长期服用硝酸酯类药物可出现耐受性,即可能出现硝酸酯类药物的血流动力学效应和抗缺血效应的减弱,其耐受性不仅使药效减弱甚至消失,而且引起外周血管和冠状动脉的血流动力学反应减弱或消失。连续使用硝酸酯类药物容易发生耐受性,而且与使用的剂量和连续使用的时间有关,在不同的硝酸酯类药物之间存在着交叉耐受性,但耐受性出现的快,消失的也快。在长期使用消心痛类药物或长效硝酸酯类制剂时,如果每天有10~12小时的无硝酸盐间期,长期服用还是有效的。与其他血管扩张剂联合使用,也能减少硝酸酯类药物的耐受性。有研究认为硝酸酯类药物耐受性与体内巯基消耗过多有关,因此可以联合使用一些含巯基的血管紧张素转换酶抑制剂如开搏通等。
流行病学调查表明,血清胆固醇水平升高,与粥样硬化呈正相关。其发病率与血清胆固醇呈正相关,与HDL-C呈负相关,与血清甘油三酯的关系尚无定论。动脉粥样硬化初期,首先是内皮细胞受到损害,原因未明。高脂血症时,各种脂蛋白在血液中滞留,其间可能有脂质过氧化并参与内皮细胞的损害。用氧化脂蛋白抗体证明在粥样硬化灶内有氧化脂蛋白的存在;临床上用抗过氧化的药物可使家族性高胆固醇血症病人脂肪瘤变小。研究表明,高脂血症或脂蛋白血症的过氧化作用与动脉粥样硬化的成因密切相关。原发性高脂血症种类:原发性高脂血症主要有以下几种:原发性高乳糜微粒血症;家族性高胆醇血症;家族性复合性高脂血症;内源性高甘油三酯血症;家族性Ⅲ型高脂血症;原发性高HDL血症。动脉硬化的危险因素:原发性高脂血症是缺血性心脏病的危险因素之一,心肌梗塞多数出现高脂血症伴有HDL-C降低。动脉粥样硬化总的来说是遗传因素加上后天因素的疾患。动脉粥样硬化与胰岛素抵抗性、糖耐量异常有关,高胰岛素血症、高VLDL血症、HDL-C降低、高血压等因素属于代谢综合症X的概念。有国外学者提出,上半身肥胖、糖耐量异常、高脂肪血症及高血压等为致命四重态度奏。这些因素相互作用、相互促进,可加快动脉粥样硬化的形成,单抽出某一个因素来考虑可能就无统计学意义。例如单独考虑胰岛素抵抗,代谢综合症X及致命四重奏的理论就不可能成立。单纯脂肪组织过剩堆积的代谢紊乱与高血脂、高血压没有直接的关系,仅仅是属于脂肪分布异常症。只有在胰岛素抵抗出现的前提下,才考虑属于与动脉粥样硬化发生相关的代谢综合症X及致命四重秦。
钙拮抗剂是治疗冠心病的常用药物,一些病人可能需要长期服用,钙拮抗剂主要是通过抑制钙通道,减缓钙离子的内流,而表现出膜稳定作用,起到扩张血管,降低心率及心肌收缩力的作用。服用钙拮抗剂可能会引起胃肠道不适,食欲不振,乏力、心跳减慢等副作用。上个世纪90年代中期,国外有人根据服用钙拮抗剂的病人癌症发生率偏高的观察,提出了钙拮抗剂有致癌作用的观点,由于研究方法本身的缺陷,其他研究者并没有得出相同的结论,这一观点已被否定了。
钙拮抗剂的基本药理作用是抑制钙离子进入细胞内,但不同种类的钙拮抗剂的作用部位有区别,对心肌细胞和血管平滑肌细胞也有不同的选择性,其表现出的作用主要是对心脏传导和心脏收缩以及血管张力的抑制作用。除了已知的高敏反应,对于有低血压、充血性心力衰竭、病窦综合症和II度或III度传导阻滞的病人,应禁止使用钙拮抗剂,而对于有明显的血管扩张和血管阻力下降,严重主动脉狭窄和肥厚性心肌病的病人应避免使用二氢吡啶类钙拮抗剂,对于Q-T间期延长,有严重的室性心律失常病史的病人要慎用二氢吡啶类钙拮抗剂,地尔硫卓。对于钙拮抗剂的联合使用,则更需慎重。
临床上常用于防治冠心病的钙拮抗剂有三类。(1)二氢吡啶类:如硝苯地平、尼卡地平、胺氯地平等,其降低血压的作用较为明显,可减轻前后负荷,但有提高心率的作用。主要用来降低血压。(2)苯硫氮卓类;如地尔硫卓,具有降低心率,负性肌力作用,可明显扩张冠状动脉,可用来治疗冠状动脉痉孪。(3)苯羟胺类:如异搏定,具有降低心率,负性肌力和抑制传导作用,具有抗心律失常的作用。病人应根据病情的不同,在医师的指导下,选择不同类型的钙拮抗剂。
