中国中医科学院西苑医院创伤科科普号

通常在伤后被怀疑有骨折，而当时照x线片没发现时，医生会建议患者两周后再次复查X片，这时就会清楚的看到骨折。许多人会问为什么外伤当时拍片不能及时发现骨折，其实这是由于一些特殊类型的骨折和骨折后愈合的自然生理过程造成的。根据骨折后的形态和程度可以将骨折分为不完全骨折和完全性的骨折，其中不完全骨折或是完全骨折而没有移位时，由于骨骼的形态没有被改变，一些细微的骨折线又超出了X线片的显像范围，这就可能在X线片上却看不到骨折的情况。但由于骨折的反应，开始阶段由于骨折端局部血液供应的破坏，由于缺血和损伤造成骨折端有几毫米的骨质发生坏死、吸收。这个分解吸收的过程通常需要两周左右的时间，所以在两周后再次拍片时，就会发现清晰增宽的骨折线。因此当外伤后当时拍片没有发现骨折，又高度怀疑有骨折时，一定要在两周后再次拍片。同时在此期间要听从医生的建议，很好的保护、固定，以免骨折移位。

中国中医科学院西苑医院骨科 邓磊 马占忠 孙建峰 陈京峰 申扬勇【摘要】目的 回顾分析采用医用硫酸钙骨粉（CSC）结合万古霉素治疗骨髓炎的疗效。方法 自2004年1月起，对11例骨髓炎患者，一期行清创扩创、充分引流或灌洗、抗生素骨水泥填充，二期采用医用硫酸钙骨粉（思迪骨粉Stimulan pellets ）结合万古霉素植入骨髓炎病灶。结果 所有填充自制备载药万古霉素骨粉的病例均获随访（10～20个月），平均13个月，8例得到一次性治愈，3例手术后有渗出，经换药后愈合，未出现任何全身异常反应和并发症。结论 载有万古霉素的硫酸钙骨粉（CSC）固化后较坚固，具有填充和释放抗生素作用，在解决骨缺损的同时，还可以维持局部抗生素浓度在较高水平，是治疗骨髓炎的较为理想的方法。【关键词】慢性骨髓炎 载药 万古霉素 硫酸钙骨粉Treatment of Chronic Osteomyelitis with the Self-made Vancomycin-impregnated calcium sulfate cement Deng lei, Ma zhanzhong , Sun jianfeng ,Chen jingfeng , Shen yangyong .Orthopedic Department of Beijing XiYuan Hospital, China Academy of Chinese Medical Science【Abstract】 Objective Retrospective analysis of the curative effects of chronic osteomyelitis treated with Vancomycin-impregnated calcium sulphate cement after regular treating methods .Method Eleven cases sustained chronic osteomyelitis were treated with vancomycin-impregnated calcium sulphate cement after primary regular methods, which including deriding, draining, lavaging, and cement filling. Result All patients were followed up, the mean period was 13 (10-20)months .Primary union of focus of infection in 8 patients, and change dressings for 3 cases including calcaneous (2 cases) and tibial shaft (1 case) were given. The calcium sulphate cement was absorbed completely in 3 months. All focus of infection revealed ossification better, no refracture and complications occurred. Conclusion Utilize vancomycin-impregnated calcium sulphate cement, not only fills the bone defect, but also keeps effective antibiotic density in the focus of infection .It is a better choice for chronic osteomyelitis treated.【Key Words】Chronic osteomyelitis ; Vancomycin-impregnated Calcium sulfate cement; 慢性骨髓炎的治疗中，一期进行清创，开窗引流，灌洗等是常用手段，但是往往效果不佳。二期行自体骨移植一直是填充骨缺损的金标准，但是其来源受限[1][2]，而且在炎症控制不充分时多被吸收或成为死骨。而同种异体骨虽然可以解决量不足的问题，但又存在可能引起免疫反应或是加重感染等不足[3][4]。抗生素骨水泥的出现，特别是抗生素链的应用，为骨髓炎治疗提供了新的途径。