王岚医生的科普号

常有双胎孕妈提问，孕早期，医生就让我牢记我是单绒双羊，到底啥意思？咳咳…这个问题涉及到双胎的绒毛膜性问题。小编提醒！双胎科普小课堂又双叒叕开课啦！赶快强势前排入座，有问题的小手举高高！（图片来自网络）首先这个问题要从双胎妊娠分为双卵双胎和单卵双胎说起。双卵双胎指由两个卵子分别受精形成两个受精卵的双胎妊娠，各自遗传基因不完全相同，如血型、性别、不同或相同，指纹、外貌、精神等多种表现型不同，双卵双胎相貌可能会有所差异，且性别可以是两兄弟，也可以是两姐妹，当然也有可能是龙凤胎哦；单卵双胎指由一个受精卵分裂形成的双胎妊娠，具有相同的遗传基因，性别、血型均相同，外貌相似程度高。单卵双胎由于受精卵分裂的时间不同绒毛膜和羊膜形成的情况不同又分为：双绒双羊、单绒双羊、单绒单羊，这就是我们所说的双胎的绒毛膜性，绒毛膜性是决定双胎妊娠结局的重要属性，而不是卵性，所以它如此重要，具体我们看下面的表格。双卵双胎是两个独立的个体，所以双卵双胎也是双绒双羊还是不明白？？简单的说，双绒双羊，就是两个宝宝有各自独立的房间；单绒双羊，就是两个宝宝共住一个房间，但中间有一个隔断；单绒单羊，就是两个宝宝共住一个房间一张床。双胎的绒毛膜性就是宝宝的居住房间。相比起来，双绒毛膜双羊膜囊双胎相对安全，两个胎儿发育在两个不同的绒毛膜和羊膜腔内，各自有独立胎盘，也就是各自有各自的房间哦。而单绒毛膜性双胎发育在同一个绒毛膜内共用一个胎盘，胎盘表面存在血管交通支，两个胎儿存在“第三循环”，也就是生活在一个房间内，故特有的并发症较多，所以不同绒毛膜性的双胎妈妈孕期的检查方案和分娩期的处理会有所不同，这就是为什么医生在孕早期就要我们牢记自己的绒毛膜性的原因啦！下面来看看单绒毛膜双胎有哪些特有的并发症：1、双胎输血综合症（TTTS）：是单绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠的严重并发症。受血胎儿表现为循环血量增加、羊水过多，心脏扩大或心衰伴水肿；而供血胎儿表现为循环血量减少、羊水过少、生长受限，有时供血胎儿出现羊水严重过少，被挤压到子宫一侧，成为“贴附儿”。如果不适时进行干预，严重TTTS病死率高达80%-100%。2、选择性胎儿生长受限（sIUGR）：亦为单绒毛膜性双胎特有的严重并发症。国际妇产科超声学会在指南中提出的诊断为：双胎中任一胎儿的超声估测体重小于相应孕周第10百分位数，且两胎儿体重相差大于25%。3、单绒毛膜单羊膜囊双胎（MCMA）：为极高危的双胎妊娠，由于两胎儿共用一个羊膜腔，两胎儿之间无胎膜分隔，因此脐带缠绕和打结而发生的宫内意外可能性较大。由于辅助生殖技术的飞速发展，双胎的妊娠率明显提高，单绒毛膜双胎的特有并发症也远不止于此，本文仅例举了常见的几种供大家了解。以上，双胎固然是幸事，但是也伴随着比单胎更高的风险和不确定性，不过，准妈妈们不必过于担心，重庆市妇幼保健院/重医附属妇女儿童医院于2016年起设立了双胎专科，针对双胎开展专科治疗和管理，是目前唯一一家获中国妇幼保健协会批准的“双胎规范化管理机构”。我院拥有德国Ⅰ级标准的围产医学中心，同时也是国内唯一可开展胎儿镜下气管封堵术的围产中心，可开展全系列胎儿宫内治疗技术，对单绒毛膜双胎并发症等有丰富的临床经验和成熟的诊疗技术。你们刚好需要，我们刚好专业！

11月23日，重庆市卫生健康委办公室下发通知，经市卫生健康委、市委宣传部、市总工会、市委网信办、市文明办等部门专家进行认真评审，我院产二科主任王岚荣获“重庆好医生、重庆好护士”2023年第三季度人物称号。王岚，中共党员，硕士研究生导师，主任医师。现任重庆市妇幼保健院产二科主任。兼任重庆市产科质量控制中心秘书，中华医学会围产医学分会重症学组委员，中国妇幼保健协会双胎妊娠专业委员会委员，中国妇幼保健协会预防母婴传播性疾病专委会常务委员。从事妇产科围产保健临床医疗工作20余年，对双胎、围产保健、妊娠期感染性疾病的母婴阻断有丰富的临床经验。参与中华医学会指南/专家共识编写2部，参与全国孕产妇安全评审规范的制定。负责多项产科适宜技术等省（市）级项目培训。主持或参与多项世卫组织、国家自然科学基金等科研项目。参编人民卫生出版社等著作6部。一、党建业务融合，干好基层工作的“领学员”王岚同志作为产二科主任兼党支部书记，始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持党建引领，促进党建临床融合，带领团队共同学习进步，以“医护同心、医患同心、护患同心、党团同心、党群同心”为党建特色，倾力打造“双心一意、同心合力”党建品牌，党支部被重庆市卫生健康委表彰为“示范党支部”“先进基层党支部”，个人多次获评市卫生健康委和医院“优秀党员”“优秀党务工作者”和“优秀中层干部”。王岚同志带领产二科医护团队以双胎专科为特色，践行“厚德济民、厚学精医、厚爱兴院”的“三厚”医院文化，坚持做有温度的医疗服务，先进事例先后获得新华网、重庆日报、华龙网、重庆晨报等主流媒体的正面报道13次。2021年，产二科团队成为重庆市第一家，也是目前唯一一家获中国妇幼保健协会批准的双胎规范化管理机构。二、高危孕妇管理，做好母婴安全的“护航员”王岚同志始终坚持以患者为中心，带领团队精益求精，用“耐心、细心、爱心、责任心”关爱孕妈、关注高危妊娠管理、保障母婴安全，患者来源覆盖西南地区，延伸至全国各地。2022年，王岚全力协调开辟绿色通道，千里接力救治藏族高危孕产妇，成功诞下龙凤宝贝，母子平安，被媒体广泛宣传报道。成功救治三胞胎高危孕产妇经医院官微宣传后，登上微博热搜，点击量达143万。王岚同志担任重庆市产科质量控制中心秘书，团队的多个产科质量改进案例获得国家级、省市级和医院质量改进优秀案例奖。其中，2020年入选全国产科质量控制中心PDCA优秀案例集；2021年入围国家医政医管局公立医院医疗质量安全提升典型案例专题展示。多次在国家卫健委妇幼司举办的高危孕产妇管理培训班上进行交流发言。疫情期间担任重庆市应急专家组成员，成功救治前置胎盘大出血的危重孕产妇获媒体正面报道。参编中国疾病控制中心国家妇幼保健中心《新冠疫情下保障母婴安全实用手册》；参与中华医学会围产医学分会《孕产妇合并新冠病毒感染诊治指南》的编写。协助卫健委制定重庆市高危孕产妇转诊救治方案，落实高危孕产妇孕期管理随访。三、适宜技术推广，当好专业技术的“辅导员”王岚同志勇于任事，担当作为，带领团队开展的双胎早产集束化诊疗成效显著，开展双胎紧急宫颈环扎等技术效果指标优于国内及国外文献报道。在工作中注重发挥技术领先优势，关注基层具体情况，重视先进医疗技术在基层的适宜技术推广。她担任了“新生儿复苏”“产科适宜技术”“ALSO培训”等省（市）级多项目培训授课师资。2019年，以“双胎妊娠高危管理”为题，受邀在德国汉堡举行的欧洲危重症年会上进行交流发言。2022年下基层20余次，通过技术带教、手把手帮扶提高基层产科质量，获得了基层医务人员的广泛赞誉。受邀在妇产科网面向全国基层医生进行系列病例分享，适宜技术推广培训辐射云南、四川、贵州等地。2022年，带领团队病例分享获得中国医学论坛报星火计划妇产最佳临床实践“最受基层医生喜爱病例”；2023年获推“适宜技术推广优秀项目”评选。先后发表SCI文章10余篇，负责和参与世卫组织、国家自然科学基金、市卫计委、市科委科研项目8项，参编人民卫生出版社等著作6部，多次担任广东省、四川省成都市等地母婴技能竞赛评委。

关于妊娠期抗抑郁药和抗焦虑药的使用仍然缺乏权威的循证指征，意大利神经精神药理学学会主要针对妊娠期抑郁症的药物治疗提供共识建议，目的是为受抑郁症影响的孕妇提供一个简明而具体的治疗选择指南。1引言目前临床上关于妊娠期抗抑郁和抗焦虑药物的使用仍不确定。妊娠期间的抗抑郁和抗焦虑药物可能对胎儿构成潜在风险，但对有急性症状的患者、复发或复发风险较高的患者有明显的益处。患有抑郁症状或重性抑郁症且未经治疗的孕妇可能会出现多种妊娠并发症（如流产、早产、胎盘早剥、产后出血等），并且早产和小于胎龄儿的相关风险也增加。此外，妊娠期间突然停用抗抑郁药可能导致病情加重或复发。抗抑郁的药物有选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）、三环类抗抑郁药（TCA）、非典型抗抑郁药、苯二氮卓类药物（BDZs）和非苯二氮卓类催眠药（苯二氮卓受体激动剂）。过去，考虑妊娠期胎儿有受到伤害的风险，妊娠期精神类疾病药物治疗的不良作用被高估，导致有需要和/或有自杀或自残风险的患者治疗不足，或让接受治疗的患者立即停用抗抑郁药，从而产生潜在的不良后果。本文的目的，是评估妊娠期间未经治疗的抑郁症状或抑郁症的风险，以及抗抑郁或抗焦虑药物治疗相关不良后果的风险，为抑郁症孕妇妊娠期的药物治疗提供指导。2定义2.1重性抑郁症是一种常见且严重的情绪障碍（美国精神病学会DSM-5中的抑郁障碍）。诊断标准A-C构成了重性抑郁发作：A：患者在2周内经历5种或更多症状，表现出较既往有显著的功能变化，其中至少有一种症状满足：1）心境抑郁；2）丧失兴趣或愉快感（如表一）。B：这些症状出现了具有临床意义的痛苦，或者导致社交、职业或其他重要领域的功能方面的损害。C：这些症状不能归因于身体的某种生理反应或器官病变。