冠状动脉痉孪是指冠状动脉强烈地、自发性地收缩,造成冠状动脉一过性狭窄或闭塞。冠状动脉痉孪可以自行缓解或经使用药物使之缓解。冠状动脉痉孪多发生于冠状动脉的某一个局部,可以发生在完全正常的冠状动脉(约占30%),但更多的是发生在已有粥样硬化形成的节段,可能与这样的节段更易受激惹有关。钙拮抗剂是缓解冠状动脉痉孪的有效药物,钙拮抗剂可以扩张外周小动脉,减少体循环阻力,降低左室后负荷,使左室收缩时作功减少,减少氧耗,抑制冠状动脉血管平滑肌收缩,扩张冠状动脉并解除冠状动脉痉孪,增加冠状动脉血流量。某些钙拮抗剂还可以减慢心率、降低氧耗量,延长舒张期冠状动脉的灌注,同时还抑制血小板的聚集,减少血管收缩物质,如5-羟色胺、TXA2的释放。因此,钙拮抗剂可用于冠状动脉痉孪所致的变异型心绞痛,如恬尔心30毫克3/日。PTCA术后,为了减少冠状动脉痉孪,可用恬尔心控释片90毫克1/日。
硝酸甘油是广泛用于治疗冠心病的药物,其作用机制为:扩张静脉,减少回心血量,降低左室前负荷,使左室收缩时作功减少,降低氧耗量等;因左室舒张充盈压下降,使舒张期冠状动脉的灌注阶差增大,改善心内膜下心肌缺血;扩张冠状动脉,增加冠状动脉血流量,同时硝酸甘油还可促进血管内皮细胞的生成具有扩张血管作用的前例环素(PGI2)及抑制血小板释放具有强烈收缩血管作用的血栓素A2(TXA2)。由于硝酸甘油起效快,常用于心绞痛发作和急性心肌梗死。由于舌下含服的吸收效果较经胃肠吸收的快,在急救时,常用硝酸甘油0.6~1.8毫克舌下含服。但连续多片舌下含服硝酸甘油,可能会引起血压下降,应引起注意。
心脏肿瘤较为少见,其中原发性肿瘤更为罕见,转移性肿瘤约为原发性的20~40倍。原发性心脏肿瘤大多为良性,其中又以心房粘液瘤居多数。一、心脏良性肿瘤1.粘液瘤 心脏粘液瘤约占良性原发性心脏肿瘤的50%。
急性心肌梗死是由于冠状动脉发生急性闭塞后,心肌因严重缺血发生凝固性坏死,其病理过程为心肌间质充血、水肿,24小时后伴有炎细胞侵润,3~7日后出现肉芽组织,1~2周肉芽组织开始被纤维化组织代替,3~4周肉芽组织基本纤维化,6~8周形成疤痕愈合。肉芽组织是心肌梗死组织修复和愈合过程中一个重要征象。基于心肌梗死的病理生理改变,在急性心肌梗死后病人一定要保证充分的休息,在发病早期的一定时间范围内卧床休息对心肌梗死病人的康复有一定益处,休息的时间一般来说需4~8周,但依据梗死面积的大小的不同,心脏的状态的不同,应不同对待。因为安静休息时,基础代谢降低有利于疾病的恢复,卧床休息心脏负荷减少,促进心肌供氧和耗氧达到平衡,可避免诱发或加重心功能不全,安静时交感神经兴奋性降低,可防止和减少心律失常的发生,此外也可减少和避免由于不适当体力活动而诱发的室壁瘤的发生,甚至心脏破裂。但卧床休息也并非在床上丝毫不动,在病后2周左右,可在医生的指导下逐渐在床上活动,以后过渡到床下活动。
冠心病的危险因素包括老龄、男性、早发冠心病家族史、动脉粥样硬化疾病的个人史、高血压、吸烟、血清总胆固醇或低密度脂蛋白胆固醇增高、高密度脂蛋白胆固醇水平降低、糖尿病、肥胖和缺乏体力活动。近年研究还发现一些新显现的危险因素,包括促炎症因子、新的脂质危险因素、促凝血因素以及高同型半胱氨酸等,都与冠心病发病危险增高有关。此外,基因多态性和基因异常也直接影响脂蛋白、血糖和血压的调控。患冠心病的危险很少取决于单一的危险因素,多数情况下决定于两个或更多危险因素的协同作用,多个危险因素相互作用的综合危险远远高于单个危险因素作用的相加。临床医生应注意识别冠心病的高危个体,干预危险因素并及早发现冠心病。年龄 男性>55岁,女性>65岁性别 成年后的任何一个年龄段,男性危险均高于女性,但女性在绝经后危险性显著增加,并逐渐接近男性。早发冠心病家族史 一级亲属如父母或同胞在50岁以前发生冠心病或周围血管病者,其患冠心病的相对风险比一般人明显升高。动脉粥样硬化疾病的个人史 已发生周围血管病、脑卒中或短暂性脑缺血发作的患者,患冠心病的危险增大。