中国康复研究中心(北京博爱医...科普号

小儿脑瘫，一个严重影响患儿生存能力、生活质量的综合征，不仅对患儿造成巨大影响，还会对家庭和社会带来沉重的负担。因此我们要提倡早发现，早治疗，早康复。很多家长认为：小孩不用管就自己会一些动作，其实这样的观点是错误的,遇到运动发育迟缓，一定要引起注意，否则会耽误孩子的黄金康复时间。下面我们一起看看关于小儿脑瘫的常见类型与临床表现吧。一、脑瘫临床类型：1、痉挛型四肢瘫2、痉挛型双瘫3、痉挛型偏瘫4、不随意运动型5、混合型二、脑瘫临床表现：痉挛型：拇指内收，握拳。尖足，下肢硬伸或屈膝，最常见是双下肢向两侧分不开或角度太小，仰卧位背部肌肉紧张，颈后仰，下肢伸直或交叉，像“翘扁担”，站立时下肢内旋伸直，足下垂，尖足脚背放不平，双腿交叉成剪刀步，图片是典型的痉挛性脑瘫（硬瘫）。手足徐动型：全身肌张力不断变化，出现难以用意志控制的不自主动作。当进行有意识、有目的的运动时，不自主、不协调及无效的运动增多，安静时减少，入睡后消失。共济失调型：肌张力偏低，步态不稳、摇晃，行走时两足间距加宽，四肢动作过渡，缺乏稳定性和协调性，上肢常有意向震颤，指鼻不稳。混合型：同时出现任何两种或两种以上类型的症状和体征。三、脑瘫的诊断依据与分析运动发育落后：相比同龄人，患有脑瘫的宝宝学会抬头、翻身、坐、爬、站、走、用手握东西和拿东西的时间，都要晚。精细：抓、捏、放、捻姿势异常：仰卧位、俯卧位、坐位、立位在这方面，脑瘫患儿的表现非常突出，甚至这类疾病的分型也是根据姿势异常的特点来的。其中，「痉挛型」和「手足徐动型」比较多见：痉挛型：这型的患儿肌张力增高，特有劲儿，腕关节和手指关节会屈起来，站着的时候是脚尖着地，走起路来两条腿像剪刀开合一样。手足徐动型：这型的患儿的四肢会不自主地运动，并且自己并不能控制，看上去，会觉得怪怪的。反射异常：原始反射、立直反射、平衡反射咱们可能都知道膝跳反射，用小锤子敲一下膝盖某个位置，小腿就会一下子抬起来，有些人觉得挺好玩的。小宝宝的这种神经反射，在出生后头一年才慢慢消失，所以，越小的宝宝越「好玩」，比如把东西放在宝宝手心他就会抓住，把东西放到宝宝嘴边他就开始吮吸，让宝宝突然往后倒他就会张开双臂然后抱住……肌张力异常：增高、降低、不稳定，肌张力的意思，往最简单了说就是「力气」。多数患儿肌张力过高：具体表现就是僵直，特有劲儿，小小月龄就能挺直身子，小胳膊掰都掰不动。也有患儿会表现为肌张力降低，就是没力气，头也抬不动，抓手指也没力气，翻身、爬、等等动作，更是难以完成。并发其他异常：智力、视力、听力、语言、行为四、脑瘫临床表现早期表现：新生儿期28天以内：正常新生儿能力：1.觉醒状态时能注视物体，并追随物体移动方向。2.对光较敏感，遇到强光刺激会闭眼。3.听力很好，会寻找声源，对声音刺激会有眨眼等表现。4.触觉很灵敏，触及眼、口周、手掌、足底等部位，会出现眨眼、张口、缩回手足等反应。5.近满月的新生儿被抱起时，头可维持极短时间直立位。6.把手指或玩具放入手掌心会抓得很紧，不轻易松手。脑瘫新生儿表现：脑瘫患儿上述行为能力明显缺欠，好像对周围一切都没有兴趣，反应性很差，动作明显减少，就连吸吮能力都很差，经常出现呛奶。小儿脑瘫在新生儿期的婴儿一般没有明显表现，不容易被发现。但如果父母注意观察，有些迹象还是可早期发现的。如果请医生检查，还会发现觅食反射、握持反射、拥抱反射等一些先天性反射减弱，或根本不出现。婴儿期（出生28天到1周岁）正常婴儿能力：1.1-2个月时，仰卧会用脚踢东西，抱起时头能直立片刻，递玩具时可无意识的抓握片刻。2.3-4个月时，俯卧能较稳抬起头，会用双肘支撑上身，头可随意转动，还可翻身，双手扶着腋窝下方立起时两腿能支撑身体。3.5-6个月时，仰卧位会常抬起头和腿，可自如翻身，俯卧时有想爬迹象。