表一：重性抑郁症的症状（重度抑郁发作）（DSM-5）2.2致畸性指母体受外界因素（致畸原）的影响，干扰了正常的胚胎发育，导致先天性畸形或智力缺陷。特别是当产前暴露的药物与先天畸形风险显著增加相关时，该药物被认为是致畸的。2.3新生儿戒断综合征母亲妊娠期长期或大量服用抗抑郁、苯二氮卓类或阿片类等药物，这些药物通过胎盘传递给胎儿，使胎儿也对该药物产生一定程度依赖。新生儿出生后出现神经、呼吸、消化系统和自主神经功能的紊乱，表现出如紧张、兴奋、呼吸窘迫综合征、中枢神经系统亢奋导致睡眠障碍、腹泻及哺乳困难等症状。这些症状一般比较轻微，且持续时间较短[1,2]。这些症状始于出生的最初几天，一般持续时间小于2周，极少数可能持续一个月[3]。2.4新生儿持续性肺动脉高压（PPHN）出生后新生儿肺血管阻力持续性增高，导致胎儿型循环过渡至正常成人型循环发生障碍，而引起的心房和（或）动脉导管水平血液的右向左分流，临床出现严重的低氧血症、紫绀等症状。3主要结果3.1新生儿先天畸形3.1.1五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）所有的SSRIs都可穿过胎盘。大多数研究并未发现与SSRIs相关的畸形发生率增加[4-9]。舍曲林似乎是SSRIs中最安全的，而帕罗西汀可能与胎儿心脏畸形相关。3.1.2去甲肾上腺素重摄取抑制剂（SNRIs）文拉法辛和度洛西汀在妊娠期是相对安全的，一般不会导致新生儿先天性重大畸形。Lassen等人对3186名妊娠期暴露于文拉法辛的婴儿和107名严重畸形婴儿对比分析，发现文拉法辛与严重先天性畸形的风险增加无关[10]。加拿大儿科学会2021年的文件指出，妊娠期间使用SSRIs或SNRIs的新生儿先天性畸形或持续性肺动脉高压的总体风险较低[11]。有些研究发现两者之间存在关联，但绝对风险很低[12-18]。3.1.3三环类抗抑郁药（TCA）目前关于这类药的潜在致畸性仍没有多少认知。在所有的流行病学研究中，新生儿重大先天性畸形的风险似乎并不显著[5,19-21]。一项研究表明1600名在妊娠早期服用TCA的孕妇，发现新生儿心脏缺陷的风险略有升高[23]。在另一项队列研究中，风险不显著[12]。3.1.4非典型抗抑郁药几乎所有关于妊娠期使用非典型抗抑郁药的流行病学研究都显示该药物不会引起显著的新生儿先天性畸形的风险，但到目前为止评估的患者数量很少，因此很难明确评估这类抗抑郁药的风险[24-32]。3.1.5苯二氮卓类药物（BDZs）BDZs常用于抗焦虑治疗，但可在短期内快速缓解抑郁症患者显著的焦虑症状及伴随的睡眠障碍。在BDZs暴露方面，来自11项队列研究的meta分析数据显示，胎儿暴露于BDZs与主要畸形之间没有关联[33]。Enato等人更新的meta分析表明没有发现BDZs暴露与主要畸形之间存在显著的统计学上的关联[34]。最近的一项meta分析[35]和几项队列研究[36,8,36-41,43]也得出了同样的结论。只有一项研究报告称，妊娠早期服用较高的日剂量会增加新生儿心脏畸形的风险[44]。主要发现：妊娠期使用抗抑郁或抗焦虑药，新生儿先天性畸形和心脏畸形的总体风险不显著。3.2妊娠期相关并发症3.2.1抗抑郁药与妊娠并发症3.2.1.1高血压疾病Toh等人报道，5532名未接受SSRIs治疗的抑郁症孕妇中有9.0%诊断为妊娠期高血压，199名接受SSRIs治疗的女性中有19.1%诊断为妊娠期高血压[45]。另一项研究证实了SSRIs治疗组妊娠期高血压发生率显著升高[46]。但Malm等人发现，在诊断了精神疾病的女性接受SSRIs治疗组患妊娠期高血压的风险（4.5%）与未接受治疗（4.5%）相比无差别[47]。一些人认为子痫前期与妊娠期使用SSRIs之间可能存在联系[48]。但另一些文章提出在控制了临床混杂因素（如抑郁严重程度、慢性高血压、糖尿病、体重指数和年龄）后，妊娠期使用SSRIs与减少子痫前期相关[49]。主要发现：妊娠期使用抗抑郁药后，研究结果相互矛盾，但当控制了母亲的抑郁症后，出现妊娠期高血压或子痫前期的风险不显著。3.2.1.2胎儿生长受限关于妊娠期使用SSRIs，只有少数研究调查了其与胎儿生长受限的关系，表明几乎没有相关风险[50]。主要发现：目前相关数据少，不清楚妊娠期使用抗抑郁药对胎儿生长受限有无影响。3.2.1.3妊娠期糖尿病妊娠期所有抗抑郁药物暴露可能与妊娠期糖尿病的中等风险相关[23]，但最近的文献表明，妊娠期间使用SSRIs与妊娠期糖尿病的发病之间没有关联[51-53]。主要发现：妊娠期使用抗抑郁药，出现妊娠期糖尿病的风险不显著。3.2.1.4自然流产Broy等人和Nakhai-Pour等人报道，只有帕罗西汀和文拉法辛可能导致自然流产的风险增加[54,55]，在一项研究中，对一百多万诊断为抑郁症的孕妇进行了调查，发现任何抗抑郁药物暴露后自然流产的风险都不显著[56]。主要发现：孕期使用抗抑郁药物，发生自然流产的风险不显著。3.2.1.5早产在Vlenterie等人的研究中，观察到患有抑郁症的女性早产风险显著增加（OR2.2,95%CI1.7-3.0）[57]。之前已发现使用SSRIs类药物与早产风险增加有关[23,50,58-60]，而Lattimore等人的meta分析中显示，早产的风险不增加（1.85，95%CI：0.79-4.29）[61]。主要发现：早产风险的结果相互矛盾，即使在控制（至少部分）潜在条件之后，仍无法得出结论。3.2.1.6产后出血SSRIs类药物可能通过抑制血小板中5-羟色胺的再摄取来干扰正常的血小板功能和止血。一些研究观察到产后出血的风险可能轻度增加[62]，而其他研究报告SSRIs类药物没有增加产后出血风险[63]。Skalkidou等人发现患有精神疾病但没用药的孕妇的产后出血风险增加[64]。主要发现：妊娠期使用抗抑郁药对产后出血的影响，结果相互矛盾，无法得出结论。3.2.2抗焦虑药与妊娠并发症Grigoriadis等人在对14项研究的meta分析中发现，产前接触BZDs导致自然流产、早产、低出生体重、5分钟低Apgar评分和新生儿重症监护室入住情况风险增加[65]。主要发现：妊娠期使用BZDs，妊娠相关风险可能增加。3.3新生儿并发症3.3.1持续性肺动脉高压（PPHN）关于妊娠期使用SSRIs与PPHN的关系，Chambers等人首次报道了暴露于SSRIs的婴儿发生PPHN的绝对风险为1%-2%[66]，而一般新生儿的发病率为1.9/1000[67]。随后的研究表明，PPHN的风险要低得多，绝对风险在0.2%至0.3%之间[68-71]。但是母亲抑郁、肥胖、吸烟和手术分娩也是PPHN的危险因素[72-75]。主要发现：妊娠期使用抗抑郁药是否引起新生儿持续性肺动脉高压，目前尚不清楚。3.3.2新生儿戒断综合症（NAS）选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：NAS最常见于帕罗西汀，可能与其较短的半衰期相关，其次是氟西汀[76]。当新生儿戒断症状严重，芬尼根评分高于8分时，应开始药物治疗。许多研究报道，在子宫内暴露于SSRIs的新生儿中，NAS的患病率为30%-70%或以上[77-85]。有文章表明孕妇在妊娠最后一个月前停止使用SSRIs的婴儿与一直服药至分娩的婴儿，他们的NAS发生率没有差异[86,87]。减少妊娠晚期接触SSRIs并不会显著降低新生儿不良结局的风险[86]。苯二氮卓类药物（BDZs）：在宫内接触BDZs的新生儿中，有20%至40%出现NAS[88,89]。症状的发生和持续时间与BDZs的药代动力学和胎盘分布相关[90]。在一项基于人群的大型回顾性队列研究中，Sanlorenzo等人报道了产前暴露于BDZs的婴儿发生NAS需要药物治疗的风险增加[91]。在产前暴露于长效BDZs或在分娩前不久暴露于BDZs的新生儿，可能发生婴儿软瘫综合征（FIS）。FIS症状表现为张力低下、不活动、哭声弱、嗜睡、吸吮困难、低Apgar评分、体温过低、呼吸暂停、发绀、高胆红素血症、中枢神经系统抑制等症状，主要发生在分娩后最初几个小时内，持续时间可达14天[90]。主要发现：妊娠期暴露于抗抑郁及抗焦虑药物后，NAS发生率显著增加。BDZs引起需要药物干预的戒断综合征风险较高。3.3.3新生儿长期影响关于妊娠期暴露于抗抑郁或抗焦虑药物的新生儿的长期影响，数据很少[92]。考虑到5-羟色胺在神经发育过程中的重要作用，以及5-羟色胺转运蛋白在早期大脑发育中的存在，再加上SSRIs穿过胎盘的能力，推测子宫内暴露于SSRIs，可能对其后代神经行为产生长期影响[93]。最近的综述报道了围产期SSRIs暴露对社会行为、神经发育障碍和焦虑的可能影响，但这些证据并不是结论性的[93-95]。一项研究表明，产前暴露于文拉法辛和SSRIs的儿童在认知或行为测试方面与未经治疗的抑郁症孕妇的儿童没有显著差异[96]。因为三环类抗抑郁药的副作用和过量的致命性，所以很大程度上已经被SSRIs和SNRIs所取代，目前缺乏相关更新的数据。在一项对1,580,629名瑞典后代进行的大型回顾性队列研究中，调整混杂因素后发现妊娠早期抗抑郁药物暴露与出生时小于胎龄或后期患自闭症或多动症的风险没有显著关联[97]。