期早产使用ACS益处的孕周特异性估计值a出生后72小时内，出现以下情况之一：持续气道正压通气(CPAP)或高流量鼻插管（HFNC）≥2小时；补充氧气，吸入氧气分数（FiO2）≥0.30，持续≥4小时；机械通气；死产或新生儿死亡；需要体外膜肺氧合（ECMO）b出生后72小时内，出现以下情况之一：CPAP或HFNC≥12小时；FiO2≥0.30的补充氧气≥24小时；机械通气；死产或新生儿死亡；需要ECMO03将RCT关于晚期早产使用ACS的证据直接应用于临床实践是否存在局限性？将RCT关于晚期早产使用ACS的证据直接应用于临床实践存在局限性，因为目前研究仅估计了ACS对晚期早产的影响，没有提供妊娠34、35和36周的具体风险估计。且仅提供ACS对晚期早产相对有效性的估计，并没有提供绝对风险差异估计（例如，每100次妊娠的风险降低，当治疗的危害和益处以绝对风险降低而非相对风险降低的形式表达时，患者和临床医生最容易理解）。将晚期早产ACS的RCT证据纳入临床实践需要了解ACS的绝对呼吸益处如何随孕周变化，并权衡这些潜在的呼吸益处与低血糖危害。04新生儿低血糖的短期影响是什么？ACS引起新生儿低血糖机制为，ACS使母体血糖水平升高，过多的葡萄糖穿过胎盘导致胎儿高胰岛素血症，从而导致新生儿低血糖。患有低血糖的新生儿可能会出现紧张或颤抖、发绀、抽搐、间歇性呼吸暂停或呼吸急促、哭声微弱或尖锐、无力或嗜睡、喂食困难和翻白眼。极少数情况下，低血糖也可表现为体温过低或心脏骤停。05新生儿低血糖有哪些长期影响？虽然一些研究表明新生儿低血糖与幼儿神经感觉障碍或执行功能较低之间存在关联，但长期随访(9-10岁时)发现，发生与未发生低血糖的儿童在执行功能、视觉运动结果、学习成绩等方面没有差别。总体而言，新生儿低血糖的长期后果尚不清楚。即使新生儿低血糖与长期神经发育障碍之间存在关联，目前也不清楚是由新生儿更有可能发生低血糖（即其他产前和新生儿并发症）的根本原因驱动的，还是由低血糖本身驱动的。06孕前糖尿病孕妇晚期早产是否应该接受ACS治疗？几乎所有晚期早产ACS试验都排除了患有糖尿病的受试者，或者没有报告参与者是否患有糖尿病或新生儿是否发生低血糖。2022年WHO试验报道，地塞米松组和安慰剂组分别有3.3%和4.3%的试验人群患有妊娠期糖尿病，每组中只有约1%的参与者患有孕前糖尿病，发现两组间新生儿低血糖发生率无显著差异（8.2%vs7.6%，RR1.09;95%CI0.65–1.81)。鉴于孕期糖尿病患者的晚期早产使用ACS的影响的证据很少，该指南与美国母胎医学会（SMFM）一致，考虑到新生儿低血糖恶化的风险，不建议对患有孕前糖尿病的孕妇在晚期早产使用ACS。总结性陈述2、3和建议3、401ACS与长期神经发育和其他结局鉴于ACS的益处随着孕周的增加而减少，明确地了解潜在的长期危害对于晚期早产的咨询尤其重要。动物研究发现ACS可导致幼兔神经元特别是海马体和胼胝体的密度降低，从而可能引起神经系统损害和长期认知功能障碍。由于糖皮质激素受体存在于胎儿多个器官(包括脑、肺、肝脏、胃肠道、肾脏和肾上腺)，妊娠晚期胎儿脑部加速发育，暴露于外源性ACS可能引起胎儿脑部糖皮质激素受体的超生理激活，使正常胎儿环境遭到破坏，可能导致不良的神经发育或其他长期结果(例如，新陈代谢或生长)。