但由于其不可吸收，成为病灶部位异物,需要手术取出后再植骨。近年来，医生把更多地关注投向具有生物相容性好、可降解和可注射、可载药等优点的硫酸钙和磷酸钙骨粉，使其在临床上使用越来越广泛。本组病例是在一期常规治疗的基础上，二期给予自行制备的自固化医用硫酸钙载入万古霉素填充骨髓炎病灶，取得满意结果，报告如下。1 材料与方法1.1选用材料与病人 本组11例慢性骨髓炎病例中，男性10例，女性1例。年龄16～60岁，平均年龄为41岁。按照病变部位分类，其中髂骨1例，股骨干2例，胫骨干下段3例，跟骨5例。11例病例均为创伤后内固定手术后感染，经过抗感染和换药治疗不愈，形成局限性骨髓炎。骨髓炎病程最短为6个月，最长为20年（股骨干反复发作）。所有病例在经过相应的一期处理后，均采用了载药万古霉素骨粉（思迪骨粉）填充治疗。见下表。病例数病变部位病变分期手术方法治疗结果I期II期骨粉(g)+万古霉素(g)1跟骨（右）创伤骨折内固定术后感染，局限性骨髓炎清创、开窗引流再次清创后，病灶内填入抗生素骨粉5g骨粉+0.8g万古霉素一期闭合伤口，手术后1周渗出，换药治愈2跟骨（右）同上清创、、抗生素链、开窗引流10g骨粉+1.6g万古霉素愈合3跟骨（左）同上清创、开窗引流10g骨粉+1.6g万古霉素愈合4跟骨（左）同上清创、开窗引流、抗生素链5g骨粉+0.8g万古霉素愈合5跟骨（左）同上5g骨粉+0.8g万古霉素愈合6髂骨（右）同上清创同时拆除内固定，开窗引流、灌洗再次清创后，病灶内填入抗生素骨粉25g骨粉+4.0g万古霉素愈合7股骨干中段（右）同上清创开窗引流、灌洗、抗生素链再次清创后，病灶内填入抗生素骨粉30g骨粉+4.8g万古霉素愈合8股骨干下段（左0同上清创开窗引流、灌洗再次清创后，病灶内填入抗生素骨粉20g骨粉+3.2g万古霉素2次置入抗生素骨粉，愈合9胫骨干下段（左）同上清创开窗引流、灌洗，抗生素骨水泥再次清创后，病灶内填入抗生素骨粉25g骨粉+4.0g万古霉素术后3周后渗出，换药后愈合10胫骨干下段（右）同上清创开窗引流、灌洗、抗生素链再次清创后，病灶内填入抗生素骨粉20g骨粉+3.2g万古霉素愈合11胫骨干下段（右）同上开窗引流、灌洗、抗生素链再次清创后，病灶内填入抗生素骨粉20g骨粉+3.2g万古霉素愈合 治疗方法一期治疗：采用慢性骨髓炎常规治疗，包括软组织病灶切除，坏死骨清除，病骨开窗引流（髂骨、跟骨）、灌洗（胫骨、股骨），对硬化骨采用磨钻打磨其表面处理。除了上述方法外，对于长管状骨已经封闭的髓腔，在扩创时凿开髓腔，在髓腔内首先添加抗生素链或抗生素骨水泥作为抗炎的过渡阶段，同时置管灌洗。4～6周后再次手术取出水泥。手术前常规作细菌培养和药敏检查，本组除1例股骨干骨髓炎培养为金黄色葡萄球菌外，其他病例均培养为阴性。二期治疗：所有病例经过一期常规治疗，时间约为4周～6周。局部病灶没有红肿、疼痛、脓性渗出后，使用载药万古霉素骨粉填充，伤口一期闭合。抗生素与骨粉比例为5g思迪骨粉加0.8g万古霉素。根据病灶大小不同，使用载药骨粉量5g～30g不等（附病例1，2, 3）。自制备载药万古霉素骨粉方法及用法：按照思迪硫酸钙骨粉的用法，5g骨粉加入0.8g万古霉素。抗生素量随骨粉多少呈倍数加入，对骨粉凝固后的强度不会造成影响。首先，取出抗生素链再次清创病灶，观察病灶周围呈新鲜骨质，冲洗干净并拭干病灶区。取无菌包装的骨粉，加入相应倍数的抗生素，用包装内的稀释液加以调和至糊状，在6分钟内填充至病灶内。2. 结果 手术后3周拆线，有8例伤口一期愈合。另外跟骨2例和胫骨1例，手术后伤口再次渗出，但是没有发现脓性分泌物，细菌培养阴性，经过换药后逐渐愈合。随访10～20个月，平均13个月，没有复发病例出现，无病理骨折发生。植入的抗生素骨粉在3个月内100%吸收，病灶区成骨率为100%，未出现全身异常反应。3.讨论3.1 慢性骨髓炎的治疗是骨科难题，常因反复发作而不愈。随着新的材料和方法的出现，慢性骨髓炎治疗在常规治疗基础上发展了许多新技术、新观念。在抗生素链应用后，又相继出现了载药抗生素骨粉的临床报道。由于骨水泥抗生素释放后骨水泥需要取出，而且在软组织、骨骼和关节局部抗生素释放浓度低于载药抗生素骨粉[5]，所以可吸收的载药骨粉越来越受到关注。目前临床采用的可吸收骨粉载药主要有庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、利福平等，还有报道使用奎诺酮类如莫西杀星[6]；载药的载体包括有医用磷酸钙（CPC）[7] 8] [8]、羟基磷灰石[10] [11]和骨水泥等，而硫酸钙（CSC）载药万古霉素报道较少。载药抗生素骨粉的应用，既要选择针对性强的抗生素，同时载体要选择晶体结构具有相同的大小和外形，以保证成骨。载体吸收过快会妨碍新骨爬行替代，过慢则阻挡新骨长入。医用硫酸钙骨粉具备较好的稳定性，且吸收与成骨同步，所以选其为载药载体。本组病例采用的是载药万古霉素硫酸钙骨粉，伤口一期闭合后8例愈合，3例经过换药而愈。Tomoyuki等研究发现，载药万古霉素硫酸钙骨粉的释放浓度在应用1周和2周时，分别是载药骨水泥的50倍和13倍，这样大大强化了病灶局部的药效。Kyriaki等在对载药抗生素骨粉和载药骨水泥的对比实验后，也明确前者局部释放浓度远高于后者。实验研究表明，载药骨粉比较载药骨水泥具有更好的释放浓度，而且载药骨粉不会产生聚合热能。骨粉完全吸收，病灶区成骨不受影响。