能用双手支撑着坐一会儿，扶立时双下肢可负重，高兴起来就会上下跳动，会主动抓取自己想要的东西。4.7-8个月时，自己用手支撑胸腹使上身离开床面，可在原地转动身体，会用双上肢向前爬。可独立坐很久，从坐位躺下，还可扶栏杆站立，由站立位坐下。5.9-10个月时，可灵活向前、向后爬，能扶床栏杆站立很稳，并能推车行走，用拇指和食指对捏拿东西。6.11-12个月时，可独立站立、行走，会弯腰拾地上东西，能用手捏起硬币、花生米等小物品，会把手中玩具递给别人。脑瘫婴儿表现：脑瘫婴儿运动发育落后，不能达到上述相应月龄孩子具备的能力。肌张力及姿势异常，如大腿外展困难、膝部屈曲不易伸直、竖立抱起时双腿伸直内收、两腿交叉呈剪刀状、上肢肘腕关节屈曲，手经常握拳而拇指内收。主动运动少，5个月后仍不能主动伸手抓取自己喜欢的东西，或总用一只手去抓取。出现异常反射，即一些原始反射延迟消失，而正常保护性反射减弱或不出现还可能出现一些病理反射。婴儿期是小儿生长发育最迅速、大脑发育最快、代偿能力最强的时期。随着小儿生长发育速度加快，脑瘫的许多症状陆续表现出来。“二抬四翻六会坐，七滚八爬周会走”-这是对婴儿时期运动行为发育规律的粗略概括。首先，脑瘫儿最容易发现的是运动发育落后，同时还会出现一些异常姿势或动作，有的孩子出现智力发育落后等表现。如在这一时期尽早发现异常，进行早期训练和治疗能最大限度挖掘大脑潜力，促进脑组织代偿性恢复。幼儿期（1-3周岁）这一时期的孩子已具备许多行为能力，如有异常很容易被发现。所以，小儿脑瘫症状在幼儿期较为明显，容易作出诊断。正常幼儿能力：1.1岁时会走路，手指很灵活，会用拇指和食指对捏拿取小东西，能说简单单词。2.1岁半时能自己蹲着玩，会扔皮球，会爬台阶，可在地上跳跃，会自己进食和用杯子喝水。3.2岁时能用双脚跳，可以跑得很稳，手的动作也很准确，能完成简单的动作，能用简单句子表达自己的愿望。4.3岁时能跑能跳，会骑小三轮车，会自己吃饭穿衣，会说歌谣会唱歌。脑瘫幼儿表现：脑瘫儿出现肢体运动障碍，不会走路或走路姿势异常，如脚尖着地、剪刀步态、跛行、不能下蹲等，手的运动不灵活，不能用手取物或者总用一只手去拿东西；出现智力落后、语言发育落后或语言障碍，或有视力异常、听力减退等。出现认知和行为异常，表现为兴奋多动或孤独脆弱等。有的脑瘫患儿出现手足徐动、共济失调、肌张力低下及强直、震颤等。幼儿期发现小儿脑瘫已不算早期了，父母千万不要拖延，最要紧的一定抓紧治疗和训练。治疗和训练越早，恢复得越好。

脑性瘫痪（cerebral palsy, CP）简称脑瘫，是儿童常见致残疾患，给家庭和社会造成了沉重负担。脑瘫不仅造成患儿运动功能障碍，还可能伴有认知、语言、适应能力等方面的障碍，在儿童期常表现为全面发育迟滞[1、2]。在传统的脑瘫的康复治疗中，以康复训练为主，包括PT训练、OT训练、语言训练、特殊教育等项目。重复经颅磁刺激治疗（repetitivetranscranial magnetic stimulation,rTMS）是一种目前较为流行的非侵入性治疗方法，现已被广泛应用于试验研究及临床治疗中，也为儿童脑瘫的康复治疗提供了一条新的途径。rTMS具有无痛无创的特点，儿童依从性较好，家长易于接受。本研究拟应用rTMS治疗脑瘫患儿，观察患儿各个方面功能的变化。中国康复研究中心(北京博爱医院)儿童康复科刘建军1 资料与方法1.1 一般资料 选取2015年1月至2018年12月在我院康复治疗的脑瘫患儿42名，其中男孩28名，女孩14名，均由资深儿童康复医师做出诊断。入组标准：年龄在1-6岁之间；符合中国脑性瘫痪康复指南关于脑瘫的诊断标准[3]；康复治疗时间在8周以上，患儿能完成相应治疗方案；监护人知情并签署同意书；没有伦理方面的问题。排除标准：伴有癫痫发作的患儿；安装有心脏金属瓣膜的患儿；伴有颅内感染的患儿；伴有颅内肿瘤的患儿；基本生命征不平稳或伴随严重脏器疾病；家长不同意参加此项研究的患儿。