有研究表明在子宫内暴露于BDZs的儿童没有表现出显著的神经发育影响[98]。但另一项研究发现目前仍不确定产前暴露于BZDs是否与后代的神经发育结局有关[99]。主要发现：妊娠期使用抗抑郁或抗焦虑药对新生儿长期有无影响，目前尚不清楚。3.4综合治疗方案：药物治疗和心理治疗关于孕妇药物治疗与心理治疗相结合的证据有限。一项meta分析表明与单独接受心理治疗相比，接受SSRIs治疗的孕妇早产风险增加[100]。一项队列研究也报道了类似的结果[101]。与单独进行心理治疗相比，联合治疗的新生儿重症监护病房入院率没有增加[101]。4推荐意见推荐1应向所有受焦虑和抑郁障碍影响的育龄患者提供合适的孕前咨询，以便妇女及其伴侣能够更加了解未经治疗的疾病和药物治疗的风险。焦虑和抑郁障碍不是妊娠的禁忌症，药物治疗也不是妊娠的禁忌，专家组建议为了避免疾病复发不应突然停止治疗。推荐2专家小组建议在怀孕前继续使用患者反应良好的药物，或者在同样有效的情况下改用更安全的药物。例如应首选SSRIs，使用最低有效剂量。总的来说，大多数研究并没有发现整体畸形率增加与SSRIs暴露有关。控制适应症的研究也没有发现SSRIs与重大畸形或心脏畸形发生率增加有关。目前的文章表明舍曲林似乎是SSRIs中最安全的。推荐3对于焦虑症状的治疗和睡眠障碍的短期治疗，BDZs可以在怀孕期间使用，为了尽量减少药物对胎儿的药理作用，最好使用半衰期短的药物，如劳拉西泮、奥沙西泮、溴替唑仑等。推荐4对于妊娠期间使用的抗抑郁或抗焦虑的药物，不能排除可能的胎儿风险，风险是有限的，但不是零。需要药物治疗来控制病情的抑郁症患者，一旦确认妊娠，由产科医生密切随访，并与多学科专家(如精神科、临床药理科)合作管理，并尽可能向患者提供多学科护理。推荐5新生儿戒断综合征是常见的，症状轻微，通常很快就会消退。患者应准备好以平静的心态面对这种可能发生的事件。专家组不同意即在分娩前停止或逐渐减少抗抑郁药的使用，以尽量减少NAS的风险，因为这可能导致产后治疗过的抑郁症的复发。建议继续进行药物治疗直至分娩。5咨询和随访面对需要就抑郁症或焦虑症的管理提供咨询意见的妇女时，应清楚地提供信息材料（如科普文章或科学论文），在知情情况下作出共同决定。抗抑郁及抗焦虑的药物治疗，需要患者和医疗人员之间的合作，在决定是否、何时以及如何使用药物时尊重患者的想法和信念。医务人员参与妊娠期间的焦虑和抑郁症的管理，应定期进行多学科随访。参考文献：1.Källén,B.Neonatecharacteristicsaftermaternaluseofantidepressantsinlatepregnancy.Arch.Pediatr.Adolesc.Med.2004,158,312–316.[CrossRef][PubMed]2.Kieviet,N.;Dolman,K.M.;Honig,A.Theuseofpsychotropicmedicationduringpregnancy:Howaboutthenewborn?Neuropsychiatr.Dis.Treat.2013,9,1257–1266.[CrossRef][PubMed]3.Laine,K.;Heikkinen,T.;Ekblad,U.;Kero,P.Effectsofexposuretoselectiveserotoninreuptakeinhibitorsduringpregnancyonserotonergicsymptomsinnewbornsandcordbloodmonoamineandprolactinconcentrations.Arch.Gen.Psychiatry2003,60,720–726.[CrossRef][PubMed]4.Alwan,S.;Reefhuis,J.;Rasmussen,S.A.;Olney,R.S.;Friedman,J.M.;NationalBirthDefectsPreventionStudy.Useofselectiveserotonin-reuptakeinhibitorsinpregnancyandtheriskofbirthdefects.N.Engl.J.Med.2007,356,2684–2692.[CrossRef]5.Davis,R.L.;Rubanowice,D.;McPhillips,H.;Raebel,M.A.;Andrade,S.E.;Smith,D.;Yood,M.U.;Platt,R.;HMOResearchNetworkCenterforEducation,ResearchinTherapeutics.Risksofcongenitalmalformationsandperinataleventsamonginfantsexposedtoantidepressant medicationsduringpregnancy.Pharmacoepidemiol.DrugSaf.2007,16,1086–1094.[CrossRef][PubMed]6.Malm,H.;Artama,M.;Gissler,M.;Ritvanen,A.Selectiveserotoninreuptakeinhibitorsandriskformajorcongenitalanomalies.Obstet.Gynecol.2011,118,111–120.[CrossRef]7. Louik,C.;Lin,A.E.;Werler,M.M.;Hernández–Díaz,S.;Mitchell,A.A.First–trimesteruseofselectiveserotonin–reuptakeinhibitorsandtheriskofbirthdefects.N.Engl.J.Med.2007,356,2675–2683.[CrossRef]8.Oberlander,T.F.;Warburton,W.;Misri,S.;Riggs,W.;Aghajanian,J.;Hertzman,C.Majorcongenitalmalformationsfollowingprenatalexposuretoserotoninreuptakeinhibitorsandbenzodiazepinesusingpopulation–basedhealthdata.BirthDefectsRes.B.Dev.Reprod.Toxicol.2008,83,68–76.[CrossRef]9.Wichman,C.L.;Moore,K.M.;Lang,T.R.;StSauver,J.L.;Heise,R.H.,Jr.;Watson,W.J.Congenitalheartdiseaseassociatedwithselectiveserotoninreuptakeinhibitoruseduringpregnancy.MayoClin.Proc.2009,84,23–27.[CrossRef]10.Lassen,D.;Ennis,Z.N.;Damkier,P.First–trimesterpregnancyexposuretovenlafaxineorduloxetineandriskofmajorcongenitalmalformations:Asystematicreview.BasicClin.Pharmacol.Toxicol.2016,118,32–36.[CrossRef]11.Hendson,L.;Shah,V.;Trkulja,S.Selectiveserotoninreuptakeinhibitorsor serotonin–norepinephrinereuptakeinhibitorsinpregnancy:Infantandchildhoodoutcomes.Paediatr.Child.Health2021,26,321–322.[CrossRef][PubMed]12.Bérard,A.;Zhao,J.P.;Sheehy,O.Antidepressantuseduringpregnancyandtheriskofmajorcongenitalmalformationsinacohortofdepressedpregnantwomen:AnupdatedanalysisoftheQuebecPregnancyCohort.BMJ2017,7,e013372.[CrossRef][PubMed]13.Polen,K.N.;Rasmussen,S.A.;Riehle–Colarusso,T.;Reefhuis,J.;NationalBirthDefectsPreventionStudy.Associationbetweenreportedvenlafaxineuseinearlypregnancyandbirthdefects,nationalbirthdefectspreventionstudy,1997–2007.BirthDefectsRes.AClin.Mol.Teratol.2013,97,28–35.