3.2 充分彻底的一期治疗是载药骨粉填充的前提。全身应用抗生素治疗慢性骨髓炎很难奏效，而局部病灶处理成为关键。慢性骨髓炎的细菌培养往往为阴性，与抗生素使用和低毒性感染有关。本组病例中，全部做手术前后的分泌物培养加药敏试验，仅1例股骨干病灶培养为金黄色葡萄球菌阳性，其余为阴性。治疗方法为：清创扩创要彻底，以磨钻打磨硬化骨表面，引流要充分。1例髂骨和5例跟骨骨髓炎均采用了扩创、引流，直至引流物清亮，然后填充载药骨粉；3例胫骨干和2例股骨干骨髓炎，首先扩创、置管冲洗，同时凿开髓腔并填充自制抗生素链或者抗生素骨水泥，4周～6周后待冲洗液清亮，再取出抗生素链或骨水泥，然后填充载药万古霉素骨粉。抗生素链珠使用后放置引流，虽然抗生素部分流失，但是最终伤口愈合率较高，杨星光[12]等有同样报道，认为尽管引流或灌洗使得抗生素浓度可能减少，但是对于软组织的愈合有重要意义。3.3 骨水泥填充后，当药物释放后就变成异物，除了药物释放率低，我们还发现在骨水泥表面与组织之间有坏死界面，提示在炎症组织内骨水泥的相容性差，亦或与骨水泥在聚合时产生的热能有关，应该予以取出。有作者研究也证实，抗生素链应用后,发现有细菌特异性粘附在骨水泥表面，成为炎症复发的因素之一[10]。而采用载药抗生素骨粉后，由于骨粉可以吸收，并且成骨与吸收同步，不会造成异物界面的产生，有利于病灶的消除。骨粉吸收与局部成骨可以同步进行，在影像检查时可以直接观察到。本组病例复查主要是X片，平均在3～4周复查时可以发现成骨出现，骨粉部分吸收，3个月后复查骨粉全部吸收，局部骨痂生长良好。3.4 可吸收骨粉作为载药介质，自固化时间、强度、抗生素浓度和释放时间，以及自固化后的孔隙率，都会影响治疗效果。本组病例在手术中，为了保证载药万古霉素的浓度释放，同时又不影响硫酸钙骨粉固化后强度，以万古霉素与骨粉比例为每5g骨粉加0.8g抗生素，操作中没有发现其自固化时间和强度的改变。Osamu的试验表明，以往应用聚甲基丙烯酸甲酯（polymethylmethacrylate PMMA）作为载药介质，其药物有效释放不如载药可吸收骨粉。Michal等[5]用载药抗生素可注射骨粉治疗慢性骨髓炎，初步研究结果也显示积极效果。作者认为载药万古霉素硫酸钙骨粉（CSC）具有填充病灶和保持局部良好的抗生素释放作用，而且局部药物浓度高于抗生素链和抗生素骨水泥，因而达到更好的治疗效果，是值得推荐的治疗慢性骨髓炎方法之一。参考文献1. Malinin TL ,Brown MD,. Bone allografts in spinalo surgery .Clin. Orthop ,1981;154:68-732. Lane JM,Sandhu HS .Cuurrent approaches to experimental bone grafting. Orthop Clin North Am,1987;18:213-253. 宋会平，王志强。同种异体骨移植临床效果的干扰因素。中国骨肿瘤骨病，2005，4：245-2484. 孙世荃，李宝兴。同种异体骨移植引起的疾病传播。中国骨肿瘤骨病，2003，2：333-3355. Michal Y K ,Jacob G ,Abraham N ,et al .Gentamicin extended release from an injectable polymeric implants Journal of Controlled Release ,2007,117:90-966. Kyriaki K ,Thomas T ,Kalomira A,et al Comparative elution of moxifloxacin from Norian skeletal repair system and acrylic bone cement ;an in vitro study .International Journal of Antimicrobial Agents .2006,28:217-2207. Tomoyuki S MD,Yasuyuki I .MD,Hiroshi K MD,et al .In Vitro Elution of Vancomycin from Calcium Phosphate Cement .The Journal of Arthroplasty Vol.20 No.2 2005,1055-10598. Takahiro Niikura, MD;Kazuo Tsujimoto,MD; Shnichi Yoshiya,MD ,et al . Vancomycin-impreganted Calcium Phosphate Cement for Methicillinresistant Staphylococcus aureus Femoral Osteomyelitis Orthopedics ,2007,30(4):320-3219. Anna D,Bob B,Gordon H,et al .The effect of processing on the structural characteristics of vancomycin-loaded amorphous calcium phosphate matrices. Biomaterials 26(2005)4486-449410. Osamu Kisanuki,Hiroshi Yajima,Tomohiro Umeda,et al .Experimental study of calcium phosphate cement impregnated with dideoxy-kanamycin B J Orthop.Sci2007 12:281-28811. 