郑颖医生的科普号

前几天在我们的白内障门诊遇到一位从近视门诊转来的特殊的白内障患者。说他特殊呢，是因为这位白内障患者只有5岁。“医生，我们家小朋友怎么会得白内障呢？白内障不是只有老年人才会得的吗？小朋友看不清不都是因为近视眼嘛？接下来该怎么办呢？”小朋友的妈妈才刚进诊室就问了一连串的问题。我非常理解这位妈妈焦急的心情，这位小朋友是因为之前幼儿园里体检视力没达标，幼儿园老师建议家长带小朋友来专业的眼科医院来看一下眼睛，看看是不是有近视眼、散光之类的，所以刚开始这位妈妈就带小朋友挂了我们的近视专科门诊。结果，近视专科门诊的医生一看小朋友的眼睛说是得了白内障，要转到我们白内障科来治疗，所以这个出乎意料的检查结果让这位小朋友的妈妈措手不及、着急得不得了。我们给小朋友做了相应的眼科检查，发现他的双眼晶状体呈绕核型混浊，也就是说这位小朋友确实是得了白内障。那么，小朋友怎么也会得白内障呢？这个不是老年人才会得的疾病嘛？要回答这些问题，首先我们要了解一下什么是白内障。人眼球内有一个前后两面凸起的凸透镜，它位于虹膜之后、玻璃体之前，就像照相机里的镜头一样，这个就是晶状体。正常时，晶状体是透明状的、富有弹性的。透明的晶状体位于人类眼球内部液体环境中，无论什么原因导致的眼内环境改变，引起晶状体发生混浊，晶状体透明性下降或者颜色改变所导致的光学质量下降，这种退行性改变就是白内障。那么，导致白内障形成的原因有很多，包括先天性或者后天性因素，比如：年岁渐长机体衰老、人体代谢异常（糖尿病等）、眼部手术、肿瘤、炎症、辐射、药物、中毒、外伤、化学损伤、营养障碍以及某些眼部或者全身性疾病，当然还有家族遗传、生长发育异常等等因素，都可以直接或者间接地破坏晶状体的组织结构，干扰晶状体的正常代谢，导致晶状体混浊，形成白内障。那么小朋友的白内障，有些可能是遗传因素造成的，比如，爸爸妈妈或者爷爷奶奶有先天性白内障，那么就有可能把这部分基因遗传给小朋友；还有一些可能是非遗传因素，比如：妈妈在怀孕的时候有过病毒感染史（风疹、水痘、单纯疱疹、麻疹、带状疱疹或者流感病毒等等）、或者在怀孕期间出现营养不良、服用过某些药物（大剂量的四环素、激素等等）、或者怀孕期间妈妈患过某些疾病的（心脏病、肾炎、糖尿病、贫血、甲亢、钙代谢紊乱等等）、亦或者胎儿在母体内出现过发育障碍的、早产的等等；还有一些就是原因不明的、散发型的先天性白内障了。那么，我们这位小患儿为什么会得白内障呢？我们后面仔细问了一下小朋友妈妈整个怀孕妊娠的过程，发现小朋友妈妈曾经在怀孕早中期分别得过两次感冒，第一次感冒因为当时还不知道自己怀孕了，所以自行服用了一些感冒药，第二次感冒怕吃药影响胎儿就没吃药硬抗过来了。这位小朋友是在幼儿园体检时发现视力差才来医院看病的。那么，我们家长平时在生活中发现哪些情况就需要带小朋友来医院看眼睛呢？首先，就是视力障碍，大一点的小朋友能表达的话可能会说自己看不清，小一点的小朋友可能无法表达，那么家长可以观察一下日常生活中小朋友有没有喜欢用一个眼睛看东西或者歪头看东西的习惯，或者家长用手遮住小朋友视力差的眼睛时他们会不会表现得很抵触、小朋友眼球会不会跟着灯光看；另外呢，就是斜视或者眼球震颤；如果白内障严重的话，家长可以看到小朋友瞳孔正当中呈现白色，就是我们所谓的“白瞳征”。如果有以上这些情况的话，建议家长还是要尽快带小朋友来专业的眼科医院就诊。