02晚期早产前使用ACS对神经发育有什么总体影响？目前还没有研究直接量化妊娠34+0至36+6周之间单疗程ACS对神经发育的影响。临床医生须寻求证据来证明1个疗程的ACS在不同早产孕周范围内的效果，以及其他可能为ACS的神经发育影响提供间接证据的RCT。这些证据（根据推断因果关系的研究设计的强度）可以分为实验性研究（即随机对照试验和准实验性研究）和观察性研究。实验性研究比观察行研究具有更强的推断因果关系的设计，因此最适合为该主题的临床咨询提供信息。总结性陈述401ACS剂量随着孕周的增加绝对获益逐渐减少，以及ACS的长期影响不确定，探索ACS的最安全剂量对于晚期早产尤为重要。动物研究显示当前标准剂量的倍他米松产生的浓度比胎儿肺成熟所需的最低ACS暴露量浓度高2-10倍。法国进行了一项随机、多中心、双盲、安慰剂对照、非劣效性试验（n=3244），主要结局是出生后48小时内对外源性气管内表面活性物质的需求，倍他米松1/2标准剂量与全剂量相比，半剂量组发生主要结局为20.0%，全剂量组为17.5%（风险差异2.4%,95%CI-0.3至5.2)，未显示非劣效性，该试验认为没有足够的证据来改变实践，需要进一步的RCT。加拿大和澳大利亚目前正在合作开展单剂量倍他米松与标准剂量倍他米松的RCT。总结性陈述501结论①当预计在7天内分娩时，应强烈建议在妊娠33+6周之前使用ACS，并按照2018年SOGC中关于ACS类型和剂量的建议进行处理。②在妊娠34+0至36+6周时，由于ACS的危害和益处之间的平衡尚不明确，因此应根据具体孕周特定的益处和危害来考虑使用ACS。③需要更多的研究来确定所有孕周ACS的最佳剂量，尤其对于晚期早产时。总结妊娠34+0至36+6周（晚期早产）使用ACS获益与危害并存，可降低新生儿呼吸系统发病率，但增加了新生儿低血糖的风险，且对新生儿的远期影响尚不明确。由于晚期早产发生严重呼吸系统疾病的风险较低，即使发生大多也为可治疗的暂时性问题），使用ACS彰显出的益处没有在早期早产中没有那么显著，而且可能存在潜在的远期危害，因此目前关于晚期早产是否使用ACS存在争议，因为风险和益处之间的平衡仍不明确。0134+0至34+6周早产是否推荐ACS推荐ACS的指南：2014我国、2021Queensland、2022RCOG不常规推荐ACS的指南：2017ACOG、2021FIGO、2022WAPM／PMF、2022WHO、2023EAPM、2023SOGC02晚期早产ACS使用指南总结2022WHO:不建议晚期早产使用ACS。2021FIGO、2022WAPM/PMF、2023EAPM2023SOGC:不推荐晚期早产常规使用ACS。2022RCOG:未给出明确建议，指出应权衡益处与风险。2017ACOG:对于7d内发生晚期早产风险高，且既往未接受ACS治疗者，推荐给予单疗程ACS。2021 Queensland:若7d内行择期剖宫产或胎肺可能不成熟的晚期早产可考虑提供ACS。总的来说，不推荐晚期早产常规给予ACS治疗，临床医生应仔细评估晚期早产的风险，在提供更多关于ACS长期影响的证据之前，谨慎使用ACS。参考文献 （略）