耿硕儒，陶天遵，梁世伟等，羟基磷灰石微精玻璃人工骨的研制与应用。骨与关节损伤杂志，1995，10（6）：323-36112. 杨星光，于晓雯，王韬，等，自固化磷酸钙人工骨结合Septopal珠治疗创伤性骨髓炎。中国矫形外科杂志。2004，12（15）：1146-1148病例附件病例1：男性，28岁。援外工人车祸后在当地医院行股骨干远端骨折手术（斯氏针），手术后感染并骨髓炎。回国后半年内2次手术未愈，转来我院。给予2次清扩创、灌洗，第3次则行自制备载药万古霉素骨粉填充，伤口闭合6周后复查X片，骨髓炎治愈，骨折畸形愈合。膝关节功能障碍，需要后期处理。（图1，2，3）图1，2 股骨干下端骨折畸形愈合，髓腔内可见部分未完全吸收的抗生素骨粉。12图3 患者膝关节屈曲位僵直，功能障碍。但无炎症表现，窦道已经完全闭合。病例2：男性，40岁。因左侧小腿车祸导致胫腓骨远端粉碎骨折（pilon骨折），钢针固定手术后感染并骨髓炎，3个月后感染侵犯至踝关节和距骨，反复清创换药不愈，8个月后转到我科治疗。2次清扩创后给予抗生素骨水泥填充至胫骨髓腔和踝穴内，并同时进行灌洗引流。6周后取出骨水泥，清除死骨并填充自制备载药万古霉素骨粉，再6周后复查，胫骨和距骨骨髓炎得到控制。伤口一期缝合，3周后破溃渗出，培养阴性，换药愈合。6周后再次复查未再出现破溃。10周，骨粉开始吸收，骨痂开始生长。图2-1，2 清、扩创后填充抗生素骨水泥，并置管灌洗引流。图2- 3，4 6周后取出骨水泥，置入自制备万古霉素骨粉。10周X片，骨粉开始吸收，骨痂开始生长。病例3：女性，50岁。跟骨骨折术后感染，局限性骨髓炎，清创术后取出钢板并抗生素骨水泥填充，8周后再次清扩创并填充载药万古霉素骨粉，3周后拆线伤口愈合。手术后2个月复查，CT显示骨粉部分吸收，骨折缺损处出现骨痂。图1 CT显示跟骨内抗生素骨粉部分吸收。图2伤口未再出现炎症破溃，开始负重练习。

肩周炎治疗效果的好与差，关键在于是否诊断明确。首先要排除是否存在肩袖不完全撕裂、钙化性肌腱炎、二头肌腱滑膜炎和肩锁关节增生性关节炎等疾病。治疗以保守为主。一、非手术治疗1.治疗原则是止痛，解除肌肉痉挛，用三角巾悬吊制动，用镇静止痛和肌肉松弛药物。2.最重要的是有规律的锻炼上臂活动，可以从仰卧位开始，目标为恢复正常的活动度。先举臂过头，在外旋上臂，内旋上臂（置于背后）以及冠状位外展，锻炼既要积极，又要在不痛的范围内进行，随着肩肱关节节律有规则的活动。每小时10~12次，数天后疼痛和肌痉挛消退，进行不抗重力的钟摆样活动。随着病情好转，再增加静力和抗阻力活动，每次锻炼最后增加伸展性活动，可以同时应用止痛和镇静剂，湿热敷对缓解症状有效。每天数次，每次15~30分钟，锻炼时间因人而异，因鼓励病人坚持锻炼计划，直至达到目的，而不论时间长短。3.必要时还可以应用1%利多卡因3~5ml作颈交感神经阻滞、肩胛上神经封闭及星状神经节阻滞。也可向二头肌腱鞘内注射醋酸氢化可的松1ml，加适量普鲁卡因，均可明显减轻疼痛和肌痉挛。4.在止痛的条件下作适当的功能锻炼，防止关节挛缩加重。在药物止痛和物理治疗的配合下，做一些温和的被动或主动的功能练习，以及肩周肌肉的按摩。弯腰、垂臂做前后、左右钟摆运动有助于达到上述目的。5.疼痛基本缓解后，则着重于关节功能恢复，强化关节功能的主动训练。6.有些病人经过上述治疗效果不佳，进入慢性期，需要进一步应用手法或外科手术。二、麻醉下手法治疗麻醉下手法治疗确有良好的效果，效果优劣在于手法操作是否得当，理想的手法应该让二头肌腱及纤维关节囊下部充分松开，并最大限度的减少其他组织创伤，从而达到减轻疼痛和恢复关节活动的目的。虽然操作只需几分钟，均应在全麻下进行。三、手术治疗 有两种适应证，一是早期病例，非手术治疗无效，而主要表现为二头肌腱受累者。另一种是后期病人，非手术治疗无效或者曾经手法松解，未成功者。术后应用颈腕吊带。第一天就开始不抗重力的活动，操练计划如同闭合手法后。第5天去除颈腕吊带，在病人可耐受的范围内逐渐增加活动度。3周后鼓励进行日常活动。通常在3~4月可恢复满意的功能。四、 关节镜下治疗 肩周炎患者可以用关节镜进行诊断和治疗，属于微创范畴。大大减少了对局部组织的损伤，功能恢复较快。关节镜治疗应包括：关节镜下切除肩袖间隙，盂肱中韧带、肩胛下滑囊、盂肱下韧带的前束、关节囊后部、盂肱下韧带的后束和腋窝部；如有必要，则实施肩峰下滑囊切除和减压；以及检查喙肱韧带，必要时予以分离。关节镜下手术松解适用于冻结期伴重度关节挛缩和功能障碍者，手术创伤小，能比较彻底的松解和清理治疗，术后康复时间短，功能恢复能达到满意的效果。与手术切开松解相比，是目前值得推荐的微创治疗。综上所述，肩周炎（冻结肩）是一种特定的肩关节囊疾病，并非肩关节周围不明原因疼痛的统称，较为准确的命名应该是“冻结肩”或“粘连性关节囊炎”。由于对其病因和发病机制尚无定论，有关冻结肩的流行病学、病理生理学、治疗等方面的研究有待进一步深入。