将两组患儿随机分为两组，对照组21名，观察组21名，两组患儿的性别、年龄、体重、头围情况见表1，均无显著性差异（P＞0.05）。表1 两组患儿的一般资料1.2 方法对照组患儿开展常规康复训练，根据患儿的情况开展PT训练、OT训练、语言训练、特殊教育等项目的康复，每天1次，每次30分钟，每周训练5天，连续康复治疗8周。观察组患儿在常规康复训练的基础上增加rTMS治疗，仪器采用北京华星康泰科技发展有限公司研制的rTMS经颅磁治疗仪，型号为HX-C型，治疗时间均选择在周一至周五8AM到4PM，患儿取坐位姿势，如果患儿不能保持坐姿，则由家长抱在怀中。刺激的部位是大脑半球皮质运动区，刺激模式采用治疗模式，刺激强度在200-400GS之间，刺激频率为5Hz每次持续2秒，间隔时间为 10秒，重复次数为100次。观察组患儿每天治疗20分钟，每周治疗5天，连续治疗8周。1.3 评定标准两组患儿在康复治疗前做粗大运动功能测量（gross motor function measure, GMFM）[4]和GESELL检查。GMFM是一项专门设计用来评估脑瘫儿童粗大运动功能变化的临床测量方法，包括A维度（卧位和翻身）、B维度（坐位）、C维度（爬行和跪）、D维度（站）、E维度（走跑和跳）五个维度，共计88项。GESELL检查包括大运动、精细动作、适应性、语言、个人-社交五个能区，可以全面评价患儿的各项功能。康复治疗8周后，两组患儿复查GMFM评价和GESELL检查。患儿的评定由经过培训的康复医师进行，评价时间安排在上午或者下午，在使孩子感觉舒适的环境下评估，空间要足够的大以容纳必要的用品，使孩子能自由的活动。1.4 统计学方法应用SPSS20.0统计软件进行数据分析，计量资料以 (`x s) 表示，先采用One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test进行正态性检验。经检验，两组儿童的数据均符合正态分布 (P>0.05)。再用t 检验进行分析显著性检验，两组数据的组内比较采用配对样本 t 检验，两组数据的组间比较采用独立样本 t 检验。显著性水平=0.05。2 结果2.1分型和分级按照中国脑性瘫痪康复指南的分型标准，42名脑瘫患儿中痉挛性为35例，其他型别7例，病情程度以粗大运动功能分级系统（gross motor functionclassification system, GMFCS）[5]为标准，具体情况见表2。两组患儿的分型和分级无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。表2 两组患儿的分型和分级2.2 GMFM评分比较 两组患儿通过8周的康复治疗，在五个维度上均有提高，维度A、维度B、维度C、维度D组内比较有显著性差异（P癫痫、继发性肌肉骨骼障碍。因此，脑瘫儿童的障碍以运动障碍为主，但常伴随有其他障碍，表现为各个方面的发育迟滞。rTMS是一种无痛、无创的治疗方法，越来越多地应用于精神疾病、神经疾病及康复领域。rTMS也可以作为脑瘫患儿康复治疗的一项有效治疗手段，多项研究已经证实它的有效性[6—9]。但这些研究多集中于脑瘫患儿大运动方面的改善，全面观察rTMS治疗后各项功能的研究很少。本研究全面观察了脑瘫儿童接受rTMS治疗后的效果，结果表明大运动功能得到了改善，其中维度A、维度C提高得更明显，这两个维度主要反映卧位和翻身、爬行和跪的能力，提示rTMS在改善患儿体位转换能力方面效果更好。本研究还观察到，在GESELL的评价中，除了大运动功能的改善，语言功能也得到了提高，分析与rTMS的作用机制密切相关。