医生会根据小朋友眼睛的情况，开立一些眼部或者全身的检查来帮助我们来判断小朋友是不是得了白内障、有没有除了白内障以外的其他眼部发育问题、是不是由于其他全身性疾病导致的小朋友白内障、小朋友白内障的严重程度以及治疗手段和预后等等。那么，小朋友得了白内障是不是也要手术呢？医生经过仔细的眼部和全身检查来诊断和鉴别诊断，我们会根据小朋友白内障的严重程度及其他眼部情况来选择不同的治疗方法。不是所有得了白内障的小朋友都要进行手术的，如果小朋友矫正视力尚可、白内障没有位于影响其视觉发育的中心位置时，我们可以采用保守治疗方法，比如：戴眼镜、弱视治疗等等，但值得注意的是，在保守治疗的过程中，家长们一定要定期带小朋友来医院复诊，严密观察小朋友视力和白内障的进展情况。如果白内障较为严重，并且影响小朋友的视觉发育的话，则需要及时进行手术干预。白内障手术之后亦要及时进行后续的弱视训练等等。本次门诊的这位小患者非常幸运，他的矫正视力目前尚可，并且他的白内障长的位置也比较靠边、混浊程度也较轻，所以我们给他进行了配镜治疗，并且嘱咐妈妈定期带小朋友来医院复诊，观察白内障的进展情况。所以，我们的家长朋友们要知道小朋友视力不好不一定就是近视眼，还有可能是得了白内障或者其他眼病导致的视力差，要及时带小朋友到专业的眼科医院进行检查。早期检查、早期干预，才能让小朋友们有良好的视觉发育，切莫大意，错失治疗的最佳时机，最终可能会导致小朋友弱视甚至失明，这将是终身的遗憾。

在门诊经常会有白内障患者询问：电视上有许多眼药水广告宣传能治好白内障，这些是真的吗？眼药水真的能治好白内障吗？目前，临床上常用的白内障药物不下十几种，有些是眼药水制剂，有些事口服的西药或者中成药。虽然，药物治疗白内障一直是国内外研究的热点，但是非常可惜，经过权威的医学研究，现阶段没有任何药物显示对白内障有确切的治疗效果，也就是说，目前尚未发现能真正治愈白内障的药物。白内障产生的原因是晶状体蛋白质的变性混浊，打个比方，就像鸡蛋清煮熟后由透明变成了白色。目前人类的科技水平还无法将已经变性混浊的蛋白复原为透明，因此当下所有的治疗白内障的药物都只有理论上的延缓作用，而不具有治愈效果。● 用了白内障眼药水后确实觉得好多了？！有些患者会说，我用了白内障眼药水后确实觉得好多了。这可能有许多原因：一些早期白内障患者，用药之后有时会觉得看东西稍微清楚一点了，这通常不是药物治疗的结果，而是因为某些类型的白内障，比如：皮质性白内障，对视力影响的特点：在不同光线下视力存在一定的上下波动现象；或者患者本身除了白内障之外，还有干眼症，这类患者不论点何种类型的眼药水，都会在眼球表面暂时形成一层液体膜，就像是在眼球表面增加一个透镜一样，在透镜作用下，患者可能会自觉视力有所提高，但待眼药水蒸发后，透镜作用逐渐消失，患者的视力又自觉下降了。从早期白内障进展到成熟期白内障往往是一个非常漫长的过程，也有一部分患者可能自然病程停止于某一发展阶段不进展，从而没有严重影响视力。一些中期白内障患者，用药后视力和晶状体混浊程度并未有所改善。而对于成熟期的白内障患者，药物治疗就更加没有实际意义了。但是尽管如此，不少患者和家属仍旧盲目听信一些不正规的白内障治疗药物的虚假宣传，患者的白内障在使用较长时间后，不但没有效果，并且反而日益严重，延误了病情。治疗白内障，目前最为有效、安全的方法只有手术治疗。当然，随着科学日数的日益发展，说不定在不远的将来，人类真的能发明治愈白内障的药物。