[CrossRef]14.Huybrechts,K.F.;Bateman,B.T.;Pawar,A.;Bessette,L.G.;Mogun,H.;Levin,R.;Li,H.;Motsko,S.;Scantamburlo–Fernandes,M.F.;Upadhyaya,H.P.;etal.Maternalandfetaloutcomesfollowingexposuretoduloxetineinpregnancy:Cohortstudy.BMJ2020,368,m237.[CrossRef]15.Einarson,A.;Fatoye,B.;Sarkar,M.;Lavigne,S.V.;Brochu,J.;Chambers,C.;Mastroiacovo,P.;Addis,A.;Matsui,D.;Schuler,L.;etal.Pregnancyoutcomefollowinggestationalexposureto venlafaxine:Amulticenterprospectivecontrolledstudy.Am.J.Psychiatry2001,158,1728–1730.[CrossRef]Int.J.Environ.Res.PublicHealth2023,20,656550of5716.Lassen,D.;Ennis,Z.N.;Damkier,P.First–trimesterpregnancyexposuretovenlafaxineor duloxetineandriskofmajorcongenital malformations:Asystematicreview.BasicClin.Pharmacol.Toxicol.2016,118,32–36.[CrossRef]17.Richardson,J.L.;Martin,F.;Dunstan,H.;Greenall,A.;Stephens,S.;Yates,L.M.;Thomas,S.H.L.Pregnancyoutcomesfollowingmaternalvenlafaxineuse:Aprospectiveobservational comparativecohortstudy.Reprod.Toxicol.2019,84,108–113.[CrossRef]19.Ankarfeldt,M.Z.;Petersen,J.;Andersen,J.T.;Li,H.;Motsko,S.P.;Fast,T.;Hede,S.M.;Jimenez–Solem,E.Exposuretoduloxetineduringpregnancyandriskofcongenitalmalformationsandstillbirth:AnationwidecohortstudyinDenmarkandSweden.PLoSMed.2021,18,e1003851.[CrossRef]20.Ban,L.;Gibson,J.E.;West,J.;Fiaschi,L.;Sokal,R.;Smeeth,L.;Doyle,P.;Hubbard,R.B.;Tata,L.J.Maternaldepression,antidepressantprescriptions,andcongenitalanomalyriskinoffspring:Apopulation-basedcohortstudy.BJOG2014,121,1471–1481.[CrossRef]21.Simon,G.E.;Cunningham,M.L.;Davis,R.L.Outcomesofprenatalantidepressantexposure.Am.J.Psychiatry2002,159,2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作者：周术卫、王岚、周玮单位：重庆市妇幼保健院（重庆医科大学附属妇女儿童医院）、重庆市围产医学中心晚期早产指妊娠34+0～36+6周的分娩，占整个早产的70%以上。晚期早产的产前糖皮质激素（ACS）使用存在争议，不同国家的临床实践指南有着不同的建议。2018年加拿大妇产科医师协会（SOGC）的ACS指南指出，晚期早产给予ACS的危害和益处的平衡尚不清楚，但该指南仍建议与患者和儿科护理人员讨论其危害和益处。由于新的证据的出现，多个国家的学术组织发布或更新了晚期早产ACS的指南，SOGC也于2023年发布《No.439技术更新：晚期早产的产前糖皮质激素》，以替代之前的2018年版本，下面将本技术更新进行解读。01建议实践的变化1.当预计在7天内分娩时，应继续强烈建议在妊娠33+6周之前使用ACS。2.妊娠34+0至36+6周，应根据具体孕周的绝对危害和益处，考虑使用ACS。3.妊娠34+0至36+6周，不建议孕前糖尿病孕妇使用ACS。02关键信息1.晚期早产使用ACS可降低新生儿呼吸系统发病的风险，但会增加新生儿低血糖的风险。2.晚期早产使用ACS的绝对益处随着孕周的增加而降低。3.由于缺乏直接证据，晚期早产使用ACS对神经发育或其他长期结果的影响仍不确定。 03总结性陈述1.证据表明，早产时给予ACS可降低围产期发病率和死亡率。与更早的孕周相比，晚期早产时使用ACS的绝对益处和危害的平衡发生了变化（中）。2.晚期早产前给予ACS可降低新生儿呼吸系统发病的风险，但会增加新生儿低血糖的风险（高）。3.对于孕前糖尿病的晚期早产，给予ACS可能会加重新生儿低血糖（低）。4.由于缺乏直接证据，晚期早产ACS对神经发育和其他长期结果的影响仍不确定（低）。5.需要进一步研究以确定ACS的最佳剂量（中）。04具体建议1.当预计在7天内分娩时，继续强烈建议在妊娠33+6周之前使用ACS（强，高）。2.已将强烈建议使用ACS的孕周上限从妊娠34+6周改为33+6周（有条件的，低）。3.对于妊娠34+0至36+6周有分娩风险的孕妇，建议在与患者讨论具体孕周的绝对危害和益处的基础上，才考虑使用ACS（强，中）。4.妊娠34+0至36+6周，不建议孕前糖尿病孕妇使用ACS（强，低）。05为什么2018年指南强烈建议使用ACS的上限是妊娠34+6周？2018年SOGC指南建议：对妊娠24+0至34+6周未来7天内早产风险高的孕妇常规给予ACS。该建议使用ACS的孕周上限是基于2017年的Cochrane综述（当时最新的）中有53%的研究招募的孕周阈值高达34+6周。062018年以来发生了什么变化？2020年ACS的Cochrane综述进行了更新，该综述包含27项随机试验，近1.2万例妊娠24至37周的婴儿，发现与安慰剂或未治疗相比，ACS减少了围产期死亡、新生儿死亡、呼吸窘迫综合征（RDS）和脑室内出血（IVH）。其中一项亚组分析比较了妊娠≤35周的和妊娠≥34周的参与者（孕周相重叠）：没有发现ACS在围产期、胎儿或新生儿死亡、RDS或IVH方面的影响差异，因此该分析未为ACS用药的孕周界限提供明确指导。本次更新的综述中最大的两项随机对照试验（RCT）:①世界卫生组织（WHO）在低资源国家进行的早期早产（＜34周）地塞米松试验（2020年发表），招募了2852例妊娠26+0至33+6周参与者，是≤35周亚组中最大的试验。②晚期早产前糖皮质激素（ALPS）试验（2016年发表），招募了2831妊娠34+0至36+5周参与者，是≥34周亚组中最大的试验。这两项试验在所有领域都被评为具有较低的偏倚风险。07为什么现在强烈建议妊娠33+6周之前使用ACS？在本次技术更新中，强烈建议将使用ACS的孕周上限从2018年的34+6周降至33+6周，并对晚期早产的ACS使用给予了单独的建议。这一决定是基于对不同孕周使用ACS的绝对益处的评估。图1显示了妊娠34周时的拐点，此时预防1例RDS需治疗人数(NNT)急剧增加。因此，尽管在妊娠34周给予ACS可能是合理的，但为了最好地促进患者的自主权和共同决策，有必要从妊娠34周开始讨论益处与危害，这也与近期关于晚期早产ACS影响的证据一致。图1.2000年至2013年，加拿大孕妇入院分娩时的孕周，RDS（橙色空心圆）风险和NNT（蓝色实心圆）下面讲针对总结性陈述和具体建议进行详细解读。总结性陈述1和建议1、201妊娠34+0至36+6周时1个疗程的ACS对新生儿有什么影响？ALPS试验显示：暴露于ACS组的新生儿呼吸系统发病率较安慰剂组低（11.6%vs14.4%,RR0.80;95%CI0.66–0.97），新生儿低血糖更多(24.0%vs15.0%,RR1.60;95%CI1.37–1.87）。两组均无ECMO、死产或新生儿死亡病例。ALPS试验的结果与2020年的Cochrane综述和发表在BMJ杂志上的meta分析一致。2020年Cochrane综述（7项试验，n=4142）：与安慰剂组相比，ACS治疗组患RDS的风险降低了25%（5.5%vs7.4%，RR0.75；95%CI0.60-0.95）。两组之间的围产期或新生儿死亡率、IVH或出生体重没有差异。将WHO最新RCT（n=782）添加到RDS的Cochrane合成中并没有显著改变结果。02根据孕周给予晚期早产儿ACS对呼吸有何益处？表1利用加拿大人群的数据显示了晚期早产使用ACS益处的孕周特异性估计值 ，更好地反映了晚期早产儿使用ACS的预期绝对影响。