当我们了解了骨折的定义后就可以清楚的知道骨裂是怎么回事。骨骼主要有皮质骨和松质骨构成。拿四肢的长骨来说，中间的大部分是皮质骨，而两端则是松质骨。当骨骼的皮质骨或松质骨由于外力的作用或是病理改变而造成连续性中断，在临床上就称之为骨折。骨折的分类有很多，如完全性或不全性骨折，稳定或不稳定骨折，还有简单或复杂骨折，单纯或粉碎骨折等等。骨裂属于不全性骨折的一种形式。所以说骨裂当然就是骨折，只是骨折的程度较轻。这种骨折类型因骨骼的连续性部分中断，没有移位，所以愈合较快，预后较好。

骨折的发生通常是由外伤引起的，由于外伤的暴力大小不同所引起的骨折的严重程度也不相同，可以是单纯骨的裂缝，也可以是粉碎的骨折，可以有明显的错位，也可以是无移位的骨折，可以是单发的骨折也可以是多发的骨折，或在同一肢体的多处骨折。骨折也可在无明显外伤的情况下发生，如长时间步行行军锻炼，可在足的第二跖骨前端的颈部（也就是在跖骨头和干的连接部位），发现局部肿胀疼痛，摸起来有一个包块，X线片上可见有骨的裂缝，周围有骨痂形成，称之为“行军骨折”。其它骨干也有类似情况，如胫骨或股骨等。若仅仅是轻微外伤就能引起的骨折，就需要注意骨的本身原来有无病变，如骨内有囊肿样或其它的病理改变，患者可以没有任何症状，外伤只是诱因，这通常称为病理性骨折。也有的严重骨折疏松的患者甚至可没有外伤的情况下，自发的发生脊椎体的压缩骨折或在咳嗽的情况下发生肋骨骨折。

外伤后必须照X线片吗？很多受外伤的病人常会在就诊时要求拍摄X线片，认为照相一定会对伤情的诊治有所帮助，不放心是否发生“骨裂”或“错骨缝”，特别是有的患者在一般医院已照过X线片，又要到另一个条件好的医院再照片。其实这是一个广泛存在的误区，导致患者接受了不必要的放射线的伤害和经济负担。那么外伤后是否必须照X线片？要想了解这个问题，首先要说明一下X线片的简单原理和作用。人体的不同组织有着不同的密度，对放射线会有不同的吸收率，X线正是通过这一原理，利用其对组织透过率的不同成像，形成直观的图像为疾病的诊断提供参考，这是一项重要的辅助检查。但是X线也有着很大的局限性，比如说人体内的气体、液体和大部分软组织不能或不能很好的成像。通过普通X线片对于这些密度比较低的组织无法正确的判断，也就起不到辅助诊断的作用。另外放射线对人体是有一定危害的，是否需要X线检查要由有经验的医生来判断，比较慎重的做出决定。患者在受到外伤后，在受伤的部位都会有一定的表现和体征，如局部是否肿胀，有没有淤血，皮肤青紫，用力和负重是否疼痛等。因为在患者就诊过程中，医生对患者认真仔细的询问受伤情况和体格检查是最重要的诊断依据。因此是否需要照X线片，要在专业医生对患者仔细检查后，发现或是怀疑有骨折脱位等损伤的征象，为进一步明确或帮助治疗，才决定是否照X线片，以免造成不必要的损失。另外，我们也不要“迷信”有了X线检查就什么问题都弄清楚了，由于受伤的时间，照X线片所取的位置不同，在这个位置上没看清楚是否有骨折，而可在另一个位置照的片子上看出问题来了。有的在受伤当时即使根据已拍的X线片也不能确定，在十天或两周后，原来细小的骨折线，因局部有了吸收后就明显可看出骨折。这一切的判断都需要有经验的医生通过临床亲自对患者检查后才能做出决定。

很多受外伤的病人常会在就诊时要求拍摄X线片，认为照相一定会对伤情的诊治有所帮助，不放心是否发生“骨裂”或“错骨缝”，特别是有的患者在一般医院已照过X线片，又要到另一个条件好的医院再照片。其实这是一个广泛存在的误区，导致患者接受了不必要的放射线的伤害和经济负担。那么外伤后是否必须照X线片？要想了解这个问题，首先要说明一下X线片的简单原理和作用。人体的不同组织有着不同的密度，对放射线会有不同的吸收率，X线正是通过这一原理，利用其对组织透过率的不同成像，形成直观的图像为疾病的诊断提供参考，这是一项重要的辅助检查。但是X线也有着很大的局限性，比如说人体内的气体、液体和大部分软组织不能或不能很好的成像。通过普通X线片对于这些密度比较低的组织无法正确的判断，也就起不到辅助诊断的作用。另外放射线对人体是有一定危害的，是否需要X线检查要由有经验的医生来判断，比较慎重的做出决定。患者在受到外伤后，在受伤的部位都会有一定的表现和体征，如局部是否肿胀，有没有淤血，皮肤青紫，用力和负重是否疼痛等。因为在患者就诊过程中，医生对患者认真仔细的询问受伤情况和体格检查是最重要的诊断依据。因此是否需要照X线片，要在专业医生对患者仔细检查后，发现或是怀疑有骨折脱位等损伤的征象，为进一步明确或帮助治疗，才决定是否照X线片，以免造成不必要的损失。另外，我们也不要“迷信”有了X线检查就什么问题都弄清楚了，由于受伤的时间，照X线片所取的位置不同，在这个位置上没看清楚是否有骨折，而可在另一个位置照的片子上看出问题来了。有的在受伤当时即使根据已拍的X线片也不能确定，在十天或两周后，原来细小的骨折线，因局部有了吸收后就明显可看出骨折。这一切的判断都需要有经验的医生通过临床亲自对患者检查后才能做出决定。