重庆市妇幼保健院--产科病例专栏本期病例由王岚主任团队提供。王岚主任团队从事妇产科围产保健临床医疗工作多年，具有丰富的临床经验，希望通过病例分享能对广大妇产科同仁有所帮助，共同进步。患者，女，汉族，26岁，已婚，0-0-0-0，自然受孕，因“停经32+2周，发现胎死宫内5天”于下午入院。现病史：LMP：2020.5.21，EDC:2021.2.28，孕期定期于外院产检：孕早期超声提示子宫畸形：双子宫可能，早孕（孕囊位于左侧子宫），NT：1.4mm；无创DNA低风险；OGTT：4.61-8.68-6.78mmol/L；系统彩超未见明显异常；入院前5天外院超声提示：宫内单死胎（相当于24+6周），予利凡诺羊膜腔注射、米非司酮口服引产，用药72小时后无有效宫缩予缩宫素引产2天，因“外院引产失败”转入我院。既往史：无特殊。生育史：初婚，0-0-0-0。查体：体温：36.5℃ 脉搏：108次/分 呼吸：20次/分 血压：123/64mmHg身高：155cm体重：58Kg全身皮肤粘膜未见皮疹和出血点，心肺（-）。专科检查：腹部膨隆，子宫脐上两横指，无压痛，扪及较规律宫缩，20-30秒/3-4分钟，胎先露：臀，-3，外阴正常，阴道无明显隔膜，少许血性分泌物，无异味，单宫颈，宫口开大一指尖，胎膜未破，估计胎儿体重700g。辅助检查：外院超声：双顶径6.02cm，腹围22.83cm，羊水最大深度4.0cm，透声差，胎盘前及左侧壁，成熟度0。提示：宫内妊娠，单死胎，臀位（相当于24+6周）。初步诊断1.胎死宫内 2.妊娠32+2周孕1产0LS 3.子宫畸形：双角子宫？诊疗计划1.产科护理常规，II级护理，普食，会阴擦洗；2.严密监测生命体征（体温、脉搏）及产兆；3.完善相关检查：血尿常规、PCT、CRP、肝肾功、凝血功能、产科超声等；4.考虑现宫缩规律，严密观察产程进展。诊治经过入院后第1天予以米非司酮口服，安定休息及软化宫颈，五水头孢预防感染，因规律弱宫缩予以缩宫素引产。入院后第2天，考虑绒毛膜羊膜炎，扪及不规律弱宫缩，窥器见阴道内大量液体堆积，浅粉色水样，无异味，宫颈口组织物堵塞，未扪及羊膜囊，经全科讨论及与患者及家属沟通治疗方案后再次予以缩宫素加强宫缩，必要时毁胎，抗生素升级为派拉西林他唑巴坦抗炎等。引产期间先露双足掉入阴道，宫口开大4+cm，质稍韧。行宫颈封闭，在超声引导下行臀牵引，异味明显，胎儿皮肤垮脱、胎头嵌顿于子宫内口，闭合较紧，超声引导下放置尿管球囊牵拉扩张宫颈、山莨菪碱软化宫颈。孕妇出现寒战、高热，最高体温40℃，考虑重症感染于全麻及超声引导下行毁胎术，因钳夹操作困难。牵引期间阴道持续鲜红色血液及血凝块流出，考虑失血性休克及感染性休克可能，积极止血、输血及泰能加强抗炎，同时当日行全麻下行剖宫取胎术+改良式子宫捆绑术+盆腔引流术：术中见子宫增大约4+月孕，左侧角与左附件相连，子宫右侧见583cm大小肌性组织，与右侧附件相连，取出胎儿组织，探查双侧子宫腔无交通，中间间隔延至宫颈内口，实施上术式，盆腔放置引流管及皮肤间断外缝。术后转入ICU后反复高热，下腹压痛，盆腔引流管未见明显引流液，阴道有灰褐色脓性分泌物，伴明显异味。