从标中可以看出，ACS对呼吸系统发病率的绝对益处随着孕周的增加而降低，因此对呼吸系统发病率绝对值降低的具体孕周估计可能比对晚期早产儿的总体估计更有助于临床决策。表1.加拿大人群晚期早产使用ACS益处的孕周特异性估计值a出生后72小时内，出现以下情况之一：持续气道正压通气(CPAP)或高流量鼻插管（HFNC）≥2小时；补充氧气，吸入氧气分数（FiO2）≥0.30，持续≥4小时；机械通气；死产或新生儿死亡；需要体外膜肺氧合（ECMO）b出生后72小时内，出现以下情况之一：CPAP或HFNC≥12小时；FiO2≥0.30的补充氧气≥24小时；机械通气；死产或新生儿死亡；需要ECMO03将RCT关于晚期早产使用ACS的证据直接应用于临床实践是否存在局限性？将RCT关于晚期早产使用ACS的证据直接应用于临床实践存在局限性，因为目前研究仅估计了ACS对晚期早产的影响，没有提供妊娠34、35和36周的具体风险估计。且仅提供ACS对晚期早产相对有效性的估计，并没有提供绝对风险差异估计（例如，每100次妊娠的风险降低，当治疗的危害和益处以绝对风险降低而非相对风险降低的形式表达时，患者和临床医生最容易理解）。将晚期早产ACS的RCT证据纳入临床实践需要了解ACS的绝对呼吸益处如何随孕周变化，并权衡这些潜在的呼吸益处与低血糖危害。04新生儿低血糖的短期影响是什么？ACS引起新生儿低血糖机制为，ACS使母体血糖水平升高，过多的葡萄糖穿过胎盘导致胎儿高胰岛素血症，从而导致新生儿低血糖。患有低血糖的新生儿可能会出现紧张或颤抖、发绀、抽搐、间歇性呼吸暂停或呼吸急促、哭声微弱或尖锐、无力或嗜睡、喂食困难和翻白眼。极少数情况下，低血糖也可表现为体温过低或心脏骤停。05新生儿低血糖有哪些长期影响？虽然一些研究表明新生儿低血糖与幼儿神经感觉障碍或执行功能较低之间存在关联，但长期随访(9-10岁时)发现，发生与未发生低血糖的儿童在执行功能、视觉运动结果、学习成绩等方面没有差别。总体而言，新生儿低血糖的长期后果尚不清楚。即使新生儿低血糖与长期神经发育障碍之间存在关联，目前也不清楚是由新生儿更有可能发生低血糖（即其他产前和新生儿并发症）的根本原因驱动的，还是由低血糖本身驱动的。06孕前糖尿病孕妇晚期早产是否应该接受ACS治疗？几乎所有晚期早产ACS试验都排除了患有糖尿病的受试者，或者没有报告参与者是否患有糖尿病或新生儿是否发生低血糖。2022年WHO试验报道，地塞米松组和安慰剂组分别有3.3%和4.3%的试验人群患有妊娠期糖尿病，每组中只有约1%的参与者患有孕前糖尿病，发现两组间新生儿低血糖发生率无显著差异（8.2%vs7.6%，RR1.09;95%CI0.65–1.81)。鉴于孕期糖尿病患者的晚期早产使用ACS的影响的证据很少，该指南与美国母胎医学会（SMFM）一致，考虑到新生儿低血糖恶化的风险，不建议对患有孕前糖尿病的孕妇在晚期早产使用ACS。总结性陈述2、3和建议3、401ACS与长期神经发育和其他结局鉴于ACS的益处随着孕周的增加而减少，明确地了解潜在的长期危害对于晚期早产的咨询尤其重要。动物研究发现ACS可导致幼兔神经元特别是海马体和胼胝体的密度降低，从而可能引起神经系统损害和长期认知功能障碍。由于糖皮质激素受体存在于胎儿多个器官(包括脑、肺、肝脏、胃肠道、肾脏和肾上腺)，妊娠晚期胎儿脑部加速发育，暴露于外源性ACS可能引起胎儿脑部糖皮质激素受体的超生理激活，使正常胎儿环境遭到破坏，可能导致不良的神经发育或其他长期结果(例如，新陈代谢或生长)。02晚期早产前使用ACS对神经发育有什么总体影响？目前还没有研究直接量化妊娠34+0至36+6周之间单疗程ACS对神经发育的影响。临床医生须寻求证据来证明1个疗程的ACS在不同早产孕周范围内的效果，以及其他可能为ACS的神经发育影响提供间接证据的RCT。这些证据（根据推断因果关系的研究设计的强度）可以分为实验性研究（即随机对照试验和准实验性研究）和观察性研究。实验性研究比观察行研究具有更强的推断因果关系的设计，因此最适合为该主题的临床咨询提供信息。总结性陈述401ACS剂量随着孕周的增加绝对获益逐渐减少，以及ACS的长期影响不确定，探索ACS的最安全剂量对于晚期早产尤为重要。动物研究显示当前标准剂量的倍他米松产生的浓度比胎儿肺成熟所需的最低ACS暴露量浓度高2-10倍。法国进行了一项随机、多中心、双盲、安慰剂对照、非劣效性试验（n=3244），主要结局是出生后48小时内对外源性气管内表面活性物质的需求，倍他米松1/2标准剂量与全剂量相比，半剂量组发生主要结局为20.0%，全剂量组为17.5%（风险差异2.4%,95%CI-0.3至5.2)，未显示非劣效性，该试验认为没有足够的证据来改变实践，需要进一步的RCT。加拿大和澳大利亚目前正在合作开展单剂量倍他米松与标准剂量倍他米松的RCT。总结性陈述501结论①当预计在7天内分娩时，应强烈建议在妊娠33+6周之前使用ACS，并按照2018年SOGC中关于ACS类型和剂量的建议进行处理。②在妊娠34+0至36+6周时，由于ACS的危害和益处之间的平衡尚不明确，因此应根据具体孕周特定的益处和危害来考虑使用ACS。③需要更多的研究来确定所有孕周ACS的最佳剂量，尤其对于晚期早产时。总结妊娠34+0至36+6周（晚期早产）使用ACS获益与危害并存，可降低新生儿呼吸系统发病率，但增加了新生儿低血糖的风险，且对新生儿的远期影响尚不明确。由于晚期早产发生严重呼吸系统疾病的风险较低，即使发生大多也为可治疗的暂时性问题），使用ACS彰显出的益处没有在早期早产中没有那么显著，而且可能存在潜在的远期危害，因此目前关于晚期早产是否使用ACS存在争议，因为风险和益处之间的平衡仍不明确。0134+0至34+6周早产是否推荐ACS推荐ACS的指南：2014我国、2021Queensland、2022RCOG不常规推荐ACS的指南：2017ACOG、2021FIGO、2022WAPM／PMF、2022WHO、2023EAPM、2023SOGC02晚期早产ACS使用指南总结2022WHO:不建议晚期早产使用ACS。2021FIGO、2022WAPM/PMF、2023EAPM2023SOGC:不推荐晚期早产常规使用ACS。2022RCOG:未给出明确建议，指出应权衡益处与风险。2017ACOG:对于7d内发生晚期早产风险高，且既往未接受ACS治疗者，推荐给予单疗程ACS。2021 Queensland:若7d内行择期剖宫产或胎肺可能不成熟的晚期早产可考虑提供ACS。总的来说，不推荐晚期早产常规给予ACS治疗，临床医生应仔细评估晚期早产的风险，在提供更多关于ACS长期影响的证据之前，谨慎使用ACS。参考文献 （略）

重庆市妇幼保健院--产科病例专栏本期病例由王岚主任团队提供。王岚主任团队从事妇产科围产保健临床医疗工作多年，具有丰富的临床经验，希望通过病例分享能对广大妇产科同仁有所帮助，共同进步。患者，女，汉族，26岁，已婚，0-0-0-0，自然受孕，因“停经32+2周，发现胎死宫内5天”于下午入院。现病史：LMP：2020.5.21，EDC:2021.2.28，孕期定期于外院产检：孕早期超声提示子宫畸形：双子宫可能，早孕（孕囊位于左侧子宫），NT：1.4mm；无创DNA低风险；OGTT：4.61-8.68-6.78mmol/L；系统彩超未见明显异常；入院前5天外院超声提示：宫内单死胎（相当于24+6周），予利凡诺羊膜腔注射、米非司酮口服引产，用药72小时后无有效宫缩予缩宫素引产2天，因“外院引产失败”转入我院。既往史：无特殊。生育史：初婚，0-0-0-0。查体：体温：36.5℃ 脉搏：108次/分 呼吸：20次/分 血压：123/64mmHg身高：155cm体重：58Kg全身皮肤粘膜未见皮疹和出血点，心肺（-）。专科检查：腹部膨隆，子宫脐上两横指，无压痛，扪及较规律宫缩，20-30秒/3-4分钟，胎先露：臀，-3，外阴正常，阴道无明显隔膜，少许血性分泌物，无异味，单宫颈，宫口开大一指尖，胎膜未破，估计胎儿体重700g。辅助检查：外院超声：双顶径6.02cm，腹围22.83cm，羊水最大深度4.0cm，透声差，胎盘前及左侧壁，成熟度0。提示：宫内妊娠，单死胎，臀位（相当于24+6周）。初步诊断1.胎死宫内 2.妊娠32+2周孕1产0LS 3.子宫畸形：双角子宫？诊疗计划1.产科护理常规，II级护理，普食，会阴擦洗；2.严密监测生命体征（体温、脉搏）及产兆；3.完善相关检查：血尿常规、PCT、CRP、肝肾功、凝血功能、产科超声等；4.考虑现宫缩规律，严密观察产程进展。诊治经过入院后第1天予以米非司酮口服，安定休息及软化宫颈，五水头孢预防感染，因规律弱宫缩予以缩宫素引产。入院后第2天，考虑绒毛膜羊膜炎，扪及不规律弱宫缩，窥器见阴道内大量液体堆积，浅粉色水样，无异味，宫颈口组织物堵塞，未扪及羊膜囊，经全科讨论及与患者及家属沟通治疗方案后再次予以缩宫素加强宫缩，必要时毁胎，抗生素升级为派拉西林他唑巴坦抗炎等。引产期间先露双足掉入阴道，宫口开大4+cm，质稍韧。行宫颈封闭，在超声引导下行臀牵引，异味明显，胎儿皮肤垮脱、胎头嵌顿于子宫内口，闭合较紧，超声引导下放置尿管球囊牵拉扩张宫颈、山莨菪碱软化宫颈。孕妇出现寒战、高热，最高体温40℃，考虑重症感染于全麻及超声引导下行毁胎术，因钳夹操作困难。