慢性骨髓炎的治疗中，一期进行清创，开窗引流，灌洗等是常用手段，但是往往效果不佳。二期行自体骨移植一直是填充骨缺损的金标准，但是其来源受限[1][2]，而且在炎症控制不充分时多被吸收或成为死骨。而同种异体骨虽然可以解决量不足的问题，但又存在可能引起免疫反应或是加重感染等不足[3][4]。抗生素骨水泥的出现，特别是抗生素链的应用，为骨髓炎治疗提供了新的途径。但由于其不可吸收，成为病灶部位异物,需要手术取出后再植骨。近年来，医生把更多地关注投向具有生物相容性好、可降解和可注射、可载药等优点的硫酸钙和磷酸钙骨粉，使其在临床上使用越来越广泛。 治疗方法（分为2期进行）一期治疗：1. 软组织病灶切除，坏死骨清除。病灶区辅以中药外敷。2. 病骨开窗引流（髂骨、跟骨）3. 灌洗（胫骨、股骨），对硬化骨采用磨钻打磨其表面处理。4. 对于长管状骨已经封闭的髓腔，在扩创时凿开髓腔，5. 在髓腔内首先添加抗生素链或抗生素骨水泥作为抗炎的过渡阶段，同时置管灌洗。4～6周后再次手术取出水泥。6. 再次清扩创7. 手术前常规作细菌培养和药敏检查。治疗过程中根据辨证给予外用和内服中药二期治疗：1. 所有病例经过一期常规治疗，时间约为4周～6周。2. 局部病灶没有红肿、疼痛、脓性渗出后，根据培养结果使用载药抗生素骨粉填充，伤口一期闭合。3. 抗生素与骨粉比例举例，为5g思迪骨粉加0.8g万古霉素。根据病灶大小不同，使用载药骨粉量5g～30g不等。4. 自制备载药万古霉素骨粉方法及用法：按照思迪硫酸钙骨粉的用法，5g骨粉加入0.8g万古霉素。抗生素量随骨粉多少呈倍数加入，对骨粉凝固后的强度不会造成影响。首先，取出抗生素链再次清创病灶，观察病灶周围呈新鲜骨质，冲洗干净并拭干病灶区。取无菌包装的骨粉，加入相应倍数的抗生素，用包装内的稀释液加以调和至糊状，在6分钟内填充至病灶内。

中国中医科学院西苑医院骨科 邓磊 马占忠 孙建峰李治斌 陈京峰 张彦东 【摘要】 目的 探讨使用可吸收钉内固定治疗下胫腓联合不稳定型踝关节骨折的临床疗效 方法 自2001年至2007年共使用可吸收螺丝钉治疗108例踝关节骨折，其中有36例伴有不同程度下胫腓联合韧带损伤的踝关节骨折，并采用可吸收螺丝钉（TAKIRON PLLA）内固定，包括下胫腓联合的固定。结果 全部病例平均随访12（6～32）个月，结果显示骨折愈合良好且踝穴稳定，根据JOA评定标准（肿胀情况、关节活动度和关节间隙变化），优良率达到89% 。结论 采用可吸收钉内固定具有操作简便，下胫腓联合稳定固定，骨折复位和愈合良好，免除二次手术的优点，是治疗下胫腓联合部分不稳定型踝关节骨折的较好方法。关键词 踝关节骨折 下胫腓联合损伤 内固定 可吸收螺丝钉 PLLA screws fixated in an ankle fracture with syndesmosis ruptures Deng Lei Ma zhan zhong Sun jianfeng Li zhibin Chen jingfeng Zhang yandong Orthopedic Department of Beijing XiYuan Hospital,China Academy of Chinese Medical Science【Abstract】Objective To explore the clinical curative effect of using biodegradable screw(PLLA) in the treatment of the fractures of ankle joint with tibia-fibula syndesmotic ruptures .Methods From 2001to 2007 ,108 patients with ankle joint fractures were treated by bioabsorbable screws Of 36 case were sustained not only malleolar fractures but also tibia-fibula syndesmotic ruptures ,all these fractures and ruptures were treated with a bioabsorbable polylevolactic acid (TAKIRON PLLA)screw.Result All of 36 patients had a mean follow-up of 12 (range 6-32) months ,and had good rate 89% according to JOA evaluation icluding swelling ,joint motion and medial joint spaces in the ankles of these patients.Conclusions PLLA screws worked well in syndesmosis fixation in patients with an ankle fracture the advantage of PLLA screws was easy to use ,fixating stable ,no second removal procedure. It is better choice in an ankle fracture with syndesmosis ruptures .Key Words ankle fracture syndesmosis ruptures internal fixation PLLA 踝关节骨折无论是AO分型还是Lauge-Hensen分型，都十分关注下胫腓联合的稳定性。一旦关节失稳，易导致创伤性关节炎的发生，从而造成踝关节功能障碍。所以，恢复关节的解剖对位，特别是下胫腓联合的稳定十分重要。手术多以金属内固定物植入达到坚强内固定，属于目前常规手段。