rTMS治疗脑瘫患儿的机制可能是通过以下几个方式：⑴磁信号可以没有衰减地透过颅骨而刺激到大脑神经，激活部分休眠状态的脑细胞，延缓细胞的死亡[10]；⑵促进神经再生与功能重建，包括促进脑源性神经营养因子的表达[11]；⑶ 使细胞带电量增加，改善局部血液循环，使血液循环加快，携氧能力增强，改善脑细胞的代谢环境，增加代谢酶活性，增加损伤细胞修复能力[12、13]。rTMS通过以上一系列的大脑神经电活动和代谢活动，增强了神经可塑性，促进了大脑的发育。但这种促进作用，并非对所有的功能都有明显的效果，在GESELL的评价中，实验组患儿的精细动作、适应性、个人-社交能力都较对照组没有明显提高。本次研究显示，rTMS不仅可以促进脑瘫患儿大运动的发育，也会促进语言的发育，这与此前的研究结果相符。沈开慧等[14]选取147例脑瘫患儿作为研究对象，采用回顾性分析法分析所有患儿的临床资料，比较两组患者其痉挛程度、运动功能、语言功能、步行能力、平衡功能改善情况，结果表明：低频经颅磁刺激结合康复训练治疗脑瘫患儿，在促进其运动功能、语言功能恢复方面效果显著。邓艳等[15]的研究表明：经颅磁刺激联合功能性肌力训练在脑瘫患儿中应用效果良好，能够有效地改善患儿的认知功能和运动功能。有的研究还发现rTMS治疗可以降低脑瘫患儿肢体肌张力，rTMS作用于大脑皮质运动区可以通过皮质脊髓束抑制脊髓水平的兴奋性，降低和运动神经元的兴奋性[16—18]，从而缓解痉挛。但此次研究没有此发现。另外，李明娣等[19]的研究表明：重复性外周磁刺激联合口部运动治疗能明显改善脑瘫患儿口咽期吞咽功能障碍，其疗效优于单纯口部运动治疗。综上所述，rTMS辅助康复训练可以促进脑瘫患儿大运动和语言的发育，且此项治疗无痛无创，患儿易于接受，值得在脑瘫康复中推广应用。但此次研究讨论不足之处时是中途应该有一次评估，最好进行治疗4周后评估一次，同时做两组对比；并且例数较少，是否对脑瘫患儿其他方面有效果，还有待进一步探索。

儿童发育迟缓是由多种原因引起的脑发育障碍所致的综合征，以运动发育落后、智力低下和社会适应困难为主要特征，可伴有某种精神或躯体疾病。它包括特定性运动功能发育障碍、全面性发育落后、精神发育迟滞、广泛性发育障碍/孤独症谱系疾病和脑性瘫痪等几类发育性疾病。导致发育迟缓的病因包括：遗传异常、胎儿期获得性异常、围产期疾病、出生后疾病和教育环境因素（可影响智力发育水平）等。由此可见，发育迟缓≠脑瘫，只有部分发育迟缓的孩子最终会发展成为脑瘫。

分析手的功能时，我们把拇指和其余四指当做两部分看待，一是看手是否有力量，二是看手是否能准确地完成动作。家长在日常生活中观察宝宝手的方法如下:(1)在仰卧位时，患儿能否把双手自然下垂放在身旁?在俯卧位时，患儿能否用双手或双肘撑起上半身?患儿3个月.时能否有抓眼前玩具的意识? 4个月时能否双手放人口中? 6个月时能否两手同时抓握玩具?7个月时能否单手摇铃?8个月时能否把手中玩具同时往身体中央对敲起来?10个月时能否用拇指和食指捏花生米?1岁2个月时能否捏起豆豆往瓶里投?能否搭积木?1岁6个月时能否用木制的针线穿算盘珠?(2)3个月以后患儿是否双手握拳?稍微被碰一下手，握拳是否更紧?用手抓玩具时，身体其他部位能不能保持平衡?拇指是否经常收在拳内?(3)患儿手部的活动范围是否软弱无力?有无手指及腕关节变形的现象?(4)患儿双手活动时，眼睛是否望着手的运动以便保证动作的准确性?能否拧紧和打开有螺纹的瓶盖?单个手指能否按电灯的开关、指方向?(5)患儿能否完成一些日常生活动作?能否自己刷牙、洗脸、上厕所及大小便后处理;能否把套头衫套在头上;能否穿脱鞋袜;能否扣及解纽扣;能否系鞋带或红领巾、领带;能否拿杯子饮水;能否用手拿饼干吃;能否使用勺子或筷子;能否把菜从盘中夹入碗内。通过以上对患儿手部的粗略检查，可以发现他什么动作做不到或不能完成好，“对症下药”才能达到训练的目的。