考虑不除外子宫坏死于术后第3天再次行剖腹探查术+次全子宫切除术+双侧输卵管切除术+大网膜部分切除术+盆腹腔引流术：腹腔内见少许淡血性粘稠液体，伴异味，大网膜包裹子宫右前壁，子宫右后壁见33cm坏死灶，呈紫黑色，子宫前壁下段切口表面见灰白色脓苔附着，伴异味，切口及其周围组织坏死，实施上术式，术后留置“T”型引流管一根。术后积极抗感染、对症支持治疗。次全子宫切除术后第8日病情平稳出院。术后病检：1.（部分胎盘）胎盘组织广泛坏死伴感染，并见血肿形成；胎膜急性化脓性炎。2.（子宫及双输卵管）双角子宫，子宫内膜面大片坏死伴急性化脓性炎，子宫浆膜面局灶出血坏死伴感染，子宫肌壁血管血栓形成，子宫肌壁血管血栓形成；双侧输卵管组织慢性炎伴外膜面淤血。3.（宫颈管内容物）组织慢性炎伴急性炎，局灶坏死。4.（子宫表面附着物）出血坏死伴急性化脓性炎。5.（部分大网膜1）脂肪坏死伴急性炎。出院诊断1.感染性休克；2.子宫坏死伴感染；3.血流感染；4.绒毛膜羊膜炎；5.急性呼吸窘迫综合征；6.产后出血；7.失血性贫血；8.胎死宫内；9.妊娠32+2周孕1产1LS剖宫取胎术后；10.双角子宫畸形；11.胎盘植入；12.次全子宫及双输卵管切除术后；13.双侧胸腔积液并外压性肺不张。讨论终止妊娠方式的选择：2021年发布了一个针对妊娠12～27周末胎儿宫内死亡的中期妊娠稽留流产的专家共识[1]，该共识是按超声评估的胎儿死亡孕周选择终止妊娠方式。主要的终止妊娠方式为药物引产和手术引产，其中药物引产包括单独使用前列腺素制剂及米非司酮配伍前列腺素制剂，两种方法的流产率无明显差别，但联合用药排胎时间更短。常见用法为14～24周使用米非司酮200mg顿服，1～2d后阴道置入或舌下含服米索前列醇400μg；如果4～6h时无阴道流血或无明显宫缩，可重复使用。对于妊娠24周以上实施药物引产的临床证据有限，建议采用手术引产。手术引产包括钳刮术、依沙吖啶羊膜腔内注射引产、水囊引产术及剖宫取胎术。其中依沙吖啶羊膜腔内注射引产是目前我国中期妊娠引产最常用的方法。引产成功率达95%以上，平均引产时间在48h以内。适用于妊娠14～27周末稽留流产，尤其是20周以上患者。需要特别重视子宫颈准备，常用的方法为口服米非司酮：200mg术前1～2d顿服或每日75mg，连续服用2d；其他宫颈准备的方法包括米索前列醇：13～19周，流产前3～4h阴道放置400μg；间苯三酚及子宫颈水囊及渗透性扩张棒。对依沙吖啶羊膜腔内注射引产需观察产程进展，若出现宫缩过强，要防止子宫破裂，警惕羊水栓塞发生。若出现宫缩乏力，可以加用米索前列醇或缩宫素。米索前列醇的使用方法是200μg舌下含服或者阴道放置。缩宫素使用方法：500mL平衡液中加入5U静脉滴注，根据子宫收缩情况调整滴速和用量，直到有规律宫缩，最大用量不超过20U。剖宫取胚术仅在某些特殊情况并充分讨论权衡利弊后选用。子宫畸形类型：子宫畸形分类主要是美国生育协会(AFS)分类[2]和欧洲人类生殖与胚胎学会(ESHRE)及欧洲内镜学会（ESGE）分类[3]。2022年中国发布了一个女性生殖器官畸形命名及定义修订的中国专家共识[4]。产科常见的子宫畸形主要有：弓形子宫、纵隔子宫、双角子宫、双子宫及单角子宫（或合并残角子宫）。1.弓形子宫子宫外形有一个轻微的中线凹陷，通常归类为正常变异型，通常不会导致不良妊娠结局。2.