● 该怎么做来延缓白内障的发展呢？药物没法治愈白内障，那么我们在日常生活中有什么注意事项可以延缓白内障的发展吗？答案当然是有的。根据大规模的临床研究发现，已经明确与白内障的发生发展有密切相关的因素有：衰老（年龄增大）、过度暴露于太阳光（紫外线）照射之下、长期接触放射线（X光灯）、吸烟、酗酒、外伤、中毒、全身或者局部使用类固醇皮质类激素、合并全身疾病（例如：糖尿病、高血压、肥胖等）等等。所以，如果已经出现了白内障，就要尽量避免继续接触上述致病因素。日常生活中出门尽量戴有防紫外线作用的墨镜或者戴有帽檐的帽子；尽早戒烟、控制饮酒量；控制血糖、血压、血脂等全身指标，必要时内科就诊，根据医嘱及时用药，维持这些指标的平衡稳定；避免不必要的外伤，或长期接触放射性物质或者其他化学物质，即使接触也需做好适当的防护措施；日常生活中饮食均衡，多喝水，适量摄入维生素，避免挑食，保持营养均衡；如出现视力下降等症状，切勿讳疾忌医，及时就医，早期诊断早期治疗。 

我们白内障医生在门诊经常能遇到一些仅仅四十多岁的白内障患者，并且我们常常发现他们的白内障进展速度非常得快，有时候仅仅几周时间就从原来轻度的白内障发展成全白了。这些患者自己也非常疑惑，经常会问我们：“医生，白内障不都是年纪大的人得的吗？为什么我那么年轻也有白内障了呢？”询问病史后发现，这些患者大多有糖尿病的病史，并且很多都是家族遗传的。国内外的临床研究也发现，白内障除了和年龄大有关之外，还和许多全身性疾病，比如：糖尿病，有着密切的关系。有意思的是，这些年轻的白内障患者经常“心非常大”，他们常常对自身血糖的控制和监测并没有很在意，经常是想到了测血糖就去测一个，想不到就几个月不测一次血糖，即使测出来血糖飙升得很高他们也没有很在意，觉得自己还年轻，控制控制饮食，血糖自个儿就降下去了。殊不知，高血糖对于白内障以及眼底的影响都是巨大的，这些眼部并发症都将严重影响患者的视力。并且长期高血糖还可能会引发严重的肾脏、心脏疾病等。糖尿病性白内障常常双眼都会发病。糖尿病患者由于体内长期处于高血糖状态，进入晶状体这个照相机镜头内的葡萄糖就增多了，晶状体纤维吸收水份肿胀、变性，从而形成晶状体混浊，原先透明的相机镜头就因为里面“糖多了”就变成了模糊的镜头。因此，糖尿病患者发生白内障的时间一般都更早、而且进展速度也更快，更容易成熟，有时晶状体甚至会在1到2个月内就突然全部变混浊了。对于糖尿病性白内障患者来说，最明显的症状就是：视力减退、视物模糊；随着白内障逐渐加重，会出现复视、怕光、看物体颜色变暗或呈黄色等情况；如果这种情况没有得到很好的治疗，任其发展，那么最后会导致视力逐步降低，甚至失明。糖尿病性白内障患者的首要目标是：控制血糖。轻度糖尿病患者可以通过饮食控制、适当运动治疗等方法来调节血糖。一般建议糖尿病患者要每天自行定时定点监测血糖。如果血糖控制不佳，则建议患者要去内分泌科就诊，必要时可以在内分泌科医生的专业帮助下口服一些药物或者使用胰岛素注射治疗来稳定血糖。对于糖尿病性白内障已严重影响视力和生活质量的患者，在控制血糖的前提下，可进行白内障超声乳化吸除联合人工晶体植入手术。目前，糖尿病已经不再是白内障手术的禁忌症了，特别是术前没有或者仅仅存在轻度的糖尿病视网膜病变的患者，他们对于手术的耐受程度以及术后的视力恢复情况和非糖尿病患者是相似的。需要强调的是，糖尿病患者在进行白内障手术前要进行全面的眼科及全身检查，排除糖尿病视网膜病变、青光眼等眼部及全身性并发症，因为部分糖尿病患者在白内障术后视力恢复不理想的主要原因是患者可能同时存在糖尿病视网膜病变、糖尿病性黄斑水肿、虹膜新生血管等糖尿病眼部并发症。围手术期控制血糖稳定，可以减少出血、感染、伤口愈合延迟等手术并发症。