牵引期间阴道持续鲜红色血液及血凝块流出，考虑失血性休克及感染性休克可能，积极止血、输血及泰能加强抗炎，同时当日行全麻下行剖宫取胎术+改良式子宫捆绑术+盆腔引流术：术中见子宫增大约4+月孕，左侧角与左附件相连，子宫右侧见583cm大小肌性组织，与右侧附件相连，取出胎儿组织，探查双侧子宫腔无交通，中间间隔延至宫颈内口，实施上术式，盆腔放置引流管及皮肤间断外缝。术后转入ICU后反复高热，下腹压痛，盆腔引流管未见明显引流液，阴道有灰褐色脓性分泌物，伴明显异味。考虑不除外子宫坏死于术后第3天再次行剖腹探查术+次全子宫切除术+双侧输卵管切除术+大网膜部分切除术+盆腹腔引流术：腹腔内见少许淡血性粘稠液体，伴异味，大网膜包裹子宫右前壁，子宫右后壁见33cm坏死灶，呈紫黑色，子宫前壁下段切口表面见灰白色脓苔附着，伴异味，切口及其周围组织坏死，实施上术式，术后留置“T”型引流管一根。术后积极抗感染、对症支持治疗。次全子宫切除术后第8日病情平稳出院。术后病检：1.（部分胎盘）胎盘组织广泛坏死伴感染，并见血肿形成；胎膜急性化脓性炎。2.（子宫及双输卵管）双角子宫，子宫内膜面大片坏死伴急性化脓性炎，子宫浆膜面局灶出血坏死伴感染，子宫肌壁血管血栓形成，子宫肌壁血管血栓形成；双侧输卵管组织慢性炎伴外膜面淤血。3.（宫颈管内容物）组织慢性炎伴急性炎，局灶坏死。4.（子宫表面附着物）出血坏死伴急性化脓性炎。5.（部分大网膜1）脂肪坏死伴急性炎。出院诊断1.感染性休克；2.子宫坏死伴感染；3.血流感染；4.绒毛膜羊膜炎；5.急性呼吸窘迫综合征；6.产后出血；7.失血性贫血；8.胎死宫内；9.妊娠32+2周孕1产1LS剖宫取胎术后；10.双角子宫畸形；11.胎盘植入；12.次全子宫及双输卵管切除术后；13.双侧胸腔积液并外压性肺不张。讨论终止妊娠方式的选择：2021年发布了一个针对妊娠12～27周末胎儿宫内死亡的中期妊娠稽留流产的专家共识[1]，该共识是按超声评估的胎儿死亡孕周选择终止妊娠方式。主要的终止妊娠方式为药物引产和手术引产，其中药物引产包括单独使用前列腺素制剂及米非司酮配伍前列腺素制剂，两种方法的流产率无明显差别，但联合用药排胎时间更短。常见用法为14～24周使用米非司酮200mg顿服，1～2d后阴道置入或舌下含服米索前列醇400μg；如果4～6h时无阴道流血或无明显宫缩，可重复使用。对于妊娠24周以上实施药物引产的临床证据有限，建议采用手术引产。手术引产包括钳刮术、依沙吖啶羊膜腔内注射引产、水囊引产术及剖宫取胎术。其中依沙吖啶羊膜腔内注射引产是目前我国中期妊娠引产最常用的方法。引产成功率达95%以上，平均引产时间在48h以内。适用于妊娠14～27周末稽留流产，尤其是20周以上患者。需要特别重视子宫颈准备，常用的方法为口服米非司酮：200mg术前1～2d顿服或每日75mg，连续服用2d；其他宫颈准备的方法包括米索前列醇：13～19周，流产前3～4h阴道放置400μg；间苯三酚及子宫颈水囊及渗透性扩张棒。对依沙吖啶羊膜腔内注射引产需观察产程进展，若出现宫缩过强，要防止子宫破裂，警惕羊水栓塞发生。若出现宫缩乏力，可以加用米索前列醇或缩宫素。米索前列醇的使用方法是200μg舌下含服或者阴道放置。缩宫素使用方法：500mL平衡液中加入5U静脉滴注，根据子宫收缩情况调整滴速和用量，直到有规律宫缩，最大用量不超过20U。剖宫取胚术仅在某些特殊情况并充分讨论权衡利弊后选用。子宫畸形类型：子宫畸形分类主要是美国生育协会(AFS)分类[2]和欧洲人类生殖与胚胎学会(ESHRE)及欧洲内镜学会（ESGE）分类[3]。2022年中国发布了一个女性生殖器官畸形命名及定义修订的中国专家共识[4]。产科常见的子宫畸形主要有：弓形子宫、纵隔子宫、双角子宫、双子宫及单角子宫（或合并残角子宫）。1.弓形子宫子宫外形有一个轻微的中线凹陷，通常归类为正常变异型，通常不会导致不良妊娠结局。2.纵隔子宫最常见的子宫畸形，表现为2个紧邻但隔开的子宫内膜腔，且宫底轮廓平滑。根据纵隔与宫颈内口的距离分为完全或不完全子宫纵隔。ASRM：A纵隔子宫：宫底向内凹陷角＜90°，向内凹陷深度＞1cmB弓形子宫：宫底向内凹陷角＞90°，向内凹陷深度≤1cm3.双角子宫子宫宫底凹陷＞1cm，且阴道和宫颈一般正常（常有1个宫颈）。ASRM：1.双角子宫：宫底浆膜层深陷＞1cm2.纵隔子宫：宫底浆膜层深陷＜1cm双角子宫与纵隔子宫区别ESHRE定义：1）纵隔子宫：宫底浆膜层内陷<宫壁厚度的50%且宫腔内隔厚度>宫壁厚度的50%； 2）双角子宫：宫底浆膜层内陷>宫壁厚度的50%。（主要区别是两者子宫外形正常与否）。4.双子宫双子宫是生殖结构重复畸形，不同于双角子宫的是有双子宫颈。5.单角子宫（或合并残角子宫）单个宫腔偏向一侧，仅有一侧宫角并与该侧输卵管相通。根据其残角子宫是否发育成子宫、是否有子宫内膜以及是否与单角子宫有交通孔道，分为三型：Ⅰ型：残角子宫腔有子宫内膜，与单角子宫相通。Ⅱ型：残角子宫腔有子宫内膜，与单角子宫腔不相通，通常患者痛经明显。Ⅲ型：残角子宫没有功能内膜。子宫畸形与引产的关系：子宫畸形在不同的诊断技术、评估群体及不同的诊断系统中发病率不同，但对生育、产科、新生儿均有不良的影响。其中双角子宫是继弓形子宫、纵隔子宫之后常见的子宫畸形。一篇meta分析[5]研究子宫畸形与生殖、产科和围产期结局的关系表明：先天性子宫畸形较正常子宫相比，活产率较低(OR0.47;95%CI0.33-0.69)，妊娠早期流产率(OR1.79;95%CI1.34-2.4)、妊娠中期流产率(OR2.92;95%CI1.35-6.32)、早产率(OR2.98;95%CI2.43-3.65)、先露异常率(OR9.1;95%CI5.88-14.08)、剖宫产率(OR2.87;95%CI1.56-5.26)、胎盘早剥(OR3.12;95%CI1.58-6.18)均增高。就双角子宫亚型而言，增加近2倍的早期及中期流产率、近3倍的早产率、近10倍的胎位异常率、近5倍的剖宫产率、近6倍的胎盘早剥率。另外在胎儿宫内生长受限、低出生体重、胎儿宫内死亡、前置胎盘、宫颈机能不全风险均增加。一项444例双角子宫与正常子宫的对照研究表明[6]，双角子宫在人群发病率为0.15%，双角子宫是宫颈机能不全的对立危险因素（4.1vs0.4p<0.001)。引产失败大部分是小样本病例报告。姚丽凤等[7]分析了8例24-28周引产失败行剖腹手术的孕妇，多种方法引产失败需警惕子宫畸形、胎盘植入及前置胎盘等。双角子宫引产失败可能与宫缩乏力、产程停滞等相关[8]。这可能与双角子宫失去了子宫收缩极性、对称性，畸形子宫神经、肌纤维发育异常，血供不良引起宫缩乏力相关。我们这篇病例分享与梅劼等[9]报告的一名20+2周既往有阴道分娩史、多种方法引产失败行剖宫取胎的病例类似。因此，即使既往有正常阴道分娩史，对于多种引产方法都失败的子宫畸形孕妇，应放宽手术指征，减少如继发感染、子宫坏死、子宫破裂等严重的产科并发症，减少对母亲带来更大的伤害。审核专家

一、胎儿血液循环二、胎儿缺氧时生理及病理表现1、生理表现：2、病理表现：三、特殊胎心监护1.正常胎心监测:①稳定的基线FHR：110-160次/分；②可靠的变异：6-25次/分；③加速：40分钟≥2次，胎心加速≥15次/分，持续＞15秒，＜2分钟；④没有减速。2.压力感受器减速型：在30秒内达到最低点，并立即恢复到基线FHR，没有任何延迟。常见于脐带受压。3.化学感受器减速型：胎盘池的氧合减少，子宫收缩将导致氧浓度降低，二氧化碳的积累；导致低O2,高CO2及H+，刺激化学感受器；子宫肌层松弛，新鲜的含氧血液必须从母体螺旋小动脉进入胎盘静脉窦，逐渐“洗掉”各自化学感受器中积累的化学物质，胎心恢复基线。4.“之字形”型：①＞25bpm的不稳定上下波动，过度变异；②频繁的子宫收缩与血液流动的中断，导致胎儿自主神经不稳定，脐动脉pH值异常；③持续＞2分钟的锯齿形模式与围产期不良结局有关。5.绒毛膜羊膜炎的“之字形”型：①基线高于上限或基线突然增加＞10%，没有重复的变异减速；②胎儿绒毛膜羊膜炎叠加缺氧应激将增强胎儿神经损伤，导致胎儿神经炎症；并且可能增加胎便吸入综合症发生。6.“双峰征”型：常出现于第二产程，应该非常小心“双山峰”征，剧烈加速与持续的子宫收缩同时发生；基线无法判断。7.非典型的正弦型或“普尔鲨牙”型：可能是因为自主神经不稳定；常见于急性胎母输血综合征或母体出血致胎儿低血压。8.亚急性缺氧型：①继发于频繁的子宫收缩，出现短暂性和重复性氧合减少导致间歇性减速；②如果中间基线FHR和变异性保持正常，不需要任何紧急干预，寻找原因并改善；③随着时间的推移，如果反复和延长，可能导致胎儿酸中毒。9.急性缺氧型:①FHR下降＞30bpm，持续时间超过3分钟；②胎儿氧合急剧减少，胎儿会试图通过突然降低心率并维持3分钟以上来保护心肌免受酸中毒，从而导致长时间的减速。10.慢性缺氧型：①缺氧导致胎儿损害，儿茶酚胺介导的基线胎心率增加，以增加胎盘氧合和增加中枢器官灌注；②表现三联征；基线升高，重复的浅减速；变异减少；③胎盘功能减退、羊水过少等，胎儿将无法承受进一步的缺氧应激。11.终末型：①不稳定或“波浪”基线表明心肌能量负平衡，心肌衰竭；②立即采取措施，减少或停止正在进行的子宫活动，尽快分娩。四、产时胎心监护及处理（1）特殊异常胎心监护：1.重复的“严重”变异减速：强直及过频的宫缩；需警惕子宫破裂。处理：积极寻找原因，排除不可逆原因，抑制过频的宫缩。2.可恢复的延长减速：在长时间减速开始之前，有一个稳定且正常的基线是之前胎儿健康的重要标志；尽管FHR急剧下降，但胎儿大脑仍有足够的持续灌注。处理：①改变产妇体位（脐带受压或仰卧位低血压）；②快速静脉输液以恢复产妇血容量和血压（硬膜外诱发的产妇低血压）；③去除宫缩剂和给药抑制宫缩（前列腺素或催产素引起的子宫张力过高）。3.延长减速前基线降低或变异消失：延长减速的前3分钟内基线降低或变异消失，心率急剧大幅降低，低血压会迅速导致神经元损伤，胎儿自主神经系统抑制或导致胎儿代谢紊乱。处理：排除隐匿性胎盘早剥、脐带脱垂或子宫破裂；进行紧急分娩以避免缺血缺氧性脑病发生。4.延长减速最低点低于60次/分：可能会导致急性胎儿心输出量减少和组织灌注减少，导致无氧代谢迅速发展为代谢性酸中毒。处理：立即终止妊娠。（2）寻找原因：（3）积极评估：（4）积极处理：（5）抑制宫缩的药物：（6）延长减速的管理流程：