纵隔子宫最常见的子宫畸形，表现为2个紧邻但隔开的子宫内膜腔，且宫底轮廓平滑。根据纵隔与宫颈内口的距离分为完全或不完全子宫纵隔。ASRM：A纵隔子宫：宫底向内凹陷角＜90°，向内凹陷深度＞1cmB弓形子宫：宫底向内凹陷角＞90°，向内凹陷深度≤1cm3.双角子宫子宫宫底凹陷＞1cm，且阴道和宫颈一般正常（常有1个宫颈）。ASRM：1.双角子宫：宫底浆膜层深陷＞1cm2.纵隔子宫：宫底浆膜层深陷＜1cm双角子宫与纵隔子宫区别ESHRE定义：1）纵隔子宫：宫底浆膜层内陷<宫壁厚度的50%且宫腔内隔厚度>宫壁厚度的50%； 2）双角子宫：宫底浆膜层内陷>宫壁厚度的50%。（主要区别是两者子宫外形正常与否）。4.双子宫双子宫是生殖结构重复畸形，不同于双角子宫的是有双子宫颈。5.单角子宫（或合并残角子宫）单个宫腔偏向一侧，仅有一侧宫角并与该侧输卵管相通。根据其残角子宫是否发育成子宫、是否有子宫内膜以及是否与单角子宫有交通孔道，分为三型：Ⅰ型：残角子宫腔有子宫内膜，与单角子宫相通。Ⅱ型：残角子宫腔有子宫内膜，与单角子宫腔不相通，通常患者痛经明显。Ⅲ型：残角子宫没有功能内膜。子宫畸形与引产的关系：子宫畸形在不同的诊断技术、评估群体及不同的诊断系统中发病率不同，但对生育、产科、新生儿均有不良的影响。其中双角子宫是继弓形子宫、纵隔子宫之后常见的子宫畸形。一篇meta分析[5]研究子宫畸形与生殖、产科和围产期结局的关系表明：先天性子宫畸形较正常子宫相比，活产率较低(OR0.47;95%CI0.33-0.69)，妊娠早期流产率(OR1.79;95%CI1.34-2.4)、妊娠中期流产率(OR2.92;95%CI1.35-6.32)、早产率(OR2.98;95%CI2.43-3.65)、先露异常率(OR9.1;95%CI5.88-14.08)、剖宫产率(OR2.87;95%CI1.56-5.26)、胎盘早剥(OR3.12;95%CI1.58-6.18)均增高。就双角子宫亚型而言，增加近2倍的早期及中期流产率、近3倍的早产率、近10倍的胎位异常率、近5倍的剖宫产率、近6倍的胎盘早剥率。另外在胎儿宫内生长受限、低出生体重、胎儿宫内死亡、前置胎盘、宫颈机能不全风险均增加。一项444例双角子宫与正常子宫的对照研究表明[6]，双角子宫在人群发病率为0.15%，双角子宫是宫颈机能不全的对立危险因素（4.1vs0.4p<0.001)。引产失败大部分是小样本病例报告。姚丽凤等[7]分析了8例24-28周引产失败行剖腹手术的孕妇，多种方法引产失败需警惕子宫畸形、胎盘植入及前置胎盘等。双角子宫引产失败可能与宫缩乏力、产程停滞等相关[8]。这可能与双角子宫失去了子宫收缩极性、对称性，畸形子宫神经、肌纤维发育异常，血供不良引起宫缩乏力相关。我们这篇病例分享与梅劼等[9]报告的一名20+2周既往有阴道分娩史、多种方法引产失败行剖宫取胎的病例类似。因此，即使既往有正常阴道分娩史，对于多种引产方法都失败的子宫畸形孕妇，应放宽手术指征，减少如继发感染、子宫坏死、子宫破裂等严重的产科并发症，减少对母亲带来更大的伤害。审核专家