但缺点是造成应力遮挡或骨质疏松，且固定下胫腓联合的金属钉，也容易弯曲、断裂，金属物均需要再次手术取出。而采用可吸收螺丝钉作内固定物，则可以免除上述不足，同时能够保证骨折的良好固定和愈合。但可吸收钉因强度较金属钉低，不适合应力较大的骨折。本组36例踝关节骨折，属于下胫腓部分损伤踝关节骨折，部分稳定，应力较小，适宜采用可吸收螺丝钉固定。1. 临床资料1.1 本组36例，男性28例，女性8例。年龄18～68岁，平均42岁。均为新鲜闭合骨折，其中跌伤20例，交通伤16例。按照Lauge-Hensen分型，其中旋后外旋型15例，旋前外展型10例，旋前外旋型11例，按照AO分型则13例为A，21例为B，2例为C。根据骨折数量与联合韧带损伤程度统计，外踝在下胫腓联合水平的骨折26个，低于此处的8个，高于此处的2个；下胫腓前韧带损伤者26个,后韧带损伤7个,完全损伤者3个;合并内踝骨折3例,后踝骨折26例,内踝三角韧带损伤6例。伤后平均手术日3天(3小时～7天).1.2内固定材料为他喜龙可吸收螺丝钉(TAKIRON Bioabsorbable PLLA)，直径为3.5mm和4.5mm，分为皮质和松质骨螺丝钉2种。1.3手术方法 腰硬联合麻醉。首先做外踝复位，骨折线多为短斜或螺旋形，清除骨折线内嵌入的骨膜或韧带，撬拔下胫腓联合以便了解是前方还是后方不稳定，但下胫腓联合的韧带部分损伤不作缝合修复。垂直于骨折线钻孔，根据骨折部位解剖直径的不同选择螺丝钉固定，高于下胫腓联合的采用3.5mm螺丝钉，低于下胫腓联合则用4.5mm螺丝钉固定。然后在下胫腓联合水平或其上方2cm处向胫骨钻孔，固定一枚皮质可吸收螺丝钉以稳定下胫腓联合，固定松紧度以距骨在踝穴内屈曲90°为宜。。内踝和后踝根据骨折大小的不同固定1～2枚可吸收螺丝钉，后踝骨折块涉及关节面小于1/4则不做固定。对于内踝三角韧带撕裂，则采用经内踝骨折内穿线缝合方法修复。对突出至皮下的钉尾予以咬除。手术后石膏辅助外固定4周。2 .结果 所有病例均随访，平均随访时间12个月（6～32个月）。根据JOA足部关节功能评定标准，本组优良者32例，关节活动正常，无痛，无变形，关节稳定；可3例，偶有疼痛，关节轻微变形并跑步时稍有不稳定感，关节活动范围是正常的1/2以上；差1例，关节活定范围是正常的1/2以下，关节明显变形，步行时疼痛并需要支具保护。手术伤口均一期愈合，无异物反应，优良率89%。3. 讨论3.1 可吸收螺丝钉（PLLA）由于具有一定的生物力学强度，而且生物相容性好，无毒副作用，无腐蚀，无应力遮挡，不需要再次手术取出等优点，所以越来越多地应用在关节周围的松质骨或与其交界部位的骨折。作者所在科室已经成功使用可吸收螺丝钉治疗了肱骨大结节骨折和髁间骨折、桡骨小头骨折、腕舟骨骨折、掌骨基底骨折、髌骨骨折、踝关节骨折、距骨和舟骨骨折等，共计189例，其中踝关节骨折108例。经过回顾分析，其中踝关节骨折并下胫腓部分不稳定病历36例，使用可吸收螺丝钉治疗后功能达到89%优良率。近年来，国内有关关节周围骨折使用可吸收螺丝钉的文献有所报道[1，2，3]，但是踝关节骨折特别是下胫腓联合不稳定类型使用可吸收螺丝钉病例报道较少。检索几篇回顾性分析报告，采用下胫腓联合采用可吸钉固定均效果良好[4，5]。而Joha-Pekka和Thordarson等[6，7]新近的随机比较研究进一步表明，采用可吸收钉固定治疗下胫腓损伤后失稳的效果好于金属钉。研究发现由于下胫腓联合的力学强度较小，可吸收钉固定可以达到良好稳定。作者经验是，可吸收钉固定下胫腓联合后，可以用钳夹或撬拔和旋转试验检查其是否牢固，手术后应用石膏固定4周。3.2 手术指征的选择。本组下胫腓联合不稳定的踝关节骨折，包括的类型主要有旋后外旋、旋前外展型和旋前外旋型，相当于AO分型中的A、B和部分C型骨折。这类骨折的特点是不同程度的下胫腓前或后韧带损伤，导致不稳定而出现距骨外移。这类损伤可以采用可吸收螺丝钉进行手术固定，并达到生物力学稳定的要求。作者在手术中发现，除粉碎骨折外的所有踝部骨折，选择相适应的可吸收螺丝钉均可达到坚强固定。本组病例证明可吸收螺丝钉固定外踝和下胫腓联合可以达到稳定的目的。可吸收螺丝钉（PLLA）的初期抗弯强度、剪切强度和弹性模量均超过皮质骨，所以固定强度可靠，6～12周后机械强度随着骨折开始愈合而逐渐减弱，并开始吸收，这个过程符合骨生物学特性。PLLA具有良好的组织相容性，一般很少出现异物反应。但是Bostman[8]经过大宗病例的分析，发现可吸收钉固定材料应用后出现不良反应，主要包括局部异物反应、滑膜炎和关节软骨变性。这是因可吸收材料的聚合物碎屑引起，这种不良反应的发生率约1%，应该予以重视。David[9]也作过关于可吸收钉固定后造成植入物周围骨溶解的报道，认为减少热伤害和防止钉入关节十分重要。本文作者注意到钻孔时应冲洗降温，攻丝的丝锥要配套，不可过紧。 Juha-Pekka也发现有异物反应，认为这种反应过程缓慢且不完全，可能与可吸收钉过长有关，建议选择长度适中的可吸收钉，同时避免钉子外露到关节或皮下。3.3 外踝骨折与下胫腓不稳定的固定。Ramsey最具有说服力的研究指出，距骨外移1mm，将造成胫距关节面接触减少42%,最终导致创伤性关节炎。所以下胫腓和外踝稳定，已经是公认的关键部位。稳定下胫腓联合是治疗关键，需要将外踝骨折和下胫腓联合同时固定。