脱发、白发、头发少、头发黄、分叉……这些“头等大事”，困扰着各个年龄段的朋友们。尤其是各位妈妈，不仅要担心自己的头发，更是为了宝宝的头发操碎了心。你看看自家孩子，是不是头发稀稀拉拉，颜色发黄，甚至还秃了一块。有的宝妈一看，完了，几条全中！这可咋办呐？一问家里长辈，他们都会语重心长地说：没事！剃掉吧，多剃几次头发就多了。当然贴身举例也是少不了的：你小时候也是头发少，我给你剃了几次，就多了。实际情况是：剃头发并不会让头发数量变多！真正的Boss是 毛！囊！人类头皮上约有10万～15万个毛囊，所以正常情况下有10万～15万根头发，并不会因为多剃几次，就能多出几个毛囊来，多长几根头发。宝宝的头发数量是从胚胎时期就决定了的。头发的多少、是否浓密，大多是由遗传因素决定的。科学的角度讲，头发只是角质蛋白而已，真正长头发的地方，还得是毛囊，藏在头发的下面。发量的多少取决于毛囊数量，剃头并不能让毛囊数量变多，所以并不是头发越剃越多，剃发只会让头发生长得更快一点。到这，你就有疑惑了，那为啥孩子的头发剃完之后，看上去确实粗了很多？错觉！一切都是错觉！头发剃短后，视觉上更接近发根，看上去会显得更硬容易给人“更粗、更硬”的假象。发根部位本来就比较粗，但总体发量是不变的。其实长头发这事儿，和孩子出牙早晚一样，急不来。别天天着急别人家孩子多一颗牙齿了，别人家孩子咬东西可带劲了。1岁内的宝宝不长头发很正常，但这并非预示着宝宝长大后会头发会稀少，只是宝宝的毛囊还没发育健全罢了。2岁之后，大部分的宝宝都会长出茂盛的头发来，但这和你长一撮就推一次头没啥直接关系。而且，孩子的头发会不停地经历生长—脱落—生长—脱落......生长周期是2～6年。那些剃了又长的头发，都逃不过被「新发」挤掉地板上的命运。宝宝头发少的原因除了上面说的遗传这个刻在DNA上无法改变的原因外，还有一个生理原因。1.胎毛脱落：宝宝在未出生时身上就会出现胎毛，出生后会出现胎毛脱落的现象，不仅是头部，手臂、背部等的胎毛均会脱落，甚至在洗澡时都能看见水中浮着掉落的毛发。2.枕秃：通俗一点说就是后脑勺秃了一圈。出现枕秃的原因主要有二，一是枕部的头发在出生8-12周就会开始脱落，是正常的生理现象。二是婴儿头部出汗多，汗水刺激皮肤发痒。你想想，你一到周末就躺着玩手机，肚皮痒了就一只手在那挠啊挠啊，那皮肤还不得红啊。同理，婴儿长期躺卧，就只能用摇头摩擦来挠痒痒了。而婴儿头发细软，这痒痒挠得就自然很废头发，慢慢的后脑勺就秃了。枕秃虽然是正常的生理现象，但如果婴儿枕秃还伴随精神状态差、易哭闹、易惊醒等问题要及时就医。3.营养缺乏：目前这种情况较少，毕竟像小编这种一周买不了二两肉的家庭少了。蛋白质、维生素、铁、锌等营养素缺乏会导致婴儿发量少，但要值得注意的是，营养缺乏通常会影响生长发育，不能仅凭发量来判断婴儿是否缺乏营养。剃了头发带来的麻烦毕竟孩子还小，对任何东西都充满好奇，加上好动，你给强制推头，可能带头的后果就是可能会损伤头皮、损伤毛囊，毛囊损伤后影响头发生长。再者，孩子的新陈代谢成人快，出汗多，加上失去了天热屏障，光秃秃的脑袋岂不是更方便蚊子下嘴？头上会有疙疙瘩瘩的红点点。最后一点就是不利于孩子性别意识的建立，小孩子会根据头发的长短来判断面前这位是哥哥还是妹妹。光秃秃的脑袋再漂亮的小裙子也拯救不了。所以呢，孩子头发的生长就是一个顺其自然的过程，不用太焦虑。父母头发都挺好，那孩子的基本也不会差的。想通过剃发来增加发量，不仅没用还可能对孩子造成伤害，停止拔苗助长吧。来几组典型的案例：文章来源：重庆市妇幼（重医妇儿医院）产二科唐欢 陈娅

作为新手爸妈，肯定准备好了许多婴儿用物，亦或者看了很多育儿知识，从吃喝拉撒到智力开发，但是唯独有一件事却很少听人提起：新生儿睡眠问题。喂养问题带来的可能只是知识上的疑惑，但因“小短睡”“频繁夜醒”“难入睡”等造成的睡眠不足带给妈妈的身心疲惫更为迫切难忍，甚至于有时候会影响整个家庭幸福和谐的氛围，所以为了减少产后黑眼圈，为了家庭稳定幸福，为了宝宝睡足吃饱身体棒，那就从现在开始了解关于新生儿睡眠问题吧！除去先天基因带来的影响，其实睡眠更多的与养育方法、环境等后天因素有密切关系，所以存在着较大的个体差异。一般来说才出生的宝宝因尚未建立完全的昼夜分别，基本上处于吃了睡，睡了吃的状态，中间的清醒期很短。新生儿总睡眠时间在各期儿童中是最长的，每天16到24小时，昼夜睡眠时间基本相等。后期随着宝宝的成长，睡眠量和睡眠次数都会减少。很多新手父母遇到的第一个难题就是“落地醒”，解决这个问题也很简单，我们要正确识别婴儿的睡眠时机，其中包括睡眠周期和睡眠过程：整个睡眠周期大约50分钟左右；浅睡眠和深睡眠的区分就在于宝宝呼吸安静且规律，眼球不会移动。我们很多时候看到宝宝不睡，就简单的认为他们不困，其实并不是这样的，当宝宝缺乏睡眠时，中枢神经系统处于高度兴奋状态，无法放松，这也会导致入睡困难。困极再睡得到的睡眠质量并不高，也不利于宝宝的成长。因此在睡眠过程中最重要的是认识宝宝的困倦信号，比如打哈欠，揉眼睛，哭闹，尖叫，用力咬东西等等，当信号出现时，远离刺激源，给予一定的安抚如包裹襁褓，播放白噪音，轻轻抱起宝宝，轻拍宝宝屁股等，提前布置好睡眠环境如拉上窗帘，关闭灯光，减少说话音量等，营造良好的睡眠氛围。当然，以上的所有方法都是基于排除睡不好的生理原因：饿了、冷了、热了、肠胀气、拉大小便等。若存在黄疸过高、低血糖这类病理原因，就要及时就医，不要一味在家观察。高质量的睡眠是帮助宝宝脑部发育的第一步，所以宝宝睡得好，爸妈不焦虑！文章来源：重庆市妇幼（重医妇儿医院）产二科宋佳

每一个家庭都希望，孩子在出生之后是健健康康哒~特别是孩子刚出生时，家长认为和娃见的第一面，充满了仪式感，想让宝宝看看自己的爸妈长什么模样。有些宝宝刚出生时，都会出现这样的情况，眼睛半天睁不开，很多父母都会因此着急，并由此会产生疑问，宝宝究竟出生多久后，才会睁开眼睛呢？多久不睁眼睛属于异常现象呢？宝宝不睁眼的原因我们要明白是有生理性原因和病理性原因。生理性原因包括眼睛浮肿未消、不适应外部环境、睡眠时间长、光线刺激、分泌物过多眼皮粘连等。病理性原因包括无眼症、神经系统损伤、眼睛炎症等。接下来我们就详细讲讲生理性的原因吧！1.眼睛浮肿未消宝宝在妈妈肚子里的时候，一直是生活在羊水中，出生后宝宝的眼睛是浮肿的。所以宝宝睁眼比较困难，这是正常现象，等到浮肿慢慢消失，宝宝就会睁眼。千万不要使用外力帮他睁眼。2.不适应外部环境宝宝在妈妈肚子里，是比较黑暗的环境，猛地一离开妈妈温暖安静的“小房间”，宝宝会不适应外界环境，所以出现暂时闭眼的情况来保护自己。3.睡眠时间长宝宝一天大多数时间在睡眠，每天需要睡20个小时左右，长时间睡眠是宝宝在很努力的长身体，或许宝宝偶尔睁一下眼睛，又继续睡了。但是爸爸妈妈没有注意到宝宝偷偷睁眼过眼了。4.分泌物过多、眼皮粘连宝宝刚出生的时候浑身都是黏糊糊的，眼睑都被糊住了，眼皮的支撑力也不够，叫别人怎么睁眼呢？但如果在出生一周后还有大量的分泌物，就应该要尽早带其去眼科医院进行检查和治疗，避免发生角膜炎。知晓了生理性的情况后，那平时爸爸妈妈们应该注意些什么呢？1.做好宝宝的眼部护理如果宝宝眼部有分泌物，当宝宝在呼呼大睡的时候，可以准备一点无菌生理盐水，用医用纱布轻轻的擦拭宝宝眼睑周围的分泌物，让宝宝的双眼保持干净。可千万不能看见宝宝眼睛周围有东西，用手擦拭，这样可能会导致宝宝眼睛细菌感染，造成发炎、发痒等等。2.适度的增加衣物平时在睡觉的时候，也要注意不要让周围环境过于干燥。不能让宝宝穿得太厚或者被子过于严实，这样会导致宝宝上火而分泌眼垢。3.尽量减少闪光灯拍照看着宝宝可爱的面容，作为爸爸妈妈总是忍不住给宝宝拍两张，但一定要远离闪光灯，强烈的闪光会刺激宝宝的眼睛。才出生的小宝宝视觉功能还没有完全的发育完善，眼睛对强光还不能自行保护调节。了解了以上生理性原因，那作为爸爸妈妈们就应该知晓如何观察和照顾宝宝，如果宝宝出现特殊情况或超过7天未睁眼，那我们应该及时到医院就诊。千万不要自己强行弄宝宝的眼睛，以免导致眼睛受到损伤，建议及时到医院就诊明确原因。同时，切勿自行给宝宝用药，以免出现药物不良反应，甚至延误病情。来源：重庆市妇幼（重医妇儿医院）产二科 陈娅李佳音