一、胎儿血液循环二、胎儿缺氧时生理及病理表现1、生理表现：2、病理表现：三、特殊胎心监护1.正常胎心监测:①稳定的基线FHR：110-160次/分；②可靠的变异：6-25次/分；③加速：40分钟≥2次，胎心加速≥15次/分，持续＞15秒，＜2分钟；④没有减速。2.压力感受器减速型：在30秒内达到最低点，并立即恢复到基线FHR，没有任何延迟。常见于脐带受压。3.化学感受器减速型：胎盘池的氧合减少，子宫收缩将导致氧浓度降低，二氧化碳的积累；导致低O2,高CO2及H+，刺激化学感受器；子宫肌层松弛，新鲜的含氧血液必须从母体螺旋小动脉进入胎盘静脉窦，逐渐“洗掉”各自化学感受器中积累的化学物质，胎心恢复基线。4.“之字形”型：①＞25bpm的不稳定上下波动，过度变异；②频繁的子宫收缩与血液流动的中断，导致胎儿自主神经不稳定，脐动脉pH值异常；③持续＞2分钟的锯齿形模式与围产期不良结局有关。5.绒毛膜羊膜炎的“之字形”型：①基线高于上限或基线突然增加＞10%，没有重复的变异减速；②胎儿绒毛膜羊膜炎叠加缺氧应激将增强胎儿神经损伤，导致胎儿神经炎症；并且可能增加胎便吸入综合症发生。6.“双峰征”型：常出现于第二产程，应该非常小心“双山峰”征，剧烈加速与持续的子宫收缩同时发生；基线无法判断。7.非典型的正弦型或“普尔鲨牙”型：可能是因为自主神经不稳定；常见于急性胎母输血综合征或母体出血致胎儿低血压。8.亚急性缺氧型：①继发于频繁的子宫收缩，出现短暂性和重复性氧合减少导致间歇性减速；②如果中间基线FHR和变异性保持正常，不需要任何紧急干预，寻找原因并改善；③随着时间的推移，如果反复和延长，可能导致胎儿酸中毒。9.急性缺氧型:①FHR下降＞30bpm，持续时间超过3分钟；②胎儿氧合急剧减少，胎儿会试图通过突然降低心率并维持3分钟以上来保护心肌免受酸中毒，从而导致长时间的减速。10.慢性缺氧型：①缺氧导致胎儿损害，儿茶酚胺介导的基线胎心率增加，以增加胎盘氧合和增加中枢器官灌注；②表现三联征；基线升高，重复的浅减速；变异减少；③胎盘功能减退、羊水过少等，胎儿将无法承受进一步的缺氧应激。11.终末型：①不稳定或“波浪”基线表明心肌能量负平衡，心肌衰竭；②立即采取措施，减少或停止正在进行的子宫活动，尽快分娩。四、产时胎心监护及处理（1）特殊异常胎心监护：1.重复的“严重”变异减速：强直及过频的宫缩；需警惕子宫破裂。处理：积极寻找原因，排除不可逆原因，抑制过频的宫缩。2.可恢复的延长减速：在长时间减速开始之前，有一个稳定且正常的基线是之前胎儿健康的重要标志；尽管FHR急剧下降，但胎儿大脑仍有足够的持续灌注。处理：①改变产妇体位（脐带受压或仰卧位低血压）；②快速静脉输液以恢复产妇血容量和血压（硬膜外诱发的产妇低血压）；③去除宫缩剂和给药抑制宫缩（前列腺素或催产素引起的子宫张力过高）。3.延长减速前基线降低或变异消失：延长减速的前3分钟内基线降低或变异消失，心率急剧大幅降低，低血压会迅速导致神经元损伤，胎儿自主神经系统抑制或导致胎儿代谢紊乱。处理：排除隐匿性胎盘早剥、脐带脱垂或子宫破裂；进行紧急分娩以避免缺血缺氧性脑病发生。4.延长减速最低点低于60次/分：可能会导致急性胎儿心输出量减少和组织灌注减少，导致无氧代谢迅速发展为代谢性酸中毒。处理：立即终止妊娠。（2）寻找原因：（3）积极评估：（4）积极处理：（5）抑制宫缩的药物：（6）延长减速的管理流程：