可吸收螺丝钉（PLLA）治疗踝关节骨折，包括内、外、后踝的骨折应用已经被认可，但是对于下胫腓联合不稳定者，以往是采用金属螺丝钉固定，而能否采用可吸收螺丝钉固定，目前报道较少。主要原因是螺丝钉为点对点固定，没有钢板保护，尤其在外踝处难以维持固定的稳定。所以，多采用的是钢板加螺丝钉固定，同时固定下胫腓联合。作者分析下胫腓联合损伤特点，发现损伤类型与损伤程度相关。通过在手术中观察，韧带部分损伤如果只有下胫腓旋转不稳，而横向稳定，即下胫腓前或后侧韧带单一损伤者，可以不做修复缝合，如果有斯脱骨折者予以固定修复。同时以1枚可吸收螺丝钉在下胫腓联合水平经腓骨固定到胫骨。其优点是可以达到稳定下胫腓联合、将撕裂的韧带复位对合、避免钢板造成的应力遮挡和局部骨质疏松、免除二次手术。对于下胫腓联合韧带完全断裂且骨间膜损伤较大造成的不稳定者，作者用可吸收螺丝钉固定2例，后期出现踝穴不稳定，考虑为应力较大、螺丝钉强度衰减所致，所以此类损伤不建议此法固定。同时，外踝骨折线的走行多呈斜形，可以固定1～2枚可吸收螺丝钉达到解剖复位，外踝固定螺丝钉必需垂直于骨折线。外踝螺丝钉帽如果凸于皮下，建议做钉帽部分切除，以免日后局部的异物反应出现磨损疼痛。3.4 双踝或者三踝骨折中，除了下胫腓联合与外踝是固定关键外，内踝骨折也需要解剖复位从而达到整个踝穴的稳定。因为在旋后和外旋的作用力下，容易造成三角韧带损伤，进而使距骨向外移位。如果外踝损伤同时，内踝肿胀压痛明显，应该拍摄应力位片以了解三角韧带有无损伤。在固定外踝骨折的同时，三角韧带应同时修复。如果是合并内踝骨折，则可以使用1～2枚可吸收松质骨螺丝钉固定。后踝骨折是否固定，主要是看骨折涉及关节面多少，以及有无明显台阶。有研究表明，即使胫距关节内出现小到2mm的台阶就明显增加应力，增加踝关节关节炎的发生。我们对后踝骨折涉及关节面大于1/4的骨块，均予以1～2枚可吸收松质骨螺丝钉固定，增加了踝穴稳定。手术中要注意保护大隐静脉，关闭伤口前所有切口要充分冲洗干净，避免碎屑残留。参考文献1. 郭振河 郑晓明 杨家辉等，可吸收钉在骨折应用中的相关问题探讨。中国矫形外科杂志，2001，8（11）：1131—11322. 郝延科，自身增强可吸收钉（棒）治疗踝关节骨折，生物骨科材料与临床研究，2004，1（2）：42—433. 郭文建，刘克，庄桂炉等，应用可吸收钉（棒）治疗关节内骨折。中国修复重建外科杂志。2006，20（3）：268—2714. Hovis WD,Kaiser BW ,Watson JT ,etal.Treatment of syndesmotic disruptions of the ankle with bioabsorbable screw fixation.JBone Joint S Surg Am.2002;84:26—315. Sinisaari IP,Luthje PMJ,Mikkonen RHM.Ruptured tibio-fibular syndesmosis;comparison study of metallic to bioabsorbable fixation Foot Ankle Int 2001;23:744—7486. Juha-Pekka Kaukonen,MD,Tommi Lamberg MD,OLLI Korkala,MD et al Fixation of Syndesmitic Ruptures in 38 patients with a Malleolar Fracture.A Randomized Study Comparing a Metallix and a B ioabsorbable Screw.J Orthop Trauma.2005,19(6)392—3957. Thordarson DB ,SamuelsonM,Shepherd LE,et al Bioabsorbable versus stainless steel screw fixation of the syndesmosis in pronation-lateral rotation ankle fractures;a prospective randomised trial .Foot Ankle Int 2001;22.335—3388. O M Bostman Osteoarthritis of the ankle after foreign-body reaction to absorbable pins and screws. A three year to nine-yeat follow-up study Jbone and joint surg.1998,80-B(2):333—3399. 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肩周炎分为原发和继发两类。原发性冻结肩又称特发性冻结肩，尚未发现明确的病因。继发性冻结肩是指继发于患侧上肢创伤和手术之后的肩痛和关节僵硬。鉴别原发性冻结肩和继发性冻结肩对于选择合理的治疗方式至关重要。原发性冻结肩诊断依据1. 肩部没有明确的创伤史或手术治疗史；2.检查时有肩关节各方向的活动受限；3.X线平片检查有正常的关节间隙，而关节周围没有异常（如骨刺等）。继发性冻结肩诊断依据1.有明确的外伤，低能量创伤史，或者关节部位及周围的手术史；2.检查时肩关节有某个方向、多个方向或各个方向的活动受限；3. X线平片检查关节间隙正常。