作者：廖茜茜、王岚、周玮单位：重庆市妇幼保健院（重庆医科大学附属妇女儿童医院）、重庆市围产医学中心背景前置血管是指胎儿血管独立行走于胎膜上，无脐带或胎盘组织保护，且位于胎先露下方，达到或靠近宫颈口。其发病率约1/2500，体外受精及多胎妊娠，使其发病率增加至1/250-1/500。分娩前、分娩期间自发性或医源性胎膜破裂会导致前置血管破裂，胎儿急性失血，新生儿死亡率极高，前置血管未进行产前诊断其新生儿围产期死亡率高达56%。本指南针对前置血管的分类，诊断，产前管理和分娩计划提出以下12点推荐，强调产前诊断是改善前置血管妊娠结局的唯一手段。01前置血管的诊断和分类诊断：大多数前置血管病例是通过经腹或经阴道超声确诊的，超声显示宫颈内口上方见胎儿血管，沿宫颈内口或靠近宫颈内口的胎膜下走行，胎儿血管位置固定，脉冲多普勒搏动于胎心率一致。分类：1型（单叶胎盘：帆状胎盘）和2型（多叶胎盘（双叶胎盘或副胎盘）），在早孕期前置胎盘或低置胎盘的情况下，胎盘边缘的持续成熟或退化有时会导致胎膜中胎儿血管靠近宫颈内口，这种演变被称为3型前置血管(图A)。极少数情况下，脐带帆状插入宫颈内口上方或在宫颈内口的2厘米内。这种病例可分为4型前置血管(图B)。推荐1超声检查提示胎儿血管距离宫颈内口＜2cm诊断为前置血管（推荐强度：强；证据质量：中）。解读：前置血管的定义缺乏共识。在妊娠中期或晚期，胎儿血管在宫颈内口以上或2厘米以内被认为是前置血管。2厘米截止值的来源尚不清楚，这个定义可能是从低置胎盘发展而来的，但这个临界值还是合理的，当胎儿血管靠近宫颈内口2cm时，在早产或分娩时自发性或医源性胎膜破裂，出现胎儿血管破裂风险很高。推荐2 胎儿血管距离宫颈内口2-5厘米分类为“胎儿血管低置”（推荐强度：中；证据质量：低）解读：在足月分娩的妇女中，在子宫下段扩张充分的情况下，即使在宫颈内口5厘米内的血管也可能在分娩过程中破裂，胎儿血管的破裂与分娩期间血管距离宫颈内口的距离相关。推荐3建议使用经阴道彩色多普勒超声诊断前置血管或其他相关的变异型（推荐强度：强；证据质量：中）。解读：经阴道彩超诊断前置血管是非常准确的，可以识别异常血管并确定它们与宫颈内口的关系，具有更好的准确性和重复性。有前瞻性研究报道称经阴道彩超诊断前置血管的敏感性约100%，特异性>99%。三维、四维超声和磁共振成像并不优于阴道彩超。02诊断时机推荐4妊娠早期诊断的前置血管，分娩前建议再次复查（推荐强度：强；证据质量：中）。解读：如果在妊娠早期诊断为前置血管，必须进一步评估，并在妊娠32周或之后复查彩超确诊，从而确定分娩方式并计划分娩时机。随着孕周的增加，胎盘位置改变，子宫下段延伸，胎儿血管距离宫颈内口距离不断改变。因此，前置血管可能消失或可能演变为胎儿血管低置。前置血管消退率约6-26%。诊断孕周<26周时，前置血管消失率高达60%。即使26周后彩超提示前置血管，它们仍然可以消退(超过10%的病例)或者与宫颈内口的距离不断改变。当胎儿血管与宫颈内口距离＜2厘米，被归类为前置血管；2-5厘米，被归类为胎儿血管低置，很小的距离改变也可能导致重新分类和管理以及分娩方式和分娩时间的改变。因此，前置血管孕妇建议分娩前1-2周重复检查。03风险因素推荐5妊娠中期胎儿常规彩超检查时应仔细评估胎盘脐带插入位置（推荐强度：中；证据质量：中）。解读：随着超声技术的发展，阴道彩超的使用，彩超医生对前置血管的认识与关注，前置血管的产前检测率高达96%或更高。胎盘形态、位置以及胎盘脐带插入位置异常是前置血管存在的风险因素。帆状脐带插入，前置胎盘或妊娠中期低置胎盘以及双叶胎盘或副胎盘都与前置血管的发生相关，故妊娠中期常规彩超应描述胎盘位置、与宫颈内口关系、记录胎盘脐带插入的位置。推荐6产科常规彩超应避免在妊娠中期前诊断胎盘形态或位置异常，胎盘插入异常或前置血管。（推荐强度：中；证据质量：中）。解读：类似于妊娠早期前置胎盘的诊断，孕早期彩超检查提示胎盘形态、位置异常，脐带插入位置异常等可能导致非常高的假阳性率，并且针对该类孕妇进行针对性检查，会增加孕妇不必要的转诊、检查和焦虑，故在妊娠中期之前应避免诊断胎盘形态或位置异常，胎盘插入异常或前置血管。推荐7对有前置血管风险因素的孕妇均应行针对性产科彩超检查（推荐强度：强；证据质量：中）。解读：约80-95%的前置血管孕妇至少存在一个风险因素(见方框)。针对有风险因素的孕妇，根据需要针对性使用经阴道超声检查，充分评估是否存在前置血管。怀疑宫颈内口区域有异常血管也应该常规进行进一步评估是否存在前置血管。04产前监测前置血管孕妇至24-26周开始，每3-4周行一次超声检查，评估前置血管的位置变化；日常工作避免剧烈活动，鼓励正常活动；住院期间每日行胎心监护(NST)。05围产期处理5.1糖皮质激素（ACS）的使用：针对7天内早产风险高的前置血管孕妇推荐使用ACS。5.22型前置血管的治疗：既往曾尝试胎儿镜下激光消融2型前置血管，但2型前置血管的激光消融可导致大部分胎盘的丢失，这种丢失的后果尚不清楚。在缺乏足够数据证实益处的情况下，前置血管的胎儿镜治疗仍处于实验阶段，目前不能作为一种治疗选择。5.3产前出血的处理：根据孕周，出血严重程度，宫缩情况，PPROM或胎心改变进行评估，必要时需紧急剖宫产。5.3.1前置血管出血时的胎心改变：初始心动过速，随后是复杂的变异减速，心动过缓和终末前正弦波，前置血管孕妇胎膜破裂后的阴道出血并伴有胎心率的异常，应考虑到前置血管破裂的可能。5.3.2诊断前置血管破裂：Apt试验或Kleihauer-Betke(K-B)试验，但采血及检验耗费时间，目前已不建议使用。06分娩计划当怀疑或明确诊断前置血管(或胎儿血管低置及其他特殊情况)时，建议在32-34周再次进行超声检查以明确诊断。遗漏此次产前超声检查会导致更高的假阳性率，从而增加对母亲和新生儿的伤害，如早产，非前置血管而增加的剖宫产率。推荐8前置血管孕妇可考虑妊娠32周住院，针对有多胎妊娠、宫颈管短等风险的前置血管孕妇建议32周前住院（推荐强度：中；证据质量：中）。解读：目前针对无症状的孕妇产前住院是否有益于改善新生儿不良结局目前尚不明确，但住院观察可以实时评估症状，如宫缩，出血和流液，做到及时干预，减少紧急剖宫产分娩的发生，从而改善新生儿围产期结局及预后。推荐9合并前置血管的单胎妊娠孕妇建议35+0周至35+6周行剖宫产术，针对有其他早产高危因素的孕妇应更早（推荐强度：强；证据质量：中）。解读：大部分的文献均支持在34-37周进行分娩，一系列研究指出单胎妊娠分娩(包括紧急分娩)孕周的中位数为35周。自发性早产率在32至34周时为每周1.5%，在妊娠34至36周时为每周4%，表明在34周时分娩预后最佳，另一系列报告表明前置血管孕妇中位分娩孕周为34.7周。在一项产前诊断为前置血管的病例中，分娩的中位年龄为36周。这三个大型病例研究系列中，新生儿结局均较好，只有1个来自产前诊断的新生儿需要输血，没有围产期死亡。随着孕周的增加，新生儿结局改善明显，我们应努力平衡早产与前置血管破裂出血的风险。推荐10合并前置血管的双绒毛膜双羊膜囊双胎建议妊娠33+0至34+6剖宫产，单绒毛膜双羊膜囊双胎建议32+0至33+6周剖宫产终止妊娠，针对有早产高危因素（多胎妊娠或宫颈管短）的可更早分娩（推荐强度：中；证据质量：低）。解读：双胎妊娠其自发性早产率更高，在一项涉及12个单绒毛膜和7个双绒毛膜双胎的研究中，其平均分娩孕周为32.8周，有68%的孕妇需要紧急剖宫产，紧急分娩率在32周时为每周21% ，在33周时为每周30%。另一项涉及23例双胎的报告显示，中位分娩孕周为33.4周。单绒毛膜双胎因存在血管吻合，前置血管破裂可能导致双胞均死亡或一胎死亡，另一胎出现神经损伤。在一项有11例单绒毛膜双胎和未确诊的前置血管孕妇中，9例出现阴道流血，其中2例出现胎儿心动过缓，4例双胎之一死亡，4例双胎均死亡。推荐11胎儿血管低置的单胎妊娠孕妇，可考虑37+0至38+6行剖宫产术，双胎妊娠孕妇36+0至37+6剖宫产终止妊娠（推荐强度：中；证据质量：低）。解读：在胎儿血管低置(距宫颈2-5厘米)的孕妇中，胎膜破裂或早产导致不良事件的风险较低，这取决于胎儿血管与宫颈内口的距离以及是否存在早产的其他危险因素，在临产分娩期间，子宫下段延伸扩张，低置的胎儿血管有破裂风险，可适当放宽指征行剖宫产分娩推荐12前置血管孕妇住院分娩时手术室、产科医师、麻醉医师、新生儿团队均应提前做好准备（推荐强度：中；证据质量：低）。解读：前置血管破裂导致胎儿急性失血，数分钟内出现胎儿死亡，故针对前置血管孕妇建议计划性剖宫产分娩。分娩地点建议在具有完善的新生儿复苏团队且能及时的输血纠正胎儿贫血，改善新生儿预后的医院进行；剖宫产术中关注胎儿血管的位置以及胎盘的位置，如果胎儿血管的位置不确定，术中行子宫切口时应避免直接进入羊膜腔；胎儿娩出后为避免前置血管破裂，应立即夹闭脐带；产后检查胎盘，尽可能明确前置血管的诊断。总结产前诊断是改善前置血管孕妇妊娠结局的唯一手段，对于前置胎盘、帆状胎盘、副胎盘、多叶胎盘、IVF、多胎妊娠等高危人群可在中孕期进行腹部超声联合阴道超声筛查前置血管，同时强调妊娠32周再次复查彩超明确诊断。胎儿血管低置的孕妇也应引起重视，可适当放宽指征行剖宫产术。