白内障严重到一定程度往往需要进行手术治疗。但相信每一位白内障患者一听到“要做手术”心里免不了产生一丝恐惧、害怕，想逃又逃不料，不做手术眼睛还是看不清，苦得还是自己。所以，经常在门诊遇到需要做手术的白内障患者，战战兢兢地问我们：“医生，开白内障会疼吗？我有点怕疼。”白内障手术疼不疼？要回答这个问题，首先我们要先简要了解一下白内障手术的整个流程。以我们目前临床上最常见的白内障超声乳化吸除联合人工晶体植入手术为例，患者来到手术室后，先躺于手术台上，医生和护士需要先核对患者的一些基本信息；手术医生在显微镜下先观察患者术眼的准备情况；信息核对无误以及术眼准备合格后，准备进行白内障手术；医生及护士会对患者手术眼别进行细致彻底的多次清洁消毒、然后铺多层手术巾，这些步骤的目的是为了减少手术视野内污染的可能性；在进行麻醉后，手术开始，手术医生先做角膜切口，一般位于“白眼珠”和“黑眼珠”交接的地方，手术切口一般都比较小，常为3mm一下；维持好前房空间后，手术医生可进行晶状体前囊膜的撕囊，撕囊口常为一5mm左右的圆形，大家可以理解为“先给罐头开口，然后才能通过这个开口把罐头里面的东西掏出来”；接着手术医生应用超声手柄等器械从角膜切口处进入眼球内部，然后利用超声能量将晶状体混浊的核和皮质粉碎乳化呈乳糜样后吸除、并且保留了晶状体的后囊膜；白内障吸除后就是植入人工晶体的步骤了，手术医生将折叠型人工晶体（软性人工晶体）通过微创的角膜切口植入眼球内，折叠的人工晶体会通过“记忆”恢复形状、自动展开，支撑在指定的位置，起到透镜作用；手术医生在检查角膜切口密闭性，如无特别，即可结束手术。那么，在这整个手术过程中，决定手术“疼不疼”的主要就是在麻醉环节。白内障手术一般为局部麻醉，除非有特殊情况，这个需要医生和患者及患者家属进行沟通，充分评估后决定。局部麻醉，顾名思义就是在眼睛周围进行局部的麻醉，也就是说手术的整个过程中患者人是清醒的。目前，国内外高水平的白内障超声乳化手术时间一般在15分制之内。表面麻醉等非注射性局部麻醉能满足手术需要、它的麻醉并发症比球后或者球周麻醉要少而且轻，所以目前收到不少手术医生和患者的青睐。在整个白内障手术过程当中，患者朋友们可以尽量进行自我调节、自我疏导、稳定情绪、保持呼吸均匀。另一个非手术眼睛可以在手术时轻轻闭上。注意力不需要过度集中于白内障手术上，脑海里可以想一些让自己开心愉悦的事情。手术器械在进出眼内的片刻，患者可能会觉得有些酸胀，这些都是正常现象。如果手术过程中，患者自觉有任何的不适症状，可以及时和手术医生沟通。千万不要在未行事先告知的情况下随意移动头部或者身体，因为此时可能手术器械正在患者的眼球内，随意的移动头部或者身体，即使幅度再小，也有可能引起严重的手术并发症；另外，白内障手术是在无菌的条件下进行操作的，随意的头部或者身体的移动可能会造成消毒铺巾的污染，从而导致术后感染的发生。总之，患者在白内障手术过程中应尽量保持情绪稳定，安静平躺在手术床上，有不适可以及时和手术医生沟通，以便医生和患者通